OCLUSION DENTARIA
La oclusión es la relación de los dientes cuando están en contacto funcional durante la actividad de la mandíbula. Al realiza una prótesis se ha de buscar la mejor relación de los dientes, alcanzando ese contacto funcional sin que sea patológico. Cualquier análisis de la oclusión, ha de tener en cuenta tres elementos y su interacción: - La neuromusculatura: neuromusculatura: controla los movimientos movimientos voluntarios y reflejos de la mandíbula. - La articulación temporomandibular temporomandibular (ATM): (ATM): facilita la relación entre el maxilar y la mandíbula, proporcionando planos guía, guía, para el movimiento de la mandíbula hacia un lado (lateralidad), hacia delante y hacia abajo (protrusión), hasta los límites máximos. - Los dientes: proporcionan una relación vertical y distal estable entre la mandíbula y el maxilar, maxilar, gracias a la relación intercuspídea con sus antagonistas. MOVIMIENTOS MANDIBULARES EN EL ESPACIO ESPACIO
Los movimientos mandibulares se deben a la ATM ATM y se analizan proyectándolos contra planos rectos. Estos planos se cortan perpendicularmente entre sí, y es posible seleccionar tres de ellos para el estudio de la cinemática mandibular. En el cráneo estos planos son: plano horizontal, paralelo al suelo, según las superficies oclusales de los dientes, divide la cabeza en mitad superior e inferior; plano frontal, se orienta hacia la porción anterior de la cara, perpendicular al plano horizontal y sagital, divide la cabeza en mitad anterior y posterior; plano sagital, se orienta en sentido anteroposterior, anteroposterior, perpendicular al plano horizontal y frontal, divide la cabeza en dos mitades, izquierda y la derecha. En la ATM ATM se pueden apreciar dos tipos de movimientos que son de rotación y de traslación. Cualquier movimiento de rotación indica un giro alrededor de un eje. En la masticación el movimiento de rotación se puede dar en los tres planos señalados. MOVIMIENTOS DE ROTACIÓN EN EL EJE HORIZONTAL: HORIZONTAL : movimiento de apertura y cierre, de bisagra, y el eje es de bisagra. Es el único en el que se realiza una rotación pura. El resto implican traslación. Cuando los cóndilos se encuentran en la parte mas alta de la cavidad glenoidea (fosa condilar), cuando la boca se abre en una rotación pura, este eje se denomina eje de bisagra terminal. Este movimiento se puede dar hasta que los anteriores alcanzan una separación de 20-25 mm respecto a sus antagonistas. Este movimiento es fácil de reproducir pero rara vez se da durante el funcionamiento normal masticatorio. MOVIMIENTO DE ROTACION SOBRE EL EJE FRONTAL Y EN EL EJE SAGITAL: SAGITAL : es un movimiento de lateralidad, la mandíbula rota alrededor de un eje vertical, pasando a través o cerca del cóndilo del lado de trabajo (cóndilo laterotrusivo) mientras que el cóndilo de no trabajo (cóndilo mediotrusivo) se mueve hacia delante y hacia el medio. MOVIMIENTO DE TRASLACIÓN: TRASLACIÓN: la mandíbula se desplaza de atrás hacia adelante. Los dientes, los cóndilos y las ramas mandibulares se desplazan en una misma dirección y con un mismo grado. En lateralidad, la traslación se da lateralmente y provoca un desplazamiento en masa de la mandíbula hacia un lado, movimiento de Bennett (1908), combina un movimiento lateral de uno de los cóndilos con un movimiento medial del otro. En el movimiento natural es extraño que se den por separado, sino de manera coordinada. El cóndilo hacia el que se da el movimiento, es el de laterotrusión o de trabajo, en prótesis, lado de trabajo. El otro cóndilo es el de mediotrusión o de no trabajo. El valor de ese movimiento se referencia a un ángulo, ángulo de Bennett, formado por dos líneas que parten del cóndilo de trabajo una vertical, y otra determinada por el desplazamiento lateral del cóndilo. DETERMINANTES DE LA OCLUSION POSTERIOR (Guía condílea) Durante la protrusion los condilos se desplazan hacia delante y hacia abajo según la inclinacion de
la eminencia articlar, esta inclnacion es de 30 grados en la trayectoria condílea y 15 grados en el ángulo de Bennett. Cuanta mñas inclinacion mayor descenso y separacion entre los dientes superiores e inferiores. Estas separaciones se conocen como FENOMENO CHRISTENSEN. El ángulo que describe sobre el plano horizontal se denomina guía condílea en protrusión. DETERMINANTES DE LA OCLUSION ANTERIOR Este valor se relaciona con el overbite y el overjet, indica la sobremordida vertical o recubrimiento entre los dientes; y el resalte o distancia horizontal entre los dientes. El valor de estas inclinaciones depende del grado de overbite y de overyet que exista. Cuanto más overbite y menos overyet, más ha de descender la mandíbula para completar el movimiento. Si disminuye el overbite y aumenta el overyet, los dientes inferiores no han de descender tanto. PLANO OCLUSAL Y CURVAS COMPENSATORIAS
