INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Se define como la terminación del embarazo sin esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto o aborto. Para realizar la interrupción del embarazo se utilizan diversas técnicas médico-quirúrgicas que varían según la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y condiciones cervicales. Más importante que el método elegido es, sin embargo, que la decisión de interrupción esté bien fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes básicas: 1. ¿Por qué interrumpir? El por qué interrumpir está condicionado por patologías médicas y obstétricas que determinan morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el bienestar fetal. 2. ¿Cuándo interrumpir?
El momento de la interrupción se debe elegir considerando otros elementos: - grado de compromiso materno-fetal - edad gestacional y peso del feto - madurez funcional (bioquímica) del pulmón fetal - calidad de la Unidad Neonatal En muchas ocasiones esta decisión debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad fetal, sino pensando sólo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situación es poco frecuente. La metrorragia masiva, el hígado graso agudo, y la sepsis ovular son patologías que ejemplifican esa situación. 3. ¿Cómo interrumpir? El último punto de este algoritmo es crítico para asegurar el buen resultado materno y perinatal. En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la vía de parto puede impedir las ventajas esperadas con la interrupción de un embarazo. Es necesario considerar: - presentación fetal - bienestar fetal - estimación de peso fetal - grado de madurez cervical (modificaciones cervicales) Es el clínico quien debe juzgar adecuadamente toda la información de que dispone, para decidir la interrupción de la gestación antes del término. Los objetivos finales son obtener un recién nacido en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre.
Metodos de interrupción del embarazo 1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamaño uterino) Dilatación y legrado: La dilatación del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecánicos, osmóticos o análogos de prostaglandinas. Se recomienda utilizar los dilatadores mecánicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Föester y realizar un legrado uterino suave y ordenado. Los dilatadores osmóticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones asépticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatación usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibióticos profilácticos si se utiliza una Lamicell . Los análogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por vía intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatación mecánica previa al legrado uterino. Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extraído debe ser enviado a Anatomía Patológica.
2. Segundo trimestre Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Según la literatura, todos los métodos de vaciamiento comparten una tasa de éxitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas después de iniciado el procedimiento. Los métodos quirúrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De allí que se prefieran los métodos que consisten en la administración sistémica o local de sustancias que induzcan la evacuación del producto. Inducción ocitócica: se realiza a través de infusión endovenosa de ocitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de término. Es conveniente realizar medición de diuresis y balance hídrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de ocitocina (intoxicación hídrica). Maniobra de Krausse: consiste en instalar el balón de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar tracción a ella. El balón debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en caída libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibióticos profilácticos. Una vez obtenida dinámica uterina se puede asociar suero con ocitocina por vía
endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado. Sonda periovular: técnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia está en la administración extraamniótica (periovular) de soluciones salinas isotónicas. Tiene un éxito de 90% de evacuación uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibióticos profilácticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio. Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs vía intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitócico si la dinámica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administración de la primera dosis.
3. Tercer trimestre Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad fetal la condición que permite separar los métodos de interrupción del embarazo. 1. Feto muerto: se deben solicitar pruebas de coagulación en caso de óbito retenido por 4 semanas o más, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los métodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre. En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentación transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatación cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versión externa a cefálica o podálica. Si no se logra, debe realizarse operación cesárea. 2. Feto vivo: básicamente, los métodos de interrupción se resumen en inducción ocitócica y operación cesárea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideración las preguntas referidas al párrafo Cómo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son: presentación fetal: tienen opción a parto vaginal los fetos en situación longitudinal, a excepción de las primigestas en podálica. Los fetos en presentación transversa se interrumpen por vía alta. bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofísico o velocimetría Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de insuficiencia cardíaca (hidrops inmune o no inmune). estimación de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dará vía vaginal sólo si la presentación es cefálica y el trabajo de parto expedito. De no ser así se debe realizar operación cesárea. grado de madurez cervical: con la aparición de los denominados agentes de preinducción cervical, este punto ha pasado a ser el más modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis única entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.
ABORTO RECURRENTE
Definición : Historia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación. Se dividen en primarios si la paciente sólo ha tenido abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo. Incidencia: 0.4%-1% de parejas en edad reproductiva. Factores asociados: Desconocido o sin causa aparente
50%
Defecto de fase lútea
15%
Malformación uterina
10%
Incompetencia cervical
10%
Inmunológico (A.C. antifosfolípidos)
10%
Cromosómicos
5%
Evolución y pronóstico: Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de presentar un aborto espontáneo en la población general es de aproximadamente 14%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo vivo, tienen un riesgo global
de repetir un aborto de 30%, independientemente del número de abortos previos. Los casos de defecto de fase lútea tratados son los con mejor pronóstico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El pronóstico es reservado en los casos de trastornos inmunológicos y pobre en los defectos cromosómicos. Evaluación: Debe considerarse una historia obstétrica detallada, con especial énfasis en el número y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrión y de vitalidad embrionaria demostrada. También debe considerarse la historia familiar de abortos que orientaría a una alteración inmunológica o cromosómica. Examen físico acucioso para descartar patologías sistémicas como enfermedades del colágeno y endocrinopatías. Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmáticos para descartar defectos de fase lútea o patología endometrial (endometritis). La biopsia debe efectuarse 8 a 10 días post ovulación, siendo necesario para su diagnóstico un desfase de más de 2 días entre el informe histológico y lo esperado para ese día cronológico. En teoría se requieren 2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnóstico de defecto de fase lútea, ya que 1/3 de las veces la anomalía se corrige espontáneamente en el ciclo siguiente. En la práctica se prefiere tratar a una paciente cuya biopsia resultó alterada y eventualmente repetir la biopsia en un ciclo tratado para obsevar si el defecto fue corregido. La determinación de progesterona es una buena aproximación, pero una muestra aislada no permite hacer diagnóstico, ya que los niveles plasmáticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase lútea media (día +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase lútea media menores a 30 ng/ml es bastante más sensible para diagnosticar fase lútea insuficiente. Histerosalpingografía para descartar malformaciones uterinas congénitas o adquiridas (sinequias post legrado). Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas. Evaluación de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre, o más frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o ninguna sintomatología de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho más probable si hay antecedentes de traumatismo
cervical (cirugía, legrados, conización). Para su diagnóstico se requiere probar durante un ciclo basal, el máximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo. Determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.
De utilidad discutible o en fase experimental:
Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR) VDRL Cultivo mixto de linfocitos Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match). Estudio citogenético del material abortado Detección de anticuerpos antitiroídeos. Tratamiento: Inducción de ovulación con citrato de clomifeno (50-100 mg/día del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase lútea, o bien, apoyar fase lútea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina coriónica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 días por 2-3 veces durante la fase lútea. Corrección anatómica de defectos uterinos mediante resectoscopía o microcirugía, según proceda. Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada. Acido acetil salicílico 75 mg/día desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolípidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/día). Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustración y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro. Inmunización materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas
con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se induciría la formación de anticuerpos bloqueadores que protegerían al embrión del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia está en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de éxito en embarazos siguientes. Tratamiento de enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, artritis reumatoídea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune. Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con títulos seriados de ß-hGC y ecografías transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmáticos de progesterona en fase lútea media pueden identificar a pacientes que se beneficiarían con apoyo de fase lútea, iniciando la terapia en el momento óptimo (preimplantacional).
METRORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO 1. Aborto espontáneo Aborto es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable. El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales cada vez menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepción por ciclo es de 25% en los tres primeros ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepción existen pérdidas en el período pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioquímico), y en los períodos embriogénico y fetal (aborto clínicamente reconocido), lo que en conjunto representa, para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los abortos espontáneos obedecen a aberraciones genéticas, se puede entender este delicado proceso reproductivo como un mecanismo de selección natural. En la actualidad, no contamos, sin embargo, con una metodología satisfactoria, ni con resultados
concordantes al interior de una misma metodología, que nos permitan tener una estimación cuantitativa confiable acerca de la ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclínicos, en una población representativa de la mujer normal. Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la práctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen implicancias de salud pública. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3 del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile. El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificación clínica. De acuerdo a los síntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto, completo, retenido, séptico y recurrente.
