PANDUAN PASIEN RISIKO JATUH
I.
LATAR BELAKANG Falls atau pasien jatuh merupakan insiden di RS yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan cedera serius dan kematian. Pasien jatuh merupakan adverse event kedua terbanyak dalam institusi perawatan kesehatan setelah kesalahan pengobatan/ medication errors ( AHRQ ). Insiden pasien jatuh tidak hanya berdampak kepada fisik pasien tetapi juga dampak keuangan yang ditanggung pasien dan rumah sakit ( RS ). Permasalahan pesien jatuh telah menjadi perhatian penting bagi Pemerintah dalam pelayanan pasien di RS melalui Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Bab 4 pasal 8 bahwa: setiap RS wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Enam ( enam ) sasaran keselamatan pasien dan salah satunya adalah pengurangan risiko pasien jatuh. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh, maka petugas RS perlu melakukan asesmen dan reasesmen/ penilaian ulang terhadap kategori risiko pasien jatuh dan bekerja sama dalam memberikan intervensi pencegahan pasien jatuh, sesuai prosedur.
II. TUJUAN Suatu proses untuk mencegah pasien jatuh pasien dengan cara: 1. Membuat mekanisme yang konsisten untuk mengidentifikasi pasien sejak masuk menggunakan asesmen risiko jatuh 2. Melakukan asesmen ulang ( harian ) pada semua pasien 3. Menetapkan strategi intervensi dan rekomendasi pencegahan pasien jatuh sesuai dengan level risiko asesmen. 4. Menerapkan standar komprehensif untuk penanganan pasien jatuh. 5. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh 6. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh 7. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh 8. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan. 9. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya. 10. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya : a. Riwayat jatuh sebelumnya b. Gangguan kognitif c. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan d. Gangguan mobilitas e. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson f. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis, penggantian sendi, deformitas g. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardio vaskular, penyakit paru, dan diabetes h. Masalah nutrisi i. Medikamentosa ( terutama konsumsi > 4 jenis obat )
Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di Panti Jompo 1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per- tempat tidur pertahun 2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 – 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien 3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6 kejadian jatuh perorang pertahun. 4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami keja dan jatuh berulang, dengan rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun. 5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur. 6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan Etiologi Jatuh 1. Ketidaksengajaaan: 31% 2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% 3. Vertigo: 13% 4. Serangan jatuh ( drop attack ): 10% 5. Gangguan kognitif: 4% 6. Hipotensi postural: 3% 7. Gangguan visus: 3% 8. Tidak diketahui: 18% Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh 1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien 2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi 3. Kata kunci: a. Semua pasien berisiko jatuh b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh 4. Pelatihan dan edukasi staf 5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat III. PENGERTIAN Pasien jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang pasien mengalami jatuh, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa ada yang menyaksikan, dengan atau tanpa cedera Penyebab jatuh dapat disebabkan karena faktor fisik atau lingkungan. Penyebab jatuh ada yang dapat diantisipasi sebelumnya dan ada yang tidak dapat diantisipasi. Faktor-faktor risiko yang dapat diantisipasi harus dicari untuk mencegah jatuh. Faktor tersebut adalah : a. Intrinsik/ fisik /berhubungan dengan kondisi pasien:
Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/ psikologis
Usia > 65 th
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk
Gangguan muskuloskletal
b. Ekstrinsik/ lingkungan : Lantai basah/ silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, handrail tidak adekuat, kabel lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi dan tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi
IV. TATA LAKSANA (MANAJEMEN) - Tugas penanggung jawab ( Karu/ PP ) bertugas untuk mendokumentasikan dan melaporkan pasien jatuh, penanggung jawab adalah Tim Management Resiko Jatuh terdiri dari : A. TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN 1. Pemimpin senior 2. Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rehabilitasi medik dan fisioterapi 6. Kegiatan sosial 7. Ahli gizi 8. Instalasi Gawat Darurat 9. Farmasi 10.Kepala Perawat 11.Perawat staf, peserta didik perawat
B. KEBIJAKAN SOP DAN PENJEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
PENJEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH RSU BINA KASIH
No. Dokumen 006/KM/RSU BK/I/2016
STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR
NO. REVISI 00
TANGGAL TERBIT 02 Januari 2016
HALAMAN 5/5
Ditetapkan oleh, Direktur Dr. John Tarigan, Sp.OG
PENGERTIAN TUJUAN
Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh
KEBIJAKAN PROSEDUR
UNIT TERKAIT
1. Asesmen awal/ skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse ( lampiran A ) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Inter disiplin akan diperbaharui/ dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan secara berturut Semua Unit dan Bagian RSU Bina Kasih
a. Intervensi pencegahan jatuh 1. Tindakan pencegahan umum ( untuk semua kategori ): a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik c. Ruangan rapi d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan ( telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata ) e. Pencahayaan yang adekuat ( disesuaikan dengan kebutuhan pasien ) f. Alat bantu berada dalam jangkauan ( tongkat, alat penopang ) g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar ( pastikan bersih dan berfungsi ) h. Pantau efek obat-obatan i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini: a. Beri tulisan di depan kamar pasien “ pencegahan jatuh “ b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan dipergelangan tangan pasien c. Sandal anti-licin d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/ penggunaan pispot setiap 2 jam ( saat pasien bangun ), dan secara periodik ( saat malam hari ) e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f. Nilai kebutuhan akan: 1) Fisioterapi dan terapi okupasi 2) Alarm tempat tidur 3) Tempat tidur rendah ( khusus ) 4) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat ( nurse station )