Plano clusal: línea que pasa por todas las cúspides vestibulares y bordes incisales de los dientes inferiores, ampliandose a través de la arcada hasta las puntas de las cúspides linguales y vestibulares del lado contrario.Este plano es curvo en sentido anteroposterior y vestíbulo lingual. Los planos oclusales tienen una curvatura que permiten el acercamiento de todas las piezas simultáneamente en la masticación, ya que los dientes están dispuestos en distintos grados de inclinación. Desde el plano sagital, los dientes se alinean del canino hacia atrás formando una curva, plano de oclusión. Es convexa para la arcada maxilar, y cóncava para mandibular y se conoce como curva de Spee. Desde el plano frontal, los dientes maxilares presentan una ligera inclinación vestibular, tienen la parte cervical hundida y las cúspides palatinas más bajas. Los dientes mandibulares tienen una ligera inclinación lingual, con la zona cervical hacia afuera y las cúspides vestibulares mas elevadas. Curva de Wilson: línea que pasara por la punta de las cúspides vestibulares y linguales de los dientes posteriores, se observa un plano de oclusión curvo, la curvatura de este plano es convexa en el maxilar y cóncava en la mandíbula. ALTURA/INCLINACION CUSPIDEA
Es la altura desde la base de la cara oclusal y la punta de la cúspide. Existe una relación directa entre la inclinación y la altura de la cúspide, si aumenta la altura cuspídea también aumenta la inclinación. La diferencia entre las alturas cuspídeas de los dientes posteriores izquierdos y derechos da como resultado interferencias oclusales nos deseadas, y la imposibilidad de obtener la posición correcta de las piezas. Cuanto mayor sea la curva de Spee, mayor será la inclinación cuspídea de las piezas, y el plano oclusal más inclinado. Las cúspides vestibulares de los dientes inferiores y las palatinas superiores ocluyen entre sí, en el área de la fosa central de cada diente. Estas cúspides son CÚSPIDES DE CENTRICA, ACTIVAS, DE TRABAJO O DE SOPORTE y son las responsables del mantenimiento de la distancia entre el maxilar y la mandíbula. Esta distancia mantiene la altura vertical facial, y se denomina dimensión vertical oclusal. Se considera en dos momentos: 1. Cuando la mandíbula está en reposo. 2. Cuando los dientes están en máxima intercuspidación. La dimensión vertical en reposo es la dimensión facial cuando la mandíbula esta en reposo, y se puede medir marcando dos puntos faciales, uno estaría en el mentón y otro estaría debajo de la nariz. El espacio libre interdental que se debe generar al pasar de máxima intercuspidación a reposo es decir, dimensión vertical en reposo tiene unos valores que oscilan entre los 2-3 mm, y se conoce como espacio de Thomson.
OCLUSION FUNCIONAL OPTIMA
El primer concepto que se desarrolla es la OCLUSION EQUILIBRADA. Se basa en la obtención de contactos dentarios bilaterales y equilibrados durante los movimientos de lateralidad y protrusión, se desarrolla para las prótesis completas, facilitando la estabilidad de la dentadura en los movimientos mandibulares. Llega a ser tan exacto que se traslada a las prótesis fijas. Su objetivo es lograr la oclusión individual dinámica, fundamentada en la salud y función del sistema masticatorio, y no una configuración oclusal específica. Logramos que las estructuras del sistema masticatorio funcionen con eficiencia y sin patología. Cuando un paciente presenta una patología oclusal, se debe determinar que tipo de oclusión elimina esa patología y cual es la oclusión funcional óptima, esto es, que oclusión parece probable que produzca menos efectos patológicos en ese paciente. Se ha de tener en cuenta siempre todo el sistema masticatorio, interrelación entre músculos, huesos, ligamentos, dientes y nervios. En el contacto entre los dientes se aplica una fuerza sobre el cráneo en tres zonas, las dos articulaciones y los dientes. Para que esta fuerza sea la menor posible y suficiente, se ha de tener en cuenta: 1. La posición articular óptima 2. La posición oclusal óptima de los dientes. POSICIÓN ARTICULAR ÓPTIMA: Para indicar la posición articular óptima, se usa el concepto de relación céntrica que define la posición de los cóndilos dentro de la cavidad glenoidea. RELACION CENTRICA: se refiere a una relación de la mandíbula que lleva a los cóndilos a estar en una poción funcional. Los músculos de la masticación actúan de manera mas armoniosa y con menos intensidad, en el momento de máxima intercuspidación. La situación ideal en cuanto a oclusión de una prótesis dental será aquella en la que coincida la máxima intercuspidación de los dientes con la posición articular de posición céntrica. La relación céntrica es una relación temporomandibular en la que los cóndilos se encuentran situados en la posición, antero superior y media dentro de la cavidad glenoidea. En posición articular optima, la mandíbula gira alrededor de un eje horizontal fijo, eje de bisagra terminal. En un movimiento de apertura, en relación