DIAGNOSIS DAN PATOFISIOLOGI MIGRAIN
ABSTRAK Tujuan: !rtikel ini menjelaskan pengetahuan terbaru tentang sakit kepala, khususnya migrain mencakup informasi mengenai faktor genetika, anatomi, patofisiologi dan farmakologi dalam kaitannya dengan fenomena klinik yang terjadi. Penemuan Terbaru: Penelitian terhadap binatang menunjukkan baha keefektifan obat pada pencegahan migrain kemungkinan besar bekerja dengan cara meningkatkan ambang inisiasi depresi pada korteks dan juga menghalangi respon stimulasi. Kesimpuan: Kemajuan besar telah dibuat dalam mendiagnosis dan mengerti migrain dalam beberapa dekade terakhir. !lat penilaian baku seperti International Classification of Headeache Disorder Disorder dapat digunakan dalam mendiagnosis. #alaupun perubahan pembuluh darah terjadi pada migrain, hal tersebut tidak. Migrain dapat disebabkan oleh peningkatan kerentanan kerentanan dari host dan berbagai berbagai faktor pemicu lainnya. Nitric lainnya. Nitric oxide oxide dan calcitonin calcitonin generealted peptide merupakan peptide merupakan mediator penting dan estrogen kelihatannya meningkatkan keadaan ini. PENDAHULUAN Kemajua Kemajuan n ilmu ilmu penget pengetahua ahuan n selama selama bebera beberapa pa dekade dekade terakh terakhir ir memicu memicu para para dokter dokter untuk untuk mengidentifikasi hubungan antara manifestasi klinis migrain dan perubahan pada otak dan telah meningkatkan meningkatkan keakuratan diagnosis diagnosis migrain migrain (sebagaimana (sebagaimana jenis sakit kepala yang lain). lain). Untuk dapat mengerti kemajuan ini, sejarah, neuroanatomi, faktor genetika, epidemiologi, fisiologi, dan farmakologi migrain harus dibandingkan. Perdebatan mengenai apakah migrain memang secara primer merupakan kelainan vaskular atau kelainan saraf telah secara luas ditetapkan. Perubahan Perubah an vaskular vaskular terjadi terjadi sebagai epifenomnena, epifenomnena, dan migrain dipikirkan dipikirkan sebagai kelainan kelainan kemampuan kemampuan eksitasi eksitasi otak dan kelaian modulasi modulasi sensorik yang menyebabkan menyebabkan nyeri kepala dan gejala terkait. terkait. Migrain biasanya merupakan suatu kelainan otak yang bersifat herediter, alaupun bisa terjadi pada keadaan lain seperti pasca trauma. Pemahaman mengenai kelainan otak yang bersifat herediter. !rtikel ini mendiskusikan tentang diagnosis migrain dan apa yang diketahui tentang migrain migrain sebagai suatu suatu keadaan episodik episodik perubahan perubahan fungsi fungsi otak. "eberapa "eberapa pertanyaan pertanyaan yang belum terjaab yang berhubungan dengan sakit kepala juga dibicarakan. DIAGNOSIS MIGRAIN #alaupun pada aalnya dibuat untuk menyamakan persepsi dalam mendiagnosis penyakit yang berhubungan dengan sakit kepala pada penelitian$penelitian, International Classification of Headache Disorder , yang sekarang sudah dalam edisi keduanya keduanya (%&'$%%) (%&'$%%) dan akan diperbarui diperbarui menjad menjadii edisi edisi ketiga ketiga (%&'$ (%&'$%%% %%%), ), telah telah member memberika ikan n banyak banyak manfaa manfaatt dalam dalam mendia mendiagno gnosis sis penyakit yang berhubungan dengan sakit kepala dan sangat membantu dalam area klinik. *entunya, pengetahuan mengenai %&' sangat berguna untuk peraatan pasien secara optimal. %&' tersedia tersedia secara online dan online dan diperbarui secara kontinyu.+ akit kepala adalah sebuah gejala dan tugasseorang klinisi adalah menentukan jenis sakit kepala yang dikeluhkan pasien. !da
banyak penyebab sakit kepala, beberapa terjadi secara sekunder (karena suatu penyakit lain yang mendasari), dan lainnya tejadi secara primer (tanpa penyebab lain yang mendasari). Migrain merupakan jenis sakit kepala primer dan bisa terjadi dengan atau tanpa aura. !ura dapat terjadi sebelum atau selama sakit kepala, tanpa sakit kepala, atau berhubungan dengan jenis sakit kepala yang lain. Kata migrain berasal dari bahasa -unani, hemi dan kranion, dan migrain tidak hanya bersifat hemikranial, migrain juga dapat bersiat bilateral pada sekitar /0 orang deasa dan 1/0 anak$anak. Migrain merupakan suatu kelainan yang sifatnya berulang dan sering berhubungan dengan gejala sensorik (fotofobia, fonofobia, dan osmofobia), mual atau muntah, dan disabilitas (*abel $).,2 Migrain dapat bersifat episodik (terjadi kurang dari 3 hari dalam sebulan) atau kronik (terjadi lebih dari 3 hari sebulan). ecara klinis, pasien dengan migrain dapat kelihatan normal di antara serangan. #alaupun kelihatan demikian, pasien dengan migrain mempunyai fungsi otak abnormal yang dapat terlihat dengan contingent negative variation tes dan transcranial magnetic stimulation. Pasien dengan migrain mempunyai otak yang hipereksitasi dan tidak terbiasa dengan stimulus nomal.
