Panduan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

PANDUAN PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

TAHUN 2017 RSU KMC LURAGUNG

BAB I DEFINISI

A. Pengertian Risiko Pasien Jatuh 1. Jatuh adalah kehilangan posisi tegak menjadi mendarat di lantai, tanah atau obyek atau furniture dengan tiba-tiba, tidak terkendali, tidak disengaja, perpindahan tubuh ke lantai/tanah atau terkena benda seperti kursi atau tangga (National Center for Patient Safety). Atau dengan kata lain, jatuh adalah perubahan posisi pasien yang tidak disengaja/tidak direncanakan atau posisi yang tidak dikehendaki yang mengakibatkan pasien tergeletak di atas lantai dengan atau tanpa mencederai dirinya. 2. Pasien dengan risiko jatuh adalah pasien yang ketika jatuh pada umumnya disebabkan oleh faktor fisiologis misalnya pingsan atau lingkungan misal lantai yang licin. 3. Pencegahan pasien jatuh yaitu dengan penilaian awal risiko jatuh, penilaian berkala setiap ada perubahan kondisi pasien, serta melaksananakan langkahlangkah pencegahan pada pasien berisiko jatuh. Implementasi di rawat inap berupa proses identifikasi dan penilaian pasien dengan risiko jatuh serta memberikan tanda identitas khusus kepada pasien tersebut, misalnya gelang kuning penanda di pintu, serta informasi tertulis kepada pasien atau keluarga pasien

Dalam akreditasi internasional Joint Commission International (JCI), upaya penanggulangan pasien jatuh di rumah sakit mendapat perhatian khusus. Hal ini disebutkan dalam section 1 chapter 1 yaitu International Patient Safety Goals (IPSG) khususnya sasaran 6 yaitu Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls. Maksud dan tujuan dari sasaran ke 6 dari akreditasi JCI adalah sebagian besar cedera pada pasien rawat inap terjadi karena jatuh. Dalam konteks ini rumah sakit harus melakukan evaluasi risiko pasien terhadap jatuh dan segera bertindak untuk mengurangi risiko terjatuh dan mengurangi risiko cedera akibat jatuh. Rumah sakit menetapkan program mengurangi risiko terjatuh berdasarkan kebijakan dan prosedur yang tepat. Program ini memantau baik konsekuensi yang diinginkan maupun tidak diinginkan dari tindakan yang diambil untuk mengurangi jatuh. Rumah sakit harus melaksanakan program ini. Maka dalam standar JCI sasaran ke 6

1|Panduan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

ini disebutkan rumah sakit perlu menyusun cara pendekatan untuk mengurangi risiko cedera yang menimpa pasien akibat jatuh.

B. Penilaian Risiko Pasien Jatuh Fall Morse Scale (FMS) merupakan sebuah metode yang cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan jatuh pasien dewasa. Penilaian dengan Fall Morse Scale terdiri dari 6 bagian yang meliputi riwayat jatuh, diagnosis penyakit, bantuan berjalan, terapi intravena, gaya berjalan dan status mental. Humty Dumty merupakan sebuah metode yang cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan jatuh pasien anak. Penilaian dengan humty dumpty terdiri dari 6 bagian yang meliputi usia, jenis kelamin, diagnosis, gangguan kognitif, faktor lingkungan, pembedahan atau sedasi atau anastesi, pengguanan medika mentosa. Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring merupakan sebuah metode yang cepat dan sederhana untuk menilai kemungkinan jatuh pasien geriatry. Penilaian dengan sydney scoring terdiri dari gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun), pusing/pingsan pada posisi tegak, kebingungan setiap saat, Nokturia/Inkontinen, kebingungan intermiten, kelemahan umum, obat-obat berisiko tinggi (diuretik, sedatif, narkotik, antipsikotik, laksatif, vasodilator, anti aritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID), riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya, osteoporosis, gangguan pendengaran dan atau penglihatan, Usia 70 tahun keatas


BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan ini meliputi pengkajian awal dan lanjutan risiko jatuh pada pasien dewasa, anak, dan geriatri. Selain itu juga meliputi: edukasi, pencegahan, dan penatalaksanaan risiko jatuh.


