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DIRECTORIO DR. JOSÉ ENRIQUE VILLA RIVERA Director General DR. EFRÉN PARADA ARIAS Secretario General DRA. YOLOXÓCHITL BUSTAMANTE DÍEZ Secretaria Académica DR. JORGE VERDEJA LÓPEZ Secretario Técnico ING. MANUEL QUINTERO QUINTERO Secretario de Apoyo Académico DR. ÓSCAR ESCÁRCEGA NAVARRETE Secretario de Extensión y Difusión CP. RAÚL SÁNCHEZ ÁNGELES Secretario de Administración DR. LUIS ZEDILLO PONCE DE LEÓN Secretario Ejecutivo de la Comisión de Operación y Fomento de Actividades Académicas ING. JESÚS ORTIZ GUTIÉRREZ Secretario Ejecutivo del Patronato de Obras e Instalaciones LIC. ARTURO SALCIDO BELTRÁN Director de Publicaciones

INSTITUTO POLITÉCNICO NAC —MÉXICO—

IO NA L

Fundamentos de Oclusión PRIMERA EDICIÓN : 2004 D.R. 2004 © INSTITUTO POLITÉCNICO N ACIONAL Dirección de Publicaciones Tresguerras 27, 06040, México, DF ISBN: 970-36-0166-9 Impreso en México/ Printed Printed in Mexico

INTR ODUCCIÓN ODUCCIÓN Este trabajo es una investigación bibliográfica; una recopilación de la experiencia de reconocidos profesionales de la Odontología, especialistas en oclusión dental tratando de organizar sus conocimientos y técnicas en una sola secuencia práctica de enseñanza, con el fin de que los estudiantes de licenciatura en Odontología tengan otra alternativa en el estudio de la oclusión. Una vez que el estudiante haya comprendido esta información tendrá un mejor entendimiento del aparato masticatorio, de su funcionamiento y de la relación con la salud general del paciente. El diccionario define oclusión como el acto de cerrar o ser cerrado. En Odontología la palabra oclusión incluye tanto el cierre de las arcadas dentarias como los diversos movimientos funcionales con los dientes superiores e inferiores en contacto. Además se emplea para designar la alineación anatómica de los dientes y sus relaciones con el resto del aparato masticatorio. También oclusión significa relaciones estáticas y dinámicas entre las superficies oclusales y, más aún, entre todas las partes de dicho sistema. Así, cuando se dice oclusión armónica, se quiere señalar que la relación entre las superficies oclusales de ambas arcadas dentarias son armónicas entre sí y con todas las demás partes del sistema. Quiero hacer notar que, con demasiada frecuencia, en las cátedras de prostodoncia, ortodoncia, periodoncia, etcétera, son enseñados conceptos diferentes y hasta contradictorios sobre oclusión. Estos conceptos deberían ser uniformados en los planes de estudio de todas las escuelas y facultades de la república mexicana. De otra manera el estudiante se graduará con una impresión confusa e incompleta de los problemas de la oclusión, tal como sucede actualmente. Finalmente, agradezco a la Dirección de Publicaciones del Instituto Politécnico Nacional (IPN) por todo el apoyo brindado para la realización de esta obra. C.D. M. O. Anselmo Anselmo

Apodaca Lugo Especialidad en Docencia en Odontología (Oclusión Dental) Maestría en Ciencias Odontológicas (Oclusión Dental)

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C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo

1

SISTEMA EST OMA TOGN Á TICO ESTOMA OGNA TICO El sistema masticatorio, actualmente denominado sistema estomatognático , es una entidad fisiológica y funcional perfectamente definida, integrada por un conjunto heterogéneo de órganos y tejidos, pero cuya biología y fisiopatología son absolutamente interdependientes. La función del aparato masticatorio o estomatognático está dada por los músculos y el sistema nervioso; los dientes desempeñan un papel pasivo. El equilibrio fisiológico permite mantener la salud del sistema masticatorio durante toda la vida, sin olvidar que este aparato es parte del organismo y puede ser afectado por lesiones extrabucales. Resulta imposible hablar de masticación sin revisar la anatomía y la fisiología de los músculos masticatorios, de las articulaciones temporomandibulares ( ATM), del sistema neuromuscular y de los mecanismos de la oclusión.

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La integración de estos elementos anatómicamente tan disímiles, en un sólido e invisible sistema funcional, es resultado de un proceso evolutivo odontológico. La existencia de una entidad biológica bucal, y sus relaciones recíprocas en salud y enfermedad con el resto del organismo, fueron comprendidas y aceptadas por las ciencias médicas desde hace ya siglos.

Componentes anatómicos del sistema estomatognático HUESOS cráneo, mandíbula, hioides, clavícula y esternón. MÚS CULOS CULOS de la masticación, deglución y expresión facial. AR TICULA TICULA CIONES CIONES dento-alveolar (periodonto), y temporomandibular. LIGAMENT OS OS periodontales y temporomandibulares. LENGUA, LABIOS Y CARRILLOS DIENTES SISTEMA V ASCULAR ASCULAR (relacionado) SISTEMA NERVIOSO NERVIOSO (relacionado)


El diente no puede ser considerado aisladamente, sino que debe estudiarse en la función junto a sus vecinos y antagonistas; es decir, los conceptos de oclusión y articulación dentarias, que han sido estudiados con dedicación por los protesistas y ortodoncistas desde hace mucho tiempo. En los años 20, la descripción de un tipo de enfermedad periodontal producido o agravado por alteraciones de la oclusión dentaria, llevó a los periodoncistas al estudio profundo de las íntimas relaciones existentes entre la oclusión dentaria y las estructuras de soporte. Se comenzó a ver algo más que el simple diente con sus estructuras soportantes. En los últimos 20 años, la clínica médica ha sido incapaz de resolver todos los casos de alteraciones de las articulaciones temporomandibulares, que han recurrido al médico, otólogo, neurólogo y hasta al psiquiatra; que solicitaron y recibieron la atención de la Odontología, que pronto llegó a la conclusión que 90% de esas alteraciones se debían a desarmonías funcionales en la oclusión dentaria y por lo tanto, debían ser tratadas odontológicamente, hasta dejar aclarados fehacientemente múltiples y variados aspectos de la fisiología íntima normal y patológica de la oclusión dentaria de todo el sistema masticatorio demostrando, de forma incontrovertible, la total interdependencia de 4 factores fisiológicos básicos: oclusión dentaria, periodonto, ATM y mecanismo neuromuscular.

Capítulo 1

Componentes fisiológicos del sistema estomatognático OCLUSIÓN PERIODONT O O AR TICULA TICULA CIÓN CIÓN TEMPOR OMANDIB OMANDIB ULAR ULAR MECANISMO NEUR OMUSCULAR OMUSCULAR

Uno de estos investigadores, John Thompson, comprendió que este coordinado sistema funciona como tal no sólo en el acto masticatorio, sino también en la deglución, respiración, fonación y postura (de la mandíbula, lengua e hioides); lo estudió exhaustivamente y lo llamó con acierto sistema estomatognático, denominación que fue de inmediato aceptada en todos los círculos científicos.

Funciones del sistema estomatognático MASTICA CIÓN CIÓN DEGLUCIÓN RESPIRA CIÓN CIÓN FONA CIÓN CIÓN POSTURA (de mandíbula, lengua e hioides)

Es evidente que toda la actividad funcional de este sistema es producida por la acción de los músculos guiados por los impulsos nerviosos, es decir, por el mecanismo neuromuscular, mientras que los otros elementos, dientes, periodonto y ATM, son de carácter pasivo. Sin embargo, cualquier intento de determinar cuál de estos cuatro factores es el más importante o dominante, es inútil, debido a la estrechísima e intrincada interrelación existente entre todos los elementos funcionales: estímulos neuromusculares, morfología oclusal y de ATM, patrones de movimientos mandibulares, estado de salud biológica local y general, etc. Estamos, pues, frente a una unidad biológica-funcional indivisible y, como tal, deberá ser comprendida, diagnosticada y tratada.

MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . Una de las principales funciones del sistema estomatognático es sin duda la que se refiere a la masticación. Los movimientos masticatorios no sólo comprenden movimientos mandibulares, aunque éstos son los de ma yor importancia clínica, la masticación es una función compleja que también comprende movimientos linguales, faciales y de la musculatura del cuello. Todos estos movimientos se hallan sincronizados entre sí y con la respiración, y no puede considerarse que la masticación ha concluido sino hasta que se deglute el bolo alimentario. De las funciones del sistema gnático, la respiración y la deglución son innatas; la masticación y el lenguaje son aprendidos. Es preciso tener presente que los movimientos masticatorios representan la suma de la actividad de los diversos músculos, entre ellos los de la cabeza, el cuello y de los hombros, pero básicamente hablamos de los músculos de la masticación y nos referimos a los temporales, los maseteros, los pterigoideos y al digástrico. Los temporales intervienen esencialmente en el cierre de la mandíbula, que llevan a la relación céntrica (RC ). Está demostrado que estos músculos son los más activos durante el cierre y la actividad masticatoria. En cuanto a los maseteros, su función principal consiste en cerrar la mandíbula cuando está el alimento interpuesto y lograr su trituración. Está comprobada la casi inactividad de estos músculos durante el cierre de la mandíbula cuando no hay contacto con el alimento en el área molar.

3 FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 1 3

La función de los pterigoideos internos consiste en la elevación y el movimiento lateroprotrusivo de la mandíbula, lo que es fundamental cuando se incide el alimento, es decir en el primer paso del ciclo masticatorio. Los pterigoideos externos deben dividirse como si fueran dos músculos, a saber, el inferior encargado de llevar el cóndilo hacia delante en movimientos de apertura, protrusivos o laterales, siempre trabajando en colaboración con el masetero y el pterigoideo interno, y el superior responsable de asentar el menisco sobre la eminencia en el cierre y permitir mediante su acción que éste acompañe al cóndilo en sus excursiones. En cuanto al músculo digástrico, si bien éste es depresor de la mandíbula, ejerce su mayor actividad en la culminación del movimiento de apertura.

ELEMENTOS AUXILIARES DE LA MASTICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . La masticación sería prácticamente imposible sin los movimientos sincronizados de los labios, carrillos, lengua y músculos hioideos. Estas estructuras intervienen en ésta al colocar el alimento en posición de ser mordido, ayudan en la identificación de las propiedades físicas y el tamaño de las partículas alimentarias, prenden al alimento y lo presionan contra el paladar y los dientes, formando el bolo alimenticio y transportándolo para su deglución.

MOVIMIENTOS DE LA MANDÍBULA . . . . . . . . . . Durante la masticación la mandíbula realiza lo que llamamos un ciclo masticatorio. Este consiste en un mo vimiento tridimensional resultante de la conjunción de movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusión y retrusión. Por lo tanto, será preciso conocer cómo se realiza cada uno de éstos y cuál es la actividad muscular necesaria para que tengan lugar.


En la apertura, el haz inferior del pterigoideo externo y la porción anterior del digástrico, ayudados por la fuerza de gravedad, inician el movimiento. En una apertura máxima todo el digástrico y el resto de los suprahioideos entran en contracción; no debemos olvidar que en este movimiento máximo de los elevadores también actúan como el límite o freno de la apertura. También se habla de una actividad del maxilar superior que se produciría por la inclinación de la cabeza hacia atrás y arriba por acción de músculos del cuello y los hombros. En un movimiento de apertura combinado con protrusión, además de los músculos que ya se han descrito entran en actividad los pterigoideos internos, los maseteros superficiales y las fibras anteriores del temporal. En el movimiento de cierre sin alimento interpuesto y hasta que se produzca el contacto de los molares la actividad es casi exclusiva de las fibras verticales del temporal. Cuando se produce el contacto de los molares comienza la actividad del masetero y del pterigoideo interno y si este cierre es forzado se agregan los músculos del cuello y la cara. Durante el cierre en masticación este movimiento se combina con otros de lateralidad y protrusivos y por lo tanto los pterigoideos externos y las fibras horizontales del temporal en contracciones y relajaciones y relajaciones combinadas se agregan a la actividad de los músculos ya descritos. Los movimientos de lateralidad se producen por contracciones isolaterales del temporal medio y posterior y contralaterales de los pterigoideos internos y externos. En los movimientos combinados con apertura y protrusión se hace muy notable la actividad de los infrahioideos, mientras que el masetero y las fibras verticales del temporal actúan como antagonistas.

Capítulo 1

Por último, el movimiento protrusivo está dado básicamente por la contracción de los pterigoideos externo e interno con relajación simultánea de las fibras horizontales del temporal. Debe tenerse presente que durante la masticación también participan activamente los músculos de la lengua, las mejillas y los labios; con la electromiografía es posible observar la compleja actividad de los músculos masticadores, de la cara y del cuello durante los más simples movimientos de la mandíbula.

CORTE Y TRITURACIÓN . . . . . . . . . . . . . . El segundo movimiento masticatorio es el de corte y trituración. El bolo es llevado al interior de la cavidad bucal por la acción de labios, carrillos y lengua hacia los premolares, que lo cortan en partículas más pequeñas por medio de sus crestas. La porción oclusal más importante de los dientes, desde el punto de vista masticatorio, son las crestas, especialmente las crestas marginales oclusales que cortan las fibras y las partículas grandes evitando el empaquetamiento entre los espacios interproximales. Es por ello que los dientes con el desgaste o erosión oclusal deben considerarse como entidades patológicas.

INCISIÓN . . . . . . . . . . . . . . El movimiento incisal de la presión de alimentos comienza con un movimiento de apertura preparatorio. Esta incisión se efectúa con los incisivos y caninos, siendo el movimiento posible por la trayectoria bilateral condílea y la contracción simultánea de ambos pterigoideos externos. Siendo los incisivos inferiores más pequeños y más cortantes que sus antagonistas, atraviesan al bocado con doble profundidad. En la posición borde a borde que marca la incisión, en condiciones normales, los dientes posteriores deben estar separados. Es de desearse el mayor número de dientes anteriores en contacto, idealmente seis superiores y ocho inferiores. Debido a la sobremordida de los incisivos superiores, el movimiento protrusivo no puede ser un desplazamiento simple en línea recta; es necesario que los premolares y molares disocluyan por un movimiento de apertura mientras los bordes de los incisivos inferiores se deslizan a lo largo de las superficies palatinas de los incisivos superiores hasta que llegan a la oclusión céntrica.

Las crestas de los dientes, cuando se hallan normalmente localizadas y formadas, están en armonía con los movimientos mandibulares; cuando no lo están, se con vierten en inútiles instrumentos de masticación y serán una amenaza para la salud de la articulación temporomandibular y del parodonto. La poca frecuencia con que se emplea la masticación (una hora más o menos diariamente), la excluye en cierta forma de ser un factor etiológico importante de las disfunciones. Las cúspides interiores (linguales y palatinas) se necesitan para ayudar a la lengua a sostener el alimento en posición para un desmenuzamiento mayor.

No habrá movimiento protrusivo si los pterigoideos externos no funcionan.


DEGLUCIÓN . . . . . . . . . . . . . . Ya hemos hablado de la forma en que se produce el mecanismo de la masticación, tanto fisiológica como mecánicamente, y hemos visto que durante ésta hay reflejos en gran parte aprendidos que continúan hasta la formación del bolo alimenticio y el comienzo de la deglución. Una vez ubicado el bolo en la faringe superior el resto de la deglución se producirá por reflejos primiti vos involuntarios.

Diagrama esquemático que ilustra el acto de la deglución.

Paladar blando 2. Amígdala palatina 3. Hueso hioides, músculo genihioideo 4. Bolo alimenticio 5. Cartílago tiroides 6. Tráquea 1.


Nasofaringe 8. Constrictor superior 9. Orofaringe 10. Epiglotis a) antes de la deglución b) durante la deglución ofaring 11. Laring Laringofaring ofaringee 12. Esófago 7.

, l l e i i d h c H o o w c k i f o a á Y r r : G g s c o e t r M o t o a F u n a s a i c a , r l o t e A n m a o m a r r e b i u t l H n l I . e o t d p i r d o e e , d u b a C e r l m e n o d i t e a W a í m m y e o n t e u q a h s n o E A R

Capítulo 1

El proceso de deglución se divide en cuatro etapas: Ubicación del bolo alimenticio. Pasaje de la boca a la faringe. Paso a través de la faringe. Pasaje a través del esfínter hipofaríngeo. PRIMERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . Esta etapa puede ser dividida en dos tiempos: Tiempo en el que el alimento masticado es ubicado entre la lengua y el paladar anterior con gran actividad de los músculos linguales y peribucales, y mínima acti vidad de los maseteros que habían llegado al máximo de su actividad en los momentos previos. Tiempo en el que la lengua, en un movimiento ondulante, lleva el bolo alimenticio hacia atrás a la posición superior de la faringe y ésta se abre para darle paso.

SEGUNDA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . En esta etapa se produce la elevación del hioides por acción del milohioideo que levanta el piso de la boca; el paladar blando se eleva y los músculos palatofaríngeos se contraen y cierran la comunicación con la cavidad nasal. Por la acción combinada de los temporales posteriores, los maseteros y los suprahioideos el maxilar adopta una posición posterior con leve contacto dentario. Se considera que se trata de una ORC. En caso de que existieran discrepancias se producirán allí los contactos prematuros. TERCERA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . Junto con el contacto dentario se produce la elevación de la faringe y el cierre de la glotis para interrumpir la respiración cuando pasa el bolo alimenticio.

CUARTA ETAPA . . . . . . . . . . . . . . El bolo pasa sobre la epiglotis y es llevado al esófago a través del esfínter hipofaríngeo. Se calcula que cuando el bolo alimenticio alcanza esta posición el paladar blando se relaja, la laringe desciende y la glotis se abre, con lo que se reanuda la respiración. La lengua se mueve hacia adelante y la mandíbula adopta su posición de reposo. Se estima que la duración de estas cuatro etapas es de aproximadamente 1.5 segundos. Las otras dos funciones importantes del sistema gnático -el lenguaje y la respiración- no serán descritas porque consideramos que se apartan del lineamiento general del tema de oclusión; sin embargo, la observación clínica lleva a deducir que con una oclusión orgánica mejora la dicción. Existen otros investigadores que nos dicen que la deglución puede dividirse en tres partes: Bucal , etapa voluntaria que inicia al acto. El bolo es impulsado hacia atrás en el interior de la faringe, la lengua se deprime y su punta se encuentra con el paladar duro, mientras los músculos faríngeos se contraen. F aríng aríng ea ea , involuntaria que constituye el paso del alimento de la faringe al esófago. El bolo pasa hacia el esófago, el paladar blando se eleva para cerrar la nasofaringe, la laringe se eleva hacia la epiglotis y las cuerdas vocales se aducen para cerrar la glotis. Esofágica , involuntaria también, que corresponde al descenso del bolo de la faringe al estómago. El bolo es impulsado por la contracción de los constrictores faríngeos y la peristalsis esofágica.

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2

AR TICULA TICULA CIÓN C IÓN TEMPOR OMANDIB OMANDIBULAR OMANDIBULAR

El maxilar inferior, formado por un solo hueso, se articula hacia arriba, por la parte superior y posterior de sus dos ramas, con la zona media de la base del cráneo; se le llama articulación temporomandibular. Esta articulación, en la que tienen lugar todos los movimientos de la masticación, sufre considerables modificaciones según su modo de locomoción y el régimen alimenticio propio de cada ser humano.


