PEMBAHASAN LEARNING ISSUES MODUL 5 SKENARIO 1 1. TMJ DAN KLAS KLASIFI IFIKASI KASI TMD
Anatomi TMJ dibentuk oleh kondilus yang terletak pada tulang mandibula dan fossa pada tulang tempor temporal. al. Kedua edua tulan tulang g ini dipisa dipisahk hkan an oleh oleh discus discus artik artikula ularis ris.. Sendi Sendi kir kirii dan ka kanan nan pada pada mandibula dihubungkan oleh ligamen dan otot yang menghasilkan hubungan bilateral antara Articulation . satu bagian mandibula dengan kranium yang disebut di sebut Craniomandibular Articulation. Struktur Struktur sendi sendi tempor temporoma omandibul ndibula a terdiri terdiri dari fossa fossa glenoida glenoidales, les, process processus us ko kondilo ndilodeus deus,, eminentia artikularis, kapsula arikularis, diskus artikularis, dan membran sinovial.
Gambar Struktur sendi temporomandibular Kondilus mndi!ul adalah adalah tulan tulang g denga dengan n strukt struktur ur elipso elipsoid id melek melekat at pada pada ramus ramus mandibula mandibula.. erbentu erbentuk k cembung cembung pada seluruh seluruh permukaa permukaan, n, !alaupun !alaupun sedikit sedikit terlihat terlihat datar datar pada permukaan bagian posterior, dan berbentuk seperti tombol lebih lebar pada daerah mediolateral mediolateral daripada anteroposterior anteroposterior.. Ko Kondilus ndilus berbentu berbentuk k lon"ong lon"ong dan mempunya mempunyaii poros poros yang berorie berorientas ntasii mediolater mediolateral. al. P"#mu$n %uln& #%i$ul# terdiri terdiri atas cekungan cekungan fossa arti artik kular ular dan dan bagi bagian an dari dari eminensia artik artikula ularr. M"nis$us adalah adalah suatu suatu "aringan "aringan #brosa, #brosa, berbentuk pelana yang merupakan struktur yang memisahkan kondilus dan tulang temporal. K'sul #%i$ul#is merupakan "aringan ikat #brous tipis berada di sekeliling sendi tem tempor poromand mandib ibul ula a dan dan sec secara ara anato natom mi dan dan fungs ungsii mem membat batasi perge ergerrakan send endi temporomandibula. temporomandibula. Kapsula Kapsula melekat melekat di posterior pada tulang temporal temporal dan di inferior pada leher kondilus. M"m!#n sino(il menghasilkan cairan sinovial yang masuk kedalam celah sendi melalui permukaan dalam kapsula. $ungsi lain kapsula artikularis adalah membatasi cairan cairan sinovial sinovial yang masuk masuk ke kedala dalam m permuk permukaan aan artiku artikular lar.. Kapsula Kapsula diperku diperkuat at oleh li&m"n %"m'o#omndi!ul pada saat sendi bergerak ke arah lateral.
%iskus Artikularis disusun oleh "aringan ikat #brous avaskuler dan di sekeliling diskus terdapat sedikit persarafan. ila diskus artikularis yang normal dipotong secara sagital maka akan terlihat gambaran bikonkaf. &ada penampang sagital, diskus artikularis dapat dibagi men"adi ' bagian berdasarkan ketebalannya. %aerah tengah merupakan daerah paling tipis dan diseb disebut ut (ona (ona inter interme media diat, t, yang yang berfun berfungsi gsi sebag sebagai ai tempat tempat perlek perlekat atan an perm permuk ukaa aan n artikularis dari kondilus. Ketebalan Ketebalan diskus sesuai antara (ona anterior dan posterior pada (ona intermediat. )ona posterior sedikit lebih tebal dibandingkan (ona anterior. %iskus artikularis terletak di antara kepala ke pala ko kondilu ndilus s dan fossa fossa artiku artikularis laris.. &ada &ada ke keadaa adaan n normal, normal, permuka permukaan an artikul artikular ar ko kondilus ndilus terletak pada (ona intermediat diskus artikularis, dan dibatasi oleh ketebalan bagian anterior dan posterior .
*
&erlekatan pada bagian posterior diskus artikularis terletak pada "aringan ikat longgar yang yang memi memili liki ki lebih lebih bany banyak ak pemb pembulu uluh h dara darah h dan dan pers persar araf afan an.. +al +al ini ini dik dikenal enal deng dengan an retrodisk retrodiskal al tissue tissue atau atau perlek perlekata atan n poster posterior ior.. agia agian n atas atas disebu disebutt "uga "uga lamina lamina super superior ior,, mengandung lebih banyak elastin. amina superior melekat pada plat timpani. agian ba!ah perlekatan posterior ini "uga disebut lamina inferior. agian lateral dan medial dari diskus artik artikula ularis ris menem menempe pell pada pada sisi sisi ko kondi ndilus lus untuk untuk memba membantu ntu menah menahan an gerak gerakan an pasif pasif yang yang mungkin ter"adi pada kondilus dan diskus artikularis.
Gambar potongan sagital kanan TMJ yang menun"ukkan komponen-komponennya
T"m'o#omndi!ul# Diso#d"#s
Merupakan sekelompok kelainan pada TMJ sebagai akibat atau hasil perubahan degenerative primer atau sekunder dalam sendi atau otot yang mengalami hiperfungsi. Klsi)$si !"#ds#$n American !"#ds#$n American Academy Academy for for Orofacial Pain Pain *M+N"il 1,,- M/o0s+il Pin D/s0un+%ion
M&% sering ter"adi karena nyeri mastikasi. Sumber nyeri dan disfungsi adalah otot, karena hasi hasill dari dari abno abnorrmall mallit itas as fung fungsi si otot otot mast mastik ikas asii atau atau hipe hipera rakt ktiv ivas asi. i. /yer /yerii otot otot seri sering ng dihubungkan dengan daytime clenching atau nocturnal bru0ism. &enyebab M&% multifaktorial, namun yang paling sering disebabkan oleh bru0ism hasil dari stress dan an0iety. M&% "uga disk displ displac acem emen entt disor disorde ders rs atau ter"ad ter"adii ka kare rena na masa masalah lah inter internal nal tulang tulang sendi, sendi, seper seperti ti disk degenerative joint disease. poorly ly loca locali lize zed, d, nyeri preauricular &asien &asien dengan dengan M&% umumnya umumnya ke keluha luhannya nnya menyebar menyebar, poor preauricular mungkin "uga melibatkan melibatkan otot mastikasi mastikasi yang lain seperti otot temporalis dan otot otot pterygoid medial. &ada pasien yang bru0ism pada malam hari, frekuensi sakit lebih parah pada pagi hari. &asien mengalami penurunan pembukaan rahang disertai nyeri selama berfungsi seperti saat mengunyah. Sakit kepala biasnya pada kedua temporal, "uga dihubungkan dengan ge"ala ini. Jarak pergerakan mandibula pada pasien M&% mengalami penurunan dan dihubungkan dengan deviasi mandibula. Gigi umumnya berbentuk persegi karena kebiasaan bru0ism.
'
Gambaran radiograf TMJ biasanya normal. eberapa pasien menun"ukkan perubahan degenerative seperti kontur permukaan berubah, erosi atau osteopati. &erubahan-perubahan ini mungkin berhubungan dengan masalah M&% atau mungkin tidak berhubungan. %isk %isplacement %isorders Selama membuka mulut penuh kondil tidak hanya rotasi terhadap hinge axis tetapi "uga translasi kedepan ke posisi articular eminence inferior 1gambar '2-34. Selama fungsi ,diskus bikonkaf interpositioned antara kondil dan fosa, dengan kondil tetap pada (ona intermediet pada semua fase saat buka atau menutup.
Anterior disk displacement !ith reduction &ada perpindahan anterior disk, disk berada dianterior dan medial dari kondil dalam posisi menutup. Saat membuka mulut, kondil bergerak kearah posterior band diskus dan akhirnya hubungan kondil dan diskus kembali ke posisi normal yaitu pada (ona intermediet. Selama menutup mulut 1Closing) kondil kemudian bertranslasi ke posterior dan istirahat di retrodiskal tissue, dengan disk kembali ke anterior 1gambar '2-*24.
&ada pemeriksaan, biasanya pasien merasa tenderness pada sendi dan otot. Sendinya bunyi 15licking4 umum terdengar ketika mandibula digerakkan, ketika kondil bergerak dari area posterior ke area konkaf tipis ditengah diskus. &ada beberapa kasus, clicking dapat terdengar atau dipalpasi selama proses menutup. &embukaan maksimal normal atau terbatas, Clicking dapat ter"adi. unyi klik saat menutup mulut sepeti reciprocal click, ter"adi ketika diskus gagal mempertahankan posisi normal antara kepala kondil dan artikular eminence sehingga translasi kedepan 1anteriorly displaced position). Krepitasi dapat ter"adi karena pergerakan artikular mele!ati permukaan ireguler. Anterior disk displacement without reduction
&ada tipe ini pergerakan diskus kronik 1bentuknya berubah men"adi amorf tidak lagi bikonkaf4 tidak dapat direduksi dan kondil tak mampu bertranslasi ke anterior, mencegah pembukaan maksimum dan menyebabkan deviasi mandibula ke aected side. Kondil sulit untuk translasi karena saat akan translasi posisi diskus tetap menghalangi di anterior kondil. Saat membuka mulut diskus "uga tetap berada dianterior kondil dan posterior attachment menghalangi kondil dan fosa 1gambar '2-**4.
6
&ada pasien ini clicking tidak ter"adi karena kondil tidak mampu untuk translasi mele!ati aspek posterior diskus, gerakan mandibula terbatas, deviasi ke aected side, penurunan kemampuan gerak ekskursi lateral sisi kontralateral, keterbatasan gerak "uga ter"adi karena diskus menempel pada fossa sehingga menghalangi #ngsi sliding. Degenerative oint Disease !Arthrosis, "steoarthritis) DD sebuah penemuan variasi anatomis, seperti7 diskus irregular, perforasi dan rusak parah yang dihubungkan dengan abnormalitas permukaan articular seperti #attening,erosi, formasi osteophyte 1gambar '2-*4. Mekanisme DD tidak diketahui secara pasti tetapi disebabkan oleh multifaktorial. Konsep mekanisme in"ury ada '7 T#um m"$nis ln&sun& , disebabkan oleh trauma yang signi#kan dan "elas pada sendi atau trauma yang less o$vious microtrauma, seperti mechanical loading yang berlebihan. Stress yang berlebihan pada sendi akan menyebabkan gangguan molekuler, produksi radikal bebas yang menghasilkan stress oksidatif dan kerusakan intraseluler. %oading 1pembebanan4 berlebih "uga dapat mempengaruhi sel populasi local dan mengurangi kapasistas reparative sendi. Inu#i #"'"#0usi 2i'o$si3 tekanan hidrostatik intrakapsular berlebih pada TMJ bisa melebihi tekanan perfusi darah sehingga menghasilkan hipoksia. &ada tipe ini tekanan intracapsular meningkat telah "elas ter"adi pada pasien selama clenching dan $ruxing. Saat tekanan pada sendi menurun, maka perfusi akan kembali ter"adi sehingga terbentuklah radikal bebas. 8adikal bebas ini bisa berinteraksi dengan substansi lain di sendi 1seperti 7+emoglobin4 menghasilkan kerusakan yang lebih. In4msi N"u#o&"ni$3 berbagai substansi yang dilepaskan dari neuron perifer akan menyebabkan in9amasi neurogenik. +ipotesis pada kasus perpindahan diskus, kompresi atau peregangan dari "aringan retrodiskal yang kaya saraf dapat mengakibatkan pelepasan neuropeptida proin#amasi. &elepasan sitokin akan mengaktivasi berbagai (at termasuk prostaglandin, leukotrien dan matrix degrading enzyme& Senya!a ini tidak hanya berperan dalam proses penyakit tetapi dapat berfungsi sebagai penanda biologis untuk mendiagnosis dan mengobati kondisi patologis dari sendi. &erlu ditekankan bah!a tidak mungkin memprediksi progress kondisi patologis sendi.
&asien dengan DD merasakan sakit disertai clicking atau crepitus. :mumnya, ada kesulitan membuka mulut dan ge"ala meningkat ketika berfungsi.
;
'ystemic Arthritic Condition
erbagai kondisi sistemik arthritis dikenal berpengaruh pada TMJ. :mum ter"adi adalah (heumatoid Arthritis. Sistemik lupus "uga berpengaruh pada TMJ. Ge"alanya tidak terbatas di TMJ namun dapat terlihat diarea tubuh lain. &ada (heumatoid Arthritis, proses in9amasi merupakan hasil abnormalitas ploriferasi "aringan annus *ormation 1gambar '2-*'4. synovial
Gambar A proliferasi "aringan synovial yang menyebabkan resorpsi pada bagian anterior dan posterior kondil. . iregularitas pada diskus dan permukaan artikulasi kondil Ge"ala TMJ yang dihasilkan dari rheumatoid arthritis mungkin ter"adi pada usia lebih dini daripada yang terkait dengan DD. DD biasanya unilateral, 8A 1kondisi sitemik lainnya4 biasanya mempengaruhi TMJ bilateral. 5hronic 8ecurrent %islocation %islokasi pada TMJ sering ter"adi dan disebabkan oleh hipermobilitas mandibula. Subluksasi adalah pergerakan kondil yang self+reducing dan biasanya tak perlu mana"emen medis. /amun kasus yang parah yaitu ketika kondil translasi ke anterior artikular eminence dan terkunci pada posisi tersebut 1gambar '2-*64. %islokasi dapat ter"adi unilateral maupun bilateral. iasanya ter"adi spontan saat membuka mulut lebar 1seperti7 menguap, makan, saat prosedur dental4. &bila ter"adi lebih dari detik umumnya men"adi sakit dan sering dihubungkan dengan spasma otot parah. %islokasi sebaiknya direduksi sesegera mungkin, dengan cara 7 Menekan gigi posterior keba!ah, menekan dagu ke atas, bersamaan dengan mendorong maandibul kearah posterior, dapat "uga diberikan anestesi local pada otot dan saraf auricular temporal, dapat disertai pemberian sedasi untuk menurunkan kegelisahan pasien dan melemaskan atau merelaksasi otot. Setelah reduksi pasien sebaiknya diintruksikan membtasi membuka mendibula selama sampai 6 minggu. ost heat dan /SA<% "uga membantu mengontrol sakit dan in9amasi. =
Ankylosis -ntracapsular Ankylosis
iasanya ankylosis sering ter"adi karena keterlibatan makrotrauma, sering dihubungkan dengan fraktur kondil. &enyebab lain dari ankilosis termasuk sebelumnya pengobatan bedah yang mengakibatkan "aringan parut dan kasus langka seperti infeksi. >valuasi pasien 7 tampak kesulitan membuka mulut secara maksimal, deviasi ke aected side dan menurunkan kemampuan ekskursilateral ke sisi kontralateral. .xtracapsular Ankylosis
:mumnya melibatkan proses koronoid dan temporal. &enyebabnya pembesaran prosesus koronoid atau hyperplasia dan trauma area lengkung (ygomatic.
?
&asien a!alnya mengalami keterbatasan membuka dan deviasi ke Aected side. %i kasus ni, kesulitan membuka penuh "arang, dan keterbatasan pergerakan lateral dan protrusive indikasi bukan ankylosis intracapsular.
/eoplasia
/eoplasma pada TMJ "arang ter"adi. /eoplasma terkadang menghasilkan kesulitan membuka dan sakit sendi. Tumor TMJ bisa hasil abnormalitas hubungan kondil dan fosa atau intracapsular ankylosis. -nfections
&asien seringkali datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit atau disfungsi pada regio temporomandibular. &enyebab paling umum dari keadaan ini disebabkan karena adanya temporomandibular disorder 1TM%4, yang meru"uk pada nyeri myofascial dan difungsi. &enyebab lainnya bisa "adi karena adanya kerusakan@kelainan pada temproromandibular "oint 1TMJ4nya sendiri. seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis, ankylosis, dislokasi kronik rekuren, neoplasia, infeksi dsb. Meskipun sebagian besar disorder ini merespon terhadap pera!atan non bedah, beberapa pasien terkadang membutuhkan pera!atan bedah. :ntuk itu perlu dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu untuk menentukan tindakan pera!atan selan"utnya. >valuasi pasien dengan TM% harus mencakup7 ri!ayat, pemeriksaan #sik sistem mastikatori dan masalah TMJ berdasarkan radiograf P"m"#i$sn Su!"$%i0
Mencakup ri!ayat penyakit pasien yang merupakan faktor terpenting untuk membantu diagnosis dia!ali dari keluhan utama, ri!ayat sakit pasien secara komprehensif termasuk ge"ala yang dirasakan pasien, kronologi ge"ala, deskripsi menganai seberapa besar hal tersebut mengganggu pasien dan informasi mengenai pera!atan yang telah diambil sebelunya 1termasuk respon pasien terhadp pera!atan4. :ntuk membantu anamnesa lengkap maka diperlukan kusioner umum untuk dapat menggali informasi tentang ri!ayat masalah kesehatan pasien. &enggunaan visual analog scale "uga dibutuhkan untuk membantu mengerti persepsi pasien terhadap keparahan sakitnya P"m"#i$sn O!"$%i0 •
+al-hal ini yang harus diveluasi dan dicatat selama inspeksi7 Jarak membuka mulut, asimetri !a"ah, deviasi saat membuka mulut dan menutup mulut, pembengkakan, open bite, gigi tiruan, restorasi, abrasi permukaan oklusal gigi, perubahan !arna kulit di sekitarnya - &emeriksaan dental &emeriksaan ini harus selalu dilakukan secara rutin dan komprehensif. %alam pemeriksaan ini harus dicari bukti adanya bruksisme seperti atrisi gigi, ridge pipi atau bibir akibat mukosa yang ter"ebak selama clenching. Tiap kontak prematur, restorasi yang overkontur semuanya harus dicek karena dapat menurunkan kondisi TMJ - >valuasi oklusal Klasi#kasi oklusal kelas <, <<, <<< Angle harus dicatat. &emeriksaan gigi dan oklusi memberikan informasi yang sangat berguna mengenai hubungan oklusi, free!ay space, over"et dan overbite, protesa dan adanya bruksisme atau kebiasaan buruk lain serta akibatnya terhadap gigi, periodontium serta struktur oral lainnya. Jumlah gigi yag hilang "uga penting dicatat terutama "ika kehilangan posterior kontak yang dapat memberatkan TM% "ika ditambah dengan kebiasaan buruk seperti bruksisme. Setiap kontak prematur harus ditemukan - Jarak pergerakan mandibula Jarak tepi insisial dari gigi atas dan ba!ah harus diperiksa bersamaan dengan pemeriksaan over"et dan overbite, sehingga "arak pembukaan total dapat diketahui. >kskursi lateral dan rasa sakit yang menyertainya harus dicatat. &embukaan mulut maksimal7 aki-laki7 ;?,; mm &erempuan7 ;6 mm 8ata-rata7 62 mm untuk de!asa masih dianggap normal - &ergerakan mandibula %eviasi lateral pergerakan mandibula pada suatu kondisi tertentu merupakan tanda yang signi#kan. &ergerakan protrusif abnormal penting dan terkadang translasi condyle merupakan tanda a!al perbuahan &ergerakan lateral harus diantara ?-*2 mm untuk kedua arah kanan dan kiri &rotrusif normal dengan rentang ?-*2 mm
Gambar *. &engukuran rentang gerak rahang Sumber7 >llis, >d!ard, James 8 +upp, and Myron 8 Tucker. 5ontemporary Bral And Ma0illofacial Surgery. ;th ed. 5hina7 Mosby >lsevier. Aspek lateral dari TMJ harus terpalpasi ketika rahang tertutup dan terbuka. Adanya subluksasi atau over dislokasi dari satu atau kedua condyle dapat ditentukan dengan 3
palpasi abnormal selama pergerakan. Jika "arak pergerakan terbatas, pendekatan harus dilakukan untuk menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh7
Kontraktur satu atau lebih otot penutup rahang &erpindahan non-reducing anterior dari disc articular 1closed lock4
%eviasi mandibula selama membuka dicatat. aik menu"u atau men"auhi area yang terafeksi dan diasosiasikan dengan locking atau rasa sakit. •
&alpasi Kelembutan 1tenderness4 pada palpasi menandakan adanya raktur, synovitis atau capsulitis pada sendi. 8ahang dipalpasi untuk kemungkinan adanya pembengkakan 1otot, mandibula4 dan #tur unsual lain seperti pergerakan disc 1hypermobilitas4 selama melakukan aktivitas. Kulit di atasnya "uga harus dicek temperatur dan konsistensiny "ika ada kemungkinan ter"adi in9amasi Muscle tenderness Btot fasial dipalpasi untuk mengetahui adanya tenderness. Messeter dipalapasi dengan "ari dan ibu "ari. Temporalis mungin dapat diperiksa "ika pasien memiliki kebiasaan clenching. &terygoid lateral dapat terpalpasi dengan "ari yang ditekan ke area retromolar maksila. Tipe pemeriksaan ini mengindikasikan adanya disorder yang berhubungan dengan otot 1myospasme, myalgia, dan sakit myofasial4 •
Gambar . &alpasi pada otot mastikasi Sumber7 >llis, >d!ard, James 8 +upp, and Myron 8 Tucker. 5ontemporary Bral And Ma0illofacial Surgery. ;th ed. 5hina7 Mosby >lsevier.
