Neurofisiologia de La Oclusion

I\EUR DEL

H H. tri,l¡ r l

INDICE cap'

Pág.

I 2, 3.

S i sl enla Est om at ognát . , .ico ........

IJ

Sistema nervioso Sistema muscular

3ó 58

A

La ar t iculación Tém por o- m andibular . . . . . . . . . . . . . .

8l

5

Fisiología principios mandibular. Planos mandibulares. decentricidad y excentricidad

o

7.

92 lr,létodos paraconsetuirla. Relacirin céntrica. Formade mantenerla., .,.. 103 P osicionesyexcur sionesexcént r icas . 120 P l ¿cas o f ér ulas oclusales . . . . .. . . . . , . , , , , . . , Funciones delsist emgnát a ico , . .,

131

9 10.

fvtortirlogía oclusal.DicntesDosteriorcs

tl

Morlologíoclusal. a Dienles lnt cr ior cs ...

t 49 163

t1 t:.

D eteLm inant es y clasificación rlelosarticul;¡dores Historia ......

8.

I -).

t-1 Monta.ie demodelos deestudio en un arriculador semiajustable ,....... .. . de Kennedy t5. Técnica tlelmodelo seccionldo ló. Diugnr'rstico

142

175 t90 196 209 215

IL

ver t ical ....-.....,. D i mensión

2ZB

Iu

Disfunción de lu articulación témporo-mandibular

234

l9 l0 71. 22.

El b¡uxismo

244

psicotlental El brurismo, un probleml

242

Ajusteoclusal

256

').1

2.5

o pensamientos de Oclusión 265 Filosol'ías criterios periodonto periodonto el El normal. de la oclusión traumática en Electos ...... 2'll enfermo El periodonto 289 in el per iodont o. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . Traumde a la oclusit en y delperioilontola lesión marginal del Asociación tlela inllamación traumade la oclusión

300

l ó.

lnteral de la mandíbula Movimiento de Bennett .....,. 308 El desplazamiento

21

Oclusirln en lrnplrtntologíit

325

INTRODUCCION

E n l 975,a pr opósir odelat esisdegr adoelabor adapor lasdocr or asG iser aSencher y YamileSdnchez paraoptare[ títuloconespondiente, lesisqueresultara laureada en la Facultad deOdontología dela Pontificia Universidad Javeriana, seresolvió elaborar un parapresentar manual alestudiante y a loscolegas engeneral, aquellos principios básicos dela fisiología nerviosa delaoclusión, y algunos delosconceptos o tesismásaceptados en aqueltiempo. Seobtuvobasrante éxiroSinembargo el riempopasay hoyen díase actúay sepiensa en formadiferente. La profesión sehlcecadavezmis consciente de desatendido durante haber muchos añosfactores tanimportantes comolasrelaciones de losdientes entresíy deellosconlasarcadas, lasrelaciones entreunaarcada y otray las relaciones dela mandíbula alcríneo,perdiéndose comoconsecuencia lodanocióndela intluencia decisiva deeslostactores y patología enla ñsiologia delsistema masticatorio. deestos últimos Laexpcriencia años hademostrado iehacientemente quelasdesarmonías oclusales tienenrelación directacon problemas talescomoenfermedad periodontal, disfunciones de lasarticulaciones témporo-mandibulares, y desgastes abrasiones de los dientes. El prácticogeneral debeaceprar entonces que la anrigua concepción de la y latinas Odontologíu de acuerdo a susraíces griegas : de
se conocey acepta comocierto.Se buscademostrar queer campode acciónde ra odontología es mpchomásamprioy apasionante queer simpleriarado de un diente individual' parapensar enronces en la anaromía, fisiorogía, putorogálr.ropiuti.,a, todoel órgano oraly susestrechas relaciones conel restodelorganismo.

Sistema Estomatognático GENERALIDADES Parapoderrealizar un aniílisis dela oclusión, enrender y aplicacrones, susignificado peromásquetodoparadia-unosticar y trarirr corectamente su patologfn, esnecesnrio en primerainstancia, hacerun esrudioceneralde las pnrtesque integranel sistema Estomatognático. El conocimiento de Ia anatomí¡ y fisiología de los elementos que componen esesistema conocido tambiÉn como.Aparato lvf¡sticador o Sislema cnárico, labase constituye deladefinición delosconceptos denormulidad, parogénesis, rratamiento y prevención de lasenfermedades. Dichoselemenros consrirutivos son:losdientes y sus es(ructuras y otroshuesos desoporte; maxilares delcráneoy cara;músculos decabeza y cuello;articulaciones témporo-mandibulares y occipiro-atloidea; sistemavascular, nervioso y linfáticoconespondientes a todosestostejidos.(Ramfjord & Ash, 1972; Vartam,1974).

Los-autores agradecen estascoraboraciones, lo mismoquear doctorHéctorFabio ^ castaño, acrualprofesor ener cenrrode Estudios de la Sarui(c.E.s.)y rauniversidad deAntioquia enMedellín, quientuvoa sucArgorodala parredeilusiración, Seincluyen además enestanueva ecrición revisiones a roscapíruros deDiagnóstico y Disfunción y un capíruro sobreoclusiónen rmprantorogía eraúoradas por ioi ¿o.,or., ClaraVelade Casasy JuanManuelConzález respectivamente. deseo de los.arlores queermensaje quesehatratado detransmitira través deesta ,Es o'ra.seabrenrec¡brdo porroscolegas y la profesión engeneral, y aunque sereconocen las limitaciones que en er futuropuédopr.r.nturdebidoar continuoavance de Ia investigación científica, seespera quesiruacomopuntodeparrida.

Ningunode los componentes de estesistema se considera máso menosimportante; constituyen unaunidadfuncional cuyoselementos secorrelacionan íntimamente entresí y conel restodelorganismo, porlo cualdebesertratada enrelaciónconla saludgeneral del individuo.Cabedestacarla gran'importiincia del sistemaNerviosoCentraly Periférico, por cuantoseencarga y el funcionamiento de la interacción de losdiversos componentes delSistema Igualpuededecirse delSistema Masticatorio. Muscular, porser allí dondese encuentra presente la mayorpartede la sintomatología en Iospacienres porla enfermedad afectados oclusal. Sehacereferencia a la relación anatómica queexiste y susmovimientos, entrelasarticulaciones témporo-mandibulares conlosdientesy su la armoníay estabilidad morfología en últimainstancia oclusal,de la cualdepende de todosl oscomp onenlesindividualesdel sist em a( Ram f jor d&Ash, 1972;Sicherl95l: , Vartan,1974;Wilson,l92l). El presente capítulointentarcsumirla anatomía de cadaunode dichoscomponentes, puntualizando quehastael momento conceptos nosehabíantenidoencuenta algunos en

l4

Neurofisiologtade Ia Oclusión

Capítulo I

ftpítuloI

,\eurofisiologío¿lela Oclusión

l5

elcomúndelostextos deanatomía, aunque estos textos siguen tradicionales constituyendo la basede la anatomía (Fort,I958;Francon descriptiva 1973; Testut,1954). OSTEOLOGIA Todoslos huesosdel cráneoy cara,asícomotambiénel huesohioides,cartílago tiroides, clavícula y esternón, sondeterminante senelestudio delaoclusión, alproporcion.ar deinserción laszonas paracadaunodelosmúsculos queintervienen en Iamasticación, contribuyendo asía losmovimientos y posiciones mandibulares. Deespecial consideración doshuesos delacara;la mandíbula y el maxilar superior, y unodelcráneo:el temporal, por tbrmarla baseosteológica enel estudiode la oclusión, HUESOIVIAXILARSUPERIOR Es un huesopar,de formacuadrilátera, aplanado deatuerahaciaadentro. Interesa su bordeposterior, queconstituye la tuberosidad delmaxilary el inferioro bordealveolar quepresenta losalvéolos (Fig.l). de losdientes El huesomaxilarsuperior formael paladar, queproporciona [asuperficie decontacto de la lenguaparaformular y parael actode la deglución. el lenguaje arriculado Seha descrito al maxilarsuperior comola clavearquitectónica de la caraporqueentraen contactodirectocontodosloshuesos faciales exceDto el vómery la mandíbula.

Fig 2 Huesonlrxllrr infcrior

especialmente mandibular, el hueso queposeB laelasticidad mencionar Esimportanre ani uel desucuer PoyelcuelI odelcóndilo'Conr elaciónalcuer po, FaisolPint oet al a niveldepremolares lransversal menorensentido unadimensión (1964) comprobarbn a un estado contraposición en máxima apertura una y,ooí0r., iuandose presenta SegÚn milohioideos. los de contracción a la principalmente debida acción hsiológico, apertura en mandíbula la de transversal tfSOZl,it diámerro irgfi i colaboradores y de0.03mmenlre molares de0.09mmentrelossegundos m¡iimasufreundrecemento la tomade duranre cuenra en importante.tenerlo Estoes ror'fiir.r", bicúspides.

ruo'j:li iIarinferior,''i eneImax irpi*ion.' :t¡I: I :Ji:Til,'fflg T,.',','Ti

ndet al, l9?3;Gateset al, l98l)' Desdeun esde vital práctica detomade impresiones, a niveldel cuerpomandibular' i elasticidad cos electromiográfi estudios 5ndilo,recientes

Fig L Huesomoxilarsuperior.

HUESO IIIAXILAR INFERIOR O MANDIBULA Es unhuesoimpar,medioy simétrico, situado enla parteinflerior dela cara.Sedivide en dospartes:unapartemediao cuerpoy doslaterales o ramasascendentes, Presenta variasestructuras de interés en el estüdio de la oclusión. Enel cuerposcencuentran: a) el bordesuperior o alveolar, porlascavidades ocupado alveolodentales; b) Lasapófisis geniquesoncuatroeminencias dispuestas en paresen la caiainternay líneamediadel cuerpo:c) unalíneaoblicuao milohioidea; y sublingual paralas d) lasfositassubmaxilar glándulas delmismonombre.

deE ugeneW illiam sonyco|abor ador es( 1980) dem uest r anlaposibilidaddef lexión sobreunobjetoduro exagerada unapresión seejerce a niveldesucuellocuando cóndilo mandíbula' la de terminal el ciene durante anteriores, a niveldeclientes HUESOTEMPORAL

E sunhueso par sit uadoenI apar t cinf er ior ylat er aldelcr ineo, Const adet r espor cio o pcitasco' y Ia porción Pctrosa ,i.ornoro,unapoiciónmastoidca unaporción

l6

Neurofisiologíad¿ la Oclusión

Capítulo I

Dela porciónescamosa interesa particularmente sucaraexterna, queformapartedela y de la cual se desprende fosatemporal, ra apófisiscigomática, en cuyaeitremidad posteriorpresenta dos raíces:una transversal que formael cóndilodel temporalo eminencia o tubérculo articular y unaraízlongitudinal queforma,conla emincncia, un espacio angular denominado cavidad glenoidea delremporal. Estacavidad esrádividida porlacisura deClaser enunaporción y unaposterior. anterior Interesa primordialmente la porciónanteriorpuesahí se van a et'ectuar todoslos movimientoiarticulares por intermedio de la cabeza condilar. De la porciónmastoidea interesa denuevosucaraexterna quererminapordebajode unaeminencia voluminosa, la apófisis mastoides dentrode la cualse ve la ranura digástrica parael vientreposterior delmúsculo digástrico. La porciónpetrosao peñasco, quetieneformade pirámide,presenra en su baseel oriflciodelconducto auditivo externo, y en la caraposteroinferior presenta la apófisis es t iloides ( F ig .3 ). I-aparteconespondiente a osteología delaarticulación temporo-mandibular setratará ln¿fs adelante enformadetallada puesesInpartequeinteresa parala comprensión delos nlovimientos mandibulrres v de losdeterminantes oclusales.

Fig.3 HucsoTcmporal

NI I O LO GIA P¡raestudiar Ia fisiología y delas oralesnecesario entender la accióndelosmúsculos rrtlculaciones quemueven la mandíbula. vitalpara Esteconocimiento esdeimportancia cl odontólogo general, puestoquetodarestauración quesehagaen boca,ya seaparcial o totnl,y encualquiera de losdistintos debeestardeacuerdo con mareriales utilizados, lo quclosmúsculos y articulaciones demanden parasatisfacer gnáticas. En lasfunciones consecuencia, tanimportante esel estudio deloscaracteres anatómicos comodelaspecto fisiológicoo funcionamienro de estosmúsculos llamados de la oclusión.At conocer

(4ítulo I

NeuroJisiologíade la Oclusión

17

estecampo,se harámásfácilel diagnósrico de las lesiones profundamente que se a nivelde lasarticulaciones rémporo-mündibulares problemas e igualmente presenten condistunciones delsistema estomatognático, pueses a nivelmuscular relacionados la mayorpanede la sintomarología dolorosa. rjondesehucepresente Si bienseesrudiarinacátasfuncion.serp.cifi.u, de cadaunode los músculos del es importante también conocerciertosfactoresrelacionados con Ia formade sistema, de losmúsculos engeneral, comolostiposde contracción, tonicidad, comportamiento en el capÍtulo siguiente, conespondiente erc.,loscualesserántratados a la fisiología y muscular. queen algunos Cabemencionar músculos, lasflbrasindividuales nerviosa totalde losmismosy susejesseorientanen formaparalelaal eje ocupanla extensión queenotroslasfibrassonmáscortasy sedisponen mientras mayordelmúsculo. enforma insert¿indose querodeael músculo enel tejidoconectivo tantoenel centrocomo diagonal Estoesimportante detenerencuenra cuando sehabladepotencia enla periferia. deun cuando lasfibrasseorientan paralela al ejemayordel músculo de manera músculo; la (Vander, serámayorquecuando last¡bras potencia sedirisendiasonal u horizontalmente etal 1980). dedetallar antes la lisiología decadaunodc losgruposmusculares, HayquerJestacar queno sepuedeatribuirunatunción específica a catlamúsculo, dadoquelosesrudios unainteracción sumarrente compleja encadaunodclosmovimientos muestran actuales por la mandÍbuh. Con la aparicirin de la electromiografía se ha podido ejecutirdos quenin,lunode los nlúsculos componentes comproblren formairrelutable de este presenta estados pasivos enningún enformasimultínea momento; todostrabajan sistema (i!{oller,197'l;Kawamura, 1974). Lo quesucede esquese presenta unaacciónen un denominada primaria deotrosmúsculos. músculo conunaacciónantagónica simultánea acáconsignadas selimitarán,por propósitos docentes, Porestarazrinlasdescripciones principales decadamúsculo, tratando declarificar la mecánica a darlasfunciones delos y posiciones mandibulares, movimientos NIUSCULOSDE LA IIIASTICACION grupos: eldenominado GrupodelosElevadores Básicamente seconsideran dosgrandes y y el CrupodelosDepresores. Cadaunodeellossehadivirlido a suvezenProtrusivos clísicoshan mencionado como músculos Retrusivos. La mayoríade los autores aquellos quepresen¡an mayortamañoy actividadeléctrica. masticadores únicamente comomúsculosde la se cc¡nsideran Hoy en día,con baseen estutJios actualizados, que estándentrode la partetopográñca del sistema masticación todosaquellos aunqueaparentemente estomatognálico. Losmúsculos deIanuca, t'ac ialeso delaexpresión, no tenganunarelacióndirectacon el actode la masticación. caendentrodel grupo mencionado anteriormente. IlIúsculoTemporal y ocupala tbsatemporal. Tienesuorigenenlacaraexterna Tienelafbrmadeunabanico y en delcráneo, inferior,enla caraprofunda dela aponeurosis enla líneacurvatemporal

l"fl

de Ia Oclusión Neurofrsíologia

l8

NeuroJisiología d¿la Oclusión

Capítulo I

la carainternadel arcocigomático; susfibras,continúan haciaabajoy seinsetanenel vértice,los dos bordesy la carainternade la apófisiscoronoides de la mandíbula. seinsertaen la ramaascendente a travésde lostendones Medialmente de la mandibula, y profundo, portreshaces; cuyasfibrassoncasi superficial Estdcompuesto unoanterior verticales; y el posterior, unomedio,defibrasoblícuas, quese defibrascasihorizontales dirigenhaciaabajoparaencontrar el maxilarinferior.

copnilo) ar aenunest adode .:-,rl ti neamenteelhazinf er ior delpt ertlel igoideocxt er noqueseencuent queestese as'rente cóndilo'hace r¡¡"- ::- r, ^,,c iu.tlu ".,; l"."''r"Jl .i et que poslclon eminencta' la de L oartedistal r parte externo' Iterigoideo

(Fi g,5)'

Fig,4. Músculo Tcmporal

estádadapor tresramasdel nerviotemporal(temporalprofundo Su innervación Estáinigado delnerviomaxilarinferiordeltrigémino, anterior, medioy posterior), ramas la por ¡resarterias, ramaclela temporalsuperlicial, la temporalprofundaposterior, profunda ramasde la maxilarinterna. profunda anterior, temporal mediay la temporal eslógicoasumirqueinterviene Teniendo cloroel origeny la inserción deestemúsculo, principalmente paradar posicióna la mandíbula duranteel ciene.De acuerdoa las de laboratorio últimasinvestigaciones tantoen animales electiomiográficas, efectuadas (Mc.Namara,1972)comoenespecímenes (Williamson et al, 1980), scacepta humanos y posteriores durante delmúsculotemporal, hoyendíaqueel grupode fibrasanteriores posleriores, scráel y mientras de losrJientes el cierremandibular, no existacontacto glcnoidca. a la cavidad responsable dela posiciónmássuperior delcóndiloconrelación

19

Fl g , 5 , Mt l rc rrl o Mi $ c l Tl o

20

Neuro/isiologíade la Oclusión

F I CaptuloI

I

dela Oclusión 2l Neurofisiología

I CaPítulo

proprocepttvlsmo.

Inlerno Pterigoidco FiB.6 Nlúsculo

masetenno. IVIúsculoPterigoideoInterno o Mediano

masetero.(Fig. 6). Está innervadopor el n€rvio pterigoideointerno,ramadel neryio maxilarinferior. Su inigación esrádadapor la arteriapterigoidea,ramade ta arteriafacial. Como susfibras

l\lúsculoPterigoideoExternoo Lateral

22

l,leunlr,rrulogitt d¿tlu Otlusún

oapltulo I

m¿íso menosal 20vo
¡'ilt,tlxloI

d¿ Iu 0clusion '\ruroJis¡ologi¿

2l

serelajay losmúsculos deciene(tenrporal, el ciene,el hazinl'erior masetero Duruntc asentrrel cóndilocontrael disco,paraconseguir interno)pueden Ia y prerigoidco cleR'C. bosición de la posición de Relación ale. ¡ ándose m ovim ientde o los cóndilos, E n cual qui cr (sacael cóndiloclecéntrica) pterigoideo contrae e)(terno se hrz interiordel el Cénlricl, al cóndilo se relaja.Estopermitirial discoacompañar queel hazsuperior mienrras pterigoideo int'erior del e externo El haz superior movimientos excéntricos. los durante subsecuente enlreel discoy el quela relación demanera armoniosamenle actuar deben sepierde, Sealterará la entreloshaces UnavezqueestaarmonÍa seaconslante. cóndilo en la articulación de chasquido lo produciéndose los síntomas cóndilo-disco, relación endetalle másadelante. cualseestudiarí la accióndeestosdoshaces, Kamiyama dediscernir sehanocupado estudios Varios en m onos, r epor lan act ividad y NI cNam ar( 1971) a (19ól )y Li pke(1 977)enhum anos por Lehry Owens(1980)y Aufderlvfaur(1980)consideran delosdoshaces. recíproca de lospapeles separados demostrar electromiogril'iclmente orrapartequeesimposible doshaces. estos

tll l

llll llt

il

dela mandíbula Ia elevación oresactivodurante Nllhanetal( I 98-l)elhazsupcri Según Encontraste, haciala líneamedia, contrala(erll delaposición losmovimien¡os v i¡uranr¿ mlndibularv movimientos protrusión la apertura. el ha¿infcriores ac[ivodurante el hacesvaría Durante de arnbos al apretar, la actividud [gualmente, contraluter¡les. que al mientras más activo es superior el hnz inlercuspídea en posición aprenmiento en actividad. aumenta protrusiva el haz inferior posición en apretar

lri

pterigoideos externos se esquelosmúsculos de mencionar interesante Otroaspecro para su habilidad EstoexplicarÍa de estiramiento. de reeptores ausentes encuentran de la oclusiónhabitual responsables asintomáticas contracturarlas asumirposturas (lvlcHorris. 1979). de ilustrar esteprimergrupodemúsculos y Posterior sepuede unavislaanterior Desde en las en susmovimientos y ayudana la mandíbula que sostienen la mastic¡ción (Fig.8y 9). tlguras. siguientes Fig 7. IUúsculoPrerigoideo Extcrno,

Es tal vezel músculoquemásseestádiscutiendo actualmente porla estrecha relación que guardaen lo que se refierea centricidad mandibular. De acuerdoa las últimas investigaciones electromiográficas, especialmente lasde williamsonet al (1980),se demuestraque la ideade qrrcamboshacesdel pterigoideo, se contraenal tiempc normalmente, no es exactamente ciert¡. Estofue lo comprobado anteriorments por y col.( 1972)trabajando McNamara conespecímenes delaboratorio. El hazsuperior del citadomúsculosc relajaen apertura perosecontrae durante el ciene.Estaacciónva a posicionar el discointerarticular conrrala inclinación disralde la eminencia.

y Cigomático'Discal t!lúsculoslvlandíbulo-Discal alosi nvestigadores haI Ievado aldiscoarticular musculares cleIasi nserciones Elestudio zonaparatralarde esta de y detalladas cuidactosas más muchO a efectuar disecciones témporoarticulación la profesión para la que ha representado dilucidar el enigma KubikandPalla(1986)describen (1988), Mcyenberg, mandibular. Es isí comolvlyers deldisco anterior a la porción prolundo y masetero temporal insercione s cletosmúsculos de un presencia la (1963) mencionan Grayy O'Rahilly ar¡icular. Garttner, lgualmente y unas buco-faringea fascia en la que inserta se tractofibrosodeltendóndel temporal tibrasquepuedenirracliar haciael discoarticular'

2'1

Neurofisiologíade la Oclusión

CapítuloI

I Capítulo

Neurofisiología dela Oclusión 25

investigaciones sin embargo hechas porel docrorFaustino Suárez, Koritzery Burnie Ia presencia en 198I mencionan de dos nuevosmúsculos que clenominan músculo y cigomárico-discal. ¡nandÍbulo-capsular Suprahioideos Illúsculos * grupode músculos El siguiente responsables clelastunciones de ramandibula y sus relacionadas sonlossuprahioideos: estructuras Genihioideos, milohioideos, digástrico y Anteriormenre Iosestilohioideós. se consideraban comomúsculos secundarios de la Hoyendíaseestátratando masticación, derevaluar estarerminología porque rodos estos musculares tienen grupos unaacción tandirecta enlamasticación y sevenraninvolucrados delaenfermedad enla sintomatología queprácticamenre oclusal, seconsideran también masticadores. comomúsculos Geniohiodeo Ivlúsculo alargado quetienesuori-uen Esunmúsculo enlasapófisis geniinferiores y suinserción estáen la superficie anterior delcuerpo delhuesohioides(Fig I0.). Su innervación estádadaporel nerviogeniohioideo. ramadel hipogloso nrayor. Su porl a arter ia i ni gaci ón, y I asublingual lingual l i¡¡ ll lvlrirculos dc ra mrsric¡ciún. vistaant€rior. a) remporal b) q¡rsctero, c) prerigoideo inremo,d) p te n g o r d e or lcm o

Fig l0 MúsculoCcniohioidco

Suacción eselevarel hueso y la lengua. hioides Si sefiiael huesohioides, y deprime retruye la mandíbula. Ivlúsculo Milohioideo Fig 9 Músculos de la mirsticación,vista posterior: a) maseiero,

b) cdpsulaarticular,c) pte¡igoidcocrtcmo, d) pterigoirJeorntemo

Músculo aplanado quetienesuorigenen la lfncaoblicua interna delmaxilarinferior o lÍnearnilohioidea y sedirigelracianbnjoy arlcntnr pirrlirrscrtlrsc cn la parteanterior

I.JT.

26

Neurofisiologíade la Oclusión

CapítuloI

Neurofisiología rlela Oclusión 27

l CaPítulo

delhuesohioidesiporsuparteinterna seinserta enel rafémediano. Losdosmilohioideos formanel pisoanarómico de la boca.(fig.1l). Estáinnervado por el nerviomilohioideo, ramadel nerviomaxilarinferior.su irrigación proviene de la arteria submentoneana, ramade la arteria facial.

Fig- l2 tvlúsculoDigástnco

ramade la facialy en Estáirrigadoensu vientreanteriorporla arteriasubmentoneana, y de la articular posterior. de la arteria posterior porramas occipital el vientre

Fig. I l. Nlúsculo NlilohioirJeo

Suaccióneselevarel hueso hioides y la base
actuar losdoshaces separadamente. Cuando puede serenconjunto o pueden Suacción y Ia basede la lengua. producen delhuesohioides elevación actúan losdosvientres, tomando comopuntode apoyoel hioi
El vientre anterior estáinnervadoporunaramadelnerviomilohiodeo, ramadelnervio dentario; elvientre posterior, porunaramadelnervio facialy otradelnervio glosofarlngco,

proviene de delnerviofacial.Su irrigación porIa ramaestilohioidea Estáinnervado ramas posterior. de la arteriaauricular y cl pisode la boc¡t, Sr¡ucciórr hioidcs csclcvurcl hucso

?8

Neurolisit¡togío

tle la Oclusitjn

Capíulo I

CattitutoI '\enrolisiología tle lu Oclusión

,,:ii.li[iilit;:l:;''

"'tjel

Zg

hipogloso v suirrigación esrá dada porramas dera

esdescende. suacción erhueso hioitres y la raringe, y rrJSi.rprimero parapermirir losrnúscuros acciónde suprahioideos la al áoririr'i, ,andíbura, morivo por el cuarse como conslderan músculos queintervienrn an to,or,,ara,on. platisma o cutáneodetCuello

Suacción esbajarla mancjíbula y el labioy rensionar la pieldelcuello, ¡rg lJ tlfúscutoEsrrrohioidco ,lrri.scr¡roslnfrahioideos Los infrahioirJeo\rctr^i

io.:,,, ra vés de, hueso Hlffijl :lffH1,.,,.,,.o".; : il r'l r l'::, mandrtula. y: i]iiiillJ =1, el homohioiaeo"ii'r",;t,'o comprenden ef

Fig l4 ¡Vlúsculos lntr¡hioideos

Fi I l 5 N l ri t ¡¡1 1f¡r¡¡1 ¡5 ¡¡n

g { 30

NeuroJisiologíade la Ocltnión

l CoPítulo

CapíruloI

Ncurolisiologiad,: la Oclusión

3l

I

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NIúsculo Buccinador

g ü

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Fi g l 7 l rh i s c u l o srJ ch L c n g u r

lllusculaturaPosteriordel Cucllo Estos músculos estí¡n también rclacionarlos al estudio dc laoclusirin puBsto quetienen losdientcs superiores. suorigenen la basedelcríneo,el cualsosticne Comprenden: el y la lVlusculatura Trapecio Intrínsecu Esternocleidomastoideo, delCuello(Fig,l8). Fig. 16.lrlúsculoBuccinador.

Estáinne.rvado por ramasde los nervioscérvico-faciar y témporo-faciar, ramas terminales delnerviofaciar.su irrigación proviene deraarteriibucur, ,uro ¿.iclnoent, de la arteriamaxilarinterna. su acciónescorrprimirra mejiilayayudaren ramasticación, empujando . haciarosarcos dentarios losalimentos ub¡cados enllvestíburo. También harahaciaafuera rascomisuras, agrandando el orificiobucar.contribuye además en rosacrosdesoplary sirbar. IVIúsculos de la Lengua l1:yn9 impar,el LingualSuperior y ochoparesqueson:el Geniogloso, . lol Lingual Inferior,Hiogloso,Esrilogtoso, palatoglosol Amigdalogtoio, raringogtoro i.i iiu*v.rso ( F i.¡ 6) . La innervación esmotoray tensitiva, La motoravienedelosnervios hipogroso mayor y glosofarín'geo, y la sensirivae.stá,dada por ros nerviosringuat,gioriiriing.o '-e y neumogástrico' La irrigación proviene de Ia arteriaringuar princi*palmJnre. [¿ acciónde estosmúsculos consiste enefectuar rqr diferentes movimientos de ra lengua.

Fi g l $ l \ l u s c u l : u u rlp . ' s l c ri o rc l c ic u c l L '

q r{

32

Neurolishloglo dcla ?clusldn

Capítulo1

Estosmrisculos llevunIigeramente lacabeza haciaatráscuando lapersona abrelaboca, y hoyendfaseconsideron de losmúsculos másimportantes enla sintomatologíade la enfermedad oclusal. MúsculosFaciales

I CoPírulo

Neurofisíología delo Oclusión 33

¡4úsculosque intervienenen el cierre normal anatóm¡cas de los músculos se Presenta a Paraconcluirestapartede descripciones que parte toman durante una músculos aquellos esquemática, en forma continuación (Fig.20), de cienenormalde la mandíbula. acción

Sonmúsculos superliciales de la caraquesehandenominado también músculos del¡ expresión lacial.Algunos y otros seinsertan únicamente enla piely fascia subcutánea, tienenunainserción osteomuscular. especialmente delosLabios, Interesan el Orbicular porcapasde flbrasqueformanunaespecie compuesto decintaalrededor dela apenura juegaun papelmuyimportante buca!,Estemúsculo enel actodela deglución comose verámásadelante. quemuchas veces El Frontaly el Occipital, seencuentran involucrados en la sintomatologfa del LabioSuperior, dolorosa, Además estánel MúsculoCuadrado el MúsculoCigomáticoy el Caninoquese insertan profundamente en el orbiculary elevanel labiosuperior. delLabiolnferior,el el Cuadrado En el inferiorseencuentran y el Borladel Mentón.Esteúltimotambién Triangulnr presenta conrelativafrecuencia porel sintomatología dolorosaen pacientes conproblemas Estáninervados oclusales. lac ial.( F ig.l 9 ).

que intcrvienen en el cicne normrl dc l¡¡ mrndíbuh:fibras¡nterioresdel temporal, Fig 20. tvlúscutos y ptcrigoidcointemo masetero

Fig. l9 Nlúsculos facial tlela expresión

34

Neurolisiologíade Ia Oclusión

Capítulo I

BIBLIOGRAFIA Akert,K. y Hummel, P.Anatomic andphysiorogiedes Limbischeu systems. HoffmanLa Roche-Basel, 1963. Auff derMaur,H. J. Eur.J.orthod,v ol.2.pag.

CoPínloI

Neurolisíologíade la Oclusión

35

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CaPítub2

Nruruf;siologít d¿ Iu Oclu¡ión

37

Nervioso Autónomo, relacionado conlosimpulsos sensoriales quevienen b)Sistema y elcontrol y músculo motordelmúsculo liso,glánduh cardíilco, Sedivide clelasvíscerils y Parasimpático. Nervioso Simpático asuvezenSistema SISTEIVIA NERVIOSO

EI Sistema Nervioso Losprincipios generales querigenlafisiorogía y muscularconstituyen nerviosa labase parael csrudio y el enrendimiento delsistema estomatognático y susdisturbios funcionales . LosnlÚsculos thciales excitarlos porcl sistema nervioso constituyen la parteactiva del sistuma gnitico.Muchos aspectos delosmecanismos neuro-musiulares'que gobiernan cl sisterna masticatorio sonaniilogos a rosdeorraspartes delcuerpo humanolpero hay también algunas características quele proporcionan susingularidád a estesistema. Ivluchos (Nef'f,1975,Dawson, autores 1977,Ramfjord y Ash,l9g3)hanrecalcado la importancia tle reconocer todosestosaspectos parael prófesional deiáreade la odontología. Auncuando el sistema nervioso constituye unaunidad, parasuestudio hasidodividido pormuchos anatomisras y fisiólogos (Somjen, 19g3, Sherrington, 1961,Hubell,lg7g, williamsandwarwick,1975,Neuer,I962,Noback andDamirest, 1975,Shneiderand Tarshis, | 986)enSistema periférico(SNp). Nervioso central(sNC)y sislemaNeryioso El sistema nervioso central comprende el cerebro y la médula y el sistema nervioso periférico comprende losnervios periléricos y losganglios delsistema nervioso autónomo. Lasneuronas enel sNCy enel SNpnoexisten aisladamente. Losaxones sereúnen en manojos conocidos conel nombre clenerviosenel SNpy tractosenel SNC.Loscuerpos celulares y lasdendritas también sereúnen engrupos conocidos comonúcleos enel sNC y ganglios enel SNP. Deacuerdo conel tipode información queseprocesa, el sNP sepuededividiren: a)sistemaNerviososomáticoqueestírencargado de la conducción y procesamiento de losimpulsos sensoriales quevicnende la cabeza, y laseitremidades ercuerpo y es responsable tlelcontrolrnotorde los múscuios voluntarios.

ENCEFALO MEDULA

ESQUELETICO AUTONOMO (Somático) (Visceral)

SIMPATICO PARASIMPATICO

tod¿r la inlr¡rmirción que dondeseprocesa dedecisiones uncentro El SNCconstituye y dictira suvezlarespuesta lctúacomo intlic¡lda. ElSNPporotrapilrle, delexterior, viene la infbrm¿tción delexterior llevando cntreel SNCy el medioambiente. intermediari
Jl t

Ncu r,tl i rir thtgítt dt, tt¡ ( ) t luttt,tt

-._

(ltlttltulo 2

2 CnPíulo

NeuroJisiobgía de lu Oclusión

39

puede variardadoqueladistribución celulares, deloscuerpos delasneuronas tejidodesoporte al s¡stcrna ncfv¡oso, esdcüir,sostienen aoariencia rasneuronas enposici(in y .islan y puede orientarse de distintas maneras. unaneurona los axones tjelaotra.[.]: cilurasncuro.rrialcs dendritas tarnbién las sonresponsabrei dcrareguración
ljig 2l La nrrrrona a) Souao cucrpocelulurb) Dendritas . c) Axóod) Nórlukrs rlc flanvicrc) Illiclina

tlc [\lenbrana Nervioy potenci¡¡lcs tienencotnolunción de la célull nerviosa o prolongaciones l-¡s lrbrirsnerviosls en básico el mecanis¡nos Paruentender deunsitioa otrodelcucrpo. conducir inr¡rulsos e a travésclela iibratterviosa de impulsos virruddrl cualseprotluce estatritnsmisirin

40

Neurolisiología de la Oclusión

Capítulo2

¿leIu Oclusión 4l Neurofisiologia

(opírulo2

+

+

+

+ +

+

+

+

a través igualmente delafibramuscular, esnecesario recordar algunos conceptos básicos de la fisiología celular.

Potencial deReposo

+

+

+

a truvésde la membrana Fig 23 Polrizacióndc cargas

entrelascargas deladiferencia delacélulavaa serel resultado dereposo El potencial ha sido calculado enun rango del interior, lo cual y negativas las exterior del positivas entre70 a 90 milivoltios(Fig.24). desigual deionesal inteliory alexterior <.le lacélulalo cualseconoce comopotencial de membrana en reposo, y esmantenido mediante la utilización deenergía suplemenrada ¡ r orlac úlula . llombadeSodio l:l potcncial dc menibrana enreposo depcncle básicamente de lasconcentraciones de ionesrlcsoclio (Na+),porasio (K+)y Clonl(Cl-)quesonlosprincipales ionesquellevan clrgascléctricas a travésde la membrana. En reposose encuentran entonces altas concentraciones deNa+y Cl-enel fluirjoextracelular, mientras al interior delacélulase cncuentran altusconcentraciones de K+ Estasituación es mantenida a travésde un ¡neclnismo detransporre acrivoconocido comoll bombadesodio(Fig.22). Fluido Intracelular

ningtrnlt no sepr()dttzc¿t mienlras de la célulaesmantenido de reposo Estepotencial en la membrana. alteración

N a* 137r

K+4 m e q

"q

lomeq

141meq

- 85m v

+

Fluido Extracelular

rlclrxón cn la membranlr de sodioy potasio de concentrrción Fig 24.Grar.tientes

[K+ ]

=

155

[N a + l

=

[N a + ]

=

12

ÍK +l

=

{

tci-l lA -l

= =

,t

tcl-l

=

20

145

155

Fi¡ 22 Conccntracioncs rproxintrdrs dc clectrolitosal intcrior y crlcrior dc la cútulatje un músculode un mar níler o( Jr nkclson& Pul l c ;, 1984) ,

En estadode reposoentonces el potasioes borrbeado al interiortle la célulay el sodio a l e xte riorSi nc m bar golat as aalac ual s epr oduc e e s t e i n t e r c a m b i o e s r n a y o r p n r a c l s o d i o queparaeI potasio, demancraquesevaa crerrunadi lerencia enla conccntrac iónrlci¡ncs qtte¡rrodtrcc trn potcncialcléctrico.Estohacequc la célrrlacstópollri¿i¡(l¡t, l,ts t lr¡ilr p ositiva stlc s t x lios c ¡ t c t ¡ t nulanc l c xnc t elior y las n c g a t i v a s ( l c l x ) t i t si li rot¡errl i o r ( l ; i H , l l )

Repolarización deacción.Despolarización. Potencial porestímulos pueden y muscular sereKcitadas nervioso Todaslascélulasdelsistema y se hace cambia celular la membrana suceLle esto Cuando del metliOambiente. unasecuencia idadproduce enlapermeabil Estaalteración a losionesdesorJio, pernteable seguidos milisegundos, queduranunoscuantos demembrana enel potencial decambiOs de de cambios Estasecuencia tle reposo. del retornoa la situación inmediatamente (Fig. 25)' deacción, comopotencial potencial seconoce paratransportar a lo lar80dela fibranerviosa deacciónseva a propagar El potencial tl deunnervio a purte otra del cuerpo ya una sea de nervioso clel sistema a través mensajes t un múscul o . desde susitiodeorigeu quesepropaga a medida nosedebilita fleacción El potencial tlnda. comotlnaverdadera y la mismnamplitud. vclocidad ln rnisnlit ¡t¡rnticnc

Nrtn'litioloút

l,' lu (hlusión

4.1

(ttlttilkt-l. 42.

Ntutrtlisutlngfu¿c h Ocltt,titi,t

0uprltnlo2 Na+

+ ++

+

+++

r+

+++ +: = + +

++

4 4 +t-l-}z--'a

4

+

Fig 35 CurnrJoun cstinulo cxccdecl umbral dc cxotrción dc la nr¡nbrana cl sotlio fluyc al intrrior, la polaridarl rlc la rnembrcnasc invicrlc y sc protlucc un potencial de ¡cción

Un potencialde acciónpuedeser provocad() por estimulación eléctrica,sustancias químicas,lraumamecínico,calor,liío o cualquierotro estímuloqueestéen capacidad de alterarel estadode reposonormalde lu membrana.

D

en el Cuandose produceel potencialcleaccirinla membrana se despolarizalocalmen(e sitio de estimul¡¡ción. Estadespolarizaci(rn sepropasaluegoa'lo largode la tlbra.(Fig.26).

++++++ dc rcctt¡n dcl potencial Fig' 27 Propcgacirin A. Est¡dotlc rePoso dc corgrs rcvcrsión ic lcci(rny ll consccucntc (l0lestín).^)que,cru[i rn'un potcnciul B. cntpiczru fluir haciaus zonrs - Inrroducci
(rd occión:","::'*" sc,,ili,,tilltLiÍI¿.:1il:;;j:i::iiliill:i:::i''n" in¡crrv¡s rcgiones DLas Fig,26 Propagacitin tJcl¡ ondudc tlcspol:rrizlción :r lo largotle la fibra

Hayunareversi(in en el interior,que completa de la polaridad de positivoa negativo (Fig.27). seva produciendo quesepropaga a medida cl potcncial deacción. paravolveralestado Posterior sigueunproceso a ladesprrlarización derepolarización dela normaldereposo. siguea lacaídaespontánea La recuperaci(in delestado dereposo
de la normaldc rcposodcspués h condicitin uctivasdc ffiilñ;i**crrn E, Lrs rcgiones 1972) Ebcrstcrn' & (CootlBolü dcspoluización

PeríodoRefractario

Leydeltodóo nada

dereposo volvera suestado necesita Ipulso a otro retractaria se vuelve i fibranerviosa fibra la que demore tiempo El )polarización fibras para segundo de 500 l/2' dt ,rioy to'do

. - ,--..r-^ ^ó, C uandounest í r , nuloeslosuf lcient em ent uef t epar iginar unim o pulsoner vloso, débil' respuesta unaaor produzca queef
44

Nrurofisittktuittde lu Oclusüin

Capítulo 2

__:_:+t+++++ + + + + f---+ + +

Co/uto

S

Neurofisiología tle la Oclusión 45

al interior.Estemismoprincipioconstituye saberlo queestúsucediendo la base ouede electromiográficos, que permiren obtener registros loscambios eléctricos a nivel los le muscular' lrbra la de el registro deunpotencial deacción. Comienza conun potencial LaFig.29representa +85 mV en el exterior de f la rbra deuna de membrana en reposo. Durante el punto normal potencial y de acción el se invierte se convierte de aproximadamente mV. -35 máximo enmediomilisegundo serecupera posteriormente, el potencial normaly el trazovuelve inicial' al Punto

o+1 00 Fig. 2E Sccucncirdc c\rntor rlurJntcun potcnciill(l(rucci(in

B Rcvcrsirrn L ::[X Jll:fl:li'.,nnr.,¡,..ion (Guyton.1969) C llcst:thlrcrurir:nto lu repolrrización delpotcncilltlc ,rpox,rJurrntu

paraproducir el estímuio eslo suficientemente fuerte o no lo esy estoeslo unimpulso (lueseconocecomoleydeltodoo nada, Estímulos mínimoy máximo unestímulo unalibranerviosa, conel Cuando escapaz deexcitar solamente seconoce nombredeestímulo mínimo.Al aumentar la intensitlad deesteestímulo seaumentará el número detlbrasnerviosas queproduzcan hasta quetodaslasfibrasqueforman respuesta, un determinado nervioseanexcitadas. Estoseconoce comoestímulo máximo. Cuando In intensidad va a ser delestímulo la delestímulo máximoIa respuesta excede obtenida h misma,puesseexcitarán todaslasfibrasnerviosas. Registrodelospotenciales deacción pueden Laspropiedades deconducción deun nervioasfcomotambién deun músculo ser registradas que permitenmedirla mediante el usode electrodos extracelulares actividad eléctrica, la membrana celular,perosf detectan Estoselectrodos no penetran dif'erencias de potencial al exteriorde la mism¡.Comoya se havisto,loscambios de potencialal exteriorde la fibraestándirectamente relacionados con los cambiosal interior,clemaneraque al obtener losregistros deloscambios depotencial al exteriorse

9 F J

o

2 ¿ =

o.5

l.o

MILISEGUNDOS

Fig,29 Rcgislrogri[ico dc un potencialrJercción monofísicodc unr libr¡ ncrviosade gruesocalibrc (Guyton,1969).

por lostroncosnerviosos deimpulsos Conducción pueden Comosehubíamencionado añteriormer¡te, lasfibrasnerúiosas serdedistinios tamrñosy de dostiposdit'erentes: mielínicas. lasqueestánrodeadas de unasustancia queaumenta y lasamielínicas aislante la velocidad llamada mielina deconducción que y tienenunaionducción caretendeestacubierta. muchomáslenta. gruesas Laslibrrs mielínicns regulanmovimientos ripidosdel cuerpoy transmiten muchosimpulsossensitivos al cerebro.Las t'ibrasamielínicas regulanactividades subconscientes comolascontracciones delosvasos sanguíneos, movimientos digestivos, vesicoles. etc. coniente eléctrica, actúacomoaislante L,avainatlernielina esunlípidoquenoconduce dela t'ibranerviosa y larodeaentodasulongitutl llamados dejando unosintervrlos nudos deRanvier. ladespolarización lacual A niveldeestosnudosseproduce {e la membrana, noseet'ectúa Laconducción delosimpulsos enestasfibras debajodelacapade mielina. sepropaga porel exrerior de la vainade mielinahastael siguiente nudode Ranvier.

46

NeuroJisiolog,íade Ia Oc'lusión

Capítulo2

Estefenómeno seconoce comoconducción sattatoriaporque saltadeunnudoa otro. Estetipodeconducción tienedosventujas: prirnero, aumenra la velocidad deconduccióny segundo, alimpedir lapolarización de¿onas exrensas delatibra,impide quellegue abundante sodioal interiorlo querepresenta ahorrocleenergía parala céluladadoque tienequeexpulsar menos.sodio enel proceso de repolarización. Axón Nudo de

2 CuPítulo

Ncurofisiología de Ia Oclusión

47

porlo general losnervios combinan ambosmecanismos paratransmitir impulsos de Si el impulso esfuerte setransmiten intensidad. múltiples porsegundo impulsos variada muchas fibrasy si el impulsoesdébilse transmiten menosimpulsos y se utilizando menost'ibras. utilizan !a SinaPsis Iatransmisión delimpulso a través nervioso dela fibranerviosa, es Unavezestudiada pasa el por entender mecanismo el cual un impulso de unacélulanerviosa a impolante seproduce a travós dela sinapsis. otra,y estemecanismo queaparece esunahendidura entredosneuronas comunicantes cuando se Lasinapsis electrónico. gbservan bajomicroscopio comunicantes no seencuentran en contacto físicosinoquetienenun Lasneuron¡s y esa esteniveldondetienelugarla transmisión deirnpulsos luncional, deuna cgntacto a la otra. neurona y lasdendritas típicaseencuentra entreel axóndsunaneurona o el cuerpo Lasinrysis part¡cular, sepueden llamar cos
4

liig 30 CrrnduccitinSrl(rrorir cn un¡ fihrl miclínic¡

peroel terminalmismose es delgada La porcirint'inaltle un axónusualmente porunabultamiento llamado botónterminalqueesla partequepertenece a caracteriza y laneurona conel nombre dencuronapresináplica Estaneuronl¡ esconocida lr sinapsis. neuronapostsináptica. esllamada receptora

Velocidad dela conducción La velocidad de la contlucción dependc delcllibrede la libranerviosa. Lasfibrasde rnayorcalibre,(20micrasdc diámctro aproximadarnente) conunavainadc mielinamás gruesa concluccn impulsos a mayorvelocitlldquelasfibrasdcmenorcalibre (0.5micras), La velocid¿¡d tjeconducción pucdcosc¡lar enlasfibrasnerviosas entre0.-5mts.a 100mts. por segundo.

puetle producir excitatorios o inhibitorios presináprica efectos en lil La esrimulación postsináptico hayun potenciul postsináptica. cuando La excitación seproduce neurona (PPE)debidoaladespolarización y la neurona de membrana, del potencial excitador de membrana cuando el potencial se produce se produce La inhibición unildescarga. la descarga de la lo ctralpreviene hayhiperpolarizacirin, incrementa, esdecir,cuando (PPl). postsináptico potencial inhibidor conel nombre.de célula. Estoseconoce

El número deimpulsos quesetransnriten porscuun
conociclas qucsedifunden a través de la sinupsis químicas ciertas sustancias Exisren presináptico por el ternrin;rl comoncurotransmisoras. Estassus(ancils sonliberadas ticnet¡nasustancia después de producirse un potencinl dc acción.Catlaneuronu ct t ect ¡ lut nit t ¡ t s, son la acet ilcolinu, neurotranst nisor a. de est assust ancias Algunas l9t l6) i ndol ami na, & Tar shis et c.( Schneider am inoácidos,

Sr¡mación y Sumación Espaciat Tentporal La transrnisirin de inrpulsos puedehacerse rje distintaintensidad por mediocledos tnecanismos dil'erentes vfl seaa travésdc l¡r¡nisrnafiúranerviosa qul ,a .nnoaaanro Sumación Temporalo a través tleunnrinrero vlriahlccle,llbras neruioras adyacentcs. lo cualsedenomina Sunracióu F^sprrcial.

SISTEIVIA NERVIOSO CENTRAt, ü Entéfalo lrt lirrrtlitnlcntulus: | ) l{ccolcet¡n en trr:saclivitlach:s El encrllirlo üstf inv()lucr0(lo t r lit t ¡ r r it r lt t lr t lt t r t lt r ¡ i rrl i l rrn¡rcir in.r r lnsór dcr r r . splr r nlnslct ivit luhr srl)t(tlxr l ) D¡ r r lor it sv

18

,\'¿ttrttlittttlogítt lr Itt Oclttsitht

Capítulo2

Cqrítull Z

Ninrofisiología¿leIu Oclusión 49

¿*A

B Dendrita

G

Hendidura Sináptica

Terminalde Axon

2

F ts

Fig 32 til Encclirlo

A. Hemisf'erio Cerebral B. Tiillnro

l:ig 3l A Sinlr psir B Ter ¡ ni nl l tl c .\r on

C. Cuerpo Calloso

Elcncélak rschl rlivirjidr estructuril\ ¿rni¡t(inlrcas: Elprosencé[alo, y el n,,nb,,.,,.:.il;i;ñ;l$':ire's elmesencéfalo

D, Bulboollatorio

mis ictte;as priniiii',"".0'¿,.,* snn .',,'i,.,,'.u,:, ;:i :iffiÍ:jiilff: i :i',Ttu'rai c('mplei'\.c.nducras lasmás lil Romhoencótnlo

E. Hipotrilamo

uiercbratesn son -urherí:rdaso|ilñi||j|r|#,::'ur.

El rontb'cncél'alo esl¡rotrcirinque-conccta -hsr¡irjjvitlo ramú
clrrtÍaco. jlTj,lLI .l rirmo tieneta'mUi¿n ¿",.rir*.i* rs y cunearus y drs erninencias lionrales co;;;;;;"r"

pituitaria F.ClánrJula

2. Mesencéfirlo

NeuroJisiologíade Ia Oclusión 50

Ncun¡litiolt¡píu de lu Oclusitht

Capitulo 2

y secundarias primarias ,lasáreasmotoras ¡sdel músculoestriarJo' el cortezapretiontalse ha asociado.con y pensamlento el como tales 35Superiores de procesos en involucrados están lmPorel presión' incluyen iicasenel lóbuloparietal La intbrmación 3nel controldel lenguaje' en involucradas áreas I cualtienetambién lóbulo en el localizada está rciónauditiva y controlde emoclones :esode memoria,

La protuberancia estálocalizarla en trenredel cerebelo y con(iene las víasgue comunican loshemisterios ccrebrales v el cerebelo. Allíesrán ubicados losnúcleos del quinto,sexto.séptimo y octavo pares ;raneí¡nos. Al ladoclelr protuberancia emerge el balance el cerebelo. esmanrener cuyalunción corporal y lacoordinación y refinamiento delosmovimientos musculares. Estoselogra no mediante el controlde lasneuronas que mororas sinoinfluenciantlo otrascélulas aclúansobrelas neuronas motoras. Lasseñales en los de los receptores sensoriales tnúsculos. articulaciones y la pielsonconducidas receptoras de la curteza a las¿ireas cerebelar la cuala su vezejerce influenci¡s inhibitorias o excitalorias sobrelosmovim¡entos musculares iniciadas porlasáreas motoras delt corteza cercbral. En el centrodel romboencétalo y extendiéndose hlciaarriba.hayunaestructura conr¡cicla co¡nolalormación relicularc¡ue dela a travÉs consistc enunareddeneuron¿s ctralpasan la mayoría delasvíassensoriales queascien
5l

cof,4:3

l engual e. - - _- ^: . . . r ^^, r - . , Lasáreas sensor ialesym ot or asct elacor t ezaest ánusualm ent eacom pañadasde discriminatorias menos son secu¡darias áreas al áreaprirrii4 estas secundaria vecina de información' i orasmodalidi¡des reaccionan ;;;;il;; ElhiPotálano de muchas en la integración tle.lcerebro comola pilrtemásesencial Hasidodcscrito como toles actividildes en involucrados núcleos
;;;;;; ;;J;in;::l;l*,il-']:ff ersisiemL¡ c,,nt,ot'sub,. H::lilY$!ilr:i

dentrodelos quesonsecretadas rdasneurohumores lacualliberaa suvezgran pituitaria glándula el esentonces El hipotálamo i, fr,,iológitnt' lesvitalcs'

El tálamo

Recibe dela víasensorial' iomounaesración

El prosencéfalo El prosencétalo estádivididoen dos hcmisfcrios por una cerebralesconectados estructura conocirJa comoel cucrpocallosoque actúacomo un puenteque lleva inlormacirln deun hemisferio al otro.Carlahemisf'erio estruccomprende lassiguientes turas:la corteza, el hipotálamo, el tálamo. el ganglio límbico. basaly el sisrerna La cortezaccrcbrat Es la cubierta externa de loshemisf'erios del cerebrules. Es la partemás
(tacto'pre i(rnsontatosensorial tlei ntorrnac dc¿ intbrmaciíln recibe tarnbión El túlamo límbico' sistema y el cerebelo cl basal. ganglio El gangliobasal el muscular: el rnQvimiento quecoordinan diferentes tienetresáreas Estaestructura de motora intbrmación reciben áreas el gl0bopili,ir;;i';;;ieo cautlado.'Esras purunren. espinal' encéfalo tlel v a la médula la cortezrt v t. ,riln'*""i;;ñ;ttt;-;es

g ü

a f, É

52

Neurofsiología de Ia Oclusión

Capítulo2

El sistema límbico Noesunaestruclura muybiendefinicla; contiene íreasdeinterconexión entrelaconeza y el hipotálamo y contribu.ye arconrror ¿. la .onoucüemocionar. Acros como agrcsión, miedo,placer,dolor,pueden verseafectatlos por.irir,.r. lirC;ó;;j;; fu) SISTEMASSENSITIVOS Y MOTORES

La fisiología nerviosa sedesarrolla en tresetapas biendif-erentes (Fig.33):

f,ecePtores quedetectan cambiosen el especializadas sensoriales sonestructuras Losreceptores nerviosas. eléctricas en señales energéticos pequeños cambios y traducen ambiente o pueden dealgúnórganosensorial pueden especializadas sercélulas Losreceptores nerviosa sensitiva. una fibra peritérica de la terminación de serla membrana al SNCsellamancuron¡ sensorial unreceptor cuyafibraconecta Lacélulanerviosa los queconecian neurOnaS CentraleS laS primer Orden; de o neurona primaria aferente orden' o tercer de segundo aferentes los altos sonneur0nas con bajos sensoriales núcleos ramas de tOtlasSUS sensoriales primariacon stlsreceptores Unaneuronaaf'erente unidadsensorial. lo queseclenomina forman De deestímulo. a untipoparticular sensible esespecialmente sensorial Cadareceptor se pUeclen sensoriales que Ios at'ecta, los recePtores al tipo de estimulación acuerdo

htagr¡cidn añ el sNc

si esenlos deltipodeexcitación, o profundadependientlo comosuperficial clasificacla El hechgdeque resPectivamente. de la pielo en lospropiocePtofes órganos sensoriales un objetosin estarloviendose debe de reconocer un individuoestéen capacidad a travésdelasdosclasesde receptores. de infor¡nación precisamente dos tipos a estos el elementosensiblees la somáticos sensoriales En la mayrlríar.lelos receptores los t les clasesf uncionales: Hay ner vioso. . membrana del t er m inr l af er ent e del terminalnerviostlbujofuerza es la deformación cuyoestímulo mecanorreceprores de tiío y calor y nociceptores a estímulos que responden fÍsica;terrnorreceptores el tejido' conlesionar queaménazan responrlen a estfmulos

ecrcc¡on

Molora

Fig 33 Etapas rlula Fisiologla nerviosa.

subjetiva evocaunasensución cspecífico de un receptor la excitación Usualmente no hayuna emburgo' sicrnpre Sin scnsación. dc especílrca queseconoce comomodolid¡d

54

Ncunlitu¡logiu ilc lt Oclnsiótt

Cupítulo2

relnciónde uno a uno. Por otra partela excitacirinde ciertósreceptores talescomo aquellosde los ctrerposcarotídeos,nuncason experirnentados subjetivamente. La excitacit'rn de un receptorpuedeo no ser registrada a nivel con.sciente. Hay dos factoresinvolucrados:intensirJad del estímuloy gradode atención.El términoumbral psicofísicose utilizaparadescribirla intensidad mínima
Neurofisiologíude h Oclusión

¡"nítulo 2

55

que requierereceptores específicos separada de sensación Paraser u¡¡ modalidad evocada' tendones delasarticulaciones, delasensibilidad sonresponsables !) Propioceptores: de posición,Opreciación de sensaci(in periirstica, la sensibilidad Incluyen v músculos. (Ramliord 1983). Ash' & 'movimicntos y resislencia a la fuerza pasivos quese el husoneuromuscular a niveldc losmúsculos mencionar Esdeimportancia y de elórgano del músculo tendinoso grado estiramiento de deintbrmarsobreel encarga y queintbrman de la tcndones en los que se encuentran son los receptores COtgiqu. a losmismos' aPlicada rensión

Cuundolos receptores tlisminuyenla velocidndo la cual producenla respuesta al cl;(ímulode una maner¡répirJa, se denominanrírpidamente adaptables. Cuando la quepuerJen producirla respuesta porminr¡tos y hastahoras. irdaptacitin eslentade manera se con()cen contotle adaptación lenta.El s¡stemanerviosodel ser humanorequierede plenamente ilmbospar¿rencontrarsc infirrmi¡dolTaylor & Proche¿ka, 1981, Willis & Coggcshall,l97tl), Epidenttis

Al-uunos tlc los receptores encontrados en lascstructurils orofaciales son: l) Extcrroceptoresque puctJcnsercletrestiposdiferentesmecano-receptores, termoy nociceptores receptores perosusdiferencias no son muy claras(Fig.34).