Capítulo 2

La articulación del maxilar inferior con el cráneo en la fosa articular se conoce con el nombre de articulación temporomandibular ( ATM), y es la más compleja del cuerpo humano. Permite movimientos de bisagra en un plano y por tanto puede considerarse como una articulación ginglimoide. Pero al mismo tiempo permite mo vimientos de deslizamiento y desplazamiento laterales y esto la clasifica dentro de las articulaciones artrodiales. Esto quiere decir técnicamente que la ATM es una articulación ginglimoartrodial (Okeson, 1985) y es única en el cuerpo humano. También se le considera como una articulación bicondilea porque presenta dos cóndilos que son: a) cóndilo mandibular localizado en la parte superior del extremo de la mandíbula y b) temporomandibular que está formado por el hueso temporal. La ATM consiste en una superficie condilar que se une en la fosa del hueso temporal. Entre las dos estructuras óseas se interpone el disco articular que por su morfología le permite a la articulación la variedad de movimientos. Es una articulación doble, en la cual dos cavidades sinoviales dentro de una membrana fibrosa común quedan completamente separadas por un menisco interarticular fibroso, delgado y ovalado. La cara superior de este menisco es cóncava y convexa, amoldándose al cóndilo y a la cavidad glenoidea del temporal, respectivamente; la cara inferior se adapta a la superficie articular elíptica del cóndilo del maxilar. Su periferia se une a la cápsula articular y, por delante, al tendón del músculo pterigoideo externo.

La ATM es la articulación que hace posible abrir y cerrar la boca. Es donde la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y en cada lado de la cabeza. Se utiliza al masticar, hablar, tragar, bostezar, etc. Por ello es una de las articulaciones más usadas en el cuerpo. Usted puede localizarla poniendo sus dedos delante de cada oído y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca: el movimiento que sentirá ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conducidas por cinco pares de músculos que crean sus movimientos; cuando funcionan correctamente, usted puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias. FUNCIÓN DE LA ATM . . . . . . . . . . . . . . Hace posible los movimientos de apertura, cierre, protrusión, retrusión y lateralidad. La ATM es una articulación compleja. Su estructura y función se divide en dos sistemas diferentes: uno de ellos es el que circunda la cavidad sinovial inferior (cóndilo y disco articular). Como el disco está íntimamente unido a la cabeza condilar por los ligamentos laterales y discal mediano, el único movimiento fisiológico posible entre las dos superficies es la rotación con el disco sobre la superficie articular del cóndilo. Por tanto, el complejo cóndilo-disco es el responsable del movimiento de rotación de la ATM. El segundo sistema es el complejo cóndilo-disco funcionando contra la superficie articular de la fosa. Como el disco no está íntimamente unido a la fosa articular, pueden efectuarse movimientos libres entre las dos superficies en la cavidad superior. Estos movimientos se realizan cuando la musculatura comprometida en los movimientos mandibulares traslada el maxilar inferior a una posición anterior. Estos movimientos reciben el nombre de traslación. En la protrusión de la mandíbula, el menisco interarticular y el cóndilo del maxilar de ambos lados se deslizan juntos hacia delante y algo hacia abajo, sobre la ca vidad glenoidea del temporal; en la retrusión de la mandíbula, los movimientos son opuestos.


La A TM TM

1. Conducto

auditivo externo. 2. Cavidad glenoidea del temporal. 3. Menisco o disco articular articular.. ular 4. Cóndilo mandib mandibular ular.. 5. Eminencia o tubérculo del temporal.

La protrusión de un lado y la retrusión del opuesto, combinadas con una ligera rotación de los cóndilos sobre la cara inferior de los meniscos, ocasionan movimientos de la barbilla hacia un lado y movimientos masticatorios oblicuos de los dientes. En consecuencia, si se mueve la barbilla a la izquierda, apretando con un dedo delante del trago derecho se palpará la cara posterior del cóndilo del maxilar que se desplaza hacia delante y se torna más saliente. Al abrir y cerrar la boca, los meniscos interarticulares derecho e izquierdo se mueven sobre el hueso temporal, y el cóndilo del maxilar también gira sobre un pivote sobre la concavidad del menisco.


s . a M l t . R A : n s a e r r s o G t g o u i n r a h , b i c l a t l n u e a d H o m . d u T . a H R m a y í o t m n n a o i t m a M e n c u q A M s e . E d H

La combinación de estos movimientos produce inclinación de la mandíbula alrededor de un eje que pasa, aproximadamente, por el orificio superior del conducto dentario inferior de ambos lados. Poniendo un dedo en el orificio externo del meato auditivo externo y otro en el ángulo del maxilar inferior, se advierten fácilmente al abrir la boca el movimiento hacia delante de la cabeza y el desplazamiento posterior del ángulo. Además, debe señalarse que este movimiento origina poca tensión en los vasos y nervios que llegan al orificio superior del conducto dentario.

Capítulo 2

Presenta dos caras: endocraneal y exocraneal. La cara exocraneal del temporal nos muestra las tres partes constituyentes de este hueso:

Componentes de la articulación temporomandibular HUESOS

a) T T emporal emporal Maxilar inferior b) Maxilar

a) Cavidad Cavidad glenoidea SUPERFICIES Sinovial SUPERFICIES b) Sinovial ARTICULARES c) Disco Disco o menisco articular Cápsula articular d) Cápsula Cóndilo e) Cóndilo a) Ligamentos Ligamentos colaterales LIGAMENT OS Ligamento capsular OS b) Ligamento DE LA A TM Ligamento t emporomandibular Ligamento t TM c) Ligamento emporomandibular Ligamentos accesorios d) Ligamentos a) T T emporal emporal Masetero b) Masetero MÚSCULOS MÚSCULOS c) P P terigoideo terigoideo interno DE LA Pterigoideo externo d) Pterigoideo MASTICA CIÓN Digástrico CIÓN e) Digástrico Suprahioideos f) Suprahioideos Infrahioideos g) Infrahioideos

HUESOS . . . . . . . . . . . . . . a) a) TTemporal Hueso plano par que ocupa el espacio entre el occipital, el parietal y el esfenoides; este hueso contiene en su espesor los órganos esenciales de la audición, forma parte de la bóveda y de la base del cráneo.

1) Porción escamosa o concha. Situada delante del peñasco. De la parte inferior de la cara externa parte una potente apófisis zigomática; de la zona inferior del nacimiento de la apófisis y por delante del conducto auditivo externo encontramos la cavidad glenoidea. 2) Porción mastoidea. Por delante de la región mastoidea vemos un ancho orificio externo que corresponde al conducto auditivo externo; este conducto tiene el techo formado por la escama y las demás zonas las constituye el hueso timpánico. En la parte anterior del hueso timpánico existe una cisura muy importante que se denomina cisura de Glaser. 3) Porción pétrea o peñasco. Es la porción del temporal más compleja a causa de sus conexiones, de las importantes cavidades que contiene. Su formade pirámide cuadrangular se encuentra orientada hacia atrás del conducto auditivo y la espina de Henle. La unión de esta región y el hueso timpánico se denomina porción mastoidea. Un elemento muy importante es la apófisis estiloides por la inserción del ligamento estilo-mandibular. Los elementos importantes de este hueso para nosotros son: a) Cavidad glenoide o glenoidea. b) Cóndilo del temporal, situado en la base de la eminencia articular. c) Cara externa anterior de la zona timpanal que forma la pared posterior de la cavidad glenoidea. ARTICULACIONES Por dentro con el esfenoides. Por delante en el arco zigomático con el malar. Por arriba con el parietal. Por atrás con el occipital. Por abajo con el maxilar inferior y con éste integra la articulación bicondílea temporomandibular. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 2 1

Porción escamosa 2. Escotadura parietal 3. Surco para la arteria temporal media 4. Triángulo supramiático culo posglenoideo ubérculo 5. Tubér 6. Cavidad o fosa glenoidea 7. Apófisis Apófisis cigomática cigomática culo cig omático anterior 8. Tubér ubérculo cigomático 9. Cisura timpanoescamosa

10. Conducto

auditivo externo ción timpánica 11. Por orción 12. Apófisis Apófisismastoides mastoides vaginal 13. Apófisis Apófisis vaginal 14. Apófisis Apófisis estiloides culo posglenoideo ubérculo 15. Tubér

1.

Hueso temporal

Hueso maxilar inferior

Cabeza 2. Cuello 3. Borde posterior de la rama 4. Ángulo Ángulo 5. Escotadura mandibular 6. Rama 1.


Borde inferior de la rama 8. Apófisis Apófisis coronoides 9. Borde anterior de la rama 10. Línea oblicua 11. Cuerpo 12. Base 7.

13. Agujero Agujero dentario dentarioinferior inferior

Espina de spix 15. Agujero Agujero mentoniano 16. Porción alveolar culo mentoniano 17. Tubér ubérculo 18. Protuberancia o eminencia mentoniana 14.

Capítulo 2

b) Maxilar inferior b) Maxilar El maxilar inferior o mandíbula es un hueso fuerte en el que se insertan los dientes inferiores y los músculos masticadores, por cuya acción las caras masticatorias de los dientes inferiores se aplican contra las de la arcada superior; además, da inserción a los músculos de la lengua y del suelo de la boca; consiste en un cuerpo horizontal en forma de arco gótico y en cuyo vértice queda la barbilla o mentón, y de los dos extremos se proyectan verticalmente las ramas del maxilar. CUERPO. En su cara externa, en la línea media, la sínfisis mentoniana presenta una rugosidad vertical que corresponde a la línea de unión de las mitades del cuerpo hacia el segundo año de edad. En dirección del borde inferior, esta rugosidad se ensancha formando una zona triangular, la eminencia mentoniana, en cuyos ángulos basales están los tubérculos mentonianos. La barbilla prominente es característica del hombre, a diferencia del borde inferior inclinado hacia atrás en los monos superiores. Por debajo de los incisivos, hay una fosa superficial donde se origina el músculo borla de la barba: por abajo del espacio interpremolar se observa el agujero mentoniano de dirección oblicua, por el que pasan los vasos y nervios mentonianos hasta la superficie. La línea oblicua externa parte del tubérculo mentoniano y es más notable hacia atrás, donde se continúa con el borde de la rama del maxilar. Esta línea, además de brindar inserción hacia adelante al músculo cuadrado de la barba y al triangular de los labios, y hacia atrás al buccinador, señala el límite inferior de la mucosa adosada al hueso. Por debajo de esta línea oblicua, se inserta el cutáneo del cuello hacia el borde inferior; la arteria facial puede palparse en la línea de unión del cuerpo con la rama. En la porción superior del cuerpo o borde alveolar se observan los alvéolos o cavidades para los dientes, por lo cual recibe el nombre de porción alveolar; cuando se han perdido los dientes, experimenta resorción, no quedan huellas de los alvéolos, la altura del hueso disminuye casi a la mitad y el agujero mentoniano queda cerca del borde superior e inferior, como en el adulto que posee todos sus dientes.

El borde inferior grueso o base del maxilar inferior, a cada lado de la sínfisis presenta la fosita digástrica en la que se inserta el vientre anterior del músculo del mismo nombre; debajo de las ramas, este borde es más delgado, donde forma el ángulo del maxilar con el borde inferior de la rama. La cara interna del cuerpo, al igual que la externa, muestra una línea diagonal, la línea oblicua interna o milohioidea, visible abajo de los molares, pero borrada hacia la porción media del borde inferior donde el músculo milohioideo se une al del lado opuesto por arriba de la fosita digástrica. Por insertarse en la línea oblicua de ambos lados, los milohioideos forman un diafragma muscular para el suelo de la boca; por arriba de esta línea, una zona amplia de mucosa bucal queda adosada al hueso. A ambos lados de la sínfisis, inmediatamente por arriba de la línea oblicua, se observan las apófisis geni superiores o inferiores, donde se insertan el geniogloso y el geniohioideo, respectivamente; a menudo las cuatro apófisis se fusionan y forman una eminencia mediana (espina mentoniana). Inmediatamente por fuera de la sínfisis se aprecia la fosita sublingual donde se aloja la glándula del mismo nombre; debajo de la línea milohioidea se observa la fosita submaxilar, que se extiende hacia la rama del maxilar y aloja la glándula salival del mismo nombre. Las relaciones en la zona del último molar son importantes para percatarse de la continuidad de la pared muscular entre la boca y la faringe. El ligamento pterigomaxilar desciende desde el gancho del ala interna de la apófisis, pterigoides y alcanza el borde superior del cuerpo detrás del último molar; el buccinador nace de la porción anterior de este ligamento, y el constrictor superior de la faringe se origina en su borde posterior. El buccinador se inserta en la cara externa del maxilar superior y del inferior del lado de los molares y se dirige hacia adelante; el constrictor nace en el extremo posterior de la línea milohioidea, en la mucosa bucal y los músculos adyacentes de la lengua, y se dirige hacia atrás formando la pared faríngea. El nervio lingual, adosado a la cara interna de la rama del maxilar por arriba y detrás del tercer molar, se dirige hacia arriba y dentro en el extremo posterior de la línea milohioidea y alcanza la cara lateral de la lengua. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 2 3

LA RAMA DEL MAXILAR es plana; su borde anterior se proyecta hacia la apófisis coronoides, el borde posterior, inclinado hacia atrás, termina en el cóndilo del maxilar; éste queda separado de la apófisis coronoides por el borde superior cóncavo y delgado, llamado escotadura sigmoidea. La cara externa de la rama del maxilar brinda inserción al masetero excepto en la porción superior y posterior, que queda en contacto con la parótida. En la cara interna, por arriba de su porción central, el orificio superior del conducto dentario inferior, de dirección oblicua, conduce al conducto dentario inferior y a los vasos y nervios dentarios inferiores que llegan a las raíces de los dientes; a la altura de los premolares se dirige hacia afuera y atrás, hasta alcanzar la superficie en el agujero mentoniano. Hacia abajo del orificio superior del agujero dentario y de la línea milohioidea, se observa el canal milohioideo, por donde pasan los vasos y nervios del mismo nombre. Detrás del canal, la zona correspondiente al ángulo de la mandíbula presenta rugosidades donde se inserta el pterigoideo interno; en el borde posterior del ángulo se inserta el ligamento estilomaxilar y por arriba de este sitio la parótida rodea el borde y ambas caras (interna y externa), incluido el cuello. En esta región se advierte que la arteria maxilar interna y sus ramas meníngeas y maseterina están en relación inmediata; la última se dirige a la escotadura sigmoidea; por delante del orificio superior del conducto dentario, el nervio lingual está adosado al hueso. Una laminilla delgada llamada língula o espina de Spix, cubre al agujero como un escudo; por delante y abajo presta inserción al ligamento esfenomaxilar, que se dirige a la espina del esfenoides. Tiene poca importancia como ligamento, pero interesa por un resto del cartílago de Meckel. LA APÓFISIS CORONOIDES es delgada y triangular; en su cara interna y en sus bordes se inserta el músculo temporal, que se continúa por el borde anterior de la rama del maxilar hasta llegar al cuerpo del hueso. Esta apófisis coronoides se palpa fácilmente haciendo presión en el masetero relajado después de abrir la boca; en esas circunstancias, la apófisis desciende por detrás del hueso malar que la cubre. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

CÓNDILO DEL MAXILAR INFERIOR; se proyecta hacia arriba, atrás y adentro por una porción estrecha en sentido anteroposterior, llamada cuello; se continúa con la rama del maxilar; hacia arriba queda el cóndilo propiamente dicho; su eje mayor tiene dirección interna y ligeramente hacia atrás y abajo; el revestimiento del cartílago se extiende a una buena parte de la cara posterior. En la cara anterior del cuello se inserta el pterigoideo externo; en la externa, el ligamento temporomaxilar, y el nervio aurículotemporal queda por dentro y atrás. Si se hace presión con el dedo por delante del trago, y cuando se introduce el dedo en el conducto auditivo externo y se indica al individuo que abra y cierre la boca se apreciarán el movimiento de la articulación temporomandibular y la cercanía del cóndilo y el cartílago del conducto auditivo. Situado a su vez en la parte inferior de la cara, el maxilar inferior o mandíbula es un hueso impar, central y simétrico, que constituye por sí solo la mandíbula. Para mayor claridad de descripción, se divide en dos partes: Parte media o cuerpo 2. Ramas o dos extremos laterales 1.

Cuerpo del maxilar: maxilar Tiene forma de herradura cuya concavidad mira hacia atrás; hemos de considerar dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior. 1.

a) Cara anterior: Presenta en su parte media una línea vertical, indicio de la soldadura de las dos y hacia debajo de la sínfisis mentoniana se encuentra la eminencia mentoniana. De cada lado de la eminencia mentoniana parte una línea saliente, denominada línea oblicua externa y que termina en el borde anterior de la rama, prestando inserción a los músculos triangular de los labios, cuadrado de la barba y cutáneo. Un poco por encima de esta línea y aproximadamente a nivel del segundo premolar se encuentra un orificio circular, el agujero mentoniano. b) Cara posterior: En su línea media presenta cuatro pequeñas eminencias designadas apófisis geni, donde se insertan en las dos superiores los músculos genioglosos y en las dos inferiores los músculos geniohioideos.

Capítulo 2

Como en la precedente cara también encontramos una línea media, saliente y oblicua, denominada línea oblicua interna o milohioidea. En su parte posterior a nivel de los molares, por la parte interna, existe una nueva depresión, la foseta submaxilar, en la cual se aloja en parte la glándula submaxilar. 2. Las ramas del maxilar inferior son cuadriláteras, más altas que anchas y llevan una dirección oblicua de abajo hacia arriba y de delante atrás. Están coronadas en su borde superior por dos apófisis voluminosas, una anterior, llamada apófisis coronoides, otra posterior, designada con el nombre de cóndilo del maxilar superior. Estas dos apófisis están separadas por una escotadura profunda, llamada escotadura sigmoidea. El cóndilo del maxilar inferior es una eminencia elipsoidea, aplanada en sentido anteroposterior, cuyo eje mayor se dirige oblicuamente de afuera hacia adentro y de delante hacia atrás; sensiblemente inclinado hacia adentro, sobresale aproximadamente un centímetro del plano interno de la rama ascendente, se articula con la cavidad glenoidea y el cóndilo del temporal. En el cuello del cóndilo hay una depresión en la parte anterointerna destinada a la inserción del pterigoideo externo. En la apófisis coronoides se inserta el músculo temporal. SUPERFICIES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . Cavidad glenoidea a) Cavidad La cavidad glenoidea es una depresión profunda de forma elipsoide, cuyo eje mayor lleva exactamente la misma dirección que el cóndilo. Está limitada: Por delante, por el tubérculo cigomático y por la raíz transversal del arco cigomático o cóndilo del temporal. 2. Por detrás por la apófisis y la cresta pétrea. 3. Por dentro, por la espina del esfenoides. 4. Por fuera, por la raíz longitudinal de la apófisis cigomática, la rama de bifurcación interior de esta raíz y la pared anterior del conducto auditi1.

vo externo. Una cisura detalladamente estudiada en Osteología, la cisura de Glaser, divide nuestra cavidad glenoidea en dos partes desiguales: la parte anterior, la más pequeña, está labrada en la base de la concha y constituye la cavidad glenoidea propiamente dicha; la parte posterior, la más grande, está formada en gran parte por la pared anterior del conducto auditivo y embriológicamente pertenece al hueso timpanal. De estas dos partes, la primera más regularmente excavada y más lisa forma parte de la articulación; la parte posterior, que está situada detrás de la cisura de Glaser, es extraarticular y únicamente está en relación con el tejido celulograsoso. Unidos entre sí, el cóndilo del temporal y la porción articular de la cavidad glenoidea forman en su conjunto una superficie cuadrilátera, convexa en su parte posterior, que mide por término medio 22 milímetros en sentido anteroposterior. La cavidad glenoidea está dividida en dos partes por la cisura de Glaser; de éstas sólo la anterior es articular, constituyendo la cavidad glenoidea propiamente dicha, y se halla recubierta por tejido fibroso. La posterior extraarticular carece de revestimiento y forma la pared anterior del conducto auditivo externo. La superficie articular del temporal, convexa por delante y cóncava por atrás, no se adapta directamente al cóndilo del maxilar, sino que lo hace por intermedio de un menisco interarticular de forma elíptica y de eje mayor paralelo al del cóndilo. b) Sinovial Sinovial La cápsula o membrana sinovial es una capa de tejido conectivo altamente vascularizada que recubre todas las estructuras de la ATM que no están bajo fuerzas de compresión o de tracción. Las áreas de cobertura sinovial más importantes se encuentran en la zona retrodiscal y cuando el cóndilo se coloca en la fosa articular la membrana sinovial forma pliegues en su aspecto posterior. Cuando el cóndilo se desplaza hacia adelante estos pliegues desaparecen porque la membrana sinovial ha sido traccionada.