*2
Gambar '. &alpasi pada TMJ Sumber7 >llis, >d!ard, James 8 +upp, and Myron 8 Tucker. 5ontemporary Bral And Ma0illofacial Surgery. ;th ed. 5hina7 Mosby >lsevier.
**
Sakit telinga Sakit di telinga "uga merupakan ge"ala dari TM% sehingga diperlukan pemeriksaan auroscopic sebagai bukti adanya in9amasi 1synovitis, capsulitis, arthritis4 Tes neurologi %ites dengan mengalikasikan tekanan, cotton !ool dan pincprick ke area distribusi saraf trigeminal karena saraf ini mensuplai sensasi pada struktur permukaan dan dalam pada kepala dan !a"ah serta fungsi motor pada otot dan mastikasi Auskultasi unyi diperiksa dengan stetoskop dan diklasi#kasikan apakah click 1click terbuka atau tertutup4 atau crepitasi. •
•
•
P"m"#i$sn P"nunn& P"m"#i$sn Rdio� &emeriksaan radiograf untuk TMJ dapat diklasi#kasikan ke dalam dua kelompok besar &royeksi radiograf konvensional, yang terdiri dari Trancranial
Teknik dan posisi -
-
&asien ditempatkan dalam craniotom dengan kepala dirotasikan 32C sehingga TMJ yang akan diinvestigasi menyentuh #lm dan bidang sagital kepala se"a"ar terhadap #lm. A!alnya mulut pasien tertutup 5one D-ray diposisikan membentuk sudut ;C terhadap bidang hori(ontal, menyeberangi cranium dan berpusat pada TMJ Gambar 4. Teknik & posisi proyeksi &rosedur diulangi namun dengan keadaan mulut pasien terbuka se"auh mungkin dengan penggunaan bite-block untuk stabilitas. &rosedur tersebut "uga diulangi untuk TMJ di sisi sebelahnya.
:kuran ruang sendi 1hal ini memberikan infromasi tidak langsung tentang posisi dan bentuk disc4 &osisi kepala condyle terhadap fossa entuk dan kondisi fossa glenoid dan articular eminence 1pada aspek lateral4 entuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular 1pada aspek lateral4 &erbandingan kedua sisi
&ada keadaan mulut terbuka -
8entang dan tipe pergerakan mandibula &erbandingan dera"at pergerakan kedua sisi
*
Gambar =. +asil foto proyeksi transcranial Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22'
Transpharingeal
/yeri TMJ syndrome disfungsi
Teknik dan posisi -
-
&asien memegang kaset ekstraoral yang berla!anan arah dengan sisi !a"ah pada TMJ yang ditu"u. $ilm dan bidan sagital kepala se"a"ar. Mulut pasien terbuka dan bite-block dimasukkan untuk stabilisasi 5one D-ray diposisikan berla!anan dengan conyle dan di ba!ah lengkung (ygomatic. %itu"ukan mele!ati sigmoid notch ke arah posterior menyeberangi faring pada condyle yang diinvestigasi. iasanya foto diambil pada kedua sisi untuk dapat dilakukan perbandingan
entuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral &erbadingan kedua kepala condyle
*'
Gambar ?. Teknik F posisi proyeksi transfaringeal Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22'
Gambar . +asil foto F analisis proyeksi transfaringeal Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22'
%ental panoramic tomograph
/yeri TMJ syndrom disfungsi
Teknik %&T konvensional biasanya menggambarkan kedua kepala condyle, meskipun untuk meningkatkan gambaran ini dapat dilakukan modi#kasi dengan menaikkan cone D-ray dan kaset hingga sedikit lebih tinggi terhadap pasien 1disebut high panoramic4
entuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral &erbadingan kedua kepala condyle
Gambar 3. +asil foto proyeksi panoramic tomograph
*6
Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22'
8everse to!nes
Teknik &asien diposisikan menghadap #lm dengan u"ung kepala dan hidung menyentuh #lm 1forehead-nose position4. Mulut terbuka dan cone D-ray diarahkan ke atas dari ba!ah dengan sudut '2C dari belakang pasien.
entuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular dari aspek psoterior &erbadingan kedua kepala condyle
Gambar *2. Teknik, posisi F hasil foto proyeksi reverse to!nes Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22' Tomography
Tomogra# linear Multidirectinal hypocloidal tomography Multidirectional computer-controlled spiral tomography
:kuran ruang persendian &osisi kepala condyle dalam fossa entuk kepala condyle dan kondisi permukaan articular termasuk aspek medil dan lateral *;
-
entuk dan kondisi fossa articular dan eminence
Gambar **. %iagram F hasil foto proyeksi tomography Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22' •
-
/on-ionic aHueous contrast medium diin"eksikan secara hati-hati ke ruang persednian ba!ah, menggunakan 9uoroscopy untuk membantu mengakuratkan posisi "arum &encatatan primer dibutuhkan secara ideal menggunakan video-recorded 9uorography atau cine9urorography yang mana memberikan gambaran komponen persendian saat bergerak agian tipis, tomogra# multidrectional dari sendi "uga dapat dihasilkan "ka dibutuhkan, untuk memberikan infromasi aspek medial dan lateral sendi Jika dibutuhkan informasi lan"utan, medium contrast dapat diperkenalkan ke ruang sendi atas dan investigasi diulangi
-
Gambar *. +asil proyeksi foto arthrograph Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22'
5omputed tomography 15T4 Seperti gambaran tomogra# lain, memberikan potongan gambaran dari sendi. Keuntungan dari 5T ini dapat menghasilkan gambaran "aringan keras dan lunak sendi termasuk disc dalam berbagai bidang
Gambar *'. +asil foto M8< Sumber7 Ehaites, >ric. .ssentials "f Dental (adiography And (adiology 0rd ed. >dinburgh7 5hurchill ivingstone, 22'
Arthroscopy *?
Arthroscopy memberikan viusalisasi langsung TMJ dan dipertimbangkan sebagai investigasi terakhir sebelum eksplorasi bedah sendi dilakukan P"m"#i$sn L!o#%o#ium &emeriksaan laboratorium diindikasikan untuk kasus TM% dimana penyakit primer didiagnosa dengan tes biokimia dan serologi, seperti rheumatism, arthritis infeksi@arthritis supuratif 1T, si#lis4 rheumatoid arthritis -. TATALAKSANA TMD R"("#si!l" T#"%m"n% Meskipun penyebab sakit dan disfungsi temporomandibular dapat bermacam-macam, pera!atan inisial kerap kali mengarah pada metode nonbedah untuk mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan, menekan in9amasi pada otot dan sendi, dan memperbaiki fungsi rahang. Edu$si Psi"n angkah pertama dengan membuat pasien sadar akan kondisi patologis yang menyebabkan rasa sakit dan disfungsi dan mendeskripsikan prognosis atau progresi yang mungkin dari rasa sakit dan disfungsi pasien. Modi#kasi diet 1makan makanan lunak4 dikombinasikan dengan latihan rutin "uga penting untuk proses edukasi pasien. &rogresi bertahap ke diet normal selama = minggu dapat mengurangi ge"ala otot dan sendi. $aktor pengganggu seperti mengunyah permen karet, menggigit kuku atau es harus dibatasi. M"di$si Terapi farmakologi merupaka aspek penting mana"emen nonbedah untuk TM%. Medikasi yang digunakan meliputi /SA%
8ela0ation training efektif dalam mengurangi ge"ala akibat sakit dan hiperaktivitas otot. Teknik relaksasi dapat digunakan untuk mengurangi efek stress pada otot dan sakit pada sendi. >lectromyographic monitoring dapat digunakan sebagai alat penga"aran untuk memperlihatkan terapi relaksasi, penurunan hiperaktivitas otot, dan perbaikan ge"ala sakitnya.
*
:ltrasound efektif untuk memproduksi tissue heating dengan gelombang ultrasonik. >feknya berhubungan dengan peningkatan temperatur "aringan, peningkatan sirkulasi, peningkatan penyerapan by-produk metabolik sakit, dan gangguan cross-linking collagen. Spray and stretch efektif untuk meningkatkan range of motion. Secara teori, stimulasi kulit super#sial yang signi#kan dapat menghasilkan efek selingan pada input rasa sakit yang berasal dari otot dan sendi. %engan spray material vapocoolant, seperti 9uoromethane, pada permukaan lateral !a"ah, otot mastikasi dapat secara pasif atau aktif meregang dengan penurunan level rasa sakit. $riction massage melibatkan penggunaan tekanan cutaneous kuat untuk menghasilkan iskemia sementara.
/S4 untuk pain relief bagi pasien sakit kronis ketika teknik lain tidak dapat mengeliminasi ge"ala. Mekanismenya tidak diketahui pasti, tekniknya berdasarkan konsep bah!a stimulasi #ber saraf super#sial dengan T>/S bertanggung"a!ab atas penggeseran input rasa sakit dari struktur seperti otot mastikator dan TMJ. T"#'i S'lin% Bcclusal splint umumnya dipertimbangkan sebagai bagian dari fase pera!atan reversible atau konservatif bagi pasien TM%. %esain splint bervariasi, tapi umumnya diklasi#kasikan men"adi7 1* ) autorepositioning splint dan 14 anterior repositioning splint . Autorepositioning splint %isebut "uga anterior guidance splint , superior repositioning splint atau muscle splint . Splint ini banyak digunakan untuk mengatasi atau menghilangkan sakit di TMJ ketika kerusakan atau kondisi patologisnya bisa diidenti#kasi. isa digunakan untuk beberapa kasus seperti anterior disk displacement 1%J%4, untuk mengurangi tekanan langsung pada area TMJ. Splint ini didesain untuk menyediakan permukaan yang datar bahkan dengan kontak yang rata di seluruh area oklusi. Splint ini memberikan full-arch contact tanpa gangguan !orking atau balancing dan tanpa daerah landau atau deep interdigitation yang akan memaksa mandibular untuk berfungsi ke salah satu posisi oklusal. &asien dapat mencari posisi otot dan sendi yang nyaman tanpa pengaruh yang berlebihan dari oklusi. Splint autorepositioning ini memungkinkan kontak dental full arch dengan kondil pada posisi posterior yang lebih retrusi, sehingga dapat mengurangi ge"ala otot dan sendi.
*3
Anterior (epositioning
'plint
anterior Splint ini dibuat agar ramping eect dapat memaksa mandibula untuk berfungsi pada posisi protruded. Tipe ini sering digunakan untuk menyediakan temporary relief, dan pada kasus yang "arang, "uga dapat digunakan untuk penyembuhan "angka pan"ang untuk anterior disc displacement dengan reduksi. Splint ini biasanya digunakan selama 6 "am sehari selama beberapa bulan. Secara teori, setelah diskusnya tereposisi dengan baik untuk !aktu yang lama, ligamen posterior akan memendek dan men"aga diskus pada hubungan yang tepat dengan kondil. /amun, pada kenyataannya splint ini tidak efektif dalam mereduksi disc displacement secara permanen. Tapi, meskipun tidak dapat digunakan untuk terapi kuratif, splint ini masih dapat digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan pada fase akut disfungsi TMJ.
Modi)$si O$lusi P"#mn"n Modi#kasi permanen paling sesuai untuk pasien yang memperlihatkan perbaikan fungsi mastikasi dan pengurangan rasa sakit secara signi#kan terhadap perubahan sementara posisi oklusal dengan terapi splint. Meliputi occlusal eHuilibration, restorasi prostetik, ortodontik, dan bedah ortognatik. Meskipun hubungan antara abnormalitas oklusi dan TM% belum "elas, modi#kasi oklusi permanen dapat menyediakan perbaikan "angka pan"ang terhadap ge"ala disfungsi dan rasa sakit. B"d2 TMJ
2
A#%2#o+"n%"sis
Merupakan teknik invasif minimal dengan penempatan ports 1"arum@kanul kecil4 ke dalam TMJ untuk menggembungkan sendi dan memisahkan #ne adhesion dalam sendi. %ilakukan dengan sedasi intravena dan blok saraf auricolotemporal. Ada berbagai teknik arthrocentesis TMJ, tapi yang paling sering adalah metode penempatan satu "arum ke dalam ruang sendi superior. Se"umlah kecil larutan lactated 8ingers diin"eksikan untuk menggembungkan ruang sendi dan membebaskan #ne adhesion yang dapat membatasi mobilitas diskus. &ada akhir prosedur, steroid, lokal anestesi, ataupun kombinasi keduanya dapat diin"eksikan ke dalam ruang sendi sebelum "arum dilepaskan. Ketidaknyamanan setelah prosedur dapat diatasi dengan mild analgesik atau /SA<%. Selama masa penyembuhan, dapat dilakukan beberapa e0ercise atau terapi #sik. A#%2#os+o'/
*
Men"adi salah satu metode yang paling populer dan efektif untuk mendiagnosis dan mera!at gangguan TMJ. Tekniknya meliputi penempatan kanul kecil ke dalam ruang sendi superior, diikuti dengan insersi arthroscope untuk memberikan visualisasi langsung semua aspek fosa glenoid, ruang sendi superior, dan aspek superior dari diskus. Teknik bedah terkini adalah dengan menempatkan sedikitnya kanul ke dalam ruang sendi superior. Kanul pertama digunakan untuk visualisasi prosedur dengan arthroscope. alu kanul kedua untuk menempatkan instrumen sehingga dapat melakukan instrumentasi pada sendi.
&ada operasi ini, diskus yang berpindah diidenti#kasi dan direposisi ke posisi normal dengan mengangkat sepotong "aringan dari perlekatan posterior diskus dan men"ahit kembali diskus ke posisi anatomis yang benar. %alam beberapa kasus, prosedur ini dikombinasikan dengan rekonturing disk, artikular eminensia, dan kondil. Setelah operasi, pasien diet non che! beberapa minggu, normalnya dalam '-= bulan. Juga perlu latihan rahang selama =- minggu setelah bedah untuk memperoleh gerakan normal rahang. :mumnya bedah ini menguntungkan, tetapi terdapat sekitar *2-*;I pasien tidak mengalami pemulihan atau bahkan kondisinya menurun.
Dis$us R"'i# o# R"mo(l %iskectomy ialah prosedur bedah a!al untuk mera!a internal derangement TMJ parah. %iskus biasanya rusak parah sehingga "aringan yang tersisa harus diangkat. %engan teknologi terkini, prosedur diskectomy dapat dilakukan melalui teknik arthroscopic untuk meminimalkan formasi "aringan parut dan men"aga pelumasan oleh synovium. &ada kondisi sendi yang
mengalami patologis parah, diperlukan teknik autogenous grafting, meliputi penggunaan dermis, kartilago aurikular, atau temporal fascia.
Alternatif lain untuk menggunakan free graft, yaitu dengan merotasi 9ap otot temporalis ke sendi untuk menyediakan "aringan interpositional diantara kondil dan fosa. Maintenance aspek anterior otot temporalis menyediakan suplai darah ke 9ap. $ascia, otot, dan periosteum diikatkan untuk agar tidak terpisah dan dirotasikan diba!ah (ygomatic arch. $lap diposisikan melingkupi kondil dan di"ahit ke "aringan retrodisk yang tersisa.
6ond/lo%om/
5ondylotomy adalah osteotomy menyeluruh seperti osteotomy ramus vertikal. Ketika digunakan sebagai pera!atan untuk masalah TMJ, osteotomy diker"akan tanpa menempatkan !ire atau scre! #ksasi, dan pasien dipasangi interma0illary #0ation selama -= minggu. Secara teori, otot yang melekat pada segmen proksimal akan secara pasif mereposisi kondil, sehingga tercipta hubungan yang lebih baik antara kondil, disk, dan fossa. Teknik ini dapat digunakan terutama untuk mera!at diskus yang berpindah dengan atau tanpa reduksi, selain itu "uga untuk mera!at %J% dan subluksasi atau dislokasi. Ealaupun masih kontroversial, teknik ini menun"ukkan peningkatan klinis yang signi#kan dalam berbagai gangguan TMJ.