Dennis

a) lllecano-reccptores. porestímulos Sonreccptores t¿ictiles acüvados clebajoumbral. PuerJen de Ruffini,Meissner. y screncupsulldas conroloscorpúscukls Colui-Mazzoni Pucinio nocncnpsuladas cr)mokrscomplejos epiteliales. ncurales Evocan sensaciones y vibración. talesco¡noti¡cto,presi(in

Tejitlo Subcutáneo

provoca b) Termo-receplorcs. dc tcrminaciones cuyacxcitacirin Consisten nerviosas l¡¡sscnsitciones de tríoy calor.Sonnumcrosos especialmcnte enla bocay taringey son rcceptores cleltlnptacirin nxxlerada. c) Nociccptores. losrccep&rres encasi Cornprendcn cleldolorquesehallanpresentes todnslas¡ireirs librespues estánfbrmadas délcuerpo. Sellamanterminaciones nery¡osas porlibrasurielí¡ricas picrtlcn o rnrielínicas a lirsensibilidad c¡ue suneurilema. Responden tJokrrosa pcrotarnbién pucclen responder químicos. fl estímulos mecinicos, térmicos de qucproduzcln dillrcntesnivcles interpretaciones dolor,Haydistint¿ls sobrelíl manera c()moeslosreccplores paraproducir y hahubidocontroveractúan la scnsacirin dolorosa sin cn rr'llcirinir lo quesc denominn h teoríade la intensidady la tcoríade la cspecificidad clcldoltrr. conl;rprimera. laexccsiva Deacuenlo estimulaciíln decualquier tcrminacitin nerviosa podría sensorial causar clolor. indepcndientemente tlc cuálseael tipode receptur. DeacuerrJo conla segunda, queparece serla mí¡saceptada. el dolores

Fig l,l Tipos tlc Tct¡trinlciont'sNc¡viosrscn lr picl

tl

Cor¡:tiseulotlc l\'lcissnt:r

lihrcs rturviosus C'l'er rttinacioncs

Discc¡rlo NlcrLtl

rlc ltrccini D Corpúscukr

5(t

Neunli.¡itilogíu tl¿

lt¡ Ot.lusüin

Z Copl,,,lo

*rurotrriologín,t, 1,,Orlrrión 57

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FisiologíaMuscular Ccntrosy víassomatosensoriales

aisladas o engrupos a través decélulas dediferentes órganos comoenel pelode rnanera iris del ojo; su contracción y el es involuntaria, controlada por tactores intrínsecos piel ¡¿ y por hormonas, el sistema nervioso autónomo y generalmente regulael al músculo, de fluidosal interior o tracros. de losórganos El músculocardíaco esel ¡ovimiento quecompone el corazón, estálormadopor fibrasestriadas perode control mriscúlo esdecir,comoel músculo liso,sucontracción porfactores estáregulacla involuntario, y por el sistema nervioso autónomo y hormonas. este En capítulo seestudiará intrínsecos
Bl sistema motor

riseas dit'erentes debidoa quehay Lasestructuras sepueden moverendosdirecciones queseinsertan queextienden demúsculos en loshuesos. Losmúsculos dosgrupos una y losquellexionan seconocen comoextensores actuando enfbrmaantagóextremiilad t¡narelación nicaseconocen existe entreestos clostiposrJe comoflcxores, Normalmente secontraen los músculos, no ilctúanen formaaislada sinoquecuandolosextensores queproducen y viceversa, grupos flexores serelajan demúsculos acciones opuestas Estos requiere antagónica unacoordinación seconOcen comoantagonistas. Estetipodeacción unainervación especílica queestídadaporel hecho dec¡uereciben conocitJit especial comoinervación recíproca. proclucidos porlosmúsculos esqueléticos iienent¡uever.conrose Los¡novirnientos y son entreel cuerpoy el medioambiente mencionó anteriormente, coninteracciones porel sis(e¡na somitico. controlados nervitlso voluntariilmente Estructura delmúsculo esquelélico

Mrúsculo lisoqueformarasparedes dc rasvÍsceras talesc'nxl erestómago, intestinos, vcjiga,útero,vasossanguíneos, tractourin¿rioy respirarorio; tambiéneirii presente a

y el funcioconla estructura relacionadi-rs carrcterísticas Esnecesario algunas revisar posteriormente los paraquesepuedaentender namiento esqueléticos de losmúsculos problernas ¡lasticatorio. conel sistenlo relacionrdos de prtoiunción

6ll_ Nutntlitioltn!íult, IttOtlutttitt Capítulo 3

CnPínlo3

Ntttn¡lisiologíu tle lu Oclusión

l-a libra nruscul:¡r

6l

ComosehabÍalnencionatlo, lasmiollbrilla.s esrrín c (tisponen

se riue

enuna conriguración .-o;;j;i;;;;'rTfi.J:ffi::,.r.rJ,ij:T:[; re.Jl"JrT como miofitamenros yesrín ._orpr.rios de proreínas -'ii,iu,ino, ffffi ffi.i] ::r*r, io' unasarcómerail::j'ilffi'J,;,t#'rl'l'.lf.11rorma1 consrituye -.n-.i deorganización njveles ¿.ri¡,n, ;;#';:i:i','rlililÍ:l' l|'É;il:*:; en

miotihriilas (Fig.36)dcilpilrie

::lii:,l1'1,' pllhlttccn Unitbilnda()sCura y unacl¿lrü ¡lo lü sc r.lir'itlcn cn lililment():j de proteinus (nclini

claramenreraFig 3irquerostrescompone enrármasecuenciar. mioliramentos Los quecomponen la .sarcómera pueden serde dostipos:firamentos compuestos gruesos de mio.sina y filamenfos detpadr

as coniráct iresio'i ro'.í,o,liñil;;#ffi iroteín

T#i::X1,i'rliÍlililili

y confbrman rasbandas oscura.s conocidas comour"g.as A. Lost'amentos aetga.tos enrosbordes esrán derasarcómera delimitado.r lin.r, Z quedef.inen fárlr-, a su uezros delasarcómera. límites Hacia ¡qsr eluc¡rtro centro d. ¡il ue l, sarconlera ,or.in,*.,Io's I f ilamenros y SruesostlelgarJos

sesuperponen.

Al ilusrrardossarcrimeras uniclas (Fig.

39)sefiuc,dc ¡ j,i"p;j";¿i;;ll':'Jl' que consr iruve rabanda'¡' .rn,o J:$:lTjli11llJi. consrituye laparter.rer firamenro J .rergad.rr.;;;;;oironn. con ergrueso. Enel

centro de la bantJu A hay unaporciónri¡s .luro.;;;;;1.. enrrerosrerminales dc r,s lllanrenrrls delgados conocida comozonÍrH, y h;:l;';j..nrro cre esrazonorasuni.nes producen

fig J5 A l;ibr l l\.lr scul¡r ¡ l l l \j i ol l br i l l l r s

sruesos :l'::l"J |i';il:ntos

l,'lí".; ii;;;,i.n,i.n. rosmanrenros en srue$os Filamentogrueso Ft o delgado

Linea M

Sarccimra Fig 37 Srrcónrr:r:r (Vrndcrcrrl. 1980)

62

Ncuntli:;iologkt dc lu Otlusüjtt

CoDítuio 3

3 QoPírulo

Neurofsiología de Ia Oclustó¡t

6J

Ba n d a I Ba n d a A

G FUESO

SARCOM EBA (Vlnderct al. 1980) adylcentcs Fig 39 Doss¡rcómcras

t I , I

porseis grueso tilamentos estárodeado delgados, cadafilamento Enuncorteseccional, gruesos. por3 tilamentos entreellc,s Losespacios ntodelgado estárodeado y cadalilame puentes quesonporciones cruzados de las porproyecciones llamadas estínocupados (Fig.a0 ). gruesos queseext¡enden tlelosfilarnentos de miosina moléculas

z\

Fibra Muscular \ zona llneabandas \ n

I

1l

r-r

t-l

por la activación de los puentes estáproducido El movimiento de los fllamentos y producen del el deslizamiento delgaclos queestán a lostilamentos cruz¡dos conectados (Treagear 1979). & Marston, enrelación conel grueso tllamento delgado

Fn{ Filamento delgado

z

'

Linea M SARCO M €RA

muscular dela contracción It,|ecanismos modelo delmúsculo esquelético sehandenominado decontracción Losmecanismos grueso y de los filamentos debidoa quela longitud de tilamentos de deslizamiento otros, unossobre sinoquesedeslizan lacontracción muscular noclnrbiadurante delgado queel filarnenttr a medida queel ancho I y lazonaFldisminuye delabanda Estosignifica al grueso. delgado sobrepasa

l--1fu*É -: E r¡ a ;r¡a-^ grueso Fto

[;ig. .18 Ot.uanizrcirinr[r lrs librls n¡rrsculrrcs (lc un ruúsulocsquclútico rl itrlcrior (Di;rgrrma secuencial totnitdodc llloo¡u unrl l'lwccllun Vlntlclr:t¡rl.1980)

y proteínas contráctiles, ílctina contienen lostllbmentos Comosehabíamencionado, y calcioproducen la enconjunto conel ATPy losionesdemagnesio miosina, lls cuales parael acortamiento de la fibramuscular. cadena necesarias de reacciones quedanlugara la contracción muscular cs bioi¡uímicos losmecanismos Paraexplicar actúa demanera querecubrc lafibramuscular quelamembrana necesario tenerencuenta potenciales detransmitir análoga nerviosa, esdecir.escapaz a cornolo hacelamembrana la seproduce llegaa la unitinneuro-muscular dc accitinCuanrJo el impulsO nervioso plasmática volviéndola la cualactúxsobrela membratta libcracicin tlc acetilcolina, urt losionesclesodioentrlny creün pernreitble tlesudio. Conloconsecuencil, n losio¡rr.s de placaterminal(PPT)' ptltencill queseconoce conro¡rotencirl elcíctlico

64

Capítulo3

Neurolisitilogín de Ia Ochtsión

ABC

a t l¡

r

.O O¡o r¡f O..

'¡O..Or, Oorfr

Fig. 40. A. disposición hcxagonul tlcl filamcntodelgado.

33,lll[Jlll,Hl'J]:'.:':,T,'.'il'"H.i""" filanrntogrucso.

quesitieneintensidad a lo largo creaunimpulso sutrciente sedesplazará Estcpotencial y nosoloa lo largodela membrana tlcla miotibrilla enuncortoperíodo detiempo, sino también al interior dela fibra,a través delosllamrdos túbulos enT queatraviesan toda (Fig.4l). Estostubos lu miol'ibrilla y miosina haciala unióndelosfilamentos deactina del músculoquese denomina cn T cntranen contacto con el retículoendoplásmico fino,elcualsulieunpequeño relfculosarcoplásmico ensanchamiento enlazonadeunión tleionesdecalciounavezque s¡colateraly esel responsable de la liberación llomutlo hasidotransmitido. cl impulso Miotibr¡tta

Ca\íwlo3

Neurofsiologíade la Oclusión 65

acerca delasreacciones queseproducen enel músculo Lateoríamásaceptada estriado que en los, iones de ca liberados, bajoun mecanismo quese explicarámás consiste permitenla fbrmación de la miosinaactivadala cual conrieneIa enzima adelante, Esta miosina activada tiene la propiedad de unirsea la aclinaa rravésde los Afllasa. y unirseal adenosín cruzados y trifosfaro (ATP),paradesdoblarlo puenres en adenosín y lbsl'ato (ADP+ Pi):paraestoúltimorequiere inorgánico delmagnesio difosfaro como La uniónde la miosinaactivada con la actinaa travésde los puentes coadyuvante. provoca ladescarga deenergía (ADP+ pi) ocasionanalmacenada enlamiosina cruzados movimiento puentes el de los cruzados. así Durante la contracción muscular do cada puentecruzadoproducemuchosciclosde unión,movimientoy clisociación con el y cadaunode estosciclosestáacompañado delgado, de la ruprurade una filamento de ATP. Después de cadaciclodeberomperse la uniónde la actinacon la molécula y estoseproduce a través delaunióndeunamolécula deATPa lamiosina miosina lo cual el estado inicialde la miosina activada. restituye decambios queseproducen La secuencia durante unodeestoscicloscrerospuentes scpueden resumiren h Fig.42. cruzados

Filámeñto

PUENTE UNIOOA LA ACTINA

Túbuloen T

.

AM A O P P

AM

AOP P

Ruplura dcl ATP formando la mtc8ina acilvada

roef e

_-=.8--=)\--)\--u:

RETICULO FI NO

llu

saco l a te ra l

lrr

Libcracldnde energíade la mrosrna y mov¡mbnlodelPuanlacfurado.

u La unldñ ¡tp oO =Í ATp dircir at eucnl. c?ulado de la ectlna

urur*onJ

MIOSINA

ACTIT{A

Fig.41.Túhulos cn T y rclfculofinocn h nriofibrilla

Fig 42 Crnrbiosmecánicos y químicosdurcntuun ciclo dc puentescnrzurlos sirnple (Vandcret rl, l9B0)

Neuro.fisiologíade h Oclusió¡t 66

Capítulo3

Ncnnli:iologít ¿lcla Oclttsitlt

no cruzad.os lospuentes rlerelajación queen eslado lambién mencionar Esimportantc dos presenciadc a la debido contracción de ciclo y ei produce seunena la actina nose (Fig.43)' alfilamentodelgado unidas proteínas inhibiroriás,la troponinay trop0m¡osina TROPONII.IA

TBOPOMIOSINA SITIO DE UNION DEL C¿

SITIOS OE UNION DE LOS

los siriostlc unión tlc los pucntcscruzadosa

Fig, 43. En luscncia rlc calcio,la tropomio"*

la

li:l5:t exponiendolos sitios tlc unión y La unión dcl cllcio r la ttoponinamucvc la tropotltiosina¡¡ un lado' fino' lilantcnto ll pucntcs cruz¡dos los de permiticnrlola rrnión

deactina lossitiostleuniónde loslilamentos cubren ctetropomiosina Lasmoléculas las que sostiene esla y lu troponina cruzod0s queéstosseunana lospt¡entes impidiendo de estado el manten¡endo ,n .*ü oposiciónde bloqueo ¿e tropomiosino moléculas muscular. relajación

y losiones quetranscurre salen. El tiempo desde lainiciación delpotencial de membrana varios denrora y el inicio la actividad mecánica milisegundos hasta de es conocido acción (Huxley,1969. Treager andMarston, 1979,Vancler et al, 1980). comoperíodolatente, seelimina,comosehabíamencionado, decontracción muscular bajando la EIestado delossitiosdeunióndela troponrna. deionesdecalcloy removiéndolos concentración paraestoIa membrana delretículo un sistema detransporte activoquebombea contiene La liberación delcalcioseproduce ionesde calciohaciael lúmendel retículo. dichos peroel bombeo haciael inlerior de acción, unavezquellegael potencial rápidamente que la actividad continúa contráctil por un tiempo mástiempo,de manera requiere de transporte de acción.Una vez más,el mecanismo activo del potencial después (ATP),y estavienea serla deenergía delcalciorequiere dela recolección responsable además delATPenlacontracción musculnr deproporcrodeimportancia función rercera y deinducirlatlisociación parael movimiento delospuentes cruzados de narlaenergía y miosina al finalizar el ciclode lospuentes cruzados. actina La uniónneuro-muscular esqueléticos se excitanes a travésde la por el cuallos músculos El mecanismo y elntúsculo Iisoseveninvolucrados cardíaco otros Enelmúsculo nerviosa. estimulación muscular por la como sonla estimulación de contracción también responsables factores eléctrica esPontúnea químicos locales o actividad dentrode la y agentes hormonas qucinnervan lasfibrasmuscularcs seden0minan nerviosas misma. Lascélulas membrana Loscuerpos deestas neuronas están et'erentes). somáticas motoras(neuronas neuronas que y losaxones espinal sonfibrasmielínicas o en la ntédula en el encéfalo ubicados y sonlosmáslargos queseencuentran potenciales a altasvelocidades deacción propagan enel cuerpohumano. una ramificaciones cacla alcanza el músculo, sedivideen varias lafibramotora Cuando La neurona motora conlasñbrasmusculares delascuales seunecenunahbramuscular. la el axónmotoralcanza queinnerva unidadmotora(Fig.aa).Cuando sedenomina La regióndela membrana pierdesuvainademielina. y seramifica, muscular superficie placa conro terminaldelaxónseconoce directamente bajolaporción múscular localizada piesterminales y la unióndel delaxónsedenominan terminales terminal, lasporciones (Fig'45)' neuromuscular y la placaternrinal sedenominan'unión axónternrinal cadaunade las terminales, ramificaciones motora tienemuchas UnacélulanerviOsa ESdecir,unasolaneurona unal¡bramuscular. vaa innervar cuales comoyaSemencion(i, delaespecialización dependiendo musculares puede deflrbras innervar ungrupovariable porejemplo temporal El músculo y puede variarde2 a 2,000. clelmovintiento a realizar y cl masetero 640 porunidadmotora, tiene936fibrasmusculares laproducción eslimula motora, cl finaldelaneurona alcanza neural Cuando unímpulso a sedifunde axónicos. La acetilcolina deacetilcolina en losterminales delasvesículas y la hendidura sináptica, queexiste enla uniónneuromuscular, travéS de la hendidura muscular desenCadela membrana asífa permeabilidacl seunea unreceptor cambiando

68 NeuroJiskilogía dekt Oclusión

Capftulo3

UnicinNeuromuscular

Muscula¡es

Fig, 44 tlnirlad Mororo

SARCOLEMA

;,

45. UniónNeuromuscular.

el fluidodeionesdesodio.Estoproduce ladespolarización deta fibramuscular, denando nivel de a Ia placa terminal se conoce como potencialde placaterminal(ppT), cual, lo parala producción del PPT es simirarar potencialpostsináptico El mecanismo en Ia uniónsináptica. Sinembargo, la magnitud esdiferente excitador debidoa quela de neurotransmisor enel PPTesmiilor y essuficiente paraexceder cantidad el umbral muscular. dela membrana deactividad dela neurona motoraa la fibramuscular La transmisión esdeunoa uno. unpotencial deacción enla fibramuscular, y cadapotencial cadaPPTproduce deacción motoraproduce unpotencial deacciónenla fibramuscular. enlaneurona Otradiferencia es que todaslas unioncsneuro-musculares con ra unión sináptica son excitatorias puedenproducirpotenciales mientrasalgunasunionessinápticas postsinápticos inhibitorios. deeventos quetomanlugara nivelde la uniónneuromuscurar, Hayunasecuencia ro Ia actividad de y la acetilcolinesrerasa, incluye la acetilcolina y quesonresponsables cual delpotencial deacción enla membrana dela propagación muscular. de acciónen el axónmotorllegaa la uniónneuronluscullr, cuandoel potencial la membrana nerviosa depolariza incrementado su permeabilidacl al calcio,el cualse enelterminal, Estecalcio desencudena difunde latusión delasvesfculas transmisoras con permitiendo nerviosa, la membrana la liberación de acetilcolina haciala hendidura y nerviosa. separando lasmembranas extracelular muscular La acetilcolinn sedifunde en y secombina consitiosreceptores la hendidura en la placaterminal de la membrana Estauniónaumenta la permeabilidad muscular. de la membrana a los ionesde sodioy produciendo potasio unadespolarización o el PPTqueya sehabíamencionado. La membrana muscular en lu placaterminalcontiene además de lossitiosreceptores paraacetilcolina, la enzimaacetilcolinesterasa la cual rompela acetilcolina en un mecanismo similaral queseproduce enlassinapsis nerviosas poracetilcolina. mediadas A medidaquela acetilcolina libreenla hendidura porla accióndela sevadesdoblando acetilcolinesterasa, se va liberando mís acetilcolina de la queestáunidaa los sitios receptores tle la membrana. Cuando losreceptores nocontienen másacetilcolina unida, lapermeabilidad alsodioy potasio decrece a losnivelesnormales y el potencial dereposo y la membrana seiestablece, esti listapararecibirun nuevoimpulso. queseproducen Loseventos a niveldelauniónneuromuscular pueden sermodific:rdos porla accióndedrogas patológicos. o porestados El curareporejemploesunadrogaque se une tucrtemente a los receptores de acetilcolinapero no producecambiosde permeabilidad porla acetilcolinesterasa enlamembrana ni esdestruida quela demanera contracción muscular seinhibe.En grandes cantidades puedeproducirasfixiadadoque inhibela contracción de losmúsculos esqueléticos encargados de la respiración. La transnlisi(rn tarnbién muscular se puedebloquear con agentes inhibidores de la acetilcolinester¿rsa queseencuenlran cornoalnunos trrganol'osfatos enciertospesticidas y gascsnerviosos. y su acciónprolongada La acetilcolina no sedestruye mantiene la polarizacirin tle ll phcr ternrinal. nr;hirvrepolarización, no pueden producirse nuevos

70

NeuroJisiología de la Oclusión

Capítulo3

Neurofsiología de la Oclusión

coPrry!92

7l

potenciales y el músculo no secontrae. El resultado esparálisis muscular esquelét¡ca y asfixia. otro grupodesustancias lo constituye la toxinabotulínica producida porunabacteria, la cualbloquea la liberación de acerilcolina de losterminales y previene nerviosos la excitación de la membrana muscular, La toxinabotulínica es uno
una formarJeenfermedad neuromuscular esrailama (producen mo.vimiento). cuandoel ¡núsculo desarrolla tensión perono seacorta, esdecircuanrjola longitud permanece constante, la contracción sedenomina y seproduce contracción isométrica cuandoel músculo soporta unacargaen uni posiciónlija o cuandointentamoveruna car8ilqueessuperior a latensión quepuetlc desarrollar, CuanrJo losmúscul<¡s secontraen isométricamente, actúancomo. Losrcgistros tlelaconiracción muscular sehacen y muestrÍ¡n a maneru
20

40

@

80 loo 14o

I I Potenclal de acc¡on

Distanc¡a

020

1I Potencial de acoon Fi g 4 6 A. Onda fsomútric¡ lJ Ond¡ lsolÓnlc,¡

magni tuddelacar ga. Lam áxim avelocidaddeacor t amyient osepr oduce- cuandonoh larente máscorrava a ser' elperíodo rnrv", r. carga,máslargose,hace ffi;:üil; la velocidad seincre.menta queia.carga dela on¿ao, ,noi'r,oquea-medida la duración isométrica' vuelve se contracción ]a que uade.r..i.ndohitta [ ;.i"ti."o Lascontracc¡ones e isométricas' sotónicas cuando loestádepie,sondetipoisométrico; posición en encuentra se la manrJíbuta Lando

ffi . ;$:::ill?'JlT:il:'i::i:::il"ff

de tipo isotónico' do contracciones conque esla frecuencia muscular la contracción quepuedeafectar otra característica ñbra una a deacción potenciales a la ñlto' Unotuttsiónrápidade seapliqueunestímulo significa sumación 4?)' La comosumacrón(Fig' queseconoce esunt'enónteno muscular fuerte'y muscular paralograrun ¡novimiento contracción
Lamáxi mnt ensiónqueunm úsculopuec|edesar r t ll|ar esüsua|m ent e3Ó 4vecesm provocathpor un solo isométrica tlurnnteli conrr'acción que la tensirinproducida

72

Netnli:it¡lt¡gkt rle Iu Oclusión Capilulo J

Can[tut97

ueyol[1lotoSíatte kt Octusión 73

U

E U f I

TIEMPO N O FMA L

Fig 47.Sumución y rútano (Van(lcr er ilt, l9g0),

I.ONGITUD

l;:ifl;:i;;11,,J :J:#fit[ :#il:t,J :11.j::, i:il: concentraclrin deATptJecae, r-¿r cst¡muluc¡rin repetitla en muscular, csdecir,lacapacr<

Fig .18.Rclación LongiturJ-Tensión.

Encuanto a losmúsculos esqueléticos, queseencuentran insertados a loshuesos, se considera queramagnirucl devariación qr. pre.ienrenerparamantener su er.ectividad no debesobrepasar el30o/o de la longitud.nr..poro et al, l9g0). lVonder Controldela tensiónmuscular

conoce comofatiga :9u" :. luscul' para ef'ecruar trabajo. o:ln: fentimenos de sumación y rétano produci
La tensión queel múscuro puededesarrolrar depende dédosfactores: r) El númerode fibrasmuscurares quesecontrnen armismoriempo,rocuardépende asuvezdelnúmero defibrasporunidáorntoro y.t ,rcrutamiento deunidades motoras. Recrutamiento significaun incremenro en er númerode unidades motorasqueson activadas en un momento dadoparaprodu.i.ia, tr.rro. 2) Los t'enómenos de sumación y tétanodescriios anteriormenre tambiénafecranla tensión quepuededesarollarel músculo. usuarmente er incremento de tensiónmediante el aumenlo de descargas. esdecirra sumación, esef'ectivo soroparaesfuenos l.uo poioLs contracciones fuertes y niveres elevados, el facior

jHil,:.1Jffi j:i:#Jffi:1,",_1i:,TJ#T:::Lili'*, i,.,#f :il#:: :-n: ,r.niión .r,.il;;;;. ; ;üT:ffiil:,:Tlil::li:'*,, Relación longitud-tcnsión Un aspectoirnporrante a consiclerar , ¡cr'rcr()n con Ila.ef'ectividarJ muscularcs la relacirin .- 'l'--'-' r'r a,ef.ec rivirJarl clela cJe Ia contracción conrracción lun,

ill:::: r¡ue i' rrempre _::l se rJe ¿e,rim.n,i,inl;;il#";,:ÍflllÍ:;i:::fl..,ru. sehace dimen.sirin hace ref.eren.;,, ref.erencia uart¡.ul o lo, ü,,i.rn¡¡o, ,*p,.,t,..sri,aril;;#iilt,i,'.,X",11"T.:::'^1:l..iT.:sre punto. La ribra muscurar " y sepuedc cada cada medir medir una una raluerza la r"';r,;;;;;;l;,., deellas. tJe era;;i;;ffi;',',frl'l'::::;t,:: quedesa"niio.n ,Alcstirai, ' ry:,J. urwe ' rq¡ ¡c cstavarlando - ' '' entrecruzum d"lar' . anioi,,qu_rs,,r¡r)n. lo¡¡6;o, 'r's'v¡uJdr¡c cstaltlcando sepuedee.stirar punto.La fibramuscular hastadif.crer v',¡v¡,r¡r,rss :ste

ñ-'',i1";il;;," ffiT,H::|:T,,Y ¡¡¡ame ::::"y,,:';.r;ffi ;"#:rr¡¡ :1i :ti'vez :'lara Dros lo cual a:i su vez varía varía " canrirrad canrir]al de,i"¡on ¿. rensión H,jfll:::::,':l::ll " ': acrivirrad *,'ur.lt,r.,u,ori.nt-ü.1r",, cantidadde sobrepaso o

iento quehayer

dcsarrollar]a. rrcsarrorarra Sih.i *;;;l''u s;;ñ'f;i,H

uv ruJr¡rürlrentos o sl no hayentrecruzamicnro actividadde tor puantas der ó-rr-r¡v'¡¡ o.u_n, severíiinterrumpida y no ,,v seuL) tlesr""f dr f ( l tar a tgns ¡ ón, frnli.rriár, La Fis +s ¿s mueslra ,ra .

cre ro,pu.nt., ó,,,11:i:J::jlll:'::ljl,lj relación gue

,.

hayarc.mbi¡rr ft^.fispuede rarrn c,esta puede delmúscur'y d:r músculo rresarronn,. rlesarrollar. y ta la ruerza .-' "q fuerza la r_o máxim, ¡"u^"rk¡ erh¡ri-i.r...¡ . - ul1l.u: , .tgitud 1'-:,:il. cructrvlüad meulda medida t. queel músculo que enla en ralongirud rongirutr 'ná;ro';diliilJ':Ji,iiliil'1 múscuro normal íorrot seacorr¿r rort¿r yu a o se sealarga, alarga. u",,;._,",,111f]]e va rlisminuycntfo 1,,l,r.;;;;.;;,rj.1,0".

i;,tf,lt'ut

pr.aorinoni. ., .ir..rrro*i.nto(Jankerson á euttry, a delmúsculo a unaestimulación repetitiva puntocríticollamadofrecuencia tiránica. írnulosno producirá aumento en la fuerza consecutiva resultará en tétanoo contrac_

La fuerzaqueun múscuro puededesarrotar depende de rarongituddermúscuro y su velocidad deacorramienro. Larn,lxirar.ns;; ;;;;;^, n J00_t20% detatongitud en reposo' Enanimares deexpérirnentación y s. .¡í. ¡rormenteenhumanos, ramáxima "r".

74

Neurofi¡i¿169¡r, tle la,7cllsión

Neurofsiología de la Oclusión

Capítulo 3

tensión paralosdit'erenr

cierreocurre endiferenres posicionesma;d¡buta,r, (Nr,;T,T;:'ffi:'^T#:::ilesrlel

7S

multisinápticos, cuando másdeunasinapsis estáinvolucrada enelcircuito, ¡) Reflejos (Fig. produce respueslas ntás complejas a9). cual l0

Tonomuscular Otrofactorquecontribuye a determina

contrayendo en un momentodadoes l¡

B Neurona aferente Neurona aferente

El torromuscurarDued_e_ verseafecladopor con.iciones ambienrares. Desaparece cuandolos nerviosque inervan er múr.uro'ieÉrionono se aestruyen. Los estados emocionates tambiénpuedeninf.luir;;;;;,;; ansiecJacl y exciración el Incrementa tono se y conestados depresivos seclisminuje. El tonomuscurar eserresponsabre deIaposrura y elequiribrio dercuerpo. Losmúscuros mandibulares rienenra dóbrefunciónjJ';;;H er ,nouimienro y de manrener estabilidad Ia en posiciónde reposo. Rcflejos

.#j;:**f,;rilsa

incluve otrotiporJe respuestas alaestimuración sensoriar quese

Lgsreflejos'sonrespues,tas motoras auromáticas o comportamientos queseproducen comoreacción a unestímuro o a unacombinaciJn J.ir,or. Estas respuestas sonmediadas neurológicamenre a diferenres.niveles, Alil;il;;ils a nivet,rpi;rt;il;;;.;;;gm en el ralloencefálico y orraslleganu nir.jlon¡roi"" La víaque'siguen rosreflejosseconoce comoarcoreflejoy consiste de: l) Un órganosensorial. 2) Unaneurona aferente o un grupodeellas. 3) Interneuronas enel SñC. 4) Unaneurona eferente o un grupodeellas.. 5) Un órganoefectorguepuede serun músculo o unaglándula. De acuerdo conla complejidad detarcoreflejo,losreflejossepueden clasificar en:

,_:1,*'|]:j|:#rt?:':H:l:"r.que

sonlosmássimples, ttonde tasneuronas aferenres

H'.ffi H['#1tH.'l?I,ffi l"';:*t*i:'lnx ffl#HüillTT':iff

Neurona aferente

Fig 49. A. Reflcjomonosin:iprico B Reflejopolisináptico.

esunejemplo El reflejopatelar deun rctlejomonosináptico simple, Cuando la rodilla segolpea,unaseñalviajaa travésde unaneurona sensorial a la médulay seregresa a deunaneurona paraproducir rravés motora haciael músculo la respuesta, lacontracción muscular. Otromecanismo quecabedefiniracóesel proceso quesehadenominado innervación recíproca, el cualconsiste en la inhibicióno reducción de tensiónen el múscuJo antagonisia deneuronas a través inhibitorias, mientras lacontracción estátomando lugar. El reflejode retirada esun ejemplode reflejopolisiníptico y consiste en la respuesta haciaunestímulo nociceptivo. Esunarespuesra mis compleja dondeestáninvolucrados receptores, neuronas aferentes, neuronas de interconexión en la médulaespinal, y músculos motoneuronas esqueléticos. i

pueden Losarcosreflejos e innatoso incondicionales. seradquiridoso condicionales En lasprimeras de losretlejoscondicionados o adquiridos hayintervención etapas del cerebro; quela después deserrepetido constantemente, secreaunasinapsis de manera mismafunciónse realizasin intervención podríanser del SNC;caminar, masticar ejemplos de reflejoscondicionados, Paraqueestosretlejosse mantengan. debenser reforzados consiantemente Enel retlejo¡nnato, talcomoladeglución, o la respiración, nohayintervención previa delcerebro y no serequiere de ningúnentrenamiento, variostiposde retlejos masticatorio algunos de los A nivel.del sistema sepresentan (Ramtjord presentan cuales especiales & Ash,1983). características

tupftubf 76 Neurofisiologítt de Ia Oclusión

la Oclusión 77 Neurofisiologíade

Capítulo3

Esdecir,queexisteun control y reaccionar' depensar quelo rodeay la habilidarl .nundo a alargarun conscientemente puede aprender Se muscular' ljirnorio sobrela longirud El rellejode cierremandibulares la activación del músculomaserero despu&de sinoa produjo la contracción que el acto deteniendo no solamente l'irir'" tensionado golpearel mentón,lo cual produceel cierrede la boca.Se considera un reflejo hacerlo' de deseo solo monosináptico iiavés¿el y ha sidoasociar.lo condisfunción. toclala actividadmotoradel cuorpoestáreguladaa travésde estosdos En{onces El reflejolateralu horizontatse consiclera un retlejoprotector responsable de la de estánencargadas motoras neuronas Ciertas y alargamiento. desviación ,í.onirror, contracción lateral delmaxilar en presencia deunainterferencia oclusal. profunda ajustan sensibilidad de receptores queson musculares iuronrr.rion y loshusos Elreflejodeaperturamandibular,oreflejocleaperturadigástrico,queeslarespuesta músculo' del . longitud la de apertura debidoa estimulación de receptores oralesdespués de episodios de apretatniento. Existecontroversia y algunos sobresupresencia o noenhumanos, autores muscular CiclodeesPasmo comentan queno esun reflejodigástrico pterigoideo sinodel músculo lateral. comoparala relajación tantoparalacontracción Dadoqueel ATPesunrequerimiento puedenconducira mismo del prolongadas El reflejoposturalqueconsiste contracciones lai enel posicionamiento dela mandíbula encontradela ¿Jr,it.ulo esqueléiico, esPasmo' y fuerzadegravedad. eventualmente muscular posición fatiga La de la mandíbula, genera asícomor.lela lengua, reflejos producir durante dif'erentes condiciones fisiológicas talescomorespiración, fonación, deglución. de en la producción porel decremento básicamente seproduce El ciclode espasmo En presencia decondiciones puetlen generar anormales patolólosmúsculos respuestas normal' transmite se el misculomismo.A pesartle queel impulsonervioso ;;g;;.; Elcasquese puedenconvertirpor repetición en respuestas reflejasconocidas como sehacecadavezmásdébil. contracción la nruro*ur.ilor, unión la f,urto ,.ni. hábitos oralesy debenserconsideradas y tratamiento muyseriamente enel diagnóstico nociva,ya seade orden a unaestimulación det¡ncaso,Poresto,el entendimiento se somete unaflbramuscular delosmecanismos involucrados en losreflejos es Cuando tleestosfncto. combinación o nutricional muyrmpoftante metabó|ico, infeccioso, debidoa quemuchas veces parala ellosconstituyen la basefisiológica ,n.,nni.o,emocional, el l'lujocupilar obstruyen fuertes contracciones correccirin Las y traiamiento de muchas patológicas. estteacortamiento. condiciones ,rS,tt reoaalOn unperíodo en espasmo dl producirse pudiendo de oxígeno el suplemento Losnlecanismos ;;;iilt.;te fisiológicos queestáninvolucrados orales, enlacorrección dehábitos porvarios y rígido contraído puetlepermanecer tancortocomoun mrnur'.El múscuio h introducción cteun nuevoarcode cierremandibular, la creación de unanuevaguía la actina la cual en trsiológica contractura queseconoce,como .inuio, y esla conctición lateraldespués de la eliminación de interferencias, no sonmásqueintrotlucción de de suplemento el ¿isminuido ha se Como unidas. rigidamente y la miosinapermanecen nuevosn¡'cos reflejos. producción a.la recufre organismo el eficiente, que-esla más i]? po, vía aeróbica la acrinay la miosinay lograr producirla separación.de de ATp parapoder Regulación onu.róbi.u reflejadelmúsculo áci¿olácticocomo ATPproduce paraproducir anaeróbica ir'"üir.iJ.. prrolaoxidación Losnerviosmotores controlan el músculo diferentes, Uno a travésdedosmecanismos y se el.espasmo perpetúe se que lo cual.hace y éstea suvezesespasmogénico, desecho, esla estimulación nerviosa quehacequeel músculo y seacorte,El otroes secontraiga denominado el es Este retirado, haya se et .srrñúloinicial prülil, ¿"r", aúncuando mediante la innervación quetienenque ver conel de los receptores de estiramiento (Jankelson & Pulley'1984)' dolor-espasmo-dolor ¿. iirto alargamiento delmúsculo. Estosreceptores llamados husosmusculares propioceptores sonllamatlos debidoa que se excttanpor evcntosque ocurrenal interiormismodel músculo;el cuerpoactúa estimulando suspropiosreceptores, y su activación automáconduce a la modificación ttcade un movimiento o posición.

Fatigamuscular delmÚsculo dela capacidad o tlisminución serefierca uirapérdicla La fhrigamuscular de estados a sometido ha sido el músculo cuancto p* O.ri.rottorsu función.Sucede repetitiva' a travésde unaestimulación sostenida lontracción

Loshusosmusculares y suestructura seencuentran delmúsculo esbastante enelvientre compleja. Cadaunotienesugrupodefibrasmusculares y fibrassensoriales que estriadas sedirigenalcerebro y médula espinal, llevanla información hacia Losnervios sensoriales loscentros superiores y losnervibs motores eferentes llevanel impulsohaciala periferia. Loshusosmuscúlares, quc conestainlbrmación, lalongitud delmúsculo; regulan ajustan el músculoestirado o contraído de reposo. vuelvaa su posición Loshusosmusculares estánconcentrados nosolamente en la corleza en sinotambién la formaciónreticular,quees la redresponsable de haceral individuoconsciente del

Hipertrofiamuscular repetitiva debidoa unaactividad clelmúsculo enel tamaño consisteenel incremento a unaumento tlebido aumenta musculares fibras de las rliámetro El clelmismo. o forzada de lasfibrai pcrono el el sarcoplasma enel númerotle miofibriiüs.i, ¿e.ir,aumenta númerodet.ibras.Lahipertrofiaproduceunaumentoenelpodermonizde.|.músculoy forzhda deunaactividad principalmente y esel resultado denutriciÓn, enlosmecanismos

)

7E

Netroli:ütlttgíu tle ln Oclusitjtt

Cnpítulo3

delmúsculo ilunque éstaseproduzca durante unospocosn¡inutos cadadía.Seconsidera queparaquehayahipertrofia, er múscuro
Neurofisiología ¿leIu Oclusión 79

colít!!9!

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Neutoli.siologíude la Oclusión

Capítulo3

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LaArticulación Temporo-mandibular y fisiologíade la articulación y el témporo-mandibular El estudiode la anatomía querigensu l'uncionamiento de los mecanismos neuromusculares son entendimiento paralaejecución examen clínico,diagnóstico y plan básicos deuncorrecto prenequisitos de tipoarticular. de losdesórdenes detratamiento unaentidadnueva,sí lo son a nivel de no constituyen Aunquedichosdesórdenes y tratamiento. y enconsecuencia a suetiología existecontroversia respecto investigación quemásdemuestra lacorrelación'entre Mahan( l980),laATM eslaarticulación Según y el hueso y función. LaAtM eslaarticulación entreelcóndilodelamandíbula esrnrctura y descritos en detallepor muchos Suscomponentes temporal. han sido estudiados (Fort,1958;Francon, 1973;Kraws& Brams,1969;Testut,1954;Ramfiord anatomistas Mc.Minn,Hutchings & Vidic,1984; l95l: Stephen, 1982;Suárez & Ash,1973;Sicher, l98a)y consisten en: & Logan,l98l; Rohen& Yokochi, queesel cóndiloy otra l. Dossuperficies articulares, unaperteneciente a la mandíbula perteneciente quees la superficie al huesotemporal articulardel temporal¡ articular a laotray dividela articulación unasuperficie endos 2. El discoquerelaciona espacios articulares, superior c infcrior; sinovialquerodeael disco. 3. La membrana 4. La cápsula articulary 5. Los ligamentosarticula¡es. quepermitedistintas y bicondflea La ATM es unaarliculación sinovialdiartrósica y deslizamiento. traslación Tienecaracterísclases talescomorotación, demovimientos perotienetambién ticascomunes delcuerpohumano sinoviales conotrasarticulaciones otrasquela clasifican comoúnica.

Neurofisiología de la Oclusión 82

Neurofisiología de la Oclúíón

Capítulo 4

E3

los cóndilos en la posiciónde máximaintercuspidación' se encuentra de la fosa(Mohl' 1982). estaporciónarticulary no la porciónmásprofunda Infirn,on articular, o tubérculo es óndilodeltemPoral muchos la ATM, al cualestánrelacionados articula¡, los de la eminencia la convejidad y el dela mandíbula, protrusivo novimiento abajoy adentrodurantelas raciaadelante, de losdientespostela desoclusión ritiendo de la fosaes Ia parte funcional rmente,la de la fosa(Sicher& Dubrul, rarteprofunda mientrás esaptapararecibirfuerzas articular (Mc' defuerzas paraserreceptáculo iseñado ,-

La ATM de un ladono puedefuncionarsin ra intervención de ra articuración contralateral, Por estarazónha sido llamadatambiénarticulacióncráneo-mandibular (Dubrul,1980)paraenfatizar sucarácter bilateral.

lt -nndfbula "'--'

ELPROCESOCONDILAR hacia redondeadas ovalesasimétricas, sondosestrucluras Loscóndilosmandibulares El y adentro' hacia atrás hacia haciaafuera,con un ejeorientado u¿iniroV puntudas Lascaracterísticas histológicas pueden variarconla edad,y pueden serúnicasdesde el puntodevistadesudesanollo embriorógico reracionado conlósprocesos deevolución clela ATM en mamíferos (Mohl,l9g2).

SUPERFICIEARTICULARDEL HUESOTEMPORAL La superficie articular delhuesotemporal constadeunaparteanterior y una o convexa parteposterior o cóncava. La partecóncava esllamada fosamandibular o fosaglenoidea, y la parteconvexa esla eminencia articular.

La porciónanterio¡de la fosamandibular es la porciónarticularcubiertade tejido fibroso.E' la mismavertienteposteriorde la eminencia articular.La parteposter¡or es llamada extra-articular y constituye laparedanterior delmeatoauditivoexterno. cuando

tempoial delhueso articula¡ Fig.50,Supcrlicie

84

Neurofsiologíade la Oclusión

Capítulo4

condilarconsta detresestructuras proceso anatómicamente diferenciables: la cabeza del queesunaligeraconcavidad cóndilo,el cuelloy la fosaptcrigoidea ubicada entaporción delcucllodc la mandíbula, anreromedial articular La superficie delcóndiloeslaporciónanrerior y superior ubicada enfrcntede articulardelhuesotemporal, la eminencia Loscóndilos humanos varían enforma(obergetal,l97l ) y enorientación conrespecto (Yaleet al, 1966).Aún en el mismoindividuoloscdndilos al ángulode la mandíbula e izquierdo pueden variarenforma(Fig.5 I ). derecho

en la unazonavascular (Mahan,1980).Existetambién trltriovenosos -,rpntes y."l*.iOn (Mahan, lateral pterigoideo músculo del vientre superior al disco del on,.tior

*'1,1'.11y-.'jlT"1':1fi.::'::::lf,:,t:,'*':,: der.disco centrar iiiói.i' área para mandibulares los movimientos y atrásdurante haciaadelante sangre lliliJ; 1944) y vacía elotro(Boyer, lleoaunespacio cuando delcóndilo !|ffi;;;;;;i;"túmen

fu.'szt.

t

ELDISCOINTEMRTICULAR El discoarticularesun platofibrosobicóncavo queconelaciona lasinegularidades entrelasdossuperficies existentes aficulares. Esunaestructura firmeperoflexibleque

F ig .5 l. L o sC óndi l os

cambia laforma y posición durante losmovimientos parapoder mandibulares relacionarseconloscomponentes articulares.

Fig' 53.Panesrlct discodc ¡cucrdon Rees' . .postcrior'D' Zónábilaminar A. Bandaonterior.B. Zonaintcrmcdi¡'C' Banrla

86

Neurofisiologíade la Oclusión

Capítulo4

Enel momentodelnacimiento eldiscoesvascularizado y entrelos3 y 5 añossevuelve (Mahan,1980). avascular Debidoa sucomposición, el discotienepocacapacidad derecuperación (ptack,I 960). El áreacenrral deldiscoesmásdelgada quesuperifcria. Rees(1934)hadivididoel disco en cuatrozonas:la bandaanterior,la zonaintermedia, la bancta posterior y la zona (Fig.53). bilaminar El discoseencuentra rodeado dela cápsula articurar ensuperiferia y seinserta enla eminencia articulardelhuesotemporal. Deestaformapuedemoverse conel cóndiloa medidaqueesteserraslada enrelación conla eminencia (Mohl,l9g2). La estabilidad deldiscoestádadaporel músculo pterigoideo lateraly losligamentos colaterales medialy externo.Estasestructuras controlanlas relaciones deidiscoal cóndilo.Enunaarticulación sana, el espesor deldiscolimirael gradodesuperioridad que el cóndilo puedeasumir; decstaformael discovienea constituir unaestruitundiseñada parala absorción de fuerzas quepreviene (Mc.Neil,l9g5). el desgaste

4 CaPírulo

Neurofisiología de la Oclusión

t7

MEMBRANASINOVIAL sinovial esunacapadelgada detejidoconectivo vascularizado querecibe Lamembrana internas de la cápsula, las superficies superior e inferiorde la almohadilla ¡¿ssuperficies y todaslassuperficies queno estánsometidas a desgaste o a compresión rctrodiscal Como mencionado 1982). fue anteriormente superficies las articulares no están , @ohl, y no inervadas conlíqu¡dosinovial debidoa quesonavasculares (M, Neil, cubiertas t985). posterior el cóndiloy el discoestánenla posición la membrana sinovialforma Cuando (Mohl, 1982). sobrela almohadilla retrodiscal a manera de acordeón pliegues comovellosidades en los r'ortessagitales de la Estascapaso plieguesaparecen y permiten al discotrasladarse hasta2 cms.anteriormente lo cualprovoca articulación, quetransforma dichospliegues en unahoja(Mahan,1980). undesdoblamiento hacialoscompartimientos seproyecta superior e inferiorde El tejidosinovíaltambién en formade vellosidad. El líquidosinovialdel compartimiento inferior la mandíbula al discorotarposteriormente a medidaqueel cóndilosetraslada haciaadelante permite (Mahan,1980). el Iíquido sinovial esproducir de la membrana sinovial compuesto deuna La función al raconcentr acióndeácidohialur ónicoyunpequeñonú¡ ner odecélulas( M of f et , 196 de todosloscornpartimientos y en la articulares en la lubricación Estefluidoparticipa de los tejidos avasculares. nutrición ARTICULAR CAPSULA y sueltaquerodeatodos esunaestructura llbrosauntantodelgada articular Lacápsula y comotaldefinesuslímites(Fig.55).Seadhiere delaarticulación alhueso loselementos alrededor de la eminencia articulary se mezclacon el periostiodel cuello temporal alrededor de loscóndilos. mandibular

A

c

Fig. 5a. A. Posiciónde rcposodel cóndiloB. Rotacióndcl cóndiloC. Traslació¡dcl cóndilo

Fig 55,Cópsula y lateraldcl discoy h cápsula. inscrción mcrli¡¡l A. Vist¡ l¡tcralB. Vist¡ frontalInostrorrdoh

de Ia Oclusión 88 Neurofisiología

Capítulo4

del cóndiloprotegiendo las estructuras La funciónprimariaes limitarla retrusión Cuando los cóndilos posición ásumen la más retruida con relajación reu.ocondilares. delmúsculopterigoideo lateral,losligamentos témporumandibulares derecho completa sonlosresponsables delimitarel movimiento. Portal razónestaposiciónse e izquierdo uposición ligamentosa> delc{ndilo(Brill et al, 1959). ¡¡ denominado

Deacuerdo conestadescripción, sepuede afirmar unavezmásquelaporción articular delhueso temporal eslaporción escamosa y queIaporción timpinica is unaestructura separada qugyace detrás delaarticulación.

témporo-mandibulares también activoen limitarelmovimiento rotacional Elligamento cóndilos durante la apertura. La continuación los de un movimiento de rotacional ouro deprimiendo eje la rnandíbula más allá de los límites un fisiológicos afectaría las iobre del cuello(Mohl,1982). submandibulares estructuras TIGAMENTOSACCESORIOS accesorios hansidodescritos enrelación conlasATM y comprenden: Dosligamentos y el ligamento (Fig.57). esfenomandibular estilomandibular el ligamento

LIGAMENTOTEIVI PORO.M ANDIBULAR El ligamento témporo-mandibular eselligamento másestrechamente relacionado con luATMy sehallamado también elligamento colateral delaarticulación, seexriende de lasuperficie lateral e inferior delarcozigomático alcuello lateral delcóndilo, siguiendo unadirección posrerior e inferior (Mahan, l9g0).(Fig,56).

A. Ligamentocstilomandibul¡¡. B. Ligamentoesfcnomandibula¡ Fig 57. Ligamentos actesorios.

tienesu inserción superioren la espinadel hueso El ligamentoesfenomandibular y haciaabajoenla línguladelramusmandibular. esfenoides

Fig 56 A CápsulaB Ligamento rémporo.m¡¡dibula¡.

fibrasdeesteligamento estándivictidas endoscapas: unasuperficial compuesta de ,...Las fibrascolágenas orientadas oblícuamente y unamásprofunda, unabandaangosta de fibrasqueseorienran en unadirección (Dubrul,l9g0). mái horizontal

y tienesu El ligamentoestilomandibular tienesu origenen el procesoestiloides (Neff,l9?5). inserción en el ángulode la mandíbula enlasposicio' influencia biomecánica parecen tenerpocao ninguna Estosligamentos nesy movimientos únicamente cuandola mandíbula Sesobietensionan manditlulares, estáenextrema protrusión o sobrecenada.

Neurofiiiología de la Oclusión

9l

Cúítttl"!

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,^nítulo5

Neurofisiología de la Oclusión

93

FisiologíaMandibular PlanosMandibulares Principiosdecentricidad y excentricidad Dentrode todosloselementos del sistema gnático,losde mayormovilidadsonlos y lógicamente dientesinf'eriores, el huesoen el cualellosestáninseflados, el maxilar inferioro mandíbula. PoresosehabladeFisiología parasignificar Mandibular, todastas posibilidades existentes encuanro a relación deposiciones y movimiento estáticas delos dientes serefiere.Esimportante quelosdientes recordar también inferiores, enrelación conlossuperiores, pueden asumirva¡iasformasdecomportamiento: a) pueden estaren relaciónde contacto posiciones, en diferentes b) pueden estaren relaciónde contacto durante losmovimientos, c) y d) puedepresentarse solamente relación decercanfa deun dientea otro,y estopuedesuceder en movimiento o en formaestática. Todasestas variaciones puedensuceder duranteel tiempode Ia masticación, existiendo un bolo alimenticio entrelosdieñtes, dondecasinuncasepresenta contacto directodedientea (contactos dientey es lo queseha denominado (contactos llenos>o simplemente de masticación>. De otraparte,sepresentan lasmismas peroconla grandiferencia situaciones, de no existirboloalimenticio ni nadaentrelosdientes, y estoseconocecomo(contactos al vacío>o (contactos vacíos>. Alrededorde toda estaproblemática la profesiónpor muchosañosha tratadode organizary esquematizar susconocimientos acerca deestaFisiologfaMandibular, dando

estospuntos, y seinsistirá unay otravezenesallamada centricidad Mandibular como unarealidad de beneflcio paralospacientes.

Fig. 5E.Planosde rotación.

sobrecadacóndilo'un tienentopográticamente, mencionados Lostresejesderotación puntodeuni onoconf luenciaquesehadenom inadocENTRoCO M UNDERO TAconsu el centrocomúnde rotacióndel ladoderecho btON.Uniendoimaginariamenté cl Ejederotaciónhorizontalo TransversO' sedeterminará similarenel lartoizc¡uierdo, puede n determinado, el cóndiloenunmomento Depent!ientto delsitíodondeestésituado (Fig. 59)' exiitirmuchos ejesde rotaciónhorizontales. claves' co.ndilares losdosmovimientos antesdeseguir'adelante, Valela penarecordar. srrla puede efectuar se mtación la que sólo y recordaiademás Rotacióny Traslación,

94

Neurofisiología de la Oclusión

Capítulo g

CaPítul!:

Neurofisiología de la Oclusión 95

¡elacióncéntrica relacionada conel ejede rotaciónmásposterior, existeunaposición Directamente que llamada Relación Céntrica, se define posición como la mandibular en rnandibular conel macizocraneano enel cualloscóndilos seencuentran ensuposiciónmás ¡elación superiorymediana. Esunaposiciónnoforzada, terminal, reproducible, desde Dosterior, pueden todos excéntricos. iniciar los movimientos Estaposiciónestádada se ia cual porlosligamentos, y demás delaarticulación músculos estructuras témporobásicamente porlo quetambién PosiciónLigamentosa sele hadenominado o Posición mandibular, (Fig.ól ). Ivlandibular.

puedenservarios,dcpcndicndo Fig 59 Ejeshorizonr¡res; de la ubicación de ra mandíbura.

siempreque existatraslación, necesaríamente tendráqueestaracompañada por una rotaciónsimultánea. Regresando a los ejes,se mencionóque existiríantantosejestransversos como posiciones puedan asumirloscónrjilos entiempos rjeterminados. Surgela posibilidad de obtener unodeestosejescuando loscóndilos estánsituados entapartémis posterior que ellosneurotlsiológicamente puedanasumir.Se presenra entonclsel Eje de rotación posterioro terminal,llamadotambién Eje de bisagraterminal.pordetinición: El ejede rolacióncondilarposterioro terminalesunalíneaimaginaria queunelos centrosrotacionales de los cón¡Jilos cuan
del contactodent¡¡io. ñg. 61. Relacióncéntrica:posicióncondilrr indepcndiente

y primerCongreso del XIV Seminario de Seminarios Durantela celebración Odon(S.O.L.A.), tológicos Latinoamcricanos se aprobóuna nuevadefiniciónde Relación Céntrica,en la cualsecontempla nosolamente el aspecto estático sinotambiéndinámico: . céntrica comola posicióninicialporqueesla m¡ís SegúnNeff(1981)
Fig 60' Eic lcrminaldc rotacirin.Sólopuedeseruno,cunndolos cóndilosse encuenir¡¡en posiciónde ¡clacióncén¡ricn.

quesepresenla La relación esunaposición funcionat, noforzada, enactosde céntrica deglución y masticación. esposiblelocalizar posterior Enestaposición el ejederotación

96

Neurofisiología de Ia Oclusiótt

Capítulo5

quepermanecerá estacionario o terminal, hastaunaapertura limitada delamandíbula. Es la razónpor Ia cualse insisteen la reproducibilidad exactade la posiciónde relación posiciónterminalquepermitehacerregistros céntrica, y trasladar dichaposición a un articulador. De todaslas posiciones mandibulares, la relacióncéntricaes la única reproducible en formasistemática, y esporIo queellaseconsidera claveen cualquier procedimiento odontológico tantoen restauración comoenotroscampos.

3 CaPíulo

de la Oclusión 97 Neurofsiología

enrelacióncéntrica gclusióncéntricau oclusión (mayornúmerode puntos delosdientes qerefierea unaposición deintercuspidación C_éntrica. deRelación estéenposición quetamandíbula enrreeilos¡siempre ¡Jconiacto (Fig.62). y mediana. superior másposterior, ensuposición estarán ior r¿n¿ifot.ntonces

El concepto derelación céntrica, o mejorsupermanencia, hasidocriticado acerbamenre durantemuchosaños,basándose estascríticas en trespremisas principales: I ) Nopuedeserunarelación puestoque noforzada, paraconseguirla hayquemanipular la mandibula delpaciente y en algunos deellosesronoesfácil, 2) En muchoscasos, cuandoun paciente serehabilita lraciendo coincidirla oclusión dentaria conla relación céntrica, al cabodeciertoriempoestacoincidencia sepierdey vuelvena establecerse (Celenza, dosposiciones dif'erentes. 1973). 3) I-a granmayoría de los pacientes, durante losexámenes rutinarios presentan una posición habitual deoclusión dentaria o máxima inrercuspidación, quenocoincide con relación céntrica, considerándose, dentrodeunaIigereza deprocedimientos deexamen, que no presentan patología de ningunaclase.Se asumeentonces que estaposición ndquirida o habitual esla normalenel paciente. E,nrelación conlaprimera observación, anotar queconlossistemas sepuede utilizados actualmenre, en especial el usode losespaciadores (Long,1973)para o calibradorcs obtenerla posiciónde relacióncéntrica, todotipo de manipulación mandibular que conlleve presión o esfuerzo físicoporpariedeloperador esobsoleto. La granmayoría de lastécnicas utilizadas hoyen díano requieren fuerza,casini contacto de la manodel operador conla mandíbula del paciente, comoseverámásadelante.