Migrain dengan aura hanya terjadi pada sekitar +/0 pasien yang mengalami migrain. Manifestasi klinis yang umum tejadi adalah gejala visual, seringnya berupa pelebaran lapangan penglihatan dengan tepi yang berkilau (fortification spectra atau teichopsia). Pasien juga dapat
melihat bintang, bintik$bintik, garis bergelombang, pola yang tidak beraturan, bentuk bangun tertentu, atau distorsi visual. Paling jarang terjadi adalah aura sensorik, seperti cheiro-oral aura. Pada aura aura jenis tersebut, parestesia dimulai dari tangan dan terjadi secara perlahan, dalam hitungan menit akan menjalar ke bahu dan kemudian dapat menyebar ajah ipsilateral dan juga kedalam mulut dan lidah. -ang juga jarang terjadi adalah aura yang meyebabkan hemiparese atau hemiplegia, dan jika secara dominan mengenai lobus frontal atau lobus temporal, aura dapat bermanifestasi sebagai gangguan berbicara (table $+). Pada tahun 4, 5ashley mengamati progresifitas aura visual yang dialaminya sendiri dan menyimpulkan baha fenomena tersebut pasti mengenai korteks oksipital otaknya sekitar 2 mm6menit. etelah itu, di 'arvard, 5eao melaporkan fenomena cortical spreading drepession (&) pada kelinci. ebagaimana nantinya akan didiskusikan, & berhubungan dengan fenomenologi migrain dan membantu menjelaskan beberapa manifestasi klinis dari kondisi ini.
Migrain adalah kelainan yang umum terjadi. Prevalensi masa hidup kumulatif adalah sekitar 20 pada anita dan 70 pada laki$laki.1 *ingkat kejadian migrain sama pada anak$anak baik laki$laki maupun perempuan (sekitar 0 sampai 30), setelah pubertas, tingkat kejadiannya menjadi dua kali lipat pada anita dan sering terjadi pada usia deasa muda. 8strogen
memainkan peranan penting dalam hal ini. Migrain biasanya bersifat herediter, dan diturunkan secara poligenik, alaupun mempelajari bentuk monogenik (autosomal dominant with hight penetrance) juga dapat memberikan informasi tentang migrain secara umum.9, 7 *rauma juga dapat mendahului terjadinya sakit kepala dengan gejala menyerupai migrain, dan konsekuensi patofisiologi trauma kepala mempunyai banyak kemiripan dengan migrain.4 Migrain juga mempunyai banyak pemicu. 'al ini dapat berupa interaksi antara faktor lingkungan dan kerentanan host. Pemicu migrain dapat berupa eksersi, faktor diet (termasuk menunda makan), gangguan tidur, trauma kepala, perubahan hormonal, dan obat$obatan. *erkadang pemicu tersebut termasuk di dalamnya nitric o:ide (;<), yang terlibat dalam patogenesis migrain./ ejumlah kondisi medis tertentu berperan sebagai komorbid migrain, dimana penyakit tersebut lebih sering terjadi bersamaan dengan migrain dibandingkan terjadi secara tunggal. Kondisi ini termasuk prolapsus katup mitral, fenomena =aynaud, stroke, epilepsi, dan beberapa kondisi psikiatrik (depresi, cemas, kelainan bipolar, dan pobia social). Mempelajari hubungan antara migrain dan kondisi tersebut dapat menjelaskan mekanisme dasar terjadinya migrain. Migrain dahulunya dipikirkan sebagai kelainan primer pembuluh darah. Kemajuan teknologi di bidang genetika, epidemiologi, observasi klinis, farmakologi, neuroimaging, dan fisiologi memperlihatkan baha manifestasi klinis migrain tidak boleh disimpulkan hanya sebagai akibat perubahan yang terjadi pada pembuluh darah. Migrain adalah suatu kelainan yang terjadi pada otak. Perubahan vaskular memang terjadi namun bukan merupakan suatu keadaan primer yang mendasari, dan sekarang migrain lebih dikenal sebagai suatu kelainan neurovaskular, ada beberapa bukti sederhana dimana pasien yang menderita migrain mempunyai keabnormalan pada sistem saraf pusatnya berakibat pada beberapa manifestasi klinis yang sudah sangat kita kenal yang bervariasi.