Penyakit Arteri Perifer Oklusif

PENYAKIT ARTERI PERIFER OKLUSIF Katarina Andini

DEFINISI Penyakit arteri perifer oklusif (PAPO), dikenal juga sebagai peripheral arterial disease (PAD), didefinisikan sebagai sindrom klinis yang disebabkan oleh adanya stenosis atau oklusi lumen aorta atau arteri-arteri ekstremitas bawah. Sumber : Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th Ed.

PATOFISIOLOGI PAPO Lesi segmental (plak atherom, trombus,

embolus, dll) pada arteri berdiameter sedang hingga besar, terutama pada area percabangan vasa  penyempitan lumen pembuluh darah  gangguan vaskularisasi ke jaringan di distal  nyeri iskemik pada otot ekstremitas bawah Lokasi tersering ditemukannya PAPO :  Femoral & popliteal  Tibial & peroneal  Iliaca & aorta abdominal

TANDA & GEJALA PAPO GEJALA  Intermittent claudication  rasa nyeri/kram/kebas

pada ekstremitas saat beraktivitas & dapat dikurangi dengan beristirahat  Iskemia ekstremitas bawah  nyeri (+) saat tidak beraktivitas/rest pain, nyeri (+) saat pada posisi horizontal (e.g. saat tidur/night pain), ujung kaki kebas TEMUAN PADA PEMERIKSAAN FISIK  Pulsasi nadi di bagian distal oklusi berkurang/(-)  Bruits/bising di area oklusi  Atrofi otot-otot yang divaskularisasi oleh arteri yang

menyempit  Iskemia  kerontokan rambut di distal oklusi, sianosis, akral dingin, ulserasi (painful ulcer), kebas, hiporefleksia

DIAGNOSIS PAPO ANAMNESIS  Riwayat gejala : adanya gejala klaudikasio, gangguan

mobilitas terkait klaudikasio, adanya ulkus yang tidak menyembuh  Komorbiditas : penyakit jantung/vaskular, hipertensi, hiperkolesterol, DM, pembedahan vaskular sebelumnya, dll PEMERIKSAAN FISIK  Tanda-tanda oklusi & iskemia  Mengukur tekanan arteri  menentukan ABI (ankle-brachial

index)  Duplex ultrasonography  visualisasi area yang mengalami stenosis/oklusi  Stress testing (treadmill)  analisis objektif keterbatasan fungsional ekstremitas yang mengalami oklusi arteri  Angiografi kontras (gold standard)

PENGKUKRAN ANKLE-BRACHIAL INDEX

DUPLEX ULTRASOUND

PAPO EKSTREMITAS BAWAH ACUTE LIMB ISCHEMIA & CHRONIC LIMB ISCHEMIA

VASKULARISASI EKSTREMITAS BAWAH

Penyakit Arteri Perifer Obstruktif EKSTREMITAS BAWAH

Iskemia Akut (ALI)

Trombosis

Embolisasi

Iskemia Kronis (CLI) Oklusi ateroskleroti k

KLASIFIKASI PAPO EKSTREMITAS BAWAH KLASIFIKASI FONTAINE Stage

Grade

Kategori

Temuan Klinis

Asimptomatik

0

0

Asimptomatik

IIA

Klaudikasio ringan

I

1

Klaudikasio ringan

IIB

Klaudikasio sedang-berat

I

2

Klaudikasio sedang

III

Nyeri iskemik saat beristirahat

I

3

Klaudikasio berat

IV

Ulkus & gangren

II

4

Nyeri iskemik saat istirahat

III

5

Kerusakan jaringan minor

I

Temuan Klinis

KLASIFIKASI RUTHERFORD

KLASIFIKASI PAPO EKSTREMITAS BAWAH Lesi Tipe A : 1. Stenosis tunggal dengan panjang ≤ 10 cm 2. Oklusi dengan panjang ≤ 5 cm Lesi Tipetunggal B: 1. Lesi multiple (oklusi/stenosis), @ ≤ 5cm 2. Stenosis/oklusi tunggal ≤ 15 cm yg tdk melibatkan A. Poplitea infragenikulatum 3. Lesi tunggal/multiple tanpa bantuan bypass distal dari Aa. Lesi Tipe C : tibiales 1. dengan total > 15cm, 4. Lesi multiple oklusif terkalsifikasi dengan/tanpa kalsifikasi sepanjang ≤ 5cm 2. rekuren yang tetap 5. Stenosis/oklusi Stenosis popliteal tunggal memerlukan penanganan setelah Lesi D : endovaskuler 2xTipe intervensi 1. Oklusi total kronis, >20cm s/d A.poplitea 2. Oklusi total kronis s/d A. Poplitea & trifurcation

ACUTE LIMB ISCHEMIA (ALI) Acute limb ischemia (ALI) didefinisikan sebagai penurunan perfusi ke ekstremitas inferior yang terjadi secara mendadak atau dalam 2 minggu pasca kejadian inisasi

FAKTOR PREDISPOSISI ALI Initiating events yang dapat menjadi predisposisi ALI antara lain :  Embolisasi  AF/VF, thrombosis intramural,    

kardioversi, gangguan katup jantung/PJR Trombosis  lesi aterosklerotik lokal, hiperkoagulasi Prosedur revaskularisasi Trauma  himpitan/entrapment pembuluh darah dalam kompartemen Komplikasi aneurisma vasa perifer