BAB III TATA LAKSANA

A. Pengkajian Pasien Rawat Inap 1. Pengkajian Awal a. Perawat melakukan penilaian dengan pengkajian risiko jatuh ketika pasien masuk rumah sakit dan mencatat hasil pengkajian awal ke dalam formulir pengkajian. 

Pengkajian risiko jatuh pada pasien dewasa "Morse Fall Scale”



Pengkajian risiko jatuh pada pasien anak "The Humpty Dumpty Scale"



Pengkajian risiko jatuh pada pasien geriatri “Sydney Scoring”

b. Tindakan pencegahan standar pasien risiko jatuh dilakukan pada pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang c. Tindakan pencegahan pada pasien risiko tinggi jatuh dilakukan pada pasien dengan risiko jatuh tinggi d. Tindakan pencegahan risiko jatuh di rawat jalan (fisioterapi, radiologi, laboratorium dan igd), di pelayanan medis khusus dan anestesi langsung dilakukan pengkajian pencegahan risiko tinggi 2. Pengkajian Lanjutan a. Pengkajian ulang risiko jatuh disesuaikan dengan pengkajian awal risiko jatuh di IGD dan dilakukan secara berkesinambungan sesuai risiko jatuh. Pengkajian ulang lanjutan untuk pasien dengan risiko ringan dilakukan per 3 hari, untuk risiko sedang pengkajian ulang per 1 hari dan untuk risiko tinggi pengkajian ulang per shift. Apabila ada perubahan kondisi pasien atau kejadian pasien jatuh maka dilakukan assesmen ulang pasien saat itu. b. Untuk pemasangan stiker Fall Risk berwarna kuning dilakukan kepada pasien dengan pasien risiko jatuh sedang dan berat. c. Penilaian menggunakan pengkajian risiko jatuh yang sudah ditentukan dan tindakan pencegahan disesuaikan dengan hasil pengkajian ulang. d. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah diperlukan skor < 25 untuk pasien dewasa dan < 12 untuk pasien anak dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut. e. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan pada pasien dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.


3. Penilaian Risiko Jatuh dan Standar Penanganan Risiko Jatuh a. Pasien Dewasa i. Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Dewasa dengan Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) Faktor risiko

Skala

Poin

Skor

Riwayat jatuh

Ya

25

0

Tidak

0

Diagnosis sekunder Ya

15

(≥ 2 diagnosis

Tidak

0

Berpegangan pada perabot

30

Tongkat/alat penopang

15

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah

0

15

medis ) Alat bantu

30

baring Terpasang infus

Gaya berjalan

Status mental

Ya

20

Tidak

0

Terganggu

20

Tidak

0

Sering lupa atas keterbatasan yang

15

20

20

15

dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri

0

TOTAL

85

Tingkat risiko ditentukan sebagai berikut : Tingkat Risiko

Skor MFS

Risiko Rendah

0-24

Risiko Sedang

25-50

Risiko Tinggi

> 51

Tindakan Perawatan yang baik Lakukan intervensi jatuh standar Lakukan intervensi jatuh risiko tinggi

ii. Cara Melakukan Skoring 1) Riwayat jatuh 

Skor 25 bila pasien pernah jatuh sebelum perawatan saat ini, atau jika ada riwayat jatuh fisiologis karena kejang atau gangguan gaya berjalan menjelang dirawat




Skor 0 bila tidak pernah jatuh. Catatan: bila pasien jatuh untuk pertama kali, skor langsung 25

2) Diagnosis sekunder 

Skor 15 jika diagnosis medis lebih dari satu dalam status pasien



Skor 0 jika tidak

3) Bantuan berjalan (alat bantu) 

Skor 0 jika pasien berjalan tanpa alat bantu/dibantu, menggunakan kursi roda, atau tirah baring dan tidak dapat bangkit dari tempat tidur sama sekali



Skor 15 jika pasien menggunakan kruk, tongkat atau walker



Skor 30 jika pasien berjalan mencengkram furnitur untuk topangan

4) Menggunakan infus (terapi intravena) 

Skor 20 jika pasien diinfus



Skor 0 jika tidak

5) Gaya berjalan/transfer 

Skor 0 jika gaya berjalan normal dengan ciri berjalan kepala tegak, lengan

terayun bebas di samping tubuh dan melangkah tanpa ragu-

ragu 

Skor 10 jika gaya berjalan lemah, membungkuk tapi dapat mengangkat kepala saat berjalan tanpa kehilangan keseimbangan. Langkah pendekpendek dan mugkin diseret