+ SE!ARAH Pada tahun 427, >raham dan #olff 2 menerbitkan sebuah artikel yang berpengaruh secara signifikan tentang migrain selama beberapa dekade. Mereka menunjukkan baha penurunan amplitudo denyutan arteri bertepatan dengan pengurangan sakit kepala nyeri saat ergotamine %?, sebuah vasokonstriktor, diberikan selama serangan migrain. %ni menjadi dogma dimana migrain aura adalah karena vasokonstriksi, dan ia berpikir baha sakit kepala adalah karena vasodilatasi. ekarang ini diakui baha ergotamine (dan triptans) mempengaruhi diameter pembuluh darah.,3 Meskipun demikian, perdebatan tentang peran pembuluh darah telah mempengaruhi penelitian dan pemikiran tentang migrain patofisiologi selama bertahun$tahun. *ak lama setelah >raham dan #olff menerbitkan studi mereka, 5ea@o3 melaporkan &, sebuah fenomena yang terjadi pada hean lissencephalic. &, sebuah gelombang depolarisasi saraf diikuti oleh penekanan aktivitas neuronal yang bertanggungjaab terhadap perubahan aliran darah ('iperemia diikuti oleh oligemia), melintasi korteks serebral di laju sekitar 2 mm 6 min. %ni tampak mirip dengan fenomena 5ashley yang melaporkan tentang aura visual yang terjadi pada dirinya sendiri. & dapat diprovokasi oleh bahan kimia, listrik, dan rangsangan mekanik. & juga dapat terjadi karena kegagalan pengaturan energy.1 88> dapat
menunjukkan fenomena ini pada model binatang lissencephalic tapi tidak dalam otak manusia yang berbelit$belit. Penelitian besar telah menunjukkan baha & memainkan penting, tetapi tidak eksklusif, peran dalam asal$usul serangan migrain. ebuah pemahaman yang lebih canggih mengenai asal$usul migrain meliputi pengetahuan tentang jalur anatomi yang melibatkan nyeri kepala, neurotransmitter dan temuan farmakologi, neuroimaging, dan neurofisiologi baik selama dan antara serangan migrain. ANATOMI SAKIT KEPALA Parenkim otak mati rasa. ;amun, dura mater, pembuluh dural, pembuluh ekstrakranial, arteri otak proksimal, vena sinus, tengkorak saraf (P) (%%%, %?, ?, ?%%, %A, dan A), akar servikal atas, otot servikal dan tendon, ajah, mata, telinga, kulit kepala, orofaring, dan sinus hidung yang diinervasi oleh serabut saraf nyeri dan bisa menimbulkan rasa sakit. Komponen ntrakranial di atas tentorium cerebelli dipersarafi oleh saraf trigeminal, dan struktur$struktur di baahnya dipersarafi oleh &+, &2, &; ?%%, &; %A, dan &; A. %stilah trigeminovaskular sering digunakan. ura mater dan pembuluh memasok meninges memiliki persarafan sensorik dan otonom. earabut saraf & yang tidak bermielin yang menginervasi struktur perifer meleati gasserian ganglion, masuk ke pons, dan lari ke baah ke inti caudalis trigeminal (*;&). *;& berjalan dari medula baah ke dalam ilayah segmen serviks ketiga yang menyatu secara bertahap ke dalam tanduk dorsal serviks. egmen ekor sangat bervariasi. "eberapa merujuk daerah ini sebagai trigeminocervical yang kompleks. erat dari akar servikal atas memasuki *;&, yang mengirimkan serat rostrally ke thalamus dan kolateralnya ke inti otonom di batang otak dan hipotalamus. *alamik tidak hanya memproyeksikan neuron ke korteks somatosensory korteks tetapi juga ke daerah sistem limbik. *;& juga memiliki koneksi polisinaps ke parasympathetic superior salivatory nucleus (;) di pons. %nti ini berjalan melalui ganglion sphenopalatina (Pterygopalatina) melalui saraf petrosus superfisial dan mempersarafi pembuluh meningeal dan isi sinus hidung dan mata.9,7 *;& dapat dipertimbangkan sebagai sebuah struktur anatomi dan fisiologi yang saling terkait satu sama lain. ;yeri