céntrica, los cóndilos no se desplazan, rotan sobre un eje. Cuando el punto interincisivo medio mandibular determina un arco superior a los 2025 mm, los cóndilos inician su traslación anterior, la mandíbula deja de estar en céntrica, teniendo una apertura máxima de 40-45mm. También se considera la relación céntrica como la posición musculoesquelética más estable de la mandíbula, las superficies articulares y los tejidos de las articulaciones se alinean sin que las fuerzas aplicadas causan lesión alguna. CONTACTOS DENTARIOS FUNCIONALES ÓPTIMOS: Los contactos dentarios configuran el patrón oclusal, que influye en el control muscular que posiciona la mandíbula. Cuando el cierre de la mandíbula en céntrica, crea un patrón oclusal inestable, el sistema neuromuscular realiza una readaptación con una acción muscular para establecer una posición mandibular con una situación oclusal mas estable. La posición articular óptima céntrica solo puede mantenerse cuando está en armonía con una situación oclusal estable. PATRON OCLUSAL ESTABLE: permite un contacto uniforme y simultáneo del máximo número de dientes posible, la posición dentaria de máxima intercuspidación. Proporciona la máxima estabilidad mandibular y reduce al mínimo la cantidad de fuerza aplicada en cada diente durante su función. Con el fin de evitar patologías es muy importante que cada diente contacte con su antagonista, de manera que la fuerza sea de la misma dirección del eje longitudinal. La oclusión funcional optima para una prótesis dental se describe como el contacto uniforme y simultáneo de todos los dientes posibles, cuando los cóndilos se encuentren en relación céntrica y los dientes en máxima intercuspidación. La ATM permite movimientos mandibulares que producen contactos dentarios fuera de la
relación céntrica. Los movimientos laterales provocan contactos dentarios de componente horizontal. Estos contactos no son bien tolerados por las estructuras de soporte, ni por el sistema neuromuscular, pero son imprescindibles y adaptativos, representan un factor de protección del desgaste oclusal. La protección del desgaste oclusal, influye severamente en la eficacia de triturar los alimentos. Si se analizan los movimientos de lateralidad y de protrusión mandibular, se observan tres tipos de oclusión, es decir tres situaciones de contacto entre piezas con distintas consecuencias, que son : la guía canina, la guía anterior o incisal y la función de grupo. GUIA CANINA: durante la lateralidad, en el lado de trabajo, la vertiente distovestibular del canino inferior se desliza hacia abajo por la cara lingual del canino superior, provocando la separación de las piezas posteriores superiores e inferiores. Provoca un descenso de la mandíbula, permitiendo que los contactos del lado de no trabajo se separen. Este contacto del canino, es inevitable e imprescindible, ayuda a repartir las fuerzas entre los dientes. Cuanta mas fuerza se quiere aplicar en la mordida, más se acerca al punto máximo de fulcro mandibular (posteriores). Si la fuerza se reparte anteroposteriomente, se reduce la posibilidad de causar lesiones, porque esta fuerza tiene dos variables, horizontal y vertical. Los dientes anteriores mas apropiados para aceptar fuerzas horizontales, de la lateralidad, son los caninos, por las razones siguientes: - Son los dientes que tienen las raíces mas largas, y por lo tanto la mejor proporción entre corona y raíz (3 a 1). - Están rodeadas por un hueso compacto y denso, que tolera mejor las fuerzas que el hueso esponjoso que rodea los molares. - Cuando se produce un contacto en los caninos, en un movimiento excéntrico, hay menos músculos activos que cuando el contacto es de los dientes posteriores, y por lo tanto se reducen al mínimo los efectos patológicos. Durante el movimiento lateral, en el lado de trabajo, los incisivos laterales y centrales inferiores, realizan simultáneamente un contacto con los incisivos laterales y centrales superiores, contribuyendo, a la desoclusión de las arcadas. Esto es lo que se llama GUIA ANTERIOR O GUIA INCISAL. También la guía incisal durante el movimiento de protrusión, pueden provocar dependiendo del grado de contacto, la disclusión de las arcadas. Este fenómeno, llamado Christensen, se relaciona más con la guía condílea que con la guía incisal. GUÍA ANTERIOR O INCISAL La función de grupo: representa una alternativa favorable a la guía canina. Cuando los caninos no están en una posición adecuada o no pueden ser posicionados adecuadamente o cuando tienen un desgaste grande de forma natural. En estos casos la desoclusión de las piezas posteriores durante un movimiento de lateralidad se debe al contacto entre si de las piezas superiores e inferiores del lado de trabajo. Estos contactos se dan entre algunas piezas y a esas piezas se le llaman grupo del lado de trabajo. Las mas deseadas son los premolares y los primeros molares. Todo contacto en el lado de trabajo que sea mas posterior al grupo no es conveniente ya que la cantidad de fuerza aplicada en la masticación es mayor. En general podemos decir que los dientes posteriores son mas eficaces como topes del cierre mandibular y que los dientes anteriores son mas eficaces como guía de los movimientos mandibulares. Esta situación que relaciona dientes posteriores con dientes anteriores se define como oclusión mutuamente protegida. CONDICIONES FAVORABLES OCLUSALES 1. Al cerrar la boca los cóndilos han de encontrarse en relación céntrica así contactan todos los dientes posteriores de manera uniforme y simultanea. Los dientes anteriores contactan con menor fuerza que los posteriores.
