PANDUAN RISIKO JATUH (Panduan ini harus disesuaikan dengan kondisi dan ketersiadaan sumber daya Rumah sakit, buatlah dan ringkaslah sehingga menjadi lebih mudah diimplementasikan di lapangan, diskusikan dengan para provider terkait di rumah sakit anda )
GARIS BESAR PROGRAM Abstrak Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien. Deskripsi Program Program ini dibuat untuk memberikan pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya. Target Peserta Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim transfer, sukarelawan, dan staf administrasi). Tujuan 1. 2. 3. 4.
Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan. 5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya. 6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.
FAKTA DAN STATISTIK Faktor Risiko Jatuh 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Riwayat jatuh sebelumnya Gangguan kognitif Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan Gangguan mobilitas Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan
diabetes 8. Masalah nutrisi 9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat) Biaya Akibat Jatuh 1. Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. 2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21% ($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan. 3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya kesehatan sebesar 61% 4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785 5. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di Panti Jompo 1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahun 2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien. 3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6 kejadian jatuh perorang pertahun. 4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur. 6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan Etiologi Jatuh 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Ketidaksengajaaan: 31% Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% Vertigo: 13% Serangan jatuh (drop attack): 10% Gangguan kognitif: 4% Hipotensi postural: 3% Gangguan visus: 3% Tidak diketahui: 18%
Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh 1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien 2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi 3. Kata kunci: a. Semua pasien berisiko jatuh b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh 4. Pelatihan dan edukasi staf 5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN I.
Pernyataan Protokol Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur.
II.
Tujuan Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan
risiko
jatuh
secara
komprehensif III.
Definisi Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
IV.
Prosedur 1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya 3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi
V.
fisik atau status mental (lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh) Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian 1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. 2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian)
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh
Risiko
Jatuh 0–4
Rendah (R) 5–8 ≥9
Sedang (S) Tinggi (T)
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada: i. Kategori risiko jatuh ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) iv. Asesmen Klinis Harian 4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5. Dokumentasi / pencatatan i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” di sub-bagian ”Proteksi”. 6. Komunikasi i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya. 7. Asesmen ulang i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin” VI.
Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci 6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint) 7. Menggunakan sandal anti licin 8. Pastikan pencahayaan adekuat 9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan 11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional. 13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari 14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan 16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu 17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya VII.
Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi 1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. i. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) ii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat iii. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam v. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga vi. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) vii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi viii. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh” ix. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
x. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan Jatuh xi. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik 2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman)
Alat Pengaman a. *walker / wheeled walker b. *Tongkat (cane) / quad cane c. wedge / pommel cushion (bantalan) d. dudukan toilet yang ditinggikan e. karpet / tikar anti-licin f. Alarm tempat tidur g. lap buddy h. gait belt i. tempat tidur rendah (khusus)
Kategori Risiko R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T S, T S, T S, T T
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
VIII.
Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera 1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan: i. Perawat segera memeriksa pasien ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station) v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint) vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah” x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko. xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi
“formulir
jatuh”
dan
menyertakannya ke laporan insidens. xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai. IX.
Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien tergolong kategori risiko tinggi 2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi 3. Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini: i. Pasien mengalami delirium / disorientasi ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur
X.
Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer 2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint). 3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm.
XI.
Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol) 1. Hidupkan alarm 2. Cek dengan menekan tombol alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
XII.
Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali) 1. Hidupkan alarm 2. Tarik tali yang menggantung dari alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN
bulan: faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70 tahun lingkungan asing (tidak familiar) gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir delirium/disorientasi gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak inkontinensia uri adanya pingsan atau hipotensi ortostatik riwayat gangguan pola tidur gangguan penglihatan / pendengaran berjalan dibantu orang lain keterbatasan aktivitas tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: TOTAL SKOR Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, S, T)
skor
1 1 3 3 2 3 3 2 1 1 3 1 2 2
tangga l
tangga l
tanggal tanggal
wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas
NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________ Kategori risiko jatuh: 0 – 4 = risiko rendah (R) 5 – 8 = risiko sedang (S) ≥9 = risiko tinggi (T) * penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
FAKTOR RISIKO Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Dapat diperkirakan
Tidak dapat diperkirakan
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk
Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
Kejang Reaksi individu Aritmia jantung obatan Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
terhadap
obat-
Strategi Intervensi
tempat tidur rendah
Strategi Intervensi kategori risiko sering perubahan T S R jatuh status mental v v v V v
alas kaki anti-licin
v
v
v
V
v
v
v
v
v
bantu pasien untuk turun dari tempat tidur
v
v
v
V
v
v
v
v
v
tempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci
v
v
v
V
v
v
v
v
v
berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien
v
v
v
V
v
v
v
v
v
pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi
v
v
V
v
v
v
v
v
karpet/tikar anti-licin
v
v
V
v
v
v
v
v
peninjauan ulang medikasi
v
v
V
v
v
v
v
v
program olahraga
v
v
V
v
v
v
v
v
edukasi toileting tanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan tangan) kasur yang memiliki batas pinggir
v
v
intervensi
lingkup area risiko kelemaha n otot v
gangguan mobilitas v
medikasi multipel
depresi v
v
v
v
V
v
v
v
v
V
v
v
v
pelindung pinggul
v
V
v
v
alarm tempat tidur
v
V
v
v
v
catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa
Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.
v
PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH 1. 2. 3. 4.
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien Sediakan pencahayaan yang adekuat Alas kaki anti-licin Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat
tidur 5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan 6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya 7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya 8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif 9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu) 10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan 11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci 12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien 13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh 14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di depan kamar pasien) 15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan 16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien hangat dan nyaman 17. Konsultasikan dengan tim ‘manajemen jatuh’ dan farmasi (tinjau ulang medikasi) 18. Alarm tempat tidur 19. Alarm di kursi roda 20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station) 21. Karpet di samping tempat tidur 22. Tempat tidur rendah 23. Evaluasi oleh tim interdisiplin 24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan pelindung kepala 25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan 26. Musik relaksasi 27. Program olahraga / aktivitas 28. Transfer ke sisi yang lebih stabil 29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh 30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas 31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Menimalisir gangguan /distraksi 33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker 34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
faktor risiko riwayat jatuh
skala
poin
Ya
25
Tidak
0
diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)
Ya
15
Tidak
0
alat bantu
Berpegangan pada perabot
30
tongkat/alat penopang
15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
0
Ya
20
Tidak
0
Terganggu
20
Lemah
10
normal/tirah baring/imobilisasi
0
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
15
sadar akan kemampuan diri sendiri
0
terpasang infus
gaya berjalan
status mental
Total
Kategori: Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 - 24
skor pasien
CHECKLIST ALAT PENGAMAN Kursi roda rem
pengaman kursi roda
bantalan tangan
mudah dilepaskan saat transfer
bantalan kaki
mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
pedal kaki
mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu
roda
tidak bengkok atau melengkung
anti-tip
terpasang dengan baik
______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _
kursi roda listrik kecepatan
diatur pada kecepatan paling rendah
klakson
bekerja dengan baik
listrik
kabel tidak tersingkap
tempat tidur pegangan sisi tempat tidur
mudah dinaikkan dan diturunkan terkunci dengan aman saat dinaikkan hanya digunakan untuk mobilitas
roda
mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
rem
mengamankan tempat tidur saat dioperasikan
mekanik meja samping tempat tidur
pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan roda terkunci dengan baik letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding
______ _ ______ _ ______ _
______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _
tiang infus tiang
mudah dinaikkan dan diturunkan stabil, tidak mudah goyang
roda
mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
______ _ ______ _ ______ _
tumpuan kaki (footstools) kaki kursi
proteksi karet anti-selip di kesemua kaki stabil, tidak goyang
bagian atas kursi
permukaan tidak licin
______ _ ______ _ ______ _
bel panggilan / pencahayaan operasional
lampu di luar kamar alarm berbunyi di pos perawat nomor kamar muncul di monitor Intercom sinyal panel kamar
akses
mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______ _
walker/cane keamanan
ujung karet pada alat berfungsi dengan baik Stabil
______ _ ______ _
toilet berjalan roda
mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat stabil saat pasien duduk di atasnya
rem
mengamankan toilet saat dioperasikan
______ _ ______ _ ______ _
kusi beroda (mobility chair) kursi
tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal
roda
mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
rem
dioperasikan saat kursi dalam posisi diam
tumpuan kaki
pengaman kursi dapat dilipat/dilepas dengan mudah
______ _ ______ _ ______ _ ______ _ ______
posisi
diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal ke depan / merosot
nampan
dalam posisi aman
TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN
1. Pemimpin senior 2. Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rekreasi 6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi 7. Kegiatan sosial 8. Ahli gizi 9. Instalasi Gawat Darurat 10. Farmasi 11. Kepala Perawat 12. Perawat staf, peserta didik perawat SUMBER LITERATUR PENCEGAHAN JATUH Lingkup
Rumah sakit
Tujuan
Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.