'
6ond/l"+%om/
o! condylectomy atau simply condylectomy adalah prosedur pengangkatan seluruh prosesus kondilar. &rosedur ini dilaksanakan untuk meningkatkan koint space utuk mengurangi tekanan pada nerve endings, tapi dilarang untuk pera!atan kerusakan internal karena masalah pergerakan kondilar, deviasi mandibula, dan open bite. +igh condylectomy adalah pengangkatan permukaan artikular kondil. %isk dibiarkan tetap intact untuk mencegah ankylosis dan mendukung penyembuhan. Ketika kondilar atau artikular eminensia intact, kebanyakan klinisi memilih enggan untuk memotong permukaan oseus. Arthroplasty dilakukan ketika la"u dan distribusi remodeling tulang menyebabkan gangguan mekanis.
To%l Join% R"'l+"m"n% Metode rekonstruksi sendi yang melibatkan grafting autogenous tissue dengan costochondral bone graft. &enggantian atau rekonstruksi komponen TMJ dilakukan pada kondisi patologis sendi yang menyebabkan7 a. Kerusakan struktur sendi b. +ilangnya % kondil dan ramus posterior c. Maloklusi d. Keterbatasan membuka mulut e. /yeri parah
6
Gambar diatas menun"ukkan penggunaan costochondral graft untuk penggantian kondil mandibula yang mengalami degenerasi parah. &ada situasi ini, graft hanya menggantikan porsi kondilar dari sendi. Masalah dengan costochondral grafting meliputi ankylosis rekuren, perubahan degeneratif graft, dan 1pada beberapa kasus4 pertumbuhan berlebih dan asimetris dari graft. Akses ke sendi dan ramus dicapai melalui insisi preaurikular dan retromandibular. Saat pembedahan, perlu menggunakan nerve simulator untuk men"aga saraf fasial ke otot ekspresi fasial. &emotongan "aringan lunak dilakukan untuk mengekspos kapsul TMJ, kondil, koronoid, dan ramus. Setelah pengangkatan kondil selesai, lakukan debridement pada fosa artikular. &rotesa fosa dan kondil ditempatkan setelah oklusi didapat dengan #ksasi maksilomandibular dan dilindungi dengan bone scre!. 7. PEMERIKSAAN RADIOLOGI TMD Teknik yang dipilih bergantung pada masalah klinis spesi#knya, apakah yang diperlukan gambaran "aringan keras atau lunak, "umlah informasi diagnostic yang tersedia dari proyeksi itu sendiri, cost, dan dosis radiasi. Kedua "oints harus dilihat saat pemeriksaan untuk perbandingan. Saat memilih teknik yang benar, harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian. Struktur tulang &royeksi panoramic tidak dapat di"adikan teknik utama yang berdiri sendiri - Sering diikutsertakan sebagai bagian dari pemeriksaan karena dapat terlihat keseluruhan gigi dan rahang, menun"ukkan perbandingan antara sisi kiri dan kanan mandibular, dan dapat mengidenti#kasi kelainan odontogenik, dan kelaian lain yang merupakan sumber dari gangguan TMJ. - %apat terlihat perubahan tulang pada condyle asimetris, erosi yang ekstensif, osteophytes besar, tumor, fraktur - /amun tidak dapat melihat posisi condyl atau fungsinya karena mandibular terbuka sebagian dan protrusi - &erubahan tulang yang ringan dapat terlihat sepertu bentuk articular eminence namun dapat disebabkan oleh superimposed nya basis kranial dengan lengkung (ygomatik Metode &lain #lm
•
•
;
Merupakan kombinasi dari transcranial, transpharyngeal 1&A8MA4, transorbital, dan submentoverte0 dapat memberikan visualisasti dari TMJ dari berbagai bidang - Transcranial posisi mulut terbuka dan terutup dan menggambarkan aspek lateral dari TMJ - Transpharyngeal mulut terbuka dan menggambarkan aspek medial dari condyle - Transorbital posisi mulut terbuka atau protrusi dan menggambarkan seluruh aspek medial-lateral condyle pada bidang frontal dan ssangat berguna untuk mendeteksi fraktur leher condyle - Submentoverte0 memberikan gambaran basis kepala dan condyle dari bidnang hori(ontal, untuk mendeteksi angulasi yang tepat saat pengambilan tomography condyle 5omputed Tomography - Memberikan informasi bentuk '% dan struktur internal komponen tulang dari TMJ berupa gambar '% dan potongan-potongan gambar yang detail - Terdapat dua "enis conventional 5T medical 5T, dan 55T - Kedua teknik dapat memberika gambaran struktur tulang yang baik tapi hanya yang konvensional yang dapat memberikan gambaran "aringan lunak sekitar 1namun kadang tidak dibutuhkan4 - Keuntungan 55T mengurangi dosis radiasi dari pasien dibandingkan dengan yang konvensional - 55T didapat gambaran lateral dan frontal dari TMJ, panoramic dan gambar '% "uga bisa didapat untuk memeriksa deformasi tulang rahang dan struktur sekitar. /amun 5T tidak dapat memproduksi gambar articular disk yang akurat - 5T untuk mendeteksi ada atau tidaknya ankylosis dan neoplasma 1dera"at keterlibatan tulang4, fraktur kompleks, dan evaluasi komplikasi penggunaan polytetra9uoroethylene atau silicon sheet implants seperti erosi hingga fossa cranial media. -
•
$
lunak pada sendi M8< yang dipakai sekarang tidak hanya menun"ukkan articular disk tapi "uga "aringan lunak sekitar dan "uga dapat menun"ukkan efusi dari sendi. Tidak dapat menun"ukkan struktur tulang sedetail 5T.
A. Gambaran 8adiograf Kelainan TMJ Abnormalitas %evelopmental 5ondylar +yperplasia kelainan perkembangan yang menyebabkan pembesaran dan kadang deformitas dari kepala condyle •
•
=
>tiologi7 faktor hormonal, trauma, infeksi, hereditas, faktor intrauterine, dan hypervaskularitas Gambaran klinis7 lebih sering pada laki-laki sebelum umur 2 tahun, self limiting dan akan hilang seiring pertumbuhan skeletal, pipi akan terdeviasi ke sisi yang normal, mandibular asimetris dera"atnya bergantung dari seberapa membesarnya kondil, sebagai efek dari perbesaran ini pasien akan mengalam posterior open bite dan kadang memiliki ge"ala disfungsi TMJ keterbatasan pembukaan mandibular atau
•
•
•
•
deviasi atau keduanya yang disebabkan perbesaran kondil Gambaran radiograf7 condyle relative normal namun mengalami pembesaran atau perubahan bentuk 1conical, spherical, elongated, lobulated4 atau outline men"adi irregular, semakin radiopak karena penambahan struktur tulang. Terdapat variasi bentuk berupa elongasi kepala dan leher kondil dengan arah menekuk ke depan dan membentuk terbalik. Kadang "uga leher condyle terelongasi dan menebal dan menekuk ke lateral saat dilihat dari arah anteroposterior 1gambar =-*24. Ketebalan kortikal dan pola trabelkular biasanya normal ini yang membedakan dengan neoplasma condylar. $ossa glenoid membersar begitu "uga ramus dan badan mandibular sehingga meninmbulkan depresi inferior mandibular border pada midline. %%7 condylar tumor lebih ireegular bentuknya dan akan terus berkembang setelah pertumbuhan tulang .
$
?
•
5ondylar +ipoplasia kegagalan condyle untuk mencapai ukuran normal dikarenakan gangguan perkembangan atau penyakit ba!aan yang mempengaruhi pertumbuhan condyle. >tiologi7 kelainan ba!aan bisa disebabkan oleh radiasi, infeksi menghalangi pertumbuhan condyle Gambaran klinis7 de#siensi pertumbuhan kondil yang sering diasosiasikan dengan underdeveloped ramus dan badan mandibular. Jika disebabkan oleh kelainan ba!aan dapat unilateral atau bilateral dan biasanya manifestasi dari kondisi yang lain seperti micrognathia, treacher 5ollins syndrome. Kadang "uga diasosiasikan dengan defek pertumbuhan telinga dan lengkung (ygomatik. Kelainan yang ter"adi seiring pertumbuhan biasanya unilateral. &asien dengan condylar hypoplasia memiliki mandibular yang asimetri dan memiliki ge"ala gangguan funsgsi TMJ, pipi terdeviasi ke daerah yang abnormal, mandibular deviasi saat dibuka. Gambaran radiograf7 struktur dan bentuk condyle normal namun ukurannya kecil begitu "uga mandibular fossa nya. eher condyle dan prosesus coronoid biasa nya "uga tipis dan terelongasi pada beberapa kasus. atas tepi posterior ramus dan leher condyle memiliki inklinasi ke posterior. 8amus dan badan mandibular kecil pada daerah yang abnormal sehingga menyebabkan asimetris dan cro!ding bergantung keparahan dari underdevelopmentnya. %%7 "uvenile rheumatoid arthritis
•
$
Juvenile %e#nisi7 gangguan pertumbuhan consyle yang bermanifestasi sebagai hypoplasia dan memiliki karakteristik abnormalitas bentuk. Gambarna klinis7 mengenai anak-anak dan rema"a saat periode pertumbuhan dan pada umumnya mengenai perempuan. Kadang ditemukan secara tidak senga"a pada proyeksi panoramic atau pasien mengalami asimetri mandibular, gangguan dan ge"ala disfungsi TMJ. Gambaran radiograf7 kepala kondil berkembang membentuk gambaran seperti toadstool@"amur payung, dengan articulating condylar surfacenya rata dan elongasi dan dorsal inclination daari leher condyle. eher kondyle memendek dan kadang hilang pada beberapa kasus. &ermukaan pada komponen temporal "uga rata. &emendekan pada ramus "uga dapat ter"adi. %%7 condyle hypoplasia, rheumatoid artritis
•
$
5oronoid +yperplasia elongasi prosesus koronoid, bilateral bila gangguan pertumbuhan, bila kelainan ba!aan bisa unilateral atau bilateral dan merupakan respon dari terbatasnya gerakan condylar yang disebabkan oleh ankylosis Gambaran klinis7 bilateral banyak ter"adi pada laki-laki dan kadang dilaporkan pada usia ' tahun. Kondisi ini tidak menyebabkan sakit namun pasien tidak bisa membuka mulut dan tampak terkunci rapat Gambaran radiograf7 kelainan ini paling baik dilihat dari proyeksi panoramic, !aters, dan lateral tomographic dan pada 5T Scan. &rosesus koronoid terelongasi dan u"ungnya meman"ang paling sedikit *cm diatas inferior lengkung (ygomatic berbenturan dengan permukaan medial dari lengkung (ygomatik saat membuka dan menghalangi translasi condyle 1dikon#rmasi menggunakan 5T4. &rosesus coronoid memiliki ikuran besar namun bentuknya normal atau dapat melengkung kea rah anterior dan gambarannya sangat radiopak. &ermukaan posterior dari prosesus (ygomatik ma0illa berubah bentuk untuk mengakomodasi pembesaran dari prosesus koronoid saat berfungsi. %%7 unilateral tumor prosesus coronoid 1osteochondroma@osteoma4 bentuk irregular, ankylosis
$
$
i#d 5ondyle depresi vertical atau celah dalam pada tengah kepala kondyle yang terlihat pada bidang frontal atau sagittal yang menyebabkan penampakan seperti dua kondyle. Kondisi ini "arang ter"adi dan seirng unilateral. >tiologi7 obstruksi supply darah atau embryopathy Gambaran klinis7 kadang ditemukan secara tidak snega"a gambaran panoramic. &asien memiliki gekala dan tanda-tanda gangguan fungsi TMJ seperti bunyi sendi dan sakit.
3
Gambaran radiograf7 terdapat depresi pada permukaan superior condyle, silhouette berbentuk hati pada anteroposterior, pada kasus yang parah terdapat duplikat kepala condyle pada bidang mediolateral. entuk mandibular fossa berubah untuk mengakomodasi perubahan bentuk condyle. %%7 fraktur vertical kepala condyle
$
. 8emodeling dan Arthritic 5onditions 8emodeling respon adaptif kartilago dan "aringan osseous terhadap gaya yang berebih pada sendi sehingga bentuk condyle dan articular eminence berubah. Gambaran radiograf7 perubahan terlihat pada condyle, komponen temporal, atau keduanya. &ertama ter"adi pada permukaan anteroposterior kondil dan slope posterior dari articular eminence. Aspek lateral sendi mengalami perubahan pada fase a!al dan central dan medial berubah seiring progress remodeling. Tampilan radiograf menun"ukkan kombinasi dari penebalan kortikal permukaan articulating dan subchondral sclerosis. %%7 early degenerative "oint disease@osteoarthritis
$
'2
•
%egenerative Joint %isease@Bsteoarthritis radiograf perubahan tulang dapat dilihat secara akurat Gambaran menggunakan gambaran 5T namun bisa "uga menggunakan M8<. Saat pasien dalam keadaan maksimal intercupation, ruang sendi kadang sempit bahkan tidak ada yang seringkali berkorelasi dengan kerusakan internal dan kadang perforasi dari disk dan perlekatan posterior yang menyebabkan bone to bone contact dari komponen sendi. Selain itu kehilangan korteks atau erosi dari permukaan condyle adalah karakteristik penyakit ini. %% subchondral sclerosis dan formasi osteophyte , rheumatoid arthritis, osteoma@osteocondhrosarcoma 8heumatoid Arthritis Gambaran radiograf perubahan yang paling penting adalah penurunan densitas dari kondil dan komponen temporal. Ter"adi erosi tulang dan pengurangan ruang sendi. >rosi tulang yang ter"adi mempengaruhi articular eminence dan aspek anterior dari kepala kondil yang membuat condyle berada pada posisi anteroposterior saat gigi ada di posisi intercupationg maksimal dan menghasilkan anterior open bite. >rosi dari permukaan condyle anterior dan posterior pada perlekatan synovial menghasilkan gambaran sharpened pencil pada condyle. %% %J%, osteopenia dan severe erosions
•
•
Juvenile Arthritis ter"adi pada usia sebelum *= tahun 1paling sering ; tahun4. $
$
'*
•
Septic Arthritis infectious Arthritis %e#nisi7 infeksi atau in9amasi pada sendi yang dapat menyebabkan destruksi sendi. Jarang ter"adi dibanding %J% dan 8A pada TMJ. Gambaran 8adiograf7 tidak ada tanda-tanda perubahan yang ter"adi pada fase a!al !alaupun ruang antara condyle dan atap mandibular fossa melebar karena e0udate in9amasi pada ruang sendi. &erubahan men"adi radiolusen dapat ter"adi pada komponen sendi dan ramus mandibular. &erubahan yang lebih terlihat kira-kira ?-*2 hari setelah onset dari ge"ala klinis. Karena efek in9amasi korte0 kondyle men"adi sedikit radiolusen, erosi dari permukaan kondyle dan articular eminence terlihat, dan ter"adi pembentukan periosteal baru. Seiring dengan perkembangannya, condyle, articular eminence termasuk disk dapat hancur. %% bisa dideteksi dengan identi#kasi mikroorganisme namun perubahan radiografnya hampir sama dengan %J% atau 8A !alaupun biasanya septic arthritis unilateral.
5. DEFINISI DAN KLASIFIKASI 6LEFT DEFINISI
5left merupakan space atau gap abnormal ba!aan pada bibir atas, alveolus, atau palatum. &asien dengan cleft dapat mengalami anondonsia parsial dan supernumerary teeth serta maloklusi. &era!atan deformitas cleft harus ditu"ukan untuk memperbaiki penampilan, bicara, pendengaran, mastikasi dan penelanan dari pasien. Sehingga membutuhkan tim yang melibatkan dokter gigi umum atau pediatris, ortodontis, prostodontis, bedah mulut dan bedah plastik, audiologis, otorhinolaryngologis, pediatris, speech patologist, psikolog, psikiatris, dan social !orker. Bral cleft seringkali melibakan bibir, alveolar ridge, dan palatum keras serta lunak. Tiga perempat cleft merupakan deformitas unilateral sedangkan sisanya merupakan bilateral. 5elah bibir dapat ter"adi tanpa adanya celah palatum, sebaliknya celah palatum dapat ter"adi tanpa adanya celah bibir. KLASIFIKASI S"+# umum di$lsi)$si$n m"ndi = • •
&rimary palate 7 melibatkan struktur anterior dari foramen insisif bibir dan alveolus Secondary palate 7 melibatkan struktur posterior dari foramen insisif palatum keras dan palatum lunak
Seseorang dapat memiliki cleft primary palate, cleft secondary palate, ataupun keduanya.
'
*4 5left of the lip sampai u"ung dari vermillion border atau meman"ang sampai ke kavitas nasal 1!ide cleft4
erdasarkan "aringan celah bibir 6om'l"%" 7 celah yang melibatkan seluruh bibir atas dan meluas ke hidung. 1vomer terekspos4 In+om'l"%"= terdapat se"umlah variabel "aringan yang men"embatani 1bridges4 bibir atas. Jaringan penghubung dapat terdiri hanya dari naro! band, yang disebut simonart band 1Millard, *3?=4.
Simonart band merupakan narrow $ridges@"embatan "aringan lunak yang berlokasi pada dasar nostril atau secara lebih internal, antara segmen alevolar ridge. Simonart band sering terlihat pada cleft complete dari palatum primer 1misalnya7 celah bibir dan alveolus, celah bibir dan palatum4, dan tidak melibatkan tulang.
erdasarkan sisi yang terkena • •
Unil%"#l7 salah satu sisi 1biasanya sisi kiri4 Bil%"#l7 kedua sisi
''
Sumber 7 http7@@!!!.urmc.rochester.edu@[email protected] 5ontentType<%P32F5ontent<%P&2*6?
Sumber 7 &eterson nd ed 4 5left ip and &alate ariasi sama dengan celah bibir, bisa ter"adi unilateral dan bilateral ataupun complete dan incomplete.
'4 5left of &alate ibir ataupun prosesus alveolaris tidak terlibat. 5left ini dapat melibatkan hanya palatum durum atau palatum durum dan lunak 1tidak pernah hanya palatum durum4. +al ini dikarenakan fusi dari palatum ini prosesnya dimulai dari depan ke belakang. •
5left of the soft palate i#d uvula 1minor4 sampai !ide inoperable cleft. &ada cleft palatum lunak dapat "uga ter"adi submucosal cleft atau biasa disebut "uga sebagai occult cleft karena biasanya tidak terlihat pada pemeriksaan yang sepintas lalu. %efek pada submucosal cleft ini adalah $u#n&n/ $on%inui%s mus$ul%u# 'd 'l%um lun$3 %"%'i mu$os nsl dn o#l %"%' $on%in/u dn m"nu%u'i
'6
d"0"$ mus$ul#. %iagnosis dapat dilakukan dengan menginspeksi palatum lunak sambil asien mengatakan Lah. Jika pasien memiliki submucosal cleft, maka akan terlihat adanya alur pada midline yang menun"ukkan diskontinuitas muskular. %apat "uga melakukan palpasi pada aspek posterior palatum keras untuk mendeteksi absennya posterior nasal spine, yang merupakan karakteristik dari submucosal cleft.