Skor 30 jika gaya berjalan terganggu, pasien mengalami kesulitan bangkit dari kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi, berupaya bangun dengan mendorong lengan kursi atau dengan melambung (menggunakan beberapa kali upaya untuk bangkit). Kepala tertunduk, melihat kebawah, karena keseimbangan pasien buruk, beliau menggenggam furnitur, orang, atau alat bantu jalan dan tidak dapat berjalan tanpa bantuan

6) Status mental Skor 0 jika penilaian diri terhadap kemampuan berjalannya normal. Tanyakan pada pasien, "Apakah bapak dapat pergi ke kamar mandi sendiri atau perlu bantuan?" Jika jawaban pasien menilai dirinya konsisten dengan kemampuan ambulasi, pasien dinilai normal.


iii. Tatalaksana Pencegahan Risiko Pasien Jatuh NO

RISIKO RENDAH

1

Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip

2

Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang

3

Pastikan lorong bebas hambatan

4

Pastikan lingkungan aman

5

Edukasi pasien dan keluarga

6

Mengamati lingkungan untuk kondisi berpotensi tidak aman, dan segera laporkan untuk perbaikan

7

Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh

8

Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien

NO

RISIKO SEDANG

1

Pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang

2

Tempatkan alat bantu, seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien

3

Pasang bed side rel

4


5


6

Berkolaborasi dangan perawat dan keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien.

7

Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di daerah diagnostik atau terapi

8


NO

RISIKO TINGGI

1

Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan

2

Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien

3

Pencegahan jatuh akibat kecelakaan (pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang)

4

Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien


5

Pasang bed side rel

6

Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur

7


8

Pertimbangkan efek puncak obat yang diresepkan, yang mempengaruhi tingkat kesadaran

9

Pastikan pasien yang diangkut dengan brancard /tempat tidur, posisi bedside rel dalam keadaan terpasang

10 Informasikan dan mendidik pasien atau anggota keluarga mengenai rencana perawatan untuk mencegah jatuh 11 Berkolaborasi dengan perawat atau keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien

b. Pasien Anak i. Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Humpty Dumpty Pasien Rawat Inap Parameter Usia

Jenis kelamin

Diagnosis

Kriteria

Nilai

< 3 tahun

4

3-7 tahun

3

7-13 tahun

2

≥ 13 tahun

1

Laki-laki

2

Perempuan

1

Diagnosis neurologi

4

Perubahan oksigenasi (diagnosis

3

respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll

Gangguan kognitif

Gangguan perilaku/psikiatri

2

Diagnosis lainnya

1

Tidak menyadari keterbatsan

3

lainnya Lupa akan adanya keterbatasan

2

Orientasi baik terhadap diri

1

sendiri Faktor lingkungan

Riwayat jatuh/bayi diletakan di tempat tidur dewasa


4

Skor

Pasien menggunakan alat

3

bantu/bayi diletakan dalam tempat tidur bayi/perabot rumah Pasien diletakan pada tempat

2

tidur Area diluar rumah sakit

1

Pembedahan/s

Dalam 24 jam

3

edasi/anestesi

Dalam 48 jam

2

>48 jam atau tidak menjalani

1

pembedahan/sedasi/anestesi Pengguanaan

Penggunaan multiple: sedative,

medika

obat hipnosis, barbiturate,

mentosa

fenotiazi, antidepresan,

3

pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat

2

diatas Penggunaan medikasi

1

lainnya/tidak ada medikasi Jumlah skor Humpty Dumpty

ii.

Cara melakukan scoring risiko jatuh : Skor 7-11 : Risiko rendah Skor ≥12 : Risiko tinggi

(skor minimum 7, skor maksimum 23)

iii. Tatalaksana Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (7-11) NO

RISIKO RENDAH

1

Orientasi ruangan

2

Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya

3

Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman.