2. Todos los contactos dentarios han de producir una carga asial o longitudinal de la fuerzas oclusales 3. En un movimiento lateral se han de dar contactos en el lado de laterotrusion para desocluir inmediatamente el lado de no trabajo. Dentro de esta caracteristica la guia mas deseable es la guia canina. 4. En protrusion se han de dar contactos anteriores que desocluyan inmediatamente las piezas posteriores. 5. En el cierre mandibular los contactos posteriores tienen que ser mas intensos que los anteriores. OCLUSIÓN EQUILIBRADA O BALANCEADA En las prótesis completas, el concepto de oclusión más aplicado y aceptado, es el de oclusión equilibrada o balanceada. - OCLUSIÓN EQUILIBRADA CLASICA: Hanau, ya usaba este concepto en el análisis de la oclusión, afirmando lo siguiente. La articulación natural en su totalidad no es conveniente para reproducir en las dentaduras artificiales. Las prótesis completas requieren oclusión balanceada, a través del contacto durante la masticación. Hasta hoy, es el objetivo fundamental de las prótesis completa (OCLUSIÓN EQUILIBRADA). El contacto de los dientes en los movimientos límites de lateralidad y protrusión, constituye un factor preferente en la selección de la prótesis para el paciente. La oclusión balanceada clásica, son posiciones de contacto de las superficies masticatorias con puntos de contacto distribuidos de tal manera que las fuerzas simultáneas aplicadas a estos puntos, mantienen el equilibrio. La oclusión balanceada, necesita una relación de contacto entre la superficie masticatoria. Se necesitan dos o mas puntos de contacto en cada parte del arco posterior dentario, y uno o más en el arco anterior. Estos puntos de contacto localizado se encargan de hacer una distribución favorable de la presión. Los contactos oclusales de los dientes inferiores y superiores, al principio en intercuspidación máxima, y sus contactos posteriores continuos durante los movimientos desde su posición inicial a través de patrones guía, en el balanceo y en la protrusión, y que se encuentran localizados y desarrollados en las superficies oclusales de los dientes. Oclusión equilibrada definición: Es el contacto oclusal bilateral simultáneo anterior y posterior entre las posiciones de céntrica (viene dada por la relación céntrica) y excéntrica (dada por los movimientos de lateralidad). CONCEPTO DE ESTABILIDAD MASTICATORIA Parte de las siguientes premisas 1. Capacidad de movimiento de la ATM depende de la forma de los elementos que la componen. 2. La naturaleza siempre busca una correlación óptima entre el relieve oclusal y los trayectos de los movimientos oclusales y el relieve de las articulaciones y los trayectos de los movimientos condíleos. Como consecuencia de la interrelación existente entre las articulaciones (cóndilos) y la morfología oclusal (superficies oclusales), en 1960, se promulga la teoría condilar de la estabilidad masticatoria, en la que a las cúspides palatinas superiores que en oclusión normal encajan en las fosas inferiores se les llama micro cóndilos y a las fosas inferiores se les llama micro cavidades glenoideas, y desarrolla que el movimiento condilar producido en los movimientos de lateralidad y protrusión se reproduce de la misma forma en los movimientos de lateralidad y protrusión en las piezas en contacto. Se pueden provocar traumatismos articulares (ATM) por: 1. Disminución de la superficie interarticular. 2. Por separación de los complementos articulares, es decir, por distensión. 3. Por mala posición posterior o lateral del cóndilo. Cuando se encuentra el alimento dentro de la boca, empieza el proceso masticatorio, que al situarse
