SKENARIO D Mrs. Rima, a 36 years old woman in her first pregnancy delivered twin sons 24 hours ago. There were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at 38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and the midwife recorded both placentae as appearing complete. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labour was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot on the bed. You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm; Weight 50 kg In the examination findings: The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg and heart rate 112/min. The peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a seconddegree laceration of the perineum which has been sutured but you are unable to assess further due to presence of profuse bleeding. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Haemoglobin Mean cell volume White cell count Platelets International no normalized ra ratio (I (INR) Acti Activa vate ted d part partia iall trom trombp bpla last stin in time time
7.2 g/dL 99.0 fL 3.200/mm3 131.000/mm3 1 .3 39” 39” 1
(APTT) Sodium Potassium Ureum Creatinine
138 mEq/L 3,5 mEq/L 5.2 mmol/dL 64 µmol/dL
KLARIFIKASI ISTILAH 1. Ferro Ferrous us sulp sulpha hate te : Obat Obat untu untuk k meme memenu nuhi hi kebu kebutu tuha han n besi besi dan dan prof profil ilaks aksis is anemia. 2. Asam Asam folat folat : vita vitami min n B comp comple lex x yang yang larut larut dala dalam m air air yang yang ikut ikut dala dalam m hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA. 3. Lokia : sekret sekret vagina vagina yang yang keluar selama selama minggu minggu pertama pertama atau atau kedua setela setelah h persalinan. 4. Lasera Laserasi si derajat derajat 2 : robeka robekan n yang mengenai mengenai selaput selaput lendi lendirr vagina vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai spincter ani. 5. Perine Perineum um : daerah antara antara kedua kedua belah belah paha yang pada wanita wanita dibata dibatasi si oleh vulva dan anus. 6. Liquor volume on fetus: fetus: jumlah jumlah total total cairan cairan amnion 7. Kehamilan Kehamilan kembar: kembar: Kehamilan Kehamilan dengan dengan 2 janin atau lebih 8. Drow Drowsy sy : pera perasa saan an yang yang menu menunj njuk ukka kan n hila hilangn ngnya ya perh perhat atia ian n atau atau sete seteng ngah ah mengantuk. 9. Intern Internati ational onal normali normalize ze ratio ratio : standa standarr untuk untuk penguku pengukuran ran protrom protrombin binee time time atau kecenderungan darah untuk membeku.
IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny Rima 36 tahun primigravid primigravidaa melahirkan melahirkan anak kembar 24 jam yang lalu. 2. Riwa Riwaya yatt keha kehami mila lan n:
-
Diberi suplemen ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan untuk pencegahan anemia
-
Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu 2
(APTT) Sodium Potassium Ureum Creatinine
138 mEq/L 3,5 mEq/L 5.2 mmol/dL 64 µmol/dL
KLARIFIKASI ISTILAH 1. Ferro Ferrous us sulp sulpha hate te : Obat Obat untu untuk k meme memenu nuhi hi kebu kebutu tuha han n besi besi dan dan prof profil ilaks aksis is anemia. 2. Asam Asam folat folat : vita vitami min n B comp comple lex x yang yang larut larut dala dalam m air air yang yang ikut ikut dala dalam m hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA. 3. Lokia : sekret sekret vagina vagina yang yang keluar selama selama minggu minggu pertama pertama atau atau kedua setela setelah h persalinan. 4. Lasera Laserasi si derajat derajat 2 : robeka robekan n yang mengenai mengenai selaput selaput lendi lendirr vagina vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai spincter ani. 5. Perine Perineum um : daerah antara antara kedua kedua belah belah paha yang pada wanita wanita dibata dibatasi si oleh vulva dan anus. 6. Liquor volume on fetus: fetus: jumlah jumlah total total cairan cairan amnion 7. Kehamilan Kehamilan kembar: kembar: Kehamilan Kehamilan dengan dengan 2 janin atau lebih 8. Drow Drowsy sy : pera perasa saan an yang yang menu menunj njuk ukka kan n hila hilangn ngnya ya perh perhat atia ian n atau atau sete seteng ngah ah mengantuk. 9. Intern Internati ational onal normali normalize ze ratio ratio : standa standarr untuk untuk penguku pengukuran ran protrom protrombin binee time time atau kecenderungan darah untuk membeku.
IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny Rima 36 tahun primigravid primigravidaa melahirkan melahirkan anak kembar 24 jam yang lalu. 2. Riwa Riwaya yatt keha kehami mila lan n:
-
Diberi suplemen ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan untuk pencegahan anemia
-
Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu 2
-
Janin tumbuh normal dan volume liquor (amnion) normal
3. Riwa Riwaya yatt persa persali lina nan n
-
Partus spontan per vaginam pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari.
-
Kelahiran plasenta lengkap.
-
Lokia banyak keluar setelah melahirkan tetapi sekarang terjadi perdarahan yang sangat berat dan disertai keluarnya bekuan darah yang besar.
-
Sprei basah oleh darah dan terdapat sekitar 500ml bekuan darah di tempat tidur.
4. Peme Pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k 5. Peme Pemeri riks ksaa aan n lab lab
ANALISIS MASALAH 1. Apa Apa hubu hubung ngan an usia usia Ny. Ny. Rima Rima dan dan keha kehami mila lan n kemb kembar ar deng dengan an kead keadaa aan n perdarahan yang dialami Ny. Rima sekarang ? Usia Pada usia yang lebih dari 35 tahun, kemungkinan untuk memiliki kehamilan kembar meningkat meningkat akibat kadar FSH yang tinggi.4 Kehamilan kembar kemudian dapat menyebabkan perdarahan karena overdistensi uterus saat kehamilan. Kehamilan kembar Pada kehamilan kembar terjadi overdistensi uterus yang kemungkinan besar akan menyeba menyebabkan bkan hipoto hipotonia nia setela setelah h persal persalina inan. n. Keadaan Keadaan ini akan mengak mengakibat ibatkan kan perdarahan karena kontraksi dan retraksi miometrium tidak cukup untuk menekan dan menutup lumen pembuluh darah di tempat bekas melekatnya plasenta.3 Risiko perdarahan postpartum pada wanita dengan den gan hamil kembar dua kali lipat daripada hamil tunggal.4
2. Bagaim Bagaimana ana mekan mekanism ismee kehami kehamilan lan kemb kembar? ar?
3
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma → ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi dan pertum pertumbuh buhan an fetus, fetus, selam selama a proses proses ini ini kemb kembar ar dapa dapatt terbe terbent ntuk uk..
Kehamilan Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. identikal.
