Trauma Arteri
Definisi Trauma arteri adalah trauma pada pembuluh darah arteri yang bisa disebabkan oleh trauma tembus atau trauma tumpul terhadap ekstremitas yang jika tidak diketahui dan tidak dilakukan tindakan sedini mungkin akan mengakibatkan hilangnya atau matinya ekstremitas tersebut atau bahkan bisa menyebabkan kematian bagi pasien Insiden Insiden terjadinya trauma pada pembuluh darah pada ekstremitas atas adalah 3050% dari semua trauma pada pembuluh darah perifer dan 80 % diantaranya adalah trauma tembus. Trauma pada arteri brachialis adalah yang paling sering dilaporkan. Angka kejadiannya adalah 15-30% dari semua trauma pada arteri perifer. Lokasi lain adalah arteri aksilaris ( 5-10%) dan arteri radialis dan ulnaris ( 5 -30%). Sedangkan pada ekstremitas bawah angka kejadiannya adalah 2/3 dari semua kasus trauma pada pembuluh darah dengan penyebab tersering adalah trauma tembus 70 -90 % Etiologi Penyebab paling sering trauma pada pembuluh darah ekstremitas adalah luka tembak ( 70-80%), luka tusuk ( 5-10%), luka akibat pecahan kaca. Selain itu trauma pada pembuluh darah yang disebabkan oleh trauma tumpul seperti pada korban kecelakaan atau seorang atlet yang cedera biasanya jarang ( 5-10%). Penyebab iatrogenik sekitar 10 % dari semua kasus yang diakibatkan oleh prosedur endovaskuler seperti kateterisasi jantung. Trauma Tajam Derajat I adalah robekan adventisia dan media, tanpa menembus dinding. Derajat II adalah robekan parsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menyebabkan perdarahan hebat karena tidak mungkin terjadi retraksi. Derajat III pembuluh putus total.
Trauma tumpul Derajat I adalah robekan tunika intima yang luas. Pada derajat II, terjadi robekan tunika intima dan tunika media disertai hematoma dan trombosis dinding arteri. Derajat III merupakan kerusakan seluruh tebal dinding arteri diikuti dengan tergulungnya tunika intima dan media ke dalam lumen serta pembentukan trombus pada tunika adventisia yang utuh. Trauma iatrogenik Tindak diagnosis maupun penanganan kedokteran dapat menimbulkan trauma arteri derajat I, baik berupa trauma tumpul yang merobek intima, atau trauma tajam yang merobek sebagian dinding. Penyebab tersering adalah pungsi arteri untuk pemeriksaan darah, dialisis darah, atau penggunaan kateter arteri untuk diagnosis atau pengobatan. Trauma luka tembak Luka tembak umumnya melibatkan arteri besar. Trauma ini dapat ditolong dengan rekonstruksi arteri. Pertolongan pertama selalu berupa bebat tekan tanpa turniket di daerah perlukaan arteri. Patofisiologi Pada ekstremitas atas, area yang patut di cermati dan menjadi lokasi yang beresiko tinggi adalah axilla, medial dan anterior lengan atas, dan fosa antecubiti karena lokasi arteri axillaries dan brachialis terletak superficial. Sedangkan pada ekstremitas bawah area yang patut dicermati adalah anterior ligamentum inguinalis, inferior dari lipatan gluteus , dan fossa poplitea Trauma pada arteri radialis atau ulnaris dapat dilakukan tindakan ligasi saja asalkan arkus palmaris intak dan tidak ada trauma pada kedua arteri tersebut sebelumnya. Tanda Klinis Anamnesa yang cermat dan pemeriksaan yang teliti terhadap tanda2 trauma pada pembuluh darah adalah langkah pertama dan yang terpenting dalam menegakkan diagnosa. Pada anamnesa perlu ditanyakan mekanisme kejadian, waktu kejadian dan lamanya sampai datang ke tempat pertolongan oleh karena iskemia dengan temperature suhu tubuh selama 6 jam menyebabkan terjadinya gangguan fungsi saraf yang
irreversible dan kerusakan otot pada 10% pasien, trauma arteri sebelumnya, riwayat obat2an yang mengganggu fungsi koagulasi. Tanda pasti (Hard Sign) trauma vascular meliputi perdarahan yang sifatnya pulsatil, hematoma yang meluas, thrill atau bruit, dan tanda2 terjadinya iskemia ( pallor, paresthesia, paralysis, pain, pulselesness, dan poikilothermia ). Jika ditemukan tanda pasti tersebut maka harus segera dilakukan tindakan bedah eksplorasi dan repair. Tanda tak pasti (Soft Sign ) meliputi hematoma yang kecil dan tetap tidak bertambah ukuran, gangguan pada saraf tepi akibat cedera langsung pada sistem saraf ( neuropati iskemik terjadi pada fase lanjut beberapa jam kemudian bukan pada fase akut ), hipotensi atau syok , atau adanya cedera yang bersamaan seperti fraktur atau dislokasi, adanya cedera pada lokasi dimana terdapat pembuluh darah yang melintasi. Jika ditemukan tanda tak pasti ini merupakan indikasi untuk evaluasi lanjut
