REFERAT
POST TERM
Oleh : Mahar Rani, S.Ked 201110401011036
Pembimbing dr. Subur Suprodjo, Sp.OG
SMF ILMU OBSTETRI OBSTETRI GYNEKOLOGY RSUD JOMBANG 2012
1
PENDAHULUAN
Istilah posterm, prolonged pregnancy, postdates dan postmature sering digunakan secara acak dan tak jarang menimbulkan kerancuan dalam pengertian. Istilah posmature
hendaknya
dibatasi
untuk
penggambaran
janin
yang
memperlihatkan adanya kelainan akibat kehamilan yang belangsung lebih lama dari seharusnya (serotinus). Dengan demikian istilah yang kiranya tepat untuk digunakan dalam menyatakan adanya masa kehamilan yang berkepanjangan adalah : posterm atau “prolonged pregnancy”. Kehamilan postterm adalah kehamilan dengan usia 42 minggu atau lebih berdasarkan perhitungan usia kehamilan dengan menggunakan HPHT. Menurut American College of Obstetrian & Gynaecologyst kehamilan postterm adalah usia kehamilan genap atau lebih dari 42 minggu (294 hari) dari hari pertama menstruasi terakhir. Angka kejadian postterm sekitar 8% dari 4 juta kelahiran di United States selama 1977. Analisa dari 27.677 kelahiran wanita Norwegia, terjadi peningkatan dari 10% ke 27%, jika kelahiran pertama postterm. Dan menjadi 39% jika dua kali kelahiran postterm. Di Indonesia, angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%; bervariasi antara 3,5-14%. Perbedaan yang lebar disebabkan perbedaan dalam menentukan usia kehamilan. Di samping para ibu sebanyak 10% lupa akan tanggal haid terakhir di samping sukar menentukan secara tepat saat ovulasi. Perhitungan usia kehamilan umumnya memakai rumus Naegele, tetapi selain pengaruh faktor di atas masih ada faktor siklus haid dan kesalahan perhitungan. Sebaliknya Boyce mengatakan dapat terjadi kehamilan lewat waktu yang tidak diketahui akibat masa proliferasi yang pendek. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan keadaan plasenta, cairan amnion dan janin. Perubahan tersebut meningkatkan risiko luaran perinatal yang buruk. Beberapa keadaan yang penting untuk diwaspadai adalah oligohidramnion, aspirasi mekonium, asfiksia janin, dan distosia bahu. Untuk mengantisipasi keadaan tersebut maka perlu memahami faktor risiko dan mempersiapkan secara seksama pengelolaan sebelum dan selama persalinan.
2
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Menurut American College of Obstetrian & Gynaecologyst kehamilan postterm adalah usia kehamilan genap atau lebih dari 42 minggu (294 hari) dari hari pertama menstruasi terakhir. Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil ultrsonografi pada trimester 1. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20%. Insidens kehamilan post-term tergantung pada beberapa faktor : tingkat pendidikan
masyarakat,
frekuensi
kelahiran
pre-term,
frekuensi
induksi
persalinan, frekuensi seksio sesaria elektif, pemakaian USG untuk menentukan usia kehamilan, dan definisi kehamilan post-term ( 41 atau 42 minggu lengkap ). Faktor
predisposisi terjadinya
kehamilan
postterm
:
anensepali,
hipoplasia adrenal, defisiensi plasental sulfatase. Pada keadaan diatas, tidak terdapat kadar estrogen tinggi seperti pada kehamilan normal.
ETIOLOGI
Pertanyaan yang patut diajukan ialah mengapa terjadi penundaan partus melewati aterm. Kini difahami bahwa menjelang partus terjadi penurunan hormon progesteron, peningkatan oksitosin serta peningkatan reseptor oksitosin, tetapi yang paling menentukan adalah terjadinya produksi prostaglandin yang menyebabkan his yang kuat. Prostaglandin telah dibuktikan berperan paling penting dalam menimbulkan kontraksi uterus. Nwosu dan kawan-kawan menemukan perbedaan dalam rendahnya kadar kortisol pada darah bayi sehingga menimbulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his, selain kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta.
3
PERUBAHAN PADA KEHAMILAN POSTTERM
Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan janin pada kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk mengelola persalinan postterm. Perubahan cairan amnion
Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu sekitar 1000 ml dan menurun sekitar 800 ml pada 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan 42,43 dan 43 minggu. Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada kehamilan postterm dan menyebabkan oligohidramnion. Selain perubahan volume terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya sejumlah lamellar bodies dari paru paru janin dan perbandingan Lechitin terhadap Spingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning. Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian perinatal
meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan
kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada persalinan postterm. Oligohidramnion dengan cairan amnion yang kental akibat adanya mekonium menyebabkan terjadinya “meconium aspiration syndrome”. Untuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan pemeriksaan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat populer. Dengan mengukur diameter vertikal dari kantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil penjumlahan empat kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). Bila AFI kurang dari 5 cm indikasi oligohidramnion. AFI 5-10 cm indikasi penurunan volume cairan amnion. AFI 10-15 cm adalah normal. AFI 15-20 cm terjadi peningkatan volume cairan amnion. AFI lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion.