Kebanyakan Kebanyakan kembar
fraternal berkembang berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memili memiliki ki plasen plasenta ta dan kantong kantong amnion amnion terpis terpisah. ah. Berbed Berbedaa dengan dengan kembar kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehami kehamilan lan dan berkem berkemban bang g menjad menjadii 2 fetus. fetus. Kembar Kembar ident identik ik memil memiliki iki 1 plasenta, tapi tapi fetus biasanya biasanya memiliki memiliki kantung kantung amnion yang terpisah. terpisah.
3. Bagaimana Bagaimana cara cara menolong menolong dan proses proses persalinan persalinan bayi bayi kembar? kembar? Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan
masing-masing ing presentasi presentasi masing-mas
janin.
Persalinan Persalinan
pervaginam pervaginam
harus
diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.
Janin pertama : •
Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi
•
Pasang infus dan cairan intravena
•
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
•
Periksa presentasi janin : a. Jika presentasi
vertex
usahakan
persalinan
spontan
dan
monitor persalinan persalinan dengan dengan partogr partograf af
b. Jika present presentasi asi bokong bokong merupa merupakan kan indik indikasi asi untuk untuk dilakuk dilakukan an SC c. Jika Jika let letak ak lin linta tang, ng, lak lakuka ukan n SC •
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasen plasenta ta sebel sebelum um janin janin kedua kedua dila dilahir hirkan. kan.
4
Janin kedua atau janin berikutnya : •
Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut: a. Palp Palpas asii abdo abdome men n untu untuk k mene menent ntuk ukan an letak etak jani janin n kedu keduaa atau atau berikutn berikutnya ya b. Jika perlu lakukan lakukan versi luar agar janin kedua, kedua, janin letak letak memanjang c. Peme Pemeri riks ksaa aan n DJ DJJ
•
Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan : a. Pres Presen enta tasi si jan janin in ked kedua ua b. Keutuhan Keutuhan selaput selaput ketuban ketuban c. Adan Adanya ya pro prola laps psus us tal talii pusa pusatt
5
4. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari kehamilan dan persalinan kembar? Komplikasi Ibu Anemia Preeclampsia-eklampsia Partus prematurus Atonia uteri Perdarahan pasca persalinan Persalinan macet akibat interlocking
Anak Abortus Malformasi congenital BBLR Twin to twin tranfusion syndrome Vanishing twin syndrome Kembar siam
atau collision bagian terendah janin Mortalitas perinatal meningkat Polihidramnion
5. Kapan dikatakan perdarahan abnormal setelah persalinan? Dikatakan perdarahan abnormal dilihat dari 2 aspek yaitu jumlah darah yang keluar dan waktu terjadinya perdarahan setelah persalinan. Perdarahan abnormal pasca persalinan Jumlah darah yang keluar Waktu •
persalinan Proses persalinan pervaginam: Primer: • Jika
•
•
perdarahan
perdarahan
pasca
bayi
keluar
setelah
Perdarahan
setelah
lahir
persalinan >500ml
pertama
Proses persalinan SC: Jika
( penyebab:
perdarahan pasca persalinan
robekan
>1000ml
plasenta)
Proses
persalinan
SC dan
•
dalam
24
jam
persalinan atonia uteri,
jalan
lahir,
sisa
Sekunder: Perdarahan setelah
histerektomi: Jika perdarahan
24
jam
pasca persalinan > 1500 ml
persalinan.
pertama (
pasca
penyebab:
inversion uteri)
6
Pada kasus pasien mengalami perdarahan primer karena pada kasur untuk persalinan sudah terdapat banyak darah.
6. Bagaimana efek dari pemberian ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan? Ferrous sulphate dapat memenuhi kebutuhan zat besi pada saat-saat diperlukan secara ekstra, seperti hilangnya sel darah selama waktu hamil, menyusui, masa pertumbuhan, setelah mengalami pendarahan / pembedahan dan sebagainya. Folic acid bertanggung jawab dalam pematangan sel darah merah.
Selain
itu folic acid
dapat
membantu
mengurangi
anemia
megaloblastik yang terjadi selama kehamilan dan masa pertumbuhan dan mampu mencegah cacat lahir pada otak dan tulang belakang.
7. Berapa nilai normal Hb pada wanita hamil dan kaitannya dengan kasus?
Hemoglobin
Dewasa
Trimester
Trimester
Trimester
tidak hamil 12 - 15,8
pertama 11,6 - 13,9
kedua 9,7 - 14,8
ketiga 9,5 - 15,0
(g/dL) •
Anemia Menurut Depkes
Normal > 10,5 gr%.
Anemia Ringan 9 – 10,4 gr%.
Anemia Sedang 7,6 – 8,9 gr%.
Anemia Berat < 7,5 gr%. Menurut WHO yang dikutip dalam buku Ilmu Kebidanan,
Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan, 2000, hal.30 yang dapat dilakukan dengan menggunakan metode Sahli yaitu : 7
Hb 11 gr% tidak anemia.
Hb 9 – 10 gr% anemia ringan
Hb 7 – 8 gr% anemia sedang.
Hb < 7 gr% anemia berat
Pada saat hamil pasien tidak mengalami anemia, tetapi pasca persalinan pasien mengalami anemia berat (memakai ketentuan dari depkes).
8. Bagaimana pengeluaran Lokia yang normal? Lokia
Waktu
Warna
Ciri-ciri
Rubra
1-3 hari
Merah kehitaman Terdiri
dari
caseosa,
sel desidua, verniks
rambut lanugo,
sisa
mekoneum dan sisadarah Sanguilenta
3-7 hari
Putih
bercampurSisa darah bercampur lender
merah Serosa
7-14 hari
Kekuningan/
Lebih sedikit darah dan lebih banyak
kecoklatan
serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta
Alba
>14 hari
Putih
Mengandung leukosit,
selaput lendir
serviksdan serabut jaringan yang mati. Lochea •
Perdarahan Mengalir perlahan sesuai dengan kontraksi
•
Terdapat gumpalan darah
•
Warna darah lebih gelap
•
Mengalir memancar
•
Warna merah segar
•
Keluar
terus-menerus
semakin
deras •
Jumlah semakin berkurang
8
•
Biasanya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita post partum dalam posisi berbaring daripada berdiri karena pembuangan bersatu divagina bagian atas saaat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat berdiri. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240-270 ml.
•
Bau lokia amis namun tidak terlalu menyengat, namun jika berbau busuk merupakan pertanda adanya infeksi.
•
Pada atonia dan gemeli lokia keluar lebih banyak dari normal.
9. Mengapa terjadi perdarahan yang berat disertai dengan keluarnya beku darah yang besar? Hal tersebut bisa disebabkan karena hipotoni atau atonia uteri, yaitu keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim sehingga uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Pada kasus ini juga ibu melahirkan bayi kembar yang merupakan factor risiko terjadinya atonia uteri usia 35 tahun. Beku darah yang besar kemungkinan ada tercampur dengan lokia atau darah yang sudah menggumpal di uterus.