2. Amenaza de aborto A. Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable. B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentará sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De éstas, la mitad tendrá una pérdida reproductiva. Al momento de presentación es posible verificar si se trata de una gestación potencialmente viable (amenaza de aborto), ó de una gestación no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el aborto (expulsión de feto y/o placenta) aún no se ha consumado, lo
que plantea estrategias de manejo obviamente diferentes. C. Diagnóstico: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico hipogástrico (semejante a dolor de menstruación). No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de líquido amniótico. Síntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al examen físico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopía se observa sangre que escurre a través del cérvix uterino. Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno cerrado y un útero globuloso, aumentado de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad uterina escasa o ausente. D. Diagnóstico diferencial: 1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen físico acucioso (!no obviar especuloscopía!) permite diagnosticar causas ginecológicas generales que se pueden presentar en el curso de un embarazo. Se trata según la etiología encontrada. 2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un período de amenorrea previo puede confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos similares y al examen físico estigmas de anovulación (dependiendo del tiempo y severidad del caso). No hay síntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la posibilidad de una complicación de la gestación. 3) Embarazo ectópico: debe ser considerado en toda paciente en edad fértil que se presente con metrorragia y dolor. El cuadro clásico es poco frecuente por lo que es necesario un alto índice de sospecha. El diagnóstico se basa en la clínica, la ultrasonografia ginecológica y la medición de sub unidad beta-HGC. 4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en más de un 95% de los casos. Ocasionalmente la eliminación de tejido molar característico (vesículas) sugiere el diagnóstico. Al examen pélvico puede detectarse un útero aumentado de tamaño, mayor al esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecaluteínicos en las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas e hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnóstico clínico presuntivo no es confirmado en más de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografía ante la sospecha clínica (y en toda paciente con metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnóstico. Del total de pacientes con mola hidatiforme un 10 % de los diagnósticos se realizaexclusivamente por anatomía patológica (enviar siempre todo tejido a estudio). E. Exámenes de laboratorio: 1. Sub unidad Beta-HGC. Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectópico. Los niveles plasmáticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables.
2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado muerte embriofetal precoz) de una gestación potencialmente viable que se presenta con metrorragia (Figura 2). La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia clínica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a múltiples etiologías. Es necesario identificar la causa (lo que alcanza el grado más evidente en el aborto recurrente). La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen pronóstico. En pacientes con metrorragia de primer trimestre y actividad cardíaca demostrada por ultrasonografia, la posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%. EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO
F. Tratamiento: 1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual están indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografía). 2) Medicamentos: El apoyo con progesterona está indicado sólo en casos de defecto de fase lútea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiología no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulación. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17 OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 días hasta las 12 semanas
de gestación. El uso de supositorios antiespasmódicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y existen dudas sobre su potencial teratogénico cuando se administran durante el período de organogenésis (días 18-55 después de la concepción). En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas). G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el embarazo si las guías son visibles y si resulta fácil su extracción. De no ser visible se recomienda realizar un examen ultrasonográfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con esta práctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con DIU. H. Pronóstico: Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de 85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiología en el subgrupo de abortos con muerte embriofetal precoz. Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener un recién nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La incidencia de malformaciones congénitas no varía.
3 Aborto inevitable A. Diagnóstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os interno dilatado. Tradicionalmente la detección de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo se rotulaba de aborto inevitable, procediéndose a la evacuación uterina. Sin embargo, no hay evidencias de que la interrupción prematura de estos embarazos se traduzca en una disminución de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procediéndose al vaciamiento uterino sólo frente a corioamnionitis clínica, metrorragia importante o detección de un óbito fetal. B. Diagnóstico diferencial 1. Incompetencia cervical: en esta condición existe una dilatación pasiva del cérvix (ausencia de contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulación excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable.
2. Expulsión de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsión de un saco gestacional o de un feto se detecte un útero de tamaño apropiado para la edad gestacional. Antes de proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que puede en ocasiones alcanzar la viabilidad. C. Tratamiento: hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y sedantes según necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de más de 14 semanas. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsión del feto (en ocasiones la placenta queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que la posibilidad de retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8 semanas. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh (50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas). En pacientes con DIU , en ausencia de manifestaciones clínicas de infección, está indicada la profilaxis con antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).
4. Aborto incompleto A. Diagnóstico : presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado (os interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional), aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota : coágulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblástico. Para diferenciar esta condición es de utilidad suspender el material en suero fisiológico donde se aprecian proyecciones digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia). B. Manejo: hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinámico). Estabilización hemodinámica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinámico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mínimo 6 hrs). Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatológico. En caso de pacientes Rh negativas o presencia de DIU véase Aborto Inevitable (sección II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la edad gestacional (por amenorrea y según biometría), el tipo de aborto (huevo anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiología. Citar a control en 10 a 15 días para verificar anatomía patológica y evaluar necesidad de realizar estudio etiológico y consejo reproductivo a la pareja.
5. Aborto retenido A. Diagnóstico: clásicamente se define como la retención de los productos de la concepción por un plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografía de primer trimestre, la mayoría de los casos en la actualidad constituyen hallazgo
ultrasonográfico. El diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La ultrasonografía confirma el diagnóstico. B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnóstico. El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontáneo del proceso de aborto (expulsión del contenido uterino). Esto ocurre en un número importante de casos, obviando la necesidad de hospitalización y curetaje (abortos completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatación y curetaje. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnóstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de la paciente o por interés de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-citogenético), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de más de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante. El método de evacuación uterina se adecúa a la edad gestacional, tamaño uterino, y condiciones obstétricas (ver capítulo Interrupción del Embarazo). C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se anticipa la posibilidad de transfusión). Frente a un aborto retenido de más de 14 semanas, y más de 3 ó 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Si hay sospecha clínica de coagulopatía, o los exámenes previos resultan alterados, indicar perfil completo de coagulación.
6. Aborto séptico El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile. La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentación son: RPM de larga data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ. A. Diagnóstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas (en ausencia de otro foco clínico de infección). En el examen físico, dependiendo del momento de la evolución y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias orientan a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a maniobras abortivas. B. Manejo clínico: la evaluación de estas pacientes debe ser rápida, pero minuciosa y dinámica, con el objeto de una correcta valoración de la condición de la paciente y de su
evolución en el tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. 1 Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamaño uterino inferior a 12 semanas, infección localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Régimen líquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina G Sódica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efectúa legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a esquema de antibióticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500 mg c/ 12 hrs. por 7 días. 2 Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infección que se extiende más allá del útero, tamaño uterino superior a 12 semanas, infección por C. perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura). 3 Laboratorio : los exámenes a solicitar dependerán de la gravedad de la paciente y de su evolución. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas, orina completa, frotis de sangre periférica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, ac. láctico, electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C. perfringens), cultivos (hemocultivos y cérvix). Radiografía de tórax (sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire subdiafragmático). Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extraño). D. Tratamiento: 1. Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre 30 ml/hr), balance hidroelectrolítico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal, función respiratoria y apoyo nutricional. 2. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sódica 4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante 7 a 10 días. En pacientes alérgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3 mg/kg/ dosis iv c/8 hr. 3. Tratamiento Quirúrgico: consiste en la erradicación del foco séptico. Se procede al legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento médico intensivo (es posible una extracción suave con pinza Foester del contenido necróticoséptico intrauterino en un cérvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la estabilización de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibiótico. Se plantealaparotomía exploradora e histerectomía frente a: perforación uterina, shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado uterino, peritonitis generalizada,
absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis necrotizante por Clostridium).
METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
La hemorragia genital de la segunda mitad de la gestación afecta al 2-5% de las embarazadas. En Chile, 7 mujeres fallecieron por hemorragia anteparto en 1992, ocupando el cuarto lugar entre las causas de mortalidad materna. La mortalidad perinatal se relaciona en estos casos con hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), y con prematurez en la placenta previa. Evaluación inicial de la paciente A. Evaluación del estado general. En decúbito dorsal, establecer signos vitales
maternos y auscultación de latidos cardiofetales. Examen obstétrico abdominal, evaluación de tono uterino, especuloscopía (precisar cuantía del sangrado y excluir causas ginecológicas de genitorragia). No realizar tacto vaginal (al menos hasta haber excluido la posibilidad de placenta previa). B. Historia dirigida para precisar la causa. Antecedentes de traumatismo, cantidad y
forma de presentación de la hemorragia, dolor, episodios previos de genitorragia, hipertensión arterial concomitante, operaciones uterinas (cesáreas, miomectomías) y consumo de cocaína. C. Precisar edad gestacional. Fecha de última menstruación, ultrasonografías
realizadas antes de las 20 semanas de gestación, estimación clínica. D. Manejo inicial y laboratorio. Hospitalización en área de prepartos que permita
una observación continua, vía venosa permeable, monitorización fetal (en gestaciones mayores de 24 semanas, potencialmente viables). Solicitar hematocrito, clasificación de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de terapia transfusional. Estudio de coagulación está indicado en DPPNI moderado (si requiere intervención cesárea) o severo (recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno, dimero-D y productos de degradación de fibrinógeno). Ante la sospecha de que la sangre sea fetal es necesario realizar un test rápido para determinar su origen: en 2 tubos de ensayo agregar 5 ml de agua + 6 gotas de KOH al 10%. Agregar 3 gotas de sangre
vaginal a uno de los tubos y 3 gotas de sangre materna al otro tubo. La sangre materna vira a un color verde amarillento al cabo de 2 minutos. Si la sangre es fetal, permanece rosada.