entre las arcadas, la estabilidad de los contactos multipuntos se pierde, por lo que debe existir una forma de estabilizar la prótesis con cualquier contacto antagonista en la zona de los molares. Para esto se establecen unas características para el montaje de la prótesis que son: 1. Montaje adaptado a la cresta con la colocación de la mayor superficie masticatoria en las áreas más profundas de la cresta. 2. 2. Corresponde a la inserción precisa de los planos inclinados de los dientes, lo que provoca la estabilización de la base de la prótesis. Como consecuencia de la fuerza que se aplica durante la masticación, aplicada a la superficie total masticatoria, las vertientes externas de las cúspides vestibulares y las cúspides palatinas de los molares, dan un componente vectorial de la fuerza masticatoria, que se orienta en sentido palatino y presiona la base de la prótesis contra su soporte. 3. Evitar planos inclinados desestabilizantes. Se desestabiliza la prótesis cuando se acortan las cúspides vestibulares y estas se someten a cargas. Si la cresta presenta alteraciones, la prótesis se vuelve totalmente inestable. RENDIMIENTO MASTICATORIO EFICIENTE Se necesitan un mínimo de tres pares de antagonistas en relación cúspide fosa por cada lado. Estos contactos cúspide-fosa, se tienen que dar en literalidades y en protrusión, y además estos contactos deben darse en vacío. La capacidad de movimiento, que genera la lateralidad y la protrusión es de al menos 1mm en incisivos y caninos, por eso se le genera o debería generarse la separación anterior de todo el frente. Esta separación de 1mm que tiene que haber, es necesaria porque en los movimientos de lateralidad y protrusión, los contactos provocan una sobrecarga de fuerza en la región de los incisivos y caninos, que pueden provocar la desestabilización de la prótesis. Si no se equilibran los contactos de oclusión, la guía canina pasa a ser indeseable. *pequeña conexión entre guía canina, y mordida de un paciente joven. (Grabación). La oclusión equilibrada es el camino más viable y exacto en las prótesis completas para adaptar en gran medida la prótesis y su oclusión a la dentición natural. El equilibrio y balanceo solo se obtiene con la disposición orientada de los dientes, que luego deriva en el conocimiento, análisis y aplicación de la trayectoria condílea y el movimiento de Benet. El articulador debe ser el instrumento que permita realizar el equilibrio y balanceo de la oclusión con la mayor precisión posible. En definitiva, de toda la amplia y exhaustiva bibliografía que existe de oclusión en prótesis completa, todas, se encuentran en un punto, que es la oclusión equilibrada y balanceada, y que es un aspecto muy importante en este tipo de reparaciones, por lo tanto, se exige el mismo control y tratamiento que otros tipos de restauraciones a las que se les dan mayor relevancia, o que están mejor consideradas.
ARTICULADORES Clasificación Transferencia del modelo al articulador Transferencia al articulador del espacio intermaxilar con respecto al eje intercondíleo. Concepto: el articulador es un instrumento que sirve como simulador del complejo cráneo mandibular que permite reproducir con diferentes grados de precisión las relaciones oclusales intermaxilares en distintas posiciones y en los movimientos límites. Clasificación de los articuladores: la clasificación más extendida se basa en su grado de ajuste, esto es la mayor o menos posibilidad de incorporar al articulador los parámetros individuales del paciente así se dividen en: - No ajustables - Semi ajustables - Totalmente ajustables Otra clasificación toma como criterio la posición del elemento que representa al cóndilo ene l articulador, de modo que aquellos articuladores cuyos elementos condilares están situados en la rama inferior del articulador de manera análoga a la realidad, y la fosa en la rama superior, reciben el nombre de ARCON (articulador/condilar); y los que no son análogos a la realidad son de tipo NO ARCON. ¿Porqué los articuladores NO ARCON son los idóneos para montar completas? La principal característica de los articuladores NO ARCON es que las esferas condíleas están forzadas a seguir una trayectoria obligada, y en consecuencia no es posible que pierdan contacto con la cavidad, independientemente del movimiento que se realice. En cambio, en los articuladores ARCON o articuladores condilares, las cavidades condíleas se apoyan solo sobre las esferas condíleas, y en caso de que aparezcan contactos oclusales prematuros, es posible que durante los movimientos de lateralidad y protrusión, la cavidad pierda contacto con la esfera condílea sin que sea apreciable. Por lo tanto se puede afirmar que los articuladores NO ARCON (tres puntas) resultan especialmente útiles para la realización de completas, porque para obtener contactos bilaterales es necesario mover el articulador necesariamente hacia los lados. Articuladores no ajustables: Estos articuladores pueden reproducir además del movimiento de bisagra (reproductible en todos los articuladores) los movimiento mandibulares de lateralidad y protrusión pero según unos valores fijo y no modificables, llamados valores promedios. Estos valores corresponden a un promedio estadístico de la mayor parte de la población, y suelen ser de 30º de trayectoria condílea (ITC) y de 15º de ángulo de Bennett, y todos derivan del articulador llamado Simplex de Gysi. El inconveniente que tiene es que al no poderse utilizar con un arco facial anatómico del maxilar superior en la posición