10. Dari gejala yang dialami bagaimana keadaan ibu ini? Klasifikasi Perdarahan Kelas Jumlah Perdarahan I 15% (Ringan)
Gejala klinik Tekanan darah dan nadi normal •
•
Tes Tilt (+) Takikardi-takipneu
•
Tekanan nadi <30 mmHg
•
Tekanan darah sistolik rendah
•
Pengisian darah kapiler lambat Kulit dingin, berkerut, pucat
•
II
III
20-25% (Sedang)
30-35% (Berat)
•
9
IV
40-45% (Sangat berat)
•
Tekanan darah sangat rendah
•
Gelisah
•
Oliguria (<30 ml/jam)
• •
Asidosis metabolic (pH <7,5) Hipotensi berat
•
Hanya nadi karotis yang teraba
•
Syok ireversibel
Dari 2 rujukan diatas kami sepakat kelas perdarahan pada pasien ini adalah II melihat dari simptom yaitu: takikardia, tekanan darah sistolik normal, dan lemah.
11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? 2,4,5 Pemeriksaan Kesadaran
BMI Suhu TD HR Fisik
Kasus Conscious,
Normal Conscious,
drowsy, and pale
drowsy (-), pale
2
50/1,55 = 20,81 35.9oC 100/60mmHg 112/min Daerah
Interpretasi Anemia
(-) 18.5 - 24.9 36,5-37,2oC
Normal Menurun
120/80 80-100/min
syok) Turun Takikardi ( tanda
perifer (-)
syok) Tanda
(tanda
syok
10
abdomen
dingin akibat perdarahan Uterus teraba di Uterus 1-2 cm Uterus tidak umbilicus
dan dibawah
lembut
umbilicus
berkontraksi dan
abdomen
keras Lembut dan non- Lembut dan non- Normal
vagina
tender Ada tingkat
tender laserasi Tidak ada 2
yang
Ada
robekan
jalan lahir.
sudah dijahit •
Drowsy: kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan ↓→
pembentukan ATP ↓ DAN O2 ↓→ drowsy •
Kepucatan: kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan perfusi ke
organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat •
Hipotensi: kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ → stroke volume
↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi) •
Takikardi: kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke jaringan →
baroreseptor kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi) •
Ekstremitas dingin: kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi perifer
aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin) •
Gemeli : Gemeli → overdistensi usus → hiptoni sampai atonia uterus
•
Robekan jalan lahir → kemungkinan karena primigravida
12. Bagaimana klasifikasi laserasi perineum? Laserasi diklasifisikan berdasarkan luas robekan (JNPK-KR, 2008) : a. Derajat satu : robekan terjadi pada selaput lendir (mukosa) vagina, komisura posterior, dengan atau tanpa mengenai kulit perineum 1-1,5 cm. Tidak perlu 11
untuk dilakukan penjahitan tetapi dipastikan bahwa luka tidak menimbulkan perdarahan dan luka masih baik dan beraturan. b. Derajat dua : robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum. Perlu untuk dilakukan jahitan secara jelujur ataupuin dengan teknik tertentu yang dianjurkan. c. Derajat tiga : robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum dan otot sfinger ani. Dibagi lagi menjadi 3 yaitu: 3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani ekterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna
d. Derajat empat: robekan terjadi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot sfingter ani,dan dinding depan rektum. Sebagai tenaga kesehatan yang tidak dibekali ketrampilan dan wewenang untuk menjahitan pada laserasi derajat tiga dan empat maka perlu untuk melakukan rujukan di rumah sakit karena resiko perdarahan terlalu besar.
13. Bagaimana
interpretasi
dan
mekanisme
abnormalitas
pemeriksaan
laboratorium? Pemeriksaan Haemoglobin Mean cell volume White cell count
Nilai normal 12-14 g/dL 80-97 fL 5.000-
Interpretasi Anemia Batas normal Menurun/
131.000/mm
10.000/mm3 150.000-
Leukositopenia Menurun/
400.000 ul 0.9-1.04g
Trombositopenia Memanjang
22-35 detik
Memanjang
135-155
Normal
3
Platelets International (INR) Activated
Kasus 7.2 g/Dl 99.0 fL 3.200/mm3
normalized partial
time (APTT) Sodium
ratio 1.3
trombplastin 39” 138 mEq/L
12
Potassium Ureum
3,5 mEq/L
mEq/L 3.5-5.5
5.2
mEq/L < 40 mg/dL
Normal Normal
mmol/dL= 14,6 mg/dL 64 µmol/dL= 0,5-1,2
Creatinine
0,72 mg/dL
Normal
mg/dL
Perdarahan → banyak subtansi darah yang terbuang → Pansitopenia dan INR serta APTT memanjang (koagulopati konsumtif).
14. Apa saja DD kasus ini? •
Perdarahan post partum e.c atonia uteri3
•
Perdarahan post partum e.c laserasi3
15. Apakah masih ada pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Pemeriksaan hematokrit dan kecepatan pengeluaran urin untuk menetukan berapa banyak darah yang dibutuhkan, full blood count, dan koagulasi untuk mengetahui keadaan pasien.
16. Apa working diagnosis kasus ini dan bagaimana cara mendiagnosisnya? •
Dari anamnesis bias didapatkan:
Factor resiko untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan seperti lahir anak kembar, usia diatas 35 tahun, dll. •
Dari pemeriksaan fisik:
Pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus-menerus. 13
Bila darah yang keluar banyak disertai gumpalan bekuan darah à atonia uteri •
Dari pemeriksaan obstetric:
Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik kemungkinan perdarahan karena luka jalan lahir. •
Dari pemeriksaan ginekologi:
Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki, dapat mengetahui kontraksi uterus, luka jalan lahir, da retensi sisa plasenta. WD : Perdarahan post partum e.c Atonia uteri
17. Apa etiologi dan factor risiko kasus ini? Ada beberapa etiologi dari perdarahan post partum yaitu: •
•
•
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta. o
Hipotoni sampai atonia uteri.
o
Sisa plasenta.
Perdarahan karena robekan. o
Episiotomy yang melebar.
o
Robekan pada perineum,vagina, dan serviks.
o
Rupture uteri.
Gangguan koagulasi. Pada kasus etiologinya karena atonia uteri, dan factor risikonya adalah:
•
Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli (kasus ini), polihidramion, atau anak terlalu besar (4500-5000 gram).
•
Kelelahan karena persalinan lama.
•
Kehamilan grande multipara
•
Antepartum hemorrhage 14
•
Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.
•
Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.
•
Infeksi intrauterine (korioamnionitis).