Placenta previa 1. Definición Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero. De acuerdo a su ubicación se clasifica en: A. Placenta previa total : el orificio cervical interno está cubierto completamente
por la placenta. B. Placenta previa parcial : el orificio cervical interno está cubierto parcialmente
por la placenta. C. Placenta previa marginal : el borde de la placenta está próximo al orificio
cervical interno pero no alcanza a cubrirlo. D. Placenta previa de inserción baja : el borde placentario se encuentra a unos 3 cm
del orificio cervical interno, pudiendo ser palpado digitalmente a través del cérvix. Estas definiciones están basadas en el hallazgo intraoperatorio o en el examen pélvico que precede la interrupción. Sin embargo, en el período antenatal esta definición no es tan clara ya que la localización placentaria y su relación con el orificio cervical interno son evaluados ultrasonográficamente. 2. Incidencia En el 0,5% de todos los partos. En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6%. Esta diferencia se explica debido a la formación del segmento uterino. A las 20 semanas mide sólo 0,5 cm, pero alcanza 5 a 10 cm al término de la gestación. 3. Etiología
Existen condiciones que se asocian a una mayor incidencia de placenta previa: a) Alteraciones endometriales o miometriales: antecedentes de cesárea, legrado
uterino, multiparidad, edad sobre 35 años, miomas uterinos. b) Aumento relativo de la masa placentaria: embarazo gemelar, feto sexo masculino,
tabaquismo y residencia en altura. La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es de particular importancia debido al considerable aumento de esta intervención y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.
4. Presentación clínica El signo cardinal es la hemorragia, que usualmente es indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina y un 10% permanece asintomática, siendo el diagnóstico un hallazgo ultrasonográfico. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y 36 semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre. No hay alteraciones en la contractilidad uterina o de existir dinámica uterina el útero debe relajar bien entre contracciones. 5. Diagnóstico Se realiza mediante ultrasonido. La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93% de los casos. Factores como placenta de localización posterior, obesidad materna y sobredistención vesical pueden dificultar una adecuada visualización placentaria. En casos de duda diagnóstica la ecografía transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un método seguro realizado en forma suave, bajo visión directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino.
6. Manejo Depende de la magnitud de la hemorragia, edad gestacional y tipo de placenta previa. A. Hemorragia severa: La paciente ha perdido un 30% o más de su volemia, se
encuentra hipotensa, en shock y con sangrado vaginal profuso. Es un evento catastrófico en que el plan de acción está orientado a soporte vital e interrupción inmediata por cesárea, independientemente de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta previa. B. Hemorragia moderada: La paciente ha perdido entre 15 y 30% de su volemia,
presenta hipotensión supina, y sangrado genital de moderada cuantía. La estrategia de manejo en la paciente con sangrado moderado depende de la edad gestacional y de la evaluación de madurez pulmonar fetal: 1. Embarazo de más de 36 semanas: Confirmado el diagnóstico de placenta previa y
la edad gestacional se debe proceder a la interrupción por cesárea. 2. Embarazo menor a 36 semanas: Conducta expectante, hospitalizada. Considerar el
uso de tocolisis con beta adrenérgicos si existe actividad uterina asociada a sangrado vaginal. Bajo las 34 semanas está indicada la inducción de madurez pulmonar con corticoides (betametasona 12 mg im cada 24 horas por 2 veces. Si el embarazo no se interrumpe, repetir semanalmente el mismo esquema hasta las 34 semanas). Entre las 34 y 36 semanas realizar amniocentesis para verificar madurez pulmonar fetal. Con feto maduro está indicada la interrupción del embarazo por cesárea (si el líquido es inmaduro, repetir la amniocentesis cada 7 a 14 días según el caso y considerar el uso de corticoides). C. Hemorragia leve: Consiste en un sangrado escaso, sin repercusión
hemodinámica. La conducta es expectante en gestaciones de menos de 36 semanas. En casos seleccionados es planteable un manejo ambulatorio (observación hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, acceso expedito y comunicación telefónica entre la casa y el hospital, y posibilidad de reposo en cama en su hogar). Se favorecerá suplementación con fierro, evitar la constipación, control clínico y ultrasonográfico seriado. En pacientes con placenta previa total o parcial, se plantea la interrupción por cesárea entre las 36-37 semanas, previa confirmación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa de inserción baja o marginal que ha dejado de sangrar se puede esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. D. Placenta previa asintomática : La conducta depende del tipo de placenta previa.
Con placenta previa oclusiva (total o parcial) efectuar cesárea electiva a las 37 semanas, previa verificación de madurez pulmonar. En casos de placenta previa no oclusiva esperar inicio espontáneo de trabajo de parto; la vía de parto se evalúa durante el trabajo de parto inicial.
7. Consideraciones perioperatorias Se aconseja realizar una histerotomía segmentaria arciforme si el segmento es amplio. Algunos autores recomiendan la histerotomía corporal vertical para los casos en que el segmento no está formado, existe presentación transversa y/o la placenta es previa anterior.
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI) 1. Definición Separación accidental de la placenta después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. 2. Incidencia Aproximadamente 1% de los partos. 3. Etiología Traumatismos, descompresión brusca del útero (polihidroamnios o salida del primer gemelo), rotura prematura de membranas y consumo de cocaína son causa de desprendimiento. El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos. Bajo incremento ponderal materno y tabaquismo en la embarazada se asocian a mayor incidencia de DPPNI, lo que plantea la posibilidad de un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado.
4. Cuadro clínico Sangrado genital presente en el 78% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro). Dolor uterino es un hallazgo frecuente. Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%. La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI. Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal.
5. Clasificación clínica De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifican según Sher en: Grado I: hemorragia escasa o ausente. El diagnóstico se hace usualmente en el
postparto. La mortalidad perinatal no está aumentada. Grado II : metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina,
feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en sobre un 90% de los casos. La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal. Grado III : Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se
subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.
6. Manejo clínico: A. DPPNI con feto vivo : Representa las formas leve y moderada que constituyen el
80% de los DPPNI. Se distinguen dos subgrupos de pacientes de acuerdo a las características de la contractilidad uterina. En pacientes con clínica sugerente de DPPNI con útero relajado , se plantea la interrupción del embarazo mediante inducción ocitócica monitorizada en gestaciones mayores o iguales a 36 semanas . Estos casos generalmente son desprendimientos que comprometen menos del 25% de la superficie placentaria y las posibilidades de un parto vaginal con buen resultado son muy buenas.
