Case Report session
Migrain Lamuna Fathila 0910313257 Pembimbing Prof. Dr. dr. Darwin amir, Sp.S (K) dr. Syarif Indra, Sp.S
BAB I Tinjauan Pustaka
Migrain
Nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam
sifat nyeri : satu sisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia
epidemiologi Terjadi pada hampir 30 juta penduduk Amerika Serikat, Serikat, 75% wanita. wanita. Migren Migren dapat terjadi pada semua usia, biasanya muncul antara usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura umumnya lebih sering dibandingkan migren disertai aura dengan persentase sebanyak 90%.
Faktor Risiko 1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga 2. Perubahan hormon (estrogen dan progesteron) pada wanita, khususnya padafase luteal siklus menstruasi. 3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (keju, coklat), serta zat tambahan pada makanan. 4. Stres 5. Faktor fisik 6. Rangsang sensorik (seperti cahaya yang silau, bau menyengat) 7. Alkohol 8. Merokok
Patofisiologi 1. penekanan aktivitas sel neuron yang menjalar dan meluas 2. Sistem trigemino-vaskular 3. inti-inti syaraf di medula oblongata
klasifikasi 1. Migren tanpa aura 2. Migren dengan aura Migren dengan aura yang khas Migren dengan aura yang diperpanjang Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiplegic migraine) Migren dengan basilaris Migren aura tanpa nyeri kepala Migren dengan awitan aura akut
3.Migren oftalmoplegik 4.Migren retinal 5.Migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial 6.Migren dengan komplikasi a. Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam) Tanpa kelebihan penggunaan obat Kelebihan penggunaan obat untuk migren b. Infark migren 7.Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan
Mekanisme nyeri pada migrain berasal dari pembuluh darah cranial, inervasi trigeminal dari pembuluh darah tersebut, dan koneksi refleks dari sistem trigeminal dengan eferen parasimpatis cranial (cranial parasympathetic outflow).
Manifestasi Klinis 1. Fase Prodormal 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperticoklat) dan gejala lainnya. Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini member pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren
2. Fase Aura Muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut. Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis yang paling umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma (tampak bintik-bintik kecil yang banyak), gangguan visual homonim, gangguan salah satu sisi lapang pandang, persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif).
Kelainan visual lainnya adalah adanya scotoma (fenomena negatif) yang timbul pada salah satu mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan berbentuk zig-zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian diikuti dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa periode laten
3. Fase Nyeri Kepala • Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya berlangsung di daerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus kearah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-anak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri bervariasi, dari sedang sampai berat, dan • kadang sangat mengganggu pasien dalam menjalani aktivitas sehari-hari.
4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa ‘segar ´ atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas. Gejala di atas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase nyeri kepala, dan fase postdormal.
KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati ataupengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut: • Lokasi unilateral • Sifatnya berdenyut • Intensitas sedang sampai berat • Diperberat dengan kegiatan fisik D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebutdi bawah ini: • Mual atau dengan muntah • Fotofobia atau dengan fonofobia E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini: • Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkanadanya kelainan organik • Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.
KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B B. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini: • Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkandisfungsi hemisfer dan/atau batang otak • Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama • Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama. Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60 menit, tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini: • Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkanadanya kelainan organik • Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan kelainan.
Diagnosis Banding
• • •
1.Nyeri kepala tegang (tension headache) 2.Nyeri kepala Kluster (cluster headache) 3.Gangguan peredaran darah sepintas (Transient Ischemic Attack/ TIA)
Penatalaksanaan Terapi nonfarmakologis meliputi: • edukasi kepada penderita mengenai penyakit yang dialaminya • mekanisme penyakit • pendekatan terapeutik, dan • mengubah pola hidup dalam upaya menghindari pemicu seranganmigraine. • tidur yang teratur • Makan yang teratur • olahraga • mencegah puncak stres melalui relaksasi, serta mencegah makanan pemicu.
Medikamentosa Non Spesifik a.Aspirin b.Acetaminophen c.Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) d.Opiat e.Analgetik kombinasi juga dipergunakan untuk mengatasi beragam gangguan nyeri.
Spesifik a.Derivat Ergon b.Triptan
ILUSTRASI KASUS
•
Seorang pasien wanita berumur 48 tahun ke poliklinik RSUP. Dr. M. Djamil Padang tanggal 30 Mei 2014 dengan:
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang:
• •
Nyeri kepala sejak ± 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala dirasakan dibagian kiri kepala,berdenyut dan dirasakan cukup lama. Nyeri kepala telah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien tidak berobat dan hanya minum obat penghilang nyeri. Nyeri kepala semakin hebat. Namun kadang nyeri kepala hilang sendiri tanpa meminum obat.