•
Trauma saluran genitalia
•
Ada riwayat PPH sebelumnya
•
Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.
18. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Frekuensi perdarahan postpartum 15%–25% dari seluruh persalinan. Bedasarkan penyebabnya: •
Atoni uteri (50 – 60%).
•
Retensio plasenta (16 – 17%).
•
Sisa plasenta (23 – 24%).
•
Laserasi jalan lahir (4 – 5%)
•
Kelainan darah (0,5-0,8%).
Ada juga table lain yang menjelaskan epidemiologi kematian ibu karena PPP:
15
Usia >35 th
Kehamilan ganda
Melahirka n Primigravid a tua
Over distensi uterus saat hamil
Kebutuha n janin ↑
19. Bagaimana patofisiologi kasus ini?
Laserasi perineum derajat II
Peluruha n desidua
Perdaraha n
Lokia berat
Telah dijahit dan Uterus dan abdomen terpalpasi Perdarahan lembut
kemungkin an telah berhenti
Anemia
↓ Kontraksi & retraksi uterus setelah melahirkan [Atonia Uteri]
Uterus dan abdomen terpalpasi lembut
Lumen pembuluh darah ditempat melekatnya plasenta tidak tertutup dan terjepit Perdaraha n
Platelet ↓, aptt memanjang, INR memanjang
Koagulopati konsumtif
Hipoperfusi perifer
Pucat, mengantu k
Kompens asi
Perifer dingin
Tekanan darah sistolik ↓ Syok kelas II
Takikardi a
16
20. Bagaimana manifestasi klinik kasus ini? Manifestasi dari atonia uteri adalah sebagai berikut: •
Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan
•
Konsistensi rahim besar dan lunak
•
Tidak ada kontraksi uterus
•
Tanda-tanda shock
•
Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena
•
Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta yangtertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah disingkirkan
•
Kegagalan nadi dan tekanan darah yang baru muncul sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak 3 17
•
Hipertensi pada wanita normotensif pada tahap awal3
•
Apabila fundus tidak terpantau, bisa terjadi darah tertimbun di dalam uterus yang member gambaran uterus teregang
21. Bagaimana tatalaksana kasus ini? •
Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan.
•
Pemasangan cannulae intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan transfuse dan golongan darah yang cocok dengan pasien (whole blood).
•
Periksa ulang hitung darah lengkap dan koagulasi.
•
Memberikan cairan infuse untuk ekspansi cairan (larutan Ringer Laktat atau NaCl 0,9%)
•
Berikan 500 µg ergometrine/oksitosin i.m atau i.v untuk menstimulasi uterus agar berkontraksi.
•
Memulai infuse syntocinon/oksitosin untuk menstimulasi uterus agar berkontraksi.
•
Pertimbangkan untuk penggunaan uterotonika yang lain seperti misoprostol atau carboprost. Tabel. Obat-obatan Uterotonika
18
•
Bila masih terjadi perdarahan lakukan kompresi bimanual secara terus menerus hingga perdarahan berhenti atau uterus berkontraksi.
Kompresi bimanual interna
Kompresi bimanual eksterna
19
•
Rujuk untuk melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut dengan anestesi untuk menilai adanya trauma vaginal, laserasi servikal atau sisa jaringan plasenta.
•
Jika perdarahan tidak berhenti juga pilihan utama adalah uterine artery embolization atau laparotomy dengan B-Lynch haemostatic suture, uterine artery ligation, atau histerektomi.
Gambar. B-Lynch Suture
Gambar. Ligasi Arteri Uterina Jadi prinsip penatalaksanaannya:
20
22. Bagaimana prognosis kasus ini? Ad vitam: Dubia ad bonam. Ad fungsionam: Dubia ad malam.
23. Apa komplikasi kasus ini? •
Syok Hemoragik
•
Collapse of the patient
•
•
Excessive Bleeding DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.1
21
24. Bagaimana tindakan preventif kasus ini? •
Perawatan masa kehamilan o
Antenatal care
o
Menangani anemia
o
Bersalin dirumah sakit jika mempunyai riwayat perdarahan postpartum
•
Persiapan persalinan o
Mempersiapkan donor dan darah jika terjadi perdarahan
o
Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan transfuse.
•
Persalinan o
Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin dengan cara
1. Suntikan oksitosin 10 IU im atau disuntikan dicairan infuse jika pasien hipotensi. 2. Peregangan tali pusat terkendali 3. Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan. o
Pemberian uterotonika sampai 3-4 jam pasca persalinan. (pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 µg) segera setelah bayi lahir).
25. Berapa KDU kasus ini? Tingkat kemampuan 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan 22
dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
HIPOTESIS Ny. Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar mengalami lperdarahan post partum et causa atonia uteri.
KERANGKA KONSEP Faktor resiko Usia ibu ≥ 35 tahun
Gemeli
Atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan
Tanda-tanda syok
SINTESIS Postpartum Hemorrhage DEFINISI Postpartum Hemorrhage : Pendarahan eksessif
( kehilangan darah melebihi
500mL) setelah melahirkan.6 Klasifikasi Postpartum Hemorrhage (PPH)
Pendarahan postpartum adalah pendarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu 23
cervix membuka kurang dari 4cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II di mana cervix sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak, kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhirnya dengan pengeluaran plasenta.
Klasifikasi pada postpartum hemorrhagic (PPH) : Pendarahan Postpartum Primer: Pendarahan
i.
melebihi 500ml setelah
persalinan dalam 24 jam pertama kelahiran. Pendarahan Postpartum Sekunder : Pendarahan
ii.
pasca persalinan yang
terjadi setelah 24 jam pertama kehamilan11
Klasifikasi pendarahan berdasarkan kehilangan darah : i.
Minor : kehilangan darah sekitar 500-1000ml
ii.
Major : kehilangan darah > 1000 ml
Rerbagi lagi kepada : - Moderate : kehilangan darah sebanyak 1000-2000ml - Severe : kehilangan darah >2000ml11
DIAGNOSIS WORKING DIAGNOSIS Working diagnosis : Postpartum Hemorrhage (PPH) primer et causa Atoni Uteri
Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa : o
Perdarahan banyak yang berlangsung terus menerus segera setelah bayi lahir.
o
Pucat, mungkin ada tanda-tanda syok, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak darah keluar dari kemaluan terusmenerus.
o
Pada pemeriksaan obstetrik, apabila ditemukan kontraksi uterus yang menurun, dan uterus yang membesar setelah melahirkan, yaitu dengan palpasi
24
teraba abdomen yang lunak ( soft ) adalah kemungkinan atonia uteri. Sedangkan bila ada perlukaan maka pada pemeriksaan didapatkan perabaan abdomen yang keras ( firm) yang menunjukkan kontraksi uterus baik. o
Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki dengan dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan in spekulo untukmengetahui keadaan kontraksi uterus, adanya luka jalan lahir dan adanya sisa plasenta.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Tabel 1: Diagnosis Banding PPH Diagnosis Banding Trauma jalan lahir/
Gejala dan Tanda Utama Gejala lainnya - Darah segar yang mengalir segera - Pucat
setelah bayi lahir.