c) Disco o menisco articular c) Disco El disco articular está compuesto por tejido conectivo denso sin vascularización o inervación. En un plano sagital se le consideran 3 zonas: una central o intermedia, una anterior y otra posterior. La intermedia, donde se localiza la zona articular, es la más delgada y está bordeada por las zonas anterior y posterior, que son más gruesas (especialmente la posterior). Observando frontalmente el disco, generalmente es más grueso en su superficie mediana (interna) que en su superficie lateral (externa). Su forma la determina la morfología del cóndilo y de la fosa, pues durante el movimiento mandibular se adapta a las demandas funcionales de las superficies articulares; es decir, el disco tiene flexibilidad y adaptabilidad dentro de ciertos límites normales; cuando éstos se traspasan puede deformarse y alterarse de forma irreversible. El disco articular está adherido posteriormente a un área de tejido conectivo laxo, ricamente vascularizado e inervado, conocido con el nombre de tejido retrodiscal, el cual se encuentra adherido al ligamento capsular. El disco articular también se inserta por fibras tendinosas al músculo pterigoideo lateral y se encuentra adherido al ligamento capsular no solamente anterior y posterior sino también mediana y lateralmente (interna y externamente); esto quiere decir que la ATM se encuentra francamente dividida en dos compartimentos: el superior, que se encuentra limitado por la fosa articular y por la cara superior del disco, y el inferior, limitado por la cabeza del cóndilo y la superficie inferior del disco. Podemos considerar en él dos caras, dos bordes y dos extremidades: a) De las dos caras, una es anterosuperior y la otra posteroinferior. La cara anterosuperior es a la vez cóncava y convexa: cóncava por delante, en donde se aplica contra el cóndilo del temporal y convexa por detrás, en donde se corresponde con la cavidad glenoidea. Esta porción convexa es mucho menos extensa en el cóndilo maxilar y por consiguiente resulta


cóncava en toda su extensión. En cuanto a la vertiente posterior, está libre de todo contacto con el disco fibroso y se encuentra en relación inmediata con la parte posterior de la cápsula articular. b) De los dos bordes del menisco, el posterior es mucho más grueso que el anterior: mide 3 o 4 milímetros de altura, mientras que el anterior no pasa de 1 o 2 y continúa por arriba de la dirección de la vertiente posterior del cóndilo del maxilar; el anterior avanza hasta el límite anterior del cóndilo del temporal. Las dos extremidades del menisco temporomaxilar se distinguen en externa e interna. Una y otra se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan, por medio de delgados fascículos fibrosos, en las extremidades correspondientes del cóndilo maxilar. De esto resulta que en los diferentes movimientos de la articulación temporomaxilar, el menisco fibroso acompaña siempre al maxilar en sus excursiones. En suma, el menisco temporomaxilar es un disco fibroso, de forma elíptica, con el eje mayor transversal, cóncavo a la vez por su cara superior y por su cara inferior y por consiguiente mucho más delgado en el centro que en la periferia, hasta el extremo de que a veces tiene en su centro un agujero, aunque la existencia de éste es extremadamente rara. d) Cápsula articular d) Cápsula Posee forma de manguito o cilindro cuya extremidad superior se inserta, por delante, en la raíz transversa de la apófisis cigomática, por detrás en el labio de la cisura de Glaser, por fuera en el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal de la apófisis cigomática, y por dentro, en la base de la espina del esfenoide. Su extremidad inferior se inserta en el cuello del cóndilo, descendiendo más en su parte posterior que en la anterior. Su superficie interna, tapizada por la sinovial, sirve de inserción al reborde del menisco, quedando así dividida la cavidad articular en una porción suprameniscal y otra inframeniscal.

Capítulo 2

e) Cóndilo SUPERFICIES ARTICULARES De las dos superficies de la articulación temporomandibular, una, la inferior, es la superficie maxilar; la otra, la superior, pertenece al temporal y es la superficie temporal. a) Superficie maxilar a) Superficie Por parte del maxilar tenemos dos cóndilos de este hueso. Son dos eminencias elipsoides que miden por término medio de 20 a 22 milímetros de longitud por 7 u 8 milímetros de anchura. Estas dos eminencias se dirigen oblicuamente de fuera hacia adentro y de delante a atrás, de tal modo que sus ejes mayores, prolongados hacia delante de la parte central del agujero occipital; sus ejes menores, prolongados hacia delante, se encontrarían también un poco por delante de la sínfisis del mentón. Los cóndilos del maxilar ocupan, como hemos dicho más arriba, la porción posterior y superior de las ramas ascendentes y con este motivo haremos notar que la altura de estas ramas, muy variable según las especies, es tanto más considerable cuanto más alejada de la base del cráneo está la bóveda palatina. Dicho de otro modo, existe una correlación constante entre la altura de la rama del maxilar y la altura de la masa ósea facial. Considerando en sus relaciones con la rama del maxilar, el cóndilo está sostenido por una porción larga llamada cuello. El cuello, redondo y obtuso en su parte posterior, presenta en la anterior, en sus tres cuartos internos, una depresión siempre muy marcada, en la cual viene a insertarse el músculo pterigoideo externo. El cóndilo, con su cuello, está fuertemente inclinado hacia adentro. Algunos autores dicen que está situado enteramente por delante del plano sagital que pasa por la rama del maxilar. En efecto, si trazamos una vertical a lo largo de la cara externa de esa rama y entonces miramos el cóndilo, aproximadamente su cuarta o quinta parte externa, queda constantemente por fuera de dicha vertical. Cada uno de los cóndilos, considerado aisladamente, presenta dos caras: cara anterior o vertiente anterior, que mira hacia arriba y adelante, casi directamente arriba; cara posterior o vertiente posterior, que mira hacia

atrás. Estas dos vertientes se unen en el punto culminante del cóndilo; en su conjunto, representa una especie de albardilla convexa, a la vez en sentido anteroposterior y en sentido transversal. b) Superficie temporal b) Superficie Para la articulación temporomaxilar, el temporal presenta una eminencia transversal, el cóndilo del temporal y por detrás del cóndilo, una cavidad glenoidea. El cóndilo del temporal lo constituye la raíz transversal de la apófisis cigomática; es ésta una eminencia transversal, fuertemente convexa de delante a atrás y ligeramente cóncava de fuera a adentro. Partiendo del tubérculo, se dirige oblicuamente hacia dentro y un poco atrás. Mira hacia abajo y un poco fuera, lo cual quiere decir que su extremidad externa está sensiblemente más elevada que su extremidad interna. LIGAMENTOS DE LA ATM .. . . . . . . . . . . . . Los ligamentos de la ATM juegan un papel importante como estructuras protectoras. Realmente no entran activamente en su funcionamiento, sino que en forma pasi va restringen los movimientos mandibulares o articulares. Los ligamentos de la ATM son: a) Ligamentos colaterales b) Ligamento capsular c) Ligamento temporomandibular d) Ligamentos accesorios a) Ligamentos colaterales a) Ligamentos Los ligamentos colaterales o discales adhieren los bordes mediano y lateral del disco articular a los dos polos del cóndilo. Estos ligamentos van del disco al cóndilo y están constituidos por fibras colágenas muy densas que no permiten su estiramiento. Su función es restringir los movimientos del disco, es decir, hacen que éste se mueva pasivamente con el cóndilo cuando éste se desplaza anteriormente. Son responsables de los movimientos de bisagra de la ATM que se producen entre el cóndilo y el disco articular. Los ligamentos colaterales tienen su propia vascularización e inervación. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 2 7

b) Ligamento capsular b) Ligamento La ATM está completamente circundada por el ligamento capsular. Las fibras superiores del ligamento capsular se insertan en el hueso temporal, en los bordes de la superficies articulares de la fosa mandibular y de la eminencia articular. En su extremidad inferior las fibras del ligamento capsular se insertan en el cuello del cóndilo. La función del ligamento capsular consiste en controlar las fuerzas medianas y laterales que tienden a dislocar las superficies articulares; además, cierra completamente el compartimento articular y mantiene en su interior el líquido sinovial. El ligamento capsular también tiene su inervación propia que da mensajes propioceptivos, indicando la posición y movimientos de la articulación.

d) Ligamentos accesorios d) Ligamentos El ligamento esfenomandibular se extiende desde la espina del esfenoides hacia abajo y hacia el lado, a una pequeña eminencia ósea en la parte media de la rama ascendente que se conoce con el nombre de língula. El ligamento estilomandibular se extiende desde el proceso estiloide hacia abajo y hacia delante, hasta el ángulo y borde superior de la rama ascendente del maxilar inferior. El ligamento esfenomandibular no tiene efecto limitante importante de los movimientos mandibulares. En cambio, el estilomandibular limita los movimientos protrusivos excesivos del maxilar inferior.

c) Ligamento temporomandibular c) Ligamento El aspecto lateral del ligamento capsular está reforzado por fibras fuertes que constituyen el ligamento lateral o temporomandibular. Éste está constituido por una parte externa oblicua y una interna horizontal; la porción externa se extiende de la superficie externa del tubérculo articular y del proceso cigomático hacia el borde posterior del cuello del cóndilo. La porción interna horizontal va de la misma superficie externa del tubérculo articular y del proceso cigomático al polo lateral del cóndilo, parte posterior y parte del disco articular. La porción oblicua del ligamento temporomandibular resiste la apertura excesiva de la boca; en este movimiento el ligamento se tensiona y marca el límite de apertura, de 20-25 mm. Esta característica limitante del movimiento rotacional de apertura del ligamento temporomandibular solamente se encuentra en humanos.

MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN .. . . . .. . . . . . . PRINCIPALES MÚSCULOS MASTICADORES Se conocen cinco músculos que intervienen directamente en los movimientos del maxilar inferior: temporal, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo y digástrico.

La porción interna horizontal del ligamento temporomandibular limita los movimientos posteriores del cóndilo y del disco. En efecto, cuando se aplican fuerzas de desplazamiento posterior condilar, esta porción del ligamento se hace rígida e impide que el cóndilo se mueva posteriormente en la fosa mandibular. Entonces, su función será proteger los tejidos retrodiscales por el desplazamiento posterior del cóndilo. Esta porción interna horizontal del ligamento temporomandibular también protege al músculo pterigoideo lateral, impidiendo una distensión exagerada.


Los cuatro primeros tienen por función común ele var el maxilar inferior y el descenso de éste lo produce un músculo, que toma igualmente su origen en la base del cráneo y se denomina digástrico. Es el depresor de la mandíbula y se encuentra situado en la región suprahioidea. a) a) TTemporal El músculo temporal ocupa la fosa temporal, teniendo forma de un ancho abanico, cuya base se halla dirigida arriba y atrás y cuyo vértice corresponde a la apófisis coronoides del maxilar inferior. INSERCIONES Este músculo se inserta por arriba 1. En la línea temporal inferior, 2. En toda la extensión de la fosa temporal situada por debajo de la línea temporal inferior; 3. En la cara profunda de la aponeurosis que lo cubre, pero solamente en sus dos tercios superiores. 4. En la parte media de la cara interna del arco cigomático, por algunos fascículos de desarrollo muy variable y también en la cara anterior del tendón de origen del músculo masetero.

Capítulo 2

Desde estas diferentes superficies de inserción, los fascículos carnosos del músculo temporal se dirigen los anteriores, verticalmente abajo; los medios, oblicuamente abajo adelante; y los posteriores, horizontalmente adelante. Terminan en las dos caras, interna y externa, de una lámina fibrosa que tiene la misma forma del músculo y que al principio está situada en su espesor. Se separa pronto del mismo, disminuyendo en anchura a medida que va insertándose en la apófisis coronoides del maxilar inferior. Esta inserción se efectúa a la vez en el vértice, en dos bordes, en la cara interna y, raras veces, en la externa de la apófisis coronoides del maxilar inferior. A propósito de la inserción inferior del músculo temporal es de notar que las fibras que provienen de la parte inferior del ala mayor del esfenoides forman, en la cara profunda del músculo, un fascículo más o menos distinto que va a terminar en el labio interno del borde anterior de la rama del maxilar, descendiendo hasta cerca del último molar.

Músculo temporal

Resulta de la descripción precedente que el músculo temporal se compone de dos planos de fibras: un plano superficial, que termina en la cara externa del tendón y un plano profundo, que termina en su cara interna. De estos dos planos el segundo es mucho más importante que el primero. ACCIÓN. El músculo temporal eleva el maxilar inferior y lo une al maxilar superior. Por sus fascículos posteriores, de dirección horizontal, atrae el cóndilo hacia atrás y lo conduce hacia la cavidad glenoidea, cuando ha sido llevado hacia delante por la contracción de los dos pterigoideos externos. b) Masetero b) Masetero Músculo grueso en forma de rombo, desciende del arco cigomático para insertarse en la cara externa de la apófisis coronoides, la rama y el ángulo del maxilar inferior. El masetero está cubierto parcialmente por la glándula parótida, lo cruza el conducto parotídeo de Stenon y está revestido por una prolongación delgada de la aponeurosis parotídea; se palpa fácilmente, y en ocasiones se ve, cuando se aprietan con fuerza los dientes; en estas circunstancias, el conducto de Stenon puede hacerse notar debajo del dedo.

Músculo masetero


INSERCIONES. Este músculo está constituido por dos fascículos que se ven muy claramente examinándolos por la cara externa: uno anteroexterno y otro fascículo profundo o posterointerno.

del ala externa de la apófisis pterigoides; 2. En el fondo de la fosa pterigoidea; 3. En parte de la cara externa del ala interna, y 4. Por medio del fascículo denominado palatino de “Juvara”, en la apófisis piramidal del palatino.

a) Fascículo superficial. Es el más importante de los dos, y se inserta por arriba en el borde inferior del arco cigomático en sus dos tercios anteriores, esta inserción de origen se hace por medio de una aponeurosis muy gruesa y resistente, que se extiende sobre la cara externa del músculo y se prolonga hasta su parte media, donde termina en forma de lengüetas más o menos afiladas, pero siempre muy irregulares. Las fibras constitutivas del fascículo superficial se dirigen oblicuamente de arriba abajo y delante atrás, para terminar en el ángulo del maxilar, así como en la porción inferior de la cara externa de la rama ascendente.

Desde la fosa pterigoidea se dirige hacia abajo, atrás y afuera, en busca de la cara interna del ángulo del maxilar, en donde termina enfrente de las inserciones del masetero.

b) Fascículo profundo. Está situado por dentro del fascículo superficial, del que sobresale por detrás. Las fibras que lo constituyen se insertan a la vez en el borde inferior y en la cara interna del arco cigomático. Desde este punto, se dirigen oblicuamente abajo y adelante, y se ocultan por debajo de las fibras del fascículo superficial a las que cruzan formando un ángulo de 40º a 45º. Finalmente, van a insertarse en la cara externa de la rama maxilar, desde la zona de inserción del fascículo superficial hasta la base de la apófisis coronoides. ACCIÓN.. Así como el temporal, el masetero es un músculo elevador del maxilar inferior. c) Pterigoideo interno c) Pterigoideo La porción principal del músculo pterigoideo interno nace de la superficie interna de la apófisis pterigoides y de la porción inferior de la fosa pterigoidea y recibe un manojo, situado superficialmente al pterigoideo externo, que procede de la tuberosidad del maxilar superior; de esta manera se forma un músculo cuadrilátero que se inserta en el maxilar inferior, entre el canal milohioideo y el ángulo del hueso. INSERCIONES. Situado por dentro de la rama del maxilar inferior, tiene la misma disposición que el masetero. Superiormente se inserta: 1. En la cara interna C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

ACCIÓN.. Es principalmente un músculo elevador del maxilar inferior, pero, debido a su posición, también proporciona a este hueso pequeños movimientos laterales. d) Pterigoideo externo d) Pterigoideo El músculo pterigoideo externo situado por fuera del pterigoideo interno se aloja en la fosa cigomática. Representa un ancho abanico, o más bien un cono cuya base corresponde a la base del cráneo y cuyo vértice ocupa la parte interna de la articulación temporomaxilar. Es una pirámide triangular de vértice condíleo. a) El fascículo superior o esfenoidal se inserta en la porción del ala mayor del esfenoides que forma la bó veda de la fosa cigomática. Esta inserción se verifica en parte con fibras carnosas y en parte por fibras tendinosas muy cortas. Accesoriamente, se inserta por fuera de la cresta temporal del esfenoides y en el tubérculo esfenoidal que la termina por delante: esta inserción del tubérculo se hace por dos fascículos tendinosos resistentes. b) El fascículo interior o pterigoideo se inserta, como su nombre lo indica, en la cara externa de la apófisis piramidal pterigoidea y en la parte más inferior en la porción externa de la apófisis piramidal del palatino. Este fascículo se inserta, como el anterior, a la vez por fibras carnosas y por lengüetas cortas tendinosas. Desde su superficie de inserción craneal, los dos fascículos constitutivos del pterigoideo externo se dirigen hacia la parte interna de la articulación temporomaxilar siguiendo el fascículo superior una dirección horizontal y el inferior una dirección oblicua hacia arriba y afuera. Al llegar a la articulación y a veces antes, estos dos fascículos que estaban separados por un pequeño espa-

Capítulo 2

Pterigoideo interno y externo

cio triangular de base interna, se fusionan más o menos en un músculo único, para venir a fijarse finalmente: 1. En la parte interna del cuello del cóndilo. 2. En la parte correspondiente al menisco interarticular. ACCIÓN. El músculo pterigoideo externo tiene constantemente su punto fijo en el cráneo y el móvil en el cóndilo del maxilar. Como el punto móvil está situado hacia atrás y afuera del punto fijo, la contracción del músculo tiene por efecto dirigir hacia delante y adentro el cóndilo sobre el que se inserta. Al contraerse los dos músculos simultáneamente, los dos cóndilos se mueven a la par; juntos se dirigen hacia delante y siguiendo todo el maxilar este movimiento de progresión, el arco dentario inferior se coloca por delante del arco dentario superior.

Al encontrarse un solo músculo, sólo se mueve el cóndilo sobre el que se inserta, el otro cóndilo permanece inmóvil y el maxilar ejecuta alrededor de este último movimiento de rotación que tiene por objeto dirigir la barbilla hacia el lado opuesto. Si los pterigoideos externos se contraen alternativamente y siguiendo un ritmo regular la barbilla se dirige alternativamente a la derecha (contracción del músculo izquierdo) e izquierda (contracción del músculo derecho) y los molares inferiores rozan en todos sentidos con los superiores. En resumen, 1. La contracción simultánea de los dos pterigoideos externos determina los movimientos de proyección hacia delante del maxilar inferior. 2. La contracción aislada y alternativa o de diducción, en virtud de los cuales la barbilla se dirige hacia el lado que el músculo se contrae.