Y( en céntric¡ v losdicntes enrel¡ción.ut,n."Hi,ill1l;ffiffity* enrclación Fig.62.oclusión de laubicación encuenta sintener céntrica deoclusión existirunaposición Nopuede en ner te sin Céntrica Relación de posición una existir qüésípuede mientras toscO'nOitos dedientes. el contacto cuenta

Conrespecto a la segunda observación, sesabehoy,sintemoraequivocaciones, quc cuandose presentan esasregresiones, es porqueno se localizóla posicióncorregta inicialmente. Un pocomásadelante sedescribirán variossistemas clínicosactualizados paralograrunaconecta posición derelación céntrica mandibular. Finalmente, la tercera observación tampoco esválida,puesto quela tendencia actualessermuchomáscrfticos en los exámenes, considerando muchosaspectos queantessecreíannormales, como patológicos o potencialmente patológicos. comoejemplo clásico deestasituación sepuede mencionar lasfacetas dedesgaste, que cuandoson muy grandes, estaránindicandohábitosde bruxomanía perfectamente establecidos, o muy pequeñas, que indicarán que el problema se inició,existiendo necesidad entonces deestablecer alguna ierapéutica parael primercasoo medida medida preventiva parael segundo. Dadcquela R. C. hapresentado tantacontroversia y existen tantosestudios paramencionar al respecto; sededicará uncapftulo aparte paratratarla y entenderla másextensamente.

enCéntrica Deslizamiento Siarnpr.queelpacientenopresentecoincidenciaentresuoclusióndenta alpasardelaRelación detamandíbula undeslizamiento sédeterminará relación cénirica, de loscasos gran mayoría la en que deslizamiento a la oclusiónDentaria, céntrica

98

Neurofi.siología

cle Ia Oclusiótt

Capltulo g

asumiráunadirecciónlatero-protrusiva, o menosfrecuentemente, lateralo protrusiva so¡amenre. También esredesr¡zamienro sehadenominado Destizamiento nii'cnirico,y escausade patología. se conocetambién estefenómeno comoDeflexiónMandiburar. Muchosehadiscutido acerca desi estaf

ningúntipóde anátisis v no resisren .r.r,'#::'::L]j:r;:Io'*'"P''ones

¡spaciolnteroclusal queseencuentra g el espacio entrelassuperficies oclusales de losdientes superiores cuando la mandíbula seencuentra en posiciónfisiológica posrural. e inferiores EspacioLibreo Espaciode InoclusiónFisiológica. (Fig,6a,r. Esllamadotambién

dela regla

PosiciónFisiológica posturalMandibutar laposición asumida porIarnandíbula cuando todosrosmúsculos mastícadores están -_Es en untononormalo equiribriotónico, y erindividuo est¿í enposición erecrr.gri. p"ri.io, puedemantenerse indefinidamente, sinrotigu, p*qr.lrs fibrasmuscurares secontraen en formaalterna' Poresta¡azónseconsidera i"r,i,*,1..¿" rl rérmino ,rforo, o -porr.ioná, refiriéndose "posiciónde descanso>, m¿suienaltras d. ,eposo; rosmúscuros no se encuentran enreposo; ellosestánencontraccción detonopermanente, conlasalvedad de quetantolosmúsculos m0tores comorosantagonistas tieneniguarpotencial deenergía. Sehadeflnidotambiéncomoraposición posturar de ramandíbura mantenida por ros músculos elevadores en contradeia fuerzade gi*.¿.0. Desdeestepunto vista, de el masetero, el prcrigoideo internoy er remporaimantienen la p"ri.iái f"ri*uii. '-¡u mandíbula y comotal sonmúsculás extensores. puntode v111a ae fa fisiologíamandibular, esraposiciónes muy ,_?::9-r-:,pues tmportante marcaer rímiteinferiordeimovimiento purode rotación durante ra apertura y continuando ra acciónde descenso mandiburai, marcaer rímitesuperior

detmovimienro deapertura máximo donde se -- .;;;iill;;;;J'il;iri;",", -condilares derotación y rraslación, tf¡e.O3i.

Fig.64. Espacio libre(límitedcl movimienro rotacional del cóndilo).

El valordel espacio libreinteroclusal varíade un paciente a otroy seobtienepor la diferencia entrelos valoresde la dimensión verticalposturaly Ia dimensión vertical verticalpostural oclusal. La dimensión esaquellamedidaquecorrelaciona lasarcadas superiore inferiorcuandola mandíbula del pacicntese encuentra en su posición posterior, y se tomacon dospuntoselereferencia, fisiológica uno nasaly otro en el mentón.La dimensiónverticaloclusales la mismamedidacuandoel pacientese encuentra en intercuspidación máxima. El valoresimportante enel diagnóstico de las relaciones máxilo-mandibulares. verticalserátratado El temade la dimensión conmásdetalleencapítuloaparte.

Fig'63.Posición fisiorógica o posrurar (rosmúscuros secncuentran enequiribrio rónico)

100 Neurofisiología de la Oclusión

Capítulo5

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existeunaposiciónmandibular en el capítuloanterior, Comose habíamencionado con el eje de rotación relacionada llamadaRelaCiónCéntrica,que estádirectamente (1959)la hadefinidocomo iniciartodoslosmovimientos desdela cuatsepueden repioducible, debidoa que o posiciónmandibular posición ligamentosa también Sehadenominado losquerigcnestaposición, y lasarticulaciones los ligamentos sonlosmúsculos, FORMADEMANTENERLA tratade ir a relacióncéntrica,bien seapor sí mismo, Siempreque un paciente dealgúntipode planoinclinadoo espaciador utilización de un operador, manipuiación lo primeroque se efectúaes una acciónde intcrpucstoentrc toSdicntesanteriores, aperturabucalmediana. de aperturay ciene, quedurantelos movimientos se habíapensado Generalmente y su externosecontraíanal mismotiemponormalmente, amboshacesdel pterigoideo (1980)'por Williamsony colaboradores rclaciónal discoy al cóndiloeraconstante. queel hazsuperiorse relajaen handemostrado electromiográltcos mediode estudiOi contrala discointerarticular el posiciona aperturapero se contraeal ciene.Esto Al ciene, del temporal' cóndilo o la eminencia de distal posterior o ¡sp€cto inctinación pueden el temporal, principalmentc elevadores' y mrlsculos los relajo el hazinferiorsc Céntrica. la posiciónde RelaciÓn asentar el cóntlilocontfscl discoparaconseguir

Neurofsiología de la Oclusión

Esimportante recordar queencualquier movimiento deloscóndilos, cuandosealejan de Ia posición de relacióncéntrica, el hazinferiordelprerigoideo exrerno, inserrado en el cuellodel cóndilosecontraemientras queel hazsuperior, insenado en el menisco interarticular serclaja.Estopermitirá entonces al discoo menisco acompañar al cóndilo durantelosmovimientos excénrricos. (Fig.65).

Fig 66. Conrrrcción del temporal, y prerigoideo mascrero inrernoparoproducir h máximaintcrcuspidación,

deRelación Céntrica. conecta Enestetipodepacientes noesrarogastar semanas, a veces paralograrel cuadroanterior. meses,

Fig. 65 Contracción del hazinfcriordel pterigoideo externopüa sacarel cóndilode relacióncéntrica

Resumiendo, la posiciónde relación céntrica noescompatible sinoconun estado de saludcompleto delsistema queconlleva masticatorio, lógicamente a unestado deneuromio-relajación, enel cualjuegan parteimportante losmúsculos pterigoideos por externos paralograrun estado razónde suclificultad de relajación completa. Según Mcneill( 1985)la posición óprimadela ATM paraefectuar unapráctica clínica esaquellaen la cualel cóndiloasumeunadirecciónanteriory superior.con su disco bicóncavo contrala eminencia, posición quedenomina comorelación céntrica. Mencionaademás trescondicioncs paraqueestaposiciónsepuedaproducir: csenciales a) Posición óptimade la unidadcóndilo-disco. b) Actividadmuscular integrada óptima. c) Máximaestabilidad oclusal.

Básicamente dependerá de la cantidad de enfermedad oclusalpresenre y de la efectividaddelossistemas terapéuticos queseutilicenparaeliminarladantlo comoresultado un estadoestomatognático de neuro-mio-relajación y la consecución de unaposición

Menciona además la leydeSicher(1970)segúnla cual(en todoslosmovimientos de unaarticulación loshuesos articulares sementienen enun contacto íntimoporla acción delosmúsculos quemueven la articulación>. Poresrohablade unaposiciónanatómica estructural del cóndilocon su discobicóncavo contrala eminencia en unadirección anteriory superior.<.

106 Neurofisiología de la Oclusión

Capítuto6

SegúnDawson(1985)la Relacióncéntricaes . o dimensión Ampliando estadefinición Dawson(1985)comenta queenesaposición mássuperior, el complejo cóndilodisco estátamb¡én centrado medialmente, debidoa la acciónhacia adentrode los músculospterigoideos que al relacionarlos internos. con los polos medianos de loscóndilosvana produciresatendencia medial. Mc Horris(1984)por su parteexplicaquedurantela posición de R.C.,el complejo cóndilo-disco estáfirmemente asentado poster¡or contrata inclinación fibrosaáeia eminenciaarticular,estaposiciónocu¡recomo resultado de la contracción de tos músculos de cierre,dependiendo de tresfactores: l. Los hacesinferiores de los músculos pterigoideos queseinsertan externos, en el cóndilo,debenestarcompletamente relajados en formabilateral. 2. No puedeexistirningúnrastrodeedema o inflamación a nivelde lasATM. 3. La oclusióno máximaintercuspidación de los dientesno debeinterferircon ta posicióncondilar, esdecir,deberá coincidirconestaposición. Consecuentemente conestasideasMc Honis(1986)defineRelación Céntrica como: . . Mc Honis(1989)fija 4 pautas definirivas acerca de su criterioy observación al respecto: I . La relación presenta céntrica elcomplejo que cóndilo-disco enunaposición asentada puedeserregistrada. 2. La relacióncéntricase considera que puedeser comouna posiciónbordeante relacionada conel ejetransverso mandibular. 3, La relacióncéntricaes unaposiciónquecomúnmente no es coincidente con la máximaintercuspidación de losdientes. 4, La relacióncéntrica, cuandoes coincidente con la máximaintercuspidación, se denominaOclusiónen RelaciónCéntrica.Consecuentemente la Oclusiónen Relación Céntrica tienequepresentar quepermita: unaneglodedientes La máxima intercuspidación cuandoloicóndilosest¡ín ubicados enR.C. Magaña(1980)por su partehacela aseveración de quela Relación Céntricacs una condiciónósea,árticular,neuro-muscular y ligamentosa que debeguardarestricta relaciónfisiológica conlosdientes. quela relación Señala también céntrica sepresenta

enel momento delnacimiento, cuando el infante porprimeravezenlavidadelindividuo vez para primera establecer su comunicación con el medio exterior. por deglute LA RELACIONCENTRICA METODOSPARACONSEGUIR la bibliografía existente sepuedeentrara considerar algunos de los Unavezrevisada para posición. propuesto conseguir dicha que estos aulores han métodos organizada fueconsciente delosaños,y desdequela prot'esión Duranleel transcurso mandibulares, se hanvenidoensayando distintas de lastrayectorias de la importancia y métodos paralograrestas posiciones en formaadecuada. Al principioseutilizó técnicas paraintentarcolocarla mandíbula en la físicoporpartedeloperador un granesfuerzo posterior. otros momentos se habló de la utilización de drogas, En más posición paraasícombinar lafuerzafísicadeloperador deltipoataráxido, conpoca especialmente por partedel paciente. Inclusivealgunosautoresidearonaparatologías resistencia potentes, y elásticos quecolocados en la cabeza del con baseen resortes especiales pretendían y de nuevologrardichasposiciones con su mandíbula, conectados paciente posteriores. mandibulares y sesabedesde deestasideas, unpunto reevaluación existeunacompleta Actualmente queel aspecto es tratarde combinar un tundamental devistafisiológicoy neurológico muscular. lo másestableposiblecon un buenestadode relajación estadoemocional estosdosobjetivos, se puedepensaren lograrunaposición consiguiendo Solamente Céntrica. de Relación correcta dela relación varían parala consecución céntrica actualmente utilizados Lossistemas en unaetapainicialde diagnóstico, céntrica tentativa, si setratade lograrunaposición la posicióncéntrica paramontajede modelosde estudioo si se requiereconseguir granexactitud, teniendo encuenta terapeutico, dondeserequiere enel período definitiva, definitivo. queen dichaposiciónseefectuará el tratamiento utilizados son: Algunosde lossistemas dela Mandíbula l. Técnicade Manipulación dela mandíbula del consiste enla manipulación lo indica, estatécnica Comosunombre que decéntrica. Esunatécnica parallevarlaa la posición paciente porpartedeloperador, por conaltaprecisión y cuandoseadominada puededarmuybuenos resultados siempre el operador. paramanipular la mandÍbula a céntrica; básicamente Sehandescrito divcrsos métodos sepueden dividirendos:el queutilizaunasolamanoy el queutilizaambasmanos. Parael primermétodolospasosa seguirson: cómodamente, L EI paciente debeestarsentado tantofísicocomopsicológico derelajación o €mocional. unestado 2.Setratadebuscar colaboración. pacientcelpr$edimientoque sevaarealizarparaobtenersu 3.Seexplicaal

lDE Neurofisiología de la Oclusíón

Capítulo6

Caútui9!

Neurofisiologíade Ia Oclusión 109

4. El operador debeestarcolocado depiefrenteal paciente.

6' cuandoel operador considere que ra mandíbura ha lregadoa ra posiciónmás posrerior, vaieciecir cuancio ioscóñriiios están etecruanctb e¡lmo¡m¡nto-mrotación purosobreel ejeposterior, seprocetJe a ratomaderegistros, colocando ermaterial escogido entrelosdientes derpaciente pararograrralndentación necesaria.

parala consccución rjc h mundíbula bimanual dc lu rclacióncéntrico, Fig.68 Técnicade manipulación

del pasode los estímulospropioceptores La técnicase basaen la interrupción y enla introducción delcierrehabitual dela mandíbula, deunanuevascrie responsables queproduzcan nerviosos unaposiciónmásretruida.Estosepuedelograr deimpulsos yaseamanualmente quelosdientes entren encontacto, o conlaayudadeunrollo evitando entrelosdientes anteriores. Luego,mediante colocado la manipulación de la dealgodón pequeños efectuando arcosdeciene,seharállegara laposición miísretruida, mandíbula, comprenden: Lospasosa seguirenestatécnica en posiciónsupinacone[ mentónhaciaarribay el l, El pacicnte debecstarcolocado cuelloestirado. Fig67 Tccnic;r demanipuhción unimrnuar * t".:lilfr'" para rr consecución rruraposición dcreración La técnica queutilizaambasmanoshasidodescrira porpeterDawson ( | 977),conel nombrede lvlanipulación Bimanual,(Fig.6g) enumerándose unaseriLde lacrores indispensables parael éxitodelprocedimiento: a) La manipulación debeefectuarse conlasdosmanospararenerun mayorcontrol. b) El paciente debeencontrarse enposición supina conel mentón haciaatr¡ís y elcuello estirado. c) La mandíbula nopuedeserforzada porqueseproduciría un estado detensión enel pdcienre queimpediría sucolaboración. d) La localización del eje posrerior debehacerse en unaposiciónenrreabierra (sin contacto dentario) y sinejercerpresión.

sentado detrásdel paciente, debemantener t'irmemente estando la 2. El operador, y su antebrazo, dé maneraqueal moverla de ésteentresu cajatorácica cabeza estéfrrme. la cabeza mandíbula, 3. Se colocancuatrodedosde cadamanosobreel bordeinferiorde la mandlbula. directoconel hueso de losdedosesténencontacto asegurándose dequelaspuntas y lospulgares porencima Estacolocación de delasínfisismentoneana. mandibular, la mandíbula haciaatrásy anibasin ejercerpresión losdedospermitemanipular al paciente. delcuello,lo quetensionaría sobrelostejidosblandos y cierreen tbrmade arco de apertura ligerosmovimientos a efectuar 4. Seempiezan del ejecondfleo' Estosarcos alrededor que rota libremente la mandíbula hastasentir debensercortos(de 2 a 3 mm) paraevitarcualquierinfluencia de movimiento debeevitarse todocontacto dentario loscóndilos. Igualmente quedesplace muscular desviante. unacontracción muscular también queproduciría

ll0

Neurofisiología de la Oclustón

Capítulo6

encsremomcnto 5. Sedebeintenogar al paciente si hayalgúntipodedoloro a nivelarticular, sensibilidad si elpaciente experimenra dolor,quiere decirqueel cóndilo nohallegado alaposición decéntricay serequiere unamayor relajación del paciente. Sedeben continuar efectuando losmovimientos derotación hasta observar un desplazamiento mayorhaciael fadosintomático. Paraestose recomienda observar larelación entre líneas medias superior e inferior. Eldesplazamiento dela

habitual,y es posiblellevarla el patrónde cierremuscular se ha perdi
mandíbulahaciael ladoafectadosepodrácomprobar observando la variaciónen estarelación(la líneamediainferiorsehabrádesplazado haciael ladoafectado). 6. E¡rel nromento enquedesaparezca lasintomatología y tamandÍbula puedamoverse libremente alrededor del eje condfleo, se ejerceuna presiónretrusivacon los pulgares y unapresión haciaanibaconlosotrosdedos colocados enel bordeinferior de la mandíbula. 7. Manteniendo la mandíbula firmemente paraqueloscóndilosno se salgande ra posición alcanzada, y cenando sevaabriendo la mandíbula incremenlando el ciene pocoapoco,demilímetro enmilímetro queseproduzca hasta el primercontacto. No se debedejarquela mandÍbula sedesvíedel arcoquese Ie hacedescribir. Bra posiciónde contactoinicialcon loscóndilosen su posiciónmiísposterior es ta llamadaposición decontacto retruido,porlosaurores y sostenedores deestatécnica. 8. Seprocede a tomarel registro. Acájuegaunpapelimportante la práctica y experiencia y aquellos que deloperador, Iadominan aconsejan enuncomienzo la utilización deotrosmétodos, hastaobtener la destreza y habilidad paradominarla. necesarias 2. Rollosdealgodón El principio deestatécnica essimilaralanterior. Consiste enhacer morder alpaciente dos rollosdealgodón colocados (Fig,69),El entrelasarcadas a niveldepremolares y molares paciente debeejerccrpresión sobelosalgodones durante unos20minutos o mediahora.

o E\pilcii¡(lorus Fig 70 Calibradorss

Lospasos¿tsegulrson: posible. l . E ,lpaci enteseencuent r asent acloenlasillaenunaposiciónlom áshor izont al el Proceso. puesestotacilitará queseva a realizar' delprocedimiento acerca Selc dcbeconcientizar y dentarios entrecontactos y sele hacesentirla dit'crencia lasliíminas Sele enseñan la mandíbula protuir que tlebe no le explica Se espicilrJores. los de a través conti.tcto queejerzasobreellasdebeser y que la presiÚn se le coloquenlas lírminas, cuanclo perosinhacerfuerzaexcesiva' retirarlas' quccl operadorno rnunera Pueda rnodcrada,,le 2' E l estarl tl|. í sicoypsicolr igicodelpacienr er leber áser |om ásr elajadoposib|e' 3' S eenl pi e zir colocandounapr im er aliim inayselepidequecier r e. ( Fig. 7|) . Sehace y luógohaciuatráslse le interrogasobrela huciaadelante tleslizarcl cspaciador poslerlor' partc la en deulgúnc()ntacto presencia

Fig. 69. Técnicade los rollosde algodóncolocados paraproducirla rclajaciónmuscular. enta l¡ arcadas

Estopermiteintenumpir el propioceptivismo o la transmisión delosimpulsos responsablesdel cierrehabitualevitandolos contactos interoclusales. Al retirarlos rollosde

4.S i hayc()nt ir cr osP( ) st ef ior Esañadaot r a|r im inayasí sucesivam ent ehast aquenos cn la parteposterior' conlacto evidencie rlebeestar.controlando el opefaclor de los espnciadores. 5. Durantela coltrcación D ermunen( em ent eclcier r cr je|a¡ lr ir ndibu|apar aqueest anoasum auní r posición

ll2

Neurolisiología de la Oclu,sión

Capítulo 6

Ca|fnlo 6

Neurofrsiologíttde Ia Oclusión ll3

queestasensación desaparezca después de un tiempo,cuandola y esmuy frecuente enposición seencuentra céntrica. mandíbula y queha pasado estélibrede sintomatologír, j.lJntvez queel paciente un tiempo posteriores, máscontacto¡ sinqueaparezcan sepuedeproceder a la tomu prudencial interoclusales. de losregistros esel mismoqueenlosmétodos deaccióndeestosespaciadores anteriores. El principio del sistema la interrupción Cnáticomediante de los Lograrunaneuro-mio-relajación delcierrehabitualde la mandÍbula. neuromusculares responsables mecanismos empieza a ir solahaciaatrássinnecesidad la m¡ndíbula de deestesistema A través pueslos espaciaclores colocados en los dientes por partedel opcrador, manipulación vana actuar nosólodisminuyenrJo el propioceptivismo, sinotambién comoun anteriores que anterior de la mandíbula. Podría decirse que desplazamiento evita e[ inclinado plano sobre todo cuando el operldor uno de los más seguros. constituye métodos motivo este Dor actual mente. mdsrecomendado Porestarazón esel método deexperiencia. carece estemétodo, utilizarse comoenel casos enlosquenopuede huyalgunos Sinembargo confeccionar undcsdondesehaccnecesa¡io cruzadas o bordea borde, mordidas casode posterior que permita el desplazlmiento dc nunrJltulu. acrflico la anterior en programador registros, es ul retirarlosespaciatlores, detomade el procedimiento Unavezterminado verif factt¡res: ¡car tlos importante a) S edebeh acer cenar labocadelpacient em uylent am ent econlaayudadeloper ador , y lo señale. dcntario y pedirle quesedetengan al sentirelprimercontacto Fig Tl Túcnicadc losc¡libradorcs paraobtcncrla relación cúntric¡r) Primercrlibr¿dor en posición. b) Seaumcnto cl númcrodc liíminas hmtaqucnocristaningúncontacto dentario

protruida unadelasformusdehacerloesprecisamentepedirlealpacientequedeslice haciaadelante y atráscadavezquesecoloque unanueva lámina. otros autores recomiendan guiarel cierrede la mantJíbula colocando el dedoen el Inentón y ejerciendo unaligerapresión haciaabajoy atrása medida quelamandíbula va ccrrando sobrelosespaciadores, esdecir,oponiéndose suavemente alcierre.También es irconsejable controlar lapresencia decontactos posteriores conpapeldearticular o papel deplata(shimstock),Muchas.veces el paciente noestáseguro delapresencia dedichos coniactos, 6. Desdela iniciación
postcriormente conel montaje paracomparar debeanoturse Estecontacto de sensación de presióna nivelde la al paciente sobrela presencia b) Se interroga enel interiorde o notlefluidoinflamatorio Estoindicará la presencia articulación. la cápsula. deDientes Anteriores 4.Desprogramador (1961),Es un dispositivo de Luccia>o
Iill{'

ll4

Neurofsiología de la Oclusión

Capítulo g

Colluloty

Neurofsiología de Ia Oclusión

ll5

Estoconel objetodedarlela mayorlibertaddedesplazamiento a el desprogramador, (Fig.73). tantoenscntidotransversal comoensentidoanteroposterior. la mandíbula, planaen la pale losexcesos hasadejarunasuperficie completamente 6. Sedesgastan posterior quepermitanosoloel deslizamiento dela mandíbula, sinotambién posterior paralosdeslizamientos excéntricos. unasuperficie queproporcione en céntricay ?. Ss colocaen bocay se controlacon papelde articular,contactos solohacen trayectorias contacto losdoscentrales Enestas excéntricos. deslizamientos inferiores'

AB Fig.72. Desprogramado¡ anrerior.a) Vistalaterat.b) Vist¡ fronta,,

3. Se Ie pideal paciente queciefrehastaquelos incisivos centrales inferiores hagan contactoen la masaacrílica(o sobrela espátula si seestáutilizando), perocuidando queno vayaa existirningúncontacto posterior, Paraesrosedebeguiarel cienedeIa mandíbula colocando el pulgardeunamanoenel mentóny el pulgary el índicedela otraa nivelde losmolares superiores deamboslados,impidiendo asíqueel paciente puedacenaren la partcposterior, 4, lvlientras el materialalcanza su polimerización completa, se debecolocary retirar alternadamente, cbn el objetode evitarquela reaccióncxotérmica, productóde esa polimerización, afeciela vitalidaddelpaquete vasculo-neryioso de losdientes, 5, una vezpolimerizado el acrflico, seprocede a marcar conlápizlashuellas delcontacto de los dos incisivoscentrales inferiores. Todaslas otrashuellaspresentes deben tesgastarse, quesololosincisivos de manera centrales inferiores hagancontacto con

varíasegúnel casoa tratary el El tiempoquese va a utilizarestedesprogramador para montajede modelosde estudio registros interoclusales Los del operador. criterio ha mordido después de queel paciente tomarse el mismodíadesuconfección, oueden por variosdíasparauso porun tiempoprudencial, o puededejarse rl d.rprogtamudor a corto plazo resultados articulardondeproducirán en casode patología ngcturno, y por la hiperactividad dolor el causado del espasmo muscular la eliminación mediante cuando existe grupos La formadcaccióndeestosaparatos, demúsculos. dedeterminados a másen detalleen el capítuloconespcndiente oclusal,seráestudiada enfermedad Articular. Patología Mandibulares o Reposicionadoras Neuro-Mio-Relajantes 5.Placas Setrataránen capítuloaparte. Planos 6.Temporales enaplanar Consiste quevana serrehabilitados, seutilizaenpacientes Esunmétodoque posteriores parapermitirque la de las temporalizaciones oclusales las superficies quese sedesplace haciaatrás.Paraqueestemétodofuncione,es necesario mandíbula queeviteel desplazamiento anterior previamente unaguíao ayudaanterior hayalogrado puesenocasiones requiere el uso No esun métodomuyrecomendado deta mandíbula. en especialmente queconllevaa efectosadversos prolongado de dichOstemporales relación conel periodonto, 7.AjusteOclusal es del ajusteoclusalen capítuloaparte, endetallelastécnicas Aunquescexplicarán paraconseguir relacióncéntrica; acácomounode losmétodos importante mencionarlo porpartedeloperador y precisión destreza requiere degranefectividad casos, enalgunos pararealizarlo co¡Tectamente. Consta de dospasosfundamentales: anterior' L La consecución del acoplami€nto

Fig. 73. Desprogramador ü¡terior(vistapalatina).Se muestrala t¡ayectoria quedebe¡ccorrcrel incisivo centralinferiorcontrala carop¡latinadel desprogramado¡ duranrclasexcu¡siones lateraly protrusiva de la m¡ndíbula.

tantoen prematuros'que sepresentan paraeliminarloscontactos 2. El talladoselectivo céntrica comoen excéntricas,

6 CaP[tulo

Neurofisiologíade la Oclusión ll7

BIBLIOGRAFIA Formademantenerla relacióncéntrica una vezconseguida lacéntrica enunpaciente, parala saluddelsistema lo importante esmantenerla. Laúnicaformadehacerlo eslogrando unamáxima estabilidad mandibula¡. La estabilidad mandibular depende de dosfactores fundamenrales: a) Guíaanterior, guíaincisivao ayudaanterior. consiste enel acoplamiento delosdientes y consta anteriores deunasobremordida (sobrepaso horizontal de los incisivos superiores sobrelosinferiores en el plano horizontal) y unasobremordidá vertical (sobrepaso delosincisivos superiores sobre los inferiores en el planovertical)necesarias paraproducirlas desoclusiones durante losmovimientos excéntricos dela mandibula. b) Paradores decierrey estabilizador: Contactos a, b y c. Sonlostiposdecontacto quedebenestablecerse posteriores enlosdientes cuando la mandíbula se encuentra en RelaciónCéntricay se efectúala máxima i nterc uspidación. Comosu nombre to indica,Iosparadores decieneo manlenedores detienen el cierre y losestabilizadores mandibular danla estabilidad a la mandíbula unavezefectuado el ciene.Loscontactos A, B y C sonlosresponsables delaestabilidad dela mandíbula en sentido iransversal. La colocación exacta y funcióndeestoscontactos endetalleenel capítulo seestudiará correspondiente a morfología, bajoel subtítulo de contactos interoclusales. La consecución deestosdosfactores eslo quesehadenominado OclusiónOrgánica u OclusiónMutuamente protegen Protegida,en la cuallos dientesposteriores a los anteriores enlaposición deRelación Céntrica, queenexcéntricas mientras losanteriores protegen a losposteriores. Esdecir,seobtiene la estabilidad mandibular necesaria para mantener la saludde todoel sistema masticatorio.

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Neurofsiologlade Ia Oclusión

l:_1l1,1qiff.

entosaspectos diagnósticos, y esporesro quehoy

"side ma¡cada entodosloscamposde Iaodonrologia pr€senta ten "ry"ill]^":.* s6 parapáfundi_ :l: :n:¡a esle en caPltulo. tfiAS lrf

y CTERRE IrEAPERTUM i ii,,Uovltuln¡rTos

Posiciones y excursiones excéntricas

iciados porelgrupognatológico deCal.i fornia rsde trazados pantográficos conel obietode o solamente la dimensión de tiempó,sino ü¡e lascualesse efe¡túanlos movímienros la pantografía en relacióncon el ajustede

anteriormente quelosmov¡mientos de loscónditos .'ii se hamencionado puedenserde sehabíadichotambién quetaroración il dosripos:RotaciónyTrastación. pued..i..ruuo. que la traslaciónsiempreva acompañada -,por sí soJa de un componente ^1ientr,a.s Ahora bren,estosson los movimientosque se prcsentanen los aitos j::rotacional. de mandíbula. i' ¡peruray ciene-dg.la Al iniciarse la apertura, desiela posicióndeRelación :.céntrica,los cóndilosejecutuánun movimientopuro de rotación.La rotaciónes el movimjenro deuncuerpoalrededor déuneje,enesrecasoel ejeierminal ii simplemente y cuando los rotación, cóndilos seencuentran de en su poii.ión másposterior,superior I y rud?T:.lrja.rotaciónpurase prod.ug¡ hastaqueri mandíbura tiegaa ra'fosicion . Írsrologlca que-vaa generar el llamadoespaciolibre.Haslaestemomentose '" postural et eJeterminalde¡otacióny el hechode queexistaunaseparación mantrene entrelas oclusales e incisales superficies delosdientes seexplicaporquela mandíbula valrazando de círculoen relacióncon el centrode rotacióndel cóñdilo,que van segmentos en sentido postero-anterior, . aumentando determinando queel valordel,rpu.lo iibr. .n seatresveces ' laparteanterior mayorqueervarordeI mismoenlapaneposierior. Esmuy : importante tenerloen cuentacuandosetratelo ref'erente a contactos prematuros,

Fig.74. Movimienrode apnura y cierrc: A: Rotaciónpurasobrecl ejc te¡min¡lde rotaciónquc gcnerrel cspacio ... libro ante¡ior.B. Sc iniciocl desplazomiento o tr¡slacióndel cóndilopuraconunuaf la apertura.El ccnt¡orotacionalt¡mbiénv¡ o cambia¡su oosición.

,,

7 Capítulo

122 Neurolisiologíade la Octusión

Neurofisiología de Ia Oclusión y23

Capítulo7

se efectúanconjuntamente haciaun mismolado,este Comoestosmovimientos lateral de todo el cuerpo la mandíbula de es lo que se ha llamado desplazamiento ¡f ovimientodeTranstrusión.

En el cierre,loscóndilos siguen surecorrido a lainversa y sedirigenhaciaarriís, aniba y afuerahastaIa posiciónfisiológica postural, y luegororanhasrallegara la relación céntrica, MOVIMIENTOS DE TMBAJO Y NO TMBAJO cuandopartiendo de una posicióncéntricara mandíbula se deslizahaciael lado derecho, seencuentra queel cóndilodelmismolado,dependiendo desuconfiguración y la posicióndesucentroderotación, puededarlugara un movimiento rotacio-nal puro o combinado conun ligerodesplaeamiento lateral.Estecóndilosedenomina cónd¡lo rotacionalo cóndilo de Trabajo.En realidadlos auroresnuncahan esradomuv convencidos delaposibilidad deexistencia deunmovimiento rotacional purodelcóndiló del lado de trabajo.Ellos creenque sistemáticamente estarotacióntieneque estar acompañada por algúncomponente de desplazamiento lateral.

un movimiento rotacional purocomo El cóndiloderotaciónmuypocasvecesefectúa generalmente seproduceun movimiento combinado yaseha mencionado; de romción que puedetenercomponentes haciaaniba,abajo,atrás,adelante o en v lateralidad dirección. Estedesplazamiento lateralo combinado delcóndiloderotación cualquierotra deBennett, Laterotrusión o SideShift.(Fig.76). esloquesehadenominadoMoyimiento losprimeros 4 mm.demovimiento anterior delcóndilodetraslación seproduce Durante desplazamiento lateralenelcóndiloderotación. Estedesplazamienlamayorcantidadde puedepresentane dedosformasdiferentes: unaformasuavequevaaumentando tolateral el movimiento a medidaqueavanza sinningunaalteración bruscaquees enintensidad o aquel que de Bennett Progresivo, movimiento se inicia con unbrinco Movimiento el paracontinuar luegoel movimiento progresivo, queesel denominado Movimien. brusco, Estemovimiento inmediato encasila totalidad deloscasos está todeBennettInmediato. patológicos a estados de disfunción mandibular. asociado

t

A.suvezel cóndiloizquierdo sevaa desplazar enunadirección haciaadelante, abajo y adentro,trazando un segmento de órbita,por lo queseha denominado cónrtitode Orbitacióno CóndilodeTraslación o CóndilodenoTrabajo.

TRABAJO

NOTRABAJO

ü

Arriba

t Adelante ü Abajo

Fig 75, Movimientode trabajoy no rrabajo.

Losmovimientos queejecutantstos cóndilos sehandenominado a suvezMovimiento de Trabajoy Movimientode no Trabajorespeciivamente. (Fig.75).Estemovimiento denominado deNoTrabajoeselquetradicionalmente sehaconocido como(Movimiento de Balanza>. sin embargo sehacambiado estaterminologfa pornoexistirunafuente semántica apropiada quejustifiquesu uso,

dircccioncs del cóndilode ¡otación durante de lateralidad. Fig.76, Posibles el movimiento

de la Oclusión 124 Neurofisiología

Capítulo7

Existenvariasteorías acerca de la formacomolasestructuras anatómicas determinan la cantidad deBenne(.Algunosautores consideran queestemovimiento esel resultado de la cápsula de tensiónen los ligamentos articular del cóndilode rotación. Otroslos consideran como resultado de patrones estrictamente Al tiempoqueel musculares. pterigoideo parallevarestecóndilohaciala externosecontrae en el ladode traslación quelatensión enlacápsula |íneamedia, hasta elcóndiloderotación semueve haciaafuera articulartermina. tiendea aumentar enrelación conel gradodemutilación El Bennett o jóvenesconbuenaoclusiónmuestran deterioro quepresente la oclusión. Laspersonas pocoo ningúnBennet inmediato. posteriores, y losremanentes seinclinanmesialmente A medidaquesepierden dientes (especialmente en factores los segundos molares),algunascúspidesse convierten y sepuedeiniciarun bruxismoal introducir desencadenantes de problemas oclusales palancas desfavorables en la que hacenque los músculos ejerzanfuerzasindebidas articulacióntémporo-mandibular, produciendo de tal formatensióna nivel de las cápsulas articulares. En un buennúmero inmediato sevaa presentar decasos el Bennett enconjuntoconuncontacto comoel contacto más enel ladodenotrabajo, considerado patológico. estásiendoconsiderado Porestarazónel movimiento inmediato deBennett quesevasolucionancomounmovimiento patológico quetiendea tlesaparecer a medida do el estado a partirdeexperimendepatosis delpaciente, comosehapodidocomprobar losrealizatlos conpantografía.

CaPrul!J

Neurofsiologlade Ia Oclusión 125

mantienen el cóndiloenunarelativa posición fijaparaprevenir el movimienro elevadores Sin embargo el cóndilorotay se desplaza medialmente y estaes la basedel anterior. quesesucede deBennett através delafosaglenoidea ensentido mediolateral. ¡ovimiento porsupartevaa realizar quesehadenominado unmovimiento Elcóndilodeorbitación porque se dirigehaciala lfueamedia(Fig, 7?). Entonces, Ios dos Mediotrusión, deesemovimiento detranstrusión vanaserlalaterotrusión y lamediotrusión componentes sondegranimportancia puesto queesallídondeseva que,comosedijo anteriormente, gran la mayoría de contactos que del lado de no trabajo sonlosmásdeletéreos detectar a desde el puntode vistaperiodontal. y másdestructores derecho laterales e izquierdo de la mandíbula, cuandoserealizan Losmovimientos hastalograrun contactodentariosuperiore inferior,producenlo que se ha llamado Movimientode LateralidadIntrabordeante,queesunmovimientomuycorto,deunos de RelaciónCéntrica.Se le ha denominado tambiénMovimiento / mm. partiendo y seconsidera degranimportancia porqueesenestaáreadondeseubicanlos fisiológico fisiológicos. movimientos

A

B

A)scñara radirccción dcrcónr,"r.t"lli; ?itTlTiT i'H$.*. roscaninos sehacen cargo dcta desoclusiónB) Señal¡el contactoen caninosmicntraslos poserioresdesocluyen.

y adentrodel Fig 77 Movimientode mediotrusión: las flechas;1":';;,1".,:tf..tón haciaabajo,adelante,

queenlosmovimien' Refiriéndose Shore(1959)considera al movimiento deBennett, toslaterales encadalado. asimétricos dela mandíbula patrones musculares sedesanollan y simultáneaEnel ladodebalanza (ladodenotrabajo), secontrae externo el pterigoideo mentelos elevadores paraprevenirque la del mismolado se contraen ligeramente mandÍbula delosmúsculos descienda. laspartes retractoras contralaterales Enel otro'lado

Igualmente patologfa, pucdepresentane conbruxismo especialmente loqueserelaciona o rechinamiento va másalládeeste delosdientes. Cuandoel movimientodelateralidad límite,de maneraquelosdientesinferioressobrepasan a lossuperiores, seproducirálo quesedenomina MovimientodeLateralidadLímite,Bordeanteo Extremo. queasumenlasarcadas Lasposiciones decontacto dentario al realizarestosmovimientosdelateralidad PosicióndeTrab4ioy Posiciónde intrabordeantes sehandenominado No Trabajo, paralos ladosde trabajoy no trabajorcspectivamente. Se ha discutido

126 Neurofsiología de Ia Oclusión

Capírulo.¡

mucho cuáles sonloscontactos queenrealidad presentarse deben posiciones endichas y sehanpresentado tantas soluciones como escuelas deoclusión existen. Lamayoría de ellasestán deacuerdo enqueenelladodenotrabajo nodebe existir normalmente ningún contacto, entantoqueenel ladodetrabajo, el idealesquesólohayacontacto entre los Eslo quesehallamado caninos. Desoclusión canina,queseestudiará endetalle más

puro.Lo más no seda comomovimiento deprotrusión el movimiento por lo general quesehablade por lo lateral, un movimiento con que combina se encontrar es Fnmún oLateroprotrusivo' oMovimientoAnterolateral, frovimientorrotrusivotateral

adelante.(Fig. 78).

queDesoclusión Valelapenamencionar significa nocontacto. El término Desoclusión caninaestámalutilizado yaquequiere precisamente significar el deslizamiento, siempre en contacto, del caninoinferiorsobrela concavidad palatina delcaninosuperior, para producirla desoclusión de los dientes posteriores. El términocorectoseríaentonces Funslóncanina.caberecordarnuevamente queloscontactos enel ladodenotrabajose consideran losmásdeletéreos, y a ellosseasociagranpartedela sintomatología presente a niveldel sistema gnático.

a la relacióncéntrica' inicialquecónesponde |. La posrción rotacióny traslación' 2. Lostiposde movimientos: y el planoen el cualellosserealizan'(horizontal' de losmovimientos La dirección 3. -' oclusaltiene Estoesimpofanteporquecadacúspideo superficie irontulo sagital). planosvariables. (Lamayoría delos oclusales, conlassuperficies y 4. ' El gradodemovimientosurelación mínimos). grados de apertura con producen se lno-uirirntotmandibulares (quevaríade un individuoa otro). clínicodeestosmovimientos J. El significado DE LA MANDIBULA LIMITE Y POSICIONES MOVINIIENTOS

DERoTACIoN coNLosPLANoS nCclsrnluosENRELAcIoN

Losmovi m ient osyposicionesdelam andí bulahansidor egist r adospar asuest udio de loscóndilos' a lostresplanoso ejesde rotación conrespecto formasdiagramáticas

Fig 79. MovimientoProtrusivo:l¡s cóndilossedirigeohacioade¡ante y obajo.Los dicntesantcrions asusrn los coolactos

MOVIMIENTOS DEPROTRUSION Y RETRUSION Sedenomina Movimiento de Protrusión querealiza al movimiento la mandíbula cuando loscóndilos sedeslizan desde y laposición derelación céntrica haciaadelante abajohasta encontrar uncontacto (Fig.79).Eneste dentarió anterior debordea borde. momento seproducirá el Movimiento ProtrusivoIntrabordeante, la obteniéndose Posición deProtnsión.Endichaposición, losbordes incisivos deIosdientes superioru e inferiores seencuentran y nodebeexistirnormalmente encontacto, ningún contacto en la parteposterior. El movimiento deprotrusión pudde y losdientes continuar, inferiores vanasobrepasar a lossuperiores, produciéndose elMovimiento ProtnsivoExlremo. cuandoloscóndilos realizan el reconido invenohasta volvera relación céntrica, se denomina movimiento deretrusión,

EB Fi g.80.A )B ic us poi dedc P os s c |t(di agfamaori gi na|).B )E |di agramaex pl i c aendetal l c l atray ec tori ade[ y en auscnciadc ellas'cs decir,cuandocoincidenla dc ¡nterfcinciasociusales incisivoinferio¡en presencia '-= Possclt) dc bicuspoidc dcl (árca superior no coincidcn OD y lo RC y cuando

128 Neurofisiología de Ia Oclusión

Capltulo 7

conel Planosagital,posselt En relación diseñóunafiguramasiva queasume la forma y quesehadenorninado deunbicúspide r dondésepuede registrar delpuntoincisivoalefectuane la trayectoria losmovimientos y posicionei mandib-ulares unpuntode visrasagital. desde (Fig.80).

losmovimientos y límitede lateralidad Truode Gysi.En esteplanoseregistran (Fie.8l)' protrusión' también alarelación céntrica, llamada laPunta en RCconesponde deFlecha Elpunto y a la punto corresponde oclusión dentaria, el OD Gysi, de Plano el

RC Representa la posición de relación céntrica. OD Esla oclusión dentaría. La trayectoria RC-ODrepresenta el deslizamiento encéntrica. Desde laposición deRC,loscóndilos pueden ejecutarun movimienro rotacional purohasta llegaraIaposición terminalde (B)quees bisagra laposición límitehastadonde elejeterminal de rotación(C) permanece estacionario. Estemovimiento (Rc.B) se ha denominado , quegeneraeldenominado ¡. si la mandÍbula continúael movimiento de aperturahastael puntoE (apertura Máxima),el eje de rotacióncambiará su localización en sentidodeicendente'y estará ubicadoaproximadamente en el puntoD, ligeramente por detrásdel agujeroáentario inferior,y el cóndiloejecurará un movimienro de traslación haciaabájóy adelanre, combinado conel.movimiento de rotación.

ma¡dibulo¡es en un plonofrontol. Fig. 82. Registrode los movimientos

P representa la protrusión máxima. La trayectoriaP-oD representa el reconidode ra mandíbula desdela máxima intercuspidación hastala protrusión total,cuando losdientes permanecen encontacto, y la formaquetomeestetrayecto dependerá delasrelaciones oclusales de losdientes en ambosarcos. El puntoF vendría a representar la posición l'isiológica (cuando postural IaRCy laoD no coinciden). con respecto al PlanoHorizontal,los movimientos lfmitey posiciones del punro incisivosepuedenregistrar enotrafiguradiagramada porGysi,Ilamada ArcoGóiicoo P

a

,-43:--)t-

'-,

,

r-/a .._f

Fig.8l. Arcogótico.o.rr¡zo deGysi (vererplicacióncn el texro).

yaseaal ladoderecho laterales, o izquierdo el maxilarsemueveenexcursiones Cuando a las la líneaRCI o RC-D.I y D conesponden el puntoincisivoregistra dela arcada, límitede lateralidad. e izquierda o posiciones máximas derecha delateralidad posiciones y haciala líneamediahasta sepuede moverhaciaadelante A partirdeD o I, la mandíbula bordea borde Laposición al movimiento límitedeprotrusión. elpuntoPqueconesponde en el puntoB, vendríaa registrarse a la regiónde actuación aproximadamente M (zonarayada)conesponde La superficie y seextrende del borde hastael contacto inicialesde Ia masticación lasetapas durante a la regióndeactuación aproximadamente conesponde M (negra) La superficie incisivo. de la masticación. durante lasúltimasetapas puedepresentar de uncomponente enel planohorizontal delateralidad El movimiento lateralpuro puedepresentarse el movimiento o simplemente retrusión o de protrusión (aunque esmuy raro). o haciaafuera, En el PlanoFrontal,el cóndiloquegira puédemoverse|ateralmente y haciaabajo' y haciaarribao lateralmente lateralmente se describanmejoren los planossagitaly Aunquela mayoríade los movimientos y el horizontal,en el ptanofrontalse registranen formaclarala funciónmasticatoria bruxismo.[.os patronesde movimientoen el planOfrontaltienenmuchasvariaciones el noresttingidos, dependiendo delüpoderelaciónoclusal.En sujetosconmovimientos durante plano frontal, el en inferior maxilar punto del registro incisivo delreconidodel (Fig.82)' el ciclomasticatorio, tomala formade un óvaloamplioy uniforme.

Cafítulo1 l3ll

Neurofisiología de la Oclusión

Neurofisiología de Ia Oclusión l3l

Copítulo7

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en vulcanita' hechas oclusales

tt*, ,rurofitrorottoOt,o Or,utr,n

CaPltulot

Neurofisiología de Ia Oclusión l3S

,or.,r,o,

En estetextosetratarán excrusivamente raspracasen céntricadebidoa que,según criteriode losautores, estasreferencias resurtan serrasmásfuncionares desdlei punto devistaclínico.Losautores no-c-onsideran queerusodeptacos protruriva, ¡urtiñq* ro, riesgosquese puedenconer,.McHonis(iggg) menciona ra tendencia de fibrosisdel músculo pterigoideo externo atpermanecer contraídos permanentemente porperíodos de 6 semanas, o la posiblidadde creación detejidofibrosoenerespacio retrodiscar debido aqueéstetiendea llenarse desangre cuando lacabeza condilar semantiene haciaadelante por prolongado tiempo.Tambiénshelhasy coraboradores (19g9)r,un,nrn.ioiu¿or^ necrosis avasculares en estoscasos, Las placasen céntrica, de acuerdo con roscontactos quese hagansobreeilasy de acuerdo.asu función, sepueden dividirenpracas reposicionaior., opiu.*n,rntene¿oras. Si bienlospasosquesesiguenparasuconfección sondiferentes unavezterminadas, ra placaqueseobtieneesla misma.En ra.praca reposicionadora sedebencumfiir.i"n", reposicionar la mandíbula en céntrica un,r,i, propor_ :::f:nlg:ll lrecisemente c¡onar toscontactos quepermitan mantenef estaposjción. La placareposicionadora seutirizaenraetapa deresorución delosproblemas ocrusares y la placamantenedora se utirizaen rasfaiesfinarescuandoya estáposicionada ra mandíbula, Porestarazónpuedeconfeccionarse en unasolacita. Las placassepuedenconfeccionar en acrflicoo combinando _ acetatos con acríricos. Recubre lassuperficies oclusares depremorares y morares superiores y ras..r., p.tutin., delosdientesanteriores' Deestaformaintemrmieel propioceptivismo proou.ia'olo,to, contactos inreroclusales habituares y actúa.oro piunóincrlnado, permitieiooquera mandíbula seposicione encéntrica. Las placasdebenproveerunasuperficie ocrusar idearpararascúspides . de soporte inferiores y unasuperficie,desoclusiva idealparatoi ¡or¿esincisales de los anteriores inferiores durantelosmovimientos excénrricos. se confeccionan por ro general en er maxirarsuperior porqueresurtan máscómodas _ parael paciente, la retención-es mejor,evitara ¡nitacion dó ra rengua y.n.uro, o" pacientes muy sensibles se re pueáedar formaá. h.rru¿uru,rolur'ru--ná.. .uri imperceprible. Lasplacas, asÍcomocuarquier dispositivo quesecorcque inteiocrusarmente, produce aumentode dimensión'verticar, Hastahace,iocos años,er aumento en ra Dimensión Verticaten un pacienteseconsiderabad, ;r;;;;;f ;;;' ;;ü, #;,"ir#, .r,"

(Vcr capítulode DimensiónVertical).Sin rendíaa producirepisodiosbruxísticos. y placas cuando sean hechasteniendoen cuentalos límites siempre las embargo paciente, vez de producir disturbios, I'avorecen la normalización de del en Íisiológicos ( I 988)al hablarsobrelosefectos y colaboradores de Nakamura musculares. problemas con la actividadmusculary ios cambiosen la dimensiónvertical,comparándolos oclusales concretamente a las placas,dicen:' paragenerar fuerzahan y habilidad entrelongituddela fibramuscular Lasrclaciones y maseteros en específicamente algUnos por varios investigadores, sidoestudiadas al, 1979, (Manns y et 1977, Manns Spleng, et al, 1988, Manns humanos Fmporales anteriormente. lo exPuesto Mannsy Miralles,1986)y todosconoboran así: de lasplacasneuro-mio-relajantes sehanenumerado Lasfunciones derelación de un registro quedificultan la obtención espasmos musculares l) Eliminar paracasos deajuste deestudio, demodelos parael montaje preciso, necesario céntrica oclusalo restauración. delaarticulación témporo-mandibular, disfuncional delsíndrome 2) Aliviarlossíntomas muscular. e inducirrelajación queserádescrito m¡ísadelante, de por los episodios producidos excesivos los dientesde los desgastes 3) Proteger Estoes de particular en épocasde tensiónemocional. Bruxismoquese exacerban periodonmlmente' afectados en dientes importancia quesimulanel síndrome difere ncialconotrasalteraciones 4) Ayudaren el diagnóstico témporo-mandibular de la articulación disfuncional o Cirugía Periodoncia deOrtodoncia. paraun mejoréxitoen tratamientos 5) Colaborar Ortognótica. de toma de registros una mayorexactituden el procedimiento ó) Proporcionar y estereográfi cos. pantográficos pasos: de estasplacasincluyelossiguientes La confección en yesopiedra,para respectivo y sehaceel vaciado superior L se tomaunaimpresión un modelo. obtener quetendrála placa. 2. Semarcaconlápizenel modelola extensión exteny premolareS, de molares oclusales lassuperficies Porlo general estarecubre y parte anterior permitirsu en la para retención, diéndose I o 2 mm.hacialacaravestibular y caninos, o tambiénpuedeextenderse seextiende hastael bordeincisaldelosincisivos (flg.83)' mayorretención. haciavestibular si serequicrc

136 Neurofsiglogiade ta Oclusión CapfiuloI

i^r¡,^.l¡ Fr o

v E4.Placareposicionadora: primeraetapa: Topeacríticoante¡iordonde se señalan Ios conlactos ¡nc¡srvos de los cenralesinferiorcs.

Fig,g3,plamreposicionadora: extensjón sobreel modelo.

3, Setomaunalámina dr --"'--':aceratoyseconfeccionarapracamedianreunaparatodesucción ar vacfo.

; ;:;:H;oJ:::.''t""0"

rarínea marcada previamenre con¡ápiz sobre ermodero.

6. Se retiray se hacenr

IatinavenIassupern :'"':"i::ffi::il:H::i: :i''ff :'"1pa cies ; ; *.5;*::' un N,'iiü;ffi:,íff ::ff :llii ;ll:1']:'J':iTite desprogramador, ¡5¡11i1' completo *i, tt o también boca durinte durrnte undra unu, 3 d-;ñ;:.

Fig. 85 Placarcposicionidora. Scgu¡daetapa:topede canino r canin dondeseseñ¡ren rosconracros los seisdientesa¡teriores de int"¡or*]l

ffi:iot;

rebaseposrerior. ' :Lff,?:'il:fi,il:i:f,.^r,lahacer.et (Fig. 86). Elpacíenre yase

,?Llf ü::il.,[ffilnlllii1,":,i:,"m*: :ll"..;l*i:1,*lljj.,#11ffi

138 Neurofisiología de Ia Oclusió¡t

8 CaPítulo

Neurofisiología de la Octusión 139

Capltulo g

10.se retirala placay semarcan loscontactos delosvértices delascúspides desopone inferiores. se desgastan losexcesos, quequede demanera unasuperficie planadbnde sólocontactan lascúspides vestibulares inf'eriores. I l. Secolocanuevamente en bocay serectifican (cúspides loscontactos encéntrica de soporteinf'erior) y lasdesoclusiones (funcióndecaninos excéntricas enlateralidades e incisivosen protrusiva). Si existealgunainterferenci¡ debeserremovida enesre momento. l2.Se procedeal pulimento final,cuidando queno sevayana desgastar loscontactos logrados. Es importante mencíonar queunavezrealizado posterior el rebase de la placa,se puede suspende todaposibilidad dequela mandfbula vayaa unaposición mássuperior. ir másatrásporla superficie planaposterior, perono máshaciaaniba. Si sesospecha quela mandÍbula aúnpuedeasumirunaposición mássuperior, sedebe proceder a disminuirlos contactos posteriores, lo cualdebehace¡se en loscontroles postenores. Comosemencionó anteriormente existen infinidad detécnicas parala elaboración de Ias placas.Algunosautores recomiendan hacerlas en el labbratorio, sobremodelos montados en unarticulador. otrosutilizanacrflicodetermocurado y otrosla confeccionanen boca,en unasolacita,colocando primerolossegmentos posteriorcs, La técnica queaquísehaenunciado tienela ventaja delograrla máximarelajación posible antes de colocarlosrebases posteriores, permitiendo queel cóndiloasuma sumáximasuperioridaddentrode la cavidad glenoidea, Es importante tenerencuentaqueparamayorcomodidad delpaciente, sobretodoen aquelloscasosdondela placadebeusarsetantode día comode noche,se debe confeccionar conel menorespesor posible, esdecir,setratade ¡ncrementar al mínimo posiblela dimensión vertical. Ladiferenciación entreplacas reposicionadoras y mantenedoras y tiene noesarbitraria su fundamento científico sustentado ampliamente enla literatura ex¡stente. Deacuerdo conKawazoe(19E0)y Dawson(1977)el usode placasayudaa eliminarcontacros o interferencias oclusales, obteniendo unarelación armónica entreoclusión, articulaciones témporo'mandibulares y el sistemaneuro-muscular. Tal vez los tresmúsculos más importantes enestcsistemancuro-muscular, sonlostemporales, y pterigoideos maseteros internos,especialmente si se tieneen cuentaque los episodios de apretamiento o rechinamiento de losdientes seefecqian a expensas delosdosúltimos.De acuerdo con lasinvestigacionesde williamson(1980)durante elascenso mandibular, antesdelprimer contacto dedientes posteriores, el músculo másactivoesel temporal; unavezseproducc eseprimercontactodeposteriores, (premolares y/omolares) losmaseteros y pterigoideos internosaumentan sustancialmente su actividad.