“Trauma”
- Uterus berkontraksi baik, teraba
- Lemah - Menggigil
keras Inversio
Uteri/
“Traction”
- Plasenta lengkap - Uterus tidak teraba
- Neurogenik syok
- Lumen vagina terisi massa
- Pucat dan limbung
- Tampak tali pusat (bila plasenta Koagulopati
/
belum lahir) - Apabila tidak ditemukan luka jalan lahir, sisa plasenta, atau penyebab lainnya, diduga ada suatu koagulopati.
“Thrombin”
- Pada pemeriksaan sering ditemukan : hipofibrinogenemia, trombositopenia - ITP, DIC, HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, Retained
Placenta
Fragments/ “Tissue”
low platelet count). - Placenta atau sebagian selaput
- Uterus berkontraksi tetapi
(mengandung pembuluh darah)
tinggi
tidak lengkap
berkurang
- Perdarahan segera Endometritis atau sisa - Sub-involusi uterus
fundus
- Anemia 25
tidak
fragmen
plasenta
(terinfeksi atau tidak) Late
postpartum
- Nyeri tekan perut bawah pada
- Demam
uterus - Perdarahan - Lokhia mukopurulen dan berbau
hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder Retensio “Tissue”
plasenta/
- Plasenta belum lahir setelah 30 menit - Perdarahan segera - Uterus berkontraksi dan keras
- Tali pusat putus akibat traksi berlebihan - Inversio
uteri
tarikan - Perdarahan lanjutan
26
akibat
Bagan 1: Algorithma diagnosis PPH12 EPIDEMIOLOGI
Tabel 2: Penyebab tersering dari PPH5
Perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Di negara kurang berkembang PPH merupakan penyebab utama dari kematian maternal. Hal ini disebabkan oleh kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfuse, dan kurangnya layanan operasi. Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada 27
kehamilan ganda, hidramnion, anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah daya kontraksinya seperti pada grandemultipara, interval kehamilan yang pendek, atau pada kehamilan usia lanjut, induksi partus dengan oksitosin, his yang terlalu kuat sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya. Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Penyebab PPH dikenal sebagai 4T yaitu Tone, Tissue, Trauma dan Thrombin. Terdapat beberapa faktor resiko bagi wanita untuk terjadinya PPH akibat salah satu atau lebih dari keempat T tersebut. Walaupun demikian, 2/3 dari kasus perdarahan postpartum terjadi pada wanita yang tidak memiliki resiko. Tabel 3: Etiologi dan faktor resiko PPH8,10,13,14,15 Kontraksi
Etiologi Overdistensi uterus •
Faktor Resiko Polihidramnion •
uterus abnormal (Tone) / Atonia
•
Kelelahan otot uterus
Uteri
•
•
Infeksi intramnion
Kelainan
funsional
anatomi uterus
atau
•
Kehamilan ganda
•
Makrosomia
•
Persalinan yang cepat
•
Persalinan lama
•
Paritas tinggi
•
Demam
•
Ketuban pecah
•
Uterus fibroid
•
Plasenta previa
28
Sisa
konsepsi
•
(Tissue)
konsepsi
(retained
Anomaly uterus
•
Plasenta lahir tidak lengkap
•
Jaringan
parut/sikatriks/ scar
uterus
akibat
Placenta Fragments) •
jalan
•
suksenturiata
•
Abnormal plasenta saat USG
•
Sisa bekuan darah
•
Atonia uteri
•
Laserasi cervix, vagina atau
•
Persalinan presipitatus
•
Persalinan pervaginan operatif
Perpanjangan laserasi saat
•
Malposisi
SC
•
Deep engagement
perineum •
(Trauma) •
.
•
Ruptura uteri
•
Operasi uterus sebelumnya
•
Inversio uteri
•
Paritas tinggi
•
Fundal plasenta
Gangguan
Kelainan
koagulasi/
sebelumnya:
koagulopati/ (Thrombin)
operasi
Sisa kotiledon atau lobus
lahir/Trauma genitalia
Plasenta yang abnormal
sebelumnya Paritas tinggi
•
Luka
Sisa
•
yang
telah
ada
•
Hemofilia A
•
Riwayat koagulopati herediter
•
Penyakit Von Willebrand
•
Riwayat gangguan hepar
Didapat saat kehamilan : •
ITP
•
Memar
•
Trombositopenia pada PEB
•
Peningkatan tekanan darah
•
DIC
•
IUFD
•
Preeklampsia
•
Demam, peningkatan leukosit
•
IUFD
•
HAP
29
•
Infeksi berat
•
Solusio plasenta
•
Emboli cairan ketuban
•
Terapi antikoagulan
•
Kolaps
•
Riwayat bekuan darah
PATOFISIOLOGI
Atonia
uteri
merupakan
kegagalan
miometrium
untuk
berkontraksi
setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalahterjadinya pendarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehinggatiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, denganadanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan15
MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis yang sering didapatkan dari PPH berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir yang seterusnya menimbulkan tanda-tanda syok Perdarahan yang cepat ini menunjukkan konbinasi tingginya uterine blood flow (UBF) dan penyebab tersering dari PPH yaitu atonia uteri. Perdarahan sering terlihat dari introitus vagina. Bahkan setelah melahirkan, darah dapat terkumpul pada suatu 30
atonia uterus. Dalam hal ini, saiz uteri dan tonus uterus harus dimonitor sepanjang Kala III (juga disebut kala IV) yang dapat dilakukan dengan massage fundus uteri. Jika penyebab adalah bukan atonia uteri, perdarahan yang terjadi lebih lambat, dan tanda-tanda syok hipovolemik dapat timbul dalam jangka waktu yang lebih lama.
Tanda-tanda syok akibat perdarahan8,14,15 : •
Ansietas : syok → kehilangan banyak vol. darah → kompensasi →
S.S.simpatis → p. neurologis → anxietas (cemas)
•
Fatigue: syok → kehilangan banyak vol. darah → suplai darah ke jaringan
↓→ pembentukan ATP ↓ → kurang energi → lemah
•
Kepucatan: syok → kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan
perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat
•
Kehausan yang hebat: syok → kehilangan banyak vol. darah →
baroreseptor p. darah →stimulasi rasa haus
•
Hipotensi: syok → kehilangan banyak vol. darah → venous return ↓ →
stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi)
•
Takikardi: syok → kehilangan banyak vol. darah → kurang perfusi ke
jaringan → baroreseptor kompensasi → s. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi)
•
Takipnea: syok → kehilangan banyak vol. darah → kurang suplai oksigen →
kompensasi → s.s. simpatis → peningkatan f. napas (takipnea)
31
•
Ekstremitas dingin: syok → kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi
perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin)
•
Sianotik: syok → kehilangan banyak vol. darah → 02 ↓ CO2 ↑ → sianotik
Tabel 4: Clinical finding in Hypovolemia8,10,13.