exacta que lo tiene el paciente. Articuladores semiajustables: este tipo permite incorporar gran parte de los valores individuales del paciente con un mayor o menor grado de exactitud. Con un arco facial anatómico, se puede correlacionar la orientación espacial del modelo superior respecto a un plano craneal de referencia, y este plano ha de ser uno de estos dos: Frankfurt o Camper (el plano de Frankfurt del punto El plano de Camper va , que permite colocar los modelos a una distancia y posición respecto al eje condíleo, muy próxima a la posición real del paciente, obteniéndose unas trayectorias mas reales durante los movimientos mandibulares. En estos articuladores se pueden individualizar los siguientes valores: la trayectoria condílea, el ángulo de Bennett, la guía incisal y dos valores más que no se pueden individualizar en todos estos tipos de articuladores que son la distancia intercondíleo y el movimiento de Bennett. La mayoría de estos articuladores semiajustables, tienen algunas inexactitudes como las siguientes: - Recorridos rectilíneos de lateralidad y protrusión, porque en la realidad, la cavidad
glenoidea no es recta, sino que es curva en todos los sentidos. - Solo reproducen el punto inicia y el punto final del movimiento, por lo tanto, no tienen capacidad de reproducir una trayectoria. Articuladores totalmente ajustables: la diferencia principal de estos articuladores respecto a los semis es su mayor grado de ajuste y precisión, para reproducir valores individuales del paciente en el articulador. Permiten modificar la trayectoria condílea, la guía incisal, la distancia intercondílea, el ángulo y el movimiento de Bennett, y además se pueden intercambiar las cavidades intercondíleas para incorporar la reproducción tridimensional de las trayectorias funcionales del paciente. Para esta programación los articuladores utilizan un arco facial cinemático, que permite obtener la posición del eje de bisagra real, y su registro sobre papel milimetrado y así concretar el valor de la guía condílea del paciente. TRANSFERENCIA DEL MODELO AL ARTICULADOR Antes de empezar la elaboración de la prótesis, los modelos definitivos se han de colocar en el articulador. Estos modelos se colocan en el articulador según los datos que el odontólogo recoge en las plantillas de articulación. De esta manera se puede reproducir su posición real con respecto al eje intercondíleo, y también en referencia a un plano craneal en el espacio. En esta fase de situación del modelo en el articulador, se deben incluir los valores individuales del paciente, y esta articulación implica dos fases: - Registro y transferencia de la posición en el espacio de los maxilares con respecto siempre al eje intercondíleo. - Registro y programación del articulador con los valores individuales del paciente. *Registro y transferencia de la posición de los maxilares respecto al eje intercondíleo. Esto se puede hacer mediante tres métodos: 1. Mediante un arco facial. 2. Mediante un plano de orientación. 3. Mediante la aproximación al triángulo de Bonwill. 1. Mediante arco facial: Hay dos tipos de arco facial: el facial anatómico y el facial cinemático. Es un instrumento que permite posicionar en el articulador los maxilares con respecto al eje intercondíleo de manera muy próxima a la realidad. No es un instrumento nuevo ni novedoso, ya que fue presentado por primera vez en 1899. En 1922, se define al arco facial de la siguiente manera: como un instrumento para determinar la relación posicional de la dentición con respecto a la línea condílea del paciente, y restablecer dicha relación en el articulador. La distancia entre el eje intercondíleo y los dientes determinara distintas trayectorias durante los movimientos mandibulares, teniendo así arcos más cerrados o más abiertos. El arco facial permite reproducir en el articulador trayectorias muy parecidas a las del paciente con su prótesis, ya que de no ser así se producirán inevitables interferencias y maloclusiones, que requieren de ajustes oclusales posteriores, y que casi siempre conllevan un considerable deterioro de la morfología dentaria. Un arco facial aporta los siguientes datos : - La relación del maxilar superior con el eje de bisagra terminal. - La relación del maxilar superior con respecto a un plano de referencia, que puede ser Camper o Frankfurt. - La distancia intercondílea aproximada. Para determinar la posición real del maxilar superior el odontólogo coloca la parte posterior del arco en un punto aproximado al eje intercondíleo. Éste será un eje intercondíleo arbitrario, porque está tomado en un punto aproximado al real. Algunos toman de referencia los oídos, y otros un punto a 11mm del punto trago sobre el plano orbital. Para orientar tridimensionalmente el modelo en el espacio se necesitan tres puntos, dos posteriores (o a la altura de los oídos o a los 11mm) y uno
