Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RS Rama Hadi
Jl. Raya Sadang-Subang, Desa Ciwangi Bungursari – Purwakarta
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : ............... Ruang Rawat : .......................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
NO
PENGKAJIAN
SKALA
1.
Riwayat jatuh : Apakah pasien Tidak pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya
0 25
2.
Diagnosa sekunder : Apakah pasien Tidak memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya
0 15
3.
Alat Bantu jalan : 0 - Bed rest / dibantu perawat - Kruk / tongkat / walker 15 - Berpegangan pada benda-benda di 30 sekitar Terapi Intravena : apakah saat ini Tidak 0 pasien terpasang infus ? Ya 20 Gaya berjalan / cara berpindah : 0 - Normal / bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) 10 - Gangguan / tidak normal 20 (pincang / diseret) Status Mental 0 - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan 15 daya ingat Total Nilai
4.
5.
6.
Skoring 1 Saat masuk
Skoring 2 Tanggal
Skoring 3 Tanggal
Paraf dan nama petugas yang menilai
Keterangan : Tingkatan Risiko Tidak Berisiko Risiko Rendah Risiko Tinggi
Nilai MFS 0 – 24 25 – 50 51
Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi (memakai gelang berwarna orange)
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RS Rama Hadi
Jl. Raya Sadang-Subang, Desa Ciwangi Bungursari – Purwakarta
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ................... Pukul : .............. Ruang Rawat : .................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN ANAK (PEDIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Parameter Usia
Jenis Kelamin
Diagnosis
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Pembedahan/ Sedasi/ Anestesi Penggunaan medikamentosa
Kriteria < 3 tahun 3 – 7 tahun 7 – 13 tahun 13 tahun Laki – laki Perempuan Diagnosis neurologi Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dan sebagainya). Gangguan perilaku / psikiatri Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi dietakkan di tempat tidur dewasa Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan di tempat tidur bayi / perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48 jam >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi Penggunakan multipel : sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat diatas Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan : Skor 7 – 11 12
Risiko Rendah Tinggi
Nilai 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
Skor
Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RS Rama Hadi
Jl. Raya Sadang-Subang, Desa Ciwangi Bungursari – Purwakarta
No RM Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir
: : : : :
Tanggal masuk ruang rawat : ...................... Pukul : ................. Ruang Rawat : ........................... PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN LANSIA (GERIATRI) BERDASARKAN PENILAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modified Sratify – Sydney Scoring Parameter
Skrining
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Status Apakah pasien disorientasi? (salah Mental menyebutkan waktu, tempat atau orang) Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan Penglihatan buram? Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku Kebiasaan berkemih? (frekuensi, urgensi, berkemih inkontinensia, nokturia) Transfer Mandiri (boleh menggunakan alat bantu (dari jalan) tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) atau tidur ke dalam pengawasan kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) kembali ke Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu tempat bantuan total tidur) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / Mobilitas fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi Total Skor Riwayat Jatuh
Keterangan : Skor 0–5 6 – 16 17 – 30
Risiko Rendah Sedang Tinggi
Jawaban Ya / Tidak Ya / Tidak
Keterangan Nilai Salah satu jawaban ya = 6
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 14
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Salah satu jawaban ya = 1
Ya / Tidak Ya = 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0 – 3, maka skor = 0. Jika nilai total 4 – 6, maka skor = 7.
Skor