PENATALAKSANAAN
Setelah persalinan, kedua ibu dan bayi harus ditangani dengan benar. PPH merupakan suatu kasus kegawatan dan prinsip dasar penatalaksanaan pada pasien dengan PPH adalah untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Pada PPH primer dengan kehilangan darah 500-1000 ml (tanpa tandatanda syok) secara dasar ditangani dengan memonitor pasien dengan ketat, infus IV, pemeriksaan CBC sebagai langkah resusitasi. Namun, pada pasien dengan PPH primer dengan perdarahan sekitar 1000 ml dan terus-menerus (atau dengan tandatanda syok, takikardia atau lain-lain) harus segera ditangani penuh ( full protocol ) untuk mendapatkan resusitasi dan homeostasis.
Penatalaksanaan pada PPH harus mencakup sekurangnya 4 komponen yaitu : i.
Komunikasi
32
Tabel 5: Komunikasi - Siapa yang perlu diinformasikan apabila ada pasien dengan PPH.11 Who should be informed when the woman presents with PPH? Minor PPH Major PPH
(Blood loss 500-1000 ml, no (Blood loss of more than 1000 ml, continuing clinical shock) - Alert the midwife-in-charge
to bleed with clinical shock) - Call experienced midwife
- Alert first-line obstetric and - Call obstetric middle grade and alert consustant anaesthetic staff trained in the - Call anaesthetic middle grade and alert consultant management of PPH
- Alert consultant clinical haematologist on call - Alert blood transfusion laboratory - Call porters for delivery of specimen/blood - Alert one member of team (nurse) to record events, fluids, drugs, and vital sign
ii.
Resusitasi 11
Suatu Primary Survey terhadap pasien dengan perdarahan berat harus mengikuti langkah ‘ABCs’, dengan dilakukan evaluasi dan resusitasi secara bersamaan di mana resusitasi dilakukan bersamaan dengan mencari penyebab perdarahan Tabel 6: Primary Survey dengan langkah ‘ABCs’ A high concentration of oxygen (10–15 litres/minute) via a facemask ‘A’ – Assess Airway ‘B’ – Assess Breathing
‘C’
should be administered, regardless maternal oxygen concentration. If the airway is compromised owing to impaired conscious level, anaesthetic assistance should be sought urgently.Usually, level of consciousness and airway control improve rapidly once the circulating volume is restored.
– Establish two 14-gauge intravenous lines; 20 ml blood sample should
Evaluate
be taken and sent for diagnostic tests, including full blood count,
Circulation
coagulation screen, urea and electrolytes and cross match (4 33
units).The urgency and measure undertaken to resuscitate and arrest haemorrhage need to be tailored to the degree of shock.
Tabel 7: Resusitasi pada kasus PPH11 Minor PPH
Major PPH
(Blood loss 500-1000 (Blood loss of more than 1000 ml, continuing to bleed with clinical shock) ml, no clinical shock) - Intravenous access
(14-gauge
cannula
x1). - Commence crystalloid infusion.
- Assess airway. - Assess breathing. - Evaluate circulation - Oxygen by mask at 10–15 litres/minute. - Intravenous access (14-gauge cannula x 2, orange cannulae). - Position flat. - Keep the woman warm using appropriate available measures. - Transfuse blood as soon as possible. - Until blood is available, infuse up to 3.5 litres of warmed crystalloi Hartmann’s solution (2 litres)and/or colloid (1–2 litres) as rapidly a required. - The best equipment available should be used to achieve RAPID WARME infusion of fluids. - Special blood filters should NOT be used, as they slow infusions. - Recombinant factor VIIa therapy should be based on the results o coagulation.
Tabel 8: Jenis terapi cairan yang dapat diberikan pada pasien dengan PPH11 Fluid Therapy and blood product transfusion Crystalloid Up to 2 litres Hartmann’s solution Colloid up to 1–2 litres colloid until blood arrives Blood Crossmatched 34
If
crossmatched
blood
is
still
unavailable,
give
uncrossmatched Fresh frozen plasma
group-specific blood OR give ‘O RhD negative’ blood 4 units for every 6 units of red cells or prothrombin time/activated partial thromboplastin time > 1.5 x normal (12–15 ml/kg or
Platelets
total 1 litres) if PLT count < 50 x 109
concentrates Cryoprecipitate
If fibrinogen < 1 g/l
Goals of management : •
Haemoglobin > 8g/dl
•
Platelet count > 75 x 109/L
•
Prothrombin < 1.5 x mean control
•
Activated prothrombin times < 1.5 x mean control
•
Fibrinogen > 1.0 g/L.
iii.
Monitor dan Investigasi
Tabel 9: Hal yang harus dperhatikan pada tahap monitor dan investigasi pasien PPH11 Minor PPH
Major PPH
(Blood loss 500-1000 (Blood loss of more than 1000 ml, continuing to bleed with clinical shock) ml, no clinical shock) Consider venepuncture
•
Consider venepuncture (20 ml) for:
(20 ml) for:
-
crossmatch (4 units minimum)
- Group and screen
-
full blood count
- Full blood count
-
coagulation screen including fibrinogen
- Coagulation
-
renal and liver function for baseline.
screen
35
including fibrinogen - Pulse
and
pressure
blood
•
Monitor temperature every 15 minutes.
•
Continuous pulse, blood pressure recording and respiratory rate (usin
recording
oximeter,
every 15 minutes.
ECG and automated blood pressure recording). •
Foley catheter to monitor urine output.
•
Two peripheral cannulae, 14- or 16-gauge.
•
Consider arterial line monitoring (once appropriately experienced sta available for insertion).
•
Consider transfer to intensive therapy unit once the bleeding is controlle or monitoring at high dependency unit on delivery suite, if appropriate.
•
Recording of parameters on a flow chart such as the modified obstetri early warning system charts.
•
iv.
Documentation of fluid balance, blood, blood products and procedures.
Mencari dan Mengatasi akibat perdarahan.