anterior. El tercer puntos situado en la parte anterior, se localiza mediante un puntero paralelo a las ramas posteriores que tiene el arco. Este puntero se sitúa respecto al punto infraorbitario, o al punto del ala de la nariz. En el primer caso si se toma como referencia el punto infraorbitario, el modelo quedara orientado con respecto al plano de Frankfurt; y en el segundo, si se toma como referencia el plano de la nariz, se quedara orientado con respecto al plano de Camper. Cuando el plano utilizado es el de Frankfurt el modelo queda orientado con una inclinación de 15 º respecto al plano horizontal, en cambio, cuando se usa el plano de Camper quedara orientado con el plano oclusal paralelo al plano oclusal. Existen articuladores en los que no es necesario transportar al articulador todo el arco, sino solo se transporta la horquilla. Una vez colocado el maxilar superior se debe montar el maxilar inferior con el registro en cera en relación céntrica, que el dentista ha reflejado en las plantillas de articulación. Por lo tanto, deben quedar perfectamente unidos ambos rodillos, fijándose con escayola el modelo inferior al articulador y así quedan transferidos del arco facial al articulador. 2. Mediante un plano de orientación Cuando el odontólogo no ha establecido la posición del maxilar superior mediante un arco facial, se puede usar un plano de orientación inclinado o paralelo al plano horizontal, que ya viene incorporado en el articulador, y que permite posicionar los modelos según unos valores promedio determinados por el triángulo de Bonwill. Este triángulo está formado por las líneas que unen las partes medias de ambos cóndilos y el punto de contacto de los incisivos centrales inferiores o en centro del reborde alveolar mandibular en el caso del edéntulo. 3. Mediante una aproximación al triángulo de Bonwill A veces resulta imposible determinar el plano oclusal a partir de la relación de los rodillos de cera entre sí, e inevitablemente se han de montar los dos modelos a la vez en el articulador. Para estos casos, la mayoría de los articuladores incorporan unas guías basadas en el triángulo de Bonwill, que mediante un elástico permite orientar los modelos según un valor promedio. El punto interincisivo marcado en los rodillos de cera se hace coincidir con el puntero del articulador y la parte posterior, aproximadamente en la mitad del triangulo retromolar, con unas hendiduras situadas en las columnas del articulador. Como conclusión a este tema decimos: en la practica diaria para la realización de prótesis completas suele ser suficiente contar con un articulador semiajustables, o tener un articulador no ajustable pero de tres puntas, que permite obtener los siguientes datos: - La posición de los maxilares mediante un arco facial o no, respecto al eje intercondíleo. - El valor de la trayectoria condílea (30º). - El valor del ángulo de Bennett (15º). Estos datos se traspasan al articulador y se obtienen movimientos y trayectorias muy similares a los reales del paciente, y por lo tanto, se realiza una prótesis lo mas individualizada posible y ajustada a las características. Este ajuste depende en cada caso del articulador que se use.
PRÓTESIS DENTALES: TIPOS Y ELEMENTOS QUE FORMAN PARTE DE LAS DISTINTAS PRÓTESIS DENTALES La clasificación más simple de las prótesis dentales las clasifican en: - FIJAS: Las prótesis fijas son todas aquellas prótesis que no pueden ser remocionadas de la boca sin ayuda técnica u odontológica. - REMOVIBLES: Las prótesis removibles son todas aquellas prótesis que puedes ser remocionadas de la boca por el propio paciente. - MIXTAS: Las prótesis mixtas se componen de una prótesis removible unida o asociada a una prótesis fijas, que de ninguna manera se consideran dos prótesis distintas. Clasificación en base a su soporte (clasificación de Rebossio) - Prótesis mucosoportadas: esto son las prótesis completas, todo el apoyo está en la mucosa del paciente. - Prótesis dentomucosoportadas: una parte de su soporte reside en los dientes remanentes del paciente, y la otra parte recae en la mucosa del paciente, este es el caso de los esqueléticos. - Prótesis dentosoportadas: toda la prótesis se soporta en los dientes, - Prótesis osteointegradas u oseointegradas u osteoimplantadas: el soporte de la prótesis se descarga en el hueso, por ejemplo, una completa. La fuerza al masticar se traslada al hueso maxilar; cuando hay un implante la fuerza se disipa . . . . En la técnica de elaboración de cualquier tipo de prótesis, intervienen distintos materiales, se construyen por separado, pero que al final forman un conjunto integral, en el que todos los elementos se convierten en elementos de precisión, y que han de ajustar perfectamente entre ellos. Por otro lado, una vez colocadas en la boca, las prótesis incluyendo aparatos de ortodoncia removibles, deben quedar bajo parámetros de oclusión, funcionalidad, estética y profilaxis imprescindibles y exigibles a cualquier tipo de prótesis.
