Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus
Gigi
dan
Mulut
Kota
Bandung Nomor Tanggal Hal
: 445/653-R : 16 Maret 2 : Panduan R
BAB I DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi faktor intrinsik yaitu faktor yang berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologi dan faktor ekstrinsik yaitu faktor yang berhubungan dengan lingkungan. Selain itu, faktor risiko dikelompokkan menjadi kategori yang dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Tujuan Pencegahan Jatuh merupakan suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien dengan cara mengiidentifikasi pasien, melakukan assesmen awal dan assesmen ulang, melakukan monitoring hasil asesmen dan adanya kebijakan guna mendukung upaya pengurangan berkelanjutan dari resiko cedera pasien akibat jatuh di Rumah Sakit.
1
BAB II RUANG LINGKUP Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat jalan dan gawat darurat adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk pasien yang mempunyai risiko jatuh, Asesmen pasien dengan risiko jatuh dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait : 1. Status kesehatan pasien. 2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan. 3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang. 4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Pengelolaan risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada : a. Instalai Rawat Jalan b. Instalasi Gawat Darurat Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh. Panduan ini merupakan kewajiban dan tanggung jawab : 1. Seluruh Staf Rumah Sakit a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi resiko pasien jatuh b. Melaporkan kejadian pasien jatuh di lingkungan rumah sakit. 2. Perawat gigi dan perawat umum yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien) a. Bertanggung jawab memakaikan kancing resiko pasien jatuh untuk pasien gawat darurat, dan kalung kuning untuk pasien pasien rawat jalan. b. Memastikan kancing gelang terpasang baik pada gelang identifikasi untuk pasien gawat darurat. c. Bertanggung jawab memakaikan kalung pita kuning resiko jatuh untuk pasien rawat jalan. 3. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur asesment resiko pasien jatuh dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua kejadian jatuh dan memastikan terlaksananya pencegahan dan manajemen resiko pasien jatuh untuk mencegah terulangnya kembali kejadian tersebut. 2
4. Kepala Seksi RSKGM a. Memantau dan memastikan panduan resiko pasien jatuh
dikelola dengan baik oleh Kepala Instalasi. b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan resiko pasien jatuh.
BAB III TATA LAKSANA Dalam penatatalaksanan pengelolaan pasien dengan risiko jatuh meliputi : A. Perangkat kerja 1. Status Rekam Medis Pasien 2. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning untuk pasien rawat inap, IGD dan bedah mulut mayor serta kalung pita kuning sebagai identitas pasien resiko jatuh untuk pasien rawat jalan) 3
3. 4.
Formulir assesmen risiko pasien jatuh Catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
B. Tata Laksana Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan 1. Asesmen awal/skrining a. Perawat di bagian general consent melakukan skrining awal
terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan mengisi form check list “resiko cedera/ jatuh” pada asesmen keperawatan di dalam rekam medis. b. Penilaian awal resiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien yang beresiko jatuh di rawat jalan akan
dilakukan asesmen ulang risiko pasien jatuh di bagian general conset oleh perawat yang bertanggung jawab. b. Penilaian menggunakan “Asesmen ulang Risiko cedera/
Jatuh”. c. Penilaian awal resiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung) dan apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk. Kunjungan I
Uraian a. Perhatikan
cara
Ya
Tidak
Kunjungan II
Ya
Tidak
Kunjungan III
Ya
Tidak
berjalan
pasien saat akan duduk di kursi.
Apakah
tampak
tidak
pasien seimbang
(sempoyongan / limbung)
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau
benda
lain
sebagai
penopang saat akan duduk?
4
Hasil :
Tidak Beresiko (tidak ditemukan “Ya” a atau b). Resiko
Rendah
(ditemukan
“Ya”
atau b) Resiko
a
Tinggi
(ditemukan “Ya” atau b)
Apabila hasil penilaian masuk katagori resiko tinggi, lakukan tindakan pencegahan resiko jatuh berikut ini : a. Kalungkan pita kuning. b. Edukasi pengantar untuk memapah pasien sampai ruangan pelayanan yang dituju. c. Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dipapah, sediakan kursi roda untuk mengantarkan pasien ke ruangan pelayanan. d. Beritahukan kepada pengantar untuk tidak meninggalkan pasien sendirian di ruang tunggu. e. Apabila pasien datang sendiri tanpa pengantar, antarkan
pasein oleh petugas kesehatan/satpam sampai diruang tunggu pelayanan dan beritahukan kondisi pasien ke perawat gigi/perawat umum untuk mendapat perhatian khusus. f. Perawat gigi/perawat umum memberi tanda stiker kuning di kolom riwayat penyakit pasien. g. Pasien yang mempunyai resiko jatuh di tempatkan di ruang tunggu dengan mempunyai tempat duduk area prioritas yang di beri tanda stiker kuning pada kursi ruang tunggu yang telah disediakan. h. Pada kunjungan selanjutnya dilakukan asesmen ulang dan hasilnya sudah tidak beresiko maka tanda kuning pada kolom riwayat penyakit dicoret dan di paraf oleh perawat yang bertanggung jawab.