En gestaciones entre las 32 y 36 semanas , con madurez pulmonar comprobada, está indicada la interrupción del embarazo. Considerar manejo expectante, con tocolisis e inducción de madurez pulmonar, con vigilancia estricta de la condición fetal, si existe inmadurez pulmonar fetal (32-34 semanas), o en gestaciones bajo 32 semanas. En pacientes con útero hipertónico el desprendimiento es probablemente grande, pero inferior a un 50% y la posibilidad de sufrimiento fetal supera el 90%. Si el feto es viable está indicada la interrupción por cesárea sin demora (a menos que el parto sea inminente). La posibilidad de alteración clínicamente relevante del sistema hemostático en este momento es muy baja, pero puede aparecer durante o después de la operación. Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir. B. DPPNI con feto muerto: La muerte fetal en el DPPNI es un indicador de
gravedad del cuadro: el desprendimiento placentario es superior al 50%, las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml y la posibilidad de CIVD es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal expedito, iniciando la inducción del parto mediante amniotomía seguido de la administración de oxitocina. Previo a la inducción del parto se debe evaluar y compensar desde el punto de vista hemodinámico y hemostático. 1. Evaluación hemodinámica : Administración vigorosa de cristaloides y de al
menos 2 U de glóbulos rojos, independientemente de los signos vitales ya que la magnitud de la hipovolemia es frecuentemente subestimada. Administrar 1 U de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos rojos para evitar una coagulopatía por hemodilución. Mantener hematocrito sobre 30% y una diuresis sobre 30 ml/hr. 2. Evaluación hemostática : CIVD, en el contexto de DPPNI, es el resultado de la
liberación masiva de tromboplastina al torrente circulatorio con producción de CID y el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación durante la formación del coágulo retroplacentario. Se debe solicitar perfil de coagulación, el que es útil en el diagnóstico y seguimiento de las pacientes con CIVD. El tiempo de coagulación o test de observación del coágulo es una aproximación aceptable en ausencia de las otras pruebas. Existe anormalidad si el coágulo no se forma en 6 minutos. Si no se forma en 30 minutos, la concentración de fibrinógeno es menor a 100 mg/dl. Administrar crioprecipitado cuando las concentraciones de fibrinógeno están por debajo de 100 mg/dl (cada unidad de crioprecipitado aumenta en 5 mg/dl la concentración de fibrinógeno). Los defectos de la coagulación se resuelven
prontamente una vez ocurrido el parto (en 24 horas los factores de la coagulación y entre 2 a 4 días las plaquetas). El uso de la heparina no está indicado en este contexto.
Otras causas de metrorragia de segunda mitad del embarazo 1. Rotura uterina Es inhabitual. Se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino), traumatismos (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción fetomaterna. Los signos y síntomas clásicos son: dolor abdominal, dolor a la palpación, SFA, shock, sangrado genital, detención del trabajo de parto, palpación fácil de partes fetales y muerte fetal. Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia. En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotomía exploratoria en caso de una solución de continuidad no cubierta (rotura), dehiscencia de más de 4 cm, sangrado persistente, descompensación hemodinámica o signos de irritación peritoneal. Dehiscencias menores de 4 cm con una paciente asintomática se manejan de modo expectante con retractores uterinos y antibióticos. 2. Rotura de vasa previa Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal. Si bien es un evento inusual, se asocia con placenta previa y embarazos múltiples. Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia. En esta situación, un monitoreo fetal con un patrón sinusoidal es muy sugerente de vasa previa. Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para certificar presencia de hemoglobina fetal mediante un test rápido (ver evaluación inicial de la paciente con metrorragia). Con el diagnóstico presuntivo se debe proceder a la interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita.
3. Rotura del seno marginal (separación marginal de la placenta) Hemorragia que ocurre por la separación del borde placentario. Usualmente es autolimitada y el embarazo prosigue a término sin consecuencias. Los casos que presentan sangrado prolongado se asocian a parto prematuro, rotura prematura de membranas e infección ovular. Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión en el período anteparto y se establece retrospectivamente por la presencia de coágulos antiguos en el borde placentario.
PARTO PREMATURO
Introducción Parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. Algunos países (Suecia y Dinamarca, por ejemplo) tienen incidencias menores del 6%. El parto prematuro es considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que países pobres, o las minorías postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excluídas las malformaciones congénitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurológicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patología no ha mostrado modificaciones significativas en los últimos años, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reducción se atribuye a la mejoría en el cuidado neonatal de los prematuros, más que al éxito de las estrategias preventivas y terapéuticas del trabajo de parto prematuro. Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como límite diagnóstico superior. El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestación o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, así como de las intervenciones terapéuticas realizadas. Las complicaciones más frecuentes son: depresión al nacer, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metabólicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurológica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y
parálisis cerebral.
Etiopatogenia Parto prematuro es el resultado de tres entidades clínicas que se distribuyen aproximadamente en tercios cualquiera sea el centro perinatal en que él se evalúe. Ellas son parto prematuro idiopático, parto prematuro resultante de rotura prematura de membranas en embarazos de pretérmino (RPM), y parto prematuro "iatrogénico", o que resulta de la interrupción médica prematura del embarazo por causa materna y/o fetal. Considerar la existencia de estos tres grupos es relevante porque tiene implicancias diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. La Tabla I resume una serie de condiciones que constituyen factores predisponentes para parto prematuro.
MATERNOS
FETALES :
TABLA I FACTORES PREDISPONENTES soltera Generales: bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 años) Gestacionales: enfermedades sistémicas graves alteraciones endocrinas metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes sangrado vs 2,1% en población general) trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo físico nivel socioeconómico bajo antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretérmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomática). anomalías congénitas muerte fetal
PLACENTARIOS:
UTERINOS :
embarazo múltiple macrosomía fetal DPPNI (se asocia a más del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordón umbilical sobredistensión (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretérmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). malformaciones infección (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extraño (DIU) miomas uterinos trauma cervical incompetencia cervical.
Durante los últimos 5 años las investigaciones conducidas en el área de trabajo de parto prematuro han modificado los conceptos tradicionales. Parto prematuro se concibe hoy como un síndrome , es decir una condición causada por múltiples patologías, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación. Evidencias clínicas, anatomopatológicas, microbiológicas, experimentales y bioquímicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infección intraamniótica , isquemia útero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensión uterina , factores inmunológicos y stress. Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiológicos, debe ser considerado en sí mismo un proceso patológico. En este sentido, las etiologías que hemos mencionado se encuentran, en su mayoría, en etapa de comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, así como de la determinación de su prevalencia. Para el caso de infección, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental.
Diagnóstico El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinámica uterina y de modificaciones cervicales (Tabla II) . TABLA II DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas
b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) modificaciones cervicales: -cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o -borramiento y dilatación cervicales progresivos
El diagnóstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que más dificulta la evaluación de resultados con diferentes protocolos terapéuticos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definición. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relación a lo que debe llamarse éxito terapéutico (algunos autores usan prolongar la gestación en 24 horas, otros 48 horas, 7 días, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene más allá del período de observación, o se frena espontáneamente, en el 50% de los casos tratados sólo con placebo, lo que hace muy difícil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolíticos. Existe otra consideración que aquí debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situación obliga a considerar como opción diagnóstica la presencia de una infección intraamniótica, coito reciente, uso de drogas ilícitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentaría el riesgo de una infección intraamniótica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposición de las membranas ovulares a la flora vaginal.
Tratamiento 1) Medidas Generales La observación hospitalizada de la paciente, el reposo en cama y la hidratación parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales de fundamental importancia, porque permiten establecer con seguridad el diagnóstico de trabajo de parto prematuro. Esto evita la administración de medidas y drogas no exentas de efectos adversos en condiciones que no se asociarán a mejoría del pronóstico perinatal.