(1982)' Woody Colaboradores normales, en pacientes efectuadas Eninvestigaciones el que (1987) durante demostraron y col. (1985), y Miralles y rrles Meyei col. sc aumentó placa completa' maxilar una posteriorde sector el sobre táximo l"rutumi.nfo stn con el mismoapretamiento comparándolo del masetero, iiiotio..nt. la acrividad placa' Coxy col'(1983)y Mannset al Moiniet al (19E0), pororrapartehayvariosautores, electromiográfica laactividad significativade f tqgslqu.i¡anOembsrradounadisminución solamente' anterior ul urotunoplacadecontacto del (1986)basándose en la tecnología En un esrudiohechopor ITO y colaboradores 5 clases diferentes (1982), comPararon y colaboradores Lundeen de Gnático Replicador que morderSobreunaplacacon contactoanterior y encontraron ar'ptuaoroclusales delcóndilo' másefeciivoparalograrla mayorsuperioridad inilur.n,., t'ueel sistema porel grupode Mannsy colaboradores lo investigado sepodríaagregar Finalmente, la etapareposicionadora, durante anteriores losdientes tlglSl so¡reel papelquejuegan Orgínicao mutuamente Oclusión l¡ de básicos principios unoclelos ii ,uoi.onrrituye p,oregi oa,yquem encionaquel- osdient esant er ior es, apesar desusdesvent ajas y posiciones enmovimienros posreriores, a losdienres protegen y anatómicas, periodontales ntecano-receptores los que de enelhecho ,ir¿ntriror.lu.xplicaciónseb-asa (punto y un factordesencadenante "r.áiir^ con unagrandensiclacl anieriores, áe los rJientes del inhibitoria reatroalimentación mayor una ejercen bajo, io,iliol r..ono-sensirivo por músculos los desanollada de ciene, fuerza la Ot *ugnituO la sobre lontroireflejo, de la tuerzamáximadecieneque valores Éstopodría.*pÍc* losmenores elevadores. antcriores' dientes a niveldeestos sehanregislradoprecisamente de y col' (1980)sobreacoplamiento de Williamson lasinvestigaciones Igualmente desoclusiones de lograrestas la importancia conoboran utitizandoplacas, anteriores die"ntes cómo y col.( 1980)demuestran Williamson idrol* o r*prnsasdelosdiintesanteriores. excéntriqgs y molaresen los movimicntos el contactoentrepremolares al perderse masetero de los músculos electromiográfica ü actividad considerablemente disminuye anteriores)' dientes (ver de capítulo interno y pterigóideo variables porperíodos puedenutilizarse y mantenedoras Lasplacasreposicionadoras una vez placa reposicionadora, La particular. caso cada de de tiempodepindiendo sirve y libredesintomatología, como in céntrica estárealmente y si el paciente finalizaáa placamantenedora' con casosde pacientes deporvidaen aquellos puedeutilizarse La placamantenedora permanente. forma en controle se siemprey cuando crónicanoctufna, bruxomanía que puetleusarseparacasosde pacientes la placanocturapemanente. Igualmente De inmediata. en forma realizarlo pueden p.ro no áqr¡.*" trah;iento derestaúración articular de sintomatología y epr-sodios mayores desgastes .rü for*o seprevienen definitivamente' hastaqueseaposiblerestaurar y/o muscular

deIa Oclusión 140 Neurofisiología

Capítulot

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CaPítulo9

Neurofisiología de Ia Oclusión 143

ntoshorizontales, máxima, losmovimie eneI actodela masticación, selograunaapertura pequeños. puede más Con alimentos blandos, faltar el desplazamiento hacen lateralde se en tantoquelosalimentos duros,querequ¡eren mayorpresión, danlugar larnandíbula, (Salzman, 1947). a la transtrusión. forzosamente

Funciones del SistemaGnático Los movimientos mandibulares tienencomopropósito contribuira las funciones y respiración. orgánicas delserhumano: succión, masticación, deglución, fonación De y el lenguaje y ladeglución y la masticación l¡ respiración, éstas, la succión soninnatas sonaprendidos. I\{ASTICACION y automítica esunaf'unción dela manoibula. La masticación condicionada, aprendidn paralosrnovimientos enla épocadeerupción Lospatrones masticatorios sedesarrollan primarios. losdientes incisivos, el niño de losdientes Tanpronfocomohacenerupción querequerirá paraconseguir el empieza a adquirirel sentido la mandíbula dela posición son mal contactoentredientessuperiores e inferiores. Los primerosmovimientos coordinados, demanera Posteriormente similara losmovimientos iniciales deIamarcha. guiados de la patrones por lospropioneceptorcs se establecen reflejoscondicionados, y dela articulación dela periodontal asícomotambién membrana témporo-mandibular, lenguay mucosas, los cualesvansiendomodificados a medidaquelos dientesvan y eticiencia. erupcionando, hastaconseguir el máxirnode funcionalidad y de la lengua,en el procesode la Los patronesparalos movimientos mandibulares y porlo tanto masticación, relación dentaria estánentonces en estrecha conla oclusión sino la masticación nopuedeserconsiderada dereflejos, simplemente comounacadena queconstituye unaactividad neuromuscularcompleja, basada enreflejos condicionados, Se ha presentado de muchacontroversia en relacióna cuálesson los patrones y loscontactos quesépresentan movimiento Anteriormente se durante la masticación. pensaba queel únicomovimiento era de la mandíbula utilizadodurante la masticación y ciene.Hoy en díasehacomprobado el rnovimiento queel serhumano de apertura mastica quepueden conmovimienlos combinados incluirel movimiento lateralderecho, lateralizquierdo, y deapertura quea medida que protrusivo y ciene.Esdeanotar también

y electromiográficos, investigadores hanconcluido, a través deestudios clínicos Muchos (movimientos alternada de lateralidad derecho e izquierdo) bilateral quela masticación parala estimulación delasestructuras desoporte, estabilidad dela oclusión ssnecesaria Hoffmany Hendron,1953).Han observado e higieneoral (Autoclisis)(Jankelson, quesiempre queseproveea unpaciente deunabuenarehabilitación se oclusal, además bilateral alternado durantela masticación. Los patrones de un funcionamiento produce unilaterales o protrusivos songeneralmente resultado de unaacomodación masticación de interferencias oclusales. debidaa la presencia dela mandÍbula a los contactos oclusales, algunosautoresconsideran, con baseen Con respecto producen que hechos se pocoso con cinefluoroscopia, durante la masticación esfudios durantela deglución, Sin oclusal,peroqueéstos,sí seproducen casiningúncontacto queutilizanla telemetría oclusal(radiotransmisores) estudios miísrecientes embargo, (Anderson, y ZanderI 964)ocircuitos a incrustaciones, (Adams eléctricos I 956)aplicados durante la masticación, que producen contactos oclusales regulares demostrado se han asfcomotambiénde las caracterfsticas del tipo de alimento, cuyaduracióndepende partículas congrandes decadasujeto.Durante la lasede Ia masticación, de individuales oclusales, habrápocoscontactos entreellas.La frecuencia entrelassuperficies alimento en va aumentando a medidaqueel alimentova siendotriturado oclusales decontactos (Posselt, 1962). pedazos máspequeños los movimientos durantela de la mandÍbula Comoya se ha vistoanteriormente, por los músculos. Intervienen también,además de los son ocasionados masticación y cuello,loslabios,carrillosy lengua. dc cabeza losmúsculos masticator¡os, músculos y submaxilar parótida entran enacciónporla tensión quelasglándulas Sehacomprobado de unaactividad estimulan lasglándulas mediante delosmúsculos loscuales maseteros, eneldesanollo producirá unaumento presión. enconsicuencia unilateral Lamasticación queen el ladoopuesto seproducirá delladoactivo,mientras delasglándulas salivares y hastaatrofia(Cigrand, 1906). unareabsorción gáatico, esla quemenosseemplea(más la masticación delsistema De lasfunciones o menosunahoradiaria).Estehechola excluyeen ciertamedidade ser un factor de la maloclusión. etiológico importante ETAPASDE LA MASTICACION l. Incisión,2. Cortey de la masticación: en el proceso Se handescritotresetapas paraladeglución. y 3.Molimiento grandes trituración finaly preparación delaspartfculas paralo cual seiniciaconIaincisióndc un trgzodealimento, l. Incisión.La masticación preparatorio, depende deapenura cuyaextensión realizaunmovimiento la mandíbula

144 Neurof.riología de Ia Oclusíón

Ca¡tirulo I

deltamaño delalimento porincidir.Bte movimiento porlacontracción seproduce de los plerigoideos externos, y grupode los digástricos, infrahioideos y se produce cuandoel alimento esllevado a la bocaconlasmanos. Si lospterigoitleos ext¿rnos se contraen simultáneamente, el movimiento protrusivo tendráun componente puro.Si secontraen desigualmente, el movimiento protrusivo tendráun componente lateral. Cuandoel alimento esllevadoa la bocacontenedor, losincisivos cortanel alimento que es colocadoen posicióncon ayudade la lengua.Paraestosmovimientos de aprehensión esnecesaria lasobrernordida vertical; poresta mismarazón, encondiciones normales, el movimiento se verific¡combinando unaapertura con un movimiento protrusivo, conel objetodepermitirladesoclusión. inferiores Comolosincisivos son y máscortantes máspequeños quesusantagonistas, atraviesan el bocado condoble (Lucia,l96l). profundidad 2. Corte y lrituración.A estaetapasele considera propiamente comola masticación dicha,Unavezquelapartícula dealimento el actodelamasticación hasidoincidida, continúapreparando estealimentoparasertriturado. El bolose llevaadentro de la cavidad bucalporla acción deloslabios, y lengua hacialospremolares, canillos los cuales debirJo a laformaespecial desuanatomía, cortarán elalimento enpartículas miís pequeñas. Estemovimiento, en unadentición normal,se realizacombinando un ntovimiento deapertura conunarotación lateral, parapermitir la desoclusión. Esaquí dondesccomprueba unavezmásla importancia delosdientes, delascaras oclusales en estecaso,de las crestasmarginales, que cortanel alimentoevitandoel empaquetamiento en los espacios interproximales. Por estarazónlos dientescon desgaste o erosióndebenconsiderarse (McLcan,1940). patológicas. comoentidatles Estaetapaconstadevariosgolpeso ciclosenloscuales partiendo dela la mandíbula, posiciónde oclusióncéntrica, ejecutaautomáticamente masticatorios movimientos bilaterales en loscualeslascúspides hacencontacto dellado superiores e int'eriores haciael cualsedesplace. 3. MolimientoFinal.Después devariosciclosmasticatorios enla regióndepremolares, el bolollegaa la regióndemolares, unmolimiento dondeseefectuará finalpormedio de ciclossimilares a losdescritos anteriormente, hastaproducirse la deglución. DEGLUCION Es unafunciónbasada enreflejosprimarios quesepresenta el desde incondicionados nacimiento al igualquela respiración y la succión. La deglucióny la respiración tempranamente, se establecen de manera coordinada puestoquenoesposiblerespirar y deglutiral mismotiempo.Paraquepueda producirse ladeglución, esnecesario quelavíaaérea a través delabocaseciene,yaseaporloslabios o por losbordesy puntadela lengua. La posicióndela mandíbula enla deglución céntrica, siempre coincide conla relación y cuandono existaninterferencias que lo impidan.La relacióncéntrica oclusales comienza comoun reflejode deglución durante el períododedesanollo al nacimiento;

setrans.tbrma enunpatrónneuromuscular constante y crecimiento^, de movimiento para (NaylorenMartínezRoss,lgl8). íyudaren Ia funcióndedeglución se realizaen rreserapas:l. Etapabucal.2. Etapafaríngeay 3. Erapa La deglución La primeraetapaesvoluntaria y lasotrasdossoninvoluntarias. esofágica. delaoclusión interesa especilimente laerapa Enetestuclio bucal,porel papelquejuega Esta etapa comprende lacolocación dellíquidoo delalimenro masticado lalengua. enrre y el paládar; losdientesanteriores a continuación, la lenguaempujael bolo la lengua, y haciael interiordeIafaringe, lacualseabrepordelante haciaatráscontrael paladar del con la cavidadnasal;la bolo.El paladarblandoseelevay secienala comunicación seestabiliza enposición posterior, losdientes semantienen rnandíbula en oclusióny Ia se detiene pasael bolo.Luegose relajael paladar,desciende mientras respiración la seabrela glotis.semuevela lenguahaciaadelanre y la mandíbula laringe, semuevea la dereposo, reanudándose larespiración. posición Ladeglución enel serhumano esrápida, el exrremo superior y el boloalcanza delesófago unsegundo después de la iniciación del actode la deglución. y otrosinvestigadores (1960)hanreportado Straub quecadapersona ejecuta el actodc aproximadamente dosveces porminutocuando ladeglución estáconsciente y unuvez estl inconsciente. cuando otros experimentos han demostrado que en posiciónposturalverticarla persona 40 vecesporhoray en posición deglute horizontal lo hace28 vecespor hora.(posselt, individuales, 1962).Existenvariaciones perosí es un hechoque duranteel sueño (Mclean, 1940).Orros disminuye considerablemente el númerode degluciones. queIa fuerzaejercidaduranteel acrointermitente investigadores hanreportado de la va¡íade 1.5a 6.0librasdepresiónl/5 ó l/10 desegundo, deglución lo quesignificaun patrón deprcsión, de3.000a I 2.000librasdefuerzaenunperíodo de24 horas, ejercidas enalgunapartede la cavidadoral. si setomaen cuentaentonces el númerode vecesqueunapersona ejecutael actode ladeglución en24horas, paraelloy el hechodequelosdientes la fuerzaempleada deben entraren oclusiónal deglutir,es consecuente pensarqueel dañoocasionado por una deglución anormaldebeserconsider-ado de granimportancia en cuantoa oclusiónse refiere. La deglución normalsecaracteriza porquela puntade la lenguapresiona contralas arrugaspalatinaspor detrásde los dientesanter¡ores superiores. La partemediade Ia lenguaestálevantada y hacecontacto conel paladar duroy la parteposterior tieneuna angulación (Fig.87). de 45 gradosconrespecto a la paredfaríngea Simultáneamente conla acciónde la lenguaenel actode la deglución, losmúsculos buccinadores y maseteros ejercen unafueza lateralcontrala dentición. Los maxilares estánen posiciónde relación y loslabiosestánunidos.El músculoorbicularis céntrica orisejerceunafuerzaensentido anteroposterior (Straub, contralosincisivos superiores le60).(Fig.88).

146 Neurofi.siologíade Ia Oclusión

Capítulo 9

It

coninterposición de Ia lengua, losdientes noentran Enla deglución y ra enconracro sealojaentrelosincisivos o entrelospremolares y molares. La interposición de lengua a la mordidaabiertaanterioro posterior. la lenguaen la partefrontalo lateralconduce

lj

l

labialse producegeneralmente La deglucióncon interposición en los casoscon exagerada dondeel labioinferiorse interpone entrelos incisivosen el sobremordida de deglutir. rnomento

l

respecto alorigendeestoshábitos. Existegrancontroversia Algunosautores consideran óseas, genético decarácter lasqueproducen loshábitos. quesonlasanomalías Otrosque atípicos patrones seadquieren a muyremprana edad, debidoaotrosproblemas estos como y deglución produciendo lasmalformaciones dentarias y bs hábitosde alimentación foniátricas.

Normal. Fig.87.Deglución

normates, la fuerzade la lenguadurantela degluciónse ejerce En condiciones para especialmente fundamentalmente contrael paladarduro,el cualestádiseñado pocao ninguna produciéndose porla lengua, ejercida estapresión c0ntinua contrarrestar presión contralosdientes anteriores. quesonlosmáscomunes: dostiposdePatrones atípicapuedeptesentar La deglución de la lengua. a) Deglución con interposición labial. coninterposición b) Deglución supenores Músculo constrictor superior->

Fibras

Fuerzas de Tubérculo laringeo+

Músculo_, conslrictor superior

loslabiosi Fibrassup,al labioinferior

Fuerzas dela lengua

Fibrasinf. al labiosup

v,

Músculo Rafé bsccinador Plerigoideo ' Buccinador mandibular

Lengua

Fig. 88 Complejomusculr de fuezasen scntidoloteraly anteroposterior durantela deglución.

lo importante Seacualfuereel factorcausal, esqueel equilibriomuscular entrelabios, y lengua, responsable deunaconectaoclusión sehallaintenumpido, y cualquier mejillas quevayaa realizarse debecontemplar la conección de estoshábitospara tratamiento evitarrecidivas. FONACIONYRESPIMCION esunatunciónorgánica Lafonación enla queparticipan lospulmones, laringe, faringe, y a vecesla cavidadnasal.Cuandosehabla,el aireespresionado boca,vestíbulo desde y alcanza vocales.Después su primerimpedimento en lascuerdas pasa lospulmones en ondasde sonidoo palabras. haciaanibay entrelos labios,transfbrmándose Los dela mandÍbula movimientos durante la fonación sonintrabordeantes. v normalmente no entrelosdientes haycontactos enesteacto. Tantola fonacióncomola respiración tienenimportancia en Oclusióndebidoa la relaciónd¡rcctaque presentan ciertosproblemas respiratorios y foniátricos con las maloclusiones. A nivel foniátricointeresan especialmente los sonidosque requieren (s>, movimientos cerca delalengua delasrelaciones linguo-incisivas, Estas sonlasletras ,>, y nnr, Los problemas en la pronunciación de estosfonemas sonfácilesde dialnosticar en el examen clínicorutinariodel odontólogo, no necesitando de ninguna aparatología parasureconocimiento. Simplemen¡e observar la colocación dela puntade la lenguadurantesu pronunciación. Normalmente elladeberáestarpor detrásde los incisivos y nodeberá superiores interponerse entreellos.El diagnóstico deestoshábitos y su tratamiento foniátricos de en la conección oportuno seránun factorcoadyuvante y enel éxitode lasmismas. maloclusiones especialmente el hábitode respiración bucal, En cuan¡oa la respiración, interesa frecuentemente de adenoides. Las asociado a la interposición lingualy a la presencia causas a una de estetipo de respiración son:pasajcnasofc,ríngeo angostoasociado y desviaciones membrana cornetes inflamados deltabique nasalinflamada, adenoides, (Segovia, nasal,La máscomúndeestassonlasadenoides. 1977),

14E Neurofsiología de Ia Oclusión

Capírulo j

oclusales asociados Los problemas a estehábitopuedenser:Incompetencia de la bucalanterior, musculatura faltadecontacto deloslabios,incompetencia bucalposterior por faltadecontacto entreel veloy la porciónposterior de la lengua(Ballard,l95l).

10

Aunquenosehacomprobado unaconelación directacausa-efecto entreestoshábitos y lasmaloclusiones, es importante, comoya semencionó paraloscasosanteriores, su diagnósticoy su tratamiento conectoencarado por un equipomédico-foniátricoporquelo quesí ha demostrado odontológico, la experiencia esquesu no conección producerecidivas en muycortotiempo.

Morfologíaoclusal Dientesposteriores

BIBLIOGRAFIA Adams,S. H. andZander,H. A. . J.Am. Dent.A., 1964. Anderson. D. J. . I. J. Dent.Res.,1957. Ballard,c. F. . Europ. O r t h,1951 . Cigrand,B. J. . DentalCosmos, Vol,XLVIII,N" 4. 1906. Jankelson, B.etal.
posteriores quesehablaba sepensaba enlosdientes demorfología, siempre Añosatrás, y la importancia de la ormonfucon los de suanatomía la complejidad exclusivamente; queestoesigualmente válidopara Hoyendíasehacomprobado condilares. elementos participación vería interrumpido el mecanismo formasin cuya se anteriores, losdientes Porestarazónsehadividido responsable dela saludoclusaldetodoindividuo. función, el temaen doscapítulos:

Lucia,V. O. Moderngnathological conceprs, SaintLouis,TheCV. MosbyCo., 1961.

DIENTESPOSTERIORES

Lucia,V. O. . J. Prost.Dent,1964.

DIENTESANTERIORES

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MORFOLOGIAOCLUSALPOSTERIOR. DIENTESPOSTERIORES. formada,sepuedeobservar Al examinarla coronadeundienteposteriornormalmente y depresiones, queestáconstituida de elevaciones Las elevaciones las básicamente (Fig. (Fig.89)y lasdepresiones y lasfosas. y rcbordes, lossurcos constituyen lascrlspides sinoporel contrario noescaprichosa, decadaunodeestoselementos 90).La ubicación estomatognático. responde específicas de todoel sistema a lasfunciones pueden serdedostipos: Lascúspides a)Cúspidesestampadoras o desoporte, b) Cúspidesdecorte. comprenden: Los rebordes y premolares. queformanlassuperficies a)Rebordes mesialy distaldemolares Marginales,

150 Neurofisiologíade la Oclusión

Capí¡ulol0

b)RebordesTriangurares, queforman rascúspidesy pueden sercentraresosuprementariss. c) Rebordescentrares, queformanrascarasvestiburares y ringuares de rascúspides, Lasfosassehandivididoen: a) FosasFuncionales(lasquerecibenlascúspides de

soporre). b) FosasSuplementarias (colaboran enla masricación). Los surcoscomprenden: a) SurcoPrinciparo Surcode Desarrolloqueva demesiar a distal.se ilamatambién surcoantero-posterior y sirveparael escapede la cúspideduranteel *o",r¡rn¡o protrusivo. b) surcosAccesorios quedanra anatomía suprementaria y aumentan Ia efectividad masticatoria. Algunosdeeslossurcos seconocen comosurcosdeTrabajoy surcosde Balanzau orbitaciónpuesto quesuobjetivoprimordiales permitirer escri. á. r..,rrp;arffi.tiro en algunos de esosmovimientos,

principal cuyacaracterística analómica dctrabajo essudirección transversa Lgssurcos principal de ol surco o desanollo encuentran se en el maxilar superior del ¿nrcl¡ción vestibular, que el hacia en maxilar inferior siguen una fbsa mientras dirección la de ccntro delcentrode la fosahacialingual. opuesta, por su pane.los surcosde balanza u orbitaciónsiempreconservan unadirección hacia la línea media en el maxilar superior endirección cual estará orientada la oblicua estarádirigidade la fosa ¡lesialmientrasqueen el maxilarinferiorestaoblicuidad haciadisto'vestibular, funcional Y CUSPIDES DE CORTE ESTAMPADORAS CUSPIDES y lascúspides vestibulares y premolares palatinas de los de los molares cúspides Las y premolares llamadas estampadoras, cúspides de inferiores son las cúspides molares quedeterminan puessonlasquemantienen loscontactos la soporte, o cúspides apoyo y verticalen la posiciónintercuspídea. vestibulares superiores Lascúspides dimensión que cúspides de tijera de o son las cúspides corte constituyen inferiores Puesto linguales (Fig.9l)' Se lesha denominado también del cortede losalimentos. lasresponsables porno y nofuncionales, peroestanomenclqtura seconsidera errada tuncionales cúspides quedesempeñan dichasestructuras. precisamente a la función conesponder

VérticedeCúsp¡des

Rcborde Crest¡ Catral

VOLUMENESCUSPIDEOS al 60Vo,y totalde la coronacorresponden respecto al diámetro soporte, Lascúspides (Fig. de ese diámetro. 92). un 40Vo corte representan de fascúspides

L

Fo$a FwioDla¡

U.dd6 da ¡Wri(r.t

(Ghdo&Dñtih)

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Fig.90.Elemenros deta morfología o.turot,O.prrsioirlt-

CUSP]DE1. COBTE 2, SOPORTE

b.hü¡

y Corte. deSoporte Fig.91.Cúspides

152 Neurofisiologíade Ia Oclusión

Cqínlo t0

Capítulol0

Neurofisiología deta Oclusión lS3

ANTERIORDEFUERZAS COMPONENTE

dedichoscontactos debeserenlaselevaciones i Laubicación delosdientes, peronunca vértice. El contacto su debeseren puntoy no en superficie, i; en Todosloj con¡acros producirse simultáneamente duranre el cienemandibular. I deberán i; Loscontactos interoclusales sepueden clasificarde dosformas:en relacióncon la del dienteestoscontactos restabilidad_meso-distal son:A. paradoresde cierre y B. ': Estabilizadores.Considerandolaestabilidadvestíbulo-lingualdeldiente,esrosconrac , seclasifican encontactos A, B y C. Fig 92. Volúmcnes cuspídcos

A. Paradoresde Cierre Tienendosfunciones primordiales:

STJPERF'ICTE OCLUSAL queexiste Esladistancia yaseaensentido entreelvértice delasrloscrispides, vestíbulolingualo en sentidomesodisral, y conesponde al 557odeldiámetro mayorde la corona (Fig.93). enesesentido.

el cienede la mandíbula l) Detener cuando éstase relaciona céntricamenre con el maxil¡r. 2) Neutralizar lasfuer¿as ejercidas porlosequilibradores. Selocalizan en: l) Inclinaciones distales de losdientes posteriores superiores. 2) Inclinaciones mesiales de dientes posteriores inferiores. 3) Generalmente seencuentran enlosrebordes y conmenos marginales frecuencia enlos rebordes triangulares centrales y suplementarios. :

4) Suubicación debeestarmáscercaalvértice delaselevaciones quealfondodelasfosas parapermitirlosdiferentes desliiamientos sin interferencias oclusales. puedeobservar S^e decierrccontribuyen al componente Quelosmantenedores anterior . defuena en losdientessuperiores peroseoponena él en loi inferioreó.

Fig. 93. Superficie o TablaOclusal.

B.Equilibradores Susfunciones son:

CONTACTOSINTEROCLUSALES El propósitode los contactos interoclusales es detenerel ciene de la mandíbula equilibrando las tuerzas paraprevenirmovimientos haciamesial.distal.vestibular o : lingualde losdientes posteriores,

l) Equilibrarlasfuerzasejercidas porIosmantenedores, pérmitiendo unaestabilidad en sentidomeso-distal. 2) Asegurar estabilidad en sent¡do vestfbulo-lingual.

154 Neurofisiología de Ia Oclusión

CapítulolD

Estánlocalizados en: a) Inclinaciones mesiales de losdientes posteriores superiores. b) Incfinaciones distales de losdientes posteriores inferiores. c) Principalmente en rosrebordes triangulares centrales y suplementarios. Muy rara vezen losrebordes marginales. d) Debenestarpordebajoo enerdeclivedelaserevaciones, perotambién pueden esrar en la cresta. se puedeobservar, al contrarioqueen rosmantenedores, querosequilibradores se opgnenal componente anterior de fuerzas en maxilarsuperior peroconiribuyen a él en el inf'erior. En resumen, las fuerzas ejercidas por rosmantenedores y equiribradores debenser iguales y opuestas entresí.si seobtieniestaarmonfa entrelasiueáas,sepodráminimiza¡ el componente anteriorde fuerzas. (Fig.9a). C. CONTACTOSA, B y C.

I g o X

Equilibradores Topesdecierre Fosasfuncionales Cúspides soporle

(vistav-L) lnteroclusalcs Fig.95.Contactos

de sermantenedores Pueden inferiores. estampadoras conlascúspides encontacto entran cieneo estabilizadores' estampadoras cuandolascúspides quese producen contactosB: Sonloscontaclos ellos inferiores;..sin €stampadoras cúspides lut .on en contacto entrcn superiores estabilizadores' B son Todosloscontactos maloclusión. se presentará ineludiblemente a los surcospaiapermitirquela.cúspide posible cerca más to colocaáos órbrn.r,o, de la B esel responsable El contacto ningúntipodeinterferencia' rüpt V no produzca diente, mayor.del eje del largo a,lo y distribuye las 96), ári.l,rporiJi¿ndefuer¿ÁGii. hacia hacialingualy los superiores Sin-rup*on.ia los dientesiiferioris migrarían vestibular. estampadoras ContactosC: Son aquellosque se oroducencuandolas cúspides de mantenedores ser Pueden de corteinferiores. ocluyencon lascúspides superiores cierreo estabilizadores'

interoclusales.y:tylltll 5 contactos existiridealmente deben Enlospremolares ]1dictados colocación,

todoslos Sinembargo

iosensu

Por

Fig.94 Contactos (visraM_D) Interoclusalcs

Todoslos contactos interocluiales pueclen serclasificados desdeun puntode vista vestíbulo-lingual comocontactos A, B y c, (Fig,95)conexcepcibn deaquelros ubicados en losrebordes marginales transversales. contactosA: sonaquellos queseproducen cuandorascúspides de cortesuperiores

Fi g.g6.A tproyc c tarl as l fnc as defuerz c s c l erc i das porl os c ont0c l os .A y C s eformaráel ||amadoparal el ogram düigiendol¡s fuerzasensentidovertiüal cl paiatelogramo El contactoB descompone de fuerzas.

156 Neurolisiologíade Ia Oclusión

l0 fupírulo

Capínlol0

f:,Í':[ilI::'h1'r[ff[:ión

Neurofisiología deIa Oclusión lSl

o porraposición retariva delosdienres, racrores

Sehacarcurado queradistancia. entre ercontacto A y elconracto Cconesponde deldiámerro al4570 torarde lacorona. er toqu.r. t u'alno",nrLaosup..nc¡e odus;rFu;;;onar. Elárea totaldecontacto conesponde únicamenre a4 mm2desuperficie (Shaw. \i;ri' TRIPOIDISMO

I

ii' E,

TOPE+

$ i.

+

A-FI . *LIJ

i;

de la Mccánica Fig.98 A) Principio Esferoidat queregulaTripoidismo: dossuperficies redondeadas tend¡án queenc.ntrarscen un punto,no el un drca;paratrabajardebenmoverse,y pam moversedebenseprarse (McHonis,l9g3).B) Tríporjemínirnofuncional.

t

¡ il

Fig.97. Superficie Oclusal Funcional. Lostrespuntosdecontactos obtenidos porcadacúspide estampadora cuando descansa sobresu fosacorrespondiente producen lo qu. ,a t u l.nominadoer tripoidismo, iclealdeobtener forma estabiridad. siti *u*!o'nJJ.rpr. *,p*'ure rograr errripoidismo cadaunaderascúspides. para s..-tiá.ru"qu;;;rd;;;,rr o premorar sedebeobrener mínimode rresconracros. un consra¿" ¿Jt .qriiiu'¿ol, tunode etos contacto parador B) y un decieneo dedosoaradores decie;;;;;"*;.,o B (equitibrador). Seconsidera quetodomoraro premorai debetrn.r.oro íinin,,"'.rr", tres contactos para obtener estabilidad ra necesaria ranto€nsentido mesodiri;i;;;; vesríburo-ringuar, y esIo queha denominado elTrípodeMínimoFr;;ffi. ñj;;;;,'. CONTACTOSINTERPROXIMALES Endentición naturar tienden a darunaapariencia puntiforme,mientras queenocrusión adqui.r.n

ffiiilffi: "srauración

Fig.99 Conrlctosinrerproximalcs (vistagingivo-oclusal)

lamitaddeldiente, y esmásgrueso. (Fig.100). ESPACIOS INTERPROXIMALES

rnroráoá.ffii.,.ouru.vitarerempaquetamienro

de vistagingivo-oclusar, estárocarizado haciaer rercioocrusar .,,*:1r^:lf '."to orentes, de ros exceptuando losmorares s-uperiores en lo, ;i.,,. --"-' pr.senta enraunióndelte¡c¡o -'q¡vr medioconel terciooclusal (Fig.99). Desdeel puntode vistavestíbulo-lingual, el contacto estálocalizado de la miraddel dientehaciavestiburar, exceptuando ro;il;;;;;;;or., ¿ond.r..ncuenrramáshacia

F¡g | 00. Contacros lnterpmximales (vistavestíbulo_lingual).

En sentidogingivo-oclusal, Ios espacios interproximares son cóncavos, paradar espacio a la papilainrerdenral. (Fig.l0l). visto desdeoclusal(vestíbulo-tingüal), esrosespacios son abiertoihacialinsual.

l5E Neurolisiologío dela Ochsión

Cup(tulo l0

deIa Oclusión 159 Neuroftsiología

tu Ca7íllo

y consecutivamente problemas alimenticio deempaquetamiento sepresentan iqualaltura, (FiS.l0a). periodontal subyacente. del tejido a-fección Vestibular

Fig. I0l. Espocios interproximales (vistagingivo.oclusal).

puestoqueel contacro esrámásvesribular (Fig. 102). Marginales: debenestara igualolturaparaevitarempaquetamiento Fig. 104 Rebordes

CONVEJIDADDE LAS CARASVESTIBULARY PALATINA nelasmejillasaisladas mantie y premolares superiores delosmolares Lacaravestibular (Esto sucede cuandohay mordida para no morderlas, masticatorio el ciclo durante o bordea borde)' cruzada

Fig. I02.Espacios intcrproximales (vistavesríbulo-lingual)

CARASINTERPROXIMALES Tienenunaformarigeramente cónc¿va paradarespacio a rapapira, perocuando sehace unaresrauración sedisminuye ar máximoesraconcavida¿ p*. rr.lii.ii;'ññr. y evitaracumulación deptacalng.tOl¡.

Fig. 103.Carasinterproxima.les terapéuricas: planasprra faciliru la higicne.

REBORDES IVIARGINALES conesponden a laselevaciones mesiares y distares depremorares y molares. suartura debeserla misma encada unoderosdientós. Durunte muctro tie mpo se ha insistido en queestos rebordes marsinates nótienen unaestrecha reración .onü o.iurion.,.,,i. si, embargo, a la luzdeloi conocim¡.nto, u.rrul.r,áJra.orocacion derosparadores dc ciene,la granmayoría deelros enrebgrdes marg¡nares, hay que concruir entonces guesí trenen unarelación directa co¡ raocrusión. ciandoesros rebordes noseencuentran a

la encíapalatina tienecomoobjetoproteger superiores delosmolares La carapalatina unaacciónsuave porel contrario produciéndose directoconlosalimentos, deunchoque quesirvede estimulación. fluyasuavemente permitequeel alimento inferiores delosmolares La caravestibular mismo seaplicaa la Esto y produzca una estimulac¡ón. inferior laencíavestibular sobre encuenfran por cual se la razón inferiores, dientes anteriores los vestibular de cara haciaadelante. inclinados ligeramente la lengua alejada tienecomoobjetomantener inferiores La caralingualde losdientes paraevitarmorderla. la masticación durante DIAMETROVESTIBULO.LINGUALDE LA CORONA estáa la alturadeltercio vestíbulo-lingual ensentido deunacorona El mayordiámetro delcuellodeldiente a nivel de la corona que diámetro cl gingivaly debeserI mmmayor (Fig' 105). esmalte. unión cemento la a nivelde por la caralingual inferiores y bicúspides en losmolares seencuentra La excepción está dondeesti diámetropuedellegara serde 3.4 a I mm.,puesallí la concavidad enel tercioginglvalsino mayornosepresenta estaconcavidad Enocasiones, aumentada. la encíalingual' quenotieneel objetivodeproteger puesto enel terciomediou oclusal, ANGULOSLINEALESAXIALESDEL DIENTE sonlosqueseformanporla paredproximaldeldientecon axiales lineales Losángulos a los ángulosmeso-vestibular, mismo.Conesponden y del lingual lascarasvestibular desdeel puntode estos ángulos, Todos y distelingual. disto-vestibular mesolingual,

160 Neurofkiologia de la Oclttsión

Alun unadirección oblicua,opuesta al surcode El surcode balanzetomageneralmente y haciadistovestibular en los superiores en los rabajo;seorientahaciamesopalatino inferiores' de protrusión se trazaun surcodistomesialen el maxila¡ Duranteel movimiento al patrónde protrusión. y meso-distal enel inferiorquecones¡ionde superior el surcode trabajo,setomaun compásy setraza esquemáticamente Pararepresentar en el maxilarsuperior, de esferadesdela fosetacentralhaciavestibular un segmento de orbitación setrazaen la misma EI surco de trabajo. centro el cóndilo como tomando como centroel cóndilode tomando superior, palatino el maxilar pero hacia en forma, b?lanza. durante lasexcursiones delascúspides espermitirel escape La funcióndeestossurcos losdeterminantes oclusales. depende de lo quedictaminen y su ubicación excéntricas Fig 105 Dirímetromayorde la coronr representado por la líneaC.D.

contacro haciagingivar sonrectos, exceptuando losángulos disto-vestibular y disto palatino de losmolares superiores qr. ,"'r."r".iár. SURCOSDE TRABAJO,SURCOS DE BALANZAT

DE .R'TRUSION 'ATRON lrseen unadirección transversa tantoen los al ejecurar el movimiento de lateralidad, rdicularen relaciónconel surcocentral de r losdienres superiores y hacialingualenlos

Desdeel puntode vistafuncional,y de acuerdoa los principiosde la Oclusión posleriores sonlosresponsables losdientes u Oclusión Orgánica, Protegida Mutuamente en céntrica. f)ichos del cienemandibular interoclusales loscontactos deproporcionar posición de céntrica condilar. Dc esta y con la acordes ser uniformes deben contactos y que migraciones protegidos de desgastes son van a estar anteriores los dientes manera, en la parteposterior' cuandohayinterferencias tanfrecuentes durantelos a su vezporlos anteriores posteriores vana estarprotegidos LOsdientes consiste, comose y protrusivo. Dichaprotección laterales excéntricos, movimientos salede céntrica,los en queunavez la mandfbula en el Capftulosiguiente, explicará sehacencargode todosloscontactos. anteriores dientes y suubicación enlosarcoslos posteriores delosdientes multi-radicular La disposición quesonlas de los dientes ejes mayorcs a los dirigidas pararecibirfuerzas hacediseñados producidas en céntrica. fuerzas

Trabajo

D

Fig 106 Surcosde Trabajo,Brlanzay p¡orrusió¡.

seproducirfan fuenas en losdientesposteriores, excéntrico un contacto Si existiera de Williamsony Col Porora panesesabepor lasinvestigaciones adversas. laterales y pterigoideos losmúsculosmaseteros sedisparan (1980)queal existircontactosposteriores sumados, fuerzas Estosdosfenómenos quesonlos másPotentes.del'sistema, internos pueden producir los crónica en forma perpetúan si se muscular, laterales máscontracción muscular, sintomatología de soporte, tejidos dientes. de los de desgaste problemas típicos etc.,queseveránmásendetalleenel capítulodepatología. compleja, no es aparentemente queestaanatomía, entonces entender Es importante y respetarse al máximoposibleencualquier arbitrarii,tieneunarazóny debecumplirse de un sellante' asíseala simplecolocación tipode tratamiento,

162 NeuroJisiología d¿ la Oclusión

Caplnlol0

BIBLIOGRAFIA Hoffman,R. W. Regenor:_J: W. . Laboratory andclinical tcaching manual. TheoHIo srateuniversityDepartment of operative dÉntistry, r973. Hanau,R. L' . J. of theAm. Dent.Ass. Vol. 13,1926. Kan, G. R' .unpublisched masterthesisgraduate ofhodonticsdeparment. univ. of rennessee. Tennessee, | 976. Kraws,B' S.& Brams,H. Anatomíadenrar yocrusión. Ed.Inreramericana, México,1969. KornfeldM. clinicalandlaboratory procedures. Thec. v. Mosbycompany, saintLouis, t 976.

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proyecciones, conbastantes sidodiscutido haber apesarde anteriorgs, Eltemadedientes prestando. Existen muchas que se le está y hoy enfoque Ia habíarecibido atención nunca que dientes anteriores deben entre existir relaciones las su morfología, sobre explicaciones y vertical, e(c.'pero tipohorizontal supapelenlassobremordidas e inferiores, superiores de los movimientos no se habíahechomuchoénfasissobresu funciónen la dinámica mandibulares. utilizadahastahacepocotiempo,GuíaAnterior,Guía la nomenclatura Observando queseledabaa este lapocaimportancia la atención llama etc., Sobremordidas, Incisiva, posteriores. Hoyen a losdientes exclusivamente sele atribuía La partefuncional aspecto. Mutuamente llamado Oclusión totaly normaldeOclusión, conunConcepto día,deacuerdo e inclinaciones en susposiciones anteriores, losdientes Orgánica, u Oclusión Protegida puede sin afirmar lugar predominante. Se lugar y ocupan cstáticosendinámica, momentos gnático,lo primeroquehay quepensares a dudaqueal buscarla saluddel sistema y su acoplamiento conecto,puestoquesinesta anteriores precisamente en losdientes posteriores, sinlascualessepodránpresentar no podránexistirdesoclusiones condición y secuelas inherentes. contodossusproblemas episodios de parafunción radicatantoenposiciones anteriores delosdientes quelaimportancia Sehamencionádo en dinámica, estáticas como vana proteger losdientes céntrica, derelación Enel primercasoenposición Posteriores el hueso en posteriores, sudistribución' delosdientes deraíces El número a losanteriores. etc' a nivelposterior, el hechodeexistirunamenorpropiocepción el cualseencucntran, hacenqueestonosoloseaposiblesinológico. cualquier tipode Céntrica a partirdeRelación sepresenta caso,cuando En el segundo de losdientes o hacialoslados,el acoplamiento haciaadelante movimiento excéntrico,

164 NeuroJisütlogíade la Oclnsión

Capltuloll

la Oclusión 165 Neurofisiologlade

Capítuloll

anteriores debeserdelal tbrmaqueellossehagancargodetodosloscontactos y prduzcan, inmediatamente seiniciael nlovimiento mandibular, undesenganche c0mpleto o desoclusión y molares. a nivelde premolares Durantemuchoriempose trató de explicarestefenómenodesdeel puntode vista mecánicoque es muy válido.Cuandoexistecontactoen posiciones excéntricas en los dientesposteriores sevana producirfuerzas |aterales contrarias a losejesmayores de los dientes,condiciónqueva a repercutirdirectamente sobrelosdientesy/o sobreel tejidode soponeproduciendo desgastes. Perofue a partirde lasinvestigaciones de williamsony (1980),cuandose empezóa dar unaexplicación colaboradores desdeel puntode vista l'isiológico, que sumadoal componente va a determinar mecánico, el porquéde los problemasdedesgastes en losdientesy tejidosdesoporre asociados a la oclusión. De acuerdo conestasi nvestigaciones losmúsculos y pterigoideo masetero interno, al perderse contacto entrepremolares y molaresdurantelos movimientos excéntricos, disminuyen considerablementesu actividadelectromiográfica; al no existirentoncescontactosposteriores durantelosmovimientos laterales y protrusivo, la actividad deloscitadosmúsculos vaa ser mín ima. Por otra parte,Móller (198l) con baseen investigaciones electromiográficas, ha demostrado que los dientesque menosactividadmuscularpresentan al contactosonlos nnteriores, sobresaliendo loscaninos. Todosestoshallazgos pruebanlasbondarecientes tlesdeljuegode losdientesanteriores, durante paracumplir los movimientos excéntricos, su papelde protectores de los posteriores, HabrÍaqueagregarel hechocomprobado de un mayorpropioceptivismo en los mismosdientesanteriores. (Kawamura,1964). Cuandoestesistema dereciprocidad pierdela estabi lidadenalgunodesuscomponentes, el otro va a fallar.Es asícomoclÍnicamenle, cuandofaltandientesposteriores, losdientes anteriores vanadquiriendo posiciones yestibulares y migrandolentamente hastaproducir la apariencia clásicade abanico.EstehallazgoclínicovendrÍaa invalidarla teoríatantas vecesmencionadaen la literatura,de que los dientesanterioresconstituyenIa gufaen el ciene mandibular.Comoya sehamencionado todala investigación encapítulosanteriores, recientedemuestraque las gufas,tantode ciene como de movimientosmandibulares, se encuentran en lasarticulaciones y la oclusióndentaldebeestaren témporo-mandibulares, armonfacon dichasguíasparaqueexistasaluden el sistema.

delograrunacoplamienlaimportancia seentiende fenómenos deestos Anrelaevidencia posibleproducirun mejor forma de la buscando to conectode dientesanteriorcs, que para dientesanterióres y los molares premolares de ojalácompleto desenganche excéntricos' los desplazamientos durante función la toda soporten de los porlosbordesincisales delcaminbrecorrido no solola importancia Aceptando Sino durante la función, superiores palatinas de los las concavidades sobre inferiores dientes es posiciónestática, en en relación colocan se elementos esos como la forma también quesedeben tenerencuenta y factores demás morfológicos los detalles analizar importante un acopleconecto. pua conseguir MORFOLOGICOS ASPECTOS quese Interoclusales> llamada enlasrelaciones Existealgodecontroversia "Contactos

desplazarse. papel esverificarcon importante loscontactos,lo medirclínicamente Comoesimposible en (la lo marcado de mitad en anteriores suave contacto que haya muy fino articular de cualquier inicie se todalafuncióninmediatamente deasumir mis lacapacidad posteriores), delallamada esenciales esunadelascondiciones Dichasituación mandibular. movimiento ' u Protegida>
ACOPLAMIENTO DE DIENTES ANTERIORES El acoplamiento dedientesanteriores o la ayuclaanteriorsepuededet'inircomola acción o el camino reconido por los bordesincisalesde los dientesanterioresinferioresal deslizarsesobre las concavidadespalatinasde tos superiores.Estó va a prorlucirel respectivodesenganchc de los dientesposteriores. en En estafbrma,losdientesanreriores, excéntricas,estánprotegiendoa los dientesposteriores.Al no existir contactoentrc premolares y molares,la actividadelectromiográfica y porconsiguiente la fuerzaresultante producidapor los músculosmaseteroy pterigoideointernodisminuyesustancialmente (Williamsonet al, 1980).

Lateralidad

Latsralidad

idealesdurantelos los contaLtos señalando superiorcs Fig. I07. Caraspalatinude Iosdicntesanteriores anterior)' lateraly protosivode lc m¡ndíbul¡(Acoplamiento movimientos

l6(t Neurofisiología de la Oclusión

Capltulo ll

anteriores, es necesario conseguir dosobjetivos: a) quela lloy, al hablarde dientes de la eminenci4 a expensas de la cual se va a efectuar la desoclusión condilar inclinación y anterior o inferior del <ángulo la mencionado desoclusivo incisivo> dcsplazamiento 9 paraevitarposibilidad enperfecta armonía y b)queeljuegode funcional detrauma deben pucdaproducirdesocluslón posterior.(McHonis,1979). (Fig.ll0). csasdos inclinacioncs

El contacto encéntrica dividepráclicamente laconcavidad delosdientes anteriorcs cn nonécesariamcnte dospartes, iguales. Delcontacto haciaatrás, haciapalatino, secncuenrra unazonaquesepodrÍadesignar comoAreaNo Activa,enla cualvaa estarincluidoel cíngulodel diente.Estaáreatienela funciónde proteger la encíadurantelos golpes masticator¡os, Delcontacto haciaadelante, hasta el bordeincisal, seencucnrra unazonade vitalimportancia enel acople, elAreaActivao AreaDesoclusiva, (Fig,t0B),queforma, conel planohorizontal el llamado AnguloDesoclusivo Incisivo(McHorris, 1973)(Fig. 109)'El ángulodesoclusivo incisivodebe funcionaren armoníacon elAnguloDesoclusivo condilarqueconesponde al ángulodelaeminencia y esel determinante fundamental de Iaconcavidad de losdientes anteriores. HacemuchotiempoHanau(1916)al comentar sobredentaduras completas artificiales, cn suconocido enunciado deloscincoprincipios básicos deoclusión, insistía cnel hecho dequela inclinación dela guíaincisiva enel articulador debíaseriguala lainclinación de la guíacondilar. Estoevitaba quelasdentaduras, especialmente lassuperiores, hechas en épocas dondetantolosmateriales comolastécnicas de impresión adolecían de muchos problemas, sedesplazaran.

ri

(scñ¿ladar incisivay condilararmónicas con flech¡s)paraproducirel desenganche Fig.I 10.Dcsoclusione.s en la paneposteríor(zonapuntcarJa).

Fig' l0E. Arcaactivadc la carapalatinade los dientesanteriorcs supcriorcs e inferioresduranlclos movimientosexcéntricos.

Fi g.l l l Fig. 109.AnguloDesoclusivo tncisivocon.rcspecto al planohorizontal.

incisivodebescrde 5 a l0 gradosmayorque El ringulodesoclusivo lo angulación de l¡ eminencia

l6E Neurofsiología de Ia Oclusión

Capítuloll

CailtutiYl

de la Oclusión 169 Neurofisiología

entonces queel ángulodesoclusivo McHonis( 1979)harecomendado incisivodetos superiores anteriores quela inclinación dientes sealigeramente mayor(5 a l0 grados) de (Fig.I I l). la eminencia oblícuamente opuesta. Deacuerdo conla introducción delosprincipios deTweed( l94l ), la hipótesis deStuan (19'12,1973) y lasinvestigaciones ( l964)y otrosinvesrigadoÍes, deKan(l 976),Ricketts generalen quelos dientesincisivosinferiores existeun consenso debenestaren una (Fig.I l2). inclinación cercana a los90 grados enrelación conel ejeintercondilar.

Fig,I I 2 La angulación al ejeincisivode losincisivos inferiores debeserde90 gradosconrespecto condil¡r.

y análisis Parafacilitarlasetapas deexamen enbusca deundiagnóstico corecto,existen dos instrumentos de los dientesanteriores muy útilesparamedirtantola inclinación inferiores, anteriores Setrata comoelángulo desoclusivo incisivo delosdientes superiores, delosllamados conreferencia Analizadores e Inferiores deDientes Anteriores Superiores porlacasaWhip-MixCorporation 8763y 8740fabricados diseño deW.H. McHonis sobre ( F ie.I l3) . FORMASDE ACOPLEDE LOSDIENTESANTERIORES Comose habfamencionado anteriormente, si se marcaen papelde articularlas desoclusiones protrusiva sobrelascaraspalatinas, semarcaen idealmente la excursión centrales y laterales, y la excursión lateralencaninodelladodetrabajo. esta Sinembargo relación nosiempre la el lateralparaproducir sepuedelograrsiendonecesario involucrar funcióncanina.Estarelaciónes la quepodríallamarse de Grupo"correcta, "Función porqueno involucra posteriores (lo quedesencadientes enlosmovimientos excéntricos denaría accióndelmasetero y pterigodideo inrerno).

inferio¡escn posiciónen el aficul¡dor' Fig. I t3. A) Analizadordc dientesanterion:s en posiciónen el orticulador' superiorcs anteriores dientes B) Analizadorde

170 NeuroJisiologíade Ia Oclusiótt

Capírulo11

En reración conesreaspecto sepropone rasiguienre cra.sificación quecomprende . ras distinras posibilidades deacople dedienres anteriores: PROTECCION CANINA

CoPítuloll

de la Oclusión l7l NeuroJisiología

de radiografías obtenidos cefalométricos trazados u¡ articu6dorde tiposemiajustable, usuales de los demis sistemas y todos Céntrica, Relación en irunr.ron.ol.tefectuadas o sobreoclusiones deIograrlassobremordidas posibilidad la podría esrudiar se iiagnóstico, anteriores. delosdientes acoplamiento ior-rol.r quedaránunconsecuente Ortognática b, CiruB,ía en lo queaprocedimientos limitaciones quenoexistenmuchas decirse Hoyendía,podría inferiorquehasidolo más el maxilar en base con sea Bien refiere. se AegiiugÍaorrognárica superior, lasllamadas Oenelmaxilar o mesialcs, distales deslizamientos y.tari.o,.on urrot de lograr hay muchasposibilidadcs ambas, de combinación o Fort, de Le ü.niát los d¡entes las relaciones de sustancialmente mejorar y porende, losmaxilares reposicionar

FUNCIONDE GRUPO

anteflores. conprocedisecombinen quirúrgicos queestosprocedimientos frecuente Es bastante y anticiPada planeaciÓn adecuada, una será Lo másimportante mientosortodóncicos. con simulador, un relacionados conectamente paciente, del modelos tos endonde fredecible vana s€rdegranaYuda.

La funcitinde grupoconsisre entonces, bajoroscriteriosfisiológicos actuares en que cuando noesposible r rgrarerconracro a .*pinr* dercanino, ,. p,i.d.n0..,u.*p.nru, delcanino m¡isotrodiente, yasearaterar o ceritrar. siestonofuese pósibre, enúrtima opción, el primerpremolar. DESOCLUSION PROGRESIVA

METODOSPARAACOPLARDIENTESANTERIORES

a. Ortodoncia Tal vez la másefectivaayudaen ra consecución de un acopleconectode dientes anteriores' De acuerdo a undiagnósrico basado enunosmodelos deestudio montados en

comolos de de Ortodoncia guetantolos procedimientos mencionar Es importante y en sutotalidad' maxilares dientes que mueven procedimientos son Cirugíabrrognática y surcospara interoclusales contactos pequeños los Sobre el control imposible haciendo conun ser flnalizados deben siempre Porestarazóndichosprocedimientos desoclusión. y desoclusiones' en céntrica conlacios tinalquerectifique selectivo tallado c, CoronasYPuentes conelusodecoronas anteriores dedientes lasrelaciones mejorar sepodrán Enocasiones de los la formao posición ligeramente variando parcialo completo, tiporecubrimientó esqueléticas relaciones mejores lOgrar dc conel objeto Haceuntiempo, anteriores, dientes delapartecoronal enlaeliminación consistente reitauradora técnica claseIII, seutilizabala en los por colados núcleos y reemplazo su endodóntico, previo frammiento del diente, lograba Con esto se parte la coronat' de elejelongitudinal sustancialmente sevariaba cuales Dichamodificación endíaestonoseacepta' necesarias,Hoy lassobremordidas conseguir de fuerzas negativas resultantes produce parte coronat la en deldiente delejJlongitudinal hoyendíaesmínimoy nodebe queseacepta El gradodevariación y lesivas aiperiodonto. delosdientes' losejesmayores comprometer d. OperatoriaAdhesiva dentales, en la cienciade losmateriales queseha experimentado Conet granavance adición sistema de el se emplea plásticos, actualmente los de camPo enel paiticular-mente como presentado desgastes' han se donde incisivos bordes los a composites o deresinas superiores, delos.anteriores palatinas ParavariarlosángulOs enlasconcavidades también incisivos. desoclusivos

172 Neurofsiología de la Oclusión

Capltulo ll-

e.MioterapiaFuncional consiste enlaconección dehábitos orares queproducen o mantienen ciertas marposiciones denrariasComprende principarmenre ra conección de híbiroso. r.ngro Gil.¡on atfpica) y labios, y esunprocedimiento.que secombina generarmenre conrosprocedimie n_ tosortodóncicos o decirugía ortognática. f. Placaso Platosparciates Estalvezerúrtimorecunocuantro todasrasotrassoluciones hanprobado serinefectiva5 o porrestricción económica derpaciente. Lasorución consisre enlr."l**io. i. ,n, o,o.o parcialconfeccionada generarmente cono..,o,or,ogragrndo resina deautoporimerización o entermocurado y quevanaocupar elespacio existlntlentredientes anteriores superiores einferiores, estando ramandÍburaen reración céntrica.lmitar¡iias;;;;rfi#;;o5urino, superiores sobrelascuares ros. dientes-inferiores podriín hace^u,,..orri¿o,.^.enri.or, produciendo lasrespectivas dcsocrusiones port.rior.s.Er usode .r,* pr*ri-i.u. ,., recomendado sistemáticamente durante ranóche. Enerdía,enaqueilos momentos donde el paciente pueda presentar episodios debruxomanía.

CoPltuloll

Neurofsíologíaclela Oclusión 173

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Capítub ll

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por queseha venidohaciendo hastael momento en la necesidad imperante El énfasis paracomprender a fondola fisiologíabucales la clavequele partede la Odontología problemática quese a la compleja adecuada darunarespuesta permitiráa la profesión gnático. presenta a niveldelsistema quedeterminan masticatorio no se la fisiología del aparato biológicos Los factores noconstituyen másquee[instrumento mismos. Estos utilizado encuentran enlosdientes paraefectuar Porlo tantola el actodela masticación. portodosestosfactores biológicos detrabajoquesonlosdientes, ensusinstrumentos oraldebeestarrepresentada fisiología comolaarticulación deIosdicntes dental dequetantolamortblogía Deaquílaimportancia quela determinan. factores estéde acuerdo conaquellos sehanclasificado dedosmaneras oclusal dela morfología Losfactores determinantes quetengan dichos demodifrcación deellasserefierea laposibilidad diferentes. Laprimera o firjosy factores clasificándolos en factoresinaltcrables factoresporpartedel operador, modificables. que dedichosfactores, vadeacuerdo conel áreadeinfluencia clasificación La segunda y la cuspídeos,la alturacuspídea puedenser:la direcciónde los surcosy rebordes Por considerar más profundidad de los dientesanteriores. de la fosay la concavidad no sinmencionar antesla seráellala queseestudie, clasificación, completa la segunda Pnmera. FACTORESINALTERABLESO FUOS: porlamano y nopueden servariados soncaracterísticos decadaindividuo Estosfactores quinírgicos que procedimientos ortopédica. deloperador, a menos seutilicen o expansión

176

',leurofsiología

de la Oclusión

Neurofsiologíade la Oclusión l1,l-

Capítulo12

Comprenden: l. Armonía delasarcadas. 2. Relcción Céntrica. 3. Ejeintercondilar. 4. Curvaturas de lastrayectorias condíleas. 5. Angulode la eminencia articular. 6. Transtrusión FACTORESMODIFICABLES: sonsusceptibles a cambios porpartedeloperador siempre y cuando estossehagan en concordancia conlosfactores fijos.Son: L Inclinación delplanooclusal. 2 Curvaanteroposterior. 3.Curvatransversa. 4 CaracterÍsticas delascúspides.

AB Fig.I l4 Posición facialdeldienteconrespecro a lc líneamedia(A) y respccro ol cjcdinámico dc roroción (B). a la lÍneamedia,enla figuranXoel ánguloformadocntrelossurcosdetrabajoy balonza Conrespecto esmÍs agudo, ent¡nloqueen le figuraesmls obtuso (ladoderccho) Enrcl¡ciónconel ejederotación el ángulomásrgudocsrácncl scgundo molary sehoccmls obruso a medido quescvaalejardo rlclejecondilar indicrdoporlo flecho, Lossurcos delrabajosetraz¡ndesde el cóndilodetrabajo haciavcsribular encl mlrilorsupcrior y losdc b¡hnzasetrazan desdc el cóntlilodc balan¿a hrci¡ oalatino.

5,Relaciones dentolabiales. ó. Sobremordidas venical y horizontal. A. DETERMINANTESDE LA DIRECCIONDE LOS SURCOSY REBORDES CUSPIDEOS l. Posiciónfacialdeldiente Puedesertomada respecto a la líneamediao respecto al ejecondilar. con respecto a la líneamedia,el diente,a medida queseacerca arpranomediosagial, tendráunángulomásagudoentreel surcodetrabajo y el surcode balanza. (Fig.I la-A). con respecto al ejecondilar, a medida queel dienteseacerca al ejecondilar, el ángulo formadoentreel surcodetrabajoy el surcodebalanza serámásagudo.(Fig.I l4-B). 2. DistanciaIntercondilar A mayordistancia intercondilar, másagudoesel ánguloformadoentreel surcode balanza y el surcodetrabajo enel maxilarsuperior. Esdecir,lossurcos estarán máshacia mesial. Fig.(l l5) En la mandíbula esal contrario; a mayordistancia intercondilar, el ánguloformado por el surcodetrabajoy el surcodebalanza esmenosagudo,y lossurcos estarán máshacia distal. (Fis.I l6).

8 EE ABCc ,B'A'

, ni , J , J

bbó

Fig. I 15.Influenciade la distanciainle¡condila¡ en la dirección/. lo. ,u,"0. y rcbordcscuspldeos parael maxilarsuperior. A mryor disranciaintercondilar (A-A'), el ánguloformadoentreloi surcósde rmbajoy de balonza conespood¡ente (a.a,)serámdsagudo.

66pínlo 12

178 Neurofisiología de la Ocütsión

Neurofrsiologíade la Oclusión

179

3,Movimientode Bennelt queel movimiento deBennet seaumenta, A medida la dirección delossurcostantode como de balanza será rnás hacia distal en el maxilar superior. En la mandÍbula trabajo es (Fig.I l7). a la inversa. 4.Análisisde lossurcosdesdeun planohorizontal queeldesplazamiento delcóndilo tieneunadirección másposrerior, lossurcos ñ A medida t¿ debalanza y detrabajo tendrán unadirección másposterior enel maxilar superior. En la (Fig.I I 8). sucede lo contrario, mandíbula

1rl lil

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A

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a b c

Fig' I 16.Influcnci¿dc la distanci¡intcrcondilar en t¡ dircccióndc lossurcosy rebordes cuspírJeos pan h mandÍbul¡.

)¡

O

't6 Fig. I 17.Direcciónde los surcosy rebordes cuspítteos con respecto 0l movimieniode Benne!en el maxila¡ superior.(AD coÍespondcal mcnormovimientode Bennet,con menorpmfundidod de la cavidadglcnoidca del lado opuesto(A) y determina el su¡comásanrerior(A"). (BD coÍe.spondc al mayormovimicntode Bennet,con mayorprofundidad ilc t¡'cavidadllcnoideadcl lrdo opuesto (B') y dereimina el surcomls gostcrior(8") en los mola¡es.

N

Fig. I lE Dircccióndc los surcosy rebordcs cuspídeos dcsdeun phno horizontalcn el maxilarsuperior A: Movimientolateroprotrusivo qucdcterminaun surcomís anterioren los molnres(a), B: Movimienlolateralquedetermin¡el surcoen los mol¡rcs. C: Movimienrolaterorerrusivo quedetermina el surcom¡isposterior(c).