yang terjadi pada ajah dan kepala mungkin berasal dari leher, dan nyeri pada leher dapat berasal dari ajah terutama pada daerah distribusi divisi pertama nervus trigeminus (?). araf oksipital utama ipsilateral, yang dibentuk oleh &+, juga sering sakit selama serangan migraine (atau selama sakit kepala klaster), dan blockade saraf (blockade pada saraf oksipital) pada tempat tersebut dapat mengakhiri serangan akut. !rea abu$abu periaBuaduktus pada otak tengah mempunyai hubungan dengan *;& dan diketahui menekan efek penghambatan pada struktur tersebut. "agian dari otak tengah ini telah tampaknya aktif selama serangan migraine dan aktivitas tersebut berlanjut persisten alaupun serangan migraine telah berakhir.
PATOFISIOLOGI MIGRAIN
Para klinisi telah lama mengetahui baha beberapa pasien mempunyai pemicu tertentu yang berhubungan dengan dengan kejadian ulang serangan. Pemicu tersebut mencakup cahaya berlebihan, suara keras, bau$bauan tertentu, makanan tertentu (termasuk terlambat makan), perubahan hormonal, cedera kepala, dan ;<. Pada beberapa pasien, beberapa hari sebelum serangan mempunyai perasaan tidak nyaman, mengidam makanan tertentu, lemah atau menguap berlebihan. >ejala$gejala tersebut dapat dikenal oleh beberapa pasien sebagai tanda akan datangnya serangan. >ejala$gejala di atas tidak dapat dijelaskan oleh adanya konstriksi patau dilatasi pembuluh darah melainkan menjelaskan adanya keterkaitan hipotalamus.9 & bisa menjadi pemicu migraine. & terjadi di korteks serebral, serebelum, dan hipokampus. Peningkatan kalsium intraseluler dan gelombang kalsium menyebar sampai ke glia, mempengaruhi aktivitas vascular. Ketika gelombang depolarisasi bergerak melalui korteks serebral, ;<, asam arakidonat, proton ('C), dan potassium (KC) dikeluarkan ke ruang ekstraseluler. Matriks metaloprotease diaktifkan, yang mungkin dapat mempengaruhi saar darah otak. ;osiseptor meningeal diaktifkan. el mast juga diaktifkan dan mengalami degranulasi. =efle: trigeminovaskular diaktifkan. ;euron trigeminal yang mensuplai pembuluh darah dura melepaskan calcitonin gene-related peptide (&>=P), substansi P, dan neurokinin !. pembuluh darah mengalami dilatasi dan inflamasi, dan terjadi ekstravasasi protein plasma (dikenal juga sebagai inflamasi neurogenic steril). Pada titik ini, neuron trigeminal pertama telah diaktifkan (sensitisasi perifer) dan membaa sinyal nyeri secara sentral. Pasien dapat mengalami nyeri seperti ditekan dan nyeri saat kepala digerakkan. Melalui koneksi polisinapsnya dengan ;, refleks parasimpatetik trigeminal dapat terjadi, dan serabut parasimpatetik yang mempersarafi dura mengeluarkan asetilkolin, ;<, dan polipeptida intestinal vasoaktif. ecara klinis, pasien dapat mengalami miosis, ptosis, mata merah, lakrimasi, dan hidung tersumbat atau rhinorrrhea. Peningkatan &>=P ditemukan pada vena jugular pada pasien migraine selama serangan (gambar $).9, 1, 7 Dika diobati pada fase aal serangan ketika hanya sensitisasi perifer yang terjadi, migrain bisa benar$benar sembuh sempurna. Dika serangan berlanjut secara progresif, neuron kedua dan ketiga bisa menjadi aktif (trigeminotalamik dan talamokortikal). %ni disebut sebagai sensitisasi sentral dan melibatkan fenomena yang dikenal sebagai wind-up. *ransmisi gltamatergik dan ;< terlibat dalam hal ini. Manifestasi klinis dari sensitisasi sentral adalah alodonia kutaneus. Pasien dapat mengeluhkan nyeri kulit kepala dan ajah, leher, atau bahkan nyeri pada ekstremitas terjadi secara spontan atau pasien merespon tanpa adanya stimulus. Pasien bahkan dapat mengeluhkan jika rambut mereka nyeri. ekali sensitisasi sentral terjadi, serangan migraine akanlebih sulit diobati, dan obat$obatan triptan, seperti sumatriptan, mungkin tidak lagi bekerja. "agaimanapun, obat anti$inflamasi non steroid (