a) reposo cama (en decúbito lateral izquierdo). En embarazos gemelares se ha descrito ganancia significativa de peso al nacer, cuando se comparan RN de EG similares, lo que probablemente tendría relación con un aumento en la perfusión uterina. Esto es importante, porque la mortalidad perinatal (MPN) disminuye en función de dos factores principales: EG y peso al nacer. Debe hacerse mención aquí que, excepto en casos muy justificados, en pacientes con EG mayor de 36 semanas en las cuales no hay respuesta con el reposo, debe considerarse la resolución del parto y la no utilización de tocolisis. b) evaluación materna y fetal . Es fundamental precisar el estado de salud materno, así como la detección de condiciones sistémicas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo específico. De particular importancia es descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos habituales (Tabla III ). Respecto del feto debe asegurarse su vitalidad, su grado de bienestar (crecimiento y oxigenación), así como la presencia de malformaciones que limiten severamente su sobrevivencia extrauterina. c) sedación. Cuando es necesario el reposo en cama u hospitalización prolongados debe reconocerse el significativo stress que ello implica para estas pacientes que permanecen alejadas de su familia, casa, trabajo y vida habitual, por lo cual esta terapia tiene un rol en algunas pacientes. d) hidratación (con solución salina o Ringer Lactato). Permite distinguir a aquellas pacientes que se beneficiarían de usar tocolíticos. Existe, además, un posible efecto terapéutico de la hidratación por suprimir los niveles elevados de arginina-vasopresina. Debe vigilarse cuidadosamente el balance hídrico. La velocidad de infusión no debe ser mayor de 200 cc/hora. e) exámenes de laboratorio : hemograma y velocidad de sedimentación, uremia y glicemia, sedimento de orina y urocultivo, cultivos cérvicovaginales, frotis vaginal para descartar vaginosis, VDRL, electrolitograma plasmático, electrocardiograma. Considerar la determinación de otros exámenes en función de la situación materna, tales como tamizaje para drogas ilícitas en pacientes con factores de riesgo epidemiológico. TABLA III CONTRAINDICACIONES PARA INHIBICION T. DE P. PREMATURO ABSOLUTAS: - infección ovular - óbito fetal - malformación fetal incompatible con la vida - patología materna grave - sufrimiento fetal - trabajo de parto avanzado - hemorragia grave
RELATIVAS: - RPM - RCIU - dilatación mayor de 4 cm. - síndrome hipertensivo severo. - madurez pulmonar fetal - metrorragia
2. Rol de la Aminiocentesis La evidencia actual permite plantear que en un 12% de las pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras, existe una invasión microbiana de la cavidad amniótica al momento del ingreso. Si se considera que el rendimiento de los estudios microbiológicos de líquido amniótico no son del todo satisfactorios, ese porcentaje podría ser aún algo mayor. En este contexto nos parece que existen situaciones en las cuales es fundamental contar con la información que aportaría una amniocentesis: fiebre de origen no precisado, coexistencia de foco infeccioso sistémico, dilatación cervical avanzada, ausencia de respuesta a tocolisis, presencia de dinámica uterina sin modificaciones cervicales, sospecha clínica de corioamnionitis y presencia de vaginosis bacteriana. Si se considera, sin embargo, que la amniocentesis es el único medio hoy disponible de seleccionar aquellas pacientes que más se beneficiarán de terapia tocolítica, de verificar la madurez pulmonar fetal, y de evitar, por otra parte, la exposición masiva de pacientes a drogas no inocuas, parece razonable favorecer el empleo de ese procedimiento. En el líquido amniótico obtenido deberán realizarse las siguientes determinaciones: Gram, recuento de células, glucosa, presencia de endotoxina, cultivos aeróbicos y anaeróbicos que incluyan determinación de ureaplasma y mycoplasma sp, y estudios de madurez pulmonar. LaTabla IV resume los criterios diagnósticos de infección según los hallazgos en líquido amniótico. TABLA IV INDICES DIAGNOSTICOS Y VALORES PREDICTIVOS DE DIFERENTES PRUEBAS DE LIQUIDO AMNIOTICO PARA LA DETECCION DE CULTIVOS POSITIVOS EN PACIENTES CON TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y MEMBRANAS INTEGRAS
Parámetro
Valor Valor Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo (%) (%) positivo negativo (%) (%)
Tinción de Gram
63,6
99,1
87,5
96,4
IL-6 ( 11,3 ng/mL)
100
82,6
36,7
100
Recuento glóbulos blancos ( 50 /mm3)
63,4
94,5
53,8
96,3
Glucosa( 14 mg/dL)
81,8
81,6
31
97,8
Tinción Gram+ recuento blancos (50/mm3)
90,9
93,6
58,8
99
Tinción Gram + glucosa ( 14 mg/dL)
90,9
80,7
32,3
98,9
Tinción Gram + IL-6 11,3 ng/mL
100
81,6
35,5
100
Tinción Gram + glucosa ( 14 mg/dL) + recuento glóbulos blancos ( 50 /mm3)
90,9
78,0
29,4
98,8
Tinción Gram + recuento glóbulos blancos ( 50 /mm3)+ IL-6 (11,3 ng/mL)
100
79,8
33,3
100
Tinción Gram + glucosa (14 mg/dL)+IL-6 (11,3 mg/mL)
100
71,6
26,2
100
Tinción Gram + recuento glóbulos blancos (50/mm3) + glucosa (14 mg/dL) + IL-6 11,3 ng/mL
100
69,7
25
100
3. Inhibidores de la contractilidad uterina Actualmente existen diferentes alternativas de fármacos tocolíticos. Un factor clave en su empleo es la exclusión de aquellas pacientes en las cuales no existe un beneficio con su administración (Tabla III). La primera elección continúa siendo el uso de agonistas beta adrenérgicos por vía intravenosa. a) Beta miméticos: Los agentes beta agonistas ejercen su acción tocolítica a través de los receptores beta 2 de la fibra miometrial. En nuestro medio el betamimético más empleado es el fenoterol. Las Tablas V yVI resumen la forma de administración del fenoterol y de ritodrina, respectivamente. TABLA V FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROL
INFUSION INTRAVENOSA
Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardíaca fetal. Dosis inicial: 2 g/min. Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis máxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al fármaco. Suspender la administración de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis máxima. Si se logra la detención del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 g/min.
TOCOLISIS DE URGENCIA
Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiológico y administrar en bolos de 2 a 3 ml (5-7,5 g) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg)
PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA
1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min) TABLA VI FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA
INFUSION INTRAVENOSA
Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna y de la frecuencia cardíaca fetal Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min) Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas o se desarrollen efectos laterales Si se logra la detención del trabajo de parto, continuar con la infusión por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 3 mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja. La dosis efectiva más baja es la dosis de mantención que se continúa por 12 horas
PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA
1 ampolla de ritodrina = 50 mg Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado 5% o Ringer lactato con 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml) Administrar a 6 ml/hora (1 mg/2 cc solución)
En casos con dilatación cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar el esquema de inducción de madurez pulmonar. Con posterioridad a la suspensión de la tocolisis parenteral la paciente debe mantener reposo en cama, durante al menos 7 días. Las pacientes candidatas a manejo ambulatorio (dilatación cervical <2 cm.) deben ser especialmente instruidas en el reconocimiento precoz de los síntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro. Los efectos sistémicos de los beta agonistas se describen en la Tabla VII. TABLA VII EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS RECEPTOR Beta 1
RECEPTOR Beta 2
Aumenta frecuencia cardíaca Disminuye actividad uterina Aumenta volumen de eyección
Disminuye tono broncomotor
Aumenta flujo renal
Disminuye tono vascular
Aumenta lipolisis
Disminuye motilidad intestinal
Disminuye HCO3
Aumenta renina
+
Disminuye K intracelular
Aumenta aldosterona Aumenta Insulina Aumenta glicogenolisis Aumenta lactato
Destacaremos a continuación algunos efectos colaterales derivados del estímulo de receptores beta en la madre: Efectos cardiovasculares : son el resultado del estímulo de los receptores beta 1 y 2. El efecto sobre el sistema arteriolar, a través de receptores beta 2, incluye vasodilatación e hipotensión diastólica. Compensatoriamente, a través de los receptores beta 1, se produce un
aumento de la frecuencia y el gasto cardíaco, lo que se traduce en hipertensión sistólica. El aumento del gasto cardíaco durante la terapia tocolítica se ha estimado en un 40 a 60%. El estudio ecocardiográfico simultáneo no ha demostrado variaciones en el tamaño de las cámaras cardíacas durante su administración. No se ha observado un aumento significativo en la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes sin cardiopatía preexistente. Dado el efecto beta 1 de estos medicamentos (inotropismo y cronotropismo positivos), se contraindica su utilización en pacientes con cardiopatías o arritmias de base. La arritmia más frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se han informado también casos de fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares. Lo anterior justifica contar con un electrocardiograma basal en las pacientes que recibirán estas drogas. Edema pulmonar : complicación grave del tratamiento con beta agonistas, a la que se le atribuye mortalidad materna. Su fisiopatología no se encuentra del todo aclarada y su incidencia se estima entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se han demostrado factores cardiogénicos, y su génesis se relaciona más bien con un aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo de la droga), coexistencia de infección intraamniótica, gestación múltiple y sobrecarga hídrica (efecto antidiurético de los beta miméticos con retención nefrogénica de sodio y agua).