B. ALTURA CUSPIDEAY PROFUNDIDAD DE LA FOSA Losdeterminantes paraestesegundo aspecto delamorfología oclusal sonIossiguientes: l. Angulodela eminencia Estoserefiereal ánguloqueformaIa eminencia articulardel temporal con un plano horizontal. A mayorángulode la eminencia, e¡ espacio creadoentrelos molaressuperiores e inferiores durante el movimiento protrusivo esmayor,y porconsiguiente sepodrántener

180 Neurofisiologtu de IaOclusión

Capítub 12

cúspides másaltasy fosasmásprofundas. A menorángulodelaeminencia, menordeberá serla alturacuspídea y menorla profundidad de la foia.(Fig.I l9).

B

B

c

l 1 9 Altu r ccu sp ld e a yp r o fu n d id a d d e la fo s aconrespectoal ángul odel aemi nenci a.C uandose .FiS cjccutael rnovimicnlo protrusivq y haypocaangulcción dc ü emincncia (A), el espacio entrelos mola¡es superiorcs c infcriores,esnulopor lo tantcrlaséú--spirles deberánsermásbaiasy lasiosaspocoprofundas, A mcdidaqueoumenta el lngulode la.eminenci¡ iomo cn lasfigurasB y ó, aumenra cl espacio entrelix mola¡es dur:¡nre el movimiento protrusivo y porconsiguiente seiodrántenercúspides másahasy fosasm¡. profundas

y profundidad Fig, 120.Alturacuspfdea dela fosaconrespecto r la sobrcmordid¡ vcnical.Mientros mcnor seala sob¡emordida vertical(A), menorseráel espacioproducidoen la pancpostcriordurontecl protrusivo, y porconsiguiente moyimiento menorla profundidad dc lo fos¡, En la figuraB se reprcsenlrunamayorsobremordida vertic¡lcon un moyorcspociopostcriordurontcl¡ desoclusión, lo quepermirirá unr mryoralturacuspldeo y muyorprofundidad dc lasfosos,

podrántenercúspides y surcos másaltais másprofundos. Mientras másaumenrada estéla sobremordida horizontal, menorseráelespacio entreIosmolares superiores e inferiores en (Fig.l2l -B).Menordeberá el movimiento deprotrusión serentonces la alturacuspídea y la profundidad dela fosa.

2. Sobremordida verticaty horizontal La sobremordida verticaleselsobrepaso deIosdientes anteriores superiores sobrelos inferiores en el planovertical,lo quenornralmente ocurrehastael rercioincisalde los i nferiores.

A

[¿ sobremordida horizontar esladistancia o espacio quehayentreelbordeincisivo de losdientes anteriores superiores y Iacaravestibula; delosdientes anteriores inferiores en unplanohorizontal. cuandola sobremordida verticares profundaproduceun espacio grandeentreros molares superiores e inferiores duranre eLmovimiento protrusivo. EstopJrmitirá cúspides másaltasy surcosmásprofundos. (Fig.120.). si lasobremordida vertical e_s superficial, el espacio creado entrerosmorares superiores e inl'eriores porrotantomeno;deberá va a serpequeño. serIa artura y menorIa cuspídea profundidad dela fosa. cuandola sobremordida horizontal estácercaa cero.hayun espacio grande entrelos molares superiores e inferiores enermovimiento deprorru;ónrni. Iil +l ,.an.., ,,

W

y pmfundidadde la fos¡ conrcspecto¡ la sobrcnordid¡horizontal. Fig. 12l. Alturacuspídca A tnenorsobremo¡dida horizonlal(A), mayordesoclusión posterior,y por consiguicntc se podr¡intencr crlspidesmfu altasy foso másprofundas, En In figuraB porel contrariosemuestraunarnayor sobrcmordid¡horizontal, que requerirá cúspides nr:isplanasy fosasmenosprofunda.s.

/

7t2 NeuroJisiologlade la Oclusión

Copltulo12

Cap!tulo12

3. PlanoVertical cuandoal efectuar el movimiento delateralidad, la mandÍbula sube,el maxilar superior no podiárcnercúspides muyelevadas, pucsroquehabráinterferencias (Fig.l¿igs6 quieredecirque a medidaqueer cóndiroderrádode trabajorenga una¿ireccián m¿s superior ensutrayectoria' menordeberá serraalturacuspídea y laprofundidad detafosa, Dichode_otra manera, a mayorlaterosurtrusión, n,rnor.ituru.u.pid..y ,nrno,proiunAi. daddelafosa.Ya medidaque Iadirección dercóndilode trabajosea másínferior.n.tfluno vertical(amayorlaterodetrusión) mayorpodráserIaalturacuspídea y mayorlaprofundidadde la fosa.

A

I

l

dc protrusión 60vimicnto un entrerosmorares superiores ¡e ]ocra mayorespacio e cuanro mayor inferiores searadivergencia qúeexisia enrre erprano o.ruruiy ,i?nguro a. (Fig. laeminencia, t23).

?'

c

B

Fig l22..Alturacuspídea y profundidad de ra fosaconrespecro ar pranoverticar..A. represenla el movimicntodc lotc¡osurrusión cn er cóndilodc r¡abajo,qucrcqueriniirispidesmris.ortor.Én .o' ;c' | aumcntudocl componentc "o detrusivodel movimienio.lo qucindicaquatascrispides podránir renicndo moyotshur¡.

La partículaSUR quieredecir haciaarriba,mienrrasDE significa haciaabajo; -Laterosurtrusión es entonces cuandoer cóndirode rohción,duranteun movimienro excéntrico lateralmandibular va haciaafueray aniba.Laterodetrusión, cónditohacia afueray abajo.Igualmente seusanenestas combinacioncs RE,atrásy pRo,adelanre. 4. PlanoOclusalcon respectoafAngulode la Eminencia El.Planooclusales un pranoimaginario queva derbordede los incisivos centrares . tnteriores a la cúspide distovestiburar de rossegundos morares inferiores. Mienkasmayordivergencia entreeránguro dela eminencia y erpranooclusar, mayor podráserla alturade lascúspides y miísprofundas rasfosas.Esioseexpricaporqucener

(#

Nelrofsiología de ta Oclusión lt3

B Fi g l 23 D i verge nc i aentrc ¿l pranooc rusyal er rínguroderaerni nenc i a.A may ordi v ergenc i a,may or desoclusión¡osterior, y mayorpodráns.t to oliutr rrifrurl yio profr"¿i¿rO de Ia fosa,comolo señatatc figuroB. En A sc mucstr¿,r planoscasiparirctoriu. irovocanla siruocióninverso.

si el planooclusar y eránguro de.ra eminencia scinparaleros, erespacio muy ¿ pequeño r -t-'ir 1 ig. ss) . ymenordeber iser laar r ur acuspí deayr apr of undidadderes af osa. 5. CurvaSpee Esla curvatura de rassuoerficies deoclusión derosdientes desdeervérticedelcanino inferior, siguiendo lascúspides vestibulares inferioreshlsta tacúspide disto-vestibular del últimomolarinferior'Mientras mayorseasucurvatura, habráunmenor.rp..r.nir. r* molares superiores c inferiores durante er movimienro de protrusión.
deIa Oclusión lE4 Neurofsiología

Capítulo12

CapÍtulo12

Neurofsiologíade Ia Oclusión 185

conla curvadeSpeeformaunespiral, quees LacurvadeWilson,vistaencombinación sepuedeexplicarde [oqueMcHonis(1979)denominóEspiralDinámico(Fig.126),yque manera: Loscóndilosde Ia mandibula sonloscontroles anatómicos de los ¡¡ siguicnte mandibulares. En cualquier sistema, mientras máscercanoestéun punto ¡¡ovimientos al control,mayorserála influencir'que esteejerzasobreaquel.Enestecaso, determinado más cerca se encuentre un diente al cóndilo, suanatomía reflejará deunamanera nientras patrones que los de movimiento condilar aquellos marcada dientes que seencuentren rnás delcóndilo,comolosdientes anteriores, Así,el ánguloformadoentrelos ¡ás alejados y notrabajo enlossegundos queenlosprimeros detrabajo serámásagudo molares surcos premolares.

ATM

ATM

y profundidad o la curvade Spee. Fig 124,Alturacuspídca de la fosaconrespectc posteriory menorahuracuspfdea, y a menorcu¡vatu¡a A mayorcurvaturade Spee(A), menorrlesoclusión (B), mayordesoclusión y mayo¡alturacuspfdea.

6. Curvade Wilson y premolares y linguales vestibulares demolares Esla curvaquepasaporlascúspides y vadisminuyene inferiores. Lamayorcurva sepresenta enelprimerpremolar superiores do hastaquellegaa sercasirectaenel segundo molar. Mientrasmayorseala curvatura de Wilsonparael maxilarsuperior, la dirección del y porlo tanto,menor cóndilodetrabajo enel movimiento delateralidad serámássuperior, (Fig.125). y menorla profundidad deberá serla alturacuspfdea de lasfosas.

Fig. 126.Espiraldinámico

o depresión en un dienteno es másqueel reflejode estos Cadasurco,inclinación controles condilares.

y profundidad Fig 125.Alturacuspfdea de la fosaen ¡elacióncon la curvade Wilson. A mayorcurvatura. (A) y a medidaquela cunaturasc haccmásplano menordcbc¡áse¡la alturacuspfdea (B), mayoralturapodníntenerlascúspides.

delacurvatura delplanooclusal, unidimensional VonSpee( I 890)hizounaobservación queesla dcnominada desde CurvadeSpee.Wilson(1921)la observó en el planosagital, decadadienteen surespectiva el planocoronal.Perola realidadanatómica arcadadebe y suestabilidad estudiarse debeversedirectarnente relacionada con enlastresdimensioncs, (McHonis,l9?9). la dinámica mandibulares. delosmovimientos

C. CONCAVIDADDELOSDIENTESANTERIORESSUPERIORES Hayvariosfactores quedeterminan la concavidad delosdientes anteriores:

t i;

i li t ¡l li

l. Angulode la eminencia

i

888

,+l rd t{

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CAAC Fig. 128 Concavidad de losdientes anteriores conrespecto a la distancia intercondila¡. (C), mayorseráel desplo¿amiento A mayordistanci0intercondilar anteriory sc¡ánecesa¡ia unamayor (c) concavidad de losdientes anlcriores

3. Movimiento de Bennet

A mayormovimiento deBennet, mayordeberá serlaconcavidad delosdientes anteriores parapermitirsudesoclusión. (Fig.129). superiores

cba Fig. 127.Concavid¡dde los dientesanteriores con aspcctool iÍngutode la eminencia, abcrepresentan el reco¡rírlode los incisivosinferiorcs
2. DistanciaIntercondilar Mientras mayorseala distancia interconditar; screque riráunamayorconcavidad delos dientesanteriores superiorcs paraevitarinterferenciis durante lasexcursiones laterales. (Fig.128).

Ti A" Fig. 129 Concavidad de losdienres antcriores en relación conel movimiento de Bennet. A corresponde 0 un menormovimientodc Bennett,con menorprofundidaddc la cavidadglenoidcadcl lado opuesto(A') y delcrminaun¡ mcnorconc¡vidadcn los dientesanteriorcs (A"). B conesponde superiores o un mayormovimiento de Bcnnct,conmayorprofundirlad én la cavidadglenoidea del ladoopuesto(B')y determino mlyor concovidad (8"). de losd¡entes anteriores superiores

ppítulo 12

de lo Oclusión 189 Neurofisiología

l9E Neurof;siologíade la Oclusión

5.PlanoVertical del cóndilode trabajoen el movimiento mdssuperiorseala dirección de Mienrras (mayorlaterosurtrusión), de losdientesanteriores mayorserála concavidad latcralidad delateralidad tomarán quelosdientes inferiores enel movimiento puesto una superiores, (Fig.l3l-A). Si poreltontrarioel movimiento eshaciaafueray mássuperior dirección anteriores delosdientes superiores serámenor, laconcavidad ¡aciaabajo(laterodetrusión), (Fig. más inferior. l3l'C). una dirección que inferiores tendrán los dado

4. PlanoHorizontal

c

sirveparaproteger a los anteriores superiores delosdientes Laconcavidad PorPalatino proporcionando superficie de acción la excéntricos, en Ios movimientos posteriores dientes queproducirá el resultado de desoclusión paralos bordesincisivosde los inferiores, posterior.

BIBLIOGRAFIA C. V.' Mosby of ocilusalproblemsD. andtreatment diagnosis P,E. .

A Fig 130 Concavidad de losdienrcs anteriores en relación conel phno horizontal. A mayorlateroretrusión (A), menorscráel desplazamiento anteriordel marita¡inferior durantecl movimientolateral,y me:norserála concavid¡dde los dientesanteriores supeiores. A medidaqueaumenta el componete lateroprotrusivo (B,C),mayorserála concavidad necesa¡ia en los dientesanteriores (b,c). superiores

Vol. 6l ' N" I I 1939. Denta¡Itemsof Interest. of humanteeth>. D'Amico.. J. W. nPrinciples Hoffman,R, W. & Regenos, 1973. dentistry, of operative department manual>. TheOhioStateUniversity teaching VicovaEd.México,1978. Martínez Ross.E. Oclusión. andparafunctional onthefunctional withparticularemphasis McHonis,W.H,
Fig. l3l. Concavidad de los dientesanteriores conrespecto al planovenical. A mayorlaterosurtrusión (A), mayorserál¡ concavidad (¿). de ¡osdientesanteriorcs A medidaqueaumcnla el componente (B,C),la concavidad derrusivo también de tosdientes anteriores seromenor(b,c).

joinb' J:National of thetemporomandibular andphysiology Wilson,G. H. (Theanatomy 1921. Dent.Association., Am.J. of Orth.Feb.'1973. cephalometrics)), Wood,C. R.
13 Historiay clasificación delosarticuladores Haceya muchotiempola profesión i:a buscado incesantemente algúntipo de ¡nstrumentación con la quese pudiera,por lo menosen parte,imitaralgunas de las estructuras delpaciente, dotándolas demovímientos. Esasícomodurante losdosúltimos siglosseha venidociesanollando unagranvariedad dearticuladores, cadaunodeellos tratando deajustarse a determinada filosofíao criteriodeoclusión. sin embargo, aúnhoy en día,algunosno creenen lasbondades de estainstrumentación, o le dantanpoca importancia queparecería inútilgastartiempoen relación conella.Porel contrario, la AmericanDentalAssociation (198t)traealgunos conceptos, loscualesvalela pena consignar acá: queestáusando unarticulador esel factorcríricoenla aplicación exitosa de "El dentista estoselementos. Susconceptos y entendimientos sobreoclusiónson los elementos dccisivosparael éxito.El articulador, simpleo complejo,ayudaal dentistaparala aplicación dc susabiduría y habilidad enlosproblemas clínicos>. . MarlínezRoss( 1978)mencionaque seleatribuyealosprostodoncistas ideas lasprimeras acercadcpalabras tanclaveshoycomo(articulación> parasignifica¡ uncieneintermaxilar necesario parala estabilidad de losartefactos quecolocaban dentales en lasbocasde los pacientes.

e insinuaba ilustraba Dentista> ensuobrauEICirujano Desde1728PieneFouchard a las al colocarle articuladores, futuros los basepara ,irrto tipode instrumentación, presionar era primordial objetivo cuyo parte de atrás enla unresone árn,u¿riur.orpletas deellas y asílograrciertaestabilidad dentaduras, deabrirestas ionriun,.r¡.n,.,tratando en la boca. el nombredeJean en mencionar estánde acuerdo casitodoslosautores Sinembargo e que comoel hombre sentólasbases francés' odontólogo Carlot,renombrado Bupi¡ttt -i¿.u, un construyó si Gariot exactamente poruel primeroclusoren 1805.No se sabe conbaseensusidcasotroslo hicieron' o simplemente ,itutuOotrudimentario, Rossensuobra ( 1925'citadoporMartínez porwashburn conlo mencionado Deacuerdo de que al respecto existían conocimientos los todos delsigloXIX oólusióno¡a mediados los se efectuaban el cual sobre un eje' de existencia la oclusiónsepodríansintetizar-en durante co¡dilares y losdesplazamientos y cienemandibulares deapertura movimientos y uno primer caso el en y abajo adelante y de lateralidad: io, ,ouiri.ntos protrusiuos caso' segundo el en y abajo adelante hacia rotandoy el otroáesplazándose o permitÍaalgúntipode movimiento queinsinuaba el primerarticulador En realidaformado
conocimientofueincrementándose,enocasíoneshaciametasqueposteriormente útilesa aquellos enseñanzas dejaban cnalgúnsentido tbrmas peroquederodas serenadas, hombrese m peñadosenconocer laver dad. Valelapenam encionar nuevam ent e que datoscuriosos deella'algunos Ross(1978)paratranscribir oOclusióno áeMartínez aParecencnelprimercapÍtulouaniado"HiStoriaAnecdÓticadelaoclusióu'

Enetañol894w.E.Mi|lerdeNeworleansreconociólaimportanciadelasinclinacio del atrayect or iadelcóndiloenlosm ovim ient osm andibular es. Enesem ism oaño que debisagra' sobreunarticulador paramontarlosmodelos unaconexión Bixby irwenta delArcoFacial. fue el antecesor s conguíascondilare En 1899A. D. Gritmaninventóy mejoróla formadelarticulador fijas.

Enlg02CarlChristcnscndeCopcnhagueintroduceeIregistrodeprotrusióncomo de aiustarel articulador'

@pÍtulol3

192 NeurofsiologíadeIn Oclusión En 1906CeorgeB. Snowmejorael articulador deGritmanhaciendo lasguíascondilares ajustables y el arcofacial. Por el año 1908,el gran maestroG.v. Black inventael Gnarodinamómerro y el Jagodinamómerro paramedirla presiónejercida por losmaxilares el primeroy la presión en la masticación el segundo. orra conrribución de él Íle la descripción del cóncepto cúspide-fosa usadoactualmente en la Oclusiónorgánica. EI profesorAlfred Gysiatraenuevamente la arenciónde losestudiosos de la oclusiónen l9l0 inventando otroarticulador, ahoraajustable, incluyendo en él todaslasvariaciones mecánicas conocidas en estetiempoy añldiendoel viísrago y guíaincisalinclinada, asf comoel trazadodel arcogótico. Construyó también,unartificioparaobtenerlostrazos, basado enloshechos descubiertospor Balkwell. En I 9 I 8 revolucionó el pensam ientodenral
Basadosenlosviejosprincipiosdecrisrobalscheiner'(r603)sobrepantografía,inician . la captación y consiguienle inscripción de los movimientos mandibulares. McCollumideasuprimerarticuladordetipototalmenreajustableelqueposteriormente, . de acuerdocon las modificaciones de Stuart,se convierteen el primerinsirumentoactual de tipo tridimensional, el instrumento de Stuart. Paralelamente en los úttimos años se manifiesthun gran avanceen los concepros neurofisiológicos de la oclusióny un granadelantoen la instrumentación requerida, se iniciaentoncesla eradela automatización y la odontologÍanopuedeserunconvidado de piedra.

lii

Neurofisiología de Ia Oclusión 193

queunidoa unacomputadora electrónico unpantógrafo alimenHobo( 198I ) presenta alpaciente, daunainformación sobrequétipodearticulador debe condatosreferentes ¡¿da susindicaciones. y cuáleshandesersuscualidades e igualmente usarse el Pantronic,pantógrafo a la profesión Un poco¡nástardela CasaDenarpresenth pequeña que computadora, otieceias angulaciorres de nuevo a una unido electrónico parael articulador señalado. ideales queseestán alrededordel mundo. haciendo Enlosaños esfuerzos Nosonestoslosúnicos que presenciar cosas hoy profesión seguramente no se sueña. le tocará a la venideros CLASIFICACIONDE LOSARTICULADORES quedividíalosarticuladores muysencilla muchoticmposeusóunaclasiflcación Durante o mal llamados por los oclusores la más rudimentaria, iniciando tres categorías, en y ciene, queapenas pueden deapertura reproducir unmovimiento debisagra articuladores grupo, un segundo Semenciona el ejeintercondilar. sinteneren cuentaabsolutamente ya cuentan dedesplrtznconciertacapacidad loscuales nArticuladores semiajustables>, un eje seusaun arcofacialparatrasladar mientolateraly conloscualesgeneralmente paciente. en el tercero cotegorfn, posterior por La localizado diversos medios rotacional (articuli¡dores cuentan básicamente con una totalmente ajustables> o tridimensionales precisa y sebasan para deunejerotacional, unadistancia intercondilar exacta transferencia pantográficos. ajusteentrazados sucompleto de unanuevaclasificación DentalAmericanu En 1976la Asociación -ADA- presenta presenta 2 gruposmás: inicialmente enIacualadem¿ís delastresnombradas articulrdores predeterminadas, se refierea Pequeños uno de ellos,el llamadode guíascondilares y un peldañoabajode los anibade los oclusores tal vez un peldaño instrumentos, y enla edaddelpaciente, lasguías conbaseenpromedios en loscuales, semiajustables, y laterales arbitrariamente. seprograman condilares de fosamoldeagrupospresentados llamado(articuladores de losnuevos El segundo que muchosautores inclusive más actualizada. retlere a una instrumentación blcs¡se conel uso ellos,generalmente ajustable; o tótalmente asocian conla clasetridimensional la anatomia de sus moldean pantogriticos intraorales, o trazados de lasEsterografiías con dearcogóticoquesehanhechopreviamente propias tbsasenrelación con¡razados resinas especiales. desde lostiemPos delegipcio quelo quehatranscunido hayquereconocer Finalmente encontrada hastahoy,enunatumba deundentista másantigua Hesire, tal vezla imagen porlasprácticas delllamadoConjuro y quedatade3.000añosA. deC.pasando enSrggara cuneiforme, con,escritura en una tablillababilónica del Gusanodentat,encontrado deNínive,2.000añosA. deC. hasido perteneciente delreyAssurbanipal a la biblioteca pertinaz Losmétodos delahumanidad' hasidouncompañero muchoy quelaOdonrología el conocimiento a medidaqueaumenta pnracombatir el dolor,hanvenidocambiando

Capítulo13 de la Ocluiión 194 Neurofisiología

Neurofsiología de la Oclusión l9S

Capítulo13

sobreprácticasclínicas, acercade sus causas.El deseoes que estosconocimíentos en los añospor venir, se perfeccionen al máximo para farmacología,instrumentación, quesiendolos pacientes, constituyen la razóndeserdeesta beneficiode aquellaspersonas profcsión. apasionante

BILIOGRAFIA

of functional disease of theoralorgan>. Syllabus Stuart,C. H. et al. Roma,1603. EnSomervogel, C.S.J. Bibliografías. Bibliotheque Scheiner, deJesús. de la compagnie TomoVII. Nuevaedición,Bélgica,189ó.

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Capltulo14

Neurofsiologlade Ia Oclusión l91.

Montajedemodelosde estudioenun articulador semiajustable ¡a

comoya sehamencionado, el montaje demoderos deestudio enunarticurador detipo s c m iajus t n b lsee re a ri z ap a ra re p ro tJ u c il ras rcraci ones i nterocl usal es del pacrente,permiricndo un estudio detallado de la oclusión, lo cualseríamuydifícilde realizartlirectamente en la boca. Losconcepros y principios deocrusión queaci sehanenunciado debenseraplicados enel estudioy diagn(rstico tjecadacasoenparticular, e incorporados a suvezentodos los.procedimientos de tipo terapéutico.De otra formano tendríanvaridezalguna,El articulador o simulador constituye uneremento degranayudaparala implementación y aplicación dedichosprincipios. Setomaricomoreferenciael articulador whip-Mixparael estudiode losprocedimientos de montaje, pueslosautores hanenconrrado semiajustabre iu. rr.t articurador queda mayorexactitud. Laspartesqueconstituyen estearticulador son: I . una Ramasuperior(Fig,r32)quesimulaermaxirar superior. Ensusextremos se encuentran lasguíascondirares querepresentan laangulación dela eminencia y tasguías del movimiento lateralpararaparedinternade raca-uidod grenoidea. Traedosprls o. espaciadores o anillosconditares paragraduarIa distancia intercondirar. En'la parte ante.rior.trae un torniiloparaajustarer vástago incisar, y otroen ra ramaparaajusiarra platinadondevacolocado presenta ermodero superioi. además otrosdostorniilosenra parteposterior paraajustar lasguíascondilares y lasguíasdelmoyimiento lateral. Hacia

Fig. 132 Ramasuperior dcl ¡rticulador Whip-MixA cuí¿scondilarcs. B, cuíasdcl movimicnro larerol C Espacilrlorcs condilares D Tornillopua ajustucl vásrago incis;rl. E. Tomillop¡raajustc¡la platina supcrior. F. Plarina superio¡C. TornillosOr" rjTf:r:t_:rtas conditarcs. H. Tomitlospaá a¡usariasgufas

losextremos delasguíascondilares vancolocados ctospernos o proyecciones debronce parael monrajedel arcofacial.cuarromilímetros adelante de esiospernosy en una angulación de30grados conrespecto al planoejeorbitarioseencuentran unasiequeñas depresiones queconesponden al ejeposterior de rotacióncinemático del articulador. 2. una RamaInferior(Fig,133)quellevaunaestructuradonde vancolocados los elementos condilares queseajustan deacuerdo conla distancia intercondilar. Enla pane anteriorva un tornilloparaajustarla.guíaincisalquepuedeserpliística o lnetálica. un tornilloen la ramaparaajustarla platinainferiory dosposterióres quesedenominan tornilloselevadores utilizados paraorientarel articulador cuandose usala mesade montaJe. 3.Arcofacial(Fig.134).corrsrituido pordosramasajustadas porunrornilloenla parte anterior. Al frentep¡esenta lresmarcas negras. S,M, L queconesponclen a lasdistancias intercondilares pequeña, mediana y grande.En los exrremos presenta dos piezasde plásticoqueseintroducen enel conttucto auditivoexterno paraubicaranatómicamente el áreaposterior delcóndilo.En la partemediaseencuentra unabanacruzada dondese colocala guíaplástica parael tercerpuntodeorientación. Estabanaa suvezsostiene dos tor¡illosdondesecolocael tenedorque vaa indentar lassuperficies oclusales superiores.

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l9E Neurolisiología de la Octusión

Capíulo l4

PROCEDIMIENTOPARAEL NTONTAJE

iología de la Oclusión

199

delEjeposteriorde Rotación. 2.Localización Existenvariosmétodos de rocarizar er ejeposrerior de roración: a) Eje de Rotación Exacro'quese rocaliza por mediode un rocalizador cinemárico y oj ¡;e J. n",*io, rocarizado aproximado, porpalpación, sistema demedidas, o erilamado delosconducros externos. auditivos

L Tomade impresiones:

el whip'Mix se puedenutirizarrosdos Para. métodos. Cuandoes aproximado, ros plásticos dispositivos derarcofaciarindican su rocarización (seconsidera queermargen deerrorconestemétodo de losconductos auditivos externos no es mayorde 3 mm.). cuandose hacerocarización exacrase utirizaargunode rosrocarizadores cínemáticos disponibles.

I34 Arco facialdcl aniculado¡,A N¿sión B Ban¡ cruzada. C. Tenedor D Disposirivo paracl conducto ¡uditivoexrerno

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3. RelaciónBicóndilo-lvlaxitar y nrontajedelmodelosuperior.

para ermonraje dermodeto superior.Eila permite ::J:Tl"l":f"":ipT:ltl ::l"ma ,:.,lrtinaciónmaxitar superior ., ili::,Ti .det "l;i;.;;j;;##.J;r:il; ereje ¿. Fig l33' Ramainferio¡der arricutador whip Mix. A. Eremenros condila¡es. B. Tomiro paraajusrarra guía incis¡|. C. GuÍ¡ ii¡cisal.D. pfo,i"n ¡n¡.I"r. i. io¡nillos elevadores.

l':::*::::I.l1'::.':"o

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En E n esre este arti cnfracJor ndnr.l t^^^¡:.1^,¡ ..-.t, -: - | . arricu errocari iatroi oce¡c ¿r,o,o.ioi oñ ffi; ; ;i lffi lilili; illi;

faci al .

de Ia Oclusión 200 Neurofisiolog{a

Capítulo14

de haberrcgistrado Después la distancia intercondilar y ajustado debidamente el sererira elposicionador renedor, detnasión. Luegoseaflojaeliornillocentral suferior delarcoy seprocede a retirarlo pidiéndole al paciente queabraIaboca. La ramainferior delarticulador tienelasletrasL,M,sgrabadas encadaunadelas de la parteposterior esqlinas (Fig.l3z).Ldselementos condilares seajustan enel orificioconespondiente deacuerdo conladistancia intercondilar quetrasijo registraaa conel arcofacial.

Fig I 35 Arcofacialen posición enel pacienre,

En el tenedorse colocacerade bajafusióno godivaparala indentación del arco superior.Las indentaciones debenser muy superficiales parapermitirun mejor asentamiento delmodelo. Unavezindentado, sedebeverificar laestabilidad delmismo. Seposiciona nuevamente el tenedor enbocay sepidealpaciente queciene,cuidando r¡rrela posición dela mandíbula sealo máscercana a céntrica posible. Dcestalilrmalarelación quesetransfiere delpaciente alarticulador estará enconcordancia conel discilohechoporel doctorStuart, según el cualladistancia entrelaspiezas pliísticas y cl centroderoración condilar tieneunpromedio tle4 mm,adelante y unaangulación de30grados conrespecto alplanoejeorbitario, distancia y angulación queseencuentran porestarazónserecomienda diseñadas enlasguíascondilares delarticulador. tomarla relación bicóndilo-maxilar después de haberllevado el paciente a céntrica. Secolocael arcofacialintroduciendo laspiezas deplástico enlosconductos auditivos externos. EL paciente debesoslenerlo mientras el operador colocael posicionador del tercerpuntosobrela banacruzada y seajustafirmemente Iostornillos. El posicionador deltercerpuntovacolocado enel nasión o puente dela nariz. Estareferencia sirvepara laorientación delmodelo y lo imponante superior, enrelación conellaesquesiempre que sehagaun nuevomontaje seutilicela misma. una vezque se rieneel arcofacialen posición, se procedea ajustarlos tornillos conespondientes. En estemomento sedetermina la disrancia intercondilar delpaciente leyendo en lasmurcas negras en la parteanterior delarcofacial.(Fig.136).

Fig. 138 Espaciarlores paragrururrra rrisr:¡ncia intercondilü(s,M,L) en rc rarnasupcrior.

F i g l3 6 .S,M .L e n eal r co fccia lp a r a to m ü ladi stanci ai ntercondi l a¡del occi ente.

Lasguíascondilares sedebengraduar en30 gradosantesde posicionar el arcofacial (Fig,139).Esteseajusta a laramasuperidr tlelarticulador, introduciendo losorificiosque hayenlaspiezas ptásticas dentrodelospernos ubicados enel flancoexterno delasgufas condilares.(Fig. 140).Elvásrago incisalsererirade manera quela banahorizontal dcl

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20? Neurofuiologíade la Oclusión

Capltulo14

Capítulo74

Neurofsiologktde la Oclusión 203

de RelaciónCéntricay MontajedelModeloInferior. 4. Registros El Registro deRelación céntrica esunaimpresión de lasrelaciones dearcos, cuando seencuentra Ia mandíbula encéntrica. Paratomaresteregistrosedebeneurorrelajar el acudiendo paciqnte a cualquiera de losmétodos quesemencionaron en el capíruloIV paraconseguir la céntrica: manipulación de la mandíbula, desprogramador y placas , neuro-relajantes

fig, | 39 Cuíascondilares graduadas en 30 gradosparael montajede modelos.

unavezlograda laposición céntrica o unaaproximación a ella(nosiempre al realizar demodelos el montaje deestudio sepuedelograrlaRelación Céntrica) seprocede a tomar (Fig.la2). losregistros

arcofacialsobrela quese mueveel tenedor descanse sobrela guíaincisal.La rama superiordelarticuladordescansasobrelabanacruzadaderarcofacial(Fig. l4l).Luego seajustanlos tornillosdelarcofacial. se colocael modelosuperior sobreel registro deltenedor y selevanta laramasuperíor . delarticulador. seaplicayesoa labasedelmotlelo y a Iaplatina. secienay seesprruhu,to queel yesofragüe.Luegoseretirael arcofacial.

Fig. l42 Registros en posición parara romade la Reración cénrricaderpacienre.

Fig. 140.Ajustedelarcofacialen lospernos dela ramasuperior delaniculador

Losregistros pueden hacerse condiferentes materiales siempre queestos proporcionen unabuenaexactitud. Pueden sercerasde altafusióno compuesto zinquenólico en combinación concera.Debenserpequeños, detal formaquesólorecubran la superficie oclusal. Lasindentaciones no debensermuyprofundas parafacilitarel asentamünto de los modelos. Es aconsejable tomarpor lo menostresregistros paracomprobar si el montaje esconecto (McHonis,l98l). (Porlo menos dosdeellosdebencoincidir). Conlosregistros decéntrica seprocede a montarel modeloinferior.Paraestosecoloca

la mano.Seaplicayesosobrelabasedelmodeloinferiorhumedeciendo previamente su superficie paraevitarqueabsorba aguadelyesode montaje. se colocaIa ramainferior de manera queloselementos condilares queden ensu posición y queel másposterior vástago toquela guíaincisal. Semantiene enestaposición queel yesofragüe. hasta 5, Registros de Lateralidady Ajustede lasGuíasdel Articulador.

F i g.I4 L Ar co fa cia le n p o sició n p a rm a eoln taj edel model osuperi orencl arri cul ador.

Paratomarlosregistros de lateralidad sepideal paciente quedesplace la mandíbula lateralmente hastaobtener contacto de caninosy mantenga estaposiciónduranteunos minutos conelfindecrearunamemoria muscularque lepermite repetirdicho movimiento.

Caplrulol4

204 Neurofisiología deIa Oclusión

Caphulo14

NeurofisiologÍade Ia Oclusión 205

Para ajustar laguíaderecha, sedebe rotarhasta obtener contacro deésta conereremenro y seajusra condilar el tornillo paratijarla enposición. (Fig.145). Luegoseajusta el desprazamiento (ánguro rateral de Bennet) moviendo rasguías -laterales hasta tocarel elemenro condilar. 1Fig.t46¡

F i g 1 4 3 R e gistr o sd ccé n lr ica e n p o sició n so celosuperi l m ob rr le oryamontado,parareci bi relo model

unavezqueel paciente repitaraposición deseada, secoroca unregistro deceraenboca y seinduce el movimiento. Sedeben obtener uncontacto anterior y dosposteriores para lograresrabilidad.

Fig' 145 Ajustcde lasguíascon
Parnnjustarlasguíasdelarticulador sedebelevantarel vásrago incisalparaprevenir cualquier interferencia, aflojando lostornillos correspondientes a lasguías.onáilur., y lat er ales . Conlaramasuperiordel articuladorinvertida,seubicael registrodelaexcursiónlateral . izquierda y secolocararamainferiorenposición. EnerradJderecho seobserva queha habidounaseparación entreel eremento conrlilar y la superficie superior y poster'ior de la guíacondilar (Fig.144).

Fig. 146.Ajustede lu guíaslrtcralesparasu individualización.

Enel ladoizquierdo sehacen rosajustes deramisma manera, utirizando elregistro de -lateralidad derecho. Fig I44 cuandoel registrode lateralidad secolocacn

los cóndilosse seoa¡an ¡nsiciónen el aniculador, de Ia cavidad.

' Lastrayectorias laterares queseobtienen sonrectas. secrcequehayunadiferencia de 2 mm'conlastrayectorias curvas derpaciente quesólopueoen s.í r.girtrrá.r'rnun articulador detipoajustable.

I

206 Neurofisiología de Ia Oclusión

Capítulo14

Neurofisiología de Ia Oclusión 207

Capítulo14

BIBLIOGRAFIA

ANALISIS DE LOS MODELOSEN EL ARTICULADOR

Universidad Javeriana, et al.
El tipode oclusión, lasdiscrepancias enrreRelación céntricay oclusiónDentaria, el tipo de deslizamiento, la posibilidadde acopleanterior,las facetasde desgaste, malposiciones dentarias, curvaturaanteroposterior, presencia de contactos pr.rituro, enlasdistintas posiciones, sonhechos muydifícilesdeverificar si noseutilizanmodclos de estudiomontados en articulador. En el capítulode Diagnóstico secubriránestostópicosmásadecuadamente.

of occlusal problems, andtreaiment St.LouisC.V, P.E.Evaluation, Diagnosis, Dawson, MosbyCo.,1974. andgeneral dentistry>. J.prost. C.l.etal.. J.Prost. Dent.Vol.14,May. centric forrecording Lucia,V.0. . asthetreatment J. Prost.Dent.Nov.1983. relation CilboeD. B. . Long,J. H. . for locating Long.J. H. . I 970. of thehumanmandible>. J. Prost.Dent.Vol. 27, McMillen.L. B, >, .Temporomandibular studyof theactionof the andelectromyographic Moeller,E. ' anditsconelation of mastication muscles

r966. orofacialfunction>. toaltered taladaptations J,A. . Dent' J.Prost. andtreatment W. H.
208 l'leurofisiología de Ia Oclusión

Capítulo14

1s

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Técnicadel modelo de Kennedy seccionado ln de losúltimosañosha pucstode prcsentc clínicay de taboratorio La experiencia que de nuevastécnicas la creación impulsando de los dientesanteriores, importancia su dentarias, enlasarcadas sucondición enformacadavezmásprecisa evaluar permiten Céntricacorno posición de Relación en tanto entre ellos, y las relaciones posición individual excéntricos. losmovimientos durante deestudio demodelos enel montaje consiste a continuación queseenuncia La técnica (molares y premolares) superior posteriores delmodelo laspartes seseccionan enloscuales formaprecisa (DowelPin),para evaluaren removibles detroqueles laconfección mediante la presencia sin Céntrica, en Relación anteriores entrelosdientes existentes lasrelaciones de estudio. modelos los desgastar de y sin necesidad posteriores, de interferencias y nohaycoincidencia deestudio demodelos convencional unmontaje serealiza Cuando la desgastar necesario se hacc Dentaria, y posición de Oclusión la Céntrica entreRelación de paraeValuar si existeo noacople ocluSal unajuste delmodelomediante parteposterior creóla técnica El doctorKennedy Céntrica. rleRe'lación enla posición iientis anteriores de y los modelos mantener posteriores desgastes paraevitarhacer delmodeloseccionado estudiointactos. son: a seguirendichatécnica Lospasos enalginato. l. Setomanimpresiones lossitiosdondesevana colocarlospines(Fig' sedemarcan superior 2. En la impresión (entre4 y 5) y otroa nivelde depremolares nivel uno a coloca l4'l).loi lo generilse , roiur., (entie6 y 7) decadalado.Estademarcación conlápizdecolor puedehacerse introducción sirvadeguíaparala unamarcaque tallando alginatoósimplemente sobreel delosPines' posterior

210 Neurofisiología de la Oclusión

Copítulol!

c) Topesde ceraen el extremolibrcdel pin. de lospincs.b) Retención anterior. Fig.149.a) Coloc¡ción

Fig.147Dcmarcación delossitios donde lospincs seubicarln enla impresión superior. 3. Seprocedea hacerel vaciadoinicialdela impresión,quedebecubrirtodala parlecoronal de la misma,unos2 mm. por encimadel margengingival.Se aconseja utilizaryeso (Fig. l 8). extraduroparaevitar los desgastes posteriores. al removerlos segmentos

posteriores el fraguado, se aíslanlospinesy lassuperficies del 6.Una vezterminado modeloconvaselina o cualquier otromedioaislante. pinparafacilitarsuremociónposterior.(Fig. 149). 7. Secolocaceraenelextremolibredel dela impresión conyesopiedra,sinsobrepasar el extremo del el vaciado 8. Secompleta (Fig.150.). pincubierto el fraguado. concera,y seespera hastaque¡ermine

9. Seretiraelmodeloyseprocedeaseccionarlaspartesposteriores,entrecaninoyprim (Fig.l5l), premolar, conunasiena.

Fig. 148.Vaciadoinicial.

deccra. losextremos dcjando líbres Fig.150Vaciado definitivo 4. Cuando que el yesohaempezado a fraguar, lospinessiguiendo lasmarcas secolocan el Pin,paraquesalgan sobrcla ceraquerecubre 10.Unavezseccionado, sehacepresión se,habÍan queestosno hagancontacto hechosobreel alginatoy cuidando con la poster¡ores. superficiecoronaldelaimpresión.(Fig.148).Lospinesconstandedospartes:unaparte lossegmentos queeslaquedebesume{girse retentiva y unapartelisaquegueda enesteprimervaciado, y se procede a hacerel montajede los modelosen el l l . Se introducen nuevamente sumergida enel segundo vaciado queesla quepermite la remoción delossegmentos. articulador. 5. Al mismotiempoquesecolocan posteriores, un lospinesenlasáreas sedebecolocar medioderetención (Fig.149),quepuede o enla parteanterior. serunalambre doblado un clip,y seespera hastaquetermine defraguar el yeso.

conespon ahacerel seprocede estudio tz.Unavezmontados correctamente, losmodelos y Oclusión En Dentaria. entreRelación Céntrica diente. Seobserva sihaydiscrepancia

212. Neurofisiologfa de Ia Oclusión

CapltulolS

Caplrulo15

Neurofisiologíade la Oclusión 213

quela dimensión verticalde Oclusión aclarar queacáseestá Dentaria Es importante paraefectos de la técnica, de compresión no es imperativa, Si se encuentra urilizando deacople anterior a unadimensión vertical diferente aladeOclusión Dentaria, factibilidad posibilidad se observa la de obtener uncierredetenido enlaparteposterior posteriormente y vertical, válida. éstaresultaiguahnente endichadimensión quepresenta estatécnica demontaje demodclos seccionados esquefacilita La ventaja lapresencia o nodeacople dedientes anteriorei eniaposición deRelación Céntrica, evaluar pueden intactos dedesgastar losmodelos deestudio, loscuales mantenerse sinnecesidad posteriores. estudios Para anteriores, esposibledeterminar el tipode En casodequeno existaacoplededientes presente. al quesevaa recunir,deacuerdo conel gradodedivergencia tratamiento Fig, l5l

Seccióndc los segmentosposteriores

de dimensiónverticalen la casoafirmativo,se mideen vástagoincisalel aumento posicióndeRelaciónCéntrica,y sedejagraduado en la dimensiónverticalde Oclusión Dentaria.

r3 Se procedea retirarlos segmentosposterioresy secienael articulador.En estecaso verticalde Oclusión tendremos la posiciónde RelaciónCéntricacon Ia dirnensión y esposible posteriores Dentaria(Fig. I 52),esdecir,sehanretiradolasinterferencias en RelaciónCéntrica. entrelosdientesanteriores observarlasrclaciones

lacantidad detejidoquedeberemoverse enlaparteposterior esposible evaluar También acéntrica, datodemucha importancia enladeterminación delplan parallevarlamandíbula quehadellevarse a cabo. detratamiento detroquelremoviblc a nivel deestatécnica eslacolocación adicional Unamodificación pÍuapoderutilizarel analizador dedientes anteriores laterales inferiores, delosincisivos paralacolocación dcestos dedesgastar loslaterales. La técnica deMcHorrissinnecesidad y seilustraen la Fig. 153,conel parael modelo superior, pinesesla mismadescrita enposición. analizador

a

Fig. I 53. Modeloi¡ferior con el analiz¡doren posición.los troquelesl¡teralesse han¡etirado.

posteremovibles colocarlostroqueles seaconseja modificada, Al utilizarestatécnica En estaforma,todoslos segmentos rioresen el modeloinferiory no en el superior. parala mismafinalidad. y servirán quedarán enel mismomodelo, ubicados removibles

en Relación Fig I 52.a) lllodclosdeestudio Céntric¡.c) en Oclusión dc estudio Dentuia.b) Morjelos vcrticalde OclusiónDentaria,habicndorctirado Modelosde estudioen RelaciónCéntricacon dirncnsión postenor€s. los segmentos

puede implicaruncambio enlas queserealice enOdontología procedintiento Cualquier otroniveldelsistema acualquier iepercutir lo r¡uepuede delosdientes, relaciones oclusales y asílo hademostrado clínica,que laexperiencia estomatognático. Hoyendíasereconoce, debeserel anteriores conun buénacoplcde dientes Céntrica la Oclusión en Relación y técnicas recurrira losmétodos Pua elloesnecesario tratamiento. objetivodecualquier La de tratamicnto, y por lo tanto,un adecuado'plan quepermitan un buendiagnóstico y debería a la rutinaquesesigue incorporÍ¡rse estosrequisitos cumple técnica deKennedy decasos. enel estudio

ünH/

214 Neurofsiología de la Oclusión

Capítulo lS

T6

BIBLIOGRAFIA castaño, etal.. J. prost Dent.Vol. 18,1967. Long,J.H. "Locationof theterminal hingcaxisintraoral means>, J.prost.Dent.Vol.23., t970.

Diagnóstico

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asícomodel instrumental y leyesquerigenla oqlusión, de los factores El conocimiento deun Pac¡ente, estomatognático parael análisisfuncionaldelsistema adecuadas y técnicas de un diagnóstico correcto. básicosparala elaboración sonrequisitos únicamente examinando en hacerun diagnóstico ya no sepuedepensar En Odontología unsistema el instrumento detrabajode solamente Ellosconst¡tuyen delpaciente. losdientes mucho más complejo como lo es el sistemaGnático.Hoy en día se reconoceque la de soporte loSdientes,Susestructuras fundamentales: cubretrescomPonentes odontología y el aparatoneuro-músculo-condilar. y el periodonto, sonvisiblesy másfácilesdetratar. losdientes Dosdeestoscomponentes, siempreun enigmano soloparala Odontología' articularha representado El componente en losúltimos logrados sin embargolos avances sinoparala profesiónmédicaen general; añoshan permitidodilucida¡grancantidadde aspectosfisiológicosy patológicosde las que seránestudiadosen detalleen el capítulode témporo-mandibulares articulaciones disfunción. surgiráun diagnóstico Del análisisadecuadoy rigurosode todosestoscomponentes Es importanterecordar un plande tratamientosatisl'actorio. conecto,al queconesponderá que puede haber muchasmanerasde tratar un problemapero sólo puede existir un diagnósticoco¡recto.(Amsterdam,1975)' individual,por esdecarácter un diagnóstico queseutiliceparoelaborar El procetJimiento pre-establecida secuencia una imponer inadecuado un tanto lo cuállos autoresconsideran algunosaspectosbásicosde en términosgenerales por citas.Sin embargo,seenumerarán recordaral elaborarun estud¡o. I. ENTREVISTA CON EL PACIENTE: paraIaobtencióndedatos esdecarácterfundamental La interacciónprofesional-paciente clavesen el diagnósficoy pronósticode un c¡¡so.La actitudpersonalhaci¡ el tratamiento'

Neurofsiologíade Ia Oclusión 217 216 NeurofsiologíadeIa Oclusión

Capftulo16

detiempoy el factoreconómico ladisposición sonotrosaspectos parareconocer endicl¡ entrevista. Sedebeintenogar al paciente sobreel tipodeproblema quepresenta, durante cuánto tiempolo ha presentado, quétiposde traramiento sehanintentado, cuáleshansidolos resultados, intenogar porpresencia dehábitos, etc. 2.EXAMENCLINICO El examen clínicodeuncasodebeincluirelexamen derejidos durosy detejidos blandos, aslcomotambiénla palpación y funcionamiento muscular articular. El examende tejidosduroscomprende caries,extrusiones, migraciones, Frocesos alveolares, diastemas, malposiciones, calidadde lasobturaciones presentes, queserán complementados conel examen y el estudio radiográfico demodelos articulados correctamente enun instrumento parael efecto. capacitado El examen detejidosblandos incluyepaladar, pisodeboca,Iengua, mejillas, mucosas, asÍcomotambién el examen periodontal.

O

Seestudia la presencia debolsas, movilidad dentaria, reseciones, furcaciones, encías e higiene oral. Paraestudiar el factorneuro-músculo-condilar sedebellevarel paciente a Relación porcualquiera Céntrica delosmétodos mencionadoi enloscapítulos anteriores, esrudia¡ la discrepancia con la oclusión habitual, hacerqueel paciente ejecute los movimiéntos protrusivo laterales, y deapertura y cierre,enloscuales seobservará la presencia o node i nterferencias. 3. PALPACIONCONDILARY MUSCULAR La palpación es un métodode ayudaen el diagnóstico parala determinación de la posicióndel cóndiloen la fosay del funcionamiento y ligamentos de los músculos (Fig.l5a). asociados. Parala palpación delcóndiloseinrroduce eldedomeñique enel oídomedioy selepide al paciente queabray cienela bocarepetidas veces. Permite reconocer si el cóndilose encuentra ubicado enunaposición muyanterior o posterior asícomo también lapresencia deruidos, chasquidos, crepitaciones, reacciones inflamatorias. palpar También la sepuede articulación lateralmente o conel usodeunestetoscopio. Lapalpación delosmúsculos masiicadores serealiza deacuerdo conlaubicación decada unodeelloscomoseseñala enlasfiguras conespóndientes, y seintenoga por al paciente lapresencia o nodesintomatología a lapalpación. palpar Notodoslosmúsculos sepueden debidoa la dificultadde acceso a algunode ellos,comoel pterigoideo externoo sl milohioideo. Existemuchacontroversia sobrela efectividad dela palpación muscular comométodo diagnóstico. Algunosaütbres consideran que la sintomatología queacuseel pacientc

murcular'Lot puntos¡c¡olunlos sltlosdondc.dcbepalponccadamrisctlo' Fig. t 54. Potupoción

218 Neurofisiología de Ia Oclusión

Capilulo16

Ia Oclusión 219 Neurofisiologíade

Copírulo16

0 conocer de manera comopuedellegarse a bavésdeestosdosmétodos Esrealmente quepor no servisibles esoselementos condilary muscular, el funcionamicnto diáfana parala profesión, tantomisterio representaban E.PREPARADOEN EL ARTICULADOR 4.EXAMENRADIOGRAFICO

hallazgos permiten conoborarlos nosolamente enunarticulador montados Losmodelos toda una serie de técnicas de la viabilidad permiten ensayar delcasosinotambién clínicos planear el articulador lo que en necesario dado. Es un momento utilizadas en ser quepueden de antemano el éxito de puede asegurar asÍ paciente. Sólo Se boca del en la realizarse a va comprenden: Dichastécnicas unprocedimiento. dediagnóstico. a) Talladoselectivo

5. ESTUDIODE MODELOSMONTADOSEN UN ARTICULADORDE TIPO SEMIAJUSTABLE Porlaimposibilidad deestudiar lasrelaciones delosdientes y delosmaxilares desde una vistainteriory por la necesidad de observar lasrelaciones dentarias, en Iasdiferenres y movimientos condilares, Pos¡ciones esnecesario obtener unasimulación deestos factores enun articuladory efectuar asfunestudio concienzudo y detalladodecadacasoparticular. Enel capítulo conespondiente a montaje seexplicaendetalleesteprocedimiento, que permite corroborar conmayorexactitud todoslosdatosobservados enel examen clÍnico. 6. HISTORIAMEDICA Ex¡steunatendencia generalizada nosotamente enel campodela odontología, sinoen la mayorfa delasciencias especializadas, depasar poraltofactores detipogerieral queen muchas ocasiones resultan degrantrascendencia enel diagnóstico oeunciso. La historiamédicaparaun odontórógo debecomprender unaseriede preguntas que permitan obtener sinnecesidad deahondar enmuchos detalles, unaideaacercaielasalud general delindividuo y detectar enunmomento dado,la presencia decualquier problema quepuedainterferir conuntratamiento oclusal. 7. OTROSEXAMENES Existentodaotragamadeexámenes quehastael momento seconsideran muyespecializados, peroqueposiblemente en un futuroesténal alcance detodoprofesionat porque constituyen elementos degranimpofancia paraeldiagnóstico, comoló sonlapantografía y la electromiografía dc lascuales yasehahabtado enotroscapítulos. La p,antografía esunareproducciún adistancia delostrazosqueel paciente proporciona al- ejecutar susmovimienros mandibulares. Estareproducción seinr.rib" .on unosestiletes colocados sobreunasplatinasubicadas de acueidocon los tresplanosdelcspacio.La electromiografía registraa travésdcondasoscilatorias el funcionamiento decadamúsculo por mediodeelectrodos conectados a unapantalla.

diagnóstica. b) Ortodoncia dediagnóstico. c) Encerado d) Exodoncias. dediagnóstico. e) Cirugíaortognática es de carácter un diagnóstico utiliceparaelaborar quecadaoperador La secuencia seanollevarásino pormuyexperimentadoque depasos. Laomisión individual. puramente y plandetratamiento' pronóstico enel diagnóstico, a errores quecada clínica dehistoria unmodelo a continuación sePresenta deejemplo A manera propio. criterio según podrá modificar cual HISTORIACLINICA INFORMACIONPARAEL PACIENTE Diagnóstico y sonmuchos masticario quesepresentán a niveldelsistema y enfermedades Losproblemas lo nosolamente masticario entresí.El sistema y pueden intcrconectados estar muyviriados enlos losmaxilares delosmismos, desopoite lostejidos sinotambién losdientes consrituyen funcional. delaparte responsables y articulaciones y losmúsculos ubicados seencuentran cuales todoslos analizar es necesario en Odontología paraobtener un buendiagnóstico Entonces, conllevaa un correctode unaenfermedad El diagnóstico corpon.ni.r de dichosistema. correclo. tratamiento

quecompreny análisis unaseriedeestudios seprecisa correcto undiagnóstico Paraobtener unahisloriaclínicay un montajede periapicales, dencomomínimounjuegoderadiografías que y registrqs la tomadeimpresiones comprende Dichomonlaje enun articu¡ador. modelos El montajedemodelosrepre' del paciente. todasiasrelaciones enunaparato permitansimular

T

i 1

220 Neurofisiologíade Ia Oclusión

Capilulotr

sentaparala odontología lo mismoquelos planosparala arquitectura o los exámenes de laboratorio parala medicina. una vezelaborado el estudio, el paciente podráconocermása fondoIacondicióny el estado enqueseencuentra y recibirá porescritoel diagnóstico y el plandetratamiento o ¡oi distintos planes det¡atamiento posibles consusconcspondientcs presupuestos. El costodeesteestudiopreliminar y el diagnóstico esde$. A continuación el paciente encontrará unaseriedepreguntas relacionadas consuestado de saludgeneral debidoa quegranpanede losproblemas quesepresentan a niveldelsistema mastica¡io noestánaislados delrestodelorganismo y puedcn interferir enunmomento dadocon el tratamiento. Favorllenarlaspreguntasdel numeralI al V

16 Capüulo

Neurofsiologlade la Oclusión 221

Diabetes Hepatitis, enfermedad hepática Problemas resoiratorios

\

Artritis

Problemas detiroides

Cefalea frecuente

Doloresdecuello

ConvulsioneS

Epilepsia

Tumores

Psicoterapia

Alergias

Radiación

Usatranquilizantes Usaanticoagulantes

I.IDENTIFICACION Nnmhr"

Desmayos

Edad

Estado civil

Vértigos

Sexo

Ocupación

Mareos

l.)ire¡riÁn

Estáembarazada (Tiempo dcgesroción)

olros

Hapresentado alergias a:

Teléfbno Casa

Oficina

Antibióticos

Anestésicos

Ref'erido por

Tel. _

Codeína

Aspirina

Nombredelmédicopersonal

Otros

Teléfono

III. HABITOSNUTRICIONALES AItura Peso

II, ANTECEDENTES MEDICOS ¿Estásiendotratadoporalgúnmédico?

Sifl

Comeusred Rápido!

Non

Tomatéocafé

Motivo: usredromando ahoraalgúnmedicamenro?Si[ ¿Está

Nof]

cuáles

Sí!

ModcradoI

NoflCurintosat día

Utilizaazúcar _

Edulcorantes _ Tomabebidascarbonadas Sí¡ No! .

algunodeloss¡guientes problemas? (¿cuándo?) ¿Hapresentado

deregurgitación? ¿Sufreproblemas

Enfermedades delcorazón:

dulcesregularmenti? ¿Come

Anemia:

presión alta

Despacio fl

losalimentos muchotiempoensuboca? ¿Mantiene

FiebreReumática

¿Comeentrecomidas?

Sangra demasiado al cbrtarse

vitamfnicos? ¿Utilizacomplementos

Sí fl

Cuántasal día

SífI Non

NoI

Neurofisiología de la Oclusión 223

(upítulo16 222 Ncunfisiolog(a lc la Oclusitln

Caluh lg o a losladosdelacaraenIazonacercana enlasarticulaciones dolores ¿Hapresentado a los oídos?

¿Cuáles?

ruidosal abriro cenarla boca? ¿Siente

IV. ANTECEDENTES PSICOLOGICOS

o deabriro cerar vezhapresentado imposibilidad demoverla mandíbula ¿Alguna la boca?

l. Sufreustedde insomnio?

SíLl NoLJ

2. Sefatigafácilmcnte?

Síf, NON

3. Seenojaconfacilidad?

Sí[

4. Es ustedansioso?

¿Muerdeusteddel ladoderecho,izquierdoo ambos?

5. Sufredepalpitaciones?

sí[ Nof] Sí[ NOX

6. Sedeprimeflrecuentemente?

sífl No!

veces susdientes? aldíacepilla ¿Cuántas

7. Tienesensaciones de vértigoo náuseas confrecuencia?

al cepillarse? lasencías ¿Lesangran

8. Sientemiedoconfrecuencia?

Sí[ NOI SíN NOf]

9. En general, sientequela genteestáensucontra?

Sí[

Firmadel paciente

10.Sientequesele cscapan lasideas?

si! Nox

I l. Tienebuenamemoria?

Sí[

12.Confiecuencia sienteganas depelarse conotraspersonas?

SífJ NoE SíT NOf]

13.Siente ganas deherirse a sí mismo?