Causes for PPH may be considered to relate one or more of ‘the four Ts’: “Tone” (abnormalities of uterine contraction) • •
“Tissue” (Retained products of conception)
•
“Trauma” (of the genital tract)
•
“Thrombin” (abnormalities of coagulation)
c Obat-obat yang dipakai sebagai uterotonik 11: Obat Oxytocin (Pitocin)
Keterangan Menghasilkan kontraksi rithmik uteri, dapat merangsang gravid uterus,
mempunyai efek vasopressif dan antidiuretik. Dapat digunakan untuk mengendalikan PPH. Pemakaian profilasis pada persalinan kala III dapat Methylergonovine
mengurangi kadar PPH Bekerja langsung pada otot polos uteri, menyebabkan efek tetanik
(Methergine)
uterotonik yang mengurangkan perdarahan dan memperpendek persalinan 36
Carboprost
kala III. Prostaglandin mirip F2-alfa tapi dengan durasi lebih lama dan
(Hemabate)
menghasilkan kontraksi miometrium yang menginduksi homeostasis pada
Misoprostol (Cystotec) Ergonovine
tempat pelekatan plasenta yang mengurangi perdarahan pasca persalinan Analog sintetik prostaglandin E1 Digunakan untuk profilaksis dan mengobati PPH yang disebabkan atonia
uteri dengan menjadikan kontraksi uteri yang tegas dalam beberapa menit (Ergotrate Maleate) Recombinant factor Activated protein yang menyebabkan thrombosis. VIIa (NovoSeven) Langkah –langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan :
1. Lakukan massage fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan untuk merangsang kontrasi uterus. Sambil melakukan massage, sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. 2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah yang dapat menghalangi kontraksi uterus yang baik. 3. Lakukan kompresi bimanual interna, jika uterus berkontraksi, keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi, teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit. Sebagian besar atonia uteri dapat teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain. 4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna. 5. Berikan Metil ergometrin 0.2 mg IM/IV. Metil ergometrin yang diberikan IM akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian IV bila sudah terpasang infuse sebelumnya. 6. Berikan infus cairan Ringer Laktat dan Oksitosin 20 IU/500cc. Oksitosin telah diberikan pada waktu pentalaksanaan aktif kala III dan metil ergometrin IM. Oksitosin IV akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Larutan RL akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. 37
Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama ini, sangat mungkin bahwa ia mengalami PPH dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. 7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina. Jika atoni masih lagi tidak teratasi, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Pasien yang bukan di RS harus dirujuk ke RS. 8. Buat persiapan untuk merujuk segera untuk perawatan gawat darurat di fasilitas di mana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian transfusi darah. 9. Teruskan cairan IV hingga ibu mencapai tempat rujukan. Berikan infuse 500cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian berikan cairan tambahan sekurangnya 500cc/jam pada jam pertama, dan 500cc/4jam pada jam-jam berikutnya namun jika sediaan cairan IV tidak cukup, berikan cairan 500cc yang ketiga tersebut secara perlahan hingga sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. 10. Lakukan laparotomi dan pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi A.uterina/ A. hipogastrika atau histerektomi. Pertimbangkan juga paritas, kondisi ibu dan jumlah perdarahan.
PENCEGAHAN
Sebagai langkah pencegahan, biasanya, sebelum pasien masuk ke ruangan persalinan, dokter melakukan langkah pencegahan untuk mempersiapkan jika terjadinya perdarahan yang berlebihan pasca persalinan. Langkah tersebut antara lain adalah dengan menentukan apakah wanita hamil tadi mempunyai faktor resiko untuk terjadinya PPH (misalnya pada kasus hydramnion). Jika pasien mempunyai golongan darah unsual, dokter seharusnya memastikan jenis darah tersebut tersedia di bank darah. Proses persalinan harus dilakukan dengan perlahan dan lancar, dan setelah plasenta dilahirkan, pasien harus dimonitor ketat sekurangnya 1 jam pasca persalinan untuk melihat apakah ada perdarahan dan komplikasi lainnya.
38
Bukti dan penelitian yang kukuh menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum. Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan. - Penanganan profilaksis dengan oksitosin dapat menurunkan insiden terjadinya PPH sehingga 40%, - Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. - Oksitosin merupakan drug of choice untuk mencegah PPH berbanding alkaloid ergot dan prostaglandin karena mempunyai efek samping paling minimal.
Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus (uterine countertraction) ketika uterus berkontraksi dengan baik
Mengeluarkan plasenta : - Jika dengan penarikan tali pusat tadi terlihat tali pusat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk mengedan sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat sesuai kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. - Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10cm dari vulva. - Bila plasenta belum lepas setelah mencoba tersebut selama 15 menit - Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM - Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh. - Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual.
39
Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput ditarik secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.
Massage pada dinding uteri setelah plasenta dilahirkan - Segera setelah plasenta lahir, lakukan massage pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).
Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan - Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak. - Keadaan kontraksi uterus - Perlukaan jalan lahir
KOMPLIKASI
Komplikasi dari PPH akibat dari penatalaksanaan yang kurang tepat antara lain adalah : i.
Syok Hemoragik •
Akibat dari perdarahan berlebihan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Pada kasus berat, syok hemoragik dapat menyebabkan iskemi hipofise anterior dan keterlambatan dan gangguan laktasi pada ibu.
•
Occult Myocardial Ischemia dan kematian mungkin juga terjadi.
•
Sheehan Syndrome (jarang) adalah nekrosis dari kelenjar hipofise dengan hiponatremia berat. Pada kehamilan, kelenjar hipofise secara fisiologis membesar seterusnya menjadikannya sangat sensitive terhadap penurunan aliran darah yang disebabkan perdarahan masif dan syok hipovolemik. Hipofise anterior cenderung mengalami kerusakan berbanding hipofise 40
posterior. Kegagalan pada proses laktasi merupakan gejala awal yang umum terjadi pada sindrom ini. ii.
Collapse of the patient •
Pasien bisa pingsan akibat dari hipotensi ortostatik, anemia dan kelelahan atau fatigue akibat kekurangan darah.
iii.
Excessive Bleeding
iv.
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.5
PROGNOSIS
Prognosis perdarahan postpartum biasanya baik, jika pengobatan yang tepat diberikan kepada pasien. Prognosis juga tergantung pada penyebab dari PPH, durasi perdarahan, jumlah kehilangan darah, kondisi komorbid pasien, dan efektivitas pengobatanJika penanangan yang tepat lambat diberikan, komplikasi dapat timbul. Apabila terlalu banyak perdarahan yang terjadi, mungkin berakibat fatal bagi pasien.15
Kehamilan Kembar
Jenis kehamilan kembar: 1. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama, atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit, dan ukuran antropologik pun sama. Sidik jari dan telapak tangan sama, atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar
41
monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang – kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.