Complicaciones metabólicas : 1 Hidratos de Carbono : la administración de beta miméticos provoca hiperglicemia sobre 140 mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl, en forma excepcional. La paciente diabética no diagnosticada presenta un mayor riesgo. Los beta miméticos estimulan a nivel pancreático la síntesis y liberación de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucogénesis. Otras alteraciones metabólicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la producción de ácido láctico en el músculo y el mayor consumo de bicarbonato, explican que la mujer diabética expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de cetoacidosis. 2 Electrolitos : la alteración más frecuente es la hipokalemia (30 a 40%), observándose caídas de 0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteración se atribuye a una redistribución del ion al espacio intracelular. El efecto revierte a las pocas horas de suspendido el fármaco. En forma excepcional se requiere aporte exógeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones en el sistema éxitoconductor miocárdico. La Tabla VIII resume las contraindicaciones específicas de tocolisis con agentes beta agonistas. TABLA VIII CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON Beta AGONISTAS Cardiopatía materna sintomática
Arritmia materna Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Uso de diuréticos depletores de potasio Contraindicaciones generales de tocolisis Uso inhibidores monoamino oxidasa
La investigación clínica para evaluar los beta agonistas como tocolíticos se inició en 1971. En la práctica clínica se utiliza una gran variedad de productos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin embargo, sólo el último medicamento mencionado ha sido evaluado en estudios controlados. En efecto, entre 1971 y 1980 se realizaron estudios prospectivos y multicéntricos con el fin de evaluar la eficacia tocolítica de la ritodrina, comparándola con placebo o etanol, demostrando una eficacia variable. En 1988 se publicó un metaanálisis basado en 16 trabajos, con 890 pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con beta miméticos parenterales sólo es efectivo en la prolongación del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992, que incluyó a 708 pacientes. En nuestro medio debe reevaluarse el uso de tocolisis con fenoterol, considerando que esta droga no ha sido adecuadamente evaluada, así como los resultados obtenidos con ritodrina. La prolongación del embarazo por 48 horas puede ser importante en la disminución de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administración de corticoides juega un rol importante en la prevención del SDR del RN, ya que la inducción óptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la resolución del parto. Los beta agonistas son rápidamente transferidos a través de la placenta, y entre los efectos fetales se observa una leve taquicardia. Además, informes aislados incluyen engrosamiento del septum ventricular, necrosis miocárdica focal y taquicardia supraventricular. Los efectos neonatales reportados incluyen hipoglicemia, hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. Cuando no existe respuesta clínica a la tocolisis con agentes beta adrenérgicos en dosis máximas (4 microgr/min de fenoterol o la dosis que se asocie a una frecuencia cardíaca materna de 120 latidos/min), administradas durante 1 hora, debe procederse a reevaluar a la paciente. Esto implica especialmente descartar una etiología infecciosa. Si el examen del líquido amniótico sugiere una etiología infecciosa, la tocolisis debe suspenderse, salvo casos extremadamente excepcionales. Si no hay evidencias de infección y existe inmadurez pulmonar fetal, debe utilizarse un esquema tocolítico de segunda línea.
b) Sulfato de magnesio: Es, en general, el tocolítico de segunda elección, o, la terapia alternativa en pacientes con contraindicación al empleo de agonistas beta adrenérgicos. Se utiliza por vía parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevención de eclampsia en mujeres hipertensas (Tabla IX ). Sus ventajas con respecto a los beta agonistas radican principalmente en una tasa significativamente menor de efectos adversos y en la simplicidad de su monitorización clínica. Debe destacarse, sin embargo, que durante los últimos años su efectividad ha sido cuestionada dado que, si bien en series reducidas, su administración no prolonga la gestación en forma significativa ni reduce la mortalidad perinatal. TABLA IX SULFATO DE MAGNESIO COMO TOCOLITICO. FORMA DE ADMINISTRACION DOSIS DE CARGA
5 g en 100 ml de solución fisiológica o glucosada al 5%, administrados en 20 - 30 minutos
DOSIS DE MANTENCION
2 - 4 g/hora, dependiendo de la respuesta clínica y del monitoreo de toxicidad
MONITORIZACION
Diuresis >30 ml/hr Reflejos osteotendíneos no deben abolirse Frecuencia respiratoria 15 o más por minuto
NIVELES SANGUINEOS
Terapéutico 5 - 8 mEq/l Arreflexia 10 - 12 mEq/l Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/l
Efectos adversos: con frecuencia se observan bochornos e hipotensión arterial transitoria durante la administración del bolo endovenoso. No se observa, sin embargo, taquicardia compensadora y el gasto cardíaco no sufre modificaciones. En rangos terapéuticos (6-8 mEq/lt), la morbilidad materna es mínima. El sulfato de magnesio aumenta el flujo uterino y placentario, pasando libremente al feto. En éste se ha descrito una reducción leve de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal en la monitorización electrónica. El estudio de flujos con Doppler no ha revelado modificaciones en la circulación a nivel uterino ni umbilical. En el RN expuesto en forma antenatal a sulfato de magnesio, se ha descrito disminución de la peristalsis (simulando íleo meconial) e hipotonía. Estos efectos son dosis-dependientes y traducen sobredosis en la madre. Debe recordarse que la excreción de magnesio es lenta (24-48 horas) en el RN, especialmente si éste es prematuro. Una ventaja adicional del sulfato de magnesio ha sido sugerida recientemente. Dos estudios (1994 y 1995) han señalado que el riesgo de parálisis cerebral y de HIC en RN prematuros extremos es significativamente menor, y la sobrevida neonatal mayor, cuando sus madres recibieron el medicamento anteparto. Sobrevida de RN � 1000 g Hospital UC 5/92 - 7/96 (% sobrevida vs Peso Nacimiento) Sobrevida de RN � 1000 g Hospital UC 5/92 - 7/96 (% sobrevida vs Edad Gestacional)
c) Indometacina: Es el inhibidor de la síntesis de prostaglandinas más utilizado y más evaluado como tocolítico. Este medicamento ha demostrado que puede prolongar en forma significativa la duración de la gestación por períodos mayores de 7 días, así como reducir la incidencia de recién nacidos bajo 2500 gramos. Sus efectos potenciales sobre la hemodinamia fetal y neonatal, además de la disminución de la diuresis fetal, han limitado su uso clínico. El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y predisponer al neonato a hipertensión pulmonar. Estos fenómenos se han evidenciado en estudios experimentales en animales y se han observado ocasionalmente en humanos. El uso de la velocimetría Doppler ha permitido demostrar una disminución del flujo sanguíneo a través del ductus en fetos expuestos a indometacina. El efecto se revierte al suspender el fármaco. La indometacina puede producir oligohidroamnios debido a disminución del flujo renal fetal. De hecho, este efecto es utilizado con fines terapéuticos en casos seleccionados de polihidroamnios.
Los efectos adversos maternos son mínimos y se relacionan con intolerancia gástrica a la ingesta oral. A diferencia de otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, la indometacina no afecta significativamente la función plaquetaria, y no se asocia a hemorragias durante el embarazo o puerperio. En los últimos años, diferentes autores han sugerido el uso de indometacina como tocolítico de segunda elección, especialmente en gestaciones menores de 30 o 32 semanas, porque a EG mayores es proporcionalmente mayor el efecto constrictor sobre el ductus. Sin embargo, una publicación reciente alertó contra tales argumentos. Norton y cols (1993) compararon los resultados neonatales en un estudio caso-control, para 57 RN cuyos partos se resolvieron entre las 23 y las 30 semanas. Los RN expuestos a indometacina in utero presentaron un aumento significativo de ECN (19 vs 2%), HIC grado II a IV (29 vs 10%), disfunción renal y ductus arterioso persistente (62 vs 44%), y ductus que requirió cirugía (37 vs 13%), en relación al grupo no expuesto. Respecto al uso de indometacina con posterioridad a las 30 ó 32 semanas, debe recordarse que su utilización por más de 3 días debe acompañarse de estudio ecocardiográfico fetal para evaluar el flujo ductal y la presencia de regurgitación tricuspídea. Es aconsejable evaluar en forma estricta el volumen de líquido amniótico. La detección de oligohidroamnios (bolsillo de líquido amniótico <2 cm, medido como cuando se realiza perfil biofísico) constituye indicación de suspender la terapia. Preferir presentación en forma de supositorios, en dosis de 100 mg como dosis de carga y 25 mg cada 4-6 horas (rectal u oral). Debe utilizarse la menor dosis y por el menor tiempo posible (3 a 5 días).