mempunyai bukti adanya aktivitas P8* abnormal yang melalui korteks oksipital dengan rentang sekitar 2 mm6menit selama serangan migrain, mendukung kep ada &.+
GENETIK ecara khas migraine bersifat herediter, alaupun seringnya kali poligenik. Pemahaman yang lebih baik dalam memahami perubahan biokimia yang mendasari terjadinya migrain sangat mungkin terjadi dengan mempelajari bentuk monogenic yang jarang terjadi yang menyebabkan familial hemiplegic migraine (G'M). G'M adalah dominan autosom dengan derajat penetrasi tinggi. >enotip abnormal multipel telah diidentifikasi, tapi semuanya berakhir pada fenotip yang sama. "eberapa berhubungan dengan gangguan neurologik paroksismal, seperti ataksia (misalnya episodic ataksia tipe 1) dan kejang. Keadaan abnormal tersebut menmbuat otak yang mengalami migraine rentan terhadap &.
G'M, gangguan pertama yang diidentifikasi, ditandai dengan peningkatan influks kalsium (&aCC) ke dalam celah presinaptik karena adanya mutasi P/-type calcium channels. 'al tersebut berakibat pada terjadinya peningkatan fungsi dengan peningkatan KC ekstraseluler dan peningkatan pengeluaran glutamat. G'M+ ditandai dengan hilangnya fungsi abnormal yang meliputi ;a6KC adenosin trifosfat, berakibat pada penurunan bersihan glutamate sinaptik dan KC oleh astrosit. G'M2 ditandai dengan adanya penambahan fungsi mutasi mencakup gerbang voltase saluran sodium, juga berakibat pada terjadinya peningkatan pelepasan glutamat. Mutasi lain melibatkan tranporter glutamate 8!!*H an berhubungan dengan ataksia episodic, kejang, dan migraine hemiplegik.9, 7, ++ 8nsefalomiopati mitokondrial, asidosis laktat, strokelike episodes syndrome (M85!) adalah disebabkan oleh mutasi pada tingkat mitokondria yang dikode oleh ;!' dehydrogenase ! gene, M*$;, dan berakibat pada terganggunya metabolism energi di sinap. Cere"ral autosomal dominant arteriopathy with su"cortical infarcts and leukoencephalopathy (&!!%5) terjadi karena mutasi pada notch # gene$ N%&CH#.++ ecara klinis, pasien sering datang dengan usia muda yang mengalami migrain dengan aura, usia pertengahan yang mengalami infark, dan pada usia tua yang mengalami demensia. ebagai tambahan, pasien yang mengalami migrain mempunyai level magnesium otak yang rendah.+2 Magnesium adalah ion penghambat yang menyumbat saluran kalsium dan juga menghambat terjadinya &. *ikus percobaan dengan G'M mempunyai ambang yang rendah untuk terpicunya &, dan ketika hal tersebut terjadi ia akan menyebar meleati korteks dengan rentang tinggi. + "inatang betina dengan keadaan abnormal ini lebih rentan terkena & dibandingkan binatang jantan.9, +3 !kibat dari perubahan genetik ini adalah hipereksitabilitas otak. Migrain muncul sebagai interaksi antara faktor lingkungan (pemicu) dan kerentanan genetik. ecara klinis, pasien dengan migraine mempunyai otak abnormal baik selama dan antara serangan. Mereka memiliki batas baah untuk provokasi phosphenes visual dengan stimulasi magnetik transkranial, mereka tidak terbiasa terhadap rangsangan berulang, dan mereka menunjukkan kelainan terhadap kejadian potensial terkait.+1$+7 FARMAKOLOGI