NO¡

NO¡

NO¡

en y tienequerecunira ayudaparavolvera colocarla ¿Sele trabala mandíbula posición?

loslabiosn la lengua! lasmejillas! ¿Semuerde

otrosI

de susdientes? ¿Estácontento(a) con la apariencia Fecha

VI. HISTORIACLINICA laciales Asimetrías bordes i ncisales) máximam¡o,fcntre Apertura crefTe

enapertura Desviación Masetero

V. HISTORIADENTAL

Temporal

Motivodela consulta:

Pterigoideoexterno

Fechaúltimo tratam¡ento dental: Dolor a la palpación

Ha tenidoustedtratam¡ento de:

L Ortodoncia [

(encías) 2. Periodoncia n

3. Cirugfa

4. Placas oclusales

n

Digástrico Suprahioideos

! Esternocleidomastoideo

5. Ajusteoclusal(o desumordida)

Musculaturaposteriordel cuello

ó. Otros o rechindlosdientes durante et día? ¿Aprieta

Pterigoideointerno

' '

deapretar losiientesdurante la noche? ¿Esconsciente crónicos o decuello,hombros, espalda? ¿Sufrededoloresdecabeza ¿Selevantacon sensaciónde cansancióriiuscularen la cara?

muscular Hipertrolia lateralesMovimientos encéntrica Interferencias Ruidosarticulares

derecho -

izquierdo-

objetos? f|

¡

r I

224 Neurofsiología de Ia Oclusión

Capítulo16

;

Neurofisiología cleh Oclusión 225

Capírulo16

BIBLIOGRAFIA Deglución Facetasde desgaste Dientesfaltantes Malposiciones Diastemas

Caries Estadoperiodontal Sacos Movilidad Recesión Ginsival

IX. PLANDE TRATAMIENTO

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Capírulo16 226 Neurofisktlogla de la Oclusión

Neurofisiología de Ia Oclusión 227

Capítulo16

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Caplnlol7

l1 Dimensión vertical La historiade la odontología se ha caracterizado por la creación de unaseriedc principios que,sin validezcientífica alguna, se vienentransmitiendo de maestros a alumnos comounaespecie detradición oral.La extensión porprevención deBlack,los niñosbruxanporquetienenparásitos, podrían mencionarse comoclarosejemplos detal situación; todoslosconceptos relacionados condimensión vertical estántambién muy ccrcadecaerenesteengranaje. Durante muchotiempose ha venidoenseñando la inviolabilidad de la Dimensión vertical,cuando serrataderestaurar algúnpaciente. Aumentar o disminuir ladimensión vertical, sehaconsiderado cornoantibiológico y Iaprofesión enun alarde desutileza, se ideóel términoRESTITUIR sinespecificar exactamente si la nuevadimensión vertical eramayoro menor. La práctica clínicaporotraparteha permitido comprobar concasosterminados que aumentar o disminuirla dimensión verticaldentrodeciertoslímitespuedeno presentar secuelas fisiológicas. DehechoIasplacas reposicionadoras quesehanpopularizado tanto de un tiempoparaacáaumentan Ia dimensión venical;y aúncon esteincremento, presentan ungranéxitoclínico,precisamente enlanormalización delafunciónmuscular. Lostextosde fisiología recienres mencionan porejemploquela longitudde la fibra muscufar nodebevariarse másdeun30Vo (Vander, desulongitud enreposo et al I 980). La realidad esquehastael presente noexisteunmétodo exactodemediresteporcentaje, sinembargo existeun promedio deposibilidades quemientras no seanexcesivos vana garantizar éxito. La dimensión venicalseha definidocomola distancia entredospuntoslocalizados arbitrariamente enlacaradelpaciente, unoenel maxilary otroenla mandíbula. Sehabla igualmente de dosdimensiones verticales: L Dimensión verticalde oclusión,cuandoexisteen el paciente una máxima intercuspidación .

NeuroJisiología dela Oclusión 229

verticalenposición queriendo dereposo, 2. Dimensión significarque la mandíbula se en unaposición dedescanso o posiciónfisiológica postural. encuentra Estaposiciónde que constituirá o fisiológicapostural, el límite inferiorde esta reposo,de descanso vertical,ha sidodefinidade acuerdo con Ramfjordy Ash (1983)comola dimensión posrural porIalongitudenreposo dela mandíbula determinad¡ posición delosmúsculos y depresores, cuando la persona estásentada o enposición erecta, elevadores mirandoal paraindicarquela musculatura Estetérminohasidousado mandibular horizonte. estáen decontracción tónicamínimaenoposición a la fuezade la gravedad. unestado muchotiemposehatenidola ideadequelaposición postural Durante fisiológica esuna posición fijay determinada, fácilmente localizable enel paciente, desdelacual, posición vertical.Sin embargo estopareceno sertan simple. esposiblemedirunadimensión queestaposiciónde electromiográficamente Garnicky Ramfjord(1962)demostraron un áreade máso menosI l. I mm. reposono esun puntosinoquecomprende quela dimensión verticalno cambiaba sostenía en el Desdeel año1946Thompson que el desgaste igualmente de los dientes individuodurantetodala vida;agregaba a noserquefueracompensado porcrecimiento el espacio libreintercolusal, aumentaba quela mandíbula alveolar. Porsu parteBallard(1955)sugería tieneunn del proceso detcrminsdo, relaciónposturalen relaciónconel maxilar,la cuales endógenamente y probablemente a travésde todala vida.Porel contrario, sehan maduraal nacimiento porTallgren( I 957)dondesostiene que devistacomolo expuesto presentado otrospuntos pequeñas enlaalturadelacaraquesepresentan eneda<.les avanzadas, alteraciones existen qucusandentaduras completas. especialmente en personas esencial unasrelaciones muyexactas enlaconstrucción Gattozietal( 1976)consideran si estamedidaclásica advirtiendo sobreseriasconsecuencias dedentaduras completas, versósobrelasposibles verticalvarfa.Sutrabajobásicamente diferencias dedimensión postural, fisiológica en pacientes dereposoo posición edéntulos clínicasde la posición sobreel temadice:. usando la dimensión verticalcorrecta de oclusión, quesimulenlas de determinación, el usode sistemas entonces importante Consideran tiposde en boca;porejemploutilizardiferentes dadasporlasdentaduras condiciones rodetes. (1960),y Kleinmany comoTalgren(1957),Duncany colaboradores Otrosautores dela mandíbula en (1972), un movimiento cuantitativo reponan enunestudio Sheppanl de la boca. al rctirarlasrestauraciones sentidosuperior vertical deobtener la dimensión enlaslbrmasclínicas sehainvestigado No solamente variasreferencias enla literatura y laposición postural; seencuentran fisiológica también para delaboratorio necesárias usados enlasfascs cleloslnateriales acerca delaintluencia

dela Oclusión 230 Neurolisiología

('qinlo 17

Neurofisiología dela Oclusión 231

Cupltulolj

la construcción de lasrestauraciones. que,deacuerdo Steck( | 950)afirmaba conlostipos deseparadores usados enlosprocesos deenfrascado dedentaduras, ladimensión vertical podríavariar.Schyleret al (1944)reportaban el aumento de dimensión verticalde comoresultado oclusión, dela técnica PorsuparteMarcroft deinyección enelenfrasque. ( I 96I ) reportan y colaboradores resultados muysuperiores, alusarcomomedio separador, Woclfelet al (1960)por el una capade siliconaduranteel mismoprocedimiento. contrario, afirmabanqueel usode resinas duranteel proceso o métodos especiales de enfrasque, no agregaba mayorexactitud, comocuando seusaban resinas acrflicas conel convencional sistema demoldes. PorsuparteMahler( l95l ) añosatrás, habíainvestigado los movimientos por la presiónaplicada por la resina,duranteesosmismos causados procesos. En lo que se refierea sistemas utilizadosparaencontrar una dimensión vertical y variadas publicadas adecuada encadapaciente, a través existenmuchas menciones de los años,en los cualesse hacereferencia psicofísicos, registros a sistemas fonéticos, psicológica, intraorales preextracción, retroalimentación aparatologías electromiográficos, y combinación de algunos deellos.

esla relación existente Otropuntoimportante entrevariaciones dedimensión verrical muscular tambiénLos trabajos y comportamiento sobrelo cualseha investigado de 'l'ueller(1969),Ramfjordet al (1981)en anirnales de experimentación, Mannsy (1981,1986) (1984), y Hellsing quelasviejasteorías, demuestran como colaboradores ( (1940) presentado por realidad. Boss 1940) Boos carecen de mencionubu lo la posibiliendonde sepodía unpunto enlaflbramuscular ejercer lamúxima exacto rladdelocrlizar Cuando presión. ladistancia deorigen al puntodeinserción deestemúsculo seacortaba, parallegara unestado tJehipofunción, empezaba a perder eficiencia quese el músculo vertical disminuía. eralo comúncuando la dimensión decía, (1981,198ó)relacionan l¿svariaciones Los trabajos de Mannsy colaboradores de vertical delsíndrome de disfunción dolorosa dimensión conel tratamiento miotacial enrelución conel aumento de disminución dela actividad electromiogrútica señalando un promedio de I 3 a 2 | mm,y tjespués un interoclusal desde 0.5mmhasta la distancia laaperturu también en deestas cléct¡ica, hastü máxima. Encontraron aumento actividad l3) queladist anciaideal ent r e unestudi osob r eusodeplacasoclusales( Ml9t unns. et al existcnte, 4 42nrmy 8.I 5 losincisivos, paraproducir aliviodelasintomatología eraentre a la guíaincisiva. mma nivelde la parteanterior correspondiente

vertical correcta, En 1969Timmerexplicaqueen la obtención de unadimensión el papelquejuegael odontólogo conun buen esde menorimportancia, cn comparación y unabuenacomprensión por partedelpaciente. Esteautordescribe entrenamiento un sistemaintraoralconsistente en un tornilloque puedeaumentar o disminuiresta. dimensión, de acuerdo premisa: conla anuencia delpaciente, Seaplicala siguiente si el paciente entiende y tiencunabuenaexperiencia, invariablemente cncontrará el sistema verticalconun promedio su dimensión de exactitud de0.5mm.

(1984) purHellsing que efectuatlo también lasconclusiones altrabajo Cabemcncionar nEl posicirin posturill no está delaestabilidad enla sustentada dicen: concepto traclicional quesehaprr:sentado, pura porunaexplicacirin lahipírtesis neurofisiokigica. Locontrario: rJelosmtiscukls clevldtlres ¡nuntJibulares deltonopostural explicar la rúpid:r uduptación verticul, de cstáenconcorduncia conla investigtción a cambios bruscos enladimensión automatizadu>. la conducta

psicofísicos, Willigen,et al (1962)en una publicación con aspectos relacionada mencionan lo quedenominan VerticaldeOclusión PVDO,siglaeninglésdenDimensión (por el paciente) Preferida> o no en teorizando si estamedidao posiciónes estable paracontestar. perfodos largosy cuálseríael mejorsistema o testpsicológico

uAdemí¡s, paracreerenel dcsarrollo dereacciones denralu noexiste razóniisiológica vcrt¡cül qucaumenten ludimensión posteriorcs deoclusión. arJaptación, a procetJimientos (1976,1980) deunl complettnormalireportllu (rcurrencia Porel contrario Coklspink ¿acióncn pocassemünas>.

deAlejandría, Egiptb,después En 1977Aboul-Elay colaboradores, en la Universidad vertica¡y la localización del planode rJerelevarla granimportancia de la f,imensión paciente, en un entreestosdos factores, oclusiónexistente asícomola conelación presentan parahacerestasmediciones unaaparatología antesqueel paciente especial a Io granimportancia pierdasusúltimosdientesremanentes; asignan enotraspalabras. quecomúnmente pre-extracción. se ha denominado registros

es másdinimicav motorlde los nlú.sculos elevadurcs La conducta lnlntiibulares dc lo c¡uesehacrcídor. aclaptable a loscar¡biosambientales,

convencionales Más recientemente Feldmanet al (1984)hancriticadolos métodos parala obtención deglutorias, utilizados vertical,talescomoacciones de la dirnensión dela ejercicios comoproducto fonéticos, etc.,mencionando la diferencia deresultados, Proponen habilidad deloperador, o delpocoo buenentendimiento departedelpaciente. de acompañados entoncescomo sistemamásconfiable,registroselectromiográficos, técnicas de retroalimentación.

(l9lltt)presentaron y cólaborutJores un estudio intereMuy rccientcmente Nakamura y luactividacl delos elcctromiográ[ica krsmovirnientos mandibulures slnterelacionando verrical, y digistric<¡ enladimensión altera
Capínilo 11

232 Neurolisiologíade la Oc'lusión

podríaalirmarseque si bienno existenhastael momentomérodos En conclusión vertical, o disminuirla paramedirlatlimensión el hecho cleaumentarla dentro extctos rle (el307c quemencionan clínicamenre nohareportado lostertos defisiolo.uía) límites ciertos icoshanmostrudo cambios electromiográf Si bienlosesludios ningúntipodeafección. cambios hansidocomo dichos delmúsculo al variarsulongiturl. a niveldelaetectividad a través porel paciente. tolerados Comosehapodidoaprecilr enelcasodelasplacas. de claros.vconclusivos estudios la investigacitin no presenta bibliogrilica. estarevisión lo haceconelitumento rJelatlbramuscularcomo a ladisminución dela longitud respecto el usodeplacas. mediante BIBLIOGfu\FIA plane of theocclusal Records and M. K. Preextraction AboulEla,L. M. andAbdelRazek, J. Prosthet. Dent.Vol.-1li.pS.190,1977 VerticalDimension. slructures. Europ. unddentollveollr unontillies C. F. Thelhcitl musculirture Ballartt, O r t h.v ol.l -1 7 1, 9 5 1 . J. Anler.Dent.Assoc. established by bitingporvc'r relation Boos.R, H.:Intermaxillary , 940 V ol,2?,pg .| 1 9 2 1 asu guideto prosthelic of Restpositions Dr¡ncan, E.T. andWilliums, S,T. Evuluirtion 1960. Trcntment. J. Prosthet. Dent.Vol. 10,pg.6-1.1. tleterminetl by R.J.,andStalinS. L. lvl.Restlr'nicll dimension S.,Leupokl, Feldeman, J.Prosthet. ntcthods. withbiol'eedblck uscornpurr'tl toconrentional electrornyography Dentv. ol.E4 ,p a g2. l ó , l 9 tJ 1 . and clinical S. P. RestPositionAn clcctromiogritphic Grrnick,J. and Ramtjord, 1962. inv es t iga tiJo.nP.ro th eDt.e n t,Vo l , 1 2 ,p g .t1 95. W, C. Variations in mundibulrr W C lnd Ellingcr. G. J.Nicol,R. 8., Somes, Cattozzi, Dent.Vol.36,pg.27' 197ó, in placeJ.Prosthct withanttwithout dentures restposition D' length' In Anderson, of musclc lo it newfunctional D. F.:Thcadaptation Goldspink, England, Ltd., Bristol. Wright rnd Sons John editors: Mastication. unrl Mrthews, B., J, 1976.

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Neurofisiologíade Ia Oclusión 235

CapínlolE

quepuedanafectarlas a¡ticulaciones, diferentes algunasde las cuales seisentidades presentes un estar a mismotiempo. pueden

18 Disfunciónde la articulación Temporo-mandibular

también deIaATM sepueden clasificar segúnsuubicación Losdesórdenes anatómrca Intracapsulares, cuandose afectanlos ligamentos capsulares, el en: a) Desórdenes y la fosaglenoidea y musculatura sinoviales lascavidades cóndilo,el menisco, asociada cuandoseafectan loselementos extracapsulares, del b) Desórdenes a la articulación. masticadores, dientes, a lasATM comolosmúsculos etc.y dentrode asociados sistema queesel queinteresa Disfuncional Doloroso más seencuentra el Síndrome estacategoría al odontólogo. directamente DE LA ARTICULACION CLASIFICACIONDE LOSDESORDENES

TEMPORO.MANDIBULAR funcionales. L Desórdenes (artritisdegenerativa) Osteoartritis (deformante) Artritisreumatoidea 2. Artritis

Artritispsoriática Artritisinfecciosa

I.llI rlll ll

l

Sehandescritoconanterioridad la multiplicidad querealizael sistema de funciones gnáticoy loselementos queencadaunadeellastomanparte,talescomosqn anatómicos losdientes, el periodonto, y el sistema lasarticulaciones neurotémporo-mandibulares muscular. Cuando algunodeestoselementos relacionados sísevealterado, esfácil er¡tre comprcnder quetambiénlosotrosse veránafectados en mayoro mcnorgrado.Si la patología sepresenta a nivelde la oclusión que dentaria, estácomprobado clínicamente todoslos otroselementos pueden del sistema verseafectados, peroprincipalmente la articulaciones. Estoesloqueseconoce comoDisfuciónTémporo-mandibularo Síndrome Disfuncional de la ArticulaciónTémporo-mandibular o Síndromede Costen,que comprende unagranproporción dequejasignoradas hastahacemuypocotiempoporla profesión. EI objetivo del presentecapítuloes presentarlas características generalesde Ia enfermedad, su etiología,sintomatología y tratamiento, asícomotambiénmencionar otrosproblemas de ordensistémico quepuedanafectarlasarticulaciones, paraestaren capacidad deefectuar quepermita del undiagnóstico diferencial unaresolución adecuada problema, un Tal vezel aspecto másimportante de tenerencuentacuandosepresenta problema deíndolearticular eselaborar unbuendiagnóstico antes deiniciarse diferencial un tratamiento. Solamente conun diagnóstico conectoseráposiblepredecirlosresultadosquesepuedan obtener queseutilice. a travésde la terapéutica Se hanenunciado las muchasclasificaciones acercade los problemas queaquejan articulaciones témporo-mandibulares. Paraefectosdidácticoslos autoresconsideran apropiada laclasificación presentada porel doctorW.H.McHonis( l9?3)quienenumera

3. Anquilosis

( I Fibrosa I \osea

I con fractura traumáticas 4. Afecciones I ( Sinfractura

5. Dislocación

ó. Tumores SINDROMEDOLOROSODISFUNCIONAL Etiología patológica quedescriben estaentidad delosautores clínicaparalamayoría Laevidencia primero El fundamentales. dosfactoresetiológicos concluyeenquesedebenconsiderar o emocional' y cl segundo, el factorpsicológico o funcional esel factorfisiológico

Cap{rulo lE dela Oclusión 236 I'teurolisiología

Neurofisiología deIa Octusión 2!7

Capítulo lt

consiste porunadesarmonía El factorfisiológico enel factorproducido oclusala nivel y musculatura dela articulación asociada. El factorpsicológico serelaciona conestados quepueden del paciente un aumento de tensiónemocional desencadenar de actividad comomecanismo de liberación deesastensiones acumuladas en un momento muscular 1989). dado.(Schellhas,

i ntercuspidación, loscóndilos a suvezdebenencontrarse enunaposición céntrica dentro de suscavidades. si existediscrepancia entrela máximaintercuspidación dentaria y Ia posiciónfisiológicacondilar,son los músculoslos que deberánacomodarse para equilibrar dichadiscrepancia, dandocomoresultado un desalojo de loscóndilosde esa posición (Fig.155). céntrica. \

acerca de cuálde losdosfactores esel primordialenla Aunqueexistediscrepancia parecequeambosdebenestarpresentes simultáneamente etiologíade la enfermedad, quepresentan parael desencadenamiento dela misma.Aquellos pacientes desa¡monías peroque no se encuentran alterados o queutilizan en estados emocionales oclusales paraliberarlas tensiones, puedenpasarmuchotiemposin diferentes mecanismos gnático. presentar evidentes Posiblemente estoseadebido síntomas a niveldelsistema permanece a quela mandíbula deestospacientes la mayorpartedeltiempoenposición y losdientes permanecen la afección seproducirá Enlonces fisiológica fueradecontacto. muchomása largoplazo.

I I

Por otra parte,cuandoexisteevidencia de los dientespor factor de apretamiento perono hay presencia tambiénel dañoquese de desarmonías oclusales, emocional dedeslizamiento produce esmínimodebidoa quesi la mandíbula notieneposibilidad en y porendelamusculatura loscóndilos iampoco asociada saldrán deesaposición céntrica, noseveráafectada.

l

emocional deperíodos detensión Entonces esla faltadearmonía oclusalacompañada quese liberana travésdel apretamiento lo quetraecomoresultado los de losdientes y la disfunción musculares espasmos a nivelarticular.

I

I II :

;:til;,

rlll lfll rll;

l

porGreenen realizadas a lasinvestigaciones McHonis( 1974)menciona, refiriéndose que se quejaban funcionales 900 pacientes de doloren la ATM, quelos desórdenes relacionados conlosmúsculos seleatribuyen dela masticación sona losquemayormente los síntomas. articulares. Los hallazgos de Greenindicanque la mayoríade estos problemas porfatigay espasmo delamasticación dolorosos delosmrfsculos soncausados y no directamente más delcomportamiento Porestarazónconsidera de la articulación. pordisfunciónu, o comolo denomiapropiado el término. Hastaeste nanClarket al (1989)
Fig 155.Enpresencia dcunainlerferencia, cl hazinferior delPtcngoidco externo p0r0ocomorl¡¡ secontr¡e elcóndilo enunaposición más anrerior inrercuspidación (oclusión hobiruot t *tT;llfilll máxima o La causaque impidela relaciónnormalde los dientescuandolos cóndiloscstán correctamenle centrados la constituye cualquierinclinacióndentariainconectaque produce uncontacto denominado interferenre o desviador, Estoscontactos fuerzan a los músculos a acomodar la mandíbula enunaposición tal,quepuedaencontrar el máximó contacto dcntario. Esla llamada, 1969). La repetición constante deestaposición habitual creapatrones nerviosos memoriiados porlosmúsculosque seconocen conelnombre de. Estaposición acomodaticia y repetitiva delamandíbula eslaquevaa producirlasevidencias patológicas dedesgaste de lassuperficies oclusales e incisales de losdientes, afecciones de tipoperiodontal y patología miofacial. Los músculos quedebenacomodarse mása estanuevaposicióncondilarsonlos pterigoideos externos. Lospropioceptores de la membrana periodontal sontansensibles a los cambiosde presión, quecualquier por mínimaquesea,puededar interferencia origena quelospterigoideos externos saquen loscóndilosa unaposiciónexcéntrica. por períodos Cualquiermúsculosometido a estetipo de presiones prolongados de tiempo,desanolla y seencoge, perdiendo espasmo la capacidad derelajación voluntaria. Esdecir,seproduce unreflejode contracturación hiperactivacon resistencia alestiramiento pasivo.(KroghPoulsen, 1968). En el casode los pterigoideos externossecreequepor la ausencia de receptores de estiramiento se puedeexplicarsu habilidadpara asumirposturascontracturadas

238 NeuroJisiología dela Oclusión

Neurolisiologíade la Oclusión Capínlo lg

asintomáticas responsabres de ra posiciónhabitual. Los otrosmúscuros masricadores dondesí seencuentran receptores de estiramiento puedenrepresen,or.n .onrl.u.n.iu sintomatología dolorosarelacionada conproblemas articulares. cualquiermúsculorelacionado.con er sistema gnático puedeverseinvolucrado 'cadena enra de reacciones de contracción y estiramien'to, ,otluo po, ,r .*i i'¿oro, pu.o, presentarse no soramente en ra cabezasino tambiénen ir cueiloy ros hombros. (Rocavado, 1984).

apertura limitaoa o desviación ligamento, mandibular, dificultad o y diferentes tiposde hábitosorales(Grosser al, I983). movimicntos DIAGNOSTICODIFERENCIAL Comoyasehabíamencionado, antes dedeflnirel tratamiento a seguirenuncasodado, es indispensable elaborarun estudiocompletoque permitallegara un diagnóstico Esimportante correcto. descartar decualquier laposibilidad afección deordensisrémico o afecciones degenerativas, comola artritisreumatoidea asícomotambién enfcrmedades queporproximidad dela disfunción, miméticas o similitudenlossínromas puedan llevar a diagnósticos enados.Algunasde estasenfermedades puedenserla oritis,sinusiris, y el llamadosíndrome del trigémino,parotiditis, neuralgia migrañas, de Eagle,que consiste en un agrandamiento anormalde la apófisisestiloides del huesotemporal que y enocasiones interfiere conalgunas delasfunciones delsistema produce síntomas muy agudos. Enestesentido esentonces desumaimportancia prestar atención a lahistoriaquerelata el pacientc, asícomotambiéna la interconsulta con el médicogeneral.Ya se había mencionado quemuchas deestas entidades pueden presentarse combinadas, y encasotal esnecesario precisar loqueestá enmanos y loqueconesponde delOdontólogo almédico. DadaIagama y desintomatología quepuede deafecciones presentarse,a niveldeATM, no escasualqueesteproblema por la profesión hayasidodenominado médica. Y es precisamente conociendo todaestadiversidad de entidades comose podrándiagnosticar y tratarconectamente.

'tiil ilI iri

SIGNOSY SINTOMAS Lossignosy sínromas sonr¡uchosy muyvariados, dependiendo dergradodeevorución qre hayaalcanzado el problema. Estorodemuesrran rJiitintos estudioiepidemioráji.os. (Lundeen et al, 1978).

Es precisorecogerel mayornúmerode pruebas posiblesque requieracadacaso particular. Estaspueden pruebas incluirmontaje demodelos deestudio, decsfuerzo co¡r calibradores, radiografías, tomografías, artroscopias o resonancia magnética. TRATAMIENTO El tratamiento del síndrome disfuncional depende en cadacasoparticularde los quedichadisfunción factores estéatacando, asícomotambiénde lo avanzado quese encuentre patológico. y lo menosagrestvo el proceso debesercuidadoso El tratamiento posible.Mientras resultamásfácilparael paciente. menosinvasivo seaun tralamiento, generales algunas etapas importantes Semencionarán entérminos a tenerencuenta en la terapéutica, nosindejarenclaroquecadaentidad constituye uncasodiferente consus propiosrequerimientos en el tratamiento.

y sínromas p.'O.'lo' dolorperiauricular, dolormuscular encualquiera ,-11:t:it*:
l. Terapiade Apoyoo Cuidados Caseros, Comoprimeramedidael paciente deberá corregirsushábitosde sueño.La posiciónde dormirde espalda es la quepermitela relajación colocando unaalmohada pequeña de la mandíbula, en la nucay otraen la elevación lascurvaturas delasrodillasparasoportar anatómicas dela columnavertebral.

(Fis.156).

240 Neurofisiología dela Oclusión

Caphulolt Capínlolg

Neurofisiología dela Oclusión 241

palatina La extensión de la placavaríade acuerdo conlasnecesidades de retención, perodebenintcrfcrirlo menosposibleconlosmovimientos de la lengua.

Fig 156,Posición horizontal duranre el r".t";ti,l;.r5,la

ubicación de lasalmohadas en la curvarura del

Sedebeestablecer unadietablanda y balanceada, evitando losestimulantes delsisrema nervioso comoel azúcar, lacafeína, etc,,y eliminarloshábitos conscientes comomascar chicle,morderse Iasuñasu otrosobjetos. Aplicaciónde calorhúmedodirectamente en la regiónarticular, lo queproducirá un aumento del riegosanguíneo y relajación de la musculatura, Es indispensable queel paciente seaconsciente dela importancia desucooperación e la solución delproblema, asícomotambién y cuáles conocer enquéconsiste serán los pasos a segutr. 2. Montajede Diagnóstico. Unavez conrrolada la sintomatología aguda,se podrá procedera la toma de impresiones y montajede diagnósrico, a parrirdel cualy conoborando con losotrosexámenes de tipoclÍnico,radiográfico y de laboratorio, se elaborard un plande tratamiento adecuado al caso. Generalmente estetratamiento incluyedosetapas queMartínez fundamentales Ross (1980)ha denominado .

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3. Reposición Neuro.muscular dela IVlandíbula. primordial enestaetapa El objetivo del tratamiento consiste enqueunavezaliviadala sintomatología dolorosa selogreun balance neuro-muscular óptimoasícomounarelacióntémporo-mandibular adecuada. Estoselogrageneralmente conel usode lasplacasreposicionadoras o placasneurorelajantes o guardas oclusales, queseencargan deinterceptar lasinterferencias oclusales desencadenantes de la disfunción al tiempoqueactúanrecordando queno al paciente debcefectuar movimientos (Manns,1988). de apretamiento conlosdientes De estaformala placaintenumpe pordichas losespasmos musculares ocasionados intcrferencias, los músculos se relajan,la sintomatología y se restablece el disminuye funcionamiento normalde lasarticulaciones. El tiempoqueserequiere paralogrartal objetivoesvariable, dependiendo delgrado presente. de afección que Esrecomendable, porcuestiones sinembargo, deefectividad, Ia placaseutiliceen formapermanente, paracomer. retirándola únicamente y Se puedenutilizartantosobredientesnaturales protésicos, comosobreaparatos debenserdelmenorespesor posible. Debenreproducir todoslosprincipios delaoclusión orgánica encuantoa desoclusiones anteriores, perosedebecuidartambién dequedichas desoclusiones no seanmuvbruscas.

A medida quela mandfbula sevareposicionando, raptacasedeberá ir ajustando, yasea adicionando materialacrflicoenla parteanterioro desgastando loscontaótos pt.maturo, en la parteposterior, tantasvecescomoseanhesa¡io,hastaqueno varíenlasrelaciones y el paciente oclusales estéasintomático. Enestemomento seconsidera quesehalogrado la reposición neuro.muscular y puedeprocederse entonces a Ia reposición oclusal. Duranteel períodode la reposición neuro-muscular, ra taerapéutica puecte sercombinadacon otros procedimientos de tipo ortodoncia,operatoria,periodoncia,etc., de acuerdoconlos rcquerimientos de cadacasoputicular. 4. Reposiciónoch¡sal de la mandíbula.consisteen proporcionaral pacientela estabilidad oclusalnecesaria paramantener el funcionamiento articulardentrode los límitesfisiológicos quesehanlogradoen la reposición neuro-muscular. Enotraspalabras, eliminarlasinterferencias oclusales proporcionando unoscontactos adecuados y unasdesoclusiones encéntrica orgánicas en excéntricas, Estose puedenlograrya seaa travésde un ajusreoclusal,procedimiento queserú descrito endetalleenel capítuloxlV, o si éstenoesposible, mediante unrralamiento de tipoprotésico quepermita modificar completamenre la morfologfa oclusalo mediante la combinación de ambosprocedimientos.

lE Ca¡tínilo 242 Neurotisiobgía dc la Oclusión

Neurofisiologíade la Oclusión Aj

Capttulo lt

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Captulo19

19 Bruxismo-Bruxomanía Desdetiemposinmemoriales en la historiade la humanidad se ha venidohaciendo referencia al actoconocidohoy como bruxismoo bruxomanía. Tal vez ra primera referencia seencuentra enlostextosdelAntiguoTestamento cuando sehabladel enrelación conloscastigos eternos. A través dela historia dela odontología seencuentran precisas menciones al respe.cro. Karolyi(1902), unodelospioneros enla investigación enestecampo, mencionabaque prácticamente todoslos sereshumanos en algúnperíodode su vidaejercían fuerzas anormales en su sistemamasticatorio. sin ernbargo fueen 1907cuandoapareció por primeravezel términode BRUXOMANIAen unapublicación francesa, por Mariey posterior( 1907). Ptiekievicz DeallíFrohmann ( l93l ) acuñóel rérmino deBRLTXISMO. menteMiller (1936)sugirióel uso separado de esrasdos denominaciones, dejando paraaquellos Bruxomanía episodios de apretamiento de dientesdurantelos períodos conscientes delindividuo, queBruxismo mienrras sedebería usarcuando talpatología se sucedía durante el sueño. Otra tetminología que se utilizóen algúnmomentofue la de porThishler(1928)o , términos hoyendíapocousados. Algunosinvestigadores modernos Ross comoMartínez (1982)hacenreferencia a términos como o . Hoyendíalos términos másusados sonelde (l 962-I 969),(Bruxismo> sugeridoporDrum (Miller, I936)o Bruxomanía, parasignificarqueen algunaformaesteproblema tiene relaciónconhábitosnerviosos. Ranrfjord y Ash(1971)sugieren en su rextode estudio la divisiónentre(Bruxismo y < Bruxismoexcéntricor', céntrico> paradistinguir encualposiciónmandibular scestá produciendo el problema. quela el primeroserefiereal actodeapretamiento, mientras segunda denominación seráparael rechinamiento dedientes.

NeuroJisiología de Ia Oclusión AS

DEFINICION porBruxismo el actocompulsivo y/orechinar o Bruxomanía deapretar Seentiende los ya seaenformaconsciente cuyaetiología seconsidera o inconsciente, debidaa dientes dealgúntipodedesarmonía relacionados conIapresencia deproblemas unacombinación que psíquicos y o de origen Psicqsomático llegan a desencadenar factores todala oclusal observable en lasbocasde lospacientes. gamade patología queunodelosgrandes flagelos delasciencias delasaluda nivel consideran Losautores quepuedellegara precisamente gnáticolo constituye estetipode patosis, del sistema Desafortunadamente no ha sidoconsiderada destruirunoo variosdesuscomponentes. queya seapor dentrode la profesión odontológica, deestaformaporampliossectores de mediosparacombatirla, hanllegadoinclusivea aceptarla o porcarencia ignorancia comoun malnecesario. ETIOLOGIA de la presencia deBruxismo.Desde responsables sehanconsiderado Variosfactores deposibles disturbios delsistema nervioso sehablaba hallazgos al respecto losprimeros disturbios demédulaen hemiplejfas dela corteza cerebral, de la comolesiones central, debruxismo infantil,etc.Hoyendía,enrazóndelapresencia espástica o parálisis infancia o defectosneurológicos sc en casossin ningunarelacióncon desórdenes frecuente posibles en sujetos normales parafuncionales son siempre que estas actividades considera que factoresexlernosy factoresInternos, algunos factorespsíquicos, y cuando existan puedan darlugara estetipodeconducta. soloso encombinación psicológico muy del bruxismohay un componente en la presencia Defrnitivamente Tal vez fue Tischler(1928)quienprimerollamóla atenciónsobreeste importante. Existenmuchos y precisamente usóel términode . aspecto detipoemocio querelacionan estehábitoconproblemas enniñosbruxómanos estudios un dequedesdela mástiernainfanciala bocajuega enel hechoaceptado nal,basándose más Igualmente estudios agresivas. de tendencias en la descarga papelpredominante unaesirecha inequívocamente (Solberg etal, 1969y Thaller,1967)demuestran recientes que pacientes los demostrando y con el bruxismo, la frustración la ansiedad relación entre que aquellospacientes no presentan mayoresíndicesde ansiedad bruxomaníacos bruxómanos, gnático, sepueden debruxismoenel sistema Externoscausantes EntrelosFactores parámetros de de los normales negativos dentro todosaquellosaspectos mencionar en oclusales decierre,interfercncias prematuros enlosmovimientos oclusión:Contactos y restauraciones defectuoenbalanza contactos especialmente excéntricos, movimientos de la pérdidade armonlaen lasrelaciones sasqueen algunaformaseanresponsables normales. oclusales esenparteresponsable anteriormente mencionados Aunquecadaunodelosproblemas cono
19 Capilulo 246 Neurofisiologíade la Oclusión

Neuroftsíologíade la Oclusíón 247

Capíulo19

investigadores coinciden hoyenseñalar estet¡podecontactos comolosmásdeletéreos quese puedanenconlrar, y no es aventurado señalarlos comolos responsalrles de la pérdidade segundos molaresinferiores en la granmayoría de loscasos. como FactoresInternosdela presencia de parafunción o Bruxomanía seconsideran algunasanomalías sistémicas quese hanmencionado con frecuencia en la literatura. especialmente a mediados del siglo.Investigaciones ralescomolasde Miller (i943), Hufschmid y Hufschmid-Kerin (1952)Nadler(1957), y orros, Kraft(t959-1960) daban comopartemuy importante en la etiología del bruxismo lasdeficiencias nutricionales, índicesdeficitarios de calcio,hipoavitaminosis, grastrointesrinales, disturbios parásitos y aúnalteraciones de la presiónsanguínea. sin embargo hoyseconocen comocausas primarias desencadenantes delproblema la presencia defactores oclusales negati vosmás la tensiónnerviosa o sobrecarga emocional. ( 1967)seconoce Conbaseenlosestudios deKawamura quedurante IaíLnciónnormal los mecanismos propioceptivos se encargan de protegertas estructuras del sisrema gnáticodeposibles fuerzas quesepuedan excesivas ejercer sobrelosdiferentes elementosqueconforman dichosistema. Durante y deacuerdo ( l9ó5)enel momenro la masticación conlosestudios deSchárer de contacto de dientesseproduce unainhibiciónde la actividad muscular, muchomás marcada en el ladode trabajoqueesprecisamente el ladodondesedesanolla la mayor fuerzamuscular. Los mecanismos de reflejosoralesseencargan entonces de prevenir posibles y estoselograa expensas dañosenel sistema, deun aumento enla inhibicfón de la actividad muscular. Si losproblemas oclusales exceden la capacidad deadaptación del sistema masticatorio, sepuedenobservar cambiosmuy marcados en esaactividad muscular. Así escomoen ciertos,pacientes y desórdenes condisturbios oclusales muy marcados, se puedeencontraruna ausencia de cambiosen su actividadmuscular, mientras queén otrospacientes la presencia de un pequeño disturbiooclusalpueden precipitar grandes cambiosmusculares. Clark( I 970)entrabajoexperimental (monos) y creando conanimales ansiedad conel usode drogas(Ritalfn),demostró queni la drogani lasinterferencias por oclusales separadoeran capacesde ser factoresdesencadenantes de la parafunciónen estos animalcs. Lo contrario, cuandoconcunían losdosfactores, sí eraposibledesencadenu el bruxismoexperimcntalmente. ( 1964)hademostrado Kawamura y humanos quéexisten en animales variasestructuras en la partesuperior delcerebro, y sistema comonúcleoamigdaloide límbico,queal ser estimulados eléctricamente producenmovimientos rítmicosbastante parccidosa aquellos quese producenduranteel bq¡rxismo. De otrapartevalela penarecordarquelos movimientos mandibulares normales seproducen a partirdeestimulación cortical, El sistemalímbicoestáconsiderado comola estructura cerebralde conexiónentrela cortezaconscientey voluntariay los centrosvegetativosdel hipotálamo(Aker y Hummel,| 963).Consecuente conestosconocimientos, Schárer hapropuesto la hipótesis

precisamente en el que en el hombrese manifiestan nerviosas de quelas tensiones límbico, dentrode esesistema originarparcialmente sepueden bruxismo, deconciencia el díao enmomentos queseefectúa durante o bruxomanía El bruxismo por Ramfiordy Ash neurofisiológicamente plcnadel individuoha sidorelacionado oralesque provenientes de lasestructuras periféricos anormales ilgZl).on estímutos que aunque se conoce Sin embargo, reticular, a nivelde la sustancia creanalteraciones refleja aumentada a una actividad da lugar reticular la sustancia nivel de a unaalteración acerca delosefectos detipoexperimental deciene,existepocaevidencia enlosmúsculos de la cavidadoralen el sistema periféricos aferentes quetenganlosestímulos directos (Dell,1963). reticular porWiesendanger hechos y decerebración endecorticación experimentales Losestudios tienengraninfluenciaen la superiores queloscentroscerebrales (1972)demostraron delasinterneuronas enlasvíasdeacceso descendentes influyen refleja. Lostractos actividad tieneuna motora sensorial de la corteza dado. La estimulación sensorial paraunimpulso de inhibición enlas y acción una flexoras motoras las en neuronas clave excitante icción contodas concluirdeacuerdo entonces No esaventurado extensoras. mororas neuronas queel odontológica, enla literatura quesehanpresentado experimentales Iasevidencias cuya central nervioso del sistema dependiente esun fenómeno o bruxomanía bruxismo de presencia a la veces' delre se repetidaS mencionado se ha principal, como etiología en la oclusión' funcionales condisturbios combinada nerviosa tensión CONCLUSIONES o rechinamiento de apretamiento comoaquello.episodios El bruxismo,entendido en pacientes niñoso adultoses una quese puedeobservar de los dientes compulsivo delsistema encadaunodeloscomponentes cuyassecuelas muygeneralizada enfe-rmedad de para la destrucción primordiales las causas de y una perjudiciales es gnático muy son masticatorio' parteo todoel aparato la principales comocausales señalan encuanloa suetiología modernos Losconceptos oclusal' a la enfermedad inherentes unidaa problemas tensjónnerviosa quetenganen vecesbuscarsoluciones debemuchas en consecuencia, El odOntólogo y-eliminar esteproblema' profesional cuentala interacción Paradetener

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24E Neurofisiología dela Oclusión

Capíulo19

20

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nguez Jiménez'Domf Bernardo de la U, delosAndcs' Psicólogo funcioentreaspectos unarelación tpuesro espocolo quesehatrabajado no bruxismo, (ver comode tratamiento le investigación de rechinar' el hábito entre da se r aludicta funcionaly el estrés,tensión,ansiedad' con c0notraspersonas' nplejadela persona

Decómolosproblemas deestarelación. el desanollo deinvestigar entonces Setrataría pormuydivcrsas directamente, delasp.rroi., al noserenfrentados enla vidacotidiana acomParesueltos no conflictos en ,ur*r, truujoivasy objeiivas)sepuedenconvertir que pero sf inadectudos' conscientes siempre no rePetid;os, ñadosdecomportamientos puede ello oclusal dedesajuste Encasos enformatraumática. .i..ioig,upot ¿emúsculos conducira|hábitodebruxar,hábitoQuepuedeserdiurno'nocturnoomixto,Estare|aci y exigeporellomismounestudio esúnic..n dif.i.nt.t personas q"l *. ¿... a Uruxismo paradeterminarasf la forma y efectos, individualsobresu desanollo,característicai de tratamiento. adecuada y Ayllon(1981)conrcspecto porRosembaum citados y efectos Algunasdelascausas al bruxismosonlossiguientes: (Schlirer, 1974)' oclusates l. Anormalidades (Brown,1970:Léhvila'1974)' neurofisiológicos 2. Factores (Glarosy Rao,1977:Graf' 1969)' psicológicos 3. Factores

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I 250 Neurotisiología de la Oclusión

quesuponen emocionales subyacentes el psicoanálisis unaexpresión 4. Conflictos según (Martínez oral reprimida Ross,1978). de agresión ningunodeestosfactores explicaporsísoloel hábitodclbruxismo, Sinembargo, que dediferente deaspectos comotodocomportamiento humano supone unadiversidad nivel queconfluyen parasuocünencia. Ellodebetenerse encuentaparaevitarexplicaciones simplistas o reduccionistas. Losefectos o cons€cuenci¿rs delbruxismo sonmásfácilesde ubicar: anormalde losdientes. a. Desgaste querodeanlosdientes, b. Dañoen lasestructuras masticatorios, c. Hipertrofia de losmúsculos d. Dolorfacial. ,l

puramente odontológicas, diferentes, algunas contécnicas El bruxismo hasidotratado y condiversas combinadecondicionamiento también contécnicas otraspsicológicas, por lo menos8 clasesdiferentes Se puedenenumerar de cionesentrelas ya citadas. (vercapítulos delcampomédico-odontológico tratamiento, cuatrodc ellosprovenientes porpsicólogos. realizada IV, Xil, XV) y cuatrode la investigación

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L Ajusteoclusal(Graf,1969tCharer,1974).

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2. Usosde platos(Thorp,1975;Mikami,1977).

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deestrés máximo(Lehvila, comosuplemento dietético encl período 3. Usodemagnes¡o I 974). (Mikami, y relajantes musculares 4. Terapiacon drogas,talescomotranquilizantes 1974). 1977:Schárer, 1973). 5, Hipnosis(Goldberg, (Okinuora, l969). 6, Terapiapsicoanalítica

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Capínlo20

Neurolisiologíadc la Oclusión 251

CapttuloZ0

(Ayery Gale,1969;Glaresy Rao,1977)aunque su efectosea hábitodel bruxismo para daño. evitar mayor controlado y supone tratara lapersona bajotrancehipnótico esbienconocido El usodela hipnosis peroes biensabidoquelos síntomas unavezdespierta, paraaliviarlade su problema partedelsupuesto hipotético deque conel tiempo.El psicoanálisis a reaparecer tienden debida oral reprimida a conflictos de agresión bruxismo es una expresión del el hábito con la tensión y se dirigea resolverel conflictoasociado subyacentes emocionales freudiana. Sin embargo, no ha psicoterapia a travésde la bienconocida emocioncl del bruxismo(Ayer y Levin, 1975).La ser exitosoen el tratamiento demostrado sobreel hábitodebruxismo dela persona laconciencia sedirigea reforzar autosugestión a sí mismode no hacerlocomo gue puedeconvencerse y susefectos,suponiendo peropor sí soloestemétodono tienemayor recibida. de la información consecuencia de éxito. posibilidad diversos a modificarel sedirigenporprocedimientos comportamentales Lastécnicas técnica simple práctica es una masiva problemático. La como definido comportamiento y problema el qomportamiento repitaen formacontinuada quela persona quesupone en los EE,UU.han surgidovariosproblemas aunqueha sido usadocon frecuencia y mantenimiento detensión ltarenel desarrollo y Aytlon,198I ). Puede resu (Rosenbaum persona por que pide a la apretar lo se prolongados, por períodos y usa musculardolorsise puedeser queimplicafatigamuscular aversivo Porserun procedimiento losdientes. es un procedimiento aversiva La estimulación del terapeuta. en ausencia abandonado molesto o medianade un estímulo contingente queimplicala presentación mecánico portátiles; debruxara travésdelusodeaparatos anteel comportamiento mentedoloroso al efectivo puede dejar de ser y aversivo mecánico por carácter que el anterior su al iguat utilizado,sobretodoparael bruxismo ha sidobastante El biofeedback suspenderlo. y portátilde registroelectromiográfico no.iurno.Suponeel usoinicialde un aparato pcrsona cuándo a la auditivas señales queinformaa travésde luegounodebiofeedback el problema a pesarde la eficaciainicialsehapresentado estábruxando. Aquítambién portátiles deBF el usodelosaparatos sesuspende cuando reaparece dequeel bruxismo (Clark,l98l).

(Gral 1969). 7, Autosugestión citarlassiguientes: entrelascualessepueden 8. lécnicascomportamentales masiva(Ayery Gale,1969). a. Práctica (Hellery Strang,1973). aversiva b. Estimulación (Kardachi y Clarke,1977;Clark,1968). c. Biofeeback (Rappaport, 191'l). en asertividad sistemáticiyentrenamiento d. Desensibilización (Rosenbaum, Aylon,l98l). dehábitos e. Técnicade Reversión porsí solosno hasidodemostrada. la eficaciadeestosprocedimientos Sinembargo enel persisten tratadas yaquelaspersonas esambiguo, Mrísaúnel usodeestastécnicas

inconscientes' y seatribuyea impulsos dela persona en la historiatemPrana traumático quees de ello creyendo logreconciencia a quela Persona La terapiasedirigeentonces En y especulativo' insuficiente el hábito,lo cualesclaramente paracontrolar suficiente que se O totalmente no se suprime todoSestoscasossepuedeafirmarqueel bruxismo que de cambio directo agente un sí, no es persona en y que la eliminasólotemporalmente sobresu problema. consciente ganaautocontrol

20 Capítulo 252 Neurolisiologíade la Oclusión

NeuroJisiología dela Oclusión 253

Capíulo20

variasinvestigaciones interesantes entantoseapartan sereseñarán A continuación de variosprocedimieny consignan acertadamente anteriormente anotadas laslimitaciones Clark(1981)realizO de la persona conbruxismo. tosincluyendo la participación aci¡va (8 mujeres y 2 hombres) nocturno con l0 personas sobrebruxismo unainvestigación ¡ paramedirla quienesse instruyóparausarun aparato de registroelectromiográfico 7 a 14díasdespués delmismo. porl0 a l2 díasantes muscular deltratamientoy actividad portátilde biofeedback semana de tratamiento selesdio un aparato En la segunda que excedeel límite cuandola actividad emiteun tonoaudiblea travésde un audífono, deClarknoesdiferente paracadapersona. Hastaaquíla investigación delas establecido (DeRisi1970; y Strang, Hellerl enelcasodelaaplicación debideofeedback tradicionales y Clarke, 1977). PeroClark agregó 1973;Rughy Solberg, 1975; Butler,1975;Kardachi porel tono. persona se despertaba la procedimiento tarea consciente cuando una a este la horay la calidaddelsueño Debíacruzarsu cuartoy escribirenunatarjetaderegistro yaqueademás unadobleventaja, del de serdespertado, Lo cualsupone en el momento sepersonaliza elcomportamiento, hechoporel mismosujetoquedeporsícambia registro postUnaevaluación y segananun controlconsciente sobreel tratamiento. el proceso queel tratamiento permitióestablecer a los3 meses en7 delasl0 personas, tratamiento deBF,Sinembargo 4 de delaparato aúndespués dela supresión efectivo siguiósiendo diurno,lo cualindicaqueel tratamiento reportaron episodios de bruxismo lnspersonas el caso. a las24 horassegún o extenderse debeserdiferencial unprocedimie-nto enunasolapersona, diürnoy nocturno combinados Parael bruxismo (1977),quiencombinóbiofeedback con completoes el usadopor Rappaport bastante La desensibilización y entrenamiento en asertividad. desensibilización sistemática quelasfobiasy hábitos son quesuponen porpsicólogos esunatécnica usada sistemática apreny queen consecuencia esposibledesaprenderlos, aprendidos, comportamientos que gradual en un proceso por inhibiciónrecíproca, alternativa diendounarespuesta tienepor objeto en asertividad El entrenamiento incluyeentrenamiento en relajación. y un mayorautocontrol quele posibiliten a la persona capacitar en habilidades sociales seríaun puntomedio conotros.La asertividad en situaciones deinteracción seguridad máscompleto y pasividad. diurnoel procedimiento entreagresividad Parael bruxismo por técnica desarrollada una parecer de hábitos, el momento el de reversión hasta ser y dcs,quefuevalidada de hábitosnerviosos Azrin y Nunn(1973)parael tratamiento y Ayllon(1981).Esta parael hábitodelbruxismoporRosenbaum experimentalmente ensusinicios busca: a) Concientizar a la persona sobresuhábito.b) Intenumpir técnica a la persona que componen el hábito.c) Enseñar de comportamientos la secuencia el mismogrupode quecompitan habitualusando conel movimiento comportamientos poruncomportamiento a refuerzo socialo cambiarlo músculos. d) Eliminarel refuerzo (unamujery 3 con4 personas y Aytlonla usaronexitosamente adecuado. Rosenbaum seles Inicialmente de bruxismo. y 42 años y diferentes clases hombres) entre23 con problema enunatarjeta desucomportamiento instruyóparaautonegistrar Ia frecuencia consistió fasedeltratamiento Laprimera quedebíanllevarconsigo duranre dossemanas, la formaque y demostrara ffsicamente describiera verbalmente en hacerquela persona

y unavezhecho subruxismo estoseledijoquectebía adquiría derectar lasseñales iniciales comportamenral. de la secuencia Luegodebíadescribirlas situaciones en que la ocuníaconmásfrecuencia y losaspectos secuencia negativos relacionados conella,todo y lo conociera, dc su problema estoparaquetomaraconciencia parapoderpasarasla A continuación controlarlo, seleenseñó uncogportamiento ahernativo quedebíaemitir cadavez que sinticrala urgenciade bruxar,'hubiera comenzado o se sorprendiera Paraellosehicieronensayos haciéndolo. en losquela persona debíapracticar colocántalescomolasqueoriginaban doseensituaciones surespuesta de bruxar. En la segunda fasedeltratamiento serealizóun entrenamiento en relajación segúnel procedimiento deGoldfricdy Davidson ( 197ó). También secapacitó a laspersonas para suestrés demanera adecuada manejar a travésdetécnicas específicas. En la tercera fase sepidióquelarelajación fuerautilizada ensituaciones cotidianas queimplicaran niveles o estrés. altosdetensión Finalmente, sehicieron seguimientos al mesy luegoa los6 meses determinada después exitosamente paraverificarsiel hábitocontinuaba Iainvestigación, bajocontrolde la persona. Comose ve, en estainvestigación se cubrenaspectos importantes enel hábitodelbruxismo: la persona seconcientiza delo queesel bruxismo y susimplicaciones, se Ie presentan alternativas y a nivelsocialy a nivelfuncional personal, paramanejar Ia situación quedetermina su hábito,facilitando asfquesea porla persona y eliminado controlado al hacerse innecesario. Sinembargo, quearacar seconsidera el problema enfbrmaintegralsupone untrabajo deinteracción deliberadamente paraqueel hábitodelbruxismo interdisciplinario nosea tratado comoproblema puramente odontológico o psicokigico. Espreciso combinar los avances de la investigación en terapia oclusaly en psicologÍa a la luzde unadefinición completa, paraeliminartotalmente el hábitodebruxary sussecueias a niveldesisrema masticatorio. Unapropuesta demodelodeintervención integral consecuente conIo planteado hasta aquí,debería incluirlossiguientes puntos: l. Diagnóstico clínicoy definición exacta dc la secuencia comportamental delhábitode bruxarpor partedel odontólogo. 2. Iniciación deltratamiento oclusalensusdiferentes etapas conunasesión deinforma: y detallada cióncompleta y susefectosnegarivos. sobrelo queesel bruxismo 3. Tratamiento psicológico inicialconbaseen la información del odontólogo y de un estudio conjunto. Sedebeubicarla historia delhábito,lassituaciones traumáticas con queserelaciona y susefectos negativos paraplantear sobrela persona asíalternativas inmcdiatas (muscular) tantoa nivelfuncional comopsicológico. 4. Entrenamiento y asertividad en relajación pararesolverlos problemas psicológicos queconducen a bruxar.Sctratadecapacitar paraenfrentar a la persona exitosamente lassituaciones relacionadas conla emisióndel hábito. 5. Utilización de biofeedback combinado y auto-registro conautosugesrión encasosde bruxismonocturno o mixto.

Caplnlo20 254 Neurotisiología de Ia Oclusión

Neurofisiología de la Oclusión

2SS

Capíulol0

6. Seguimiento conjuntodel casouna vez terminadoel tratamiento por part; y el psicólogo. odontólogo

to thetreatment approach Dc Risi,W. J. (1970).A conditioning of bruxism.Thesis. of Utah.University Univcrsity MicrofilmsInc,Ann.Arbor,Michigan. E. andFeldman, J.J. (1958).Publicklooksat dentalcare.J. Am. dental.Ass. Friedson, 57,325. Glaros,A. G. andRao,S.M. (197?).Bruxism:a criticalreview.Psychol. Bull.84,7677El . physiological and hipnoticapproachto Goldeberg, G. (1973).The psychological, periodontaldiseases. bruxismin thetreatmentof J.Am.Soc.psychosom, Den.Med.20, 75-91. M. R. andDavidson, Therapy. Goldfried, G.C. ( 1976). ClinicalBehavior Holt,Rinehart & Winston.NewYork.

populara travésdelosmedios masivos decomunicación y tratamiento individual deéste y otrosproblemas. si se haceénfasisen el trabajointerdisciplinario porqueunode los esprecisamente principales problemas queha traídoel acelerado queseviveenel desanollo científico presente siglo,hasidoel dela excesiva compartimentalización delaciencia, producto de la diversificación de las áreasde investigación y la consecuente especialización que separa a loscientílicos dediferentes disciplinas. Aúndentrodeunamismadisciplina los investigadores dediferentes tópicos desconocen sustrabajos. Peroel problema esmucho másgraveentrediferentes disciplinas científicas, Paradójicamente estaalineación enue losdiversos conceptos científicos altamenre desanollados, puede diticultarporomisión y faltade comunicación interdisciplinaria la soluciónadecuada de los cadavezmás problemas complejos queenfrenta la especie humana.

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rr a

Coplulo2l

)

Neurofisiología dela Oclusión 257

parador Consta deuncontacto decéntrica, un 5. Obtenerel trípodemínimofuncional. y cualquiera. B otro contacto

2l

)-

Ajusteoclusal

quehaypresencia prematudecontactos vertical.Siempre la dimensión 6. Restablecer encuentra aumentada. eliminase La vertical Relación Céntrica en ros,la dimensión verticalconectaen Ia permitirárestitu]runadimensión ción de dichoscontactos posiciónde Relación Céntrica. asociados. Traumáticay lossignosy síntomas ?. Eliminarla Oclusión METODOS de dependiendo paralograrun ajusteoclusalpuedensermuy variados Los métodos cadacasoparticular. sepuederecurrira: anteriores, Paralograrel acoplede losdientes

desde hacemucho porlaprofesión quehasidoutilizado esunmétodo El ajuste oclusal delosdientes unaarmonía y porobtener másdeIainquietud comouna¡nueslra tiempo, comoun todo..Sinembargola faltade claridaden cuantoa unaseriede las arcadas y a laimportancia delos mandibular concentricidad todolo relacionado sobre conceptos, en forma realizarse pudieran que estosprocedimientos impedían anteriores clientes peroen formamuchomás rutinariamente, Hoyen díavuelvea utilizarse satisfactoria. paraevitarlas necesarios todosloselementos y tomando en consideración cautelosa que y todas las secuelas de sensibilidad vertical, los problemas de dimensión pérdidas dedichatécnica' el usoindiscriminado procluciendo estaban déloscontactos correctivo El AjusteOclusalsepuededeñnircomounprocedimiento Comprende mantlibular. y mantener la centricidad a conseguir tendiente interoclusales, básicamente:

l. Ortodoncia 2. CirugíaOrtognática 3. AdicióndeResinas 4. Mioterapia funcional 5. Restauración seccionadas. 6. Placasneuro-mio-relajantes Paralograrel ajusteoclusalen la parteposterior: l. Ortodoncia 2. CirugíaOrtognática

y anteriores, delosdientes a,El acoplamiento

3. Restauración

posteriores. enlosdientes selectivo b. El tallado

4. TalladoSelectivo,

OBJETIVOS: l. HacercoincidiroclusiónDentariay Rclacióncéntrica,es decir,eliminarel Céntrica. en Relación y obtener unaOclusión en Céntrica deslizamiento el sobre dirigidas Iasfuerzas defuerzas.Aleliminarlasinterferencias, 2. Reorientación las evitando mayor' eje su hacia dirigidas funcionales enfuérzas dienteseconvertirán estabilidad produciendo vestibulares o linguales, distales, mesiales, migraciones dentaria.