Digástrico

e) Digástrico e) Digástrico El músculo digástrico se extiende desde la base del cráneo al hueso hioides y desde éste a la porción central del maxilar inferior. Representa en su conjunto un largo arco de concavidad dirigida arriba, que abraza a la vez a la glándula parótida y a la glándula submaxilar. Este músculo digástrico, como su nombre lo indica, está constituido por dos porciones o vientres, uno anterior y otro posterior , unidos en medio. Vientre posterior. El vientre posterior o mastoideo se inserta, por arriba, en el lado interno de la apófisis mastoides, en una ranura especial, llamada ranura digástrica . Se dirige oblicuamente hacia abajo, delante y adentro, y después de un trayecto de 3 o 4 centímetros termina en el lado interno de una hoja tendinosa arrollada en semicono, la cual se transforma paulatinamente en un tendón cilíndrico: el tendón intermedio . Tendón intermedio. Éste continúa la dirección del vientre posterior, se aproxima luego al músculo estilohioideo, al que atraviesa por su parte más inferior, llegando de este modo encima del cuerpo del hioides. Se encorva entonces sobre sí mismo, para dirigirse hacia delante y adentro, e inmediatamente después da origen a los fascículos carnosos, cuya reunión constituye elvien- tre anterior del músculo. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Vientre anterior. Se dirige de atrás a adelante y un poco de fuera a adentro, hacia el borde inferior del maxilar; finalmente, va a fijarse un poco por fuera de la sínfisis, en una fosilla especial, llamada fosilla digástrica . ACCIÓN. Los dos vientres del digástrico, como están inervados por nervios diferentes, gozan de una acción autónoma y, en la mayoría de los casos, se contraen aisladamente. a) El vientre anterior inferior del digástrico, si toma su punto fijo en el hueso hioides, baja el maxilar. Desempeña en este caso un papel importante en el acto de la masticación; es depresor del maxilar. Si se toma su punto fijo en el maxilar, eleva el hueso hioides. b) El vientre posterior puede tomar su punto fijo en el cráneo o en el hueso hioides; en el primer caso dirige el hueso hioides hacia atrás y arriba; en el segundo, inclina la cabeza hacia atrás, siendo de este modo congénere de los músculos extensores. c) Finalmente, cuando los dos vientres del digástrico se contraen a la vez, elevan el hueso hioides.

Capítulo 2

f) Suprahioideos f) Suprahioideos ESTILOHIOIDEO. Es un músculo en forma de hueso situado en casi toda su extensión por dentro y por delante del vientre posterior del digástrico. Se extiende de la apófisis estiloides al hueso hioides. ACCIÓN. Es elevador del hueso hioides. MILOHIOIDEO. Entre los dos milohioideos forman el suelo de la boca. Su forma es aplanada y más o menos cuadrangular y se extiende del maxilar inferior al hueso hioides. ACCIÓN. Elevador del hueso hioides y también de la lengua, interviniendo por consiguiente en los movimientos de deglución. GENIHIOIDEO. Músculo corto que se extiende como el precedente, encima del cual se ha situado. Se extiende del maxilar inferior al hueso hioides. INSERCIONES. Superiormente, se inserta este músculo en las apófisis geni, merced a láminas tendinosas muy cortas; sigue luego en dirección oblicua hacia abajo y atrás para insertarse en la cara anterior del cuerpo del hueso hioides. ACCIÓN.. Es elevador del hueso hioides o abatidor del maxilar inferior, según donde tome su punto de apoyo. g) Infrahioideos g) Infrahioideos El grupo de músculos infrahioideos (esternocleidohioideo, omohioideo, esternotiroideo y el tirohioideo), rara vez suelen estar afectados clínicamente como consecuencia de disfunciones del sistema gnático. Sin embargo, su conocimiento puede ser útil para complementar el diagnóstico y los planes de tratamiento.

ACCIONES EN GRUPO Los maseteros, los temporales y los pterigoideos internos elevan el maxilar inferior y pueden hacer gran fuerza al apretar los dientes. Al ser fijado por estos músculos, el maxilar inferior puede colocarse en protrusión por la acción de los pterigoideos externos, y en retracción al contraerse las fibras posteriores de los temporales; la acción alternada de los pterigoideos externos de uno y otro lado producen movimientos de vaivén del maxilar inferior hacia delante y hacia el lado opuesto. El temporal, el masetero y el pterigoideo interno ele van al maxilar inferior; al morder con los incisivos actúan primero el masetero y el pterigoideo interno, y luego la porción anterior del temporal. Con los molares tienen los tres su máxima acción. La apertura de la boca es debida primero al pterigoideo externo, que dirige hacia delante el cóndilo y hace rotar el maxilar inferior alrededor de un centro que se halla próximo al ángulo; es auxiliado al principio de su acción por los músculos milohioideo, digástrico y genihioideo. Cuando la boca es abierta contra resistencia, los músculos infrahioideos actúan fijando el hioides y los suprahioideos cooperan en ello. El pterigoideo externo determina la protrusión del maxilar y acompaña, sinérgicamente, a los músculos oclusores. El pterigoideo interno actúa solamente en esta acción como sinérgico con otros músculos oclusores, evitando así la rotación que abriría la boca excesivamente. Si actúa el pterigoideo externo de un lado, el lado correspondiente del maxilar se dirige hacia delante mientras el cóndilo opuesto permanece fijo, y se efectúan movimientos de lateralidad tales como los que ocurren en la trituración de los alimentos. El maxilar inferior es retraído por las fibras posteriores del músculo temporal.


CONCLUSIONES Músculos de la masticación masticación. Se llaman músculos de la masticación a los directamente responsables de las posiciones y movimientos mandibulares. Si bien cada músculo interviene en variados movimientos, podemos clasificarlos de acuerdo a su función primaria o principal, en: elevadores y depresores, protrusores y retrusores, y de lateralidad. Este conocimiento es importante, porque la determinación de la función principal de un músculo hipertónico por ejemplo, puede orientar al diagnóstico de la disfunción oclusal causal. a) Elevadores: masetero, pterigoideo interno y parte anterior del temporal. b) Depresores: pterigoideo externo, parte anterior del digástrico, y los suprahioideos (milohioideo, genihioideo); colaborando también los infrahioideos para estabilizar al hueso hioides. c) Protrusores: pterigoideos externo e interno. d) Retrusores: porciones media y posterior del temporal, y parte posterior del digástrico; colaborando los supra e infrahioideos en la fijación del hueso hioides. e) Lateralidad: porciones media y posterior del temporal de un lado, simultáneamente con contracciones de los pterigoideo interno y externo del otro lado.

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Esta es una forma didáctica de analizar los músculos de la masticación; pero debemos recordar que el movimiento producido por los músculos esqueléticos en general, es bastante más complejo; involucrando corrientemente cu atro tipos de función muscular: 1) los motores primarios, que mueven la parte del cuerpo; 2) los sinérgicos, que asisten o ayudan a los primarios; 3) los antagonistas, que se oponen o limitan la acción de los músculos primarios; y 4) los de fijación, que mantienen las diversas asociaciones articulares en una posición óptima apropiada para que se realicen eficientemente los movimientos deseados. Para cerrar la boca por ejemplo, el masetero actúa como motor primario, ayudado por la acción del temporal y del pterigoideo interno que son los sinérgicos; estos músculos están opuestos por la acción del pterigoideo externo y el milohioideo que actúan como antagonistas, limitando o suavizando la acción de los motores primarios; y las fibras posteriores del temporal, por su capacidad de mantener retruida la mandíbula, actúan como un músculo de fijación y dan firmeza a las ATM. Normalmente, todos estos músculos actúan simultáneamente como un perfecto equipo, controlados fundamentalmente por el cerebelo; ya directamente, o ya creando arcos reflejos fisiológicos. Pero en un proceso tan complejo algo puede fallar y destruir totalmente esta sincronización; y ello no es difícil, bastando a veces una simple interferencia cuspídea bajo tensión psíquica para crear un verdadero caos funcional. Movimi entos mandibulares. Cuando los músculos masticatorios entran en acción se aprecian dos tipos de movimientos en Movimientos la ATM: rotación y translación. En el sistema masticatorio se presenta el movimiento de rotación cuando hay apertura y cierre de la boca alrededor de un eje fijo que pasa por los cóndilos. Este movimiento de rotación se realiza en el compartimento inferior de la articulación. Es, pues, un movimiento entre la superficie superior del cóndilo y la inferior del disco articular. El movimiento de rotación del maxilar inferior se puede efectuar en tres planos: horizontal, frontal (vertical) y sagital. En cada plano se logra dicho movimiento alrededor de un punto llamado eje de rotación. El movimiento mandibular alrededor del eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre. Se denomina movimiento de bisagra y el eje alrededor del cual se muev e recibe el nombre de eje de bisagra. Este es un movimiento puramente rotacional. Cuando los cóndilos están en su posición más superior en la fosa articular y la boca se abre, el eje alrededor del cual se realiza este movimiento se llama eje de bisagra terminal. En el movimiento de traslación todo el cuerpo mandibular se mueve hacia delante en forma protrusiva; el movimiento de translación se efectúa en el interior de la cavidad superior de la articulación, entre la superficie superior del disco articular y la inferior de la fosa articular, es decir, entre el complejo disco-cóndilo y fosa articular. En la mayoría de los movimientos masticatorios normales los dos movimientos de rotación y translación se realizan simultáneamente. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo

3

OCLUSIÓN DENT AL

Podría decirse que: oclusión es la relación entre las superficies masticatorias de los dientes de la arcada superior con la inferior al hacer contacto en el momento del cierre. Esta relación de contacto puede ser estática y dinámica. La primera se realiza sin acción muscular; es la que alcanza mayor superficie o mayor número de puntos de contacto. Algunos autores cuentan 138 pequeñas zonas que se tocan, pero se pueden identificar en ma yor número, según el criterio de cada observador. A esta posición se le nombra oclusión central o céntrica, y aún existe discusión con relación a este concepto. La oclusión dinámica se produce al actuar con cierta energía los músculos masticadores, que obligan a la mandíbula a ejecutar movimientos de deslizamiento. Cuando se efectúa éste, en un lado de la arcada, se produce el contacto de trabajo mientras que el otro lado, se realiza el llamado contacto de compensación o de balance. En este momento actúan más los dientes posteriores. Los incisivos al hacer contacto tienen poca área de trabajo, los caninos la tienen un poco mayor.


Para lograr que se realice una acción dinámica en la parte anterior del arco, se necesita un movimiento de protusión, y en este caso los incisivos inferiores resbalan su borde incisal contra las caras palatinas de los incisivos superiores. En este caso, los posteriores actúan en menor grado.

INCISIVO CENTRAL INFERIOR .. . . . . . . . . . . . . Hace trabajo de oclusión únicamente con el incisivo central superior. El área de trabajo está, además del borde, sobre la cara labial del incisivo central inferior, que actúa a su vez sobre la cara palatina del oponente (incisivo central superior).

Los dientes de la arcada superior están colocados por adelante y por fuera de los inferiores; el arco dentario superior es más amplio que el inferior; las eminencias vestibulares de los posteroinferiores quedan atrapadas por las fosas de los posterosuperiores; por lo tanto hacen contacto con una parte de la superficie vestibular en su tercio oclusal de los inferiores, convirtiéndola en área de trabajo. Lo mismo pasa con alguna porción de la cara palatina de los dientes superiores.

INCISIVO LATERAL INFERIOR .. . . . . . . . . . . . . El incisivo lateral inferior efectúa trabajo de oclusión con dos quintas partes de su borde incisal, en su porción mesial y parte del tercio oclusal de la cara labial, contra el borde incisal y parte de la cara palatina del incisivo central superior en su tercio distal, y con las tres quintas partes restantes del incisivo inferior, contra el borde incisal y la cara lingual del incisivo lateral superior.

Cada uno de los planos inclinados del área de trabajo de un diente encuentra una superficie análoga en el diente antagonista, con la que se hace contacto al realizarse la oclusión.

En una oclusión normal, el mamelón central del borde cortante incisivo lateral inferior coincide con el surco interdentario formado entre el incisivo central y el lateral superiores, por la cara lingual de éstos. Este mamelón central o pequeña cúspide sirve en muchos casos para identificar al incisivo lateral inferior.

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR .. . . . . . . . . . . . El incisivo central superior hace trabajo de oclusión, o mejor dicho de incisión, con su borde incisal y con gran parte de su cara palatina contra el borde cortante y el tercio incisal de la superficie de los incisivos central y lateral inferiores. Por esta fricción el borde cortante sufre una abrasión hacia el lingual, el que toma forma de cincel. Se marca de esta manera el lugar de trabajo de oclusión, que puede ser de borde incisal solamente, o de la totalidad de la cara palatina, incluyendo el cíngulo; en ocasiones más allá de la línea gingival. Esto depende de muchas circunstancias especiales. La superficie que se produce al desgastarse por la fricción es el área de trabajo.


CANINO SUPERIOR .. . . . . . . . . . . . . . La oclusión del canino superior se hace con dos dientes inferiores; al canino inferior le toca con el brazo mesial de su borde cortante y al primer premolar con su brazo distal. Se volverá a hacer referencia de esto al describir los dientes inferiores. CANINO INFERIOR .. . . . . . . . . . . . . . El área de trabajo se localiza en el borde cortante y tercio incisal de la cara labial. Algunas veces en la totalidad de ella, lo que depende de su colocación. Hace oclusión en el incisivo lateral superior en el tercio distal de la cara palatina y con el tercio mesial de la cara palatina del canino superior. En ambos casos acciona el borde incisal.

Capítulo 3

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR .. . . . . . . . . . . . La corona del primer premolar superior hace trabajo de masticación no sólo con la cara oclusal o triturante, también alcanza alguna pequeña porción de la cara palatina en su tercio oclusal. Estas dos porciones forman el área de trabajo. Considerando esto desde un punto de vista clásico, la cima de la cúspide palatina del diente superior queda atrapada dentro del área de trabajo de los premolares inferiores. La cresta intercuspídea del premolar superior hace contacto con la ranura interdentaria oclusal, colocada entre vertientes de las crestas marginales del primero y segundo premolar inferior. La cima de la cúspide vestibular corresponde a la región del surco interproximal entre los dos premolares inferiores. Un plano virtual que venga orientado desde apical, partiendo en dos la cúspide vestibular del primer premolar, pasará por el área de contacto entre los dos premolares inferiores; esto dará una orientación de la correcta posición de este diente. SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR .. . . . . . . . . . La cima de la cúspide palatina del segundo premolar superior ocluye con el surco interdentario formado entre el primer molar y el segundo premolar inferiores. La cima de la cúspide vestibular toma la orientación del área de contacto de estos dos dientes inferiores. PRIMER PREMOLAR INFERIOR .. . . . . . . . . . . . La oclusión del primer premolar inferior puede ser considerada como la transición entre los dientes anteriores y los posteriores, porque no tiene gran superficie de trabajo; sólo hace contacto oclusal con la vertiente distal de su cúspide vestibular, contra el primer premolar superior, en su vertiente mesial de la cúspide palatina. Toda la vertiente mesial de la cara oclusal del premolar inferior no hace contacto de oclusión. La parte mesial del tercio oclusal de su cara vestibular, hace contacto con la porción distal en la cara palatina del canino superior.

Su brazo distal hace contacto con la vertiente mesial de la porción oclusal de la cúspide vestibular del primer premolar superior. El contacto que se realiza entre el tercio oclusal de la cara vestibular y los antagonistas superiores, puede considerarse como trabajo de incisión. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR .. . . . . . . . . . La zona de trabajo del segundo premolar inferior es muy grande en proporción al tamaño de su corona. Se recordará que el tercio oclusal de la cara vestibular está dentro del área de trabajo. Hace contacto en su vertiente mesial, con el primer premolar superior en la porción oclusodistal de la cúspide vestibular. La porción distal del inferior hace contacto con la vertiente mesial de la parte oclusal de la cúspide vestibular del segundo premolar superior. La cima de la cúspide vestibular en la oclusión llega hasta el surco interdentario que forman los dos premolares superiores. Los brazos que bajan la cima de la cúspide coinciden con las fosetas triangulares de los dos premolares superiores. El brazo mesial del inferior coincide con la foseta triangular mesial del segundo premolar superior. El surco fundamental del premolar inferior hace contacto en su porción mesial, con la cúspide palatina y la porción distal de la foseta triangular del primer premolar superior. La porción distal del surco fundamental del segundo premolar inferior hace contacto con la vertiente mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior. La cara lingual del segundo premolar inferior no tiene contacto de oclusión. PRIMER MOLAR SUPERIOR .. . . . . . . . . . . . . . La corona del primer molar superior realiza el trabajo de oclusión con una superficie mayor que todos los dientes descritos. Interviene el área intercuspídea, o sea la cara oclusal y, además, el tercio oclusal de la cara palatina correspondiente a las eminencias mesiopalatina y distopalatina.


V ertiente estib ular mesiovestib estibular ular.. ertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesiov estib ular mesiovestib estibular ular.. 2. V ertiente ertiente armada disto-oclusal. Cúspide mesiov 3. V ertiente ertiente armada oclusal. Cúspide mesiopalatina. estib ular 4. V ertiente distovestib estibular ular.. ertiente armada mesial. Cúspide distov estib ular 5. V ertiente distovestib estibular ular.. ertiente armada disto-oclusal. Cúspide distov 6. Arista oclusal. Cresta oblicua porción palatina. on el surco 7. Foseta triangular distal, que continúa c con oclusodistopalatino. ular estibular ular.. 8. Arista oclusal. Cúspide distov estib 9. V ertiente distopalatina. ertiente lisa mesiopalatina. Cúspide distopalatina. 10. Surco oclusodistopalatino. 11. V ertiente ertiente lisa distopalatina. Cúspide mesiopalatina. 12. Misma zona anterior anterior.. 13. V ertiente ertiente lisa mesiopalatina. Cúspide mesiopalatina. ular 14. Arista oclusal. Cúspide mesiov estib estibular ular.. central. 15. Fosa central. estib ular mesiovestib estibular ular.. 16. V ertiente ertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesiov 17. Cresta marginal mesial. 18. Vértice o cima del tubérculo mesiopalatino. 1.

Molar superior

Molar inferior V ertiente estib ular distal. Cúspide mesiov estib ular estibular mesiovestib estibular ular.. ertiente lisa vvestib estib ular centroo vvestib estibular ular.. 2. V ertiente ertiente lisa mesial. Cúspide de centr ov estib ular 3. V ertiente centrov ovestib estibular ular.. ertiente armada mesio-oclusal. Cúspide centr estib ulodistal. Cúspide centr ov estib ular 4. V ertiente estibulodistal. centrov ovestib estibular ular.. ertiente lisa vvestib estib ular estib ular 5. V ertiente mesiovestib estibular ular.. Cúspide distov distovestib estibular ular.. ertiente lisa mesiov ov estib ular 6. Arista y v ertiente distal. Cúspide centr centrov ovestib estibular ular.. ular 7. Arista oclusal. Cúspide distov estib estibular ular.. co oclusodistov estib ular Surco oclusodistovestib estibular ular.. 8. Sur 9. V ertiente ertiente armada disto-oclusal. Cúspide distolingual. Arista oclusal. oclusal.Cúspide Cúspidedistolingual. distolingual. 10. Arista 11. V ertiente ertiente armada mesio-oclusal. Cúspide distolingual. 12. V ertiente ertiente armada disto-oclusal. Cúspide mesiolingual. 13. Arista oclusal formada por vertientes armadas mesial y distal. Cúspide Cúspide mesiolingual. mesiolingual. co oclusov estib ular 14. Sur Surco oclusovestib estibular ular.. ov estib ular centrov ovestib estibular ular.. 15. Vértice o cima de la cúspide centr estib ular mesiovestib estibular ular.. 16. V ertiente ertiente armada oclusodistal. Cúspide mesiov 17. Arista y vertiente armada mesio-oclusal. Cúspide mesio v estib ular vestib estibular ular.. central. 18. Fosa central. 1.


Capítulo 3

Cima de la cúspide distov estib ular distovestib estibular ular.. 2. Fosa central. estib ulomesial. 3. V ertiente estibulomesial. ertiente lisa distal de la cúspide vvestib estib ular 4. V ertiente distovestib estibular ular.. ertiente lisa mesial de la cúspide distov estib ular distovestib estibular ular.. 5. V ertiente ertiente lisa distal de la cúspide distov estib ular mesiovestib estibular ular.. 6. V ertiente ertiente armada distal de la cúspide mesiov estib ular 7. V ertiente distovestib estibular ular.. ertiente armada de la cúspide distov cúspide spide distov estib ular 8. V ertiente distovestib estibular ular.. ertiente armada distal de la cú 9. V ertiente ertiente armada distal de la cúspide mesiolingual. 10. V ertiente ertiente armada mesial de la cúspide distolingual. 11. V ertiente ertiente armada distal de la cúspide distolingual. 1.