4
Perubahan pada plasenta
Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka terjadi pula perubahan struktur plasenta. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 34 – 36 minggu dan setelah itu terus mengalami penurunan. Pada kehamilan postterm dapat terjadi penurunan fungsi plasenta sedemikian hebat sehingga terjadi gawat janin. Bila keadaan diatas tidak terjadi atau dengan kata lain tidak terjadi peristiwa insufisiensi plasenta maka janin posterm dapat tumbuh terus dengan akibat tubuh anak menjadi besar ( makrosomia) dan dapat selanjutnya dapat menyebabkan distosia bahu. Plasenta
pada
kehamilan postterm
memperlihatkan
pengurangan
diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan atau didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10%-25% sedangkan pada postterm terjadi 60%-80%. Timbunan kalsium pada kehamilan postterm meningkat sampai 10 g/100g jaringan plasenta kering, sedangkan kehamilan atterm hanya 2-3g/100g jaringan plasenta kering. Secara histologi plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan infark plasenta, kalsifikasi, trombosis intervilosus, deposit fibrin perivillosus, trombosis arteial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi dan asfiksia. Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat kematangan plasenta. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan sebagai berikut : Piring korion: lekukan garis batas piring korion mencapai daerah basal. Jaringan plasenta: berbentuk sirkuler, bebas gema di tengah, berasal dari satu kotiledon (ada daerah dengan densitas gema tinggi dari proses kalsifikasi, mungkin memberikan bayangan akustik). Lapisan basal : daerah basal dengan gema kuat dan memberikan gambaran bayangan akustik. Keadaan plasenta ini dikategorikan tingkat tiga.
5
Perubahan pada janin
Sekitar 45% janin yang tidak dilahirkan setelah hari perkiraan lahir, terus berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami insufisiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat lebih dari 4000g. Keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 38-40 minggu insiden janin besar sekitar 10% dan 43 minggu sekitar 43%. Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan risiko persalinan traumatik. Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu: rambut panjang, kuku panjang, warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium
DIAGNOSIS
Postterm ialah kondisi bayi yang lahir akibat kehamilan lewat waktu dengan kelainan fisik akibat kekurangan makanan dan oksigen. Bila kasus telah mengalami insufisiensi yang berat maka akan lahir bayi dengan kelainan sepeti di atas. Tanda postterm dapat dibagi dalam 3 stadium : 1. Stadium I Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas. 2. Stadium 2 Gejala di atas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit. 3. Stadium 3 Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.
Diagnosis kehamilan lewat waktu bisanya dari perhitungan rumus Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila terdapat keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uteri serial dengan sentimenter akan memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat.
6
Keadaan klinis yang yang mungkin ditemukan ialah 1) air ketuban yang berkurang; 2) gerakan janin yang jarang. Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan. Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariotokografik > 20%) mempunyai sensitifitas 75% dan tes tanpa tekanan dengan kardiotokografi mempunyai spesifisitas 100% dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat dipakai untuk menentukan usia gestasi.
PENILAIAN KEADAAN JANIN
Yang terpenting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah menentukan keadaan janin karena setiap keterlambatan akan menimbulkan risiko kegawatan. Penentuan keadaan janin ialah dengan cara berikut : 1. Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan denagn keadaan postmatur. 2. Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subyektif (normal rata-rata 7 kali/20 menit) atau secara obyektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/20 menit). Gerakan janin dapat pula
ditentukan
pada
pemeriksaan
ultrasonografi.
Dengan
menentukan nilai biofisik maka keadaan janin dapat dipastikan lebih baik. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal > 1 cm/bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban; bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.
7
3. Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkinkeadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban s edikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko 33% asfiksia. Keadaan yang mendukung bahwa janin masih baik kemungkinan untuk mengambil keputusan : 1. Menunda 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari lagi. 2. Melakukan induksi partus
PENGELOLAAN ANTEPARTUM
Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan. Menentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi terakhir, atau dari hasil pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 12-20 minggu. Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta. Untuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 40 minggu dengan pemeriksaan Non Stess Test (NST). Pemeriksaan ini untuk mendeteksi terjadinya insufisiensi plasenta tetapi tidak adekuat untuk mendiagnosis oligohidramnion, atau memprediksi trauma janin. Secara teori pemeriksaan profil biofisik janin lebih baik. Selain NST juga menilai volume cairan amnion, gerakan nafas janin, tonus janin dan gerakan janin. Pemeriksaan lain yaitu Oxytocin Challenge Test (OCT) menilai kesejahteraan janin dengan serangkaian kejadian asidosis, hipoksia janin dan deselerasi lambat. Penilaian ini dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan tersebut juga untuk menentukan pengelolaan. Penulis lain melaporkan bahwa kematian janin secara bermakna meningkat mulai umur kehamilan 41 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 41 minggu.