d) Otros agentes tocolíticos: Alcohol: Fue el primer agente tocolítico usado en obstetricia. Sus principales efectos adversos son intoxicación, deshidratación, riesgo de aspiración y aumento de la lacticidemia materna y fetal. Intoxicación legal existe con concentraciones de 100 a 150 mg/dl, y las concentraciones alcanzadas con los esquemas terapéuticos propuestos son 150 a 180 mg/dl. Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente, muerte. En el RN hay depresión neurológica y síndrome de alcohol fetal. Su inferioridad como tocolítico con respecto a otros agentes así como sus efectos adversos, lo desplazaron de la práctica clínica. Además su eficacia tocolítica es cuestionada, porque dos estudios randomizados no mostraron mayor efecto que hidratación. Progesterona: La información del papel de derivados de progesterona en el manejo del parto prematuro deriva del análisis de estudios clínicos que buscaron definir el papel del caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona en mujeres con mala historia obstétrica. El metaanálisis realizado por Keirse en 1990 demostró una disminución de la incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas profilácticamente con esta droga, sin cambios en la morbimortalidad perinatal. En la
actualidad no es utilizada como tocolítico. Bloqueadores del calcio: Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen demostrada acción tocolítica. Sus efectos no son específicos para el miometrio y se asocian también a vasodilatación y disminución de la velocidad de conducción atrioventricular. Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión y taquicardia compensadora. La principal reserva sobre su uso proviene de sus efectos sobre la perfusión placentaria. Estudios en animales demuestran una importante disminución del flujo úteroplacentario y una pérdida de su capacidad de autorregulación. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios, ya que en humanos no se han observado alteraciones en la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal ni efectos adversos perinatales. Su utilización rutinaria como tocolítico requiere, sin embargo, de mayor investigación, dado que los estudios hasta ahora reportados no han demostrado en forma consistente una prolongación del embarazo. Atosiban: Antagonista competitivo del receptor de la ocitocina. Los efectos laterales hasta ahora reportados incluyen náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias. No existen evidencias de efectos mutagénicos o carcinogénicos, ni de efectos neonatales adversos. Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias. Estudios Fase III se encuentran en curso para establecer su eficacia y dosis ideales, pero es posible que su acción tocolítica no sea mejor que la de ritodrina, si bien con menos efectos laterales. Por otra parte, dado que su mecanismo de acción es diferente al de las otras drogas actualmente disponibles, es posible que se pueda usar en combinación con alguna de ellas.
e) Controversias en tocolisis : ¿Hay ventajas en la asociación de dos agentes tocolíticos? El fundamento farmacológico de esta conducta es reducir las dosis de cada agente individual, al utilizar conjuntamente fármacos con diferentes mecanismos de acción. Esto permite reducir los efectos colaterales y, eventualmente, potenciar el efecto tocolítico de cada uno de ellos. Se ha evaluado la asociación de ritodrina y sulfato de magnesio, comparándose con el uso de estos agentes en forma individual. Los resultados no son concluyentes. Los efectos adversos cardiovasculares maternos obligan muchas veces a la suspensión de los tratamientos combinados. Debe recordarse que tanto el sulfato de magnesio como los beta miméticos producen vasodilatación periférica y aumento del gasto cardíaco. La evidencia disponible indica que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamento en vez de asociar un segundo tocolítico. ¿Cual es el rol de la tocolisis oral? Pese al frecuente uso de tocolisis oral, la literatura al respecto es escasa y con resultados que no permiten fundamentar su uso. No existen elementos que sustenten el uso profiláctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro. Hasta recientemente se consideraba que el único subgrupo de pacientes en que tenía cabida la
tocolisis oral eran las pacientes con trabajo de parto prematuro que respondían a los beta agonistas parenterales. En ese grupo, algunas publicaciones sugerían que los tocolíticos orales reducían las tasas de recurrencia y de rehospitalización. Análisis recientes, sin embargo, demostraron que no existe una reducción en la incidencia de parto prematuro o en la tasa de recurrencia de un trabajo de parto prematuro cuando se utiliza tocolisis oral como terapia de mantención, es decir luego de un tratamiento por vía intravenosa, hasta las 36 semanas. Así entonces, la evidencia hoy disponible sugiere que el efecto de la tocolisis oral es sólo del tipo placebo. ¿Deben usarse tocolíticos en casos de rotura prematura de membranas en embarazos de pretérmino? Ante esta circunstancia, la mayoría de las experiencias publicadas utilizan tocolíticos en conjunto con la administración de corticoides, por lo que la influencia de la tocolísis sobre los resultados perinatales es difícil de evaluar. Los resultados obtenidos en un estudio multicéntrico colaborativo en los Estados Unidos y en el metaanálisis realizado por Ohlsson (1989), no demuestran beneficios en el pronóstico del RN. Estas evidencias, sumadas al riesgo de sus efectos adversos, apoyan la conducta de no usar tocolíticos en estas circunstancias.
4 Inducción de madurez pulmonar fetal Desde el informe original de Liggins y Howie en 1972, existe suficiente evidencia que apoya la administración de corticoides a la madre para reducir la incidencia de SDR neonatal. La terapia corticoidal antenatal resulta en una reducción de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal. El análisis estratificado de acuerdo al intervalo entre el reclutamiento de la paciente y el parto, indica además, que los niños nacidos entre 24 horas y 7 días después de la administración de corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvió después de ese intervalo. Las evidencias hoy disponibles indican que su uso no sólo reduce la incidencia de SDR, sino también la de HIC y de ECN (entre un 10 y 80%), así como la mortalidad neonatal; y, todos estos beneficios sin efectos adversos en el feto y/o RN, hasta ahora reportados. Su utilidad ha sido demostrada desde las 24 semanas de gestación y hasta las 34 semanas. En ausencia de madurez pulmonar, sin embargo, pueden ser utilizados con posterioridad a ese límite superior. Los esquemas que pueden utilizarse son: betametasona (fosfato/acetato): 12 mg im cada 24 horas por 2 dosis dexametasona : 6 mg im cada 12 horas por 4 dosis. Ambos esquemas son igualmente efectivos. Pueden repetirse a los 7 días de la primera administración. No existen evidencias de que la repetición sucesiva o de que dosis mayores (en caso de embarazo múltiple) aporten beneficios adicionales. Finalmente, los beneficios descritos para los corticoides no son a expensas de un aumento de las secuelas. Prueba de ello son los dos estudios disponibles que han dado cuenta del seguimiento de los RN hasta
los 6 años de edad. El análisis de esos resultados revela que aun cuando la EG al parto es menor en el grupo sobreviviente post corticoides que en el grupo sobreviviente control, las anomalías neurológicas a los 6 años, si existen, son menos frecuentes entre los hijos de madres que recibieron corticoides (OR 0,61; 95%IC 0,34-1,08). Una de las controversias clásicas en medicina perinatal ha sido si la administración de esteroides reduce la incidencia de SDR en mujeres con RPM de pretérmino del mismo modo que lo hace en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras. Uno de los principales aspectos en tal controversia es el temor a los efectos inmunosupresores de los esteroides, y sus riesgos consecuentes en términos de aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. El uso de esteroides en la RPM de pretérmino no es una interrogante irrelevante para nuestra práctica clínica habitual, ya que el 40% de los partos de pretérmino ocurre en mujeres con RPM de pretérmino. Los metaanálisis disponibles para responder esta pregunta revelan que la administración antenatal de corticoides reduce el riesgo de SDR en alrededor de 30% sin aumentar significativamente las infecciones neonatales. Si bien se constata un aumento significativo en el riesgo de morbilidad infecciosa puerperal materna, ella es susceptible de tratamiento antibiótico efectivo, de bajo costo y sin otros efectos laterales. En los últimos años, evidencia creciente ha sugerido un rol para el factor liberador de tirotrofina (TRH) en la inducción de madurez pulmonar fetal. La evidencia disponible sugiere que la adición de TRH a corticoides reduce la incidencia de SDR neonatal y de DBP. El esquema propuesto es la administración de 400 microgramos por vía intravenosa a la madre cada 6 horas por 4 dosis. TRH no debe administrarse en pacientes con hipertensión arterial severa y/o hipertiroidismo. Dado que esta terapia está aún en fase de evaluación clínica, su utilización debe restringirse a casos muy calificados, y en edades gestacionales tempranas (<32 semanas). La introducción del surfactante exógeno en el período neonatal ha reducido la severidad del SDR neonatal. Su uso, sin embargo, no debe restringir el empleo de corticoides durante el embarazo.