•
•
Nyeri kepala membuat pasien tidak bisa beraktifitas seperti biasa. Nyeri kepala biasanya muncul saat pasien stres dan semakin hebat saat beraktifitas fisik. Gejala ini disertai dengan gangguan penglihatan dan mata sebelah kiri tampak bayangan kabur. Keluhan mata hanya dirasakan ketika nyeri kepala muncul.
Riwayat Penyakit Dahulu • Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi ataupun diabetes mellitus. • Tidak ada riwayat penyakit demam dan infeksi telinga. Riwayat Penyakit Keluarga • Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. • Riwayat keganasan tidak ada Riwayat Pribadi dan Sosial • Pasien seorang ibu rumah tangga, aktifitas fisik ringan, tidak merokok dan tidak minum kopi. • Riwayat kontrasepsi hormonal ada
Pemeriksaaan Fisik • Vital Sign • Keadaan umum : Sedang • Kesadaran : CMC • Tekanan darah : 130/80 mmHg • Frekuensi nadi : 78x/menit • Frekuensi nafas : 20x / menit • Suhu : 36,8 0 C • Gizi : Baik Status Intermus • Kepala : tidak ditemukan kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera • Mata tidak ikterik, Pupil isokor, diameter 3 mm • Telinga : tidak ada kelainan
• • •
Hidung : tidak ada kelainan Mulut : tidak ada kelainan Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar Torak Paru Inspeksi : simetris kiri dan kanan Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-) Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada
Status Neurologikus • Tanda rangsangan selaput otak : kaku kuduk : (-) kernig : (-) brudinski II : (-) brudzunski I : (-) • Tanda peningkatan TIK muntah proyektil : (-) sakit kepala progresif : (-) • pupil : isokor diameter 3mm/3mm Saraf - saraf otak Nervi Kranialis • N I : penciuman baik • N II : tajam penglihatan 2/60 sama kiri dan kanan, lapangan penglihatan N/N, melihat warna +/+
•
• • • • • • •
N III, IV, VI : ptosis (-), strabismus (-), nistagmus (-), endo/eksoftalmus (-), pupil bulat, isokor, diameter 3mm/ 3mm, reflek cahaya +/+, gerakan mata ke lateral +/+, gerakan mata kebawah +/+, diplopia (-) NV : motorik dan sensorik baik N VII : raut muka simetris, plika nasolabialis simetris, menutup mata +/+ , menggerakkan dahi +/+, mencibir (+), bersiul (+) N VIII : tidak ada kelainan N IX : reflek muntah (+) NX : bisa menelan, artikulasi jelas N XI : menolehkan kepala (+), mengangkat bahu (+) N XII : lidah tak ada deviasi
Ekstremitas superior Dekstra aktif • Pergerakan • Kekuatan 5/5/5 eutonus • Tonus • Trofi eutrofi
Sinistra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi
Ekstremitas inferior Dekstra aktif • Pergerakan • Kekuatan 5/5/5 eutonus • Tonus • Trofi eutrofi
Sinistra aktif 5/5/5 eutonus eutrofi
• •
Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik Fungsi otonom : BAB dan BAK terkontrol, sekresi keringat (+)
Reflek fisiologis • Biseps : • Triseps : : • APR • KPR :
++/++ ++/++ ++/++ ++/++
Reflek patologis • Babinski : -/• Chaddock : -/• Oppenheim : -/• Gordon : -/-
• • • •
Diagnosa Klinik
: Migrain dengan aura persisten Diagnosa Topik : Nukleus periaquaduktus (mesensefalon kiri dan ganglia semilunaris kiri) Diagnosa Etiologi : idiopatik Diagnosa Sekunder : -
• •
Pemeriksaan penunjang Darah:
Hb Ht Leukosit Trombosit: Cl K Na
: 10,2 : 32,0 : 9.600 332.000 : 103 : 3,8 : 138
GDP : 73 GD2PP : 96 Ureum : 14 Kreatinin : 0,4 Kol.total : 209 LDL : 137,2 HDL : 53 Trigliserida : 94
Penalaksanaan • Umum IVFD RL 24 jam/kolf Diet TKTP
•
Khusus Ibuprofen 3 x 100 mgr (po) Lansoprazol 3 x 100mg (po)
•
Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam
: bonam : bonam
FOLLOW UP 31/05/2014 S: Sakit kepala + pandangan kabur O: Ku Kes TD Nd Nfs T Sdg cmc 110/70 78 16 36,4 Si: dbn Sn: GCS15, (E4M6V5) TRM (-), ↑TIK (-) Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Rc +/+, Rk +/+
Motorik: eutonus, eutrofi, 555 │555 555 │555
Rf ++ │++ Rp - │- │++│++
Sensorik: propioseptif dan eksteroseptif baik Otonom: neurogenic bladder (-) A: Migrain dengan aura Th: Umum: IVFD RL 24jam/kolf Diet TKTP Khusus: Ibuprofen 3 x 100mg (po) Lansoprazol 3 x 100mg (po)