Segundo molar inferior

Al efectuarse la intercuspidización de estas eminencias contra las del diente oponente, se hace el contacto de todos estos planos inclinados y se encuentra una extensa superficie de trabajo. Los tubérculos palatinos quedan atrapados entre las eminencias vestibulares y linguales del primer molar inferior, de manera que la cima de la cúspide mesiopalatina del diente superior coincide con el centro de la fosa central del diente inferior. SEGUNDO MOLAR SUPERIOR .. . . . . . . . . . . . La cima de la cúspide mesiovestibular coincide con el surco oclusovestibular del 2° molar inferior. La cima de la cúspide mesiopalatina hace contacto con la fosa central del 2° molar inferior. PRIMER MOLAR INFERIOR .. . . . . . . . . . . . . . El contacto lo hace con el primer molar superior, y una sexta parte con el segundo premolar superior.

Fosa central. 2. Cima de la cúspide mesiopalatina. estib ular 3. V ertiente mesiovestib estibular ular.. ertiente armada mesial de la cúspide mesiov estib ular mesiovestib estibular ular.. 4. V ertiente ertiente armada distal de la cúspide mesiov estib ular distovestib estibular ular.. 5. V ertiente ertiente armada mesial de la cúspide distov 6. V ertiente ertiente armada oclusal de la cúspide mesiopalatina. esta transv ersa. 7. V ertiente cresta transversa. ertiente armada distal de la cr 8. V ertiente ertiente armada mesial de la cúspide distopalatina. 9. V ertiente ertiente lisa mesial de la cúspide mesiopalatina. 10. V ertiente ertiente lisa distal de la cúspide mesiopalatina. 11. V ertiente ertiente lisa mesial de la cúspide distopalatina. 1.

Segundo molar superior

Para fijar la correcta posición de contacto de estos dientes, se tomará como referencia la cima de la cúspide mesiovestibular del molar superior, que coincide con el surco oclusovestibular del molar inferior. De este modo, la cima de la cúspide vestibulodistal del superior corresponde con el surco oclusovestibulodistal del inferior. La cima de la cúspide vestibulocentral del molar inferior ocluye haciendo contacto con la fosa central del molar superior, y la fosa central del inferior es ocupada por la cúspide mesiopalatina del superior. SEGUNDO MOLAR INFERIOR .. . . . . . . . . . . . . Las dos cimas de las cúspides mesiales del segundo molar inferior ocluyen con el espacio interdentario situado entre el primero y el segundo molares superiores.


RELA CIÓN CTO CIÓN DE CONT A CT CTO DE PLANOS INCLINADOS DE DIENTES ANTERIORES Y POSTERIORES

PLANO FR ONT ONT AL INCISIV OS OS Y CANINOS La superficie incisal labial del incisivo central inferior está en contacto con dos terceras partes de la superficie incisal palatina del incisivo central superior. La mitad mesial de la superficie incisal labial del incisivo lateral inferior está en contacto con una tercera parte de la superficie incisal palatina del incisivo central superior. La mitad distal de la superficie incisal labial del incisivo lateral inferior está en contacto con la mitad mesial de la superficie incisal palatina del incisivo lateral superior. La mitad mesial de la superficie incisal labial del canino inferior está en contacto con la mitad distal de la superficie incisal palatina del incisivo lateral superior. La mitad distal de la superficie incisal labial del canino inferior está en contacto con la mitad mesial de la superficie incisal del canino superior.


PREMOLARES Y MOLARES 1. El plano inclinado interno de las cúspides bucales de las piezas superiores está en contacto con el plano inclinado externo de las cúspides vestibulares de las piezas inferiores. 2. El plano inclinado interno de las cúspides palatinas de las piezas superiores está en contacto con el plano inclinado interno de las cúspides vestibulares de las piezas inferiores. 3. El plano inclinado externo de las cúspides palatinas de las piezas superiores está en contacto con el plano inclinado interno de las cúspides linguales de las piezas inferiores.

Capítulo 3

PLANO HORIZONTAL PREMOLARES Y MOLARES PRIMER PREMOLAR INFERIOR 1. El plano inclinado externo distal de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del primer premolar superior. 2. El plano inclinado interno distal de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide palatina del primer premolar superior. 3. El plano inclinado interno distal de la cúspide lingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide palatina del primer premolar superior. SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR 4. El plano inclinado externo mesial de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del primer premolar superior. 5. El plano inclinado interno mesial de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide palatina del primer premolar superior. 6. El plano inclinado interno mesial de la cúspide lingual está en contacto con el plano inclinado externo distal de la cúspide palatina del primer premolar superior. 7. El plano inclinado externo distal de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del segundo premolar superior. 8. El plano inclinado interno distal de la cúspide vestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior. 9. El plano inclinado interno distal de la cúspide lingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide palatina del segundo premolar superior.

PRIMER MOLAR INFERIOR 10. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesivestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del segundo premolar superior. 11. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide palatina del segundo premolar superior. 12. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado externo distal de la cúspide palatina del segundo premolar superior. 13. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide mesio palatina del primer molar superior. 14. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiopalatina del primer molar superior. 15. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del primer molar superior. 16. El plano inclinado interno mesial de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiopalatina del primer molar superior. 17. El plano inclinado interno mesial de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiopalatina del primer molar superior. 18. El plano inclinado externo mesial de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal del primer molar superior.


19. El plano inclinado externo distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del primer molar superior. 20. El plano inclinado interno distal de la cúspide centrovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distopalatina del primer molar superior. 21. El plano inclinado interno distal de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide distopalatina del primer molar superior. SEGUNDO MOLAR INFERIOR 22. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado externo distal de la cúspide distopalatina del primer molar superior.

28. El plano inclinado interno mesial de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado externo distal de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 29. El plano inclinado interno mesial de la cúspide distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 30. El plano inclinado externo mesial de la cúspide distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior.

23. El plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide distopalatina del primer molar superior.

31. El plano inclinado externo distal de la cúspide distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del segundo molar superior.

24. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno distal de la cúspide distobucal del primer molar superior.

32. El plano inclinado interno distal de la cúspide distovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distopalatina del segundo molar superior.

25. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior.

33. El plano inclinado interno distal de la cúspide distolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide distopalatina del segundo molar superior.

26. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiovestibular está en contacto con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. 27. El plano inclinado interno distal de la cúspide mesiolingual está en contacto con el plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Capítulo 3

CONT A CT CTO CTO DE PLANOS INCLINADOS EN PLANO HORIZONT AL


PLANO SA GIT AL. PREMOLARES Y MOLARES GIT 1. El plano inclinado externo distal de la cúspide vestibular del primer premolar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del primer premolar superior. 2. El plano inclinado externo mesial de la cúspide vestibular del segundo premolar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del primer premolar superior. 3. El plano inclinado externo distal de la cúspide vestibular del segundo premolar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide bucal del segundo premolar superior. 4. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide bucal del segundo premolar superior. 5. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del primer molar superior. 6. El plano inclinado externo mesial de la cúspide centrovestibular del primer molar inferior contacta con


el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal del primer molar superior. 7. El plano inclinado externo distal de la cúspide centro vestibular del primer molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del primer molar superior. 8. El plano inclinado externo mesial de la cúspide mesio vestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide distobucal del primer molar superior. 9. El plano inclinado externo distal de la cúspide mesio vestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior. 10. El plano inclinado externo mesial de la cúspide distovestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno distal de la cúspide mesiobucal del segundo molar superior. 11. El plano inclinado externo distal de la cúspide distovestibular del segundo molar inferior contacta con el plano inclinado interno mesial de la cúspide distobucal del segundo molar inferior.

Capítulo 3

CONT A CT CTO C TO DE PLANOS INCLINADOS EN PLANO SA GIT GIT AL EN DIENTES POSTERIORES

La superficie incisal labial hace contacto con la superficie incisal palatina.

CONT A CT CTO C TO DE PLANOS INCLINADOS EN PLANO SA GIT GIT AL EN DIENTES ANTERIORES FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 4 5

RELA CIÓN CÚSPIDE-FOSA CIÓN CÚSPIDE FOSA La relación cúspide-fosa es también conocida como oclusión de diente a diente. Ésta se encuentra raramente en la dentición natural. Este tipo de relación proporciona una excelente distribución de las fuerzas oclusales y estabilidad a la dentición restaurada. Cada cúspide funcional de los dientes mandibulares contacta con la fosa de los dientes maxilares antagonistas, y cada cúspide funcional de los dientes maxilares contacta con la fosa de los dientes antagonistas mandibulares.

CÚSPIDES BUCALES INFERIORES 1. Cúspide vestibular del primer premolar inferior. Contacta con la foseta mesial del primer premolar superior. 2. Cúspide vestibular del segundo premolar inferior. Contacta con la foseta mesial del segundo premolar superior. 3. Cúspide mesiovestibular del primer molar inferior. Contacta con la foseta mesial del primer molar superior. 4. Cúspide media del primer molar inferior. Contacta con la foseta central del primer molar superior.

CÚSPIDES PALATINAS SUPERIORES 1. Cúspide palatina del primer premolar. Contacta con la foseta distal del primer premolar inferior. 2. Cúspide palatina del segundo premolar. Contacta con la foseta distal del segundo premolar inferior. 3. Cúspide mesiopalatina del primer molar superior. Contacta con la foseta media del primer molar inferior.

5. Cúspide distovestibular del primer molar inferior. Contacta con la foseta distal del primer molar superior.

4. Cúspide distopalatina del primer molar superior. Contacta con la foseta distal del primer molar inferior.

6. Cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. Contacta con la foseta mesial del segundo molar superior.

5. Cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. Contacta con la foseta media del segundo molar inferior.

7. Cúspide distovestibular del segundo molar inferior. Contacta con la foseta central del segundo molar superior.

6. Cúspide distopalatina del segundo molar superior. Contacta con la foseta distal del segundo molar inferior.


RELA CIÓN CIÓN CÚSPIDE-REBORDE MARGINAL

CÚSPIDES BUCALES INFERIORES 1. El primer premolar inferior. Contacta entre el reborde marginal de la foseta mesial del primer premolar superior y el canino superior. 2. El segundo premolar inferior. Contacta entre el reborde marginal de la foseta distal del primer premolar superior y los rebordes marginales de la foseta mesial del segundo premolar superior. 3. La cúspide mesiovestibular del primer molar inferior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta distal del segundo premolar superior y con el reborde marginal de la foseta mesial del primer molar superior. 4. La cúspide media del primer molar inferior. Contacta con la foseta media del primer molar superior. 5. La cúspide distovestibular del primer molar inferior. Contacta con la foseta distal del primer molar superior. 6. La cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta distal del primer molar superior y rebordes marginales de la foseta mesial del segundo molar superior. 7. La cúspide distovestibular del segundo molar inferior. Contacta con la foseta media del segundo molar superior.

Capítulo 3

CÚSPIDES PALATINAS SUPERIORES 1. La cúspide palatina del primer premolar superior. Contacta con el reborde marginal de la foseta distal del primer premolar y con la foseta mesial del segundo premolar inferior. 2. La cúspide palatina del segundo premolar superior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta distal del segundo premolar inferior y la foseta mesial del primer molar inferior. 3. La cúspide mesiopalatina del primer molar superior. Contacta con la foseta central del primer molar inferior. 4. La cúspide distopalatina del primer molar superior. Contacta con el reborde marginal de la foseta distal del primer molar inferior y con los rebordes marginales de la foseta mesial del segundo molar inferior. 5. La cúspide mesiopalatina del segundo molar superior. Contacta con la foseta central del segundo molar inferior. 6. Cúspide distopalatina del segundo molar superior. Contacta con los rebordes marginales de la foseta distal del segundo molar inferior. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 4 7

El reborde marginal mesial del primer premolar mandibular no tiene contacto con los dientes antagonistas. El reborde marginal distal del primer premolar mandibular y el reborde marginal mesial del segundo premolar, son las áreas del contacto céntrico para la cúspide palatina del primer premolar maxilar.

En las áreas de molares, el reborde marginal distal del primer molar mandibular, debe tener contacto con la cúspide distolingual del primer molar maxilar. Esta cúspide debe tener contacto también con el borde marginal mesial del segundo molar mandibular.

La cúspide palatina del segundo premolar maxilar, debe tener contacto con el reborde marginal distal del segundo premolar mandibular y con el reborde marginal mesial del primer molar mandibular.

CONCLUSIONES Este tipo de asentamiento cuspídeo es también conocido como cúspide en contra de áreas interproximales. Esta es una relación de un diente contra dos dientes. Cada cúspide bucal mandibular contacta con los rebordes marginales de los dientes maxilares antagonistas, con excepción de las siguientes cúspides, las cuales contactan en: 1. Cúspide distal y distobucal del primer molar inferior. Contactan en la fosa distal y la fosa central del primer molar superior respectivamente. 2. Cúspide distal del segundo molar inferior. Contacta con la fosa central del segundo molar superior. En la relación de la cúspide contra el reborde marginal, cada cúspide palatina maxilar, contacta con los dos rebordes marginales de los dientes mandibulares antagonistas a excepción de las siguientes cúspides, las cuales contactan en la fosa central de los dientes antagonistas mandibulares. 1. Cúspide mesiopalatina del primer molar superior. 2. Cúspide mesiopalatina del segundo molar superior.


Capítulo

IMPRESIONES, MODELOS Y MONT AJE EN EL AR TICULADOR

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Definición: es el registro de las estructuras dentales y tejidos blandos de la cavidad oral, con un material elástico y suave (alginato), que nos sirve para obtener modelos de yeso, que por medio de un arco facial serán transportados a un articulador para analizar la oclusión dental. También puede usarse la técnica con presión, ejerciendo la fuerza de la masticación en el material de impresión. A ésta también se le conoce como impresión a boca cerrada. PROCEDIMIENTOS PARA LA TOMA DE IMPRESIO- NES CON ALGINATO .. . . . . . . . . . . . . . Coloque y proteja con una toalla la ropa del paciente. Ajustar la altura del sillón de modo que el operador de pie pueda alcanzar la boca y realizar cómodamente las maniobras necesarias. 1. Coloque al paciente en una posición con el busto recto y con el maxilar a impresionar paralelo al suelo y apoyando la zona occipital en la cabeza del sillón. 2. Para obtener la impresión superior, la boca del paciente debe estar al nivel del codo del operador quien se colocará a la derecha y ligeramente hacia atrás. 3. Para obtener la impresión inferior, la boca del paciente debe estar al nivel del hombro del operador quien se colocará frente al paciente. 4. Seleccionar la cucharilla que sea lo suficientemente grande para brindar un espesor de 3 a 4 mm del material de impresión. 5. Las cucharillas se acondicionan con cera blanda para que el alginato impresione lo más posible de los tejidos. 6. Al utilizar el alginato coloque la cantidad polvolíquido adecuado en una taza de hule limpia y seca; poner el agua y luego agregar el alginato, espatule rápidamente sobre las paredes de la taza. Antes, se le pide al paciente que se enjuague con agua para eliminar el exceso de saliva. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 4 9

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Capítulo 4

7. Evitar el atrapamiento de aire, colocando rápidamente con el dedo el alginato en todas las caras oclusales de los dientes posteriores antes de colocar la cucharilla con el alginato.

Tomamos el registro intermaxilar en cera, en la posición más retruida no forzada (relación céntrica), que nos servirá para unir los modelos a la hora del montaje en el articulador (fig. 20).

8 y 9. Mantener inmóvil la cucharilla por tres minutos aproximadamente, haciendo una leve presión digital sobre la zona de premolares.

Elabore el modelo en yeso piedra inmediatamente para evitar los cambios dimensionales del alginato. 11

10. Impresiones terminadas. 11. Lave la impresión y elimine la saliva con un suave chorro de agua.

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PROCEDIMIENTOS PARA OBTENER EL MODELO Tener a la mano el yeso piedra junto con la medida de agua siguiendo las instrucciones del fabricante (proporción aproximada agua-yeso 28 ml x 100 g). Poner el agua en la taza de hule y luego agregar el yeso, espatular por un minuto y colocar la taza sobre un vibrador para permitir el escape del aire atrapado.

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Con la espátula agregue la primera porción de yeso en las zonas distales. Se pone la cucharilla en el vibrador para que el yeso cubra todo el arco dentario y esto evita el atrapamiento de aire. Después se cubre totalmente la cucharilla con el yeso. Esta cucharilla no debe voltearse hasta que fragüe totalmente el yeso, de lo contrario el agua fluirá hacia las caras masticatorias y saldrán burbujas en el modelo (fig. 12,13 y 14). Retire el modelo de yeso después de 45 minutos y así podrá añadir otra porción de yeso en la base para darle grosor y altura adecuada (fig. 15,16 y 17).

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Recortar el modelo de acuerdo a la técnica protésica (fig. 18,19,20 y 21).

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FRACASOS EN LA OBTENCIÓN DEL MODELO 1. Separación prematura del modelo de la impresión. 2. Mezcla incorrecta; esto da como resultado un modelo débil o de superficie blanda. 3. Fractura del modelo al separarlo de la impresión por haber transcurrido un período prolongado de tiempo. 4. Vibración insuficiente, tanto en la mezcla del yeso como en el vaciado del mismo en la impresión. CÓMO OBTENER MODELOS DENTALES PRECI- SOS PARA ANALIZAR LA OCLUSIÓN .. . . . . . . . El medio que se usa con más frecuencia para tomar impresiones es un hidrocoloide irreversible llamado alginato. La elaboración de modelos precisos hechos de las impresiones con alginato implica mucho más que sólo llenar la impresión con yeso piedra. Debe enfatizarse la preparación de modelos de yeso piedra precisos hechos con las impresiones de alginato, porque de lo contrario tendrían superficies de pésima calidad. Muchas de las siguientes recomendaciones pueden aplicarse tambien a la preparación de modelos hechos con otros materiales para impresiones. PROCEDIMIENTO .. . . . . . . . . . . . . . Examine cuidadosamente la impresión tan pronto la retire de la cavidad bucal. Cerciórese de que: 1. No quede alginato adherido a los dientes. 2. En la impresión se produzca hasta el más mínimo detalle de los tejidos duros en especial en las caras oclusales. 3. No se desprenda el alginato del portaimpresiones. 4. Que el portaimpresiones no se vea a través del alginato, en especial en el área de los dientes. Si no se observan defectos o fallas y se decide que la impresión es aceptable, debe lavarse de inmediato. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Debe recortarse, con una cuchilla muy afilada y con sumo cuidado, todo el alginato que se extienda más allá de la parte posterior de la cucharilla para impedir que el alginato toque la mesa donde se coloca la impresión. Si el material sobrante toca cualquier cosa aun por unos cuantos segundos, puede distorsionarse toda la impresión. Si no se puede recortar el sobrante de alginato, la cucharilla deberá sostenerse por su asa. No debe envolverse la impresión en una toalla húmeda porque la presión y el peso de ésta sobre el alginato distorsiona. Se puede lavar con agua del grifo, fría, dejándola correr con suavidad sobre la impresión y después rociar la superficie con una capa delgada de yeso piedra, quitando el exceso con un cepillo suave de pelo de camello. Se quita con cuidado el yeso, con lo que se eliminará la saliva o sangre adherida. Para que los resultados sean más precisos, la mezcla de yeso piedra para el modelo debe correrse de inmediato en la impresión. No puede guardarse una impresión de alginato porque se deshidrata o absorbe agua, dependiendo de si está expuesta al aire o sumergida en agua. Cuando se deshidrata una impresión de alginato se contrae; cuando absorbe agua se expande. De cualquier manera se distorsionará la impresión. Si se tarda en vaciar la mezcla de yeso para formar el modelo estará cometiendo el error más común en el uso de material para impresiones de alginato y obtendrá un modelo impreciso y distorsionado. Antes de correr la impresión, debe eliminarse toda el agua excesiva con un chorro de aire suave, especialmente en las depresiones producidas por los dientes (si se afloja el material de la impresión, nunca recuperará su posición en la cucharilla). Sin embargo, la superficie de la impresión no debe secarse completamente. Puesto que se cuida de impedir que se deshidrate la superficie de la impresión, el yeso se mezcla antes de que se elimine el agua excesiva de la superficie de la impresión. No trate de encajonar una impresión de alginato, ni de llenar el espacio de la lengua en la cucharilla mandibular, porque lo único que hará será distorsionarla.