dengan dupplex sonografi,
arteriografi, atau Multidetector Helical CT untuk memastikan apakah ada trauma pada pembuluh darah. Terabanya pulsasi arteri radialis tidak menyingkirkan diagnosa trauma arteri pada bagian proksimalnya oleh karena banyaknya kolateral pada daerah shoulder dan elbow dengan pembuluh darah pada lengan. Pemeriksaan lain yang berguna adalah allen test, arterial pressure index ( API ) yang diukur dengan menggunakan doppler berguna untuk menegakkan diagnosa trauma pada arteri. Johansen dkk mengungkapkan bahwa API<0.90 memiliki 95% sensitivity dan 97% specificity terhadap penegakkan diagnosa trauma pada arteri. API > 0.90 memiliki angka negative predictive value sebesar 99% Pemeriksaan ankle-brachial index ekivalen dengan arterial pressure index dan digunakan jika didapatkan multiple trauma pada ekstremitas. Angka ABI didapatkan dengan membagi nilai sistole dari dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior dengan arteri brachialis ipsilateral. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
non
invasive
adalah
dengan
menggunakan
duplex
sonography.
Keistimewaan alat ini adalah portable, cepat dan murah, dan akurat. Selain itu alat ini juga bisa digunakan untuk mendiagnosa cedera pada pembuluh vena . Fry dkk melaporkan bahwa doppler ultra sonography memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas
97% untuk menegakkan diagnosa trauma pada pembuluh darah besar. Kekurangan alat ini adalah perlu keahlian dari operator, alat tidak bisa pada luka yang terbuka, dan tidak bisa dilakukan pada hematoma yang sangat luas, tidak bisa menjangkau arteri subclavia, profunda femoris, dan arteri brachialis profunda. Pemeriksaan arteriografi merupakan standard untuk evaluasi pada kasus trauma arteri, tetapi pemeriksaan ini memiliki kerugian biaya yang mahal, butuh waktu yang cukup lama untuk mempersiapkan pemeriksaan tersebut, dibutuhkan pemeriksaan fungsi ginjal oleh karen apemeriksaan tersebut menggunakan kontras. Pemeriksaan non invasive yang lain adalah Multidetector Helical CT angiography yang memberikan pencitraan dengan resolusi tinggi terhadap vaskular, tulang, dan soft tissue dibandingkan dengan arteriogram konvensional. Selain itu biaya lebih murah, tidak memerlukan kontras. Pemeriksaan ini ditujukan pada kasus – kasus yang tidak indikasi untuk dilakukan tindakan operative segera. Diagnosis banding Beberapa penyakit yang perlu dipertimbangkan adalah penyakit emboli atau thrombotic vaso-occlusive disease serta vasospasm. Terapi Terapi Medikamentosa Terapi medikamentosa pada trauma arteri dengan gambaran arteriogram yang positif, non oklusif dan asimptomatik masih kontroversial. Terapi Surgikal Tindakan bedah untuk menangani trauma pada pembuluh darah ( arteri ) adalah melakukan tekanan langsung pada sumber perdarahan . Melakukan torniket pada proksimal dari luka yang berdarah akan mencederai saraf tepi selain itu juga tidak efektif untuk kontrol perdarahan. Tidak dibenarkan melakukan klem pada struktur vaskular karena akan menyebabkan kesulitan pada saat dilakukan definitif repair selain itu juga akan menyebabkan kerusakan jaringan sekitar. Jika pada pasien didapatkan fraktur atau
dislokasi maka sebelum dilakukan pemeriksaan terhadap pembuluh darah, harus dilakukan reposisi terlebih dahulu. Tipe repair dari pembuluh darah tergantung dari seberapa luas dan parah kerusakan dari arteri. Repair primer dengan end to end anastomose dengan jahitan continous atau interrupted menggunakan benang monofilament nonabsorbable, ukuran benang tergantung dari diameter dari arteri yang terluka. Jika gap arteri cukup besar, maka diperlukan rekonstruksi interposition graft yang diambil dari vena saphena magna atau vena cephalica. Meskipun polytetrafluoroethylene (PTFE) graft dapat digunakan pada kasus trauma, tetapi penggunaannya perlu dihindari