TALLADOSELECTIYO de tejidodentarioo materialde basadoen la sustracción Es un procedimiento oclusales' de interferencias causante restauración

Indicaciones: comopartedel precisas deltalladoselectivo lasindicaciones difícilenumerar Resulta períodos diferentes durantelos ajusteoclusalporqueesalgoquehayquetenerpresente inicial enel período se encuentre dado paciente. un caso Así de un integral del tratamientó homogédemanera defuerzas enla repartición deFuerzas, Consiste 3. Redistribución en el períodoconectivoinicial,en el conectivofinal o durantelos de ambientación, neaentodoslosdientes. permanentemente en la OCLUSION, posterapéuticos, sedebeestarpensando controles no vayana quedar dentalefectuado 4. Lograrcontactosenlormadepunto.sedebeneliminarlassuperficiesdecontactoen evitandoquedespués proceclimiento de cualquier y y convertirlas se en puntosde contaitoque son más funcionalcs Sin embargo sobrelosdientes. el área.oclusal nnormales ftterzas contactos nocivosqucproduzcan proporcionan mayorestabilidad.

ZSE Neurolisiologíade la Octusión

2l Cap{tulo

Neurolisiologíade la Oclusión 259

Cu¡títuloll

puedenenumerarargunoscasosen los cualesse hacenecesario un procedimiento completode talladoselectivo: a. oclusiónde claseI quepresenta desarmonía entreoclusiónDentaria y Relación Céntrica. b. Antesde procedimientos restauradores. c. Durantela pruebade restauraciones coladas. d. Después de tratamientos de ortodoncia o CirugíaOrtognática. e. Durantetratamientos de Operatoria. Contraindicaciones:

ó, Tallar sobreesmalte.Nuncase debetallarsobredentinaporquese producirían problemas quesepuedatallarsobremateriales desensibilidad. Siempre deobturación quetallarsobrediente. espreferible queseaposible y noelevaciosedebetallardepresiones Siempre 7. Tallardepresiones. Sinembargo cuando la fosaenvezdetallarel vérticedelacúspide. nes,Seprolundiza por la extrusiónde unacúspide,habráque tallarla seaproducida la interferencia indiscutiblemente. deIateralidad elmovimiento realdel detrabajo.Paraobtener 8.Inducirlosmoyimientos puesel paciente porsísoloreproduce un movimiento inducirlo, paciente, esnecesario y queevitalasinterferencias. queno partede Relación La Céntrica lateralaprendido laterales lasinterferencias en losmovimientos esa travésde únicaformaderegistrar inducidos, movimientos

Puesto queel talladoselectivo constituye un procedimiento terapéutico definitivo, en el cualsevaa eliminartejidodentario quenosevolveráa recuperar, estácontraindicado en lossiguientes casos:

en loscontactos correspondientes a parejos.Lasmarcas queseobtengan 9. Contactos paraobtener una paradores deben serdela mismaintensidad decieney equilibradores reparticiónparejade lasfuerzas.

L Siemprequeno sepuedalograracopledeclientes anteriores:

cúspides estampadoras Siempreque se va a desgastar 10. Repartirlos desgastes. e inferiores. superiores sedebenrepartirlastallasentrelosdientes especialmente,

a. Mordidaabiertaanterior. b. Relación bordea bordedeincisivos.

Técnicas:

Cuidados:

y gran y métodos paraejecutarun talladoselectivo, Exis¡enintinidadde técnicas en detallepuesno sonrelcvan(cs queno se describirían variedad de modificaciones entonces las a lograr.Seenumerarán mientras setengaclarocuálessonlosobjetivos y sedescribiría endetallela queutilizanlos quehansurgido, másimportantes técnicas autores.

l. Diagnóstico correcto.El casodebehaberpasado porunestudio completo incluyendo montajede modelos juegode radiografías, de estudio, historiaclínica,etc.

Setallaenlostlicntcs haciaexcéntricas. Dentaria l. TécnicadeSkyler.PartedeOclusión únicamente. superiores

2' Emergencias. Sedebetratarpreviame ntelo relacionado conexodoncias, tratamientos de endodoncia o periodoncia y operatoria.

haciaexcéntricas. SetallaúnicamenDentaiia Parte deOclusión 2.TécnicadeJankelson. te en losdientesinferiores.

c. Mordidacruzada. 2. Antcsde procedimientos quirúrgicos u ortodóncicos.

3. Neuro-mio-relajación. Antesde realizarun procedimiento de talladoselpctivoes necesario queel pacienteseencuentre relajadoparaquepucdaserllevadoa Relación céntricaconfacilidad, Idealmente debeestarusando unaplacaneuro-mio-relajante o un desprogramador anterior,y debeestarlibre de sintomatología a nivel articularo muscular. 4. Pretallado. El talladoselectivo¡unca deberealizarse directamente sobreel paciente. Debe hacerseantesen.modeiüs de estudiomontados.en y estar un articuradoi completamente segurosde queesposibleconseguirlosobjetivosplanteados. 5. crear surcos.siemprese debetallarformandosurcosen tos dientes.imitandoIa anatomíanormal.Nuncacreatsuperfrcies planas.

Setallaen ambos Céntrica. haciaRelación 3. Técnicade Stuart.Partede excéntricas paciente a a céntrica de llevar el que primero pienSa en las necésidad Esel maxilareS. en modificaqueseutilizanactualmente y todaslastécnicas travésdelajusteoclusal, cionesa la técnicadeStuart. Pasosa seguiren el TalladoSelectivo. parallevarel paciente a céntrica, l, Usodeespaciadores encéntrica. 2. Eliminarel deslizamiento 3. Acoplededientesanteriores. 4. Eliminarinterferencias en trabaio.

Caplulo2l CapítuloZl

260 Neurolisiologíade la Oclnsíón

Neurotisiobgíadela Oclusión 261

3. Acoplededientesanteriores en protrusión. 5. Eliminarinterferencias enbalanza. 6. Eliminarinterferencias queloscontactos y no superficies. 7. Rectificar seanpuntos parallevarel paciente L Usode espaciadores a céntrica y seva retirando quemantengan de manera la céntrica Secolocanlosespaciadores láminaporlámina. Cadavezqueseretiraunalámina, al paciente porla seintenoga presencia y seeliminanutilizando decontactos. fresas Semarcan conpapeldearticular hastallegara decarburo decortelisopreferiblemente. todosloscontactos Sedescartan estabilizadores, eneste momentoson unalámina. Generalmente loscontactosqueaparecen quesonlos causantes a la posiciónde de las interferencias. Cuandose estácercano pueden sedebeevitar céntrica empezar a aparecer losparadores decierre.En lo posible, tocardichoscontactos necesario. El articulador sedebe hastaquenoseaestrictamente paraevitar ce[ar todoel tiempoen céntricasin llegara máximaintercuspidación confusiones conlasmarcas. 2. Eliminarel deslizamiento encéntrica en céntrica, Si hay Cuando se llegaa unaláminaserectifica si haydeslizamiento respetando deslizamiento, la setallade la marcahaciamesialen el maxilarsuperior, porciónmásdistalqueesel contacto elsurco B. Sedebetallarenfbrmadesurco,imitando pordondeescapará enel movimiento de dc bnlanza antagonista la cúspide estampadora enel maxilarsuperior. balanza. Estesurcolomaunadirección mesopalatina la porciónmásmesial Enel maxilarinferiorsetalladela marcahaciadistalrespetando (Surcode (contacto disto-vestibular. B), haciendo un surcoquellevaráunadirección (Fie.157). V balanza).

D

M

una vezeliminado el deslizamiento encéntrica, sedebeproceder a acoplarlosdientes anteriores, siestosnoquedan acoplados conla eliminación delasinterferencias posteriores. Estopuederealizarse conla adición¿eresilbsen Iascaraspalatinas delosanteriores y en losbordesincisales superiores de losanteriores inferiores. La cantidad de resinaque va a adicionar se ha determinado previamente en el articulador mediante Ia adiciónde cera. cuandosehadecidido utilizarla placaseccionada porimposibilidad anterior, delograr acoplea travésdeotrosmétodos, éstadebeconfeccionarse en la mismacita,para€vitar queel deslizamiento recu¡ra. Lo mismoquesi setratadela adiciónderesinas. Et conecto acoplede losdientesanteriores consiste en la desoclusión posterior durantetodoslos movimientos excéntricos. AI colocarel papeldearticular, debemarcarunatrayectoria continua tantoenprotrusiva comoenlateralidades. Si nola marca,indicaquehayalguna interferencia posterior enexcéntricas. Enestecasoseañadirá másresinao sedesgastará posterior el contacto segúnel caso. 4. Eliminarinterferencias en Trabajo Parabuscarlasinterferencias en la posición detrabajosedebeinducirel movimiento lateral.Algunosautores aconsejan hacerlode excéntrica o posiciónbordea bordede caninos a céntrica, presión ejerciendo sobreel ángulode la mandibula. Orrosaconsejan hacerlo decéntrica a excéntrica. Lo importante essaberinterpretar el trazo,y saberqué sepuedetallar. Lasinterferencias entrabajosepresentan entrelascúspides desoporte conlascrlspidis de corte,de maneraquesedebetallarsiempreen lascrispides de corte:vestibulares y linguales superiores inferiores. En lossuperiores setalladela marcahaciavestibular, respetando la porciónmásinternaquees el contacto en céntrica(Contacto A). En el inferiorsetallahacialingual,respetando el conracro en céntricaquees un contacto C. (Fig.158).Es aconsejable marcarel contacto en céntricacon un colory la trayectoria lateralenotroparadiferenciar másfácilmente. 5. Eliminarinterferencias en protrusión Sellevaal paciente deposición bordea bordea céntrica. Seeliminanlasinterferencias (Fig.159). exactamente igualqueen trabajo. 6. Eliminarinterferencias en Balanza

Fig. 157.CENTRICA tnterfercnci¡: A expensas de cúspide soporte. Set¡lla: Inici¡lmentetodala mo¡chahastala dimensiónvcrticaldcscadaLuegoparaelimina¡cl y de la ma¡cahaciadistalcn inferioas, dcsliz¡micntosetallade la ma¡cahaciamsial en superiores Rcsptar: Porciónmásdistalen superiorcs. Porciónmls mesialen inferio¡es(Btas conesponden a los contactos B).

Sedebeinducirel movimiento lateraligualqueseindicóentrabajo. Lasinterferencias y setallaexaclamente a expensas seproducen delascúspides desoporte, igualcomose (Fig.160). indicóparalasinterferencias en céntrica. 7. Rectilicarqueloscontactos seanpuntosy no superficies.

262 Neurofisiolog(a dela Oclusión

Captnto2l

Fig t5E TRABAJ' Interferenc:-' de lascúspides sc talla:En r"- .uro,u.. dc soporrey corre. i" ue ¡a marcahaciavestibular en sul ""nl:'11^tlttt* marcahaciaringuaren i Resp€ra¡: ,",.,u" ,;,::Í:d:";:":"::,;

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Fig'159'PRorRUsloN Interfercncia: js t's s.,--::A expensas Nprdes decone.Dela marca h¡ci¡vestibula¡ ensuperiores. Dcla marca

Resperan *",rlTiTli,Hli:jLfi:T..r",rica Ayc).

eapftulo 2l Neurofisiología de la

Oclusión

loo' BALANzA lie lnf--.---A expensa de las cúspidessoporre. .serall¡: De ¡u ,0,.0'llllftnt¡o. cn superiores De lima¡ca haciadistal porciónm:isH:lt:',tj Respetar: en inferiores. Itsraten superiores. porciónmás mesialen ,rnnr"i i,.r,.i,. iil.

263

2(t4 Neurof siología de la Oclusión

Captrulo2l

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ii

rll I I

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A travésde los años,rarvezduranre rosdosúrtimossigroser hombreha venido preocupándose por la ocrusión de losdientes en el serhumáno. En el sigropasadola sobrevivencia del dienrenarurarera muy corray el uso de dentaduüsJñt.,u, artificialesbastanre común.Desdehacecerca¿ó o.oooañosse conocenJir,in,o, arrefacros pararestaurar dientes perdidos y desde lostiempos delegipcioHesiré3.000A. dec. ya sehablaba de losproblemas inherenres a losdiinresy si, ,ep...urioi.r.n I. saludgeneral delserhumano. A travésdetodoestetiemposiempre hansurgidopregunras y dudasacerca decómo eslaoclusión normaldelindividuo, siexisten parámetros generales quesepuedaiaplicar a la humanidad y ralvez,lo másimportante, cuando exisrJargúntipáaepátotogía, tómo sevan.tratarlosdientes y bajoquéconceptos deoclusión sevanu-r.stourur, crñnáoeilo esnecesano. Todoestohaconducido a la aparición deunaseriede teorías y tambiéninstrumenración,quegeneralmente estabaasociada a la teoríaen mención. Hastahaceun buen númerode años,cadafilosofíao escuela de octusióniba acompañada de su conespondientearticulador, queeradiseñado porel autoro autores de ia hipótesis formulada o gozaba dc suspreferencias. Hoy díala situación ha variado. El adelanto, no sóloen la investigación básica, sinorambién en ratecnorogía, ha hechoqueloscriieriosqueaún soportan un examencrítico,sehayandespojado de la relaciónteorfainsrrumento. Haciendo unrecuento histórico seobserva que,el surgirdealgunas deestas escuelas tiencrelación condificultades o problemas clínicosdeépocas determinadas. Al respccto podríamencionarse la llamada
Capínlo22 dela Oclusión 266 Neurofisiología

graveinconveniente. Prácticamente, la oclusiónbilateralbalanceada era un arüficio pensado paraevitarel desalojo mecónico delasrestaurac¡ones detipocompleto quese en la boca.Transcunió el tiempoy estosprincipios colocaban cmpezaron a aplicarse a gnatológica dientesnaturales. La mismaescuela ensus¡niciosfavorecía dichacreencia. y sóloalgunos grupos, Hoy día,taldoctrinahasidototalmente revaluada, trabajando en queestopuedeserla solución. Prostodoncia Total,aúnpiensan cambiosy transformaciones y sus Algunasotrasfilosofíashan venidosufriendo y actúanen formabastante piensan líderesy sostenedores diferente a lo queseformuló comofilosofíainicial.

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Valgala verdad,hoypodríahablarse en lascuales de4 conientes fundamentales se encuentran enrolados la granmayoría Delasconientes mencionade losprofesionales. Mutuamente das,dosdeellas,Escuela Gnatológica o de Oclusión Orgínicau Oclusión y la Escuela queanteriormente como senombraba Protegida de sonlasmáspopulares y estudiosos investigadores unatercera filosofía, agrupando enellaaquellos mencionarse y quedeacuerdo consusconceptos, quediscrepan delasdosprimeras fundamentalmente enocasiones, tratandedifundirsusideasconbasea gruposdeestudio muyparticulares núcleos de influencia. o pequeños querealmente comoalgoestructurado mencionarse Enla cuarta'categoría, nodebería personas aquellas y desafortunadamente talvezdondemásadeptos existen, scencuentran a cualquier circunstanciao esqueel organismo humano seadapta cuyocriteriocsencial dedientes, quereciba,Esmuycomúnoír mencionar deoclusión encuestion€s estímulo Sonideassimplistas, queel mejorarticulador conquesecuentaesla bocadelpaciente. no sirvensinoparaperpetuar de las veceslos tratamientos en las cualesla rtrayorfa endetalle presentes. sediscutirán patologfas Conel objetodeilustrarmejorlo enunciado, conotrosqueno lo son. predominantes hoyparacompararlos ulgunos de losconceptos ESCUELAGNATOLOGICA. OCLUSIONORGANICA entreellosB.B. porun grupodeestudiosos, enlosañosveinteenCalifornia Fundada Fue general el segundo. dentista el primeroy ortodoncista McCollumy HarveyStallard, un ejede rotacióntermi4alen el de localizar el grupoqueintrodújola ideay realidad fuerondirigidosa paciente y trasladarlo susesfuerzos Esencialmente a un instrumento. para en formaprccisae inscribirlos, mandibulares tratarde reproducirlosmovimientos Scheiner, en 1603porCristóbal el sistema depantografía, descubierto lo cualutilizaron jesuitay astrónomo Arquitectura y utilizada ensuépocaenel Arte,la Medicina, alemán a fosa,queya decúspide fueel concepto e Ingeniería. Igualmente, otradesusbanderas pcf G.V.Black. desde1903habfasidoenunciado

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Neurofisiologíade la Oclusión 267

Capíulo22

de enel campodelasrealizaciones especialmente Otrodesusavances significativos, la morfologfade lascarasoclusales, aspectos de laboratoriofueel tratarde enriquecer primera paraellola técnicade ogotaagota,prcsentadapor encerado deadición utilizando hechaspor vezpor EverettPayney quemástarde,debidoa sucesivas modificaciones

Thomas, Lundeen, McHonis, constituye hoyunodelossistemas másactualizados enel aprendizaje de la morfología oclusal. Valelapenamencionar igualmente comounacontribución al progreso delosaspecros oclusales, departedelgrupodeGnatología laaparición e implantación delossimuladores o articuladores de tipotridimensional queiniciándose o completamente ajustables, por presentado porMcCollum, el prototipo, Gnatoscopio hastala actualinstrumentación con quehoysecuenta, gnatológico deStuart,articuladores computador de tipognarológico de la casaDenary más recientesu pantógrafo electrónico, EL PANTRONIC,el instrumento un extraordinario armamentarium. T.M.J.,etc.constituyen Otrodelospuntosimportantes enquesebasael pensamiento gnatológico eslo que erróneamente sehadesignado yaquedesoclusión, comodesoclusión canina, deacuerdo al concepto quienacuñó inicialdeStallard, estapaiabra, significa lo conrrario a oclusión (no queliteralmente quiere Desoclusión decir. signiñca entonces y eslo quesebusca contacto) conel trabajo delcanino inferior, deslizándose a expensas paraproducirun desenganche del caninosuperior, de todoslos . reduciro prevenirlosfracasos de lasrestauraciones del canino,comodiente En otraépocatambiénse tratóde explicarel fenómeno principios queparecían protector durante lasexcursiones laterales, aplicando mecánicos quedebidoa leyesfísicas todaslasfuerzas inducidas porlaacción comprobar depalancas, a concentrarse deestedientellegaban a niveldelcuellodelcóndilodóndeerandisipadas Prueba deestosonlostrabajos de Caputo debidoal gradodeelasticidad allíimperante: ( 1968), y colaboradores deWilliamson etal ( 1980), Hoysesabea cienciacierta conbasea lasinvestigaciones queel fenómeno principalesel hechode quecuandoexiste de tipoelectromiográfirco, entresí,incluyendo loscaninos, laactividad entredientes anteriores delmúsculo contacto (factordesencadenante de la estágrandemente lo opuesto sucede, masetero reducida; y/o cuandoexistecontactoentrebicúspides contracción de los maseteros) m¿ixima record4rtambiénque hoy se consideraal citadomúsculo molares.Es importante no sólocomo.elmáspotentede todoel sistemagnático,sino de todoel masetero, organrsmo.

Capítulo22 deIa Oclusión 26E Neurofisiología

Neurolisiologla dela Oclusión 269

Capítulo 22

Moller( 198I ) ha presentado susinvestigaciones en lascualesdemuestra quelos menoractividad dientesquepresentan electromiográfica al contacto sonprecisamente loscaninos. Todosestoshechos, queen parteconcuerdan con la teoríade D'amico,ahoraya comprobados, cientfflcamente muestran lasclarasbondades delcriterioconocido como protección protegida> del canino,involucrado en la llamada
e. Altura cuspídeay profundidadde la fosa: De acuerdocon todoslos estudios comparativos sobretiposde alimentación en los diferentes gruposile animalesy el hombre;ésteocupaun lugarintermedio entrepatrones de masticación horizontály venical.Su ciclo masticatorio tienepuesun componente verticaly un componente horizontal. Existeunadiferencia fundamental enla dirección de lospatrones demasticación y la duraciónde la misma.En animales por ejemplo,con un patrónnetamente carnívoros venical,el tiempodemasticación essupremame nrecortoy ladeglución casiinstantánea. En el campocontrario, (patrones loshervíboros, demasticación horizontal) la masticaciónesbastante demorada. Lasdietasmodernas y el raudodiscunirdela vidacotidiana hacenqueel individuo humano tengala rendencia a gastarmenostiempotodoslosdías en su alimentación . Estoha generado unatendencia a exagerar lal vez un pocoel componente vertical,por lo cual es conveniente, en arasde una mayorefectividad masticatoria, tratardeinvolucrar enlasmorfologías creadas unamayoralturadecúspides y unamayorprofundidad delasfosas, característica sobresaliente gnatolódela escuela grca. LIBERTADEN CENTRICA. CENTRICALARGA ESCUELAPMS.(PANKEY.IIIANN.SCHUYLER) Se basaen los conceptos enunciados por Pankey,Mann y Schuyler,pioneros norteamericanos queensutiempocrearon lo queseconociócomola Oclusión Céntrica quelacéntrica Funcional, enunciando noeraunpuntosinounáreaquevadelaposición de Relación Céntrica a la de Oclusión Dentaria. Mencionaban tambiénla necesidad de unafuncióndegrupoy enIoposible unarelación decúspide a fosaperopermitiendo que el vérticedela cúspide llegara al fondodelu fosa.Básicamente setrabaja conunacurva (Círculode 4 pulgadas de Speepredeterminada aproximadamente) conel articulador creadoparael efectoP.M.y posteriormente utilizando el modeloH2 de la Hanau. El deslizamiento mandibular debería tenerdoscondiciones ineludibles. Primeroque fueraen estrictosentidoprotrusivo(sin permitirbajo ningunacircunstancia algún componente lateral)y quela dimensión_vertical, tomada y adelante, enrelación céntrica en relacióndental,fueraigual.La magnitutl (llamada deldesplazamiento prec¡samente céntrica larga)secalculaba entre0.5y I.0 mm. Hoy en díaestegrupoha variadofundamentalmente. PeterDawsones su cabeza visibley primerafigura.La magnitud deltleslizamiento sehareducido a 0.2mm.porlo quese habla,ya no de CéntricaLargasino másbiende Libertaden Céntrica, pero y definitivaesla Relación insistiendo en quela posición másimportante Céntrica. OTRASESCUELAS delasdosescuelas Además mencionadas anteriormente, hanexistidoy prevalecen aún otroscriteriossobreoclusión, comoIa Escuela de la Oclusión BilateralBalanceada, la

270 Neurolisiología de la Oclusión

Capítulo22

Funciónde Grupoo Escuela Escandinava, etc.,sobrelascualesnoseentrará endetalle puessusconceptos ya revaluados seconsideran y suscomponentes másavanzados se encuentran cercanos bastante a lasteoríasde la OclusiónOrgánica o a la de Céntrica Larga.

23

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r97ó.

Dr.MauricioEcheveni A. CONTENIDO: Normal.Aspectos - EI Periodonto clínicos, radiográficos e histológicos. a. Unidaddento-gingival b. Unidaddentoalveolar. - EI Periodonto Enfermo. Aspectos clínicos, radiográficos e histológicos. Enfermedad periodontalmarginalintlamatoria. (Etiología, patología y diagnóstico). - Traumade la Oclusión. de la inflamación - Asociación y la lesióndel traumade la marginal del periodonro oclusión. EL PERIODONTONORMAL El presenteartículopretendetratarbásicamente lo referentea Ia acciónde fuerzas exageradas originadas a partirde unaoclusióntraumática a nivelde la denticióny el periodonto, originadas en una oclusióntraumática. Tambiénse discutirála posible cooperaciónde las fuerzasanormalesen el progresode la enfermedad periodontal inflamatoria, cuandoambosfactores etiológicos actúanconcomitantemente. queenla revisión periodontal aclarar dela literatura Esnecesario aparecen diferentes diversosresultados conceptos, clínicose histológicos productode observaciones e en estecampo.Se hancreadopor lo tantoconientesque tratande investigaciones

deIa Oclusión 272 Neurofisiología

Capínlo23

completamente frentea otrasque sostienen lo una opinióndeterminada, sustentar y lógicatodaesta ordenada decubrirdeunamanera setratará Enestecapítulo contrario. seriede criteriosparaqueel lectorpuedaasíasumiraquellaque, de acuerdoa sus estetipode afrontar y expcriencias, la formamáscorrectade le represente conocimientos en lospacientes. problemas

I . La adherencia epitelial, quegeneralmenre rieneunramaño de I mm.ensentido oclusoapical: 2. La inserción defibrasdetejidoconecrivo (sharpey) al cemento delrerciocervicalde la raízy la crestaósea.Dependiendo de su amplitudclfnicaestainserciónnuede compromerer parrede la tablaóseavesri6l¡lar. (Fig.l6l).

sano,los conel periodonto relacionados algunos conceptos además Se presentarán debaseal tematratado. daránun fundamento cuales essólounapartede lo quesepuedellamarENFERMEaquíesbozado El problema se hacenecesario y de organización DAD OCLUSALy sólo por finesdidácticos quegeneralmente da de estacompleja de losdemáscomponentes desligarlo PatoloSía periodonto, ver puedan afectados, donde se verdadero en un síndrome comoresultado delpaciente, y estado emocional máxilo-mandibular ATM,relación músculos, dientes, realizarel en todasu magnitud, enfocarel problema es necesarig Parasu resolución solamente las a tratar no limitarse presentes; y corregir correcto lasetiologías tliagnóstico en el y aparecido síntoma signo del para la resolución obtener dentales reliciones pcriodonto.

AB

UCAt'

-)El

I

,l

-+ EA

AE lm m . FG 1m m .

LMG

delPeriodonto: e histológicos clinicos,radiográficos Aspectos así: hasidodivididoendosunidades clisicamente El periodonto u, Unidaddento-gingival b. Unidaddento-alveolar a. Unldaddento-gingival raízdental,crestaóseay encía. Componentes: (LMG)comoel límite dc la líneamucogingival la localización seacepra clínicamenre se iomará Histológicamente gingival. el margen apicalde estaunidady coronalmente o menos a máS encuentre esta se y cuando siempre ósea, de la cresta altura cbmolímirela (LCA)' 2 mm.de la fíneacemento'amélica en el cualeshereditario porel tejidogingival, estaunidadestácompuesta Básicamenre de La cantidad creía. se anteriormente porla funcióncomo y no seacrecenta cantidad con dierte el cual hagaerupción en el del sitio clepende encfaparáundientedeterminado, alveolar' eseproceso recubra ordenada relaciónal colchóndeencíaquege;éticamente a surelaciónconla conrelación porciones La encíasepuededividirendosgrandes así: cie radicular superfi y tomalapared esdesinsertada generalmente Encíalibre(EL)esla partemáscofonal, (Fig' l6l)' mm' a 2 varía de 0 amplitud gingival. Su del surco blanda desdeel límiteapicaldela porciónlibrehasta (E.A.)seextiende La encíaadherida quevaríade0 a 9 mm.Seunealdientey el hueso conunaamplitud la líneamucogingival pordosmecanismos:

Fig.l6l. Conecsqucmárico (A). del periodonto UCA: Unióncemenro.amélica. C0: Crcstaósr:a¡ E: Encía;EL: Encíaorlherida:

Magniricación .lll|n.ll","¿l"l|ltjl,t"'J",1.,,or, nr,,o,,u,.

, AE: Adhercncia epirelial(espcsor de t mm aproximadamenre); FG: Fibrc gingivales: gruposl, 2, 3 y 4 (cspcsorde I mnr).

La unidadDento-gingival básicamente tieneIa funcióndeproteger la unidadbentoalveolar, permitiendo el rocedelalimento cuandoserealizala masticación, soportando lasinitaciones delasmedidas necesarias parala higienedentaly eliminando Iai fuerzas de la musiülatura perioraldurante su actividad funcional. Se ha demostrado en trabajos de investigación queestaunidadpart¡cipa en algrín porcentaje enla estabilidad deldiente,puesinmediatamente serealizan procedimientos quinlrgicostipo gingivectomía sepruentaun mayorgradode movilidadel cualpuede serregistrado conapantosdiseñados paratal efecto.Es necesario entonces cuestionar si antela presencia periodontal deenfermedad marginaldetipoinflamatorio(enla cualpor su progreso dentrodel surcogingivalse va convirtiendo la encíaadherida en tibre, formándose la bolsaporla desinserción de lasfibrasde la encfay la migraciónapicalde la adherencia epitelial)se colocael dienteen unasituaciónmássusceptible ántelas fuezasde la oclusión o no.

274 Neurofisiologíode la Oclusión

Capítulo23

Todavezquese real¡zan procedimientos o quirúrgico. seencuen[a de tipocuretaje cómoconla solaeliminación de la inflamación marginal delperiodonto losdienres se presentan clínicamente conla movilidad dentaria disminuida. Estamejoríano puedeser cons¡dcrada comoel únicotratamicnto que€stecasoenparticular puesto requiere, que lasfuerzas queactúanen unadeterminada oclusales puedensernormales dentición o y en el casode existirestaúltimaposibilidad, anormales conegirdichas es necesario parallevarlas fuerzas, a loslímitesnormales y asílograrla eliminación de estefac¡or etiológico de la movilidad denraria,

Copfulo23

Neurofisiologío dela Oclusión 275

Incisivos

Caninos

1er,Bicúsp id sup.

b.Unidaddento-alveolar. Componentes: raízdental, y huesoalveolar. cemento radicular, periodontal ligamento Aspectos clínicos:Ioslímitesclínicosde acuerdo sonla conlo dichoanteriormente líneamucogingival y el surcoyugalapicalmente coronalmente conla conelacionándola longitudradicular. Es necesario, en la apreciación clínicadeestaunidad,la inspección y palpación de la misma,paraasíreconocer lu relacióndeunaraízdentalconel hueso alveolarybasal. puede Enocasiones prominente haciendo sospechar estarlaraízbastante (dehiscencia dela existencia deunatablaóseavestibular o aúninexistente muydelgada óseao fenestraciones), Aspectos radiográlicos | .Laraízdental, Puntos importantes: a. Númerode raíces b, Tamaño de lasraíces

Bicúspides

Molares

c. Formade lasmismas Losdientes de acuerdo conel en general sepueden agrupar dentrode trescategorías nÚmero de rafcesqueéstosposean. Así: y segundos generalmente, incisivos bicúspides e inferiores, -Unirradiculares: superiores (Fig. 162). suPcriores; en ocasiones, terceros molares superiores. especialmente generalmente primeros en molaresinferiores; bicrfspides superiores, - Binadiculares: y segundo ocasiones inferiores segundo molarsuperior, caninoinferior,bicúspides (Fig.162). bicúspides superior. - Trinadiculares: generalmente molaresinferiores. molaressuperiores, en ocasiones (Fig. 162). la faltadel En los molaresinferiores, se compensa comosóloposeen dosraíces, lo trípodeporla amplitud y porestarunidosal miembro móvil(dinámico) delasmismas cual,lesposicionade unamanerahvorablepararecibirlasfuerzas. lo Losdientes queposeen comosu nombre unasolaraí2,generalmente losincisivos, indicaestándiseñados y programados paraejecutarlasfuncionesde incidirel alimento y enesaposiciónlasfuerzas al seguirel ejelongitudinal originadas sonbientoleradas, de lasmismas, (Fig. 163).

Fig. 162 Uninadiculares, y rrirradiculares. binadiculc¡es

En general estassonlasfunciones básicas de losdientes en la masticación; lasdemós funciones delsistema estomatognát¡co no debenoriginarfuerzas sobrelosdientesy en casodequesi sepresentaran sepuedesugerirquela funciónespervertida y sepresentará la situación de PARAFLJNCION. EI tamaño deraízesmuyimportante porquehacedelparárnetro clínicoconocido como relacióncorona-raí2. Esteaspecto no sóloserefiere.a la longitudde la raízen sí misma sinoa su relación conla cresta óseadelhuesoalveolar; sehaclasificado comorelación corona-raí2, regulary mala.(Fig.164). Es importante en estemomentointroducirel concepto de FULCRUM;comosu nombrelo indicaesel centrodeun movimiento alretiedor áelcualsedesplaza un objeto. El fulcrumsehaconsiclerado elcentrocjelmovimiento deundiente, cuando unafuerza especialmente en sentidohorizontal es aplicadaal mismo.su localizaciónúaríade acuerdo conIa relación corona-raíz y al númerode raíces quetenga(Fig. 165),

276 Neurofisiología de la Oclusión

CapÍtuloZ!

A

B

+

4

+

Estático ,* q'

Estático

I 3o

Dinámico

I

i, Iilii

F'

c. Formade lasraíces En generallas raícespuedenserrectaso curvas(dilaceradas), peropuedentener accidentes anatómicos a lo largode su longitudlas cualespuedensustancialmente modificarsu formay la respuesta a los factoresetiológicosasociados a la enfermedad periodontal y oclusal. Asfmismodeterminan el tipodeterapia paraconegirlos necesaria problemas porla acciónsobreellasde lascausas causados patológicas.

A

iiill,l iill

Á,V$

Fig ló5. F: FulcrumA: En unirradicula¡es se ubicaccrc¡o la unióndel terciomcdioy el tercioapicaly en muftinadicularcs ctrca al áreadc l¡ bi o t¡ifurcación. B: El fulcrumsedesplaza cn sentidoapicala medida quesc pierdealturaósca-Conestoseaumenta y lasfucnasde magnitudnorm¡l sc el br¡rzode palanca, vuelvcntraumáticas.

Estático

l

9o

Fig. I63. Direcciónde las fuezasoriginadas en ta funciónnormaldcl sisrema. Tanroen incisivoscomocn moluessigueel eje longirudinal dc la ¡aí2.

.A

A'

puedeversemodificado Variantes: Incisivos superiores. Sucingulum congénitamente porIa aparición como(fisuradistopalatino deun surcoconocido la cualseiniciaen la fosapalatinade los mismosy se extiende en sentidoapicalhastael ápiceradicular pasando y causando porel cingulum unadeprcsión estrecha, lo cualhacea estosdientss periodontalinflamatoriaial mismotiempocreaun mássusceptibles a la enfermedad pronósticodesfavorable parael tratamiento del problemaperiodontalinflamatorioque' involucre estacara.(Fig.166). enaquellos dientes Unasituación similarsepuedeencontrar enloscualessepresente el accidenteanatómicode la fusiónradicular.Estecasoes posibleen los primeros y superiores. premolares molarcsinf'eriores superiores, segundos Estosúltimosa nivelde conla raízmesio-vestibular. Estabicúspide la fusióndela raízpalatina enla mayorfa de loscasosprisentadosrafcesunabucaly otralingual.

F i g l 6 4 , R ela ció n co ¡ o d a - r a fzb u e ía ,ta n to el tapmoar ñódel anÍzcoi ri oporcl soponcósco(A yB ), Rclación comna-rafz malaporcl tamañode la rafzy el soportc óseo(A' y B.),

en su troncoradicular(porción En su aspectoradicularmesialespecíficamente radicularen las piezasmultinadiculares) radicularantesde iniciarsela separación y deallí enadelante como(depresión mesial> conocida aparece unaconcavidad la raíz quesehacen unaverdadera formade8. Estoseaprecia comienza a desanollar a medida nivetesdela raí2. cortestransversales a cliferentes

Capítulo2l dela Ochtsión 27E NcnroJisiología

Neurofisiologíade la Oclusión Z7g

Copírulo23

b (disto-palatina) Fig, 166 Fisurapalato-gingival comúnen incisivos superiores.

queel hueso deun primerbicúspide normalmente A I realizarIaexodoncia seobserva la formade la arquitectura radicular. alveolarsigueperfectamente anatómico muycomúnenestos e inferiores, Existeun accidente Molaressuperiores elementos delcuadrodentaldenominado cadoen tresgrados. para unaformasimilara la descrita El primermolarinferiorensuraízmesialpresenta (Fig.167). el primerbicúspide superior.

d

Fig. 168.Diferentesposibilidades de an¡tomí¡r¡dicula¡:a separadas; b. próximas; c fusionadas con formade canoa;d. sinostosis,

otros dientestambiénpuedenpresentar estetipo de forma,por ejemplo,insicivos, bicúspides y raíces delosdemás molares dela fórmuladental.Individualme ntecadauno deloscomponentes delarcodentalpuedepresentar variaciones enla formaradicular en especial en la anatomía intranadicular queposeen en aquellas másde unaraíz,y son terminales de un grupode dientes específicos, seríainterminable el dibujartodaslas variantes por lo tantosólosepresentará un ejemplo(Fig.168). Comoya se mencionóal hablardel primerbicúspide superior,el huesosigueel delineamiento anatómico delaraízyporlo tantolaanatomía caprichosa deellaseexpresa en la formaósea. Huesoalveolar: se hadichoqueestaporcióndelhuesode losmaxilares existegracias a la formación y erupcióndental.Los factores quegobiernan su arquitectura y cantidadse pued€n agrupar así:

O

o

L Herencia 2. Posición deldienteel el arcoensentido B-L y M-D; enesteúltimosedebeteneren cuentala relaciónradicular conel dienteo dientes vecinosy la formaradicular. l. Herencia:

AB A B del esmal¡e. 2.A. Deprcsiónmesialdel primerbicúspidc' Fig, | ó7, l. Gradosde proyección moslnndolos ¡ccidentes ¡nalómicos.3. Situaciónsimila¡cn l¡ raiz mesialdel B. Cortestransvenales primermolarinferior.

El azarquedetermina el crucegenético enlasleyesde Mendelpermiteunsinnúmero de combinaciones entrela morfologfa dentaly la cantidadde hueso,dandocomo resulatado unarelaciónralzhuesopropiadc cadaindividuo.En el mediocolomb¡ano dondeexisteel crucedetresrazas; españolo, india,ynegra,estodavfa másdiffciltomar un patróncomúncon el cualsepuedaonalizurel grupoétnico,es nccessrio pucsuna investigación enestecampoquclrecclosparlmetros paraasfpoderevaluar el cfectoquc sobreel periodonto pucdalcnerlu mezclnrucinlmencionad¡,

2E0 Neurofisiología dela Ocltuión

Capínlo 23

Ncurofisiologíadeta Oclusión 2tl

!aphuto Ij

La prominencia de raícescn un dienreo grupode etos puede a r- -presentarse por una posicióninconecta o por faltade espacio. La formadelhuesoalveoiar depende también dela proxímnidad inrrae inrer¡.dicular enunadeterminada áreaderaboci.La reración delasraíces a suvezdepende deraforma

.l o"o,J.,uinctinación j: i:ff1"J1,ff¿Tl;i:rdeldiente,n deu,io,árr,.n.l ¿,.. Básicamente sehandescriro dostiposdehuesos: a. Cancelar b. Compacro

abc Fig. l7l. Huesoalveolar compacto inrer-radicula¡ (a)e intra_rad¡cular.(b) y tab¡avcsribulo¡ (c).

delorganismo poseeunac<¡rtical externa v rposee espacios medulares llamados diploó. ualpueden apreciarseestas treszonas. iFig. e central (diploe) estáausente y enestecad; lntacto. Esteesel llamado huesocompacto.

Ligamcnto periodontal I

Ensulocarización anatómica: apicales, derápice deldiente -l1.2). arrededor e intrafurcares enzonas debi o rrifurcación. (Fig.

Figs. 169-170Ejemplosde hueso¡tveola¡. C. Cortical.D. Diploe:a. huesocancelart b. hueso'delgodo poco cancelar:c. huesocomp¡cto.

A

172'Ejemplos rrcrosgrupos agfiug rigamcnro periodontal: H. Ho¡izonrrres. $r o.oblicuas: . A. ApicalesF. lnlrafurcales. .

deIa Oclusión lü2 Ncurotisiología

Capínlo2!

hansidoobjetode estudiocon relacióna su l"us l'ibrasdel ligamentoperiodontal dedefinirsi estassonunasoladelhuesoal cemento o si existeuna tratando cstruclura, (Plejointermedio peronosehapodidoestablecer o plejoindiferentc), unlónintcrmeclia, en formadefinitiva. cn hurnanos (Metabólico) periodontal el ligamento sedivide Desdeun puntode vistafuncional asf: orrtlor porcioncs

La otramitaddel ligamento próximaal cemento sehaconsiderado estática y solo procesos de aposición @urrenen el equilibriometabólico del ligamento periodonal. cuandolas fuezasejercidas sobreel dienteson exageradas y excedenel nivel de tolerancia del ligamento se ha considerado comoel límitede una fuerzafisiológica queno exceda aquella a la presióninternade losvasossanguíneos (25 mm de Hg),la actividad metabólica de estamitades transformada a inducirprocesos de reabsorción sobrela superficie radicular.

l , M it udós c a

EI cementoradicular:

(Fig.173). 2, Milildcemcntaria

Esun tejidocalcificado derivado (vainadeHert-Wig) originalmente delectodermo ensusprimeras y luegoderivado capas, delmesodermo o tejidoconectivo. Sedeposita sobrela raízy permitela inclusión de lasfibras;de Sharpey, existendostiposbásicos segúnsu contenidoo no de células:celular,el cual incluyelos'cementoblastos convirtiéndolos en cementocitos; estosa diferencia del huesono tienencanalículos intralacumares, y en el cemento, se dirigenhaciael ligamento periodontal de donde obtienensu nutrición.El cementocelularse localizaprincipalmente alrededor del periápice y es muchomásgrueso,al compensar la erupcióncontinuada del diente, por los cambiosen la superficie originada oclusalo bordeincisalde los dientes.Al quecubreel restodelasuperficie cemento radicular seleconoce comocemento acelular, lascélulas(cementoblastos) generalmenre próximasa la superficie estánlocalizadas calcificada dentrodel ligamento periodontal. Seha aceptado queel cemento solamente sufreaposición dentrode circunstancias normales; en casode prescntar signosde reabsorción se consideran patológicos y se asocian conla acciónde fuerzas excesivas sobrela coronadental.

B Mitadóseay mitadcemcnt¡¡ia. Flg. 173.LigomentoPeriodonlal:

quepenetfan de hacesde fibrasSruesas 1. Mltad ó¡e¡, Estamitadestácompuesta el huesode formando pfr¡fund¡mcnto cn el frcnteóseocontiguoy soncalcificadas quellevanla inigación vásculo-nervioso lospaquetes lnl¡rolón,Enollacstánlocalizados estamitadha y linfático.Porlo anterior y losdrenajes venoso t¡nlufnor,lo lnervación la mitaddinámicadel ligamentoy en ella estánconstantemente ¡ldo COn¡klerada metabólico el equilibrio y reabsorción paramantener procesos deaposición ultorndn{osc pueden sermagnificados actesmencionados de los mecanismos Cualquiera tlal hUcso, o la reabsorción como resultado predominando uno sobreel otro y obteniéndose nposiciónósea.Esteprincipioha sido utilizadopor partede la ramaodontológica estos También dentaria. delaposición pai'alogratla conección Ortodoncia, denominada en originadas a fuerzas el dienteessometido cuando pueden serproducidos fneC0nismos intensidad, la magnitud, antcriores, En las dos situaciones uno oclusióntraumática. para fiecuenciay tiempode acciónde las fuezas son los factoresmiísimportantes en el periodonto' determinarel efectopor ellascausado

La unidaddentoalveolar normalposeelostrescomponentes mencionados anteriormente,perola arquitectura o morfología deestaunidaddepende de factores quepueden resumirse enposición deldienteenel arco,(enrelación conel arcoensí,o conlosdientes vecinos) y número, formay tamaño delasraíces, En ocasiones enel arcosuperior en la zonade molares y premolares la morfologÍa del huesoalveolarse ve implicada conla formadelsenomaxilar,comoun accidente anatómico másquepuedehacervariaresta arquitectura, Lasdit'erentes unidades dc acuerdo cónsu morfología, dentoatveolares, laspodegruesa y unidaddentoalveolar mosclasificar en unidaddentoalveolar delgada. existeunaconelación detipodeunidaddentogingival quelasrecubre Generalmente concluyéndose entonces condostiposde periodontos básicos: Periodonto delgado y periodonto grueso. La acciónde fuerzasanormales sobre estosdos tiposde periodontos inducerespuestas diferentes así como tambiénestas últimassondiferentes en frentede acciónlocalde losinitantesbacterianos. La forma radicularjuega también unpapelimportante enlarespuesta óseaa la,oclusión traumática y a losirritantés locales.

2E4 Neurolisiología deIa Oclusión

El periodonto ensusdosunidades puedeseratacaclo primariamente delasiguiente forma:

Capírulo 23

NeuroJisiología dela Oclusión 2gS

a' una adherida ar dientey_b.otra Iibreen proximidad ar epireriodersurco;por ro anterior seledenomina microflora subgingival. Deestaúltimazonasehadescrito conla ayudadel microscopio electrónico de rastreo,la penetración de bacterias á.noo-¿.t epitelio de unión.

Inicialmente setratarálo relacionado con la lesióninflamatoria y posreriormente lo relacionado con la lesióndel traumade la oclusióny su intenelación con Ia lesión i ntlamatoria marginal.

La acciónde las bacterias gr.am(-) se realizapor producción de enzimas, endoy exotoxinas, penetración enel tejido,.etc. Lasendoy exotoxinas ,on rurtun.ius'qr.uon a actuardespertando unarespuesta inmunorógica ó anulándola, lo cuálva n áJi ro*o resultado la posibilidad del *ecimientode unasu otrasbacrerias responsables por la continuación de la lesióna lostejidosde la UnidadDentoaleolar. La primeralesióndescrita seconocecomogingivitis

EL PERIODONTOENFERIIIO:

Afectaúnicamente el periodonto marginar.Se han descritotresestados. Iniciar, temprano y establecido.

Aspectos clínicos, radiográficos ehistológicos detaenfermedad periodontal margl. nalinflamatoria: Conla permisibilidad delacúmulo y suenvejecimiento debacterias sobrelasuperficie dental,porla ausencia de higieneoral,la ejecución pobrede la mismay/o raejecución deunaodontología inconecta, laUnidad Dentogingivalpresenta unarespuesta inflamatoria de origennaturalo inmunológica dependiendo de la respuesra individualdel huésped. Al principio lasbacterias quecolonizan el dienteformado,la placasupragingival son: cram (+) aeróbicas, conpredominio y baciloscortos.Estasbacterias delbrmascocales afectan el periodonto poraccióndesusproductos dedeshecho especialmente enzimaly sustancias quimiotáxicas paralascélulasde defensa narural(lospolimorfos nucleares neutrófilos). El sitioanatómico deinteracción esel surcogingival, porunepitelionoqueratapizado tinizado, b¡isicamente permeable. Laaccióndelasenzimas sobreesteepitelioproduce un aumento de losespacios intercelulares, aumentado asíla permeabilidad delmismo.Las quimiotácticas sustancias atraen lospolimorfos y éstos nucleares porentre migran lascétulas epiteliales saliendoal surcogingivalpara formarlaprimera líneade defensa. Comoresultado dclo anterior seaumenta todavía máslapermeabilidad delepirelio deuniónpermitiendo la entroda demoléculas demayortamaño. Duranre y conel pasodeltiempola estoseventos placasupragingival ganaterreno y espesor sobrela superficie deldiente,creando zonas profundas quepermiten la colonización gram(-) anaerobias de bacterias y facultarivas onoerobios principalmente estrictas, y fiiamentosas, formasbacilares Contalescambios gingivales gingivalsevaa verdesplazado el margen coronalmente debidoal aumento del lluido(cdema) dentrodel tejidoconectivo gingival. Estemovimienro delmargen Iogracubrir pnrtedela placa, cambiándole el hábitat hacialo anaeróbico, permitiendo de lapresencia bnctcri¡sgram(-) anaeróbicas, El crecimienro de la placapor multiplicación de sus c0mp0nenrcs, también esunmecanismnopara lograrlacolonización delsurcogingival. Otro fenómeno descrito eseldebacterias gram(-)móviles; porejemplo puede laCapnocitofaga, nllov¡ra cuestasD otrasbacterias dentro delsurcogingival. Enel interiordeestemismose puedcn diferenciar doszonas demicroorganismos así;

A continuación sepresenta unresumen rleloshallazgos historógicos másfrecuenres en cadaunade lasetapas, tomado de pagey Schroed., i tsle). Rasgos de la lesióninicial: I . Vasculitis clásicadelosvasossubyacentes al epiteliode unión. 2. Exudado presente enel surcogingival. 3. Migraciónincrementadadeleucocirosdenrrodel epiteliodeuniónyel surcogingival. 4. Presencia de proteínas séricas, especialmente fibrina,extravascularmenre. 5. Alteración de la porciónmáscoronaldelepiteliode unión, 6. Pérdidadelcólágeno perivascular. Rasgos de la lesióntemprana: I . Acentuación de lascaracterísticas descritas en la lesióninicial: 2.Acumulación delinfocitos inmediatamente subyacenteS al epiteliodeunión,enel sitio de ínflamación aguda. 3. Alteracióncitopáticade los fibroblastos en la zona,posiblemente asociadocon interacciones concélulaslinfoides. 4. Pérdidaadicionalde la redde fibrascollgenasquesoportanla encíamarlinal. 5. Iniciaciónde proliferación decélulasbasales enel epiteliode unión. Rasgosde la fesiónestablecida: | . Persistencía de lasmanifestaciones de unainflamación aguda. 2. Predominio decélulas plaimáticás perosinpérdida Osea apreciaUL.

Capírulo 27 286 Neurofi.siología de la Oclusión

Capíulo23

3. Presencia de inmunoglobulinas extravasculares enel tejidoconecrivo y enel epitelio de unión. 4. Pérdida continuadeltejidoconectivo quese notóen la lesióntemprana. 5. Proliferación, migración apicaly exterisión lateral delepitelio deunión.puede o no presentarse unaformación de bolsatemprana. La secuela de la lesiónesrablecida de la gingivitis,queno ha sidorratada. es el compromiso de la unidadDentoalveolar condestrucción de la crestaóseay pérdida de hueso,Estaentidadseconoce conel nombre de periodontitis. Rasgos de la lesiónavanzada: I .Persistencia de losrasgos descritos en la lesiónestablecida. 2. Extensióndela lesióndentrodelhueso y el ligamento periodontalcon alveolar pérdida óseasignificativa. 3 . Pérdida continuada decolágeno subyacente alepitelio deIabolsa confibrosis ensitios másdistantes.

Neurofisiología de la Oclusión 287

tratamiento, pasando porestados clínicosdeperiodontitis marginal crónicamoderada y avanzada. periodontales Enfermedades crónicasasociadas a flora especílica, Periodontitis Prepuberal -afectaa losniñosdélos5 a los7 años.puedeserlocalizada o generalizada; seencuentia asociada conanormalidades enla quimiotaxis delospMNS y mocitos.La floraasociada comprende; Bacteroides y melaninogénicos, intermedios selemonas y en todoslos casos (Pageet al, 1983). Capnocitófaga, juvenil: Periodontitis Desdela pubertad hastalos 18 ó 20 añosde edad,puedetambiénserlocalizadao generalizada. Se presentan fenómenos hereditarios de daño en la funciónde los polimorfonucleares. En estospacientes se aislamuy frecuentemente et Actinomices Actinomicetemcomitans. juvenil se encuenrran En pacientes con diabetes también y otrosBacteroides Capnocitofagas gingivalis.

Periodontitis rápidaprogresiva deladulto: 4. Presenciadecélulasplasmáticascitopáticamentealteradasenausenciadetibroplastos El promedio de edadesde 35 años,la lesiónpuedepresenrarse desdela puberrad y alterados. encontrarse hastaedadgeneralizada. Estospacientes tienentrastornos en losneutrófilos y monocitos (8370). Lasbacterias asociadas son:Bacteroides gingivalis,Actinobacilus 5. Formación de bolsasperiodontales. Actinomicetemcomitans y Capnocitofagas. (Pageet al, 1983). A principios del sigloIXX la investigación buscóafanosamente en Periodoncia una bacteria periodontal. responsable de la enferrnedad porla periodontal Esteenfoque fuedesechado Enfermedad duranteel en.bara2o: faltadeéxitoy a mediados desigloelenfoque seorientóhacialarespuestaindividual del Con el cambiohormonalse presentan bacrerias másespecíñcas talescomoB. y la acumulación huésped de placasinpehsar en bacterias específicas. melaninogénicos intermedius y Capnocitofaga. A finalesdesigloel hallazgoenalgunas periodontal debacterias tbrmasdeenf'ermedad vuelvea atentar especlftcas, y clasificación enIabúsqueda clebacterias aúnnoclasifica. das,lo cualredunda¡á y tratamiento en un cambiode enfoqueen la prevención de la. enfermcdad periodontal. Asfmismoelhallazgo dedañoenlascélulasde defensaprimaria (Polimorfos nuclear€s neutrófilos), también hapermitidolaclarificación dela etiología, de otrasformasde enfermedad periodontal antesconocidas comoperiodontosis. periodontales Enfermedades asociadas a flora no especílica: Gingivitismarginalcrónica- enestadoinicialy tempranoafectaa niñoshastala adolescencia; casien un 10070. Gingivitismarginalcrónica*en estadoestablecidoa los afectaprincipalmente adolescentes y se ha encontradosu presenciacon la sola instalaciónde aparatos ortodóncicos. Afectatambién casial 10070 de losadolescentes. Periodontitis y adultosjóvenes y continúa marginalcrónica.Afectalosadolescentes su progresode dañocon una lesiónavanzada durantetodala vida, si no se realiza

Entodaslasentidades puedeencontrarse anteriores asociado el traumaoclusal, debido a diferentesrazones;migraciones dentarias, odontología restauradora inconectay (Kornman hábitosparat'uncionales. y Loesche, 1980),

288 Neurofisiologlade la Oclusión

Capíulo\

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24

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Dr. MauricioEcheverri '

Dra.RocíoHenera

INTRODUCCION El traumadela oclusión sepuededefinircomounainjuriaa cualquier componente del oclusalanormal o unafunción sistema masticatorio, resultado deunarelacióndecontacto masticatorio. El traumade la oclusiónpuedemanifes. delsistema anormal o disfunción durasdel diente,la pulpa,las articulaciones las estructuras tarseen el periodonto, (Ramfjord y sistema neuromuscular témporo-mandibulares, tejidosblandos delacavidad y Ash,1989). comoresultado defuerzas La injuriadelostejidospériodontales, oclusales, (Glickman detrauma dela oclusión conel nombre sehadefinidocomolalesiónconocida (1956)hanutilizadoel y colaboradores Ken y Ash,1966)Muhlemann 1971,Ramfjord, parareferirse a Ia lesiónperiodontal microscóilica. El término término por Orban(1958)y Prichard fue utilizadoinicialmente (traumade la oclusión> quierensigniticarla lesión (1965).Los autores, al mencionar periodontal. producida de inserción al aparato Se ha divididoel traumade la oclusiónen traumaoclusalprimarioy secundario (Glickmann, 1972).Eltraumade oclusiónprimariosedefinecomounafuerzaoclusal normal(Glosario deTérmihos de soporte aplicada a un dienteconestn¡ctura excesiva AAP. 198ó).

CapítuloA 29ll Nturrlisiologludelu Oclusión

Cupírulo ll

Neurofisiología deIa Oclusión 291

6.Malposición (Caffesse, dentaria 1980). Traumatle oclusiónsecundario se ha definidocomounafuerzaoclusalnormalo quecausetraumaal aparato periodontal anormal deinserción deundienteo dientes con (Glosario pcriodontal detérminosAAP.,198ó). inadecuado, o disminuido soporte Esta y diagnóstico patología del traumade la entonces de la etiología, secciónse ocupará en relación ion el periodonto. oclusión(lesióntraumática)

T.Interferencias (Yuodelisy Mann,1965). oclusales BRUXISMOY OTROSHABITOS

(1989)mencionan queno es impolantehacerestadivisión Lindhey colaboradores queocurrenenel periodonto deltrauma pueslasalteraciones comoconsecuencia dela en el traumaprimarioy secundario, oclusiónsonsimilares ETIOLOGIA' fuerzasfuncionapuedenadaptarse a diferentes desoporteperiodontal Lasestructuras lacapacidad exceden oclusales estasfuerzas les(Ramfjord, Ken andAsh,I 966).Cuando (Box,1935;Box,1930;Coolidge, 1938; de lostejidos, adaptativa estossonlesionados. Glickmany Smulow,1968;Cananzay Cabrini,1963).Por lo tanto,las lesiones periodontal delligamento adaptativa aparecen solamente cuando lacapacidad traumáticas (Ramfiord, Ken,Ash,1966)(Lindhey Col.| 989).El efectodelasfuerzas essobrepasada. dirección, frecuencia y por su magnitud, en el periodonto estáinfluenciado oclusales 1972).Elfactorprecipitanteeneltraumadelaoclusióneslafuerza. duración.(Glickman, por neurosis (Schluger, causadas Yuodelis,Page,1989),Lasfuerzaspara-funcionales comofactor y apretamiento talescomorechinamiento oclusales sondegranimportancia (Schluger, y Page,1989). precipitante Yuodelis enel,trauma de la oclusión. putuqut predisponentes ( I 989)mencionan y colaboradores factores algunos Schluger y extrínsccos, pueden serintrínsecos ocunael traumade la oclusión. Estosfactores Faótores Intrínsecos: de la ní2. l. Caracterís.ticas morfológicas

El traumade la oclusióntambiénpuedesercausado por hábitosralescomomorder lápices o uñas'hábitos quepucden resultar endestrucción periodontal localizada (Sorrin,

r935).