Capítulo 4

Pese con exactitud el yeso piedra y mezcle con agua destilada. La relación de agua-polvo es muy importante. Para obtener mejores resultados cierna el yeso sobre el agua medida con anterioridad y colóquese en un vibrador mecánico. La parte interior de la taza de hule y la espátula no deben tener rayones y estar escrupulosamente limpias. Cualquier residuo de piedra en el recipiente o en la espátula alterara las propiedades físicas de las mezclas posteriores. Uno de los cambios más notables será el tiempo de fraguado más corto. El yeso piedra es altamente susceptible a la hidratación. El yeso que se usa para obtener modelos siempre debe guardarse en una bolsa de plástico sellada o en un frasco hermético. Nunca lo deje en una lata abierta, ni en un recipiente metálico o de cartón, porque aunque esté puesta la tapa se corre el riesgo de que se hidrate. La mayoría de los yesos que se usan en los laboratorios dentales necesitan mezclarse en proporciones de 100 g de polvo con 28 ml de agua destilada aproximadamente. Debe usarse una vibración suave mínima para que el yeso fluya en la impresión. Si ésta se somete a vibraciones prolongadas o violentas, se puede distorsionar. El material de alginato que está en la cucharilla de impresión nunca debe tocar ni la mesa ni el vibrador, porque se distorsiona con mucha facilidad. El yeso debe agregarse a la impresión en incrementos pequeños en una esquina distal de la impresión y vibrarse hacia las depresiones hechas por los dientes, hasta que fluya por el otro extremo. Cuando se hayan llenado todas las depresiones, debe agregarse la piedra con más rapidez hasta que esté totalmente llena la impresión. Si el modelo se corre en dos etapas, se obtienen mejores resultados. El primer vaciado debe cubrir toda la superficie de la impresión (la porción anatómica). No invierta la impresión.

La superficie superior de la piedra debe quedar áspera y tener grumos pequeños con una base delgada que recibirá y retendrá el vaciado final de piedra para formar la base. No invierta la impresión. Después que se ha efectuado el fraguado inicial debe sopletearse el exceso de agua y agregar la base usando el mismo tipo de yeso y la misma relación de agua-polvo. Esto puede lograrse colocando la segunda mezcla de yeso en una loseta de vidrio o de plástico conformando la mezcla para darle forma adecuada y el espesor deseado para la base. Se agrega un poco de yeso a la base del modelo y se invierte dentro de la mezcla nueva de yeso. Es sumamente importante separar el modelo de la impresión entre 45 min y una hora después del primer vaciado, si se deja más tiempo el alginato atacará la superficie del yeso produciendo aspereza. Si se desprende demasiado pronto, se corre el peligro de que la piedra que está en contacto con la superficie del material de la impresión no haya fraguado. Un hidrocoloide actúa como retardante para el fraguado del yeso piedra y por lo tanto aunque la base se sienta dura, la piedra que está en contacto con el hidrocoloide puede estar suave todavía. Tan pronto como se separe el modelo de la impresión, quite cuidadosamente cualquier rastro de alginato que haya quedado pegado, pero no lave ni recorte el modelo sino hasta que haya estado separado por lo menos durante tres horas o más. Es preferible que transcurra un lapso de 12 horas. Si queda algo de rebaba en el modelo debe desprenderse con un cepillo de pelo de camello muy sua ve. Nunca debe usarse un cepillo para dentaduras, un cepillo de dientes, ni un cepillo para manos porque ra yarán parte de la superficie del modelo, haciéndolo, por lo mismo inexacto. Si se han seguido todos los procedimientos anteriores y los modelos son inexactos, el problema radicará en el yeso y en el alginato utilizados, porque pueden no ser compatibles. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 5 5

MODELOS DENTALES PRECISOS .. . . . . . . . . . . Lista de comprobación 1. Examinar la precisión de la impresión. Después de que se ha recortado el modelo, de que se ha alisado y que está razonablemente seco, el dentista (y esto es esencial) debe examinarlo críticamente para asegurarse de que es exacto y de que tiene hasta el mínimo detalle y, personalmente, debe desprender cualquier nódulo de yeso que afecte la oclusión. Debe tener las siguientes características: 1. La superficie del modelo debe ser dura, densa y estar libre de rebaba dejada por el recortador de modelos. 2. Los modelos deben extenderse en su totalidad para que incluyan todas las áreas disponibles.

2. Lavar con agua del grifo. 3. Lavar y cepillar con yeso piedra. 4. Mezclar yeso piedra y agua destilada en proporciones cuidadosamente medidas. 5. Elimine el agua o líquido superficial de la impresión. 6. Vacíe de inmediato, vibrando, suavemente la mezcla de yeso en la impresión. 7. Deje la base del primer vaciado áspera y con retenciones.

3. Deben extenderse 3 mm más allá de la zona hamular del modelo del maxilar y 3 mm allá de la prominencia retromolar del modelo mandibular.

8. Agregue la base con la nueva mezcla en proporciones iguales del mismo tipo de yeso.

4. El rodete periférico debe estar completo y no tener una profundidad mayor de 3 mm.

9. Separar entre 45 min a una hora después del primer vaciado.

5. El borde que se extiende hacia fuera del rodete periférico debe ser aproximadamente de 3 mm de ancho.

10. Cuidadosamente desprenda el alginato residual del modelo de yeso. No recortar en ese momento.

6. Las paredes laterales deben ser verticales o reducirse hacia fuera, pero no deben tener retenciones.

11. Deje que el modelo se fragüe de 3 a 12 horas. 12. Recorte en el recortador de modelos.

7. La base siempre debe ser entre 8 y 10 mm de espesor. 8. El espacio para la lengua debe cortarse en plano y quedar liso. 9. No deben hacerse marcas en el modelo maestro, excepto para iniciar el estudio de la oclusión y poner el nombre del paciente.

13. Inmediatamente después del recorte quite toda la rebaba residual empleando un cepillo fino de pelo de camello. 14. Cuando el modelo esté razonablemente seco debe ser inspeccionado por el dentista que hizo la impresión. Él personalmente debe desprender los nódulos de yeso. 15. Anote el nombre del paciente en la parte posterior de todos los modelos.


Capítulo 4

MONTAJE DE MODELOS EN EL ARTICULADOR Técnica para orientar el modelo superior al articulador semiajustable tipo arcón . Se necesita que el odontólogo siga la secuencia de los pasos que a continuación veremos, pues de lo contrario fracasaremos en el intento de hacer un buen diagnóstico instrumental. Debemos tener especial atención en que no tenga movilidad la horquilla o tenedor que sostienen al modelo superior.

1. Veremos un articulador semiajustable del sistema Whip-Mix , que facilita el diagnóstico instrumental y la elaboración de ajustes en modelos, elaboración de prótesis provisionales y definitivas, guardas oclusales, etc. Este tipo de articuladores lleva los elementos condilares en la parte inferior y las guías condilares en la parte superior. Recibe las relaciones dentoaxiocraneales y copia los tres centros de rotación del movimiento mandibular y una vez ajustados sus controles simulará los movimientos mandibulares del paciente.

2. También usaremos un arco facial sistema Whip- Mix . Los arcos faciales son un complemento indispensable para la programación de los articuladores semiajustables, porque permiten el montaje correcto del modelo superior, de forma que las arcadas encuentren en el espacio articular la misma posición que ocupan respecto al cráneo, correspondiendo la rama superior del articulador al plano del eje orbitario del paciente.

Arco facial del whip-mix DB 2000: A , horquilla 2000: A horquilla intraoral; B, perno de unión vertical; C, barra transversal; D , tornillo de bloqueo del perno; E, doble abrazadera; F, tornillo de bloqueo de la doble abrazadera (no visible en esta ilustración); G, olivas olivas auriculares; H, tornillo de bloqueo de los dos brazos del arco. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 5 7

3. Se calienta ligeramente la horquilla o tenedor a la flama y se pega la relación de mordida en cera. Después se sumerge en agua caliente para adaptarla adecuadamente. El mango de esta horquilla debe quedar centrado en la línea media.

4. Ya está colocado el arco facial en el articulador. Las paredes internas de las cavidades glenoidales son llevadas a su máxima apertura para fijar los cóndilos y el segmento inferior y así, poder montar el arco firmemente. 5. Se puede ver en el plano sagital la inclinación del plano de oclusión con respecto al plano horizontal de referencia dado por los brazos laterales del arco facial. Dicho plano de oclusión es otro de los determinantes anatómicos de la oclusión que deben ser transportados al articulador para hacer un verdadero análisis oclusal funcional. 6. El modelo superior se coloca en la horquilla o tenedor, comprobando de inmediato que coincida con las indentaciones o huellas de las caras oclusales en la cera. Se mezcla en yeso y se coloca sobre la superficie de montaje del modelo; se cierra el articulador y se espera hasta que endurezca. Así el modelo superior queda orientado al segmento superior del articulador, con las mismas relaciones tridimensionales en que los maxilares superiores se encuentran con respecto al cráneo.


Capítulo 4

7. Se pone invertido el articulador y se coloca la cera de céntrica sobre el modelo superior, poniendo encima de la misma el modelo inferior, verificando la conexión de las indentaciones.

8. Se mezcla yeso hasta conseguir una consistencia cremosa y se coloca sobre la superficie de montaje del modelo inferior. Se cierra el articulador ejerciendo presión con el dedo para que no se produzcan alteraciones y se vigila que el vástago incisal haga contacto con la platina incisal y luego que el yeso haga contacto con ésta hasta fraguar completamente.

9. Una vez que el yeso ha fraguado, se voltea el articulador a su posición original hasta ver que el vástago descanse en la platina incisal, lo que es señal que no hubo distorsión o alteración de la dimensión vertical.


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BRUXISMO Y OCLUSIÓN TRAUMÁTICA El bruxismo (del griego bryxo , rechinar los dientes) hace referencia al hábito que se caracteriza por hiperfunción muscular masticatoria que lleva al apretamiento y rechinamiento de dientes con el consiguiente desgaste y alteración de la relación oclusal. Las superficies oclusales se aplanan, los bordes incisales se desgastan y las guías para los movimientos posteriores del maxilar inferior, lo mismo que para los movimientos anteriores, se alteran considerablemente. Ramfjord y Ash (1983) anotan: "El término bruxismo se deriva del francés bruxomanie". Forman en 1931, fue tal vez el primero en utilizar la palabra bruxismo para designar apretamiento y rechinamiento de los dientes con propósitos no funcionales. Miller sugirió que se hiciera una diferenciación entre el hábito de rechinar los dientes por la noche, que él llamó bruxismo y al hábito de rechinar los dientes durante el día, lo denominó bruxomanía . La tendencia a apretar y rechinar los dientes asociados con coraje o agresión ha estado ligado a situaciones de tensión. Así, el bruxismo es un hábito que desarrolla el paciente, especialmente durante la noche y se piensa que tiene un componente de estrés muy importante. El tipo de bruxismo más severo es el nocturno, pero muchos individuos rechinan sus dientes durante el día cuando están en situación de estrés. Éste hábito se considera como una actividad parafuncional que se desarrolla durante el sueño. Consiste principalmente en apretamiento combinado con rechinamiento de los dientes causando lesiones destructivas en el sistema estomatognático. Como la hiperactividad funcional se relaciona directamente con la musculatura masticatoria, las lesiones producidas por el hábito se pueden apreciar en la articulación temporomandibular ( ATM), en la misma musculatura masticatoria, en los tendones de inserción, en los dientes y en las estructuras periodontales de soporte.


Capítulo 5

Los estudios han demostrado que durante el día, cuando el paciente voluntariamente aprieta los dientes, hay una relación especial muscular que rige los movimientos mandibulares. Esto quiere decir que dentro del bruxismo diurno hay un control consciente especial que rige la actividad muscular; en cambio, durante el bruxismo nocturno no existe este control, se ha pensado que durante éste opera principalmente el estrés emocional. Otra definición de bruxismo Bruxismo es el hábito lesivo de apretamiento o frotamiento de los dientes, durante el día o durante la noche, con intensidad y persistencia, en forma inconsciente, fuera de los movimientos funcionales de masticación y deglución. Los factores desencadenantes son fundamentalmente desarmonías oclusales, y también gingivitis, periodontitis, tensión psíquica, estrés, etcétera. En algunos casos, una pequeña interferencia cuspídea en personas con intensa tensión psíquica, inicia y mantiene el bruxismo. En otros casos, grandes interferencias cuspídeas con ligera tensión psíquica, conducen a los mismos resultados. Lo que no admite dudas, es que ambos factores son indispensables para iniciar este hábito lesivo. Es bien sabido que existe un alto porcentaje de indi viduos con desarmonías oclusales, pero que al no estar en tensión psíquica, no presentan bruxismo, y también existen individuos en tensión psíquica, pero al no presentar desarmonías oclusales, no la manifiestan en forma de bruxismo. Para iniciar el verdadero bruxismo, no hay dudas que es indispensable la conjunción de dos factores: desarmonía oclusal y tensión psíquica. El grado de bruxismo depende de la intensidad de la fuerza utilizada en el apretamiento o frotamiento, y del tiempo o constancia en que se ejercen esas fuerzas. En algunos individuos, durante períodos de estrés, la intensidad del bruxismo aumenta; cuando la tensión emocional se reduce, el bruxismo disminuye.

El bruxismo de frotamiento es más común durante el sueño, mientras que el de apretamiento es más común durante el día; aunque ambas condiciones pueden presentarse tanto de día como de noche. El bruxismo de apretamiento ha sido denominado por Ramfjord bruxismo céntrico , porque se produce en las proximidades del área céntrica o área retrusiva. El paciente aprieta o frota ligerísimamente en la pequeña área entre la posición muscular, la posición intercuspal y la posición retruida. En el bruxismo de frotamiento denominado bruxismo excéntrico , el paciente realiza amplios movimientos mandibulares friccionales, bastante alejados de la posición céntrica de la oclusión. Las interferencias cuspídeas más patogénicas en este bruxismo excéntrico, son las que se presentan en la fase lateral no funcional o de balance. La eliminación de las interferencias, tanto en el área retrusiva como en las fases excursivas o friccionales (por desgaste selectivo por ejemplo), se manifiesta por una evidente reducción del tono de los músculos involucrados y en una disminución de los síntomas patológicos en el sistema estomatognático. La importancia del bruxismo radica, pues, en que la hiperactividad muscular por él generada, es capaz de producir severas secuelas patológicas como abrasión patológica, trauma periodontal, artritis traumática de las ATM, sin que el paciente se dé cuenta que está autodestru yendo su sistema estomatognático. SIGNOS CLÍNICOS DEL BRUXISMO . . . . . . . . Clínicamente se aprecian cambios de las estructuras dentarias caracterizados por facetas de desgaste, zonas de desgaste en dientes anteriores y posteriores, especialmente en la región de caninos, movilidad dentaria y dolor (pericoronitis, pulpitis). Radiológicamente se observa ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal en varios de los dientes afectados por acción del bruxismo. En ciertas zonas es evidente una franca destrucción del hueso de soporte con movilidad clínica dentaria característica. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 6 1

Además de los elementos clínicos de diagnóstico que hemos mencionado, se pueden apreciar fracturas (dientes, obturaciones, coronas, ganchos, áreas de soldaduras), reabsorciones y fracturas radiculares. La musculatura masticatoria, especialmente los maseteros, se observa considerablemente hipertrófica y puede haber en igual forma sintomatología dolorosa de la ATM, conformando el síndrome doloroso miofacial por mal función del sistema estomatognático. Por lo tanto, el bruxismo es uno

l a n o i c : n s u e F r o o t c u i t a s , a ó í n g g l o a o i t D n e n o n d d s O a a m l z t n t A e o l s L e o d i c h c s t i r a u l d é U a p a m r y o e n t T n a s s o m a i í f p h a i u r c n B g i l r o t P e o x F y A


de los factores etiológicos más importantes en el síndrome doloroso de la ATM. Los signos y síntomas que conducen a un diagnóstico de bruxismo, son múltiples y variados. Se pueden estudiar en dos grandes grupos: dentarios y neuromusculares. La presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas, permite pensar en la existencia del bruxismo.

Capítulo 5

Signos y síntomas del bruxismo DENT ARIOS Facetas de desgaste parafuncionales Erosión Movilidad exag erada exagerada Periodontitis Hipersensibilidad pulpar Sonidos oclusales audibles NEUR OMUSCULARES OMUSCULARES Hipertonicidad (espasmos) Miositis Limitación de movimientos Mialgias Hipertrofias

DENTARIOS 1)) Facetas de desgaste parafuncionales parafuncionales. Se distinguen fácilmente de las facetas de desgaste producidas por la masticación (funcionales), porque aparecen en áreas anormalmente ubicadas: bordes incisales de caninos e incisivos superiores, facetas de balance en premolares y molares, facetas de retrusión (desde la posición intercuspal a la posición retruida), cúspides de obturaciones, etcétera. Las facetas de desgaste oclusal provocadas por el bruxismo son, en general, pequeñas y brillantes, en las etapas iniciales; y en forma de copas, en las etapas avanzadas. Las facetas del bruxismo se dividen en dos tipos bien definidos, cuya exacta diferenciación es fundamental en la diagnosis y tratamiento: a) las facetas correspondientes al par de dientes que ofreció la interferencia inicial desencadenante del bruxismo (contactos "provocantes de síntomas" según Krogh-Poulsen), y b) las facetas de desgaste que se presentan en otros pares de dientes como consecuencia o efecto secundario del hábito ya instalado. 2) Erosión Erosión. Desde hace muchos años, hemos venido observando la estrecha relación clínica entre bruxismo y erosión química del esmalte.