Strategi Rencana Keperawatan 1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam ( saat pasien bangun ) b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur c. Lampu
panggilan
berada
dalam
jangkauan,
perintahkan
pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan d. Jangan ragu untuk meminta bantuan e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi. h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Strategi untuk mengurangi/ mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehariharinya c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d. Kurangi suara berisik e. Lakukan asesmen ulang f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3 Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan b. Posisi tempat tidur rendah c. Lantai tidak silau/ memantul dan tidak licin d. Pencahayaan yang adekuat e. Ruangan rapi f. Sarana toilet dekat dengan pasien 4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala ) b. Nilai tanda vital c. Nilai adanya keterbatasan gerak d. Pantau pasien dengan ketat e. Catat dalam status pasien ( rekam medik ) f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. Edukasi pasien/ keluarga a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. - Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu - Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat- obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain. V. Definisi dan Klasifikasi 1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja ( misalnya terpeleset, tersandung ). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman. 2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. 3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi ( diperkirakan ), kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh ) 4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a. Perasaan takut jatuh b. Serangan Iskemik Sementara ( Transient Ischaemic Attack-TIA ) c. Penyakit Parkinson d. Riwayat patah tulang/ fraktur e. Deformitas muskuloskletal atau miopati f. Inkontinensi uri/ alvi atau sering ke kamar mandi g. Gangguan pendengaran h. Dehidrasi i. Riwayat jatuh sebelumnya j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang ( restraint ) k. Kesulitan dalam memahami instruksi l. Aritmia jantung m.Stroke n. Delirium/ agitasi o. Depresi p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
q. Gangguan penglihatan r. Vertigo/ pusing s. Hipoglikemia t. Konsumsi obat-obatan multiple u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic v. Keterbatasan bahasa PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN A. Pernyataan Protokol Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur. B. Tujuan Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “ Asesmen Risiko Jatuh “ 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien ( setiap hari ) 3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “ Asesmen Risiko Jatuh Harian “ 4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif C. Definisi Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi factor fisiologis ( pingsan ) atau lingkungan ( lantai yang licin ). D. Prosedur 1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien Dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian “ 2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya 3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental ( lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh ) E. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian 1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria “risiko” yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. 2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. ( lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian ) Skor Total Asesmen Risiko Jatuh 0-4 5-8 ≥9
Risiko Jatuh Rendah ( R ) Sedang ( S ) Tinggi ( T )
3 . Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi “ Prosedur Pencegahan Jatuh “, berdasarkan pada :
dan
menerapkan
- Kategori risiko jatuh - Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien - Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
- Asesmen Klinis Harian 4. “ Prosedur Pencegahan Jatuh “ pada pasien yang berisiko rendah, sedang, tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5. Dokumentasi/ pencatatan - Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian - Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan Pencatatan status jatuh pada bagian “ Rencana Perawatan Interdisplin” di sub-bagian “ proteksi “. 6. Komunikasi - Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien- pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya. 7. Asesmen ulang - Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya - Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “ Rencana Perawatan Interdisplin “ VI.
Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien 5. Posisikan tempat tidur rendah ( tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 ), dan pastikan roda terkunci 6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak ( mechanical restraint ) 7. Menggunakan sandal anti licin 8. Pastikan pencahayaan adekuat 9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan 11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh ( sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya ), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada pasien dengan gangguan keseimbangan/ gaya berjalan/ penurunan fungsional. 13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari 14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan 16. Penggunaan alat bantu ( tongkat, alat penopang ), jika perlu 17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya.
VII.
Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi 1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. - Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh
- Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) - Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan Pengawasan ketat - Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik - Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam - Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga - Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) - Nilai kebutuhan akan fisioterapi - Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “ Penanganan keperawatan “ disubbagian “ Masalah Jatuh “ - Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai - Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan Jatuh - Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik 2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh ( lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman. ) Alat Pengaman a. b. c. d. e. f. g. h. i.
*walker/wheeled walker *Tongkat ( cane )/ quad cane Wedge/ pommel cushion (bantalan) Dudukan toilet yang ditinggalkan Karpet/ tikar anti-licin Alarm tempat tidur Lap buddy Gait belt Tempat tidur rendah ( khusus )
Kategori Risiko R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T
C
* penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis. VIII.
Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera 1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan: - Perawat segera memeriksa pasien - Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut - Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter - Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat ( nurse station ) - Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman ( non-emergency restraint )
- Pemeriksaan neurologi dan tanda vital - Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang - Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan - Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “ penanganan Keperawatan “ disubbagian “ Masalah “. - Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko. - Perawat yang bertugas akan melengkapi “ formulir jatuh “ dan menyertakannya ke laporan insidens. - Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga - Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “ asesmen risiko jatuh harian “, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada Asesmen awal dengan “ Asesmen Risiko Jatuh Harian “ , pasien tergolong kategori risiko tinggi 2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada dikategori risiko tinggi 3. Pasien Jatuh dalam situasi berikut ini : -Pasien mengalami delirium / disorientasi -Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur. X. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer 2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak ( mechanical restraint ). 3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm. XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm ( menggunakan tombol ) 1. Hidupkan alarm 2. Cek dengan menekan tombol alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan ( berfungsi dengan baik ) 4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm ( menggunakan penarikan tali ) 1. Hidupkan alarm 2. Tarik tali yang menggantung dari alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan ( berfungsi dengan baik ) 4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
C. Pengkajian Awal dengan menggunakan Scrining pada : ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN Bulan: Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Faktor risiko ( berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki ) pasien) Usia > 70 tahun 1 Lingkungan asing ( tidak familiar )
1
Gangguan penilaian dalam ambulasi/ transfer
3
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
3
Delirium/ disorientasi Gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak Inkontinensia uri Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
2 3 3 2
Riwayat gangguan pola tidur
1
Gangguan penglihatan / pendengaran
1
Berjalan dibantu orang lain
3
Keterbatasan aktivitas
1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur Mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:
2 2
Total skor Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi Anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular Anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: ( beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan ) *walker/wheeled walker ( R, S, T ) *tongkat / quad cane( R, S, T ) Wedge / pommel cushion ( bantalan ) ( R, S, T ) Dudukan toilet yang ditinggikan ( R, S, T ) Karpet / tikar anti-licin ( R, S, T ) Lap buddy ( S, T ) Alarm tempat tidur ( S, T ) Gait belt ( S, T ) Kategori risiko jatuh ( R, S, T ) Inisial petugas NAMA: Kategori risiko jatuh: 0 – 4 = risiko rendah (R) 5 – 8 = risiko sedang (S) = risiko tinggi (T) ≥9
KAMAR:
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis. Atau bisa juga digunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse, seperti tabel berikut :
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
faktor risiko riwayat jatuh
Diagnosis sekunder ( ≥ 2 diagnosis Medis )
alat bantu
terpasang infus
gaya berjalan
status mental
Total Kategori: Risiko tinggi = ≥ 45 Risiko sedang = 25 – 44 Risiko rendah = 0 - 24
ska la
poin
ya
25
tidak
0
ya
15
tidak
0
Berpegangan pada perabot
30
tongkat/ alat penopang
15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
0
ya
20
tidak
0
terganggu
20
lemah
10
normal/ tirah baring/imobilisasi
0
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki sadar akan kemampuan diri sendiri
15 0
skor pasien
VI. TEKNIS ALAT PENGAMAN : TeKnis alat pengaman menggunakan tabel berikut : CHECKLIST ALAT PENGAMAN Kursi roda Rem
Pengaman kursi roda
Bantalan tangan
Mudah dilepaskan saat transfer
Bantalan kaki
Mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
Pedal kaki
Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu
Roda Anti-tip
Tidak bengkok atau melengkung Terpasang dengan baik
Kursi roda listrik Kecepatan
Diatur pada kecepatan paling rendah
Klakson
Bekerja dengan baik
Listrik
Kabel tidak tersingkap
Tempat tidur Pegangan sisi tempat tidur
Mudah dinaikkan dan diturunkan Terkunci dengan aman saat dinaikkan Hanya digunakan untuk mobilitas
Roda Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat Rem Mengamankan tempat tidur saat dioperasikan Mekanik Pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan Meja samping tempat tidur Roda terkunci dengan baik Letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding
Tiang infus Tiang
Mudah dinaikkan dan diturunkan Stabil, tidak mudah goyang
Roda
Mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
Tumpuan kaki (footstools) Kaki kursi Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki Stabil, tidak goyang Bagian atas kursi
Permukaan tidak licin
Bel panggilan / pencahayaan Operasional Lampu di luar kamar Alarm berbunyi di pos perawat Nomor kamar muncul di monitor Interkom Sinyal panel kamar Akses
Mudah diraih saat di kamar mandi
Dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
Walker/cane Keamanan
Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik Stabil
Toilet berjalan Roda
Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat Stabil saat pasien duduk di atasnya
Rem
Mengamankan toilet saat dioperasikan
V. ALGORITMA ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Pasien masuk rumah sakit
Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko
Tindakan pencegahan umum (semua pasien)
Orientasi kamar inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke unit lain Saat terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse ≥ 45)
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien „Pencegahan Jatuh‟ Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam Nilai kebutuhan akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur o Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
VI. PENCATATAN DAN PELAPORAN : 1. Lembar Dokumentasi Pengkajian Pasien Risiko Jatuh 2. Lembar Dokumentasi catatan keperawatan 3. Dokumen Pemantauan 4. Dokumen Pemberian Informasi Risiko Pasien Jatuh 5. Dokumen pelaporan ( jika ada pasien jatuh ) 6. Dlll