TerapiaOrtodónticaDefectuosa (Ramfjord y Ash,1983; Ramlordy Ash,1979). otro tipo de fuerzaque se puedeejecutarsobreel periodontose refierea los movimientos por fuerzasortodónticas. El movimiento dentarioorlodóntico pueileser considerado comouna lesiónde traumade la oclusióncontrolada. El rritamiento ortodónticofiecuentemente generafuerzasanormales que puedenconducira una movilidadaumentada (Mulemann, I 960).Estastuerzas pueden serdesanolladas a rravés de aparatos tradicionales (Glickman o experimentales y Smurow,l96g; Svanberg y Lindhe,1973).Loscambios histológicos enel periodonto asoóiados conel movimienro ortodónti co ( Reitl95l: an, oppenheim , 1942) , sonsim ilar esoidént icosaaquellosvisr os enanimales experimentales, a loscuales selesharratado decreartrauma dela oclusión

y lasraícesestánexpuestas. oclusales 2. La manera comolassuperficies 3. Caracterfsticas morfológicas delhuesoalveolar, FactoresExtrínsecos: (Ramfjord y otroshábitos y Ash,1983;Sonin,1935;RamÍordy Ash,1989; l. Bruxismo 1980). Caffesse, y Hansen, 1966). (Ramfordy Ash,1983;Waerhaug 2.Terapia defectuosa ortodóntica (Ram$ordy Ash, 1983;Ram$ordy Ash, 1989; 3,Pérdidade tejidosperiodontales Ramfjordy Ash,l98l). a los dientesremanentes 4.Pérdida dandocomoTesultado unasobrecarga de dientes, (Ramfjord 1980),comoenel y Ash,1983;Schluger, Caffesse, Yuodelis, PaEe,19'17: (Amsterdam y 1980), Abrams, casode colapsode mordidaposterior y Ash,1989:Ramfjordy Ash' (Ramfjord parciales de dentaduras 5.Diseñodefectuoso

l9 8 r ) .

PERDIDADEL SOPORTEPERIODONTAL Debidoa enfermedad periodontal o a cirugíaperiodonral resectiva(Schlugery Yuodelis,Page, 1989; RamfiordyAsh, 1983;RamtjordyAsh, I979;Wasserman,Geiger y Trugenon, 1973). El soporteperiodontal sepierdedebidoa reacción inf]amatoria causada por la placa bacteriana. sin embargo, también sepuerJe perder comoconsecue nciadeproce
CapítuloA deIa Oclusión 292 Nerrolisiología

CopínloA

PERDIDADE DIENTES marginales y unas discrepancias La pérdidade dientespuededar comoresultado (Schluger, y Page,1989). posteriores Yuodelis inadecuadas endientes relaciones

Neurofisiología dela Oclusión 291

En el segundo grupode pruebas experimentales se ha utilizadoun movimientotipo vaivén'(Polson, Kennedy y zantJer,1972; Svanberg, r974;Svanberg y Lindhe,l9T3; Svanberg y Lindhe,1974;Meitner,r975;polson,1974;polsony ranro-r,lsul; Ericsson, 1986;Polson, 1986).

estosdientes muestran signosdetraumade la oclusióny enalgunos Frecuentemente periodontales profundas aspecto mesialdanlugara interferencias en su en casosbolsas (Ramfjord y Ash,1983). o no trabajo el ladodebalanza PARCIALES DE DENTADURAS DISEÑODEFECTUOSO periodontal debidoa traumadeIa destrucción casosencontrar Esposibleeiralgunos por un diseño producido a losdientesde soporte oclusióno a un traumacontinuado planeamiento (Ramtjord y en el parciales I 979). Fallas de Ash, dedentaduras defectuoso al dientequeen y bases, producirluerzas de extracción ganchos pueden Ia estructura, y Ash, deldiente(Ramfjord la pérdida desoporte o la pérdida casosacelerarán algunos l98l; B er gm a n1,9 8 7 ). DENTARIA TUALPOSICION devaivén. perpetuar puede unafuerzatraumática dentaria exagerada Unamalposición seobserva Estasituación delperiodonto. Enestoscasosno seráposibleunaadaptación en mordidacruzada(Caffesse, queseencuentran vecesen dientesanteriores algunas y el labioy la presión de inestable, enquelasfuelzasoclusales I 980).Unamaloclusión de crearuntrauma puede también opuestas, lostlientes endirecciones la lenguamueven del periodonto. acelerada y puedeconducira una destrucción oclusiónprogresivo (Ramijord y Ash,1989). OCLUSALES INTERFERENCIAS o no trabajo en el ladode balanza talescomocontactos oclusales, Lasinterf'erencias pueden predisponer al traumade la oclusión(Yuodelisy Mann,1965).Sin embargo, y el oclusales y Mac.Falla( 1984), lasrelaciones analizando comoel deShefter estudios dedesarmonfas efectodeletéreo noencontraron periodontal humanos en adultos estado delperiodonto porlaposible adaptación explicarse Estopodría enel periodonto. oclusales (Polson, 1986). funcionales demandas 0 nuevas PATOLOGIA para hansidodiseñados experimental dostiposde traumade oclusión Básicamente Enel primer queocurren enel periodonto, tisutares microscópicos esrudiar loscambios y paraestudial de tipoortodóntico sehanutilizadomovimientos tipode experimentos un diente contra dirigidas unilaterales dc los tejidosa fuer¿as reacciones analizar'las gingivatgenera' conencíanormal,o coninflamación o un grupodedientes individual, 1969;Itoiz'Cacanza Comar, Kollary Gargiulo, y Orban,1955;Zander lizada(Bhaskar yCabrini,l963;WaerhauB,l955;7-anderyMuhlemann,lg56;GlickmanyWeiss,1955)'

ensunuevaposición. Enesros experimentos nunca hubopérdida dela inserción detejido conecrivo supra-alveolar. Tampoco seobservó migración aplicaldelepitelióde unlón. un nuevodiseñoexperimental incorporófuerzas tipo vaivén(Eweny stahl, 19621 Polson, Meitnery Zander,l976: Svanberg, lg74).Sepensóqueestemovimiento oripo vaivén>podrfasimularmejorel traumadela oclusión comosepresenta en el humano. En estetipode experimentos seobtieneun efectocombinado de presióny tensión. (1958)incorporaron wentzy colaboradores un movimiento de vaivénen bicrispides maxilaresde monospor seismesesy demostraron histológicamente, trombosisde los vasossanguíneos, hemorragia, destrucción del colágenoy reabsorción de huesoy cemento. Seprcsentó un ensanchamiento gradual del ligamento periodontal. Loscambios traumáticos desaparecieron a los tres mesesy el periodontoaparecfanormala excepciónde un ensanchamienro del ligamentoperiodontal. Aparentemente habfa ocunidounaadaptación funcional de lostejidos. Glickmany Smulow(1968)estudiaron el traumade la oclusión,usandofugrzasde vaivénenmonos.Ellossugirieron queel traumade ta oclusiónocuníaen tres'ctapas:

CapítuloA 294 Neurofisiologíadela Oclusión

CapíruloA

Neurofisiología dela Oclusión 295

Llnjuria al periodonto. 2.Reparación delostejidosperiodontales parareestablecer enun esfuerzo lasestructuras periodontales normales y si la reparación noeraexitosa, sellegaba a unatercera etapa. 3.Alteraciones morfológicas delperiodonto, en un intentoparaadaptarse a lasfuerzas oclusales excesivas, ( 1974);Svanberg Svanberg y Lindhe( 1973,1974)esrudiaron hipermovilidad denraria experimental en perrosBeagle.Los autoresdescribieron dosfasesen lascualesexistía injuriatraumáúca al periodonto: l, Unafasede hipermovilidad dentaria en desanollo, en la cualexistíaun incremento gradualdel tamañodel áreadel ligamentoperiodontal y del iíreavasculartotal. Tambiénseobservóunapermeabilidad vascularanormaly un númeroaumentado de osteoclastos. 2. La fasede hipermovilidad dentaria deldía90 al I 80,enla cualel áreadelligamento periodontal permanecía y lapermeabilidad vascular regresaban igual,y lavascularidad a nivelesnormales. Noseobservó aumento enel númerode osteoclastos. Estosautores concluyeron en un estudio(Svanberg, inducido dela oclusión I 974)queel trauma de estamaneranocausaba tbrmacióndebolsasperiodonlales enpenosconencíanormal o congingivitis. (1976)estudiaron Polsony colaboradores el el'ectode las fuerzasde vaivénen el periodonto y tercerbicúspide de monosardilla.El segundo fueronmovidos mandibular y el áreaentreellosseutilizóparasuestudio. mesiodistalmente los Fueronobservados y luegoreparacambiosen huesoy en ligamento period,rntal, reabsorción incluyendo (período ción.Al términodel período de | 0 semanas experimental) existióunaadaptación a lasfuerzastraumáticas, queel traumapor vaivéncausóuna Ellosconcluyeron pérdidaen alturadel huesoalveolar,Sin embargo,no hubopérdidade inserción ni seobservómigración conectiva, apicaldelepiteliode unión. (1989) Refiriéntlose a estosexperimentos Schlugery colaboradores en animales, para que. Ellosadicionalmente que: periodontal a la observada l. El tipodeenfermedad esdiferente observada en animales en el hombre. 2.La corladuraciónde estosestudios difierede losañosde traumade la en animales, oclusiónen un paciente humano* devaivénutilizadas 3. El tipode fuerzasoclusales enel hombreesdiferentea lasfuerzas en animales. Variosestudios(Orban,1928;Erausquin y Cananza,1939:Goldman,1956)han demostrado en materialde autopsia humano,que el traumade la oclusiónproduce

Sepodríaconcluirde la evidencia disponible sobretraumade la oclusión: l. El traumade la oclusiónno iniciani agrava unagingivitismarginal ni tampoco inicia la formación de bolsasperiodontales. 2. Puedecausarmovilidaddentaria. 3. El trauma activotiende a acelerar lapérdida óseay laformación debolsas, dependiendo de Ia presencia de initanteslocales y enpresencia de unaperiodontitis activa. 4. El traumapuedeserperpetuado porbruxismo. 5' Puedetenerun papelen la patogénesis de periodontitis moderada a avanzada. (Ramfordy Ash,l98l; Grantet al, 1988;Ericsson, 198ó;polson,l9E6). DIANGOSTICO Probablemente losmétorios máscomunes utilizados parael diagnósrico deltraumade la oclusiónson: l. Hallazgos (v.g.ensanchamiento radiográficos delespacio delligamenro periodontal y discontinuidad o ensanchamienro de la láminaduray movilidad)(Ramfjord, Ken y Ash,1966), A unnivelclínico noesposiblejuzgar laslesiones derrrauma delaoclusión (Polsony Heijil, 1980). Ratcliff(1970) queel . El clínicoentonces, sólopuede urilizarIapresencia demovilidad dentaria, laapariencia radiográfica delespacio delligamento periodonral (zandery polson,1977; ensanchado

dela Oclustón 296 Neurofrsiología

CapítuloA

BIBLIOGRAFTA óseao radicular dereabsorción y evidencia radiográfica etal, 1986),molestias Pilhlstrom (Ramf.¡ord y Ash,l98l). queellano necesariamente esimportante observar a Ia hipermovilidad Conrespecto directamente puederelacionarse aumentada La movilidad indicatraumade la oclusión. también aumentada, dentaria periodontal. movilidad La de la enfermedad a la severictad paraacomodarse a las delperiodonto, clínicadeadaptación puedeserunamanifestación de sobreesediente(Zandery Polson,1977).En presencia queestánactuando fuerzas pero,enlugu de dela oclusión deltrauma lesiones probablemente noexisten adaptación desus funcional conorientación periodontal ensanchado un ligamento esto,sepresenta y (Zander Polson, 1986). Polson,1977; fibras. con seencuentran dellraumade la oclusión Presentes, Cuandolossignosy síntomas se debe probablemente conectiva, pérdida de inserción periodontales o de bolsas ausencia Heijl,I 980;Polson' sobreel diente(Polson, estánactuando traumáticas a quelasfuerzas cuidadosaexaminando puedeobservarse 1986).La fuenteo el origendeestasfuerzas, debe y parafuncionales. Igualmente funcionales menteel dienteentodaslasexcursiones ortodónticos o aParatos con diente tener este que pueda la asociación examinarse (Zandery Polson,1977). protésicos

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Capítulo24 298 NeurolisiologíadeIa Oclusitin

Capírulo?!

in initiatinof periodontal Glickman,L andWeiss,L. A.: Roleof traumafromocclusion 26:14,1955. animals. L. Periodont., pocketformationin experimental in theetiologyand of theroleof occlusion Glickman,I, andZander,H. A.: Discussion J, Dent.Res.(Suppl,2) 50:199,1971. disease. of periodontal treatment suupl.to Nol, 19,1986. of terms,J.Periodontol,5T. Glosary traumatism. OralSurg., occlusal supplyin induced H. M.: Gingivalvascular Goldman, 1956. OralMed.,OralPath.,9:939, of the teethandits sunounding Cottlieb,B, and Orban,B.: biologyandPathology McMillan,1938. mechanism. gthed,Mosby,1988,p'506' M.: Periodontics, Grant,D, SternL y Listgarten, studyof patient with A comparative andbruxism. status H. et al.:Pe¡iodontal Hanamura, 1987. parafunctions. J. Periodont.58:173' andocclusal periodontal disease studyof F. A,, Jr. andCabrini,R. L': HistologicandHistometric Itoiz,M. Carranza, 34:305'1963. occlusaltraumain rats.J. Periodont. experimental toothmovement. followingexperimental andrecovery Kronman,J. H.: tissuereaction 1 9 7 1 . A ngleO r t ho tlN. ' l :1 2 5 , . pocketelimination on J.andNyman,S.Theeffectof plaquecontrolandsurgical Lincthe, studyof health.A longitudinal of periodontal and maintenance the stablishment J. Clin' Periodont.2:67 disease' of advanced periodontal therapyin cases ' 1975' (cap.8).A textobook oi fromocclusion> l.:
Neurolísiología dela Oclrción 299

Polson A. M, Therelariveimportance of plaque andocclusion in periodontal disease J. Clin Periodont I3:923,1986. PolsonA. M., Kennedy J. E. andZanderH. A.: Traumaan
Capítulo25

2s Asociación deIa inflamaciónmarginaldel periodontoy la lesióndel traumade la oclusión quepodíaexistirentrela mala Ya desde el sigloXIX semencionaba la posible relación y la enfermedad periodontal. losestudios dentaria articulación Geiger(1965)menciona perteneciente a la famosa deBonwillen1867.A principios deestesigloKarolyi(1901) y la oclusales entrelassobrecargas escuela deViena,hablaba dela relación causa-efecto , términoesteendesuso hoyen día. en animales, materialde estudios A travésde los añossehanrealizado numerosos autopsiay en algunoscasosclínicosque reportandicharelación.Algunosautores y formación oclusal. describieron cambiosgingivales de sacosdebidosa traumatismo (Box, 1935;Stones,1938;Sonin,1950;Nepola,196l).Sin embargo unacantidad y Orban, (Gottlieb y Orban,I 93l; Bhaskar deautores niegan sorprendente talafirmación. y Orban,1958; 1963; Boyle,1955; Wentz, Jr.andCabrini, 19551 Jarabak Itoiz,Cananza 1955). y Weiss,1955;Zander y Muhlemann, I956;Waerhaug, Orban,1928;Glicman con la la oclusióntraumática directamente Dentrode los autores.que relacionan por realizados enanimales periodontal losestudios esinte¡esante mencionar enfermedad de en presencia colocaron coronascompletas Box (1935),y Stones(1938),quienes la al sacrificarlos animales, prematúros en monosy ovejasobservando. contactos gingivales. y cambios periodontales de lbrmaciónde sacos la aparición

Neurofisiología de la Oclusión 301

Losestudios queniegan deanimales la relación entreoclusión y producción traumática de enfermedad oclusalsoninreresantes de analizartambién. Bhaskary orban (1955) utilizando coronas ensupra-oclusión enmonos, concluyen que:I . la oclusióntraumática noproduce gingivales, ni cambios periodontales,2. ni sacos queexisten cambios tisulares a nivel de ligamento periodontal, huesoalvfolary cementoradiculary 3. que esos cambiossonreversibles. Muchosehacomentado sobrela ¡eversibilidad de la lesiónperiodontal producida y caracterizada por necrosisdel ligamentoperiodontal, reabsorción ósea,trombosis, reabsorción radicular, ensanchamiento periodontal. delligamento Al respecto seobserva porpute dediferentes (Bhaskar autores y Orban,1955;Dotto,Cananza Jr.e ltoiz,1966; Itoiz,Cananza Jr.y Cabrini,1963;Sthal,Miller y Goldsmith, 1957)queal somerer un dientea trauma, al cabodeltiempoestetomaunanuevaposiciónen la queel dienteno y en la cualhabríarecuperación estásujetoa traumalismo del tejido. y Orban(1958)paraqueel dienteno migraraa unanuevaposición Wents,Jarabak idearonun aparato queimpetlía queestoocuniera. ortodónico Ellosobservaron inicialmentegrannecrosis del tejidoperiodontal, peroen determinado momentocesabala destrucción tisularporlo queconcluían queel tejidosehabíaadaptado a esosrequerimientosimpuestos. que debidoa la oclusióntraumática Demostrando no existencambiosgingivales, existendiversos estudios enloscualessecomprobó quea pesardequeseobliterara una víade irrigación, otrosvasossuplirían esafunción(Cohenet al 19601 Goldman,1969y K ennedy,1969) . en animal'es Se hicieronotrosestudios experimenrales en los cualesademás de la variantesmetabólicas.dando.como sobrecarga oclusrl se introdujeron resultadoia adaptación deltejido(Stahl, Millery Goldsmith, 1957;Sthal, Jolyy Goldsmith, l96l; Sthal,MillerandGoldsmith, 1958). quelosefectos deltrauma oclusalexperimental sonespecíficos y a pesar Seconsidera y la regeneración deexistirdisturbios circulatorios la reparación seiniciansinlossignos (Orban,1958). cláqicos de inflamación Waerhug(1958)en susexperimentos conanimales concluyequela necrosis estéril pioducirápocainflamacióny por la oclusióntraumática en el periodonto causada posiblemente estano seharáevidente enel margehgingival. (Haupl traumáticos comoinflamatorios consideran estos carhbios Otrosinvestigadores y Lange,1927;Haph,1940). handemostradq la existencia enmaterial deautopsia enhumanos Estudios efectuados por la en animales de lesiones'similares a lasproducidas en los tejidosperiodontales (Orban, y y Weis,1955; Glickman Goldman, 1956;Ram$ord 1928; oclusión traumática y Cananza,1939;Gross,l93l). Estoscambiostisulares Kohler, 1959;Erausquin poráreas trombosis, necrosis delligamento secaracterizaban dehemorragias, observados

dela Oclusión 302 NeuroJisiología

Capínlo25

decementoy fracturas decemento. ósea,reabsorción periodontal,iíreasde reabsorción que podían a no serquelasfuerzas dichas lesiones repararse Estosautoresobservaron reparativa la capacidad de lostejidos. traumáticas sobrepasen

Capítulo25

Neurolisiología ú la Octusión llt

actúaen estazonadesviando lavíadeinflamación directamente alligamentoperiodontal y el huesodondese inserta. Ademiísproponen la pérdidaóseaiertical.orá ,igno sugest¡vo del traumade la oclusión.

porBeyron(1954) Unodeellosrealizado clínicosefectuados. Sonpocoslosestudios jóvenes tratamiento restaurador queno necesitaban estudiódurantedoceañosadultos o y dividiólosgruposenpacientes mandibular restringido periodontal conmovimiento y a unarelación delmovimiento. A pesarde nodirigirel estudio pacientes sinrestricción quebajociertascircunstancias, periodontal, con concluye entreoclusióny enfermedad quedependían predecibles y periodontales cambios oclusales el tiemposepresentaban y enmenorgradodela morfología Yuodelis oclusal. y deoclusión delpatrónfuncional enbalanza y el posiblepapeldeloscontactos en la prevalencia Mann( I 965)estudiaron queesloscontactos seasociaban periodontal. Los resultadosmostraron la enfermedad Sugieren y pérdida óseainterproximal. bolsasperiodontales conmovilidadaumentada, pueden queestoscontactos serun factormodificante. entresignosde traumade la oclusión, Philstromet al (1986)al evaluarla asociacíón concluyen: en 300individuos y el soporte óseoradiográfico de periodontitis severidad del ligamento ensanchado espacio o funcional), l, Dientesconmovilidad(biodigital teníanmayorpérdidade inserción y presencia de cálculos, radiográfica periodontal sinestehallazgo. óseoquedientes clínicay menossoporte de protrusión, en relacióncéntrica,posiciones oclusales 2. Dientescon contactos quedientes sinestos deperiodontitis mayorseveridad trabajoo no trabajonomostraron contactos, funcional demovilidad conevidencia clínica,dientes 3. A igualesnivelesdeinserción radiográfico menorsoporteóseo ensanchadotenían y unespaciodel ligamentoperiodontal quedientessinestoshallazgos. por seobservó en animalcs sobretraumaoclusalsecundario efectuados En estudios tisulares (Macapanpan y Weinmann, 1953)quecambios partede variosinvestigadores de unaperiodont¡tis pof el traumainfluíanen la seyeridad ocasionados Pre-existente. (1954)en los que mostróla de Muhlemann los estudios . Sonde granimportancia en la movilidaddentariay y aurnentó entrela fuerzaoclusalexagerada asociación disminuía. estamovilidad selectivo gueal hacerun desgaste posteriormente seobservó quclasfuerzas enmonosconcluyeron estudios Glickmany Smulow(1962)haciendo sonun anormales y queesasfuerzas alteranla víade inflamación excesivas oclusales ósea' el patrónde destrucción factorimportantedeterminando dedoszonas: proponen el reconocimiento Estosautores estazonanoes y lasfibrasgingivales)' (encía interdental marginal, l. Zonadeinitación . por la oclusióntraumática afectada y cemento alveolar periodontal, hueso queincluyeel ligamento 2.Zonadecodestrucción La oclusióntraumática radicular,limitadohaciacoronalpor las{ibrastranseptables.

( 1979) Waerhaug enunestudiorealizadoendientes extraídosporenfermedadperiodontal avanzada concluye quenoexiste evidencia alguna, dequeel trauma dela oclusión esté involucrado en la patogénesis de lossacosinfraóseos. En estudios enpeffosBeagle, Lindhey svanberg ( I 974)sugieren quecualquier efecto . del traumaoclusala niveldel epiteliode uniónrequierela presencia de una lesión inflamatoria inducidapor la placaen el tejidoconectivo supraalveorar.

Losestudios realizados enGotemburgo, sueciasugieren queel traumadela oclusión: I ' Nocau¡apérdida deinserción detejidoconectivo ni formación debolsas pcriodontales enpenosBeagleconperiodontos y conperiodontitis sanos (Svanberg, I 974;Svanberg y Lindhe,1973Ericsson, 1986), 2. Aceleralapérdida deinserción detejidoconectivo y promueve Iaformación debolsus de tipoinfraóseo en pcrosconunBpcrior.lonritis activa(Svanberg, 1974;Svunberg y Lindhe,1974;Lindhey Nymon,1977iEricsson, 198ó)y 3' No causa pér<.lida dc insclciórr tlc tcjidoco¡rcctivo cr¡pcn'os ct¡ndientes rrruyrntlvilcs y/oconunperiodonlo tlisminuido, siernprc quohlyuunnperirxkrntilis (l,irrtllre ¡rcrivn y Ericsson, 19761 y l,irrrlhc, liricssorr l()/7,ljricsson, lgllfi).

Copitulo25 304 Neurofitiologío de la Oclusión

Capínlo25

( I 986)enunartículo derevisión realizados enGotemburgo Ericsson sobrelostrabajos quesi el lraumaseejerce conperiodontitis contraumatipovaivénconcluye sobredientes inflamatorias pueden activa,lasreacciones resultantes causar: de inserción y l. Unapérdida conectiva acelerada Estopodriocunirporqueal incrementarse la movilidad 2. Del'ectos óseosangulares. y delepitelio dentaria el crecimiento apicaldela placasubgingival sepodríat'avorecer tlela bolsaperiodontal. ( 1914, 1976, I 980y I 98ó)estudiaron elefecto codestructor Polsony colaboradores del en monos-ardilla. traumade la oclusiónal crearunaperiotlontitis experimental Estos trataron de incorporar enlosmonosutilizando el trauma autores el trauma experimental y la lesióntraumática parecen quelacombinación deinflamación tipovaivén.Concluyen porsí sola. en mayorcantidad depérdida óseaquela periodontitis resultar experimental deltrauma enlos sinembargo difierendelosresultados Estosresultados de tejido perrosBeaglequerelaciona el efectodel traumaen la pérdidade inserción trauma e inflamación seasociaban. conectivo cuando periodontal el papelclela oclusiónén la enfermedad Caffese(1980)al comentar c 0ncuy l e: gingivitis. l. El trauma oclusalno produce lostejidos delperiodonto' involucran asociados conel trauma oclusal 2. Loscambios de inserción, de las depende de la periodontitis 3. El efectodel traumaocluialsobrela progresión excesivas, posibilidades de adaptación delsistema a lasfuerzas soloencasos marginal el traumaoclusalpuede, 4, Sobreagregados a unaperiodontitis intraóseos. la profundización de la bolsao producirdefcctos agravar muyespeciales, quees prácticamente llevados a cabosepuedeobservai De todoslos experimentos quese paraduplicarlascondiciones crearun modeloanimalsatisl'actorio imposible, distamuchodela laduración deestosexperimentos presentan lgualmente enel humano. delaspara-funciones, la presencia igualmente enel humano. Sedeberecordar situación al sistema problemas funestos el bruxismo,quepodríandesencadenar especialmente estomatognltico. o agravarla pareceserqueel traumade la oclusiónpuedeacelerar En conclusión Es porlo tantoun factor encasosdeperiodontitis. de tejidosperiodontales destrucción de y plande tratamiento pronóstico que se debeleneren cuentaen el diagnóstico, periodontal. por pacientes al'ectados enfermedad

Neurofisiologíade la Oclusitjn 305

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Capínlo25 306 Neurofisiología de Ia Oclusión

Capítulo25

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Capttulo 26

Neurofisiologla deIa Oclusión 309

aotrocuando existía desplazamiento lateral, siendo estoimpracticable desdeel puntode vistaclínico.

26 lateral El desplazamiento dela mandíbula. MovimientodeBennett Por:Dr. PabloRuedaG.' lateralde la El movimientode Bennertpuededefinirsecomoel desplazamiento de la del'cóndilo, configuración de la en el larJode trabajo,dependiendo mandíbula ese macizo de dentro movimiento de los ejes de y de la ubicación cavidadglenoidea condilar. históricos. Antecedentes a partirde la mandibulares AunqueBalkwillobservóy estudiólos movimientos de la estosestudios posiciónrle reposodesde1822,sóloen 1870fueronrescatados 1955). (Mc Collumy Stuart, dc Londres Ilibliotcca que posterior un ejede rotaciónhorizontal describió Oray,cn su textode anatomfa mismo El Odontología. en la grancontroversia los cóndiloscausando rutrave.soba durantelos haciaabajoy adelante Ilnlkwill anoróque los cóndilossJdesplazaban a ladoenlo lado de se movía que mandÍbula probó la y además proirusivos lnovimientos excéntricos. t¡uehoy seconocecomomovimientos témporode las articulaciones quelascaracterísticas FuOBcnnettquiendemostró no hallazgos Sus y lados' haciaadelantehacialos movimientos permitfan menrllbularcs su Gysi.por aceptados' ampliamente que para fueran suficiente tuvloronla tlivutgación dado importancia no tenía por Bennett y lo hallado Gráy de q-ue aporte portoconrideró el deuntrazo y variaban noeranconstantes delospacientes demovimiento qtrelor pntrones

NofuesinohastalaaparicióndelGirodonro(Mccollumystuart,lg55)cuandosevino a daraplicación clínicae importancia realal desptazamiento tateralde la mandíbula. stuart(1955)en su publicación , resaltóla imponancia del conocimiento de la dinámicamandibular previoa cualquieranegto y enesteaspecto dentario, fuerespaldado porunoderosvarores másgrandejque hadado la Odontología, HarveyStallard. Deaquíenadelante losconceptos referentes a dinámica mandibular hantenidotocla clasede transiciones, desdela clasificación tradicional de Bennetten movimienro Progresivo e Inmediato, hastala clasificación de Guichet(1979)queañadeel Inicialy Distribuido, pasando por todaunaseriede consideraciones anatómicas y fsiológicas comolasde De Pietro(1963). Hoyendía,anteloshallazgos presentados porMcHorris(1979)y otrosinvestigadores,sehadeterminado, quela inflamación presente a nivelde la articulación quepuedc serdenominada sinovitis,osteocondritis, instracapsulitis, , capsulitis, tendinitis,etc., trastornan enformasevera el desplazamiento lateralo trayectoria deBennett. Estehecho indicaquehoyseconsidera imperativa la resolución de rodoproblema articularprevio a .cualquier tipode reconstrucción. CLASIFICACION De acuerdo al análisis de lastrayectorias condíleas, sehadividídoel movimiento de Bennetto laterotrusión en dosgrandes grupos: A. Movimiento de Bennett Anatómico B. Movimientode BennettTransitorio. A .Movimientode BennettAnatómico. Esla únicaexplicación posible poi la cualsepresentan losfenómenos delaterotrusión en el cóndilorotacional y concomitantemente el movimiento de mediotrusi6n en el cóndiloorbitacional (Fig.l7a). SegúnDe Pietro(196?),el movimiento de Bennetr depende de trescaracterísticas fundamentales i

tlO

Capíulo26

Neurofisiología de Io Oclusión

Capíulo ?,6

Neurofisiología deIa Oclusión 3ll

/

LATERO TRUSION

MEDIO TRUSION

Fig. 174.Movimiento de Bennetanatómico.

sin embargose considera gue no sólo la carainternadel cóndilodeterminael movimiento lateralsinotodasuconfiguración. se subraya además la armonía quedebe guardar el aspecto externo delcóndiloconlaraízantero-posterior detarcocigomirico que constituye el límiteexterno de la cavidaddeltemporal.

transverso, habrámayordesplazamicnto laieralo movimiento de Bennel¡paralograrel propósito delmovimiento delateralidad a niveldelcuerpo (Fig.l7g). mandibular

ROTACION

ORBITACION

Fig. 175 Configuración rcdondcada del cóndilo.No se rcquicrcdesplazamiento latc¡aldcl cóndilodc rotacióndurüte los movimicntosde tronstrusión.

Fi g 177 E l ej cmay ordc l c ónd¡l oes paral el oal ej etrans v ers al hori z ontal porl oquenonqui ere desplazarse haciaafueraduranteel movimientolateral

Fig. 176,Configuraci$n alargadade los cóndilos.Se requieredesplazamicntó late¡alparaevitarel choquc con la paredinternade l¡ c¡vidad.

Algunosautores consideran queel gradode desviación del potointernodel cóndito respecto al ejehorizontal determiDa la magnituci del movimiento de Bennettnecesaria parapoderejecutar el movimiento de lateralidad.

I

312 Nturolisutlogfude h Oclusión

Ctpfuilo26

't¡ t¡ ¡ x l ¡ t]( ¡

Nruntíiolo¡¡íudela Oclusión 313

lin at¡trcllos casos enlosqueel ejccontrol rlcroración estáalejado delaspecto interno rlclcóndilo, el arcodemovimiento esInayor, producto deunradio*oyor,Ál presentarse unarcomenos curvo,facilita quesutrayectoria golpee consumafacilidad lacarainrerna delacavidad, haciéndose imperiosa lanecesidad deundesplazamienro, lareral paraevitar (Fi g.180) . l a col i si ón.

habrámayor conel ejehorizontal discrepancia el eje mayordcl cóndiloprcsentr Fig l18. Cuando m¡ndibulu. de lr¡nstrusión l¡reraldel cóndilodurmtelos movimientos dcsplazamiento

delosejes internodelcóndiloy el puntodeconfluencia entreetaspecto 3.Relación deundesplala necesidad delcóndilodetermina La formaalargada Vcrticaly Sagital: de rotación. todaslasrelaciones lateraldurante zamiento

Fig l 80. Cuandoel eje control de rotaciónestáalejadodcl aspccrointcmo dcl cóndilo, cl orco dc

cercaa la carainterna condilarestásituado la rotación Si el puntoo ejequecontrola esderadiocottoy por' el arcoquesedescribe articular, vecina a la cavidad clclcóndilo, sinmayordesplazamiento el movimiento muchomáscurvo,facilitando consiguiente lateral(Fig.179).

movinricnto esmcvor''"'*' mrvor duranre rosmovimicntos T'H:l[''"'l¡':?oo:lffTi'i:'il Comoconclusión, entremásalejado seencuentre localizado elpuntodeconfluencia de los ejesantero-posterior y verticalo puntode control,mayorseráel movimiento de Bennet quepresente el paciente. Estos constituyen losfactores netamenre anatómicos quecontribuyen a queel Movimi entodeB ennet t seadif er ent epar acadaindividuoycadacóndilo b.MovimientodeBennetttransitoriooinmediato.En lgT5Thomasenunció,conbase en observaciones y hallazgos clínicos,revisando casosya restaurados y nuevamente sometidos a análisis pantográficos, quelostrazosconespondientes al Bennettinmediato disminuían osrensiblemente. Dichaobservación implicaqueel Ilamado Bennett.inmediatono es unacondición estable y porconsiguienre su presencia estaríaligadaa una causa extefna. (1976)observáron claytony colaboradores querosadolescentes nomostraban Bennett inmediato, y queestacondición sólosehacíapresente ensujetos adultos quenohansido sometidos a tratamienro algunodiferente a conrroles de higiene,fluory eliminación de caries. Enestemismoestudio quepacientes seobservó conedades de25añosenadelante presentaban un Bennettinmediato mayoral dclgrupodepacienres de l5 a lg años,Asl mismoseencontró queenpacientes de35añosenadelante el Bennett inmediato aumenta ostensiblemente, Recientemente seobservó enun estudio decortaduración queconel usodéunaplacaderelajación muscular enformatemporal, lospacientes presentaban un trazopantográtlco de Bennett. inmediatomuchomenor.alregistradoinicialmente (Echeveni, Rueday Col.,I98l).

Fig: 179.El eje qrteconrrolala ror¡cióncondila¡estf situadocércaa la caraintémadel cóndilo'lo cual lntcr0l un menordesplazamielto Estodetermina un arcode radiocolo y demayorcurvatura. deScribirá

',1rTÑ

Capltulo26

314 Neurofisiología dela Oclusión

Neurofisiología deIa Oclusión 3lS

Capítulo 26

La magnitud delBennettinmediato puedeserregistrada e interpretada a travésdelosrrazospantográficos (Fig.I 8I ) y posteriores en lÍNplatinashorizontales (Fig.I 82). anteriores

o

PLATINAS ANTERIORES

tzQ.

DER.

Fig l8l. Platinas horizontales onreriorcs. C: Céntrica;T: Rotación;P: Protrusión; B: Orbitación: C.C':Bennettinmediato.

___>.Djrección Fig. 183.lnduccióninconectadcf movimientol¿teral A'B: Desplazanriento del cóndiloorbitacional. C-D: Desplazamiento del cóndilo¡otacional. X: puntodc aplicaciónde la fueza.o; Areadel techosin conrrol.Z: pucd in¡ernade la aniculación.

PLATINAS HORIZONTALES posteriores. Fig | 82 Plutipas honzontales P: Protrusiva; C: Céntric¡;T: Rotación; B: Orbitación; C-C':Traycvtoria de Bcnnettinmedi¡to.

porotra,parte aúnen la Algunosautores nieganla existencia delBennettinmediato, realizaciórhde trazospantográficos. Se sabequeparaobtenerestetipo de Bennettes (McHorris,1979).Cuandono seinduce,sepresentan necesario inducirel movimiento trazosno repetitivos, limitantes debidoa queel cóndilonocstádandolasposibilidades y repetible. delmovimiento Es lateral.Y paraqueuntrazoseaaceptado debeserrepetido (Fig.183),pueshay ciertoquepuedeexislirenorenla formaenquesehaccla inducción queejercenla presión operadores sobreel ángulodela mandíbula en formahorizontal, de creandounareacciónporpartedelpaciente, dandocomoresultado la no repetibilidad los trazos.PorestarazóntantoStuartcomoMcHonisy otroshanprobadoquela forma prcsión másexacta dela inducción delmovimiento esaplicando a niveldelángulo lateral qúeel goníacoen el ladode orbitación, peroen sentidovertical(Fie.l8a),buscando cóndilosigaer el desplazamiento comode la pared todala anatomía tantodel'techo internade la cavidaden la tbrmamásfiel.

Fig. | 84 Inducciónco¡recladcl movimicntolateralejerciendola prcsiónen lenridovcnical.

Estudios realizados sobrelrazospantográficos en infantes handemostrado tambiénla ausencia totalde desplazamicnto lateralinmediatoEcheverri, (19g3). Teniendo en cuentatodosestoshallazgos y observaciones, sepuedeconcluirquetal movimiento deBennett inmediato esunsignopatológico que.responde a unaparafünción o anomalía funcionaly no es una.característica anatómica comoalgu.nos pretenden sostener, contrariando losprincipios demosrrados porDepietro(1963),quienactara que

Capínlo26 tl6

Neurolkiologladela Oclusión

Neurofisiología dela Oclusión !17

Capíulo26

Clases de BennettAnatómico de Bennett porrelaciones el movimiento seproduce particulares delcóndilorotacional y nuncaporrazones delcóndiloorbitacional. Al analizar el fenómeno dela sinovitis dela articulación y el de témporo-mandibular y el aumento defluidoinflamatorio (McHonis,1977), la presencia seencuentra unaclara (Figs,185). (McHonis.l980) explicación del fenómeno del desplazamiento inmediato .Sesabequeel factorcausalde la patología articular esla parafunción, descartando los queescapan y quesonde diferentes estados de origensistémico tratamiento a nuestro rcsponsabilidad delreumatólogo o de[internista.

Algunosautores handivididoel Movimiento de BennettAnatómico o progresivo en tresgrupos: progresivo I . Movimiento inicial 2. Movimientoprogres¡vo distribuido progresivo propio(Fig.187). 3, Movimiento

TRAZODEORBITACION

auscnciade Bennelt F i g .1 8 5 Ausenciade fluido inflamatorioen la cavidadarticular,y en consccuencia, inmcdiato,A-B: Trayectoriaorbitacional.C-D: Trayectoriarotacional.

Fig. l8?. Clses de Benncnanatómico; A: lnicial;B: Distribuido; C: Progrcsivo; ll: Rotucióni O: OrbitacióuP: Protrusión.

entrazospantográficos Estaclasitrcación responde a la aparición dediferentes formas lateral,perosu diferenciaesencialradicaen que al o magnitudde desplazamiento progresivo estedesplazamiento no modificalos compararlo conel Bennettinmediato, procedimientos clínicosy de laboratorio enel encerado de loscasos. Direccióndel movimientode Bennett

porpresencia de Fig.186A:Espacio aniculamumcT""i;:,:H* articulaciones aumentado B.Espacio aricular * ill,iliaf+ltra;"Tln*

inmediato B: I: Desplazamiento

y en la articulación problemas ligamentos Estaparafunción ocasjona en múscu¡os, enausencia perse,Cuando témporo-mandibular muscular o l¡gamentosa existepatologfa inmediato. Sin del fluido inflamatorio, no pareceencontrarse estedesplazamiento con los el estadoinflamatorio embargo,aquellos casosen los que se ha detectado inmediato. Porelloseconcluye espaciadores, sehanencontrado la presencia delBennett quepuede queel granrcsponsablede esedesplazamiento lateralesel fluidoinflamatorio y clasedeparafunción. encontrarse enunao enlasdosarticulaciones, segúnla magnitud

porIarelación y susmúltiples cóndilo-cavidad siempre serácontrolada La lateroirusión Perosin dudaalgunaes el cóndilo combinaciones, lo mismoque la mediotrusión. quiendesempeña un palefbásicoen esteanálisis. rotacional (cincoposiblesdirecciones y nueveposibles Dentrodel rangodc posibilidades podríair haciaanibaduranteel desplazamiento combinaciones), el cóndilorotacional no se ha encontrado Sinembargoal realizarlasestereografras, lateral.progresivo. esto porsupane,queproducea distanciael movimientode un comoposible.La pantograffa por la del fenómeno dc la laterosurtrusión, puntocontrol,haceposiblela explicación posteriores, peroa niveldeestructuras proyección delosejessobrelasplatinasverticales posible(Fig.188). anatómicas estono seconsidera y sulímitqexternq(raízsagitaldelarcocigomático) El techode la cavidadglenoide deBennett. gobiernan delmovimiento Si estaraízes voluminosa, la dirección supcrior

Capíulo26 318 NeuroJisíología de Ia Oclusión

DETRUSTON DETRUSION

Capítulo26

Neurofisiología deIa Oclusión 319

SURTRUSION

hacenconsidcra¡ el fcnómcnode la suñrusióncomounacondicióo Fig. l8E, Lascstructuras an¡tómicas y atÍpic¡. excepcional

haciaabajo(detrusión).Lasurtrusiónsólo tendráquedesplazarse el cóndilorotacional delcigomaplanao con podríaaparecer o raízantero-posterior encasos deuntubérculo excepcional. unasituación haciaaniba,lo queconstituiría unadepresión

Fig. lE9 Angulodc Bennert (cDE) y regisrro del mismoen la plarinahorizonral posrerior.

-BennetInicialy Distribuido

de a mayormovimiento oclusal, de la morfología Considerando losdeterminantes y a menormovimiento de Bennettprogresivo, Bennettprogresivo, mayorprctrusión, Perodicha también. mayordetrusión deBennett, mayorretrusión. A mayormovimiento y su manifes-. es excepcional para Este movimiento no cabe la surtrusión. consideración taciónconllevaa unaexcepción. delosarticuladores. El Bennetty la programación -BenneltAnatómico paraacometer el movimiento quesufreel cóndilorotacional Anteel desplazamiento involucrareste (movimiento deBennett) sehacecasiimposible mandibular delateralidad El cóndiloen directamente en el aniculador. controldentrodel cóndilorotacional que delcóndilohumano a diferencia escompletamente esférico, enel simulador mención involucrado directamente esovoidey quepor su formatieneel controldel movimiento idearalgunaformade conlrolarestedesplazamiento. en é1.Por ello se hizo necesario el ánguloque (FiS.189).queessimplemente Después de analizar el ángulodeBennett delateralidad durante el movimiento delcóndiloorbitacional seformaentrela trayectoria queva a céntrica, (no trabajoo balanza)con unalíneaperpendicular anteroposterior sevio quesi se sobrela platinahorizontalposterior, detallequeseobservaclaramente lateraldelcóndilorotacional. el desplazamiento aumentaba dichoángulo, seaumentab-a y ajustables simuladores (Fig. 190).Por elto en todostosarticüladorcs semiajustables, eI ángulode computadores, debeexistirunaplatinamóvilinternaquepermitaprogramar cuyo control es estereográficos BennethLa única excepciónson los articuladores no aditamcnto de este que care2can demás instrumentos cadacóndilo.Los intrínsebo-a debenni siquieraserconsiderados en formay situaciónalguna.

un BennettInmediato. -BennettInmediato A diferencia de involucrar el Bennerranatómico mediante el desgaste sobreel ala conlrolde Bennettconservando la relaciónde centricidad mandibular, en el Bennett inmediato, por la formadel cóndilocontrol,se hacenecesario desgastar el puntode (Fig.192),perdiéndose céntrica laestabilidad y dominiodelinsrrumento. Dichasltuación esparticularmente problemática enel momento deunencerado terapéutico, deunajuste oclusaltcntativoo decualquier otroprbcedimiento querequiera particular exactitud, El Movimientode Bennetty la Estereografra Si se comparael análisispantográfico con el trazoque se obtieneen un aparato estereográt'ico sobrelo queesel movimientode Bennett,sedebeaceptarquemediante lospantógrafos seobticneunconjuntomuchomásdidácticoporquesedebenanatizar dos lrazosrecíprocos y rotación de orbitación quedebencoincidir. Sin embargo,el complejomovimientode Bennettsi puedeser apreciado en la estereografía,.y su figurasemejala queseproduceen la platinaanteriordetpantógrafo, quenoesmásquelareproducción delotrorafamoso arcogóticoqueséutilizóenprótesis total(Fig.193).

Neurofisíología deIa Oclusión 321

Cap{tulo26 CapínIo26

dela Oclusión 120 Neurolisiología

lr

v Fig l9l. Rcgisuodel Bcnncttinicial y distribuido.l: Ala de coni¡olde ángulode Bcnnct.2. Cóndilode controldel ángulode Bcnnctt.3: Pl¡tin¡ horizontrlposterior.4: Tr¡zo del ángulodc Benncttanatómicoquc en la platinaccnlral. ncccsitapmgramación especialpor desgaste

1x

A I: Ala de control.2: cóndilode conl¡ol.3: Pl¡tinaho¡izontal Fig. 192.Regisrrodel Bennettinmediat¡mente. 4: intcmadel control,d: Magnitudy ubicacióndcl desgastc. posterioren su gráficonspc-tivo.XY: Par.ed Relacióno contactode céni¡icaentrcel cóndiloy el AIa del ángulodc Bennett.T: Rolación.P. Protrusión. B: Orbitación.C: Céntrica.l: Brincodel niovimientoinmediatoen el irazode balanz¡l

PANTOGRAFIA

ConBennettinmediato

L., I I I

I I I I

V-,

inmediato SinBennett I

P

T

lc

-1

ESTEREOGRAFIA, SinBennettinmed¡ato

ConBennettinmediato

S4 , üü. cl ángulode Bennenen ei ladodc orbitación,aumenthel despl¡zamicnto Fig, 190 A medidaque oumenta del condilorotacional difercnres rrcspostciones lorcraldql cóndilororacional.En la.hguraA, se muestran rresángulosde Bennendifercntesen el ladode oóitoción,l-a liguraB muestr¡cn (A, B, l), quc dererminan detalleestosángulos.

B: Registmsestcrcográficos. Fig. 193.A: Rcgiiirospantogtáficosl

dela Oclusión 321 Neurofisiología

Capínlo26 322 NeurofisiologladeIa Oclusión

Capínb1,6

MOV.BENNETT EI movimientode Bennetty la morfología oclusal Losdeterminantes demorfologíaoclusalexplicanclaramente tdas lasimplicaciones delmovimiento directas deBennett a niveldecadaunadelasestructuras dentarias. Pero particularmente cabellamarla atención en aspecto de lasdesoclusiones.

MENOR

MAYOR

Sesabequeel Bennettseproducedurante el movimiento lateraly tieneunaacción A mayormovimiento deBennert, indirectasobrelosdientesqueconuolanla protrusión. de la carapalatinade los dientesanteriores y por se requeriráuna mayorconcavidad (Fig.194). parala desoclusión posterior consiguiente sedisminuye la efectividad a la influencia delBennett obligaa sermucho Lo referente sobrela morfología oclusal (Fig.195),su en la formacomosedebenhacerloslomos,suubicación máscuidadosos orientación, altura,etc.,puestoquede acuerdo la desoclusión a ellosepodráorientar o y cstabilizadores descansode los contactosmantenedores durantclos movimientos excéntricos. hacerse después En casodeun Bennettinicial,porejemplo, lasmodificaciones deben de programarun excelentecontrolanterior.Se debepensaren todomomentoen la y queloscontactos dela maneramás facilidadparala desoclusión desprendcr sepuedan inmediata' Dosible.

de Bennett oclusalde acuerdo a dosmovimientos dc loselementos de la morfología Fig 195 Ubicación y orbitación parael maxilar dc ¡otación el movimiento de Bcnnettlossu¡cos difcrentesAl aumentarse superiorscriinmásdistales.

que se generacon el BennettInmediato la complejaanatomía No se considera queconélseejecuten son lo indicalasrestauraciones porque comosunombre Transitorio anormales no habríatiempodeesperar dondeporsituaciones excepcional, denaturaleza protector de un mecanismo y porconsiguiente serequerirá reposición a unaverdadera y controles normales. a la fisioterapia diferente complementario

a
deacuerdoa dostiposde Fig. 194,Se mueslr¡ndosconcavidades diferentes de los dientes¿nteriorcs posteriordebidoa que movinientodc B€nnctt.A, muestr¡menorconc¡vidadanteriory mayordesoclusión posterior anteriory menordcsoclusión hay menormovimicntodc Bcnnctt.B, mucstramayorconcavidad debidoa que hay mrísmovimientode Bennett.

324 Neurofisiología dela Oclu¡ión

Capítulo26

BIBLIOGRANA prac. Bennett,N.G. La contribución al estudiode los movimientos de la mandíbula. Royal.Soc.Med.Vol. l, 1907.

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La oclusión enlosimplantes oseointegrados requiere especial cuidado yaqüeestosson estructuras completamente y anquilosadas rígidas al huesodelosmaxilares, a diferencia delos dientes quecuentan conel ligamento periodontal quelesofreceamortiguación a lasfuerzasrecibidas. Estaoclusión deberesponder a unestado biológico dehomeostasis, el cualpermite iiue existaarmonía enel sistema estomatogmatico, coexistiendo aslla fucióny la ause nciade patologfa a nivelóseo,muscular y dentario. Deestamanera,losdientese implantes querecibenel estímuloexternode lasfuezas masticatorias debensercapaces de transformar lascargasen efectosadecuados parael equilibriodelsistema.A estoserefiereel concepto dela'Biomecánica", el cualfunciona dependiendo de unaseriede factores. quedebenserestudiados y evaluados duranteel (l)r diseñode la rehabilitación Estosfactorcssepuedenagruparde la siguientemanera: 1.Masticarios. Dependen de la funciónmuscular, articular, de losmaxilares y dientes. l.l . Naturaleza de la masticación. principalmente Serelaciona conel tipodedietadecadaindividuo. La calidady cantidaddel alimentomasticado, conllevará a una actividadmuscularque marcará el estado y óseoendeterminados ( I ) (2). dentario pacientes.

J26 Neurofisiología dela 0clusión

L2. Frecuencia de la masticación. Estáen relacióndirectacon la actividadmasticatoria del paciente y con los hábitosparafuncionales que en él puedanexisrir.Estose reflejaráen las estructuras del sistemaestomatognático, segúnla capacidad adaptativa det mismo(2) (3). 1.3,Secuencia delciclomasticatorio. se encuentra relacionado conloshábitos delpaciente desanollados a travésde la dieta,ó dela parafunción y a susnecesidades parael rendimiento funcionales masticatorio lo cualayudaa definirlascaractcrísticas morfológicas y funcionalesde losdiferenres elemenros (2) (3). delSistema. 1.4.Patrónmasticatorio, Serefiereal esquema demasticación porelpaciente adquirido quepermitetener unascaracteristicas únicas individuales dedirección, y cantidad fuerza deciclos, dandoasíunrendimienro masticatorio específico. puede Estepatrónmasticario estarconformado (derecho por movimientos unilaterales ó izquierdo) ó bilaterales,querepresentarán la sensación (2) (3). decomodidad enel paciente. 1.5.Movimientos mandibulares. Estosson fundamentales dentrode la masticación, ya que guíanel parrón masticatorio al igualquelos desplazamientos últimosde desoclusión antero(2) (3). posterior.

L,uculidady cantidad ósea,asícomola vecindad de estructuras anatómicas serán l'irctures del tejidoóseo,loscuales debenserindividualizados, ya quecadaunodeellos dcterminará (3). la respuesta biomecánica de la rehabilitación. 3, Protésicos. Sonun factordeterminante quedebensermanejado porel clínicodesdeel puntode vistabiomecánico paracompcnsirr lascaracterísticas morfoloógicas del sistema. 3.1.Diseñoprotésico. Basadoen los elementos quepueden conformar unarehabilitación loscuales debenser capaces de transmitirunascargasadecuadas a cadauno de los componentes delsistema, permitiendo lograrla homeostásis. Estediseñoesdecreación paracadapaciente únicae individual conbaseensus características propias, y debeserrealizado biológicas previamente conposibilidaddesermodificado durante la faseinicialdeltratamiento. conel fin delleear quemanfenga (l). a un diseñodefini¡ivo, la fisiologfa del Sisrema, 3.2.Naturaleza de la prótesis. relacionada y condiciones Estaseencuentra conlasnecesidades dailaspor el paciente comosonestética, funcióny posibilidades económicas, condicionadas por lascaracterísticas y anatómicas previamente masticatorias descritas. De estamanera sepueden elaborar diferentes diseños, desdeun dienteúnico sobreimplantehastauna prótesisancladaa hueso(PrótesisHíbridaó de "Toronto")implantosopotada, pasando porlasprótesis dentoimplantosoportadas, (12). dentomucoimplantosoportadas e implantomucosoportadas. 3.3Propiedades Biomecánicas.

Anatómicos. Dependen dela morfofisiología, posición, y localización dirección deloscomponentesdelsistema. 2,l, Relaciones intere intraarco, Estasdeterminan la posiciónespecial de la rehabilitación con respecto a la situación de lasestructuras delsistema. conel fin dearmonizar conel mismo. 2.2.Númeroy localización de Dientes presentes. ó Restauraciones Seráotro factordeterminante en el diseñode la rehabilitación, conel fin de conseguir armoníay funciónentreestosélementos y la nuevareexistentes habilitaciónimplantosoportada. 2.3.Tejidoóseo.

NeuroJisiología de la Octusión 327

Cupitulo27

\

Comprende cl áreade soporteparalosimplantes, la cualdebesercaracterizada individuatmente conel fin demanejar adecuadamente la posición, el número, el tamañoy el tipo de biomaterial qui servirácbmoimplañteen la nuevarehabilitación.

estándirectamente Las propiedades biomecánicas de Ia prótesis relacionadas con la biomecánica existente La distribución de lascargasy la en el sistema, delSistena debenpermitiruna fuerzaejercida sobrecadaunadelasestructuras biológica delmismo,Poréstarazóndesebeteneren cuentafactores respuesta y magnitud comotipodefueza,dirección dela mismasobresólidosquetiencn porsucomposición molecular, sumódulo características estructurales definidas y demás propiedades dureza físicas, elástico, resistencia tensily dedefbrmación, conollo sólido,comosería Porendeen el contactointerfacialqueseproduzca protésica interoclusal ó contacto ó implante/ estructura la uniónimplante/trueso tenerencuenta(6) (?) (8). esimportante entredientesy/o rehabilitación, generales dediseñoqueinvitarán algunas reglas semencionarón Enéstecapítulo conel fin detener dela biomecánica al clínicoa profundizar enel conocimiento prostodónticas implantosoportadas. éxitocon técnicas DEDISEÑO CONSIDERACIONES y biomateriales biomecánica violación enbiofísica, La deciertosprincipios conocidos la hanpermitidoquesuceda soportada en implantes, enel diseñode unarehabilitación

JZE Neurotisiologíade la Oclusión

Capíalo 27

Capínlo27

Neurofisiología de Ia Oclusión 329

"oseodesintegración" (9),debidaa Iapérdidad dehomeostásis anteriormente mencionada.Poresrarazónhansidoredefinidos loscriterios deéxito,(10)(15)hablando deéstos solamente a través deltiempo, después dequeelpaciente hayasidorehabilitado. 0 l) (12)

( r 3()r 4 ) .

Lasprincipales consideraciones sonlassiguientes: L Lograrunaadecuada distribución delos implantes a Io largode la curvadela¡co dentario, yaquetodalínearectaincrementa la posibilidad defuerzaenlosimplantes alrededor deun ejede rotación. 2. Asegurarse de la buenaadaptación y lospilares, entrela prótesis y lograrquelos tornillosdefrjaciónesténbienapretados. La fractura deltornillodelrjaciór: al iguat quela reabsorción óseabajola primera roscageneralmente sedaporaflojamiento delmismo,antela faltade adaptación de la estructura queproduce sobrecarga del ststema.

7. Sedebeconsiderar ra fuerzatransversal aumentada por unareración desfavorabre fijación/pilar queileguea producir artosniveles deesfue.ro.n.i?r.uor-.u,".g,nnr y en lasparedes dela fijación. 8. Sedebeconsiderar la fijaciónde4 mm.y másen regiones posteriores, debidoa ra estabilidad iniciarmejoradaen huesotipo IV paraaumento de la superfrcie de contacto entreel implante y la superficie ósea. Experiencias clínicas conrestauraciones parciales demuestran quelostratamientos que siguenciertas reglasbiomecánicas aquíexpuestas , conerentendimiento dela fisiotogia estomatognática tieneresurtados predecibres parael manejode raoseoinregr^.iJ" y r" prevención de Ia "Oseodesintegración".

Si existeaflojamiento del tornillode fijación,y hayadaptación de la estructura se deberevaluar la longituddeloscantilevers, y/ola posición o el diseño oclusal delos implantes. 3. El manejodela fuerzaoclusal, seretierea quelasfuerzas demasticación normales no debensobrepasar el límitede fatigadel tornillode hjación.Estemanejose relaciona conla cargaoclusalmáximaencontraposición a la resistencia miiximaa la tensióndel tornilode frjación,ya quesu relaciónesIa dedosvecescuandola resistenciaalatensióndeltornilloesde600N.,ylacargaoclusal máximaen molares esde300N.,y de4 vecesparala zonaanrerior dondela cargaoclusalesde 150N. 4. De los cantilevers. La calidaddel huesopuedeserun factordeterminante de las extensiones al extremolibre.Así mismoel tipode oclusión existente encuantoa relaciones intra-arco e inter-arco, númerodedientes existentes, o tipoderehabil! tación(diseño,carasoclusales) presente. generales Estopermitirá condiciones a tenerencuentacomonúmeroy dimensión de implantes colocados, aunque todos estosfactores sealejandelenfoque deestarevisión. Lasreglasdediseñoestablecidas parapaciente y evaluadas por edéntulo, discutidas White,(12)sobreel teorema y lostrabajos (13)sobre deCastigliano dePatterson, el teorema deMcGuire, permite ahrmarqueexisteunacondicón decargamantenible al colocarcincoimplantes enun arcocurvoconunadistancia entreellosde8 mm. y unadistancia de cantilever de 13 mm,bajounacargaoclusaldeterminada. Así mismoRanger(ll) afirmaquecuandola condición o la óseaseveadisminuida distribuciónimplantariano seaen arcocurvo,estaextensión distal,se debe disminuir a menos de l0 mm. 5. Sedebeconsiderar en línearectala disposición al de un tripoidismo bucolingual colocarlosimplantes conel fin dedisminuirlasobrecarga deflexiónporunacarga axial.

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