eperti yang dinyatakan sebelumnya, manfaat antimigren dari ergotamine aalnya dianggap semata$mata karena vasokonstriksi. ementara obat ergot seperti ergotamine tartrat dan methysergide, serta triptans (yang sumatriptan dapat dianggap prototipe), tidak diragukan lagi mempunyai efek vasokonstriksi, ;!% dan &>=P antagonis adalah efektif selama serangan migrain dalam alaupun obat ini tidak mempunyai efek vasokonstriksi.+7,+4 ekarang dipercaya baha obat ergot aktif di banyak reseptor, beberapa diantaranya aktif pada reseptor yang mempengaruhi pelepasan neurotransmitter. "eberapa dari reseptor tersebut adalah tempat yang sama dengan tempat aktivasi primer obat triptan (misalnya sumatriptan), yaitu reseptor 3$hydroxytryptamine dan " (3$'*, 3$'*"). =eseptor 3$'* adalah reseptor presinaptik dan terletak di neuron trigeminal dan di beberapa tempat tempat lain, termasuk di *;&. !gonis reseptor 3$'* pada neuron trigeminal mempersarafi meninges mencegah pelepasan &>=P. timulasi terhadap reseptor 3$'*" yang terletak pada pembuluh
darah penyebab vasokonstriksi. timulasi terhadap reseptor ini di *;& menurunkan pusat sinyal saraf (>ambar $+).7,+7
NEUROIMAGING "erbagai jenis sakit kepala memiliki pola khas pada P8* dan M=%. Pada migrain, otak tengah, dan bagian dorsal pons menjadi aktif.+7,2 aerah ini mungkin merupakan aktivitas di abu$abu periaBueductal dan coeruleus locus (yang mengontrol aliran darah otak). elain itu, pasien dengan migrain, terutama yang memiliki migrain dengan aura, mungkin menampilkan kelainan white matter yang dapat terlihat pada *+$dan gambar cairan$dilemahkan pemulihan inversi M=%, disebut sebagai objek terang tak dikenal.23 "eberapa lesi ini bertahan dan dipikirkan sebagai infark, sedangkan lain tampaknya bersifat transient.21,29 "iasanya lesi ini subklinis dan tidak memiliki korelasi klinis yang jelas. Kasus #$# eorang anita tahun mulai mengalami serangan migrain pada usia , tak lama setelah menarchenya. Pemicu serangan ini termasuk haid, ovulasi, dan menunda makan. atu atau dua hari sebelum serangan dia akan merasa lelah dan menguap berlebihan. ebelum beberapa episode berat yang dialaminya dia akan mengalami skotoma visual dengan tepi berkilauan yang berlangsung selama +/ sampai 2/ menit, diikuti dengan sakit kepala unilateral dengan sifat berdenyut disertai mual dan kadang$kadang muntah. Dika dia tidak berhasil mengobati serangan, serangan tersebut mungkin berlangsung + sampai 2 hari dan dia akan harus berbaring di tempat yang >elap dan tenang. ia telah belajar baha mengobati sesegera mungkin saat terkena migrain menaarkan dia kesempatan lebih baik untuk sembuh. %bunya memiliki serangan serupa seperti halnya salah satu dari dua anak perempuannya. Ketika dokter kandungan6ginekolognya meresepkan kontrasepsi oral yang mengandung estrogen, ia mengalami peningkatan frekuensi dan tingkat keparahan serangan migrainnya yang pada akhirnya membuat dirinya untuk menghentikan obat kontrasepsi. K%men&ar. Pasien ini memiliki onset sakit kepala yang dekat dengan aktu menarchenya. 8strogen dikenal untuk merangsang nitric oxide synthase, yang berakibat pada tingginya kadar oksida nitrat di dalam darah. ia memiliki pemicu lain selain haid dan ia sadar akan adanya pemicu lain tersebut. ia juga memiliki prodromal dari menguap (sebuah fenomena hipotalamus yang tidak bisa dikaitkan dengan etiologi vaskuler, melainkan adalah dopaminergik). Kadang$kadang ia akan mengalami menifestasi berupa aura visual, mungkin karena & berjalan melalui korteks oksipitalnya. erangan itu memenuhi kriteria %&'$%% untuk migrain dengan dan tanpa aura. ia telah mempelajari baha dia akan mendapatkan hasil yang lebih baik jika diobati sedini mungkin (sebelum sensitisasi sentral terjadi). eperti halnya bagi banyak perempuan, tambahan estrogen diberikan sebagai kontrasepsi oral memburuk sakit kepalaI hal ini juga sering terjadi dengan terapi sulih hormon.
