PANDUAN RISIKO JATUH Tim Keperawatan 12 Maret 2012 10 Halaman
PANDUAN RISIKO JATUH
I. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur. II. Pengertian Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal
Dapat diperkirakan
• • • • • • • •
Tidak dapat diperkirakan
• Kejang • Aritmia jantung • Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic
Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) • Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas • Alas kaki tidak pas • Dudukan toilet yang rendah • Kursi atau tempat tidur beroda • Rawat inap berkepanjangan • Peralatan yang tidak aman • Peralatan rusak • Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi • Reaksi individu terhadap obatobatan
Attack-TIA) • Pingsan • ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) • Penyakit kronis
III. Tujuan Pencegahan Jatuh Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif IV. Ruang Lingkup Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan: -
IRNA
-
HND
-
ICU
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah pasien jatuh
V. Tatalaksana a. Petugas penanggung jawab: - Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP) b. Perangkat kerja - Status Rekam Medis Pasien - Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning) - Formulir pengkajian risiko pasien jatuh - Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh - Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh
c. Tatalaksana 1. Asesmen awal / skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali se saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. 3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada: a. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi) b.Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien c. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) d.Asesmen Klinis Harian 4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5. Intervensi pencegahan jatuh a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): 1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi 4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) 5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) 6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) 7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) 8) Pantau efek obat-obatan 9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin 10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis 11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. 1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’ 2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien 3) Sandal anti-licin 4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) 5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis 6) Nilai kebutuhan akan: i.
Fisioterapi dan terapi okupasi
ii.
Alarm tempat tidur
iii.
Tempat tidur rendah (khusus)
iv.
Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
6. Strategi Rencana Keperawatan a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: 1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) 2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur 3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan 5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan 6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan
dengan partisipasi
tim
keperawatan 7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi 8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: 1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien 2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya 3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika 4) Kurangi suara berisik 5) Lakukan asesmen ulang 6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: 1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan 2) Posisi tempat tidur rendah 3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin 4) Pencahayaan yang adekuat 5) Ruangan rapi 6) Sarana toilet dekat dengan pasien
d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh 1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) 2) Nilai tanda vital 3) Nilai adanya keterbatasan gerak 4) Pantau pasien dengan ketat 5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens 7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien e. Edukasi pasien/keluarga 1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obatobatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain. 7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan
VI. Bukti Dokumen 1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh 2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh 3. Dokumen catatan keperawatan
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk rumah sakit
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse ≥ 45)
Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal • Orientasi kamar rawat inap kepada pasien • Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik • Ruangan rapi • Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) • Pencahayaan adekuat • Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) • Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar • Pantau efek obat-obatan • Sediakan dukungan emosional dan psikologis • Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Tindakan pencegahan umum, ditambah: • •
• • • •
Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’ Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam Nilai kebutuhan akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse • • •
Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan kondisi pasien
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA DEWASA Nama Pasien: ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Diagnosis: ........................................ FAKTOR RISIKO
No. Rekam Medis: ........................... Kelas/ Kamar: .................................. Tanggal/ Jam: ................................... SKALA
SKOR
Riwayat jatuh
Tidak Ya
0 25
Diagnosa Sekunder
Tidak Ya
0 15
Menggunakan alat-alat bantu
Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu perawat Kruk/ Tongkat Kursi/ Perabot
0 15 30
Tidak
0
Ya
20
Gaya Berjalan
Normal/ Bedrest/ kursi roda Lemah Terganggu
0 10 20
Status Mental
Menyadari Kemampuan Lupa akan keterbatasan/ Pelupa
0 15
Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah
Skor Total Kategori: Keterangan: • •
Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori: - Risiko rendah : 0 – 24 - Risiko sedang : 25 - 44 - Risiko Tinggi : > 45
SKOR PASIEN
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan: •
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
•
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
•
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA LANSIA Nama Pasien: ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Diagnosis: ........................................
No. Rekam Medis: ........................... Kelas/ Kamar: .................................. Tanggal/ Jam: ...................................
Hendrich Fall Risk Assessment FAKTOR RISIKO
SKALA
SKOR
Riwayat jatuh dalam 1 bulan terakhir
Ya
7
Tidak
0
Ya
3
Tidak
0
Ya
3
Tidak
0
Ya
4
Tidak
0
Ya
3
Tidak
0
Ya
2
Tidak
0
Ya
3
Tidak
0
Altered Elimination (incontinence, nocturia, frequency) Kebingungan/ disorientasi Depresi Dizziness / Vertigo Keterbatasan mobilitas/ kelemahan tubuh Poor Judgment (if not confused)
SKOR PASIEN
DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH Nama Pasien: ................................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Diagnosis: ........................................
No. Rekam Medis: ........................... Kelas/ Kamar: .................................. Tanggal/ Jam: ...................................
PEMBERI INFORMASI PENERIMA INFORMASI JENIS INFORMASI 1 Faktor risiko pasien jatuh
ISI INFORMASI TANDAI (√) Gangguan Pendengaran Gangguan Penglihatan Terpasang Catheter urine Terpasang infus/ CVP Menggunakan obat pencahar Usia.............................. Mobilisasi............................................. Tergantung pada kursi roda Riwayat jatuh dalam 30 hari Rasa baal pada ekstremitas Menggunakan obat sedasi Perlu bantuan ambulasi Perlu bantuan dalam psroses eliminasi Post operasi........................................... Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan 2 Tingkatan risiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi 3 Tindakan pencegahan Orientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel, risiko jatuh posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi) Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning) Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidur Mendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien) Anjuran untuk menggunakan sendal anti licin Bantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu) 4 Tujuan Tindakan Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan pencegahan risiko jatuh dirumah sakit 5 Akibat dari risiko jatuh Timbulnya cidera 6 Lain-lain ................................................................... ................................................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan Tanda Tangan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.
Tanda Tangan
Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350 Telp.(62-21), 6400261, 6459877 Fax (62-21) 6400778
