Ny. T Usia: 30 th Pekerjaan: IRT SUMMARY OF DATABASE
Ny. I, ♀, 30 thn Keluhan Utama: Kenceng-kenceng Kenceng-kenceng jarang RPS: Pasien datang dengan kehamilan ke-3, his masih jarang, cairan merembes -, darah -, lendir -. Pasien telah periksa ke dokter kandungan dan dikatakan sudah lewat waktunya melahirkan. Riwayat menikah 1x. Gerak janin aktif. Mual-, muntah -, kaki bengkak , pusing -, mata kabur -, sesak -, kejang -. HPHT : 22-04-2017 HPL: 29-01-2018 RPD: DM (-), HT(-), Hipertensi dalam kehamilan (-) RPSos: Merokok (-), alkohol (-) R. ANC: rutin di dokter kandungan R. KB: suntik tiap 3 bln R. Haid : Menarche usia 13 tahun, haid teratur, siklus 28-30 hari, lama haid 5-7 hari, nyeri haid + R. Obs: 1. aterm/3200gr/spt.B/bidan/8th 2. aterm/3100gr/spt.B/bidan/4,5th Pemeriksaan Fisik Nadi : 96x/menit 96x/menit TD : 127/77 mmHg RR : 20 x/menit Suhu : 36.4 0C K/L : a/i/c/d -/-/-/Thoraks
02 Februari 2018 08.00
CLUE & CUE
♀, 30 thn - his tidak adekuat - bloody show (-) - UK 40-41 mg - T/H - Leopold I: TFU 37 cm, teraba bundar, lunak, lunak, kesan bokong - Leopold II: puka, DJJ 157x/mnt - Leopold III: Teraba bulat keras kesan kepala, belum masuk masuk PAP (floating) - Leopold IV: 5/5 konvergen - VT obs: belum ada pembukaan
PROBLEM LIST 1. Kehamilan lewat waktu
INITIAL DIAGNOSIS 1. G1P0000A00 0 T/H uk 4041mgg
DIAGNOSTIC 1. NST
PLANNING THERAPHY MONITORING EDUCATION - Keluhan pasien - Menjelaskan - Inf RL 1500cc/24 - Vital sign pada pasien & jam CHPB keluarga - Konsul Sp.OG NST tentang: - Obs his, DJJ, - VT Obs kondisi pasien, tanda2 inpartu penyakit, pimpin persalinan persalinan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan, tindakan yang akan dilakukan, prognosis dan dan komplikasi yang akan terjadi -Menjelaskan pada pasien & keluarga tentang efek samping terapi/ tindakan yang dilakukan dan jika tidak dilakukan
I : simetris, retraksi -/Pa : nyeri tekan Pe : sonor di seluruh lapang paru A : ves/ves, rh -/-, wh -/-, S1S2 tunggal, murmur -, gallop Ekstremitas : aie -, Akral HKM Status Obstestri & Gynecologi: Abdomen: gravid +, massa-, peradangan-, bekas operasi -, NT – Vulva-vagina: secret-, darah-, lukaLeopold I: TFU 37 cm, teraba bundar, lunak, kesan bokong Leopold II: puka, DJJ 157x/mnt Leopold III: Teraba bulat keras kesan kepala, belum masuk PAP (floating) Leopold IV: 5/5 konvergen VT obs: belum ada pembukaan Pemeriksaan Lab (hematologi): GDA: 100 Hemoglobin: 11.8 mg/dl Hematokrit: 37.5 % Lekosit: 9.600 rb uL Neutropil: 74.7 Trombosit: 197.000/uL Limposit: 22.4 Monosit: 3.3 Eosinopil: 2.2 Basofil: 0.0 Eritrosit: 4.12 ul LED ½: 55/82 PT: 11.1 aPTT: 30.8 UL: dbn HbsAg: Met 1: NR