Klsi)$si Linn/ = 1. Klsi)$si D(is dn Ri%+2i" *1, 5left kongenital dibagi ke dalam ' kelompok berdasarkan hubungan posisi cleft dengan prosesus alveolaris G#ou' 1 = 5left prealveolar, unilateral, median, atau bilateral G#ou' = 5left postalveolar melibatkan hanya palatum mole, palatum mole dan durum, atau subumukosa G#ou' - = 5left alveolar, unilateral, median, atau bilateral • •
•
. Klsi)$si >"u *1,-1 G#ou' 1 = 5left hanya pada palatum lunak G#ou' = 5left pada palatum lunak dan keras, meman"ang tidak lebih hinga foramen insisivum 1hanya melibatkan secondary palate4
';
G#ou' - = 5omplete unilateral cleft, meman"ang dari uvula hingga foramen insisivum di midline, kemudian terdeviasi menu"u satu sisi dan biasanya meman"ang dan meliputi bibir G#ou' 7 = 5omplete bilateral cleft, seperti yang ter"adi pada group ' namun bilateral dengan dua cleft yang meluas dari foramen insisivum mele!ati alveolus
-. Klsi)$si m"nu#u% K"#n2n dn S%#$ *1,5? a.
GANGGUAN FUNGSI DAN ESTETIS Masalah %ental •
5elah alveolus seringkali dapat mempengaruhi perkembangan gigi sulung dan gigi permanen atau rahangnya itu sendiri. 5elah ini biasanya berada di antara insisif lateral dan kaninus. Sehingga gigi-gigi tersebut dapat tidak ada ataupun "ika ada dapat mengalami perubahan posisi atau deformasi morfologis seperti hipomineralisasi. Supernumerary teeth seringkali ter"adi terutama di sekitar margin cleft. Gigi-gigi ini biasanya harus diambil selama masa perkembangan sang anak. /amun gigi ini dapat dipertahankan untuk tu"uan rehabilitasi dental pasien secara keseluruhan, seringkali gigi ini dipertahankan sampai atau ' bulan sebelum dilakukannya alveolar cleft bone grafting. Tu"uannya adalah untuk mempertahankan tulang alveolar di sekitarnya. Jika diekstraksi terlalu dini, dapat menyebabkan resorpsi tulang yang membuat celahnya men"adi semakin besar. •
Maloklusi
'=
Seseorang dengan deformitas cleft, khususnya celah palatum dapat menun"ukkan ketidakharmonisan skeletal baik dari ukuran, bentuk, dan posisi dari rahangnya. &ada pasien dengan celah palatum, maloklusi kelas kelas << merupakan merupakan kasus yang paling sering ter"adi karena beberapa faktor. $aktor yang paling bertanggung "a!ab atas ter"adinya maloklusi maloklusi ini adalah adalah retar retardasi dasi pertumbuh pertumbuhan an maksila. maksila. &seudop &seudoprog rognatis natism m merupak merupakan an maloklusi kelas << dimana lebih disebabkan oleh retrusi maksila dibandingkan protrusi mandibula mandibula.. Trauma rauma operasi operasi pada saat saat penutupan penutupan cleft cleft dapat dapat menyebab menyebabkan kan adanya adanya #brosis 1penutupun luka4 yang parah sehingga membatasi "umlah pertumbuhan dan perkembangan maksila.
%e#siens %e#siensii maksila maksila dapat dapat ter"adi ter"adi pada ketiga bidang, yaitu yaitu retrusi, retrusi, konstriks konstriksi, i, dan vertical vertical underdeve underdevelopm lopment. ent. :nilatera :nilaterall palatal palatal cleft cleft menun"ukk menun"ukkan an adanya adanya ko kolaps laps sisi cleft cleft ke arah arah tengah tengah palatum lengkung gigi men"adi sempit. ilateral palatal cleft menye menyeba babk bkan an kolapsn olapsnya ya ketiga etiga segmen segmen atau atau menye menyebab babka kan n konstr onstriks iksii segeme segemen n posterior dan protrusi segmen anterior.
&era!atan ortodonti dibutuhkan selama masa anak-anak dan rema"a. Appliances untuk mempertahankan mempertahankan atau meningkatkan lebar lengkung gigi dapat mulai digunakan saat erupsi gigi M* maksila permanen. Sedangkan pera!atan ortodontik komprehensif ditund ditunda a sampa sampaii hampir hampir seluru seluruh h gigi gigi perma permanen nen telah telah erupsi erupsi.. &ertimb ertimbang angan an untuk untuk dilakukannya bedah ortognatik kadang kali dibutuhkan pada tahap ini. •
%eformitas /asal
%eformitas nasal umum terlihat pada individu dengan cleft lips. Jika cleft meman"ang sampai dasar hidung, kartilago alar pada sisi tersebut men"adi 9ared, collumela hidung tertarik ke sisi non-cleft dan kurangnya dukungan tulang pada dasar hidung. Koreksi defek celah alveolar dan maksila dapat mengubah fondasi tulang hidung sehingga koreksi kor eksi bedah deformitas deformitas nasal harus dilakukan terakhir setelah dilakukan dilakukan kor koreksi eksi cleft dan masalah yang berkaitan. •
$eeding '?
ayi dengan cleft palate dapat menelan secara normal apabila makanannya telah mencapi hipofaring, tetapi dapat mengalami kesulitan membuat tekanan negatif yang dibu dibutu tuhk hkan an untu untuk k meng menghi hisa sap p susu susu.. 8e9ek e9eks s peng penghi hisa sapa pan n dan dan pene penela lana nan n bayi bayi sebetulnya normal, tetapi otot-otot kurang berkembang atau tidak terorientasi secara baik untuk proses penghisapan yang efektif. Masalah feeding ini dapat diatasi dengan nipples yang didesain khusus meman"ang sehingga dapat mencapai lebih dalam ke mulut bayi. Selain Selain itu pembuka pembukaanny annya a harus harus lebih besar kar karena ena penghisapan penghisapan tidak seefektif seefektif bayi normal. normal. Metode Metode lainnya lainnya dapat dapat mengguna menggunakan kan eyedro eyedropper ppers s atau large large syringe dengan tube perpan"angan dari rubber. /amun cara demikian membutuhkan !aktu dan perhatian yang lebih. •
Masalah &endengaran
Anak-ana Anak-anak k dengan dengan cleft cleft palatum palatum lunak dapat mengalami mengalami infeksi telinga telinga tengah. tengah. Ketika ada celah palatum lunak, muskulus levator veli palatini dan tensor veli palatini yang yang beras berasal al dekat dekat denga dengan n tuba tuba audito auditori ri tidak tidak terik terikat at.. Adan Adanya ya musk muskulus terseb tersebut ut meny menyeb ebab abka kan n adan adanya ya pemb pembuk ukaa aan n atau atau hubu hubung ngan an anta antara ra osti ostium um tuba tuba deng dengan an nasopharing. /amun ketika fungsi tersebut rusak, telinga tengah men"adi ruang yang tert tertut utup up tanp tanpa a adan adanya ya mek ekan anis isme me drai draina nase se.. 5a 5air ira an ser serous ous kemud emudia ian n dapa dapatt berakumulasi dan mengakibatkan serous otitis media. Jika bakteri dari nasofaring dapat ber"alan ke telinga tengah, dapat berkembang infeksi 1suppurative otitis media4 Anak-ana Anak-anak k dengan dengan cleft cleft palate palate seringka seringkali li memerluk memerlukan an prosedu prosedurr drainase drainase telinga telinga tengah ini oleh otorhinolaryngologist, prosedur ini disebut dengan myringotomy. Serous otitis media kronis dapat memberikan ancaman serius bagi pendengaran pasien. /amun gangguan pendengaran ini dapat dikatan konduktif, artinya "alur saraf pendengar pendengaran an ke otak otak masih masih berfungs berfungsii secara secara normal. normal. %efek %efek ini disebabk disebabkan an ka karen rena a suar suara a tida tidak k dapa dapatt menca mencapa paii inde indera ra pend penden enga gara ran n seca secara ra e#si e#sien en ka karrena ena adan adanya ya peruba perubahan han in9am in9amas asii kroni kronis s pada pada teling telinga a tenga tengah. h. /amun /amun apabila apabila defek defek ini tidak tidak ditangani, maka dapat ter"adi kerusakan kerusakan permanen pada saraf sensoris pendengaran 1sensor 1sensory y neural neural loss4. loss4. Tipe Tipe ke kerusa rusakan kan ini sudah sudah tidak tidak dapat dapat diperbaik diperbaikii lagi. Kisaran Kisaran gang ganggu guan an pend penden enga gara ran n pada pada pasi pasien en deng dengan an clef cleftt pala palate tes s ini ini luas luas.. Gang Ganggu guan an pendengaran yang parah dapat membuah suara terdengar hanya kurang dari setengah volume aslinya. Selain itu beberapa suara bicara Qfonem4 seperti s, sh, dan t dapat terdeng terdengar ar dengan dengan kurang. kurang. Alat yang digunak digunakan an untuk memonito memonitorr ke kemam mampuan puan dan performa pendengaran pasien disebut dnegan audiogram. •
-
-
Kesulitan icara 8etardation of consonant sounds 1p,b,t,d,k,g4 Suara konsonan penting untuk perkembangan a!al vocabulary, sehingga banyak aktivitas berbicara yang tidak bisa dilakukan. +ypernasality +ypernasal voice adalah kualitas suara yang keluar dengan adanya emisi udara melalui hidung. Kondisi ini biasa ter"adi pada pasien dengan celah palatum lunak dan dapat bertahan bahkan setelah koreksi bedah. &ada &ada individu individu normal normal berbicara berbicara dilakukan dilakukan dengan skema skema berikut berikut yaitu udara udara yang keluar dari paru-paru melalui pita suara kemudian masuk ke rongga mulut. unyi suara yang diproduksi bergantung dari posisi lidah, bibir, rahang ba!ah dan palatum lunak yang berkoordinasi sedemikian rupa. :ntuk berbicara secara "elas, sese seseor oran ang g haru harus s memp mempun unya yaii kontr ontrol ol yang yang baik baik dari dari udar udara a di orop oropha hari ring ng ke nasopharing. &alatum keras menyediakan partisi antara nasal dengan kavitas oral. Sedan Sedangk gkan an palatu palatum m lunak lunak berfun berfungsi gsi sebag sebagai ai ka katup tup yang yang sanga sangatt pentin penting g untuk untuk
'
mengontr mengontrol ol distribusi distribusi udara udara antara antara oropha oropharing ring dan nasophar nasopharing, ing, disebut disebut dengan dengan mekanisme velopharyngeal. velopharyngeal. &ada kondis ondisii pasif, pasif, palat palatum um lunak lunak mengg menggant antung ung ke arah arah lidah, lidah, teta tetapi pi saat saat berbicara, otot-otot palatum lunak mengangkat sehingga palatum lunak bergerak ke arah posterior pharyngeal !all sehingga mencegah udara masuk ke hidung dan hanya bergerak ke nasopharing untuk menghasilkan suara yang normal. /amun pada individu dengan celah palatum lunak, mekanisme velopharyngeal tidak dapat berfungsi karena adanya diskontinuitas muskular. Akibatnya, udara keluar melalui rongga hidung dan membuat hypernasal speech.
-
-
%ental malformation, maloklusi, dan penempatan lidah yang abnormal Kondi ondisi si-k -kon ondi disi si ters terseb ebut ut dapa dapatt terb terben entu tuk k sebe sebelu lum m dila dilak kukan ukanny nya a korek oreksi si penutupan celah dan dapat mengakibatkan mengakibatkan masalah artikulasi. Masalah pendengaran Masalah Masalah pendenga pendengaran ran berkontr berkontribusi ibusi menyeba menyebabka bkan n kesulitan esulitan berbicara berbicara pada pasien oral cleft. Anak yag tidak dapat mendengar, tidak apat untuk mengimitasi bic bicara yang yang nor normal. Sehi ehingga ngga orang tua har harus lebi lebih h !aspa aspada da terhada hadap p prkemba prkembangan ngan anak dan memastik memastikan an kun"unga kun"ungan n rutin ke pediatris pediatris untuk untuk deteksi deteksi a!al. Anomali terkait lainnya - '2I memiliki anomali lain selain cleft, dari clubfoot1Pkelainan pada kaki sehingga telapak tidak dapat menapak karena bentuknya mengalami deformitas, biasanya karena kongenital atau polio4, sampai gangguan neurologik - *2I memiliki penyakit "antung kongenital kongenital - *2I memiliki retardasi mental Sehing Sehingga ga anak anak denga dengan n cleft cleft fasia fasiall membu membutuh tuhka kan n pera! pera!ata atan n tamba tambahan han dilua diluarr "angkauan tim cleft. •
:. EMBRIOLOGI DAN ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSI PREDISPOSISI SI 6LEFT A Em!#/olo&i &roses &roses perkemba perkembangan ngan hidung, bibir, bibir, dan palatum palatum ter"adi ter"adi pada minggu ke kelima lima dan keenam ke enam pada fetus. fetus. Selama Selama minggu ke kelima lima pertumbuhan pertumbuhan "anin, lateral da dan medial swelling meng nasal vesti vestige ge. %ateral %ateral swelling swelling membe mengel elil ilin ingi gi nasal membentu ntuk k alae alae hidung hidung,, sedangkan medial swelling terlibat pada pembentukan bagian tengah hidung, bagian tengah tengah bibir bibir atas, atas, bagia bagian n tenga tengah h maks maksila ila,, serta serta seluru seluruh h primary palate. Selain itu terdapa terdapatt pula maxillary swelling yang letaknya berdekatan dengan lateral dan medial swelling . edial edial swelling, swelling, lateral lateral swelling, swelling, dan maxillary maxillary swelling dipisahkan oleh grooves.
'3
&ada minggu ketu"uh, tampilan !a"ah mulai berubah. axillary swelling terus tumbuh ke arah medial dan menekan medial swelling ke midline. Akibatnya, kedua medial swelling akan mengalami fusi satu sama lain dan dengan maxillary swelling. $usi ini menyebabkan terbentuk bibir atas yang merupakan fusi dua medial swelling dan dua maxillary swelling. Kedua medial swelling tidak hanya berfusi di permukaan namun berfusi "uga di area yang lebih dalam. $usi medial swelling ini menghasilkan intermaxillary segment yang terdiri dari tiga komponen yaitu 7 komponen labial yang membentuk philtrum, komponen rahang atas yang nantinya akan men"adi tempat bagi empat gigi insisif atas, dan komponen palatal yang membentuk primary palate. $usi bagian dalam ma0illary s!elling akan membentuk palatine shelf . Kedua palatine shelf ini pada minggu ke ?-*2, nantinya akan tumbuh ke arah media dan berfusi satu sama lain membentuk secondary palate. alatine shelf "uga tumbuh ke anterior berfusi dengan primary palate. &ada saat fusi ini terbentuklah foramen insisivum. &ada !aktu yang bersamaan, nasal septum yang terbentuk dari frontal prominence tumbuh ke arah inferior dan fusi dengan palatum yang baru terbentuk. Cleft pada rongga mulut ter"adi akibat gagalnya fusi antar prominence1swelling dan gagalnya sel-sel mesenkin mengisi grooves di antara prominenc1swelling&. Cleft lip ter"adi akibat kegagalan fusi antara maxillary swelling dan median swelling, sedangkan cleft palate ter"adi akibat kegagalan fusi antara kedua palatine shelf atau antara palatine shelf dengan primary palate.
Gambar *. &erkembangan Ea"ah Sumber 7 +upp, >llis, Tucker. 5ontemporary of Bral and Ma0illofacial Surgery ; th ed. 2*'
62
Gambar . &erkembangan &alatum Sumber 7 +upp, >llis, Tucker. 5ontemporary of Bral and Ma0illofacial Surgery ; th ed. 2*' B E%iolo&i dn F$%o# P#"dis'osisi Cleft lip dan cleft palate merupakan abnormalitas karaniofasial kongenital yang sering ter"adi pada * dari ?22 kelahiran bayi di dunia. Meskipun genetik memainkan peran penting pada pembentukan kelainan ini, genetik bukan satu-satunya faktor penyebab cleft lip dan cleft palate. +al ini dikarenakan kelainan ini merupakan kelainan multifaktorial yang tidak hanya disebabkan satu faktor. $aktor-faktor lain selain faktor genetik yang terlibat antara lain 7 paparan kimia, radiasi, hipoksia maternal, obatobatan teratogenik, de#siensi nutrisi, dan trauma #sik. Gen yang terlibat pada pembentukan cleft palate dan cleft lip yaitu gen '2, %32 , goosecoid, dan D%2 . Kelainan pada hormon growth factor seperti 4$ro$last growth factor, transforming growth factor+5, platelet+derived growth factor, dan epidermal growth factor "uga dapat menyebabkan kegagalan fusi yang berakibat pada pembentukan cleft . &ada kasus cleft , perlu "uga dibedakan antara isolated nonsyndromic cleft 1pasien cleft tanpa sindrom atau cacat lahir 4 dan cleft yang berasosiasi dengan sindrom dan cacat lahir. Sindrom yang sering berasosiasi dengan cleft antara lain 'tickler6s syndrome, 7an der 8oude6s 'yndrome, dan Di9eorge 'yndrome. +al ini berguna untuk menegakan etiologi dari cleft apakah berasal dari sindrom lahir atau bukan, yang akan membantu menentukan diagnosis dan tata laksana pera!atannya. 8isiko memilki anak dengan cleft berdasarkan se"umlah faktor yang berbeda-beda pada setiap keluarga. $aktor-faktor ini termasuk "umlah anggota keluarga dengan cleft , seberapa dekat hubungan dengan anggota keluarga tersebut, "enis kelamin anggota keluarga dengan cleft , dan tipe cleft yang diderita. <. PROSEDUR DIAGNOSIS 6LEFT P"m"#i$sn Su!"$%i0
-
Anmn"s= Ri@/% $"lu#& /n& m"m'un/i +l"0%=
6*
%okter akan menga"ukan pertanyaan-pertanyaan tentang ri!ayat kesehatan umum keluarga . &ertanyaan akan termasuk orang-orang tentang kerabat yang memiliki cleft atau abnormalitas lainnya. Jika ibu bayi Anda, ayah, atau kakek-nenek memiliki cleft lip atau palate, ayi "uga mungkin memiliki celah. Jika tidak ada dalam keluarga bayi telah memiliki celah bibir dan @ atau langit-langit, 1disebut ri!ayat keluarga negatif4, informasi lebih lan"ut akan diperlukan untuk menentukan apakah celftbagian dari sindrom. K"s"2%n IBU Meliputi penggunaan alkohol dan konsumsi tembakau selama *2 minggu pertama kehamilan dan apakah ibu mengkonsumsi beberapa medikasi 1obat-obatan4 yang digunakan untuk mengobati epilepsi 1Teratogenik4, Karena beresiko tinggi bayi lahir dengan abnormalitas seperti cleft Ri@/% '"n/$i% IBU
Apabila ibu memiliki penyakit diabetes yang tidak terkontrol maka bayi beresiko tinggi memiliki kecacatan, eberapa kasus pada kehamilan yang sering ter"adi adalah dengan diabetes tipe << Nu%#isi
Memiliki kekurangan asam folat. Kekurangan asam folat dapat mengakibatkan peningkatan risiko cleft. ahkan "ika ibu mendapatkan cukup folat dari diet, tubuh Anda mungkin tidak menyerap vitamin.