Ante el examen clínico, la erosión se presenta siempre en dientes que están recibiendo evidentemente cargas oclusales excesivas en intensidad, duración y constancia, unidas a la toxicidad de productos de desecho del metabolismo de las estructuras periodontales dañadas, que no son eliminadas por la vía normal del torrente sanguíneo sino en forma de exudado a nivel del cuello dentario. Su acción sobre el esmalte se manifiesta en las caras vestibulares, y no en las linguales, porque aquí son barridas más fácilmente por la lengua y saliva. Es significativo observar que tanto la abrasión patológica, como las facetas del bruxismo y la erosión del esmalte, se presentan en pacientes con un cuadro perfectamente definido de tensión psíquica. 3) Movilidad exagerada. exagerada. Es sabido que el aumento de la movilidad dentaria es generalmente uno de los signos de la enfermedad periodontal. Pero adquiere una real significación en los pacientes bruxómanos, cuando se presenta en dientes con muy pocos síntomas de alteraciones periodontales, y aun en ausencia total de los mismos. Muhlemann demostró que dientes periodontalmente sanos en pacientes con bruxismo nocturno, tienen un grado de movilidad apreciablemente mayor en la mañana que durante el resto del día (trauma primario). En casos extremos, el paciente acusa la sensación de que en esos momentos sus dientes están flojos. 4) Periodontitis. Dientes que reciben las fuerzas intensas y descontroladas del bruxismo, presentan con frecuencia un sonido sordo a la percusión, y pueden acusar dolor al morder, especialmente en la mañana, al despertar (bruxismo nocturno). 5)) Hipersensibilidad pulpar pulpar.. Dientes que sufren esfuerzos oclusales traumáticos, pueden ofrecer hiperemia pulpar con síntomas dolorosos especialmente al frío. Es un hecho relativamente común, que después de la inserción de una restauración o prótesis fija, el paciente acuse sensibilidad al frío. El odontólogo cree muchas veces que es debido por la proximidad pulpar al metal restaurador, y le dice al paciente que pronto desaparecerá; y así sucede. Pero la causa fue por interferencia cusFUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 6 3

pídea; y los síntomas desaparecen, cuando el odontólogo elimina la interferencia por desgaste. 6) Sonidos oclusales audibles audibles. Pueden manifestarse naturalmente en el tipo excéntrico por frotamiento del bruxismo, y durante el sueño. Su existencia no es siempre comprobable, pero cuando se comprueba, este signo es señal de bruxismo. NEUROMUSCULARES 1) Hipertonicidad (espasmos) (espasmos). El hipertono o espasmo muscular es una característica de los individuos con bruxismo. Se manifiesta por una resistencia incontrolable a los intentos del operador de guiar la mandíbula tanto a la relación céntrica como a las posiciones de lateralidad. Esta situación hace muy difícil y a veces imposible, la localización de las interferencias oclusales para su adecuada eliminación. En estos casos se deberá reducir, en primer lugar, la hipertonicidad muscular y luego hacer el análisis funcional de la oclusión que nos dará las bases seguras para el diagnóstico y plan de tratamiento. 2) Miositis Miositis.. Los pacientes con bruxismo severo, acusan dolor a la palpación de los músculos involucrados. Según el tipo de bruxismo y según la localización de las interferencias oclusales, sabemos cuáles son los músculos afectados. Esta relación es tan precisa que es posible asegurar la localización de la interferencia sin haber visto aún la oclusión, sólo en base a los datos que brinda la palpación muscular y las respuestas dolorosas. ación de movimientos 3) Limit Limitación movimientos. Como consecuencia de los dolores provocados por la miositis, puede surgir una limitación de los movimientos mandibulares. Por ejemplo, en el movimiento de apertura, el paciente detiene la acción en el momento que aparece el dolor, por estiramiento de las fibras y compresión de la zona inflamada. 4) Mialgias Mialgias. Otra alteración neuromuscular pro vocada por el bruxismo son las mialgias; dolores musculares espontáneos no provocados. C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

Ya vimos que cuando por la contracción isométrica sostenida de las fibras musculares, los productos tóxicos resultantes del metabolismo no pueden ser eliminados por el torrente sanguíneo con la celeridad necesaria, su acumulación en la intimidad del tejido muscular produce como reacción una inflamación (miositis), y al palpar esas zonas, surge el dolor, común a la presión de cualquier tejido inflamado. Pero cuando acumular productos tóxicos se hace crónico, se produce una verdadera agresión química a las estructuras tisulares, que acusan dolor espontáneamente, sin necesidad de presiones o movimientos. El paciente acusa sensación de dolores diversos (de oído, de dientes, de cabeza), vagos e irradiados, difíciles de localizar, que confunden frecuentemente a pacientes y profesionales (odontólogos y médicos). Estas mialgias, que muchas veces acompañan a los pacientes durante años sin ser diagnosticadas ni tratadas, desaparecen de inmediato al restablecer la función normal del sistema estomatognático. 5) Hipertrofias Hipertrofias. En estos casos de bruxismo crónico, se pueden observar fácilmente las consecuencias que sobre la armonía facial tienen estas hipertrofias funcionales de los músculos elevadores, principalmente maseteros. En los casos de bruxismo céntrico, con interferencias en el área retrusiva, la hipertrofia es bilateral. En el bruxismo excéntrico, por frotamiento, con interferencias en el lado de balance, la hipertrofia es unilateral. Para el diagnóstico precoz del bruxismo, los signos más importantes son: a) las facetas de desgaste oclusal parafuncionales, y b) la miositis (sensibilidad muscular a la palpación). Como conclusión dejemos establecido que: el bruxismo constituye un efectivo puente patogénico entre la disfunción oclusal y sus severas secuelas en el sistema estomatognático: abrasión patológica, trauma periodontal y artritis traumática de las ATM. La desarmonía oclusal junto con la tensión psíquica inician el bruxismo; y el bruxismo producirá severas secuelas patológicas en la parte más vulnerable del sistema estomatognático.

Capítulo 5

TRATAMIENTO DEL BRUXISMO . . . . . . . . . . El tratamiento del bruxismo, tiene por objeto normalizar la función masticatoria con ayuda de placas neuromiorrelajantes para uso nocturno que al mismo tiempo sirven de protectoras de los dientes. Además, dentro de las limitaciones descritas se ha utilizado la técnica de tallado selectivo cuando hay interferencias oclusales. El bruxismo es desencadenado tanto por factores psíquicos como por factores oclusales locales, por tanto, puede eliminarse al hacer terapia psíquica o bien, terapia oclusal local. Hay autores que sugieren separar las dos variedades de bruxismo (diurno y nocturno) y establecer terapias diferentes: para tratar el diurno, mejorar el aspecto oclusal y para el nocturno, atender el aspecto psicosomático. La terapia de fijación oclusal puede reducir efectivamente el bruxismo nocturno, pero el mecanismo que lo gobierna no es claro. Ya que la actividad parafuncional diurna y nocturna parecen tener origen diferente, es importante que se identifiquen y se separen. Por ejemplo, la actividad diurna puede responder mejor a la modificación de conducta y a la terapia oclusal, mientras que la actividad nocturna responde mejor a la terapia del estrés emocional y a la estabilización oclusal. El profesional odontólogo no está entrenado para manejar el problema psicosomático del paciente, sin embargo, es importante entender que en muchos casos el análisis y explicación del problema al paciente puede favorecerlo considerablemente. Muchos pacientes ignoran la correlación estrés emocional-bruxismo y una vez que se les explica, pueden entenderla y tratar de corregirla, sin necesitar terapia adicional. Con la técnica de tallado selectivo es posible eliminar contactos prematuros que pueden ser puntos clave que inician el hábito. La oclusión del paciente puede manejarse con tallado selectivo, ortodoncia o prostodoncia, según el criterio clínico.

La terapia sintomática del síndrome doloroso miofacial por mal funcionamiento del sistema estomatognático ayuda también a tratar algunos de los signos del bruxismo. Como se mencionó anteriormente, la ayuda psicológica y la orientación e información del odontólogo pueden ayudar considerablemente al paciente en el manejo del hábito del bruxismo. Las placas neuromiorrelajantes también son eficaces en el manejo del hábito. Un simple protector oclusal ayuda al paciente durante el sueño a relajar inconscientemente la musculatura masticatoria cuando trata de bruxar. Como se comprende, el tratamiento del bruxismo no es fácil. Hay varios factores responsables del hábito y tal vez el más complejo es el elemento psicológico. Se aconseja el siguiente plan de tratamiento. 1. Eliminación de discrepancias oclusales. 2. Placas neuromiorrelajantes. 3. Fisioterapia de la musculatura masticatoria (si hay dolor). 4. Soporte psiquiátrico en casos muy especiales.

OCLUSIÓN TRAUMÁTICA OCLUSIÓN TRAUMÁTICA El periodonto tiene cierta capacidad de adaptación funcional que le permite tolerar pequeños cambios que se pueden producir durante el normal funcionamiento del aparato masticatorio. Sin embargo, cuando las fuerzas oclusales son anormales y sobrepasan la capacidad de adaptación de estos tejidos, se presentan cambios patológicos en las estructuras periodontales que se conocen con el nombre de trauma de la oclusión . Algunos autores describen trauma oclusal: "El trauma oclusal se define como una alteración microscópica de las estructuras vecinas al ligamento periodontal, que se manifiesta clínicamente como aumento de la movilidad dentaria". El trauma de la oclusión no es otra cosa que la fuerza anormal originada en el acto masticatorio que lleva a alteraciones en el hueso de soporte de los dientes y en FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 6 5

el propio diente. Esta lesión causada al tejido periodontal por las fuerzas oclusales normales o anormales es lo que se conoce con el nombre de trauma de la oclusión. El término implica lesión en las estructuras periodontales, sin embargo, es importante tener en cuenta que se pueden presentar alteraciones en la ATM o en los músculos de la masticación, como consecuencia del mismo trauma oclusal. Toda oclusión que produce lesión periodontal es traumática. La mal oclusión en sí no necesariamente es sinónimo de oclusión traumática; no todas las mal oclusiones producen daño a los tejidos periodontales. El trauma oclusal es una lesión de las estructuras profundas de soporte dentario, producida por acción de las fuerzas creadas en el mecanismo neuromuscular del sistema estomatognático y transmitidas por los contactos oclusales. Esta lesión puede ser producida por efecto de las fuerzas anormales (en intensidad, duración, dirección y frecuencia) actuando sobre estructuras periodontales normales (trauma primario); o bien por efecto de las fuerzas oclusales excesivas o aún normales, actuando sobre estructuras periodontales debilitadas o enfermas (trauma secundario). TRAUMA OCLUSAL PRIMARIO . . . . . . . . . . . Se denomina trauma oclusal primario a la lesión súbita ocasionada al periodonto normal por un factor externo, por ejemplo, la inserción de una obturación alta o de un aparato protésico inadecuado que produce aumento exagerado en las fuerzas oclusales. Los movimientos ortodóncicos inadecuados también pueden producir la sintomatología del trauma oclusal primario. Clínicamente se caracteriza por sensibilidad exagerada del diente al ocluir, inclusive a la presión suave. Naturalmente, el tratamiento consiste en retirar la causa que lo ha producido.


TRAUMA OCLUSAL SECUNDARIO . . . . . . . . Este término hace relación a los efectos nocivos sobre el periodonto afectado que puede ocasionar la simple oclusión normal. Es decir, las estructuras periodontales de soporte han perdido su capacidad de tolerancia y cualquier tipo de contacto funcional de los dientes entre sí puede traer como consecuencia lesión al periodonto. El hecho de que las estructuras óseas de soporte se hayan perdido, coloca al periodonto en condiciones de desventaja, aun cuando las fuerzas de la masticación sean fisiológicas. La labilidad del periodonto frente a las fuerzas oclusales puede deberse: a) características morfológicas de coronas, raíces y arcadas, posiciones inadecuadas dentarias y/o mandibulares, las que hacen desfavorable la dirección de las fuerzas (laterales); b) la persistencia de las fuerzas actuantes (bruxismo) que no permite la reparación biológica; c) presencia de inflamación. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones estructurales y funcionales del trauma oclusal pueden estudiarse en signos clínicos, síntomas y signos radiográficos.

Signos y síntomas del trauma oclusal Signos clínicos Hipertonicidad muscular Movilidad dentaria aumentada Migración dentaria Sonido a la percusión Abcesos periodontales Síntomas Dolores musculares Dolor periodontal Dolor pulpar Sensación de flojedad y deseos de apretar Signos radiográficos Alteraciones de la lámina dura Alteraciones del espacio periodontal Rarefacción del hueso alveolar Reabsorción radicular Calcificaciones pulpares

Capítulo 5

SIGNOS CLÍNICOS uscular 1) Hipertonicidad m muscular uscular. Puesto que el trauma oclusal es casi siempre consecuencia del bruxismo, es lógico encontrar músculos masticadores hipertónicos (en espasmo), y con miositis (sensibles a la palpación). dad dentaria aumentada 2) Movili Movilidad aumentada. El grado de movilidad dentaria puede ser afectado por diversos factores: oclusales, periodontales, sistémicos. Para que pueda ser considerado como un signo de trauma oclusal, la movilidad debe estar acompañada por otros signos o síntomas característicos de esta alteración. 3) Migración dentaria dentaria. La acción intensa y persistente de fuerzas anormales características del bruxismo, puede desplazar en forma notable a los dientes que intervienen, cuyas estructuras de soporte están evidentemente debilitadas. Los dientes empujados violenta y repetidamente, no tienen oportunidad de consolidarse en ninguna nueva posición; y se presentan migrados y permanentemente con movilidad. 4) Sonido a la percusión. percusión Los dientes con trauma oclusal, presentan a la percusión un sonido que rechina, diferente al sonido agudo de los dientes con periodonto normal. Este cambio es consecuencia de la reabsorción de la lámina dura y de alteraciones de grosor y consistencia del ligamento periodontal. periodontales En pacientes con bolsas 5) Abscesos Abscesos periodontales. periodontales profundas de causa local y/o general, el trauma oclusal, al dañar los tejidos ya infectados, disminuye notablemente la resistencia biológica de esos tejidos enfermos, facilitando la profunda diseminación microbiana con consiguiente formación de abscesos.

empaquetamiento alimenticio, erosiones y retracciones gingivales. Existen las llamadas hendiduras de Stillman, que se pueden presentar sobre la superficie vestibular de la encía. Estas hendiduras se manifiestan en forma lineal en dirección apical simulando una “V” en el tejido gingival marginal. También se han asociado con el trauma oclusal los llamados festones de McCall , que vienen a ser pequeños engrosamientos semilunares en el margen gingival. El trauma oclusal precipita la atrofia gingival, tal como se aprecia en caso de aplicación anormal de fuerzas ortodóncicas. El mecanismo exacto de la atrofia gingival no se conoce, pero se cree que el trauma oclusal perturba la normal irrigación in situ , ocasionando reabsorción ósea y atrofia del tejido gingival marginal. El hueso proporciona nutrición al tejido gingival; si el primero se reabsorbe, el segundo se atrofia. Ocasionalmente se puede presentar reabsorción interna como consecuencia del trauma oclusal, el cual puede ser asintomático, presentar una difusa incomodidad, o acusar dolores evidentes; ello depende de las condiciones biológicas en que evoluciona la enfermedad. SÍNTOMAS musculares Se pueden presentar los dos 1) Dolores musculares. tipos de dolores musculares: a) el dolor provocado por la palpación, debido a la miositis, y/o b) el dolor espontáneo de la mialgia. Cuando el paciente describe dolores difusos en la zona de los senos maxilares u otras áreas faciales, no debe pensarse que el dolor nace en las estructuras periodontales, ya que es un dolor de origen netamente muscular.

Clínicamente el signo característico más importante del trauma oclusal es la movilidad dentaria. En efecto el trauma oclusal, aun en ausencia de irritantes locales y de enfermedad periodontal con formación de sacos periodontales, es el responsable de la movilidad dentaria.

periodontal En los casos del trauma oclusal 2) Dolor periodontal periodontal. severo y de evolución rápida, los dientes son muy sensibles a la masticación y a la percusión. Aunque los casos más frecuentes son los de evolución crónica, donde el dolor no existe o es muy escaso; apenas el paciente acusa una especie de incomodidad vaga referida a un área maxilar extendida.

Existe una variedad de signos clínicos que se han asociado con la presencia del trauma oclusal, sin que esto haya sido comprobado. Dentro de ellos están el

3) Dolor pulpar. pulpar Es frecuente la sensibilidad a los cambios térmicos, especialmente al frío, en los dientes con trauma oclusal. Ello es consecuencia de la congesFUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 6 7

tión pasiva o hiperemia venosa de la pulpa, puesto que las fuerzas oclusales interfieren menos sobre la arteria que trae la sangre a la pulpa, que sobre la vena que la retira a través del foramen apical. En casos severos de bruxismo, pueden hasta estrangular el paquete vasculonervioso apical, produciendo la muerte pulpar. etar 4) Sensación de flojedad y deseos de apr apretar etar. En casos graves de trauma oclusal, el paciente puede acusar la sensación de flojedad de los dientes, y el deseo de apretar y hacer sangrar las encías, pues parecen encontrar en ello cierto alivio. SIGNOS RADIOGRÁFICOS Lamentablemente es difícil apreciar en las radiografías el daño óseo vestibular o lingual, que es lo más frecuente. Para que tengan real valor diagnóstico, deben ser analizados junto con los signos clínicos y síntomas. Alteraciones de la lámina dura 1 ) Alteraciones dura. Su mayor o menor espesor no es un signo de confianza, porque puede ser influenciado por el enfoque radiográfico. En cambio, la falta de continuidad de la lámina dura, indica siempre la existencia del trauma; en las zonas de presión, la lámina dura se reabsorbe (desaparece la imagen de la línea blanca), mientras que en las zonas de tensión o tracción de 1as fibras, presenta engrosamiento. Alteraciones del espacio periodontal. periodontal El grosor 2) Alteraciones del espacio entre la pared radicular y el hueso de soporte, ocupado por el ligamento o membrana periodontal, es importante. En las zonas donde aparece una línea oscura gruesa, es indicio de que allí se han ejercido fuerzas de tracción anormalmente intensas. En otras zonas donde la línea oscura prácticamente no aparece, indica que allí se ejercen fuerzas de presión anormales. Generalmente, estas variaciones de grosor del espacio periodontal se presentan acompañadas de las correspondientes variaciones de la lámina dura, acrecentando el valor diagnóstico de estos signos. efacción del hueso alv eolar 3) Rar Rarefacción alveolar eolar. Para diagnosticar esta posibilidad es necesario comparar el hueso mandibular que rodea al diente sospechoso con el resto del hueso alveolar considerado sano, que aparece más denso, más claro en la imagen (radiografía panorámica de los maxilares). C.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

ción radicular 4) Reabsor Reabsorción radicular. Se puede observar en casos severos y crónicos de bruxismo, y en tratamientos ortodóncicos incorrectos y prolongados, una falta de continuidad y aspecto difuso del contorno radicular, especialmente en la zona periapical. Esta reabsorción se produce no tanto por la intensidad de las fuerzas, sino por su acción constante y prolongada a través del tiempo. pulpares El trauma oclusal pue5) Calcificaciones pulpares. de ocasionar trastornos circulatorios en la pulpa, con calcificación distrófica del propio tejido pulpar, y/o formación de dentina secundaria en exceso. Se ha descrito en la literatura odontológica, el caso de coronas fundas de porcelana en dientes pulpados, que después de cierto tiempo fracasan por fractura del muñón dentario a nivel del cuello, por haberse calcificado totalmente la cámara pulpar. Se ha perdido la elasticidad de la dentina normal, pues esas coronas, que pudieron estar funcionalmente perfectas en el momento de su inserción, con los cambios constantes que sufre la oclusión en su evolución a través de la vida, entraron en trauma. Algunos autores estudian los signos de hipercementosis y condensación del hueso alveolar, dentro del cuadro clínico del trauma oclusal. Esto es incorrecto, puesto que la presencia de estos signos indica una magnífica capacidad defensiva reaccional o de adaptación del sistema estomatognático para absorber mejor las fuerzas oclusales anormales. Cuando existen estos signos, no hay enfermedad periodontal, no hay trauma oclusal; por el contrario, existe un periodonto de excelente calidad, que frente a la interferencia oclusal, la ha compensado biológica y funcionalmente. MÉTODOS DE NORMALIZACIÓN DE LA OCLUSIÓN

Desde el punto de vista periodontal como parte fundamental en el tratamiento, es indispensable normalizar la relación de dientes superiores e inferiores. Esta normalización se hace de diferentes maneras, a saber: 1.- Técnica de tallado selectivo 2.- Ortodoncia 3.- Rehabilitación oclusal.

Capítulo 5

l a n o i c n : u s F e r o o t c u i t a s , a ó í n g g o a l i o t D n e n o n d d a s O m a z l t n t A e o l s L e o h c c d i i s t r u l a é d p U a a y m r n o e n t T s s a o m a i í f i p h a c u r n B g i l o r e t o P x F y A


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GLOSARIO ODONT OLÓGICO ILUSTRADO ODONTOLÓGICO Palabras más comunes usadas en el tema de oclusión dentaria. Las ilustraciones se hacen con el fin de facilitar el aprendizaje a los estudiantes de la licenciatura en Odontología. ABRASIÓN Desgaste por medios mecánicos, por frotamiento o fricción al realizarse la masticación (Esponda). Desgaste por medio de fricción (Espinoza de la Sierra). Plano brillante visible en la superficie oclusal e incisal de los dientes (Espinoza de la Sierra). ABRASIÓN PP A A TOLÓGICA La abrasión patológica surge como un cuadro clínico específico de disfunción del sistema estomatognático, cuando el bruxismo encuentra tejidos periodontales y estructuras temporomandibulares muy fuertes; y las anormales fuerzas musculares en intensidad, dirección y constancia, se manifiestan directamente sobre las estructuras oclusales interfirientes, ante el fracaso del mecanismo propioceptor defensivo, principio de conveniencia, que podría evitar el choque lesivo. Los cuadros clínicos pueden alcanzar una severidad extraordinaria, destruyendo prácticamente toda la corona clínica de los dientes, en una espectacular demostración de las fuerzas capaces de ser creadas en un mecanismo neuro-muscular alterado por el bruxismo (Vartan).