KELAINAN LAINN"A Goramen ovale paten (PG<) terjadi pada sekitar +30 dari populasi umum tetapi sekitar 3/0 pada pasien dengan migraine dengan aura. ignifikansi temuan ini tidak jelas, tetapi telah dispekulasikan baha right-to-left shunt mungkin menghindari fungsi penyaringan biasa paru$ paru dan memungkinkan terjadinya mikroemboli atau mungkin berbagai bahan kimia pemancar seperti serotonin mempengaruhi pembuluh darah intrakranial, mungkin memicu & dan
serangan migrain. ebuah uji klinis baru$baru ini ditujukan penutupan dari PG< pada pasien dengan migrain dan menunjukkan tidak adanya manfaat. ;amun, desain percobaan dan metodologi telah mendapat banyak kritikan, jadi hal ini masih kontroversi.27 *elah dihipotesiskan baha pembuluh darah otak dapat dipengaruhi oleh hilangnya pen yaringan paru dan, datang lingkaran penuh, peran pembuluh darah terlibat dalam hal ini.9 KESIMPULAN Migrain adalah gangguan klinis yang sering terjadi dan pada umumnya bersifat turun$temurun. =P terlibat dalam keadaan ini, dan neurotransmitter lainnya yang penting, termasuk serotonin, membantu menjelaskan beberapa kondisi komorbiditas seperti kecemasan dan depresi. #anita lebih rentan terhadap migrain karena estrogen meningkatkan kadar ;<. ;euron pertama, kedua dan ketiga terlibat, sensitisasi sentral dapat terjadi dengan alodonia kutaneus dan mengurangi respon pengobatan akut. Perubahan pembuluh darah memang terjadi, tetapi bukan merupakan kelainan primer dan tidak aktu terkunci untuk pengembangan nyeri. Percobaan pada hean menunjukkan baha obat yang menc egah migrain tampaknya bekerja setidaknya sebagian dengan menaikkan ambang batas untuk inisiasi &. REFERENSI
. 'eadache &lassification &ommittee of the %nternational 'eadache ociety. *he %nternational &lassification of 'eadache isorders, +nd edition. &ephalalgia + //I+(suppl )J4-1/. +. %nternational 'eadache ociety..ihs$headache.org.!ccessed May , +/+. 2. elby >, 5ance D#.
4. Packard =&, 'am 5P. Pathogenesis of posttraumatic headache and migraineJ a common headache pathayL 'eadache 449I29(2)J+-3+. /. ?alenti , Gauoli 5, >iusti M. &irculating nitric o:ide levels increase after anti$androgenic treatment in male$to$female transse:uals. D 8ndocrinol %nvest +//2I+1(1)J3++-3+1. . 5ipton =", ilberstein . #hy study the comorbidity of migraineL ;eurology 44I(/ suppl 9)J-3. +. >oadsby PD. *he vascular theory of migraine?a great story recked "ay the facts. "rain +//4I2+(pt )J1-9. 2. >raham D=, #olff '>. Mechanisms of migraine headache and action of ergotamine tartrate. !rch ;eurol Psychiatry 427I24()J929-912. . Peroutka D. *he pharmacology of current antimigraine drugs. 'eadache 44/I2/(suppl )J3-I discussion +-+7. >oadsby PD. erotonin receptor ligandsJ treatments of acute migraine and cluster headache. 'andb 8:p Pharmacol +//9I(99)J+4-2. 3. alkara *, Nervas ;*, Moskoit M!. Grom spreading depression to the trigeminovascular system. ;eurol ci +//1I+9(suppl +)J71-4/. 1. 5evin M. 'ead pain anatomy and physiology. %nJ 5evin M, ed. &omprehensive revie of headache medicine. <:ford, UKJ <:ford University Press, +//7J2-4. 9. >oadsby PD, 5ipton =", Gerrari M. Migraine?current understanding and treatment. ; 8ngl D Med +//+I21()J+39-+9/. 7. "urstein =, Dakuboski M. !nalgesic triptan action in an animal model of intracranial painJ a race against the development of central sensitiation. !nn ;eurol +//I33()J+9-21. 4. !shkenai !, holto M, ha D#, et al. %dentifying cutaneous allodynia in chronic migraine using a practical clinical method. &ephalalgia +//9I +9(+)J-9. +/. #oods =P, %acoboni M, Maiotta D&. "rief reportJ bilateral spreading serebral hypoperfusion during spontaneous migraine headache. ; 8ngl D Med 44I22(+3)J174-14+. +. hapiro =8. Pathophysiology and genetis of migraine and cluster headache. %nJ 5evin M, ed. &omprehensive revie of headache medicine. <:ford, UKJ <:ford University Press, +//7J+-27. ++. =amadan ;M, 'alvorson ', ?ande5inde !, et al. 5o brain magnesium in migraine. 'eadache 474I+4(9)J1-4.