5
BAB IV DOKUMENTASI
Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pasien beresiko jatuh di RSKGM terdiri dari : 1. SPO Pelaksanaan Pemasangan dan Pelepasan kalung Resiko Pasien jatuh di Rawat jalan di rawat inap Rumah sakit khusus Gigi dan Mulut. 2. SPO Pengkajian Awal Pasien Resiko Jatuh di Instalasi Rawat Jalan 3. SPO Pengkajian Ulang Pasien Resiko jatuh di rawat jalan Rumah sakit khusus Gigi dan Mulut. 4. Formulir asesmen keperawatan Instalasi Rawat Jalan. 5. Formulir check list asesmen ulang risiko cedera / jatuh
6
Assesmen awal resiko jatuh (morse fall sacale) Nama Pasien: .............................
No. Rekam Medis: ..................
Tanggal lahir : ............................
Kelas/ Kamar: ........................
Diagnosis: ..................................
Tanggal/ Jam: ........................
Faktor risiko
Riwayat jatuh Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis)
Skala Ya
Poin 25
Tidak Ya
0 15
Tidak Furniture : dinding, meja, kursi,
0 30
lemari Bantuan Ambulasi
kruk/tongkat/walker
15
Di tempat tidur / butuh bantuan
0
perawat/memakai kursi roda TerapiIV/anti-koagulan Terpasang infuse
Gaya berjalan
Terapi intravena terus menerus
20
Ya
20
Tidak
0
Terganggu
20
Lemah
10
Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan Status mental
0 15
yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri Total
Keterangan:
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori:
7
Skor pasien
-
Risiko rendah Risiko sedang Risiko Tinggi
: 0 – 24 : 25 - 44 : > 45
Assesmen ulang resiko jatuh (morse fall sacale) Nama Pasien: .............................
No. Rekam Medis: ..................
Tanggal lahir : ............................
Kelas/ Kamar: ........................
Diagnosis: .................................. Tanggal/ Jam: ........................
Faktor risiko
Riwayat jatuh Diagnosis sekunder (≥2 diagnosis medis)
Skala
Poin
Ya
25
Tidak
0
Ya
15
Tidak
0
Furniture : dinding, meja, kursi,
30
lemari Bantuan Ambulasi
kruk/tongkat/walker
15
Di tempat tidur / butuh bantuan
0
perawat/memakai kursi roda TerapiIV/anti-koagulan
Terpasang infuse
Gaya berjalan
Terapi intravena terus menerus
20
Ya
20
Tidak
0
Terganggu
20
Lemah
10
Normal/tirah baring/imobilisasi
0
Sering lupa akan keterbatasan yang Status mental
15
dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
0 Total
8
Tgl
T
1. Petunjuk pengisian Morse Fall Scale
a. Riwayat jatuh : Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
b. Diagnosis sekunder : Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
c. Alat bantu : Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
d. Terapi intravena (terpasang infus) : Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
e. Gaya berjalan :
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
9
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
f. Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Nama Pasien : ..............................
No. Rekam Medis : ...................
Tanggal lahir : ............................
Kelas/Kamar : ..........................
Diagnosis : ..................................
Tanggal/Jam : ..........................
Faktor Risiko
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Skala
Poin
< 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun
4 3 2
≥ 13 tahun
1
Laki – laki
2
Perempuan
1
Diagnosis Neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis
4
respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan Perilaku/psikiatri
2
Diagnosis lainnya
1
Keterbatasan daya pikir Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar
3 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
Skor Pasien
1 4
diletakkan di tempat tidur dewasa
10
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam ayunan Pasien diletakkan di tempat tidur
Respon terhadap pembedahan,
1
Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau tidak menjalani
3 2 1
hypnosis, barbiturate, fenotiazin, anti
3
depresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu dari obat di atas Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
2
medikasi TOTAL
Kategori: Skor:
2
Area diluar rumah sakit
sedasi, dan anestesi pembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan multiple: sedatif, obat
Medikamentosa
3
1
7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
11
Asesmen Ulang risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut : Nama Pasien : .............................
No. Rekam Medis : ..................
Tanggal lahir : .............................
Kelas/Kamar : .........................
Diagnosis : ..................................
Tanggal/Jam : ........................