MANIFESTASI KLINIS ALI  6P (bandingkan

dengan ekstremitas kontralateral) :  Pain  nyeri iskemik pada otot paha/betis  Pallor  Paresthesia  Paralysis  Pulselessness  Poikilothermia

KATEGORI ALI Parameter

Kategori Viable

Deskripsi

Irreversible

Salvageable dgn tindakan segera

Kerusakan jaringan luas  indikasi amputasi

Capillary return Baik

(+), melambat

(-)  tanda : marbling

Kelemahan otot (-)

Parsial/ringan

Paralisis & rigor

(-)

Ringan

Parestesia/anesth esia (+)

Audible

Audible/inaudible

Inaudible

Gangguan sensoris Temuan pada Doppler

Not immediately threatened

Threatened

ALGORITMA PENANGANAN ALI

MANAJEMEN ALI TROMBOLISIS Agent of choice : Streptokinase (IV)  Diutamakan untuk kelas I-IIA serta pasien-pasien dengan oklusi vasa kecil, dapat melarutkan trombus-trombus kecil di area percabangan & diketahui mengurangi jejas endotelial pasca administrasi  Menurunkan kejadian reperfusion injury karena mengurangi besar trombus secara gradual  Kontraindikasi : riwayat stroke, tumor intrakranial, DM nefropati, insufisiensi ginjal, gangguan koagulasi 

ANTIKOAGULASI Disarankan bagi tiap pasien yang datang dengan gejala ALI untuk segera diberikan terapi antikoagulasi  mencegah propagasi thrombus ke dinding vasa sekitarnya  Kontraindikasi : 

 Perdarahan traktus gastrointestinal persisten & perdarahan CNS  DM nefropati  Alcoholic liver disease  Alergi obat



Agent of choice : Heparin (IV), Warfarin (IM, IV)

MANAJEMEN ALI INTERVENSI BEDAH  Thrombektomi perkutan  Thromboaspirasi  Embolektomi  Bypass graft thrombectomy

Eksisi trombus dari dinding vasa (dilakukan sebagai tambahan pada pasien yang telah menjalani trombolisis)  mempercepat rekanalisasi dan revaskularisasi ke jaringan yang mengalami iskemia

THROMBECTOMY

EMBOLECTOM Y Mengeluarkan emboli dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi pada dinding vasa, diikuti insersi kateter untuk mengeluarkan emboli

BYPASS GRAFT THROMBECTOMY Mengeluarkan trombus dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi, dilakukan bersamaan dengan pemasangan PTFE graft melewati daerah yang teroklusi

KOMPLIKASI ALI Reperfusion injury : perfusi kembali setelah periode iskemia 

peningkatan permeabilitas kapiler  laju difusi ke jaringan >>  produksi ROS oleh sel endotel >>  imbalance produksi ROS & NO di jaringan  inflammatory damage & hiperkalemia Sindrom kompartemen : iskemia lama  tindakan reperfusi  kebocoran isi kapiler ke area interstitial otot  peningkatan tekanan intrakompartemen (lebih besar dari tekanan perfusi kapiler)  iskemia  Gejala : nyeri iskemik (+) saat dilakukan passive stretching pada

kompartemen, pulsasi (+), kebas antara jari kaki 1 & 2 (kompresi N. Peroneus profundus)  Diagnosis : mengukur tekanan intrakompartemen dengan intraarterial line  Manajemen : fasciotomy (jika tekanan intrakompartemen >20 mmHg) + alkalinisasi urin + diuresis paksa  mencegah rhabdomyolisis & deposisi myoglobin di tubulus ginjal Re-thrombosis Re-embolisasi

CHRONIC LIMB ISCHEMIA Chronic Limb Ischemia (CLI) adalah suatu kondisi dimana gejala iskemi ekstremitas bawah menetap selama >2 minggu, umumnya disertai perburukan gejala (rest pain & ulserasi/gangren) Lokasi tersering oklusi yang menyebabkan CLI : A. Femoralis superficial (saat melewati canalis adductorius)  jepitan oleh hiatus adductorius menyebabkan stenosis vasa

GEJALA CLI

Non Limb Threaten ing Klaudikasio intermiten pada betis (calf pain)

Limb Threaten ing Nyeri hebat saat tidak beraktivita s

Ulserasi & gangren

MANAJEMEN CLI INTERVENSI BEDAH  Angioplasti perkutan (percutaneous transluminal    

angioplasty/PTA) Atherektomi Endarterektomi Bypass grafting Amputasi

PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL ANGIOPLASTY Pemasangan kateter melewati area plak  menggembungkan balon untuk ekspansi posisi stent  fiksasi stent  menarik kateter & balon keluar dari lumen vasa

ATHEREKTOMI Kateter dengan ujung tajam dimasukkan ke dalam arteri  mengikis plak atherom dengan blade pada kateter

ENDARTEREKTOMI Memisahkan plak atherom dari dinding vasa

AMPUTASI Membuang bagian ekstremitas yang tidak viable Indikasi amputasi : • Kerusakan jaringan mayor ireversibel (e.g. Posttrauma) • Kerusakan neurovaskular ireversibel (e.g. Ulkus & gangrene) • Keganasan Amputasi Minor : 1. Digital amputation  pada jari tertentu 2. Partial foot amputation 3. Disartikulasi ankle Amputasi Mayor : 4. Below-knee amputation (BKA) 5. Disartikulasi lutut 6. Above-knee amputation (AKA) 7. Disartikulasi panggul

TERIMA KASIH