sebisa mungkin karena
meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan menyebabkan gangguan patensi inferior akibat trombosis terutama pada pembuluh darah yang kecil. Perawatan Post Operasi Selama prosedur operasi dilakukan pemberian heparin intravena untuk mencegah terjadinya pembekuan darah akibat klem arteri sementara. Pemberian heparin 5000IU secara tunggal diberikan selama operasi. Penggunaan heparin pasca operasi tidak rutin digunakan, selain tidak memberikan keuntungan terhadap perbaikan, juga akan menyebabkan timbulnya komplikasi perdarahan. Penggunaan Low Molecular Weight Dextran memberikan hasil yang baik terhadap penyembuhan reparasi pembuluh darah vena. Pemberian aspirin atau antiplatelet lain juga diperlukan sesaat setelah operasi selesai. Komplikasi o Oklusi dan perdarahan dari thrombosis sering menjadi komplikasi dini setelah operasi dan ini membutuhkan reoperasi segera o Sindroma kompartemen Yang perlu diwaspadai setelah repair vaskular . Sindroma kompartemen disebabkan oleh peningkatan tekanan pada fasia kompartemen yang disebabkan oleh iskemia otot dan sel saraf. Gejala kompartemen yang bisa diwaspadai adalah nyeri yang sangat dan bertambah dengan gerakan pasif serta adanya tanda2 paralisis, paresthesia, pucat, bengkak, dan penurunan sensasi sensorik. Jika terjadi
sindroma kompartemen maka perlu dilakukan fasiotomi. Pada ekstremitas atas terdapat 3 tempat yang memiliki kompartemen yakni lengan atas memiliki kompartemen anterior dan posterior, lengan bawah 3 kompartemen, volar, dorsal, dan kumpulan tendon. Sedangkan pada tangan terdapat 4 kompartemen yakni central, thenar, hypothenar, dan kompartemen interossei. o Cedera pada saraf yang bisa berakibat kelumpuhan motorik atau gangguan sensasi o Nekrosis jaringan akibat vaskular compromise dalam waktu yang lama o Infeksi o Komplikasi lanjut adalah terjadinya fistula arteri-vena dan pseudoaneurisma. Follow up Pada pasien dilakukan perawatan tiap 2 minggu sekali untuk melihat kondisi luka, tiga bulan sekali pada satu tahun pertama untuk melihat aliran darah ekstremitas. Setelah itu pasien bisa kontrol tiap tahun. Perawatan pasca operasi yang penting adalah pemantauan bagian distal dari ekstremitas yang terluka. Pemantauan tersebut meliputi pemantauan temperatur kulit hangat atau tidak, warnanya merah atau tidak dan juga memeriksa capilary refill time. Dalam hal ini yang terpenting adalah pemantauan pulsasi bagian distal ekstremitas. Pulsasi ini tidak langsung muncul sesaat setelah operasi diakibatkan karena masih adanya reflek spasme dari pembuluh darah. Selain itu juga dipantau jahitan setelah operasi apakah timbul perdarahan yang menyebabkan hematom atau tidak, apakah terjadi infeksi atau tidak. Referensi 1. Dennis JW, Frykberg ER, Crump JM. New perspectives on the management of penetrating
trauma
in
proximity
to
major
limb
arteries. J
Vasc
Surg. Jan 1990;11(1):84-92; discussion 92-3. [Medline]. 2. Espinosa GA, Chiu JC, Samett EJ. Clinical assessment and arteriography for patients with penetrating extremity injuries: a review of 500 cases with the Veterans Affairs West Side Medical Center. Mil Med. Jan 1997;162(1):19-23. [Medline].
3. Hafez HM, Woolgar J, Robbs JV. Lower extremity arterial injury: results of 550 cases and review of risk factors associated with limb loss. J Vasc Surg. Jun 2001;33(6):1212-9. [Medline]. 4. Durham JR, Yao JS, Pearce WH. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. Jan 1995;21(1):57-69; discussion 70. [Medline]. 5. Eskandari MK, Yao JST. Occupational Vascular Problems. In: Rutherford RB, ed. Vascular Surgery, 6th ed. Philadelphia, Pa:. WB Saunders;2005, in press. 6. Kaar G, Broe PJ, Bouchier-Hayes DJ. Upper limb emboli. A review of 55 patients managed surgically. J Cardiovasc Surg (Torino). Mar-Apr 1989;30(2):1658. [Medline]. 7. McCroskey BL, Moore EE, Pearce WH. Traumatic injuries of the brachial artery. Am J Surg. Dec 1988;156(6):553-5. [Medline]