- Di&nosis P#"n%l &renatal diagnosis adalah informasi mengenai kesehatan dan kondisi pada bayi yang belum lahir untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi dokter akan menggunakan beberapa metode seperti7 a b c d
5ek darah Mendengarkan denyut "antung bayi Tes #sikdari ibu :ltrasound
Tu"uan dari prenatal diagnosis adalah7 - :ntuk mengetahui "enis kelamin bayi - Mengkon#rmasi perkiraan tanggal kelahiran bayi - Memastikan kondisi kesehatan bayi - Mengidenti#kasi kondisi yang dapat mempengaruhi bayi sebelum dan sesudah kelahiran &emeriksaan :SG pada a!al kehamilan * minggu %okter dapat menggunakan ultrasound 1"uga disebut sonogram4 untuk menentukan "ika bayi yang belum lahir Anda memiliki cleft. :SG menggunakan gelombang suara untuk menciptakan gambar bayi Anda tumbuh. Gambar-gambar sering muncul dalam nuansa abuabu. %aerah abu-abu gelap adalah cairan, seperti cairan ketuban. %aerah abu-abu lebih ringan adalah padatan, seperti tulang dan gigi. Kebanyakan ultrasound dua dimensi 1%4, tetapi dokter mungkin menggunakan '% atau 6% ultrasound, yang menun"ukkan bahkan lebih
6
detail. :kuran dan posisi bayi yang ideal untuk :SG antara Minggu * dan minggu = kehamilan. Kualitas :SG tidak selalu se"elas kami ingin karena se"umlah faktor, termasuk7 R "enis mesin yang digunakan R keterampilan dan pengalaman dari :SG profesional R berat dan kesehatan ibu R tahap kehamilan R posisi bayi pada saat :SG.
%iba!ah ini adalah contoh gambar ultrasound pada bayi
Gm!#. P"m"#i$sn ul%#sound D dn -D 'd +l"0% li' Sum!"#= 2%%'=@@@.ul%#sound8im&"s.+om0"%l80+"8nd8n"+$.2%m
Gm!#. In%#u%"#in" ul%#sono&#'2/ 'd !/i d"n&n +l"0% li' Sum!"#= Samuel erko!it( 1eds.4-5left ip and &alate %iagnosis and Management-Springererlag erlin +eidelberg 12*'4
-
P"m"#i$sn A!no#mli%s K#omosom Apabila test prenatal menun"ukkan banyaknya kelainan pada bayi maka dokter dapat mendiagnosis adanya abnormalitas kromosom. /ormalnya sel manusia memiliki 6= kromosom. eberapa bayi dengan beberapa perbedaan lahir memiliki kromosom ekstra
6'
1duplikasi4, adanya potongan kromosom yang hilang, atau kromosom yang tersusun ulang. $aktor-faktor yang meningkatkan risiko untuk kelainan kromosom meliputi7 R :sia lan"ut ibu Rabnormal pertama atau kedua pada hasil skrining trimester dan R adanya :SG 'oft arker , yaitu perbedaan kecil yang mungkin dapat terlihat selama &emeriksaan :SG yang menun"ukkan peningkatan risiko untuk masalah seperti kelainan kromosom. Amniocentesis Tes untuk mendeteksi kelainan kromosom, yang menyebabkan anak menderita do!n syndrom atau spina bi#da. Amniocentesis biasanya dilakukan saat kehamilan memasuki trimester kedua 1antara minggu ke-*; hingga minggu ke-24 atau men"elang kelahiran saat paru-paru bayi sudah terbentuk sempurna. &ada tes ini dokter akan memasukkan "arum yang sangat kecil ke bagian dinding perut sampai masuk ke bagian rahim untuk mengambil contoh cairan ketuban dari kantong yang menyelimuti "anin. 5airan ini kemudian dianalisa di laboratorium untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan kromosom. +asil dapat diketahui selama minggu. * 5S 15horionic illus Sampling4 %ilakukan pada kehamilan *2-*' minggu. Tingkat akurasinya 3=-3I lebih rendah dari midtrisemester amniocentesis karena keterbatasan mosaic plasenta dan kontaminasi sel saat kehamilan. Metode tes ini dilakukan dengan dua cara. &ertama adalah dengan menyuntikkan "arum yang sangat pipih dan kecil ke bagian perut ibu hamil untuk mengambil contoh sel dari plasenta yang disebut chorionic villi. 5ara kedua adalah dengan menggunakan kateter yang dimasukkan le!at vagina sampai ke dekat plasenta di rahim untuk mengambil contoh sel. +asil sampel ini kemudian dianalisa di laboratorium. 5horionic villus sampling 15S4 biasanya dilakukan di a!al kehamilan, yakni pada minggu ke-*2 atau minggu ke-*.
&emeriksaan %arah :ntuk mengidenti#kasi se"umlah kelainan penyakit ba!aan pada "anin. Tes ini beker"a dengan cara memeriksa %/A "anin dalam darah ibu.
-
Pos%n%l Di&nosis * Seorang dokter dapat mendiagnosa bibir sumbing atau sumbing langit-langit dengan memeriksa bayi yang baru lahir.Menilai ukuran kepala bayi, bentuk, simetri, dan penampilan umum. &lot lingkar kepala pada kurva pertumbuhan standar dicatat persentil dan membandingkan berat dan pan"ang untuk usia kehamilan. Kepala, ;I dari luas permukaan tubuh total, memiliki lingkar yang umum cm lebih besar dari dada. ' &erhatikan !a"ah bayi, simetri dari mata, hidung, dan mulut ketika bayi diam dan menangis. &erhatikan #tur atipikal dan mengevaluasi asimetri #tur atau gerakan. Menilai "arak mata dan lebar "embatan hidung. 6 Ketika mengevaluasi mulut, perhatikan pan"ang philtrim dan ukuran mulut, lidah, dan rahang. Mulut harus dalam garis tengah !a"ah dan simetris muncul dalam bentuk dan gerakan.
66
? 3
1;
&eriksa permukaan bagian dalam bibir atas. +al ini sangat "elas ketika menguap bayi atau senyum akan hilang. &alpasi palatum keras dan lunak dengan "ari untuk menyingkirkan adanya langitlangit keras atau belahan lunak. Menilai bayi menghisap perhatikan pola, koordinasi, dan kekuatan penggerak. Kekuatan mengisap tergantung pada usia kehamilan bayi . Menilai ada atau tidak adanya re9eks muntah alu cleft diklasi#kasikan berdasarkan klasi#kasinya
S'""+2 %"s%
erbagai valuasi yang sistematis dari artikulasi berbicara sangat membantu dalam memastikan analisis lengkap dan konsisten dari masalah sehingga pengobatan yang efektif dan e#sien bisa direncanakan 5ine and ideo9uoroscopy $luoroscopy cine 1sinar-0 direkam pada gerak gambar #lm4 dan video 9uoroscopic 1sinar-0 direkam pada rekaman video4 dengan rekaman suara simultan prosedur berguna dalam evaluasi individu dengan celah langit-langit. ' Multivie! ideo9uoroscopy $oto ini dapat membantu mengevaluasi fungsi velopharyngeal 1seperti menelan dan berbicara4. 6 ideo /asopharyngoscopy lemetrics 1&ine rook, /e! Jersey4 yang dirancang untuk mengukur "umlah relatif energi akustik hidung yang dibandingkan dengan energi akustik lisan selama berbicara 1%alston et al. *3*4. 85< Earren 1*3?34 memperkenalkan alat yang disebut &>85< 1&alatal >Nciency 8ating 5omputed 85< mencatat dan menampilkan perbedaan di udara tekanan di mulut dan hidung - TB/A8 TB/A8 1The Bral-/asal Acoustic 8atio4.
&anoramik
6;
Gambar. 5left lip and palate pada anak Sumber7http7@@!!!.gfmer.ch@geneticdiseasesv@gendisdetaillist.phpO cat'P*3? $oto panoramik dilakukan pertama kali untuk melihat cleft secara general. 5elft akan terlihat seperti rongga radiolusen pada radiograf. &ada cleft yang bilateral maka akan terlihat dua celah, dan pada cleft unilateral akan terlihat satu celah.
Bklusal
Gm!#. Bil%"#l +l"0% 'l%" Sum!"#= 2i%"s Ess"n%ils o0 D"n%l Rdio&#'2/ nd Rdiolo&/
Jika foto panoramik belum memberikan gambaran yang "elas, maka lakukan foto oklusal. '
&eriapikal
Gm!#. Unil%"#l +l"0% 'l%" Sum!"#= 2i%"s Ess"n%ils o0 D"n%l Rdio&#'2/ nd Rdiolo&/
6=
6
Sefalometri
Gambar. :nderdevelopment ma0illa pda pasien dengan cleft palate Sumber7 Ehite LBral 8adiology &rinciples and d ;
Tomogra#
Gm!#. 6T S+n 'si"n d"n&n +l"0% li''l%" unil%"#l. A. 6o#onl B. S&i%l 2i%" S63 P2#o2 MJ. ;;,. O#l Rdiolo&/8P#in+i'l"s nd In%"#'#"%%ion. :%2 Ed. S%. Louis3 Missou#i= Mos!/ Els"(i"#. P&. 5:-.
=
5ross section iasanya digunakan "ika cleft pada bibir dan palatum
6?
Gm!#. Bil%"#l +l"0% 'l%" Sum!"#= 2i%"s Ess"n%ils o0 D"n%l Rdio&#'2/ nd Rdiolo&/
Gambaran yang terlihat adalah defek radiolusen vertikal yang terlihat "elas pada tulang alveolar serta adanya anomali dental seperti tidak adanya < 8A dan adanya supernumerary teeth pada regio ini.Seringkali gigi yang terlibat malformasi dan dengan posisi yang tidak baik.
&ada pasien dengan cleft lip and palate, terdapat kemungkinan akan adanya sedikit penundaan dalam perkembangan gigi maksila dan mandibula serta meningkatnya insiden hypodontia pada kedua rahang. %efek tulang dapat meluas ke bagian dasar dari nasal cavity.
'
&ada pasien dengan cleft yang sudah diperbaiki, defek tulang yang "elas mungkin tidak terlihat, tetapi akan terlihat tulang alveolar pendek dan vertikal pada daerah yang terdapat cleft
?. TATALAKSANA 6LEFT T2'n dn @$%u dlm '"#!i$n +"l2 !i!i# dn 'l%um
Sumber7 &etersons 1 Cleft lip repair - %ilakukan apabila telah memenuhi L(ule of :;6s< yaitu minimal !"#usi 1; min&&u , dengan !"#% !dn 1; 'ounds, dan nilai H! 1; dLm&. - &rosedur cleft lip repair ini harus menunggu sampai bayi berusia *2 minggu karena untuk meminimalkan kemungkinan ter"adinya kelainan organ seperti gin"al dan "antung. - Selain itu, bayi sebelum usia *2 minggu, memiliki lebih banyak "aringan parut dan "aringan-"aringannya masih terlalu kecil sehingga sulit untuk dimanipulasi. - &rosedur bedah ini akan lebih mudah dilakukan ketika bayi tersebut sedikit lebih besar dan anatomic landmark tampak menon"ol dan sudah "elas terlihat. 2 Cleft palate repair - %ilakukan saat bayi berusia 3-* bulan. - &ertimbangan yang perlu diperhatikan yaitu keseimbangan antara batas pertumbuhan !a"ah setelah bedah dan perkembangan palatum seutuhnya 1karena berkaitan dengan kemampuan bicara dari anak tersebut4. - &embedahan yang dilakukan sebelum usia 3 bulan "uga dapat mengakibatkan hipoplasia maksila.
6
3 Pharyngeal ap or pharyngoplasty 8 %ilakukan saat berusia '-; tahun atau berdasarkan perkembangan bicara 8 Sekitar 2I anak mengalami penutupan yang tidak adekuat dari &< 17elopharyngeal -nsu=ciency 4 hal ini akan mengakibatkan terbentuknya suatra hipernasal. 8 haryngeal #ap ini akan mengatasi &< dengan memperbaiki penutupan antara rongga mulut dan rongga hidung sehingga dapat mengurangi udara dari hidung yang masuk ke dalam rongga mulut pada saat berbicara.
4 Maxillaryal!eolar reconstruction "ith bone grafting - %ilakukan saat berusia =-3 tahun atau berdasarkan perkembangan gigi. - %ilakukan saat periode mix dentition sebelum gigi 5 dan atau < permanen erupsi. - Apabila dilakukan sebelum usia ini, maka pertumbuhan maksila akan terhambat sehingga memerlukan koreksi ortognatik. - 9old standard untuk rekonstruksi pada area ini yaitu diambil dari tulang autogenus dari anterior iliac crest 1tulang pangkal paha4. # Cleft orthognatic surgery $ %ilakukan saat berusia *6-*= tahun 1pada perempuan4 dan *=-* tahun 1pada lakilaki4 atau berdasarkan karakteristik pertumbuhan seseorang. $ &rosedur bedah ini diikuti dengan pera!atan orthodontic. $ &ada kasus hypoplasia maksila yang parah dapat dilakukan osteotomi e $ort < untuk mengoptimalkan estetis !a"ah dan memperbaiki oklusi. % Cleft rhinoplasty - %ilakukan setelah usia ; tahun, namun lebih baik setelah maturasi skeletal atau setelah bedah ortognatik apabila memungkinkan 1tidak ada deformitas hidung yang parah4. - %itunggu setelah usia ; tahun karena pertumbuhan bibir dan hidung sudah sempurna saat usia ini. & Cleft lip re!ision - %apat dilakukan kapanpun setelah remodeling a!al dan maturasi scar sempurna, tetapi baiknya setelah usia ; tahun. - Merupakan bentuk normalisasi formasi bibir dan hidung untuk perbaikan estetis. T"$ni$ !"d2 un%u$ +"l2 !i!i# dn 'l%um 62"ilo##2'2/ - Merupakan prosedur bedah paling a!al untuk bedah untuk celah bibir. - Tu"uan7 * $ungsional mengembalikan susunan fungsi otot or$icularis oris untuk mengembalikan fungsi normal bibir atas. >stetis menghasilkan bibir yang memperlihatkan struktur anatomi normal seperti vermilion tu$ercle, cuid6s $ow, dan #ltrum. ibir harus simetris, berkontur baik, halus dan bekas luka tidak boleh terlihat. %eformitas nasal "uga ikut diperbaiki. - Macam-macam teknik bedah7 * >ennison triangular #ap repair o +anya sedikit "aringan yang dibuang memungkinkan pembentukan bibir yang penuh o %apat dilakukan untuk cleft unilateral yang besar o Keuntungan7 Jaringan yang ditambahkan pada sisi medial dapat membantu memberian efek protrusi yang natural ekas luka (ig(ag membantu menyamarkan garis dari vermilion ke dasar hidung
63
o
8elatif mudah Kerugian7 Kolom #ltrum tidak dikembalikan Tidak mengatasi deformitas nasal sebaik teknik Millard %apat menghasilkan bibir yang terlalu pan"ang
illard rotation advancement repair o &rosedur paling umum untuk perbaikan celah bibir o %apat dilakukan pada perbaikan kasus celah bibir complete, incomplete, dan besar o ekas luka tersembunyi di ba!ah hidung atau mengikuti garis #ltrum
Gambar. Teknik Millard Sumber7 +upp o
o
Keuntungan7 Memungkinkan variasi dan modi#kasi ekas luka mengikuti garis pada ba!ah bibir dan menyediakan scar yang mudah untuk diperbaiki Men"aga cupid6s $ow dan #ltrum ibir kencang pada bagian atas dan fullness pada bagian ba!ah Kerugian7 Sulit untuk mendapatkan rotasi dan 9ap lateral optimal yang adekuat pada celah bibir yang besar :ntuk mendapatkan 9ap yang tepat, banyak mengambil vermilion lateral yang dapat menyebabkan asimetri pada cupid6s $ow
;2
Gambar. AF Teknik e Mesurier, 5F% Bperasi Tennison, >F$ Bperasi Eynn, GF+ Bperasi Millard Sumber7 +upp ! Pl%o##2'2/ - iasanya dilakukan dalam satu operasi, namun terkadang dalam dua operasi - Tu"uan7 Un%u$ m"m!"n%u$ m"$nism" $"mm'un !i+# dn m"n"ln %n' m"n&&n&u '"#%um!u2n m$sil . &alatum lunak yang pan"ang dan mo$ile harus didapatkan untuk menghasilkan fungsi bicara normal. &engambilan "aringan lunak yang berlebihan dapat menyebabkan tulang membentuk scar yang dapat menghambat pertumbuhan maksila. - Teknik7 a &enutupan celah palatum keras o Teknik on angenbeck &rosedur7 * Jaringan lunak diinsisi di sepan"ang tepi celah dan dipotong dari palatal shelves sampai kurang lebih dapat menutupi celah yang ada. Jaringan lunaknya lalu di"ahit dengan !atertight manner di atas celah dan dibiarkan pulih. ' Area tulang yang terekspos akibat lateral rela0ing incision lalu dibiarkan pulih dengan secondary intention. 6 Aspek superior 9ap palatal "uga akan mengalami reepitelisasi dengan respiratory epitelium karena permukaannya sekarang membatasi nasal 9oor
;*
Gambar. Teknik on angenbeck Sumber7 +upp ; Jika mungkin, sebaiknya untuk menutup palatum keras dengan dua lapisan penutup, yang memerlukan dinding dasar mukosa hidung, dinding lateral, dan area septum dimobilisasi dan di"ahit bersama sebelum penutupan rongga mulut.
Gambar. ariasi Teknik on angenbeck Sumber7 +upp o
Teknik omer Apabila vomer pan"ang dan melekat ke palatal shelf berla!anan dengan celah, 9ap mukosa dapat diangkat dan di"ahit ke "aringan palatal di sisi celah. Teknik ini membutuhkan sedikit pelepasan mucoperiosteum palatal dan menghasilkan kontraksi scar minimal. Area tanpa epitel akan mengalami reepitelisasi. Teknik ini berguna pada kasus celah yang tidak lebar. Teknik ini merupakan penutupan satu lapis.