+2. "an den Maagdenberg !M, Pietrobon , Piorusso *, et al. ! &acnaa knockin migraine mouse model ith increased susceptibility to cortical spreading depression. ;euron +//I(3)J9/-9/. +. "rennan K&, =omero$=eyes M, 5oO pe ?aldeO '8, et al. =educed threshold for cortical spreading depression in female mice. !nn ;eurol +//9I1(1)J1/2-1/1. +3. !urora K, #elch KM, !l$ayed G. *he threshold for phosphenes is loer in migraine. &ephalalgia +//2I+2()J+37-+12. +1. #ang #, choenen D. %nterictal potentiation of passive oddballQQ auditory event$related potentials in migraine. &ephalalgia 447I7(3)J+1-+13I discussion +. +9. >oadsby PD. Pathophysiology of migraine. ;eurol &lin +//4I+9(+)J223-21/. +7. 'o *#, Gerrari M, odick #, et al. 8fficacy and tolerability of MK$/49 (telcagepant), a ne oral antagonis of calcitonin gene$related peptide receptor, compared ith olmitriptan for acute migraineJ a randomised, placebo$controlled, parallel$treatment trial. 5ancet +//7I29+(4131)J+3-++2. +4. Kimball =#, Griedman !P, ?allejo 8. 8ffect of serotonin in migraine patients. ;eurology 41/I/J/9-. 2/. 'umphrey PP!, Geniuk #, Perren MD. !nti$migraine drugs in developmentJ advances in serotonin reseptor pharmacology. 'eadache 44/I 2/(suppl )J+-1I discussion +-+7. 2. &urran !, 'interberger ', 5ance D#. *otal plasma serotonin, 3$hydro:yindoleacetic acid !na p$hydro:y$m$metho:ymandelic !cid e:cretion in normal and migrainous subjects. "rain 413I77(3)J449-//. 2+. !yata &,'ongei D, Kudo &, et al. uppression of cortical spreading depression in migraine prophyla:is. !nn ;eurol +//1I34()J13+-11. 22. #eiller &, May !, 5immroth ?, et al. "rain stem activation in spontaneous human migraine attacks. ;at Med 443I(9)J137-11/. 2. Kruit M&, van "uchem M!, 5auner 5D, et al. Migraine is associated ith an increased rial of deep hite matter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain %ron accumulationJ the population$based M=% &!M8=! study. &ephalalgia +//I2/(+)J+4-21. 23. -oung ?>, 'alliday >M, Kril DD. ;europathologic correlates of #hite matter hyperintensities. ;eurology +//7I9()J7/-7. 21. =oen *. ?anishing cerebellar infarcts in a migraine patient. &ephalalgia +//9I+9(1)J339-31/.
29. oson !, Mullen MD, Peatfield =, et al. Migraine %ntervention #ith *!=Gle: *echnology M%*) trialJ a prospective, multicenter, double$blind, sham$controlled trial to evaluate the effectiveness of paten foramen ovale closure ith *!=Gle: sepal repair implant to resolve refractory migraineheadache. &irculation +//7I9()J249-/.