AJUSTE OCLUSAL Es la reforma de las superficies oclusales y bordes incisales de los dientes naturales, metálicos, de porcelana, acrílico, en boca o en modelos, con el fin de devol verlos a una oclusión orgánica (Espinoza de la Sierra).


Capítulo 6

APER TURA UCAL A CTIV A TURA BBUCAL CTIV Después de marcar el borde incisal de los incisivos superiores sobre la superficie vestibular de los incisi vos inferiores, la medición de la apertura bucal activa se realiza directamente (como en la imagen), o bien midiendo la distancia entre los bordes incisales (DBI) y sumando después la sobre mordida (Overbite), (Axel Bumann y Ulrich Lotamann).

APERTURA INTERINCISAL Al hacer el examen de la ATM debe tenerse en cuenta la distancia interincisal de apertura máxima. El promedio se ha calculado entre 53-58 mm; (oclusión-Edit. americana 2ª edición). ÁREA DE TRAB AJO MASTICA TORIO Es aquella superficie que entra en contacto al realizarse la oclusión. Abarca la cara masticatoria, el área intercuspídea o el borde incisal, y una parte de superficie coronaria, que sin cara oclusal también hace contacto. También comprende los tercios oclusales de la cara vestibular de los posteroinferiores, así como los tercios oclusales de las caras palatinas de los posterosuperiores y de los anterosuperiores (Esponda).

ARCO F A A CIAL CIAL Aparato parecido a un compás, usado para registrar la relación del maxilar superior con el eje intercondilar y el plano eje-orbital, y para orientar el modelo superior en la misma relación del eje intercondilar al miembro superior del articulador (Espinoza de la Sierra). Es un aparato en el que se van a transportar las características del paciente, por medio de los modelos, al articulador. Determina en la cabeza del paciente y transfiere al articulador, la posición del maxilar superior con respecto a las articulaciones temporomandibulares. FUNDAMENTOS DE OCLUSIÓN 7 1

ARCÓN Es una palabra formada por las dos primeras letras de articulación y las tres primeras de cóndilo . Se les llama así a los articuladores en los cuales pueden separarse sus dos miembros (superior e inferior) y que no tienen un eje metálico que los una (Espinoza de la Sierra). ARTICULADOR Instrumento mecánico que representa a las ATM al maxilar y a la mandíbula, en la cual los modelos maxilar y mandibular podrán ser relacionados entre sí. Se programa para reproducir algunos movimientos mandibulares (Rey).

CONT A CT CTO CTO EN B ALANCE Es el contacto entre dos dientes superiores e inferiores, en el lado opuesto al Iado de trabajo (Rey- Barghi) CONT A CT CTO CTO EN TRAB AJO Son los contactos de los dientes en el lado de oclusión hacia el cual la mandíbula ha sido movida (ReyBarghy). CÚSPIDES DE APOYO Son las vestibulares de premolares y molares inferiores, y las palatinas de premolar y molares superiores; sirven para determinar la dimensión vertical; sus áreas de contacto son las llamadas contenciones céntricas. También se les llama cúspides estampadoras.

CURV A DE SPEE Es la curvatura de las superficies de oclusión de los dientes, desde el vértice del canino inferior y siguiendo las cúspides vestibulares inferiores hasta la cúspide distovestibular del ultimo molar inferior.


Capítulo 6

CURV A DE WILSON Es la curva que pasa por las cúspides vestibulares y palatinas de premolares y molares inferiores y superiores.

DIMENSIÓN VERTICAL Es la distancia entre dos puntos seleccionados, nasal y mentoniano, cuando la mandíbula está en posición fisiológica postural (oclusión y diagnóstico; Alonso Albertini) DIMENSIÓN VERTICAL DE OCLUSIÓN Se refiere a la distancia medida entre los puntos nasal y mentoniano, cuando los dientes están en contacto oclusal. Es la distancia que existe entre el punto nasal y la oclusión habitual (OH). Ver dimensión vertical.

DECLIVES GUÍA Son los planos y bordes oclusales que determinan el trayecto de las cúspides de apoyo durante las excursiones normal, lateral y protrusiva (Rey).

DETERMINANTES DE LA OCLUSIÓN Son cuatro, tres de ellas son anatómicas: l. Articulación temporomandibular derecha 2. Articulación temporomandibular izquierda 3. Oclusión de la dentición permanente. El cuarto determinante es el sistema neuromuscular (Neff).


DESARMONÍA OCLUSAL Es cuando las relaciones estáticas y dinámicas de la oclusión, no están "morfológicamente" en armonía con el patrón neuromuscular funcional individual del paciente; la forma no se adecua a la función tal como ésta se realiza en este sistema particular. Una misma interferencia cuspídea puede constituirse en un severo factor patológico en un individuo (aquí es una desarmonía oclusal) o puede pasar completamente inadvertida en otro; según las condiciones funcionales existentes en cada caso. Estas desarmonías se manifiestan en: a) interferencias cuspídeas y b) pérdida de dimensión vertical (Vartan). DIST ANCIA INTERCONDILAR Medida que existe entre los centros de rotación de los cóndilos o entre cóndilo y cóndilo. Ver eje intercondilar. EJE DE BISA GRA GRA TERMINAL Se trata de un eje convencional que pasa por el centro de rotación de ambos cóndilos mandibulares, por lo que se le denomina también eje intercondilar (Pessinaintercondilar (PessinaBosco).

ES P A CIO ESP CIO LIBRE INTER OCLUSAL OCLUSAL Es el espacio que existe entre los dientes superiores e inferiores cuando la mandíbula está en reposo. También se le llama distancia interoclusal . Después de la deglución la mandíbula adopta la posición de reposo. Es la distancia que existe entre OH (oclusión habital) y PR (posición de reposo) ver dimensión vertical. FENÓMENO DE CHRISTENSEN Es el espacio que existe entre los molares superiores e inferiores cuando hay una mordida borde a borde. En un movimiento protrusivo existe una desoclusión de soclusión posterior y a ese espacio se le denomina fenómeno de Christensen (Dos Christensen (Dos Santos).


Capítulo 6

GUÍA INCISIV A Este término se refiere a la influencia que ejercen las superficies palatinas de los dientes anteriores del maxilar superior sobre los movimientos del maxilar inferior.

1. Interferencia céntrica: Está entre las vertientes mesiales de las cúspides superiores y las distales inferiores.

La guía incisiva puede limitar los movimientos mandibulares dependiendo del traslape vertical, traslape horizontal, alturas cuspídeas, y puede ser alterada mediante el ajuste oclusal. GNA TOLOGÍA Es la ciencia que trata de la biología del mecanismo masticatorio, es decir, morfología, anatomía, histología, patología y terapéutica del órgano oral, especialmente los maxilares maxil ares y dientes; y las relaciones vitales de este órgano con el resto del cuerpo c uerpo (Mc. Collum).

2. Interferencia protusiva: Está entre las vertientes distales de los premolares superiores y las vertientes mesiales inferiores.

Es la suma total de conocimientos requeridos para tratar exitosamente el complejo sistema de la masticación; e incluye todas las ramas de la odontología (Stallard). Es aquella rama de la ciencia odontológica que estudia las relaciones oclusales fisiológicas y patológicas en los movimientos mandibulares individuales; realiza mediciones y registros, transferencias y reproducción en articuladores ajustables; y utiliza todo esto, con la máxima precisión y exactitud, en la diagnosis, plan de tratamiento y rehabilitación de la función oclusal (Vartan).

3. Interferencia en lado de trabajo: Las vertientes exteriores de las cúspides palatinas de los molares superiores tropiezan con las vertientes interiores de las cúspides linguales inferiores.

GUÍA CONDILAR Se refiere al camino que recorre el eje de rotación horizontal de los cóndilos durante la apertura normal del maxilar inferior inferior.. INTERFERENCIAS OCLUSALES Las interferencias son contactos oclusales indeseables que producen desviaciones, durante el cierre, a la máxima intercuspidación o que estorban el paso desde o hacia la posición de intercuspidación. Hay 4 tipos de interferencias: 1. Céntricas Céntricas 2. En el lado lado de trabajo 3. En el lado de balance 4. Protrusiva (Shillimburg).

4. Interferencia en lado de balance: Las vertientes interiores de las cúspides palatinas de los molares superiores tropiezan con las vertientes interiores de las cúspides vestibulares inferiores.


LADO DE TRABAJO Es el lado de la mandíbula hacia el cual ésta ha sido movida (Rey- Barghi). LADO DE BALANCE Es el lado opuesto al Iado del trabajo, o el lado contrario al cual se mueva la mandíbula (Rey-Barghi). MÁXIMA APERTURA Al continuar el movimiento de apertura hasta donde más se pueda, el paciente llegará al punto de apertura má xima. No se puede abrir más allá de esta posición: Los cóndilos han rotado y se han trasladado hasta donde les es permitido. La mandíbula está lo más separada posible del maxilar (Rey-Barghi).

MO VIMIENT OS MANDIB ULARES MO VIMIENT VIMIENTOS MANDIBULARES Los movimientos mandibulares pueden ser clasificados de varias maneras. De acuerdo a la dirección del movimiento del punto interincisivo tomando como punto de partida la oclusión en relación céntrica los movimientos mandibulares básicos son: 1) Apertura y cierre, 2) Propulsión y retrusión y 3) Lateralidad; los dos últimos realizados con contacto interoclusal. También pueden clasificarse en: 1) Friccionales o contactantes, y 2) Vacíos, o sea, sin contacto dentario (Vartan).

tactos dentarios en los movimientos excursivos. En relación céntrica todos los dientes mandibulares y maxilares tienen contacto con excepción de los dientes anteriores. Todos los dientes posteriores del lado de trabajo, así como en el lado de balance tiene contacto. En protrusión los dientes anteriores maxilares tienen contacto con los mandibulares, asimismo el último molar de cada arco tiene contacto con su antagonista.

OCLUSIÓN B ALANCEAD A Es aquella que ofrece en todas las posiciones y fases funcionales, tres puntos de contacto (uno anterior y dos posteriores bilaterales); este tipo de oclusión es necesario para distribuir las fuerzas u ofrecer estabilidad a las prótesis completas (Sears).

Se ha establecido que en oclusión balanceada óptima, en la cual cada faceta de cada cúspide tiene contacto con su cúspide antagonista y sus inclinaciones durante todos sus movimientos, no es esencial en dentaduras completas. Aun cuando el máximo en el lado de trabajo son deseables, los numerosos contactos en el lado de balance es suficiente para la estabilización de las dentaduras completas.

1. Oclusión balanceada bilateral El tipo de oclusión balanceada bilateral es un concepto odontológico que fue dado a conocer por primera vez por prostodoncistas. Se utilizó ampliamente en la oclusión para dentaduras completas. Ésta ha sido modificada a través de los años hasta en su uso presente. La oclusión balanceada bilateral propone que exista el máximo número de conC.D.M.O. Anselmo Apodaca Lugo

El concepto de oclusión balanceada bilateral no es aplicable a la dentición natural. A la existencia de contactos en el lado de balance en una dentición natural, se le denomina interferencia en el balance y es considerado como perjudicial (Rey-Barghi).

Capítulo 6

2. Oclusión balanceada unilateral La oclusión balanceada unilateral también es conocida como oclusión de función de grupo, es ampliamente aceptada y utilizada en la restauración de la dentición natural. Ya que no implica contactos en el lado de balance unilateral, todos los dientes posteriores así como los anteriores tienen contacto con su antagonista en relación céntrica y/u oclusión céntrica. En el lado de trabajo, sólo las cúspides bucales mandibulares tienen contacto con la inclinación lingual de las cúspides bucales maxilares, cuando la mandíbula se separa de la posición céntrica en una excursión. No existe contacto entre las cúspides linguales, ni maxil maxilares ares,, ni mandibulares mandibulares,, en el lado de trabajo. trabajo. La existencia de contactos entre las cúspides bucales y palatinas mandibulares con las cúspides bucales y palatinas de los dientes maxilares en el lado de trabajo, es conocida como la estabilización natural, según algunos autores. Contrario a la oclusión balanceada bilateral, la oclusión balanceada unilateral, no establece ningún contacto en el lado de balance. Estos contactos en el lado de balance son considerados perjudiciales en este tipo de oclusión. Los dientes anteriores inferiores tienen contacto en las superficies palatinas de los dientes anteriores superiores en el movimiento protrusivo, eliminando así los contactos entre los dientes posteriores (ReyBarghi).

OCLUSIÓN HABITUAL Describe los contactos dentarios adaptados por costumbre. Dependiendo de la mal oclusión, puede haber muchos o pocos contactos. Esta oclusión determina la posición habitual del cóndilo (Bumann-Lotzmann). OCLUSIÓN MUTUAMENTE PR OTEGID A Los contactos oclusales en relación céntrica deben producirse según el concepto cúspide-fosa de Peter K.Thomas, es decir, que todas las cúspides fundamentales o de apoyo (vestibulares inferiores y inferiores y palatinas palatinas superiores) deben estar alojadas en fosas. Además, las fuerzas aplicadas en el cierre mandibular están así más cerca del eje longitudinal central de cada diente. Esto ofrece un mejor soporte en relación céntrica y gran estabilidad a la dentición; los dientes no tienen tendencia a migrar, y por el contrario quedan fijos en sus correctas posiciones; posicione s; se prestan mutuo sostén (Vartan). Ver dibujo relación cúspide-fosa en el capítulo 3 (Alonso Albertini-Bechelli). O VER BITE Sobremordida vertical. Es el sobrepase o traslape que existe de la superficie palatina de los incisivos superiores sobre las superficies labiales de los incisivos inferiores.

OCLUSIÓN CÉNTRICA Es la relación de máxima intercuspidación entre los dientes maxilares y maxilares y mandibulares mandibulares (Rey-Barghi). También se le conoce conoc e como oclusión intercuspal u oclusión máxima (Vartan).


O VER JET Sobremordida horizontal. Es el espacio que existe entre las superficies labiales de los incisivos inferiores y las superficies palatinas de los incisivos superiores. OCLUSIÓN ORGÁNICA Es la máxima intercuspidación cuando los cóndilos están en su posición más superior, inferior y media en las cavidades glenoideas (relación céntrica) y, cuando comienza cualquier movimiento excéntrico, los contactos dentarios estarán relegados a los dientes anteriores, fuera del ciclo masticatorio en posiciones de diagnóstico a boca vacía y de usos comunes a la boca (Espinoza de la Sierra). En una oclusión orgánica, en posición borde a borde, deben ocluir, como mínimo, los dos incisivos superiores con los dos inferiores y deben desocluir los dientes posteriores. En una oclusión orgánica, al hacer el paciente la mandíbula al lado derecho, solamente las cúspides de los caninos de ese lado deben ocluir y el resto de los dientes, tanto incisivos como posteriores, deben desocluir.

Al hacer el paciente la mandíbula hacia el lado izquierdo pasa lo mismo. En oclusión orgánica, también llamada de mutua pro- tección, los incisivos y caninos con sus sobremordidas protegen en los distintos movimientos a los dientes posteriores, los que a su vez protegen a los anteriores en la máxima intercuspidación, ya que existe entre los incisivos un espacio que impide que choquen los bordes incisales inferiores contra la cavidad palatina de los superiores. En una oclusión orgánica el cierre mandibular en relación céntrica debe coincidir con la máxima intercuspidación (Espinoza de la Sierra). OC + RC = OO Oclusión Céntrica + Relación Céntrica = Oclusión Orgánica

PLANO DE OCLUSIÓN Es una línea imaginaria que va del borde de los incisivos inferiores hasta la cúspide distovestibular de los segundos molares inferiores. Visto en plano frontal es paralelo a la línea bipupilar y visto en plano sagital es paralelo al plano de camper.


Capítulo 6

POSICIÓN DE REPOSO También se le llama posición de descanso y posición fisiológica postural de la mandíbula, pues es la posición asumida por ese hueso después de la deglución, cuando los músculos están en equilibrio tónico.

PR OTECCIÓN CANINA La protección canina es también conocida como disclusión canina y fue introducida después del concepto de oclusión balanceada bilateral y unilateral. Este concepto fue el resultado de un largo estudio antropológico realizado por D’ Amico. La frecuencia de la protección canina en una población normal con un parodonto sano ha sido reportada como alta. Debido a la ausencia de contactos friccionales en los dientes posteriores, este tipo de oclusión propicia un mínimo desgaste en los dientes. Los dientes posteriores maxilares y mandibulares tienen contacto en posición céntrica. La relación céntrica y la oclusión céntrica coinciden, y los dientes anteriores apenas se tocan en la posición céntrica. Los dientes anteriores, incluyendo los caninos e incisivos, tienen contacto en el lado de trabajo. No existe contacto entre los dientes posteriores en los movimientos protrusivos, tampoco existe contacto entre los dientes posteriores en el lado de balance, ya que los dientes anteriores guían a la mandíbula en este movimiento (Rey-Barghi). PLANOS DE REFERENCIA CRANEALES 1. Plano de Frankfurt Se denomina así porque se presentó en el Congreso Internacional de Antropología de Frankfurt, en 1884. Es un plano que va por el borde superior del conducto auditivo externo hasta el punto infraorbitario (PessinaBosco).

2. Plano de Camper Recorre la distancia que va desde el margen inferior del ala de la nariz hasta el centro del conducto auditivo externo. Se utiliza generalmente en la prostodoncia total, para comprobar el paralelismo con el plano de Fox en un plano sagital (Pessina-Bosco).


3.. Línea bipupilar Es una línea recta, considerada sobre el plano frontal que pasa a nivel de las pupilas oculares. Constituye una referencia importante en la prostodoncia total, ya que sirve para comprobar el paralelismo del plano de oclusión con el plano de Fox (Pessina-Bosco).

4. Plano del eje orbitario 1° Un plano del eje orbitario determinado con valores individuales que discurre desde el punto infraorbitario al punto del eje de bisagra. 2° Un plano del eje orbitario considerado en valores promedio, que, partiendo desde el punto infraorbitario, discurre debajo del plano de Frankfurt, formando con él un ángulo de 6.5° de apertura posterior (PessinaBosco).

PR OTRUSIÓN Es cuando la mandíbula se hace hacia delante dejando un pequeño espacio entre los dientes posteriores.

RELA CIÓN CIÓN CÉNTRICA Es la posición más retruida de la mandíbula con respecto al maxilar, cuando los cóndilos están en la posición más superior, posterior y media en la cavidad glenoidea. Esta posición subsiste durante una apertura mandibular no mayor a 13 mm.


Capítulo 6

TIPOS DE MO VIMIENT OS MANDIB ULARES VIMIENTOS MANDIBULARES Existen 2 tipos de movimientos mandibulares: rotación y traslación. 1. Rotación Rotación. Movimiento de un cuerpo alrededor de su centro.

2. Traslación raslación. Movimiento de un cuerpo cuando todos sus puntos se mueven en una misma dirección al mismo tiempo (Neff).

TRIPODISMO En esta oclusión no hay contactos entre superficies o áreas, sino que se producen en puntos o líneas. El delicado extremo de la cúspide no llega al fondo de la fosa correspondiente sino que e1 contacto se establece entre los lados o vertientes de la cúspide, con el perímetro de la fosa, en tres puntos. Este mínimo contacto en oclusión céntrica, permite una mejor penetración del alimento, ofrece menor posibilidad al desgaste oclusal y menor tendencia a iniciar bruxismo (Vartan).


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-Fundamentos-de-Oclusion

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