;
Gambar. Teknik omer Sumber7 +upp b &enutupan celah palatum lunak &enutupan celah palatum lunak sulit karena akses ke lokasi palatum lunak yang berada bagian belakang rongga mulut. &enutupan palatum lunak selalu dilakukan dengan tiga lapisan karena "aringan daerah tersebut sangat tipis dan atro#. apisan tersebut yaitu mukosa hidung, otot, dan mukosa rongga mulut. &rosedur7 * Tepi celah diinsisi mulai dari u"ung posterior palatum keras ke u"ung distal uvula. Mukosa hidung dipotong bebas dari otot di ba!ahnya dan di"ahit ke mukosa hidung pada sisi yang berla!anan. ' apisan otot palatum lunak dimasukkan ke posterior dan lateral sepan"ang tepi palatum keras. &erlekatan otot tersebut harus dibebaskan dari perlekatan tulangnya dan di"ahit ke perlekatan otot dari sisi la!annya.
Gambar. Teknik closure palatum lunak Sumber7 +upp 6 &ada palatum lunak yang pendek dan artikulasi dengan dinding faring tidak memungkinkan dapat dilakukan dengan teknik 8+? push $ack 18ardill4 dan -+shaped push $ack 1Dorrance dan @rown4. Mukoperiosteum dari palatum keras diinsisi dan dielevasi yang memungkinkan seluruh ;'
"aringan lunak daapat meman"ang ke arah posterior dan menambah pan"ang palatal.
Gambar. Teknik Eardill Sumber7 +upp +
Al("ol# +l"0% �%s 8 iasanya celah pada tulang alveolar tidak dikoreksi, namun dapat menyebabkan masalah, seperti7 o 5airan mulut yang masuk ke rongga hidung o Sekresi hidung masuk ke rongga mulut o Gigi erupsi ke celah alveolar o Alveolar segments collapse o Jika celah lebar, memengaruhi fungsi bicara 8 Keuntungan dari prosedur bedah ini adalah7 o %apat menyatukan segmen alveolar dan membantu mencegah collapse dan konstriksi lengkung gigi yang penting "ika maksila diperluas secara ortodonti o Menyediakan dukungan untuk gigi yang berdekatan dengan celah. o &enutupan #stula oronasal yang akan memisahkan hidung dan rongga mulut o Augmentasi alveolar ridge pada area celah yang berguna untuk pemasangan protesa o &embentukan dasar yang kuat untuk bibir dan dasar alar hidung 8 iasanya alveolar cleft graft dilakukan ketika pasien berumur = hingga *2 tahun. &ada !aktu ini, pertumbuhan sebagian besar maksila telah ter"adi, sehingga tindakan tidak berefek pada pertumbuhan maksila kedepannya. 8 Teknik7 $lap mucoperiosteal pada tiap sisi harus menutupi $one graft yang diletakkan di celah alveolar. $lap mukosa hidung, mukosa palatal, dan mukosa labial harus di"ahit dengan tension+free, dan secara watertight untuk menghindari infeksi pada graft.
;6
Gambar. Teknik Alveolar Cleft 9raft Sumber7 +upp d Ko#"$si dis2#monis d#i m$silomndi!ul# &asien dengan deformitas celah biasanya memperlihatkan retrusi maksila dan konstriksi maksila transversal yang berasal dari kontraksi cicatricial dari prosedur bedah sebelumnya. &ada kasus ini, bedah ortognatik diindikasikan untuk memperbaiki malrelasi skeletal. " P#os"du# !"d2 s"$und"# &rosedur bedah sekunder dilakukan setelah perbaikan a!al pada celah dilakukan. &rosedur ini dilakukan untuk memperbaiki fungsi bicara dan defek yang tersisa. Teknik yang paling umum dilakukan untuk memperbaiki kompetensi velofaring secara sekunder adalah prosedur 9ap faring. Teknik lain yang baru-baru ini diminati yaitu penanaman implan di belakang dinding faring posterio untuk mema"ukannya ke anterior.
Gambar. $lap $aring 1kiri4
;;
Mlnu%#isi adalah keadaan nutrisi akut, sub akut, ataupun kronis, dengan atau tanpa disertai aktivitas in9amasi yang menyebabkan perubahan komposisi tubuh dan penurunan fungsi. Malnutrisi dapat berupa undernutrition dan o!ernutrition. 'ndernutrition ter"adi ketika nutrisi utilisasi@pemanfaatan, ekskresi nutrisi.
tidak
adekuat
seperti
malabsorpsi,
"!ernutrition ter"adi ketika asupan nutrisi terlalu berlebihan sehingga menyebabkan toksisitas. S%%us nu%#isi adalah pengukuran kebutuhan #siologis gi(i seseorang yang dipenuhi@dicukupi dengan pola dan pemilihan dietnya. Kom'on"n nu%#isi
Secara umum dapat dibagi men"adi dua golongan yaitu &olon&n m$#o dan &olon&n mi$#o. Golongan makro terdiri dari $lo#i dan HO *i#, untuk kalori berasal dari $#!o2id#%3 '#o%"in dn l"m$ , sedangkan golongan mikro terdiri dari (i%min dn min"#l. A K#!o2id#% - Merupakan sumber energi utama 1hampir 2I energi dihasilkan dari karbohidrat4 - Satu gram karbohidrat menghasilkan energi sebesar empat kkal - Mempunyai fungsi antara lain7 Sumber energi utama &emberi rasa manis pada makanan, khususnya monosakarida dan disakarida &enghemat protein bila karbohidrat makanan tidak mencukupi, maka protein akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan energi, dengan mengalahkan fungsi utamanya sebagai (at pembangun. Sebaliknya, bila karbohidrat makanan mencukupi, protein terutama akan digunakan sebagai (at pembangun &engatur metabolisme lemak. Karbohidrat mencegah ter"adinya oksidasi lemak yang tidak sempurna - Kekurangan karbohidrat dapat menyebabkan7 a Kurangnya tenaga dan tubuh men"adi lemah "ika sumber energi yang lain 1protein dan lemak4 "uga kurang mencukupi kebutuhan energi. b emahnya daya pikir karena otak dan sistem saraf pusat membutuhkan glukosa sebagai sumber energinya. c Terhambatnya metabolisme lemak. d &rotein akan digunakan terlebih dahulu untuk menghasilkan energi sehingga tidak berfungsi lagi sebagai pembangun. e Kekurangan karbohidrat sekitar *;I dari kalori yang ada, dapat menyebabkan kelaparan dan berat badan menurun - Kelebihan karbohidrat dapat menyebabkan ter"adinya kegemukan dan obesitas. +al ini ter"adi kerena kelebihan karbohidrat akan disimpan sebagai glikogen dalam hati dan "aringan otot, dan sebagiannya akan diubah men"adi lemak sebagai cadangan energi - Makanan-minuman yang mengandung karbohidrat antara lain susu, padi-padian, buahbuahan, sirup, sukrosa, tepung, dan sayur-sayuran • • •
•
B L"m$ -
Merupakan nutrisi yang berperan sebagai pengangkut vitamin A, %, >, K yang larut dalam lemak Menurut sumbernya, lemak berasal dari nabati dan he!ani . emak nabati mengandung lebih banyak asam lemak tak "enuh seperti terdapat pada kacang-kacangan, kelapa ;=
-
dan lain-lain. Sedangkan lemak he!ani banyak mengandung asam lemak "enuh dengan rantai pan"ang seperti pada daging sapi, kambing dan lainnya. %apat digolongkan men"adi7 * emak dalam tubuh, yaitu lipoprotein !trigliserida, fosfolipid dan kolesterol) yang bergabung dengan protein dihasilkan di hati dan mukosa usus untuk mengangkut lemak yang tidak larut. Jenis yang terdapat di dalam tubuh adalah 3D% !3igh Dencity %ipoprotein), %D% !%ow Dencity %ipoprotein), 7%D% !7ery %ow Dencity %ipoprotein), dan glikolipid 1merupakan senya!a lipid yaitu gliserol dan asam lemak bergabung dengan karbohidrat, fosfat , dan atau nitrogen4 emak yang terdapat dalam bahan pangan dan dapat digunakan oleh tubuh manusia yaitu7 a >rigliserida banyak ditemukan pada he!ani maupun nabati b Asam lemak "enuh 1'aturated *athy Acid+'A*A4 yaitu lemak yang tidak dapat mengikat hidrogen lagi, seperti asam palmiat , asam stearat yang banyak ditemukan pada lemak he!ani, ke"u, mentega, minyak kelapa dan coklat c Asam lemak tidak "enuh ditemukan pada minyak kacang tanah d *osfolipid ditemukan pada pangan nabati maupun he!ani e Kolesterol ditemukan dalam "aringan he!an seperti telur, daging, lemak susu
Fun&si l"m$
emak yang terdapat dalam bahan pangan berfungsi sebagai 7 * Sumber energi 1tiap gram lemak menghasilkan 3-3,' Kkal@g4 Menghemat protein dan thiamin ' Memberikan rasa kenyang dalam "angka !aktu lebih lama Sedangkan fungsi lemak dalam tubuh adalah 7 * ' 6 ; =
Sebagai pembangun@pembentuk susunan tubuh &elindung kehilangan panas tubuh Sebagai penghasil asam lemak esensial Sebagai pelarut vitamin A, %, >, K Sebagai pelumas diantara persendian Sebagai agen pengemulsi yang akan mempermudah transpor substansi lemak keluar masuk melalui membran sel ? Sebagai prekursor dari prostatglandin yang berperan mengatur tekanan darah, denyut "antung dan lipolisis Akibat kelebihan dan kekurangan lemak dapat menimbulkan gangguan saraf, penglihatan, terhambatnya pertumbuhan, kegagalan reproduksi, gangguan kulit, gangguan gin"al dan hati, serta menimbulkan obesitas, hiperlipidemia, hiperkolesterol, penyumbatan pembuluh darah dan lain-lain. Sumber utama lemak adalah minyak tumbuh-tumbuhan 1minyak kelapa, kelapa sa!it, kacang tanah, kacang kedelai, "agung dan sebagainya4, mentega, margarin, dan lemak he!an 1lemak daging dan ayam4. Sumber lemak lain adalah kacang-kacangan, bi"i-bi"ian, krim, susu, ke"u, dan kuning telur, serta makanan yang dimasak dengan lemak atau minyak. Sayur dan buah 1kecuali alpukat4 sedikit mengandung lemak. 6 P#o%"in - Merupakan nutrisi yang berguna dalam pembentukan protoplasmasel, bersifat penting untuk pertumbuhan dan perbaikan sel "aringan, dan sebagai larutan untuk keseimbangan osmotik
;?
Terdiri dari 6 asam amino diantaranya 3 asam amino esensial 1thrionin, valin, leusin, isoleusin, lisin, triftofan, penilalanin, metionin dan histidin), selebihnya asam amino non esensial. - Sumber protein berasal dari7 * &rotein he!ani yaitu protein yang berasal dari he!an seperti susu, daging, telur, hati, udang, ikan, kerang, ayam dan sebagainya. &rotein nabati yaitu protein yang berasal dari tumbuhan seperti "agung, kedelai, kacang hi"au, terigu, dan sebagainya. -
-
erdasarkan susunan kimianya, protein dapat dibagi men"adi ' golongan yaitu7 * &rotein sederhana &rotein ini tidak berikatan dengan (at lain, misalnya bumin dan globulin &rotein bersenya!a &rotein ini dapat membentuk ikatan dengan (at seperti dengan glikogen membentuk glikoprotein, dengan hemoglobin membentuk kromoprotein ' Turunan atau devirat dari protein 5ontohnya adalah albuminosa, pepton, dan gelatin
Fun&si '#o%"in
&rotein mempunyai fungsi sebagai berikut7 * Membentuk "aringan baru dalam masa pertumbuhan dan perkembangan tubuh Memelihara "aringan tubuh, memperbaiki serta mengganti "aringan yang rusak atau mati ' Menyediakan asam amino yang diperlukan untuk membentuk pencernaan dan metabolisme serta antibodi yang diperlukan 6 Mengatur keseimbangan air yang terdapat dalam ko mpartemenyaitu intraseluler , ekstra seluler1interseluler dan intravaskuler ; Mempertahankan kenetralan 1asam-basa4 tubuh Kekurangan protein dapat menyebabkan k!ashiokor dan marasmus. Sedangkan kelebihan protein akan memberatkan hati dan gin"al, memperburuk insu4siensi ginjal, menyebabkan diare, dan kekurangan cairan.
D >i%min - Merupakan senya!a organik yang digunakan untuk mengkatalisator metabolisme sel yang dapat berguna untuk pertumbuhan dan perkembangan serta dapat mempertahankan organisme - itamin yang dibutuhkan antara lain7 1 >i%min A *(etinol Mempunyai pengaruh dalam kemampuan fungsi mata serta pertumbuhan tulang dan gigi dan dalam pembentukan maturasi epitel %apat diperoleh dari hati, minyak ikan, susu, kuning telur, margarin, tumbuh-tumbuhan, sayur-sayuran dan buah-buahan >i%mi B $om'l"$s *)hiamin Merupakan vitamin yang larut dalam air akan tetapi tidak larut dalam lemak •
•
•
;
Apabila kekurangan dapat menyebabkan penyakit beri-beri, kelelahan, anoreksia, konstipasi, nyeri kepala, insomnia, takikardi, edema, peningkatan asam piruvat dalam darah %apat diperoleh dari dalam hati, daging, susu >i%min B *(iboa!in Merupakan vitamin yang sedikit larut dalam air Kekurangan dapat menyebabkan fotopho$ia, penglihatan kabur, gagal dalam pertumbuhan %apat diperoleh di dalam susu, ke"u, hati, daging, telur, ikan, sayur-sayuran hi"au dan padi >i%min B1 **iano+obalamin, Merupakan vitamin yang sedikit larut dalam air erperan untuk maturasi sel darah merah dalam sumsum tulang Kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan anemia %apat diperoleh dari daging organ, ikan, telur, susu, dan ke"u >i%min 6 * Asam ascorbat Merupakan vitamin yang larut dalam air yang mudah dioksidasi dan dipercepat oleh panas atau cahaya Kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan lamanya proses penyembuhan luka %apat diperoleh dari tomat, buah semangka, kubis, sayur-sayuran hi"au >i%min D Merupakan vitamin yang dapat larut dalam lemak dan akan stabil dalam suasana panas erguna dalam pengatur penyerapan dan pengendapan kalsium dan fosfor dengan mempengaruhi permeabilitas membran usus, mengatur kadar alkali fosfatase serum Kekurangan vitamin ini akan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan osteomalasia. Kekurangan vitamin % pada anak, dapat menyebabkan terhambatnya erupsi gigi, terhambatnya pembentukan lapisan dentin dan ter"adinya karies. >i%min E Merupakan vitamin yang larut dalam lemak dan tidak stabil terhadap sinar ultraviolet yang dapat berfungsi dalam meminimalkan oksidasi karoten, vitamin A dan asam linoleat serta menstabilkan membran apabla ter"adi kekurangan dapat menyebabkan hemolisis sel darah merah pada bayi prematur dan akan menyebabkan kehilangan keutuhan saraf %apat diperoleh dari minyak, bi"i-bi"ian dan kacang-kacangan. >i%min K Merupakan vitamin yang larut dalam lemak yang dapat berfungsi sebagai pembentukan protom$in, faktor koagulasi <<, <<,
•
-
• •
•
7
• • • •
5
•
•
•
:
•
•
•
<
•
•
?
•
•
•
Kekurangan vitamin dalam tubuh lambat laun akan menampakkan ge"ala-ge"ala berupa terhentinya pertumbuhan dan gangguan kesehatan. Ge"ala ini tergantung pada "enis vitamin yang mengalami kekurangan beberapa macam vitamin secara bersamaan.
;3
Kelebihan vitamin terutama golongan vitamin larut lemak, dapat membahayakan tubuh. +al ini disebabkan oleh vitamin ditimbun dalam "aringan. Sebagai contoh kelebihan vitamin A dan % yang disebabkan oleh pemberian dosis tinggi secara terus menerus atau dalam "angka !aktu lama. :ntuk vitamin yang larut dalam air 1vitamin dan 54 tidak terlalu membahayakan karena kelebihannya dibuang melalui gin"al. E Min"#l - Merupakan komponen nutrisi yang tersedia dalam kelompok mikro yang terdiri dari kalsium, klorida, chromium, ko$alt, tem$aga, #ourin, iodium, $esi, magnesium, mangan, fosfor, kalium, natrium, sulfur, dan seng - Balsium merupakan mineral yang berguna untuk pengaturan struktur tulang dan gigi, kontraksi otot, iritabilitas syaraf, koagulasi darah, ker"a "antung, dan produksi susu. Balsium ini akan diekskresi ?2I dalam tin"a, *2I dalam urine, *;-;I tertahan dan tergantung dalam kecepatan pertumbuhan. Kadar kalsium ini harus tersedia dalam "umlah yang cukup karena apabila ter"adi kekurangan menyebabkan mineralisasi tulang dan gigi "elek, osteomalasia, osteoporosis, rakhitis, dan gangguan pertumbuhan. Tersedianya kalsium ini dapat diperoleh dari susu, ke"u, sayuran hi"au, kerang , dan lainlain - Blorida sangat berguna dalam pengaturan tekanan osmotik, keseimbangan asam dan basa, yang tersedia dalam garam, daging, susu, dan telur - Chromium berguna untuk glikemia dan metabolisme dalam insulin yang tersedia dalam ragi, tembaga yang berguna untuk produksi sel darah merah, pembentukan hemoglobin, penyerapan besi dan lain-lain. Kekurangan (at besi dapat menyebabkan anemia dan osteoporosis. Apabila (at besi berlebih dapat menyebabkan sirosis dan gastritis, hemolisis, tersedianya tembaga terdapat dalam hati, daging, ikan, padi, dan kacang-kacangan - *lour merupakan mineral yang berfungsi untuk pengaturan struktur gigi dan tulang yang apabila tersedia dalam "umlah yang kurang menyebabkan caries gigi. Sumber dari #our ini terdapat pada air, makanan laut, tumbuh-tumbuhan - ?odium merupakan unsur tiroksin dan triiodotironin yang harus tersedia dalam "umlah yang cukup apabila kurang dapat menyebabkan gondok, mineral tersebut terdapat dalam garam - @esi merupakan mineral yang merupakan struktur dari hemoglobin untuk pengangkutan karbondioksida 15B4 dan oksigen 1B4 dan kekurangan besi menyebabkan anemia, (at besi tersebut tersedia dalam hati, daging, kuning telur, sayuran hi"au, padi dan tumbuh-tumbuhan - agnesium berguna dalam aktivasi en(im pada metabolisme karbohidrat dan sangat penting dalam proses metabolisme apabila ter"adi kekurangan menyebabkan malabsorbsi yang menyebabkan hipokalsemia atau hipokalemia, magnesium dapat diperoleh dalam bi"i-bi"ian, kacang-kacangan, daging dan susu - angan merupakan mineral yang berfungsi dalam aktivitas en(im yang terdapat dalam kacang-kacangan, padi, bi"i-bi"ian dan sayuran hi"au - *osfor merupakan unsur pokok dalam pertumbuhan tulang dan gigi, kekurangan dapat menyebabkan kelemahan otot, fosfor tersebut dapat diperoleh dari susu, kuning telur, kacang-kacangan, padi-padian, dan lain-lain. - Balium berfungsi dalam kontraksi otot dan hantaran impuls syaraf, keseimbangan cairan, pengaturan irama "antung. Balium dapat diperoleh dari semua makanan - /atrium berguna dalam pengaturan tekanan osmotik, pengaturan keseimbangan asam dan basa, keseimbangan cairan. Kekurangan ini dapat menyebabkan kram otot, nausea, dehidrasi, hipotensi, natrium ini dapat diperoleh dari garam, susu, telur, tepung dan lain-lain - 'ulfur merupakan unsur pokok dalam protein seluler yang membantu proses metabolisme "aringan saraf, sulfur dapat diperoleh darimakanan protein yang mengandung *I
=2
-
'eng merupakan unsur pokok dari beberapa enzim kar$oniok anhidrase yang penting dalam pertukaran karbondioksida 15B4 yang tersedia dalam daging, padi-padian, kacang-kacangan dan ke"u
Kekurangan mineral dapat mengakibatkan7 * 5a keropos tulang, saraf otot mudah terangsang, penyakit hipoparatiroidisme, gagal gin"al K kelemahan otot, rasa sangat letih, gangguan konsentrasi dan irama "antung ' /a dan 5l mual, muntah, sangat lelah, nyeri kepala, ke"ang otot betis, lengan dan perut 6 Mg ke"ang otot, aritmia "antung ; & penyakit riketsia
F Ai# - Merupakan sebagian besar (at pembentuk tubuh manusia - Jumlah air sekitar ?'I dari bagian tubuh seseorang tanpa "aringan lemak 1 lean $ody mass4. Tergantung "umlah lemak yang terdapat dalam tubuh, proporsi air ini berbeda antar orang. &ada orang gemuk, perbandingan antara air dan lemak sekitar ;2I berbanding ;2I.&ada pria normal, perbandingannya antara =2I berbanding *=I.&ada orang kurus perbandingan tersebut adalah =?I dengan ?I. &ada bayi perbandingan tersebut sangat mencolok, yaitu ?I dan 2I. - %engan perkataan lain "umlah air yang terdapat dalam tubuh manusia adalah7 * Sekitar 2I dari berat badan 1untuk bayi dengan lo! birth !eight4 Sekitar ?2-?;I dari berat badan 1untuk bayi neonatus4 ' Sekitar =;I dari berat badan 1untuk anak4 dan 6 Sekitar ;;-=2I dari berat badan 1untuk de!asa4 - Air mempunyai berbagai fungsi dalam proses vital tubuh, yaitu7 * &elarut dan alat angkut. Air dalam tubuh berfungsi sebagai pelarut (at-(at gi(i berupa monosakarida, asam amino, lemak, vitamin dan mineral serta bahan-bahan lain yang diperlukan tubuh seperti oksigen, dan hormon-hormon.