8
TABEL 1: Skoring biofisik menurut Manning Dikutip dari: Hidayat W, Pemantauan biofisik Janin, jilid 1, Unpad, Bandung, 1997 Variabel biofisik Nilai 2 Nilai 0 Gerak nafas Dalam 30 menit ada Tidak ada gerak nafas gerak nafas minimal lebih dari 30 detik selama 30 detik Gerak janin Dalam 30 menit minimal Gerak kurang dari 3 kali ada 3 gerak janin yang terpisah Tonus Ada gerak ekstensi dan Tidak ada gerak/ekstensi fleksi sempurna, atau lambat disusul fleksi gerak membuka dan parsial menutup tangan NST reaktif Dalam 30 menit minimal Kurang dari 2 akselerasi, 2 akselerasi selama 15 kurang dari 15 detik dengan amplitudo kali/menit 15 kali/menit Cairan amnion Minimal ada satu Kantung amnion < 1 cm kantung amnion dengan ukuran vertikal >1 cm Penatalaksanaan:
Nilai 10 : janin normal, dengan risiko rendah terjadi asfiksia kronik. Pada postterm pemeriksaan diulang 2 kali seminggu Nilai 8 : janin normal, dengan risiko rendah terjadi asfiksia kronik. Bila ada oligohidramnion dilakukan terminasi kehamilan. Nilai < 6 : Kecurigaan terjadi asfiksia kronik dan dilakukan terminasi kehamilan. Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Bila kental maka indikasi janin segera dilahirkan dan memerlukan amnioinfusion untuk mengencerkan mekonium.
PENGELOLAAN INTRAPARTUM
Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada janin. Sebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi kepala panggul, profil biofisik janin baik. Induksi kehamilan 42 minggu menjadi satu putusan bila serviks belum matang dengan monitoring janin secara serial. Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada kelainan kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan dua
9
pengelolaan. Pengelolaan tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Dilakukan pemeriksaan pola denyut jantung janin. Selama persalinan dapat terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung janin. Sebaiknya seksio dilakukan bila terdapat deselerasi lambat berulang, variabilitas yang abnormal (<5 dpm) pewarnaan mekonium, dan gerakan janin yang abnormal (<5/20 menit). Kelainan obstetri (berat bayi > 4000 gr, kelainan posisi, partus > 18 jam) perlu diperhatikan untuk indikasi seksio sesarea. Bila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan terjadi aspirasi sangat besar. Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat menghilangkan dengan penghisapan yang efektif pada faring setelah kepala lahir dan sebelum dada lahir. Jika didapatkan mekonium, trakea harus diaspirasi segera mungkin setelah lahir. Selanjutnya janin memerlukan ventilasi. Bayi dengan tanda postmatur mungkin mengalami hipovolemia, hipoksia, asidosis, sindrom gawat nafas, hipoglikemia, dan hipofungsi afrenal. Dalam hal ini perlutindakan yang adekuat sesuai dengan kausa tersebut. The
American
College
of
Obstetricians
and
Gynecologist
mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.
KESIMPULAN
10
1. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan plasenta, cairan amnion dan janin. Keadaan tersebut meningkatkan risiko terjadi luaran janin yang buruk. Untuk menurunkan risiko tersebut perlu pemeriksaan dan monitoring janin yang tepat selama kehamilan dan persalinan. 2. Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm, pada kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekoneum, dan asfiksia. 3. Kehamilam postterm mempunyai resiko lebih tinggi pada morbiditas neonatal (makrosomia, distosia bahu, sindroma aspirasi mekoneum, perawatan pada neonatal intensive care unit, penatalaksanaan dengan oksigen tekanan positif, intubasi endotrakheal, distress nafas, persisten fetal circulation, pneumonia, dan kejang. 4. Dianjurkan melakukan pencegahan postterm dengan melakukan induksi persalinan pada kehamilan 41 minggu. 5. Manajemen : pemantauan fetus, induksi persalinan, prognosis untuk janin lebih baik dibanding dengan manajemen ekspektatif, induksi sebaiknya dilakukan pada kehamilan 41 minggu. 6. Putusan
pengelolaan
persalinan
pervaginam
atau
perabdominal
berdasarkan pemeriksaan pematangan serviks dan memprediksi kesulitan persalinan dan menilai risiko bahaya janin. Selama persalinan dilakukan pengawasan ketat terhadap pola denyut jantung janin dan keadaan ibu.
DAFTAR PUSTAKA
11
Suryaningsih, Anik. 2003. Faktor Risiko Terjadi Fetal Distress Pada Persalinan Post
Term. Diakses tanggal 28 April Mei 2010 Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bayu.
2009.
Landasan
Teori
Serotinus
(post
date/dost
matur).
http://thieryabdee.wordpress.com/2009/08/23/landasan-teori serotinus-post-date-post-matur/ diakses tanggal 28 September 2012. Prawirohardjo, Sarwono dan Hanifa. Kehamilan Lewat Waktu. Ilmu Kandungan, Edisi ke 2: 2005.
12