Faktor Risiko Usia
Jenis Kelamin
Skala
Poin
< 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun
4 3 2
≥ 13 tahun
1
Laki – laki
2
Perempuan
1
Diagnosis Neurologi Perubahan
Skor Pasien
Tgl 1
Tgl 2
4
oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
anemia, Diagnosis
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.) Gangguan Perilaku/psik iatri Diagnosis lainnya Keterbatasan
Gangguan
daya pikir Pelupa,
2
1 3 2 12
Tg
berkurangnya orientasi sekitar Dapat Kognitif
menggunaka n daya pikir
1
tanpa hambatan Riwayat jatuh atau
bayi
balita
/
yang
diletakkan di tempat
4
tidur
dewasa Pasien yang menggunaka n alat bantu/ Faktor
bayi
Lingkungan
diletakkan
3
dalam ayunan Pasien diletakkan di tempat tidur Area diluar
Respon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi
rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam > 48 jam atau
1 3 2
tidak menjalani pembedahan
1
/sedasi/anest
esi Medikamento Penggunaan sa
2
3
multiple: sedatif, obat hypnosis, barbiturate,
13
fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu dari obat di
2
atas Penggunaan medikasi lainnya/tidak
1
ada medikasi TOTAL
Kategori: Skor:
7-11 Risiko Rendah (RR) ≥ 12 Risiko Tinggi (RT)
Asesmen risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring sebagai berikut: Nama Pasien : ............................
No. Rekam Medis : ..................
14
Tanggal lahir : ............................
Kelas/Kamar : ........................
Diagnosis : .................................
Tanggal/Jam : ........................
SKALA RISIKO JATUH SYDNEY SCORING Parameter
Skrining
Jawaban
Keterangan
Skor
Nilai apakah pasien datang ke
Ya / tidak
rumah sakit karena jatuh? Riwayat jatuh jika tidak, apakah pasien
Salah satu
Ya/ tidak jawaban ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? apakah pasien delirium?
Ya/ tidak
(tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya
Salah satu
Status mental ingat) apakah pasien disorientasi?
Ya/ tidak
(salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) apakah pasien mengalami
jawaban ya = 14
Ya/ tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah pasien memakai
Penglihatan
Ya/ tidak
kacamata? apakah pasien mengeluh
Ya/ tidak
adanya penglihatan buram? apakah pasien mempunyai
Ya/ tidak
Salah satu jawaban ya = 1
glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah terdapat perubahan Kebiasaan
perilaku berkemih?
berkemih
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia) Transfer (dari mandiri (boleh
Ya/ tidak ya = 2
0
jumlahkan
tempat tidur
menggunakan alat bantu
nilai transfer
ke kursi dan
jalan) memerlukan sedikit bantuan 1
dan mobilitas.
kembali ke
Jika nilai total
(1 orang) / dalam 15
pengawasan memerlukan bantuan yang
0-3, maka 2
nyata (2 orang) tempat tidur) tidak dapat duduk dengan
3
seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh Mobilitas
skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7
0
menggunakan alat bantu jalan) berjalan dengan bantuan 1
1
orang (verbal / fisik) menggunakan kursi roda imobilisasi
2 3
Total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30 = risiko tinggi
Asesmen Ulang risiko jatuh pada pasien lanjut Usia menggunakan Sydney Scoring sebagai berikut: Nama Pasien : .............................. Tanggal lahir : ............................. Diagnosis : ..................................
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING 16
Parameter
Skrining apakah
Riwayat jatuh
Jawaban
Keterangan Nilai
Skor
Tgl 1
Tgl 2
Ya / tidak
pasien
Salah satu
datang ke
jawaban ya
rumah sakit
=6
karena jatuh? jika tidak,
Ya/ tidak
apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan Status
terakhir ini? apakah Ya/ tidak
Salah satu
mental
pasien
jawaban ya
delirium?
= 14
(tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorga nisir, gangguan daya ingat) apakah
Ya/ tidak
pasien disorientasi ? (salah menyebutka n waktu, tempat, atau orang) apakah
Ya/ tidak
pasien mengalami
17
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) apakah
Ya/ tidak
Penglihatan pasien
Salah satu jawaban ya
memakai
=1
kacamata? apakah
Ya/ tidak
pasien mengeluh adanya penglihatan buram? apakah
Ya/ tidak
pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula? apakah
Ya/ tidak
terdapat perubahan Kebiasaan berkemih
perilaku berkemih?
ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinens
Transfer
ia, nokturia) mandiri 0
jumlahkan
(dari tempat (boleh
nilai
tidur ke
menggunak
transfer dan
kursi dan
an alat
mobilitas.
kembali ke
bantu jalan)
Jika nilai
tempat
total 0-3,
tidur)
maka skor =
18
0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7
memerluka 1 n sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan memerluka 2 n bantuan yang nyata (2 orang) tidak dapat 3 duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri
0
(boleh menggunak an alat Mobilitas
bantu jalan) berjalan 1 dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)
19
menggunak 2 an kursi roda imobilisasi 3 Total skor Keterangan skor: 0-5 = risiko rendah 6-16 = risiko sedang 17-30
=
risiko tinggi
20