Katalisator Air berperan sebagai katalisator dalam berbagai reaksi biologi dalam sel, termasuk di dalam saluran cerna.Air diperlukan pula untuk memecah atau menghidrolisis (at gi(i kompleks men"adi bentuk-bentuk yang lebih sederhana. ' &elumas Air berperan sebagai pelumas dalam cairan sendi-sendi tubuh. 6 $asilitator &ertumbuhan Air sebagai bagian "aringan tubuh diperlukan untuk pertumbuhan.%alam hal ini air berperan sebagai (at pembangun. ; &engatur Suhu Karena kemampuan air untuk menyalurkan panas, air memegang peranan dalam mendistribusikan panas dalam tubuh. = &eredam benturan Air dalam mata, "aringan saraf tulang belakang dan dalam kantung ketuban melindungi organ-organ tubuh dari benturan. Kebutuhan air sehari dinyatakan sebagai proporsi terhadap "umlah energi yang
=*
dikeluarkan tubuh dalam keadaan lingkungan rata-rata. :ntuk orang de!asa dibutuhkan sebanyak *,2-*,; mlk@kkal, sedangkan untuk bayi *,;ml@kkal. Kekurangan cairan dapat mengakibatkan dehidrasi berupa rasa haus, mulut dan bibir kering, kulit men"adi keriput, berkurangnya air seni dan berat badan, gelisah, mengantuk, lemah otot, sesak nafas.
Nu%#isi dn Cleft Bi!i# dn Pl%um
&enelitian telah menun"ukkan bah!a perkembangan cleft bibir dan palatum berhubungan dengan interaksi gen dan lingkungan !gene+environment interaction). &enelitian "uga menun"ukkan bah!a penggunaan suplemen multivitamin pada maternal dapat mencegah ter"adinya cleft bibir dan palatum. Selain itu "uga menun"ukkan adanya faktor risiko ter"adinya cleft bibir dan paltum, seperti kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, penggunaan obat anti convulsant, dan paparan organic solvents. Maternal diabetes "uga dapat menyebabkan cleft bibir dan palatum.
Und"#nu%#i%ion 'd i!u 2mil
Asupan nutrisi pada ibu hamil memiliki efek secara global maupun spesi#k terhadap gigi geligi anak. >fek spesi#k berhubungan dengan pembentukan enamel dan denti gigi sulung dan permanen selama perkembangan fetal. ndernutrition selama masa kehamilan dapat menyebabkan bayi lahir dengan pertumbuhan gigi yang terlambat 1 delayed eruption4 ataupun tidak erupsi pada gigi sulung maupun gigi permanennya.
B&in nu%#isi 1. P"#n m"#o$o$ dn l$o2ol 'd s%%us nu%#isi . M"#o$o$ erbagai penelitian mengindikasikan bah!a perokok cenderung memiliki berat badan tubuh lebih rendah dibanding bukan perokok, baik karena berkurangnya nafsu makan atau peningkatan penggunaan energi. &enggunaan energi yang meningkat melalui proses oksidasi lemak dan@atau peningkatan heart rate, peningkatan la"u metabolisme, menurunkan e#siensi metabolisme, dan penurunan absorpsi kalori. iasanya, ketika tubuh berada dalam keseimbangan energi yang negatif, tubuh akan berusaha mengompensasi dengan menstimulasi sinyal nafsu makan. Merokok akan merusak keseimbangan internal tubu dan menyebabkan peningkatan abnormal penggunaan lemak dan penggunaan energi keseluruhan. &enurunan konsumsi energi dan peningkatan penggunaan energi menyebabkan adanya nutrient inadeuacies.
=
Asap rokok mengandung oksidan dan pro-oksidan yang merusak membran sel dari hasil produksi radikal bebas. &eningkatan level radikal bebas dan stres oksidatif dalam tubuh berkaitan dengan peningkatan resiko kanker dan perubahan degeneratif pada retina mata. Stres ini menyebabkan peningkatan kebutuhan sistem antioksidan tubuh, terutama vitamin 5 dan >. /amun faktanya, beberapa penelitian menun"ukkan bah!a perokok cenderung memiliki level vitamin 5 yang rendah dibanding bukan perokok, karena merokok akan menghambat pertahanan dengan antioksidan dalam tubuh. Akibatnya, perokok direkomendasikan untuk mengonsumsi vitamin 5 dalam "umlah yang lebih banyak dibanding bukan perokok, yakni *; mg@hari untuk pria dan **2 mg@hari bagi !anita. Merokok mempengaruhi distribusi lemak tubuh dan berkaitan dengan adiposa viseral yang merupaan penanda@marker hiperglikemia dan dyslipidemia.
='
ini, konsumsi vitamin A, 5, dan thiamin 1 *4 "uga dapat menurun hingga di ba!ah "umlah yang direkomendasikan. . K"!u%u2n nu%#isi Angka Kecukupan Gi(i 1AKG4 adalah banyaknya (at-(at minimal yang dibutuhkan seseorang untuk mempertahankan status gi(i yang adekuat. AKG yang dian"urkan didasarkan pada patokan berat badan untuk masing-masing kelompok umur, "enis kelamin, tinggi badan, berat badan, kondisi khusus 1hamil dan menyusui4 dan aktivitas #sik. Angka kecukupan (at gi(i individu dapat diperoleh dari perbandingan antara asupan (at gi(i dengan standar angka kecukupan gi(i seseorang.
Selan"utnya pencapaian AKG 1Tingkat Konsumsi >nergi@&rotein4 untuk individu 7
Klasi#kasi tingkat konsumsi dibagi men"adi empat dengan cut of points masing-masing sebagai berikut 7 a. aik 7 V *22I AKG b. Sedang 7 2-32I AKG c. Kurang 7 ?2-2I AKG d. %e#sit 7 W ?2I AKG -. Mni0"s%si o#l %"#$i% und"#nu%#i%ion &erubahan yang ter"adi pada rongga mulut apabila ter"adinya undernutrisi adalah7 a. &erubahan pada >pitel mukosa mulut >pitel yang berfungsi sebagai barrier dalam mencegah penetrasi berbagai mikroorganisme atau substansi mikroorganisme 1en(im, toksin, dll4. Apabila ter"adi de#siensi nutrisi 1malnutrisi4 maka akan mengakibatkan respon imun akan ikut menurun. Misalnya, pada "amur Candida al$ican yang "umlahnya meningkat sehingga menyebabkan kandidiasis. Kemudian malnutrisi protein akan menyebabkan meningkatnya pelepasan kortikosteroid dari korteks adrenal yang akan mengakibatkan ter"adinya gangguan respon peradangan pada "aringan periodonsium. b. Menurunnya aktivitas mitosis epitel mukosa mulut menyebabkan meningkatnya kerentanan timbulnya penyakit mulut. c. Gangguan pertahanan epitel terhadap invasi pathogen meningkatkan resiko ter"adinya penyakit infeksi
Kesehatan rongga mulut dan nutrisi memiliki hubungan dua arah yang sinergis. &enyakit infeksius rongga mulut ataupun penyakit dengan manifestasi oral dapat memengaruhi kemampuan fungsional seseorang untuk makan sehingga memengaruhi diet dan status nutrisi seseorang. Sebaliknya, nutrisi dan diet dapat memengaruhi perkembangan dan integritas rongga mulut dan "uga progres penyakit rongga mulut.
=6
%ari ilustrasi di atas, dapat dilihat bah!a penurunan sekresi saliva mengakibatkan nyeri gingiva dan lidah dan dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi seperti candida. /yeri dental dan oral kemudian dapat mengeksaserbasi ketidaknyamanan dan menyebabkan kesulitan mastikasi dan menelan membatasi intake diet nutrisi buruk. -ntake makanan yang berkurang menyebabkan seseorang beralih ke diet makanan lunak seringkali nutrisinya tidak adekuat kelen"ar saliva men"adi kurang aktif penurunan aliran saliva.
PEM *P#o%"in8"n"#&/ mlnu%#i%ion Merupakan kondisi de#siensi protein, energi dari makan, atau keduanya. &>M bersifat kronis dan kondisi utamanya adalah de#siensi protein &>M yang parah dapat bersifat akut, dan disebabkan de#siensi protein dan energi. eberapa Manifestasi oral pada kondisi undernutrition adalah sebagai berikut7 a. Gigi yang sedang dalam fase pra-erupsi dipengaruhi oleh status nutrisi tubuh. %e#siensi vitamin %, 5, , dan A serta adanya protein energy malnutrition 1&>M4 dikaitkan dengan kelainan pada struktur oral. +ipoplasia enamel merupakan lesi yang dikarakteristikkan dengan adanya groovedan@atau pit hipoplastik pada edamel yang seringkali berbentuk linear atau hori(ontal. +ipoplasia dan adanya pit pada permukaan enamel sering berkaitan dengan adanya kondisi de#siensi vitamin A. entuk hipoplasiaenamel yang lebih diuse dikaitkan dengan de#siensi vitamin %. b. Aphthous stomatitis rekuren, athropic glossitis, atau painful $urning tongue yang dikarakteristikkan dengan adanya in9amasi dan defoliation lidah, kemungkinan disebabkan de#siensi nutrisi seperti vitamin dan (at besi.
c. Kelen"ar saliva yang berfungsi normal sangat diperlukan dan penting untuk mempertahankan kesehatan rongga mulut. Kelen"ar saliva yang mengalami hypofunction dilaporkan ter"adi pada orang-orang dengan &>M, hal ini kemudian dapat =;
menurunkan la"u alir saliva, menurunkan kapasitas buXer saliva, dan menurunkan unsur-unsur pokok saliva terutama protein. &>M dan de#siensi vitamin A berkaitan dengan atro# kelen"ar saliva yang dapat menurunkan kemampuan pertahanan rongga mulut terhadap infeksi F kemampuan $uering untuk mela!an asam plak. Malnutrisi moderate, terutama de#siensi protein dan mikronutrien lainnya seperti vitamin, (inc, dan besi, dapat mempengaruhi "umlah dan komposisi saliva membatasi efek protektif saliva. d. &>M dapat dihubungkan dengan faktor host yang berkaitan dengan perkembangan karies, terutama defek pada gigi dan sistem saliva. %efek gigi yang dimaksud adalah defek struktur eksternal 1hipoplasia4 yang dapat mendukung berkembangnya lingkungan niche kariogenik enamel tidak protektif dan hipomineralisasi. &>M menurunkan la"u rekresi saliva, menurunkan kapasitas buXer saliva, menurunkan level kalsium saliva, menurunkan sekresi protein pada saliva terstimulasi dan menurunkan agglutinating defense factors di nonstimulated saliva. e. &enyakit periodontal lebih mudah berkembang pada populasi yang kurang nutrisi 1undernutrition4. Malnutrisi dan B+ buruk menrupakan dua faktor predisposisi penting necrotizing gingivitis. Kalsium penting untuk meningkatkan densitas tulang alveolar yang mendukung gigi. itamin 5 penting untuk mempertahankan dan memulihkan kesehatan "aringan ikat, disertai dengan adanya sifat antioksidan pada vitamin ini kekurangan vitamin 57 kondisi scurvy , yaitu adanya defek pada pembentukan kolagen karena gangguan pada sintesis kolagen manifestasi oral7 gusi berdarah dan gingivitis. f. itamin 1ribo9avin4 utamanya diperlukan untuk memecah lemak, badan keton, karbohidrat dan protein. %e#siensi ribo9avin menyebabkan aribo9avinosis yang bermanifestasi sebagai bibir pecah-pecah, in9amasi lidah dan sensasi kering F terbakar di rongga mulut. g.
==
7. Su'l"m"n di"% *ood suplement atau dietary suplement adalah produk kesehatan yang mengandung satu atau lebih (at yang bersifat nutrisi atau obat yang dikemas dalam bentuk kapsul, kapsul lunak, tablet, bubuk atau cairan yang berfungsi sebagai pelengkap kekurangan (at gi(i dalam tubuh Secara umum manfaat food suplemen adalah sebagai berikut 7 *. Mencegah ter"adinya penurunan kualitas nutrisi bagi tubuh . Mencegah penurunan kualitas gaya hidup '. Memenuhi kebutuhan tubuh akan komponen utama nutrisi yang meliputi karbohidrat, lemak, asam lemak esensial, protein, asam amino, air, vitamin, mineral, en(im, antioksidan, karotenoid, 9avonoid, alkaloid, dan #toestrogen 6. Menghindarkan kekurangan gi(i akibat pola makan tidak teratur dan tida sehat ;. Membantu mengembalikan vitalitas tubuh &enggolongan suplemen makanan berdaasarkan fungsinya terdiri dari7 Bbat metabolit untuk menghambat nafsu makan 1anoreksigenikum4 Anoreksigenikum ememiliki fungsi untuk mengahambat nafsu makan sehingga sering diklaim dapat menurunkan berat badan seseorang Bbat untuk menurunkan lemak dan kolesterol 1antilipidemikum4 Antilipidemum berfungsi untuk menurunkan lemak dan kolesterol, suplemen makanan ini sering digunakan untuk mencegah penyakit-penyakit yang timbul akibat tingginya kadar lemak dan kolesterol didalam tubuh Bbat untuk memperbaiki status gi(i 1dietikum4 %ietekum memiliki fungsi memperbaiki status gi(i, suplemen makanan dietikum sering digunakan untuk menambah berat badan ataupun untuk meningkatkan nafsu makan &embangkit tenaga dan semangat Suplemen amkaan pembangkit tenaga dan semangat pada umumnya mengandung vitamin, mineral dan sari-sari tumbuhan 1herbal4 seperti ginseng dan " ahe. Bbat untuk memperbaiki sistem metabolik organ tertentu Suplemen makanan yang berfungsi untuk memeprbaiki sistem metabolik organ tetentu antara lain seperti membantu metabolik karbohidrat, lemak, pembentukan struktur kolagen dan lain-lain. &ada umumnya suplemen makanan mengandung iodium, tembaga, mangan, (inc, dll. •
•
•
•
•
Suplemen makanan menurut kandungannya dapat dibedakan men"adi7 1. >i%min itamin berfungsi membantu metabolisme tubuh dan produksi energi. itamin terdiri dari vitamin larut lemak 1 A, %, >, K 4 dan vitamin tidak larut lemak 1 , 5, asam folat, iotin 4. Tabel berikut akan men"elaskan mengenai fungsi vitamin, sumbernya, serta akibat kekurangan dan kelebihan setiap vitamin7 T!"l 1= >i%min >i%m in A
Fun&si
:ntuk penglihatan
Sum!"#
Mentega, kuning
A$i!% $"$u#n&n
uta sen"a, infeksi,
A$i!% $"l"!i2n
&using, rambut rontok =?