Prosedur 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse (lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer
_ ______ _ ______ _
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Intervensi pencegahan jatuh 1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): a.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik c.Ruangan rapi d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) e.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) h. Pantau efek obat-obatan i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. a.Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’ b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c.Sandal anti-licin
d.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) e.Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f. Nilai kebutuhan akan: i. Fisioterapi dan terapi okupasi ii. Alarm tempat tidur iii. Tempat tidur rendah (khusus) iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) Strategi Rencana Keperawatan 1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien d. e. f. g.
untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan Jangan ragu untuk meminta bantuan Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d. Kurangi suara berisik e. Lakukan asesmen ulang f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan b. Posisi tempat tidur rendah c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin d. Pencahayaan yang adekuat e. Ruangan rapi f. Sarana toilet dekat dengan pasien 4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, b. c. d. e. f.
cedera kepala) Nilai tanda vital Nilai adanya keterbatasan gerak Pantau pasien dengan ketat Catat dalam status pasien (rekam medik) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. Edukasi pasien/keluarga a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain. Definisi dan Klasifikasi 1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman. 2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. 3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh) 4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a. Perasaan takut jatuh b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) c. Penyakit Parkinson d. Riwayat patah tulang / fraktur e. Deformitas muskuloskletal atau miopati f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi g. Gangguan pendengaran h. Dehidrasi
i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v.
Riwayat jatuh sebelumnya Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint) Kesulitan dalam memahami instruksi Aritmia jantung Stroke Delirium /agitasi Depresi Gangguan gaya berjalan atau mobilitas Gangguan penglihatan Vertigo / pusing Hipoglikemia Konsumsi obat-obatan multiple Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic Keterbatasan bahasa
Lampiran A ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Pengamat: __________________________________
Tanggal: ______________________
Unit: _______________________________________
Pukul: ________________________
Skor: 1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir: ____ Tidak =0 ____ Ya = 25 Skor: ____ 2. Diagnosis sekunder: ____ Tidak =0 ____ Ya = 15 Skor: ____ 3. Alat bantu: Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0 Tongkat / alat penopang ____ 15 Perabot ____ 30 Skor: ____ 4. Terpasang infus: ____ Tidak =0 ____ Ya = 20 Skor: ____ 5. Gaya berjalan: Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10 Tergangu ____ 20 Skor: ____ 6. status mental: Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15 Skor: ____ Skor total: _____
Kategori: Tidak berisiko 0 – 24 Risiko rendah 25 – 44 Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi: Pencegahan jatuh Rencana per-pasien Tanda tangan: ____________________
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0. Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0. Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0. Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan ases Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko
Orientasi kamar inap kepada pasien Asesmen Ulang Ris Tindakan pencegahan umum (semua pasien) Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur Duaterpas kali s Ruangan rapi Saat transfer k Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, airSaat minum, terdapat kacamata, perubah pi Pencahayaan adekuat Adanya kejad Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien Tindakan dengan pencegahan skor Morse umum, ≥ 45) ditambah: Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’ Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam Nilai kebutuhan akan: Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT SECARA NASIONAL TAHUN 2007 Sasaran 1 Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien 1A Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan pelayanan. Sasaran 2 Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat. 2A Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon, verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi pembicaraan dengan benar dan lengkap. 2B Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang digunakan dalam rumah sakit. 2C Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan penerimaan informasi. 2E Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan. Sasaran 3 Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan 3B Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit. 3C Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan. 3D
Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat), atau cairan lainnya. Sasaran 7 Mengurangi risiko infeksi nosokomial 7A Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 7B Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial. Sasaran 8 Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap. 8A Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien dirawat di rumah sakit. 8B Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain. Sasaran 9 Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien. 9B Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan program. Sasaran 13 Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya. 13A Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien. Sasaran 15 Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya. 15A
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau gangguan perilaku).