Gambar. Jenis kembar monozigotik
Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. 1. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, akan berkembang dua mudigah, dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. 2. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn, akan berkembang dua mudigah, masing – masing di kantong amnion yang
42
berbeda, dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. 3. Jika amnion telah terbentuk, yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan, pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. 4. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi, yaitu setelah terbentuk diskus embrio, pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam.
Gambar.
Saat segmentasi dan
ketuban
pada kehamilan
kembar
monozigotik
43
Gambar. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar
2. Kehamilan kembar dizigot Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur, disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal. Jenis kelaminsama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu.
Gambar 4. Plasenta pada kembar dizigotik
44
Gambar 5. Monozigotik dan Dizigotik
a.
Superfekundasi dan Superfetasi Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato.
45
Gambar 6. Superfekundasi
Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.
Kelas Perdarahan
Berdasarkan persentase kehilangan volume darah yang akut, syok hemoragik dibedakan atas kelas-kelas, yaitu: 1. Pendarahan kelas I : kehilangan volume darah hingga 15% 46
Gejala klinis minimal. Bila tidak ada komplikasi, akan terjadi takikardi minimal. Tidak ada perubahan berarti dari tekanan darah, tekanan nadi, atau frekuensi pernapasan. Pada penderita yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti, karena pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi akan memulihkan volume darah dalam 24 jam. 2. Pendarahan kelas II: kehilangan volume darah 15-30% Pada laki-laki 70 kg, kehilangan volume darah 750-1500 cc. Gejala klinis berupa takikardi ( >100 x/menit), takipneu, penurunan tekanan nadi, perubahan sistem saraf sentral yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan, atau sikap permusuhan. Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar, namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh (20-30 ml/jam untuk orang dewasa). 2. Pendarahan kelas III: kehilangan volume darah 30-40% Kehilangan darah
dapat
mencapai 2000 ml.
Penderita
menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, antara lain: takikardi dan takipneu yang jelas, perubahan status mental dan penurunan tekanan darah sistolik. Penderitanya hampir selalu
memerlukan
transfusi
darah.
Keputusan
untuk
memberikan transfusi darah didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula, perfusi dan oksigenasi organ yang adekuat. 3. Pendarahan kelas IV: kehilangan volume darah > 40% Jiwa penderita
terancam.
Gejala:
takikardi
yang jelas,
penurunan tekanan darah sistolik yang besar, tekanan nadi sangat sempit (atau tekanan diastolik tidak teraba), kesadaran menurun, produksi urin hampir tidak ada, kulit dingin dan pucat. Penderita membutuhkan transfusi cepat dan intervensi 47
pembedahan segera. Keputusan tersebut didasarkan atas respon terhadap resusitasi cairan yang diberikan. Jika kehilangan volume darah >50%, penderita tidak sadar, denyut nadi dan tekanan darah menghilang. Penatalaksanaan Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk penderita trauma, penanganan dilakukan seolah-olah penderita mengalami syok hipovolemik, kecuali bila terbukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan
hipovolemia.
Prinsip
pengelolaan
dasar
adalah
menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume.
Kehamilan Risiko Tinggi
A. Definisi Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan dimana ibu, fetus atau neonatus berada pada risiko morbiditas dan mortalitas dalam masa kehamilan, persalinan, dan atau postpartum.
B. Insiden Kehamilan risiko tinggi melingkupi 20% dari semua keha milan yang terjadi.
C. Penyebab 1. Faktor maternal a. Umur Umur dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun khususnya jika pasien primigravida b. Grandmultipara Sudah melahirkan 5 kali atau lebih c. Kebiasaan 48
Merokok berat, alkoholisme atau kecanduan obat-obatan d. Riwayat obstetric yang buruk 1) Abortus berulang 2) Melahirkan preterm berulang 3) Partus lama atau partus sulit khususnya jika diakhiri dengan janin meninggal dalam kandungan atau kematian neonatus 4) Riwayat seksio cesaria atau persalinan dengan forsep e. Riwayat atau gangguan medis 1) Hipertensi 2) Diabetes 3) Kardiak 4) Renal 5) Pulmonal 6) Hepatic 7) Anemia 8) Defek koagulasi 9) Hemoglobinopati 10) Infeksi serius seperti AIDS f. Riwayat bedah atau trauma 1) Myomektomi 2) Metroplasti 3) Trauma pelvis
2. Faktor fetal a. Malpresentasi dan malposisi b. Kehamilan ganda c. Perdarahan antepartum d. Anomali congenital e. Ruptur membran premature 49
f.
Rh-isoimunisasi
g. Retardasi pertumbuhan intra uterin h. Makrosomia i.
Poli atau oligoamnion
j.
Kehamilah post term
D. Tatalaksana 1. Seringkali melakukan kunjungan antenatal 2. Tatalaksana penyebab 3. Memonitor keadaan fetus 4. Melakukan persalinan pada rumah sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap dibawah pengawasan staf senior
Hamil Usia Tua
A. Definisi Hamil usia tua (elderly primigravida) adalah primigravida yang berumur diatas 35 tahun
B. Bahaya Hamil Usia Tua Wanita yang hamil di usia tua memiliki kemungkinan yang besar untuk mengalami: 1. Hipertensi dalam kehamilan 2. Abruptio plasenta 3. Insiden fibroid lebih tinggi dalam kehamilan 4. Kehamilan post term 5. Inersia uterin atau partus lama 6. Perineum rigid sehingga peralatan untuk melahirkan yang digunakan lebih banyak 50
7. Seksio sesaria
Cattan dosen Ibu diatas 35 pada kehamilan pertama banyak risiko dari hamil sampai postpartum Kehamilan kembar komplikasi overdistensi uterus Perhatikan cairan yang keluar Singkirkan etiologi Retensio plasenta 30 menit stlah bayi lahir plasenta belum lahir Laserasi jalan lahir Abdomen lunak dan tidak tegang brrti tidak ada perforasi Plasenta lahir arteri spiralis Pengaruh oksitosin dan pg mmpngaruhi kontraksi Massge fundus peningkatan pg untuk kontraksi Tanda-tanda syok ke-2 Perdarahan menginduksi menurunkan factor pembekuan darah Hb diatas 8 klo tidak aktif tidak transfuse Berikan whole blood dan koloid karena bertahan lebih lama didalam intravascular Kristaloid Cuma bertahan sebentar Batasan kelahirn selanjutnya 2 sampe 3, krna ini klahiran prtama Harus hati2 khamilan selanjutnya edukasi krna kemngkinan kejadiannya Tampon vaginal masukan kedalam uterus sambil diberikan uterotonika pas dirujuk Klo gak ada pke kondom kateter Menekan areteri spiralis jdinya dpt mngurangi perdarahan
Kita harus tau apakah ibu ini ada kehamilan Hpp
51