dan diferensiasi telur, hati, sel, reproduksi margarin, susu, dan kekebalan sayuran ber!arna tubuh, hi"au, buah-buahan pertumbuhan dan ber!arna kuningperkembangan "ingga D &embentukan dan Sinar matahari, pemeliharaan kuning telur, hati, tulang krim, mentega, minyak ikan E Antioksidan, Minyak nabati, memelihara kecambah, sayuran integritas hi"au, buah membran sel, kekebalan tubuh, sintesis %/A K &embekuan darah +ati, kacang buncis, kacang polong, sayuran daun hi"au, kol, brokoli 6 Antioksidan, Sayuran, buah koen(im dan yang asam seperti kofaktor tomat dan "eruk B1 Koen(im dalam %aging, kacangmetabolisme kacangan, kuning energi telur, ikan, sayuran B ierperan dalam Susu, ke"u, daging, metabolisme hati dan sayuran energi,pernapasa n "aringan dan pemindahan Nisin Membantu Susu, telur, gin"al, *sm sintesis dan ikan, ayam, hati, ni$o%i koen(im asam dan kacang tanah n% lemak, pernapasan sel dan detoksi#kasi Bio%in Membantu +ati, kuning telur, sintesis dan kacang tanah, koen(im asam keledai, sayuran, lemak, koen(im buah reaksi karbondioksida Asm Metabolisme Kuning telur, hati, 'n%o energi, gin"al, daging, ikan, %"n% karbohidrat dan unggas lemak B: &rekursor hem Gandum, hati, dan +b gin"al, kacangkacangan, kentang, pisang Asm Sintesis %/A dan Sayuran hi"au, hati,
perubahan di kulit, gangguan pertumbuhan
8iketsia, osteomalasia dan osteoporosis
+emolisis, eritrosit dan sindroma neurologik
dan kulit mngering
+iperkalsimia, kalsi#kasi berlebihan pada tulang dan "aringan tubuh Keracunan dan gg saluran cerna
%arah tidak menggumpal
Kerusakan pada otak, sakit kuning dan hemolisis S%M
Skorbut
+iperoksaluria dan risiko batu gin"al
eri-beri
elum diketahui
5heilosis dan angular stomatitis
elum diketahui
Kelemahan otot, anoreksiav gg pencernaan dan kulit memerah
elum diketahui
Kurang nafsu makan, rasa lelah, enek, muntah, otot sakit, kulit kering dan berisisik
elum diketahui
Kesemutan, rasa lelah, susah tidur, diare, dan gg saluran cerna
elum diketahui
emah, susah tidur, mudah tersinggung, gg pertumbuhan dan motorik Gg metabolisme %/A
Kerusakan syaraf
Keracunan =
0ol%
8/A, pematangan S%M dan S%& B1 Mengubah folat *$o!l men"adi bentuk min aktif, metabolisme aktif
daging, kacangkacangan Gin"al, telur, ikan, daging, susu dan hati
Gg perkembangan sel dan saraf, anemia
. Min"#l Mineral sangat dibutuhkan oleh tubuh terutama untuk proses metabolisme. Mineral dibagi dalam kelompok yaitu mineral mikro 1boron, kromium, kobalt, copper, 9ourida, iodin, besi, mangan, molybdenum, selenium, silikon, vanadium, seng4 dan mineral makro 1kalsium, fosfor, kalium, natrium klorida, magnesium, sulfur4. Tabel berikut akan men"elaskan mengenai "enis, fungsi, sumber, serta akibat kekurangan dan kelebihan setiap mineral7 T!"l = Min"#l Min"#l N%#ium
Fun&si
Sum!"#
Sbg kation utama dalam cairan ekstraseluler Anion utama dalam cairan ekstraseluler, keseimbangan cairan dan elektrolit Memelihara keseimbangan asam dan basa serta cairan elektrolit &embentukan tulang dan gigi Kalsi#kasi tulang dan gigi, mengatur pengalihan energi, absorpsi dan transportasi (at gi(i Memegang peranan penting dalam sistem en(im tubuh
Garam dapur, kecap
B"si
Metabolisme energi, kemampuan bela"ar dan sistem kekbalan
%aging, ayam, ikan
S"n& *Cn
&embentukan kulit, metabolisme "ar ikat, penyembuhan luka, kekebalan
Sumber protein he!ani, seperti daging, hati, telur, dan kerang
Iodium
Mengatur
Makanan laut
62lo#
Klium
Klsium Fos0o#
M&n"si um
Sayuran dan buahbuahan
A$i!% A$i!% $"l"!i2n $"$u#n&n Apatis, ke"ang dan Keracunan, edema kehilangan nafsu dan hipertensi makan Jarang ter"adi, Tidak diketahui kematian pada bayi
Kacang-kacangan, Sayuran dan buahbuahan
Tubuh lemah, lesu, kehilangan nafsu makan, kelumpuhan Susu dan Tulang rapuh, olahannya 1e07ke"u4 osteoporosis Susu, telur, daging, elah, kurang ayam, kacangnafsu makan dan kacangan ke"ang
+iperkalemia dan gagal "antung
Sayuran hi"au, bi"ibi"ian, daging, susu dan kcangkacangan
elum diketahui
Ke"ang, gg SS&, gagal "antung, kurang nafsu makan, gg pertumbuhan &ucat, lemah, letih, pusing, kurang nafsu makan, menurunnya kekebalan tubuh Gg pertumbuhan dan kematangan sesksual, gg pencernaan dan fungsi kekebalan Gondok,
atu gin"al, konstipasi Kerusakan tulang
Muntah, diare, denyut "antung meningkat, sakit kepala
Keracunan
&embesaran kelen"ar =3
*I
T"m!& *6u
Mn&n *6u S"l"niu m *S"
pertumbuhan dan perkembangan, sintesis kolesterol darah agian dari en(im, mencegah anemia, pigmen rambut dan kulit
seperti ikan, udang dan kerang
Tiram, hati, gin"al, kerang, kacangkacangan, bi"ibi"ian
Membantu Makanan nabati metabolisme Antioksidan, Makanan laut, hati melindungi membran dan gin"al sel Fluo# *F Mineralisasi tulang dan Tanah, air, tumbuhpengerasan email gigi tumbuhan dan he!an
kretinisme dan
tiroid dan sesak napas
Gg pertumbuhan dan metabolisme dan demineralisasi tulang elum pernah ter"adi di manusia emah dan sakit otot
/ekrosis hati, gagal gin"al
Kerusakan gigi dan tulang keropos pd orang tua
Keracunan
Kelaiana otak Muntah, daire, rambut rontok
-. Enim >n(im berperan dalam proses metabolisme tubuh. >n(im banyak terdapat dalam makanan segar karena en(im sangat sensitif terhadap panas dan akan rusak dalam proses pemasakan dan pasteurisasi.en(im adalah biokatalisator spesi#k yang bergabung dengan koen(im 1 vitamin dan mineral 4 yang men"alankan roda kehidupan melalui metabolisme agar tubuh dapat berfungsi dengan baik 7. Asm mino Asam amino dapat dide#nisikan sebagai kumpulan besar satuan organik, yang me!akili produk akhir dari mata rantai protein. &ertumbuhan, perkembangan, dan fungsi semuanya bergantung pada protein, dan protein sangat bergantung pada tersedianya asam amino. Asam amino terbagi dalam kelompok besar yaitu asam amino esensial 1asam amino yang tidak bisa disintesa oleh tubuh4 dan asam amino non esensial 1asam amino yang dapat disintesa olah tubuh4 5. Ho#mon +ormon adalah suatu (at kimia yang diproduksi tubuh secara spesi#k dan berperan mengatur berbagai proses #siologis tubuh yang menentukan siapa kita, dimulai dari pertumbuhan, reproduksi metabolisme yang membuat kita tetap hidup. +ormon "uga membedakan "eni kelamin kita. +ormon dikelompokkan dalam ' kategori besar yaitu 7 1*4 hormon seks 1termasuk hormon pertumbuhan dan penuaan4, 14 hormon metabolisme 1yang mengatur perubahan makanan men"adi bahan bakar4 dan 1'4 hormon stres 1yang mengendalikan respon tubuh terhadap rangsangan yang kita terima4 :. H"#! &engobatan herba adalah cara pengobatan yang aman dan efektif dengan menggunakan bahan U bahan dari tanaman. &engobatan herba merupakan sistem pengobatan holistik yang mengarah pada usaha mengembalikan mekanisme tubuh untuk menyembuhkan dirinya sendiri <. An%io$sidn Antioksidan adalah segala bentuk substansi yang pada kadar rendah secara bermakna dapat mencegah atau memperlambat proses oksidasi 1proses dimana ter"adi pengurangan atau pemindahan "umlah elektron dalam reaksi kimia4. Jenis antioksidan yang beredar di pasaran adalah vitamin 5, vitamin >, koen(im Y*2, /-asetilsistein 1/A54, dan beta karoten ?. P#o!io%i$
?2
&robiotik membantu proses pencernaan dengan cara memecah makanan men"adi komponen U komponen individualnya seperti lemak, asam amino, karbohidrat, vitamin, mineral agar bisa diserap oleh tubuh. &robiotik "uga meningkatkan penyerapan mineral, mensintesa mikrontrien terutama vitamin , =, *, K, iotin, dan Asam folat. &robiotik mengaktifkan sistem kekebalan umum dan yang penting berperan dalam mencegah dan membatasi pertumbuhan bakteri patogen yang "ahat 5. S$#inin& nu%#isi Tu"uan skrining nutrisi adalah untuk menilai status gi(i pada orang yang beresiko, baik secara individual maupun berkelompok, sebagai upaya preventif untuk7 a.Mencegah ter"adinya masalah gi(i atau kesehatan b.Menghindari komplikasi lebih lan"ut c. Men"aga agar komplikasi tidak bertambah parah
&enilaian status nutrisi dapat dilakukan dengan metode A5%, yaitu7 A Antrophometric measurements iochemical data 1kadar albumin, :/, kreatinin, keseimbangan nitogen 5 manifestasi klinis % Dietary history !E+hour food recall) •
•
•
•
glukosa,
+b,
$e,
An%#o'om"%#i
Antropometri merupakan salah satu cara penilaian status gi(i yang berhubungan dengan ukuran tubuh yang disesuaikan dengan umur dan tingkat asupan gi(i seseorang. %imensi tubuh yang diukur meliputi tinggi badan, berat badan, lingkar lengan, dan lipatan temak. T!"l -= An%#o'om"%#i P"n&u$u#n Kom'on"n
J#in&n Tu!u2 /n& Diu$u# Tin&&i !dn Kepala, tulang belakang, Tulang tulang panggul, dan kaki B"#% !dn Seluruh tubuh Seluruh "aringan, khususnya lemak, otot, tulang, dan air Lin&$# l"n&n emak ba!ah kulit emak Btot, tulang Btot Li'%n l"m$ emak ba!ah kulit, kulit emak Sumber7 Jellife % F Jellife >$&. *33. 5ommunity /utritional Assesment. B0ford :niversity &ress dalam Gi(i dan Kesehatan Masyarakat
&erubahan berat badan yang tidak disenga"a merupakan tanda potensial ter"adinya de#siensi nutrisi atau adanya penyakit sistemik. &erubahan berat badan umumnya berkaitan dengan kebiasaan makan atau adanya penyakit sistemik@oral yang mempengaruhi nafsu makan pasien dan menghambat kemampuan fungsional untuk makan. &erubahan berat bedan lebih dari *2 lbs !F: size pakaian) dalam "angka !aktu kurang dari = bulan merupakan faktor risiko signi#kan ter"adinya gangguan nutrisi. &enurunan berat badan 1 weight loss) ditandai dengan berkurangnya timbunan lemak tubuh sehingga tampak massa tubuh yang kurus. &ada pertemuan pertama, pasien harus ditimbang dan hasil timbangannya dicatat. &ertemuan selan"utnya, pasien tetap rutin ditimbang, dan hasil pengukuran berat badan di setiap pertemuan tersebut harus dibandingkan dengan berat badan pada pertemuan pertama amati apakah kondisi memburuk atau ter"adi peningkatan intake nutrisi.
?*
Metode &engukuran Antropometri7
&engukuran antropomentri yang banyak digunakan di
Kategori batas ambang
Ku#us
No#m l G"mu $
T!"l 7. -ategori .atas Ambang /M) /ndonesia K%"&o#i IMT *$&m Kekurangan berat badan tingkat W *?,2 berat Kekurangan berat badan tingkat *?,*-*,6 ringan *,;-;,2
Kelebihan berat badan tingkat ringan Kelebihan berat badan tingkat berat Sumber7 %epkes, 22'
;,*-?,2 V ?,2
T!"l 5. -ategori /M) menurut 0O K%"&o#i IMT *$&m Und"#@"i&2% W *,;2 S"("#" %2inn"ss W*=,22 Mod"#%" %2inn"ss *=,22-*=,33 Mild %2inn"ss *?,22-*,63 No#ml *,;2-6,33 O("#@"i&2%P#" O!"s" ;,22-3,33 O!"s" Z'2,22
?
O!"s" 6lss 1 O!"s" 6lss O!"s" 6lss Sumber 7 E+B, 226
'2,22-'6,33 ';,22-'3,33 V62,22
:. P"#n d#& dlm m"n& $"s"2%n #on&& mulu% %"#$i% nu%#isi %okter gigi dalam praktik klinisnya, diharapakan agara dapat men"alin ker"asama dengan tenaga kesehatan lainnya seperti dokter dan ahli gi(i, guna meningkatkan kesehatan rongga mulut dan kesehatan holistik, serta status nutrisi pasien. Status nutrisi, kebiasaan diet, dan gaya hidup sangat penting untuk dievaluasi dalam pera!atan kedokteran gigi karena berkaitan dengan evaluasi #sik pasien, kaitannya dengan rencana pera!atan yang akan dilakukan, progress per"alanan penyakit, penyembuhan luka, dan pemulihan pasca operasi. Accreditation 'tandards for Dental 3ygiene .ducation rograms menyatakan bah!a modul nutrisi sebaiknya diintegrasikan ke dalam model kurikulum pre dan post+graduate kedokteran gigi. Keahlian utama yang sebaiknya dikuasai mahasis!a@i pregraduate1predoctoral adalah skrining nutrisi@diet, intervensi, prosedur ru"ukan, perumusan aturan diet, dan strategi edukasi terkait kebiasaan diet pasien. egitupun sebaliknya, modul anatomi rongga mulut dan leher serta penyakit mulut "uga dipela"ari oleh mahasis!a@i "urusan gi(i. +al tersebut dilakukan dengan tu"uan untuk meningkatkan pemahaman, kemampuan kolaborasi, dan keahlian praktisi kesehatan dalam memberikan pera!atan komprehensif terbaik bagi pasien. Adapun peran dental profesional dalam setiap bidang dapat dilihat melalui keterangan berikut7 . Bidn& Klinis B, dan dukasi pasien terkait kebiasaan diet, status nutrisi, dan hubungannya dengan penyakit mulut@sistemik yang diderita. Memberikan panduan diet dan intake nutrisi yang baik dalam upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit. !. Bidn& Komuni%s Memberikan penyuluhan kepada masyarakat 1berkolaborasi dengan ahli gi(i4 di suatu komunitas@organisasi kesehatan, tempat praktik, sekolah, kantor@tempat ker"a, atau ibu-ibu &KK, terkait nutrisi dan kesehatan rongga mulut. Mengadakan pemeriksaan@skrining nutrisi gratis untuk masyarakat. Menyebarluaskan pesan dalam bentuk iklan, media brosur atau poster mengenai kesehatan rongga mulut dan kaitannya dengan nutrisi, kebiasaan, dan pola makan. Mencanangkan program peduli nutrisi dan kesehatan rongga mulut sebagai bagian dari program ker"a komunitas kesehatan@ kurikulum sekolah. +. Bidn& P"n"li%in Menginisiasi atau mempromosikan penelitian kolaboratif mengenai kesehatan rongga mulut dan nutrisi. •
•
•
•
•
•
•
•
• •
•
•
?'
•
•
Mendesain kerangka mengenai komponen kesehatan rongga mulut pada penelitian mengenai nutrisi. erkolaborasi dengan ahli gi(i dalam pelaksanaan seminar kesehatan, presentasi kasus, pertemuan multidisiplin, konferensi, publikasi artikel@"urnal, dll.
<. Al% !n%u nu%#isi un%u$ n$ d"n&n $"linn 'd !i!i# dn 'l%um ayi dengan celah bibir dan@atau celah palatum mengalami kesulitan untuk makan karena lidah dan palatum tidak adekuat untuk memberikan tekanan negative untuk menghisap. %ibutuhkan nipple dan botol susu khusus. Sebaiknya menggunakan nipple berukuran besar dengan ruang reservoir dan botol yang dapat ditekan untuk mengatur 9o! cairan
Jumlah dan frekuensi pemberian makanan • • •
• •
ayi baru lahir membutuhkan !aktu untuk $ottle fed 62 menit ayi diberi makan tiap '-6 "am atau =- kali dalam 6 "am Semakin besar bayi maka !aktu makan akan lebih pendek sekitar '2 menit dengan frekuensi 6-; kali sehari ayi berusia ' bulan mengkonsumsi ;-= ons susu setiap makan erat badan bayi normalnya mengalami penambahan *- pound per bulan
T"$ni$ '"m!"#in m$nn %apat dilakukan dengan bottle-fed dan breast-fed. ayi harus dapat menutup dasar nipple@areola dengan bibirnya dan menekan reservoir susu. idah menekan nipple kearah langit-langit, menghasilkan gaya crosscut pada rubber nipple sehingga terbuka dan susu mengalir secara stream-line. ayi dengan cleft tidak dapat menghisap susu dengan baik karena tidak adekuatnya palatum yang memberikan tekanan negative pada nipple. &osisi feeding yang baik yaitu membentuk sudut ';-62 deraa"t untuk stimulasi gravitasi dan re9e0 menelan. ayi dengan cleft kemungkinan lebih banyak menelan udara, susu kemungkinan dapat masuk ke palatal cleft dan lubang hidung sehingga dapat menyebabkan infeksi pada paruparu. Saat diberikan susu bayi ditepuk tiap 6-; menit untuk mengeluarkan udara yang terhisap, karena dapat menyebabkan sakit perut. . "$turator Bbturator merupakan plat plastic yang dipakai untuk menutup ruang cleft saat bayi makan. Alat ini perlu dimodi#kasi sesuai dengan pertumbuhan palatum b. @ottle *eeding Gunakan nipple dengan lubang crosscut , berbentuk 9ap 1/:K4. otol plastic yang dapat ditekan1contoh 7 &layte04 agar dapat mengntrol aliran susu
•
&osisi 7 peluk ';-6; dera"at terhadap lantai
bayi
dalam
posisi
?6
•
•
Jika bayi terbatuk dan tempatkan kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya hisap hidung dan mulut menggunakan nasal aspirator atau ear aspirator.
dan
ila susu mengalir terlalu cepat, gantikan dengan nipple yang lubangnya lebih kecil.
c& 9avage !tu$e) feeding
%igunakan untuk periode yang sebentar, setelah pembedahan bibir untuk mencegah stress pada "ahitan bibir
d& @reast+*eeding
%ibutuhkan kesabaran dan modi#kasi dalam teknik feeding& Eaktu yang dibutuhkan lebih lama daripada $ottle feeding& &osisi kurang lebih sama dengan $ottle+feeding& REFERENSI= *. >llis, +upp .Tucker 5ontemporary Bral and Ma0illofacial Surgery. 22. ;th >d. Mosby >lsevier. &age =''-=?' . ala"i SM, Te0tbook of Bral F Ma0illofacial Surgery, >lsevier, 22?. &age -?
'. ;starhealt com. %enstistry and oral sciences. >emporomandi$ular Antomy . Melalui 7 >7[http!!!.starhealth.com@dentistry@tm"@tm"@anatomi.html.html 6. Kardos,T F Kieser Jules. 222 & Clinical "ral @iology . nd >d.:nigraphics
?;