Según la normativa y la legislación vigente que hacen referencia a las prótesis dentales y al plan de estudios de las mismas que conducen a la titilación de técnico superior en prótesis dental, precisa que se contemplen cinco modalidades bien diferenciadas, que son: - Prótesis removible de resina - Prótesis removible metálica - Prótesis fija - Prótesis mixta, quirúrgicas, implantosoportadas - Ortodoncia PRÓTESIS REMOVIBLE DE RESINA Las prótesis removibles agrupan aquellas que tienen dos factores en común: el material usado en su elaboración (resina acrílica u otros plásticos) y la posibilidad de que el paciente se coloque y se extraiga la prótesis por si mismo, y se dividen en dos tipos que son, las prótesis removibles completas y las prótesis removibles parciales. La primera se realiza cuando el paciente no tienen ningún diente y pueden ser unimaxilares o bimaxilares. Al caso de las bimaxilares se les llama COMPLETA. Las prótesis removibles parciales se realizan cuando el paciente tiene algún diente remanente, y este diente es el que contribuye primero a la retención de la prótesis y al patrón oclusal del paciente. La retención de la prótesis se realiza a través de ganchos o retenedores, que pueden ser forjados o colados. Los ganchos forjados son aquellos que se construyen en el laboratorio con alambres y alicates, es decir realizados manualmente por el protésico; y los colados son preformas de cera que se adaptan a las piezas que las portan llamadas piezas pilares que por un
proceso llamado colado pasan a ser formas metálicas. Normalmente puedes sustituirse las prótesis parciales removibles acrílicas por las metálicas, ya que ofrecen una mayor calidad, una mejor funcionalidad debido a que son más estables, teniendo como desventaja que al ser metal pesa más, de esta manera las prótesis parciales de resina han quedado simplificadas a un uso meramente provisional. La elaboración de las prótesis parciales atienden a criterios funcionales y también a criterios estéticos. Debe permitir que el paciente pueda realizar todas las funciones propias de la dentición funcional de una manera lo mas eficaz posible: la incisión, la masticación, la deglución, la fonación y la respiración. Todas las prótesis tienen carencias y limitaciones propias de cada prótesis. Una prótesis removible mal echa, entre otras cosas, puede ocasionar reabsorciones óseas importantes, posiciones viciosas de la mandíbula, neuralgias, desplazamientos de la prótesis, masticaciones incorrectas, trastornos en la ATM, ulceraciones en los tejidos de soporte o en contacto con la prótesis, manifestaciones y reacciones alérgicas. TODO EL MUNDO POR LA MAÑANA SE LEVANTA CON LOS TEJIDOS INFLAMADOS En las prótesis parciales, se ha de tener en cuenta el efecto de las fuerzas que ejercen los retenedores sobre las piezas remanentes, y la profilaxis del diseño de la prótesis. Un retenedor mal diseñado sin que se haya tenido en cuenta la compensación de fuerzas horizontales, acabaría en un corto período de tiempo, dando como resultado la pérdida del diente. Si el diseño de la prótesis no se realiza pensando en la futura profilaxis de la misma, se produce un aumento de patologías gingivales y de caries. Las prótesis son por definición sucias, ya que son plásticos, no duelen, no se carean, ni se pican, tienen unas encías que no se inflaman. DISEÑO DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES DE RESINA Los límites de una prótesis completa o de una parcial que no sea dentosoportada, deben atender a criterios funcionales, y por tanto, la prótesis debe quedar integrada en aquellas zonas en las que no este sometida al empuje de la mucosa móvil. Estas zonas son dos: frenillos e inserciones musculares. También debe incluir la prótesis la mayor parte posible dentro de los límites de la salud de los tejidos porque la prótesis cubre tejidos vitales. En resumen, se debe diseñar de manera que cubra todos los tejidos que le den soporte, sin que se le provoque irritaciones, laceraciones, dolores, o llagas en las estructuras que las rodean.