Mempunyai

luas

tempat

tidur

yang

cukupuntuk mencegah tangan dan kaki atau tubuh bagian lain terjepit


4

Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan

5

Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan

6

Akses untuk menghubungi

petugas kesehatan mudah

dijangkau. Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut 7

Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko

8

Penerangan lampu harus cukup

9

Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia

10

Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya.

NO

RISIKO TINGGI

1

Pakaikan gelang risiko jatuh warna kuning

2

Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh

3

Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh

4

Cek pasien minimal setiap 1 jam

5

Temani pasien pada saat mobilisasi

6

Tempat

tidur

pasien

harus

disesuaikan

dengan

perkembangan tubuh pasien 7

Pertimbangkan

penempatan

pasien,

yang

perlu

diperhatikan diletakan dekat nurse station 8

Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara perbandingan belum memadai

9

Evaluasi terapi yang sesuai

c. Pasien Geriatri i. Penilaian risiko jatuh pasien geriatric dengan Sydney Scoring : No. 1.

Tingkat Risiko Gangguan

gaya

berjalan

Skor (diseret,

4

menghentak, berayun) 2.

Pusing/pingsan pada posisi tegak

10 | P a n d u a n P e n g u r a n g a n R i s i k o P a s i e n J a t u h

3

Nilai Skor

3.

Kebingungan setiap saat

3

4.

Nokturia/Inkontinen

3

5.

Kebingungan intermiten

2

6.

Kelemahan umum

2

7.

Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, sedatif, narkotik, antipsikotik, laksatif,

vasodilator,

anti

aritmia,

anti

2

hipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID) 8.

Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan

2

sebelumnya 9.

Osteoporosis

10.

Gangguan

1 pendengaran

dan

atau

1

penglihatan 11.

Usia 70 tahun keatas

1

Jumlah

ii.

Cara melakukan skoring : Jumlahkan semua angka di belakang faktor risiko yang ada pada pasien. Tingkat risiko dan tindakan yang disarankan ditentukan sebagai berikut : Risiko rendah 0 – 5 Risiko sedang 6 - 16 Risiko tinggi 17 – 30

iii. Tatalaksana Pencegahan Pasien Jatuh NO

Risiko Rendah

1

Nilai kembali risiko jatuh setiap 12 jam

2

Berikan pasien/keluarga brosur edukasi jatuh

3

Intervensi jatuh standar (seperti pada dewasa muda)

NO

Risiko Sedang

1

Pastikan lantai tidak licin, ruangan dan toilet terang

2

Tempatkan alat bantu, seperti walkers/tongkat dalam jangkauan pasien

3

Pasang bed side rel


4


5


6

Berkolaborasi dangan perawat dan keluarga untuk memberikan bantuan yang dibutuhkan pasien.

7


8


NO

Risiko Tinggi

1

Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning

2

Komunikasikan risiko jatuh pasien pada anggota tim interdisiplin

3

Komunikasikan risiko jatuh pasien pada pasien/keluarga dengan memberikan brosur edukasi pasien jatuh

4

Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien, gunakan pengasuh

5

Pasien ditempatkan dekat nurse station

6

Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur

7

Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh

8

Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur : alat bantu jalan, komod

9

Lantai kamar mandi dengan karpet anti slip/tidak licin, serta anjuran menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien mandi

10

Keselamatan lingkungan ; hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan telpon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagari tempat tidur

11

Jangan tinggalkan pasien sendiri


iv. Pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh 1) Lakukan orientasi kamar rawat inap kepada pasien 2) Posisikan sandaran tempat tidur rumah sakit di posisi rendah ketika pasien sedang beristirat, posisikan sandaran tempat tidur yang nyaman ketika pasien sedang tidak tidur, pastikan roda terkunci dan pegangan tempat tidur terpasang dengan baik. 3) Posisikan benda-benda pribadi dalam jangkauan pasien ( misalnya telpon genggam, kacamata) 4) Monitor kebutuhan pasien. Kelurga menemani pasien yang berisiko jatuh terutama pasien anak-anak. Untuk pasien dewasa bila tidak ada keluarga pasien diminta untuk menekan bel bila membutuhkan bantuan. Posisikan bel dalam jangkauan pasien 5) Ruangan tertata rapi 6) Pencahayaan yang adekuat 7) Kondisikan permukaan lantai bersih, kering dan tidak licin, bebas hambatan, jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien 8) Memantau waktu dan dosis, efek samping dan interaksi obat-obatan 9) Anjurkan ke kamar mandi secara rutin dan bantu pasien ke kamar mandi. Edukasi pasien untuk menggunakan pegangan tangan di kamar mandi 10) Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin 11) Penggunaan alat bantu (kursi roda, alat penopang) jika diperlukan 12) Berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarga 13) Ikuti prosedur yang aman ketika membantu pasien pada saat akan ke tempat tidur dan meninggalkan tempat tidur

B. Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Rawat Jalan Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan dilakukan oleh petugas administrasi, perawat, security dengan penilaian cepat menggunakan dua poin penilaian, yaitu: 1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan atau limbung)? 2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja lain sebagai penopang saat akan duduk? Kriteria pengelompokan sebagai berikut:




Tidak berisiko : jika tidak ditemukan 1 dan 2



Risiko rendah :



Risiko tinggi : jika ditemukan 1 dan 2



Apabila menemukan pasien dengan risiko jatuh segera lakukan pemasangan pita

jika ditemukan 1 atau 2

berwarna Kuning di baju bagian depan pasien oleh perawat pelaksana di poliklinik, dan security.

C. Tindak Lanjut Pasca Jatuh Manajemen setelah kejadian pasien jatuh yang harus dilakukan perawat sebagai berikut : 1. Segera lakukan penanganan atau pertolongan terhadap pasien tersebut 2. Periksa adanya luka dan nilai tingkat cedera (misalnya abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) Tingkat Cedera 0

Tidak cedera

1

Cidera Minor : memar, abrasi, laserasi minor yang membutuhkan jahitan

2

Cidera mayor : fraktur, trauma kepala

3

Mati

3. Nilai tanda-tanda vital 4. Nilai adanya keterbatasan gerak 5. Laporkan pada dokter 6. Ikuti prosedur monitoring pasien, observasi/pantau pasien sesuai kondisi pasien 7. Catat dalam status rekam medis 8. Segera buat laporan insidennya dengan mengisis formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam) 9. Nilai faktor intrinsik dan ekstrinsik 10. Mempertimbangkan teknologi untuk mencegah kejadian pasien jatuh berulang seperti : - Tempat tidur rendah (khusus) untuk pasien risiko jatuh - Tempat tidur dan atau kursi dengan alarm - Nurse Call system

11. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien 12. Lakukan pengkajian ulang risiko jatuh sesuai prosedur pengkajian risiko jatuh 13. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien


D. Edukasi Petugas, Pasien, dan atau Keluarga Pasien 1. Edukasi petugas Petugas sebelum melaksanakan program pasien jatuh terlebih dahulu diedukasi dengan pengetahuan tentang pasien jatuh dan program penanganan pasien jatuh yang berlaku di rumah sakit . Materi yang di edukasi antara lain : 

Latar belakang



Tim yang terlibat dalam pasien jatuh



Definisi dan tujuan



Langkah-langkah pencegahan pasien jatuh



Faktor risiko pasien jatuh



Hal-hal yang bisa dilakukan untuk mencegah pasien jatuh dalam hubungannya dengan faktor intrinsik pasien



Hal-hal yang bisa dilakukan dalam hubungannya dengan faktor

ekstrinsik

pasien 

Penatalaksanaan



Dampak



Pelaporan dan dokumentasi



Pedoman Investigasi KTD Jatuh

2. Edukasi Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga setelah di pengkajian diberikan edukasi yang telah tersedia. Materi yang di edukasi berupa : 

Kejadian jatuh di rumah sakit



Dampak dari jatuh



Kondisi-kondisi yang menjadi faktor risiko jatuh



Pencegahan jatuh dapat dilakukan pasien atau keluarga berkaitan dengan pemenuhan BAB /BAK pasien


BAB IV DOKUMENTASI

Dokumentasi pengurangan risiko jatuh meliputi: 1. Berkas Rekam Medis 2. Lembar edukasi 3. Informed concent 4. Leaflet dan brosur 5. Surat 6. Pedoman 7. Panduan 8. Uraian tugas

Ditetapkan di : Kuningan Pada tanggal : 08 September 2017 DIREKTUR,

dr. SYARIF HIDAYAT, MARS


Panduan Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Recommend Documents