5) Antimicrobianos A la fecha se han conducido 10 estudios randomizados de antibiótico vs. placebo en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras. Cinco de esos estudios señalan beneficio de los antibióticos en términos de prolongar el embarazo. Ninguno de los estudios revela cambios en aumento del peso neonatal o reducción de la mortalidad perinatal. La experiencia de nuestro centro (en prensa) señaló una disminución de la morbilidad infecciosa neonatal en el grupo antibiótico. Variadas explicaciones pueden justificar la ausencia de hallazgos más significativos, tales como diferencias demográficas de las poblaciones estudiadas, exclusión de pacientes con evidencias de infección, antimicrobianos utilizados, e inclusión de pacientes con trabajo de
parto prematuro idiopático sin infección, grupo para el cual no es esperable obtener beneficios con antibióticos. En presencia de elementos sugerentes de una etiología infecciosa debe considerarse el tratamiento con antimicrobianos. Si en esas condiciones, la edad gestacional es mayor de 32 semanas cumplidas, debe además considerarse la eventual resolución del embarazo. En caso de corioamnionitis clínica, debe procederse a la interrupción del embarazo bajo cobertura antibiótica, independientemente de la edad gestacional, salvo situaciones de excepción en que el criterio clínico aconseje una conducta expectante. Otro grupo de pacientes con trabajo de parto prematuro que puede beneficiarse de la terapia antimicrobiana es aquel asociado a infección cérvicovaginal. Al menos un tercio de las pacientes con contractilidad uterina antes del término de la gestación es portadora de vaginosis bacteriana, condición actualmente reconocida como causa de parto prematuro y de RPM. El tratamiento antibiótico de esta entidad interrumpiría la cadena de eventos fisiopatológicos que preceden a la instalación de una infección intraamniótica. Recientemente se han publicado dos trabajos que confirman que el tratamiento precoz de la vaginosis bacteriana reduce significativamente el riesgo de parto prematuro.
6) Otros medicamentos Se ha sugerido que la administración de fenobarbital y de vitamina K a madres con riesgo de parto prematuro reduciría la incidencia de HIC neonatal. Los resultados iniciales en poblaciones con alta prevalencia de esa patología fueron promisorios para fenobarbital (Shankarau, 1986; Morales, 1986; de Carolis, 1988; Kaempf,1990). Sin embargo, ellos no han sido reproducidos en series posteriores y con mayor número de pacientes (SPO,1995). En la actualidad no existen evidencias que permitan recomendar su utilización rutinaria.
7) Cerclaje de emergencia Ocasionalmente se reciben pacientes entre las 18 y 26 semanas de gestación, con un cuello uterino borrado y dilatado en grado variable, con membranas protruyentes o visibles, y un feto vivo. Si la paciente no está en trabajo de parto franco y no hay infección, la realización de un cerclaje de emergencia puede ser de beneficio. La evaluación inicial de estas pacientes debe considerar su hospitalización; posición de Trendelemburg; monitorización de la actividad uterina; cultivos urinarios, cérvicovaginales y de LA (obtenido mediante amniocentesis); examen ultrasonográfico para evaluar vitalidad fetal, anomalías placentarias y malformaciones congénitas. Puede estar indicada la tocolisis parenteral. Si a las 6-24 horas del ingreso la paciente permanece estable, se constituye en una buena candidata para el procedimiento analizado. Dado que se sabe que si existe invasión microbiana de la cavidad amniótica el cerclaje no ofrece mejoría del pronóstico, es fundamental contar con exámenes rápidos que informen de
esa posibilidad (Gram, recuento células, glucosa y determinación de presencia de endotoxina en líquido amniótico). Por otra parte, como en las condiciones señaladas de este tipo de pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia de una infección subclínica, recomendamos el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro hasta por 10 días después del procedimiento quirúrgico. Evidencias en la literatura a favor del cerclaje de emergencia en situaciones como la mencionada están disponibles para su revisión.
8)Prevención Debe realizarse pesquisa de acuerdo a factores epidemiológicos de riesgo al ingreso de una paciente a control prenatal. Detectada una paciente de riesgo, ella debe ser controlada en forma frecuente en policlínico de alto riesgo, y se deben tomar las medidas necesarias para facilitar el reposo, sea en su domicilio u hospitalizada. Adicionalmente puede practicarse un examen vaginal desde las 24 semanas de gestación, cada 14 días, para pesquisar en forma precoz eventuales modificaciones cervicales. La definición de factores de riesgo y el establecimiento de sistemas de puntaje para colocar a las pacientes en control prenatal en grupos de riesgo de parto prematuro, permite seleccionar al 10 a 15% de las pacientes. De ese grupo, el 20% presenta realmente partos prematuros, y ellos representan aproximadamente el 40 a 50% del total de partos prematuros. La educación de las pacientes, en grupos de riesgo y en pacientes hospitalizadas por trabajo de parto prematuro, es de fundamental importancia. La educación debe incluir también al personal médico y paramédico. Todo ello favorece la consulta precoz de pacientes sintomáticas, así como su hospitalización precoz. Las Tablas X y XI resumen los marcadores clínicos y bioquímicos de parto prematuro que se han descrito y que tienen actual o potencial uso en clínica. El reposo con fines preventivos no ha probado ser útil en 4 estudios randomizados hasta ahora realizados (1984, 1985, 1989 y 1990). La monitorización ambulatoria de la actividad uterina ha sido controversial prácticamente desde sus orígenes. Por una parte, ha resultado difícil separar el efecto potencial del contacto diario de las pacientes con una enfermera, del beneficio aportado por la monitorización propiamente tal. Por otra parte, la FDA, en los Estados Unidos, aprobó finalmente el uso de la monitorización ambulatoria de la actividad uterina, en base a una publicación de 1991, en la cual se demostraron diferencias en la dilatación cervical al momento de la hospitalización en el grupo de pacientes monitorizadas vs. el grupo no monitorizado (2,5 cm. vs. 1,4 cm). TABLA X
MARCADORES CLINICOS DE PARTO PREMATURO
Sistemas de puntajes de riesgo
Cambios cervicales Examen ginecológico para evaluar condiciones cervicales: la pesquisa de modificaciones cervicales detectaría el 15 a 20% de las pacientes con trabajo de parto prematuro. El tacto vaginal no se asocia a mayor riesgo de infección. Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino.
Contracciones uterinas Percepción por la paciente Registro con tocodinamómetro (monitorización ambulatoria de actividad uterina)
Metrorragia
Cambios en estados conductuales fetales
TABLA XI MARCADORES BIOQUIMICOS DE PARTO PREMATURO
Citokinas cérvicovaginales
Proteasas séricas y cérvicovaginales
Marcadores fetales y/o maternos de stress -CRH (corticotropin-releasing hormone) sérico -estradiol y/o estrioles plasmáticos, urinarios y salivales
Fibronectina fetal cérvicovaginal
En relación al tacto vaginal periódico, también ha existido discusión. La experiencia más importante al respecto ha sido la vivida en Francia, dirigida por E. Papiernik, donde la frecuencia de parto prematuro se ha reducido desde 8,2% en 1972 a 5,1% en 1989. Papiernik señaló en una publicación de 1986 que el orificio interno dilatado después de las 25 semanas era el factor de riesgo único más importante para prematurez. La controversia se ha suscitado, porque los intentos de conducir experiencias similares en algunos centros de Estados Unidos no reportaron iguales resultados, y porque un trabajo colaborativo europeo reciente que evaluó en forma randomizada la importancia del tacto vaginal tampoco mostró beneficios. Contrariamente a la experiencia francesa, sin embargo, la incidencia de parto prematuro en los Estados Unidos ha aumentado en los últimos años de 9,4% a 10,7%. La importancia de la evaluación ultrasonográfica del cuello uterino fue resucitada en años recientes a raíz de un trabajo de Okitsu que comunicó la pesquisa de dilatación del orificio cervical interno y la herniación a su través de las membranas ovulares ("funneling") como de alto valor predictivo para parto prematuro, haciendo notar, además, que el tacto vaginal detectaba sólo el 38% de los casos con alteraciones ultrasonográficas. Tales cambios fueron detectados, por otra parte, alrededor de 10 semanas antes del parto. Las estrategias de intervención que hoy aparecen como más promisorias son la determinación cérvico-vaginal de fibronectina (marcador de disrupción coriodecidual), cuya detección aumentaría en 5 veces el riesgo de parto prematuro; la determinación de la longitud cervical y grado de herniación de las membranas ovulares a través del cervix, con ultrasonografía transvaginal o translabial, cuya pesquisa también se asociaría a un riesgo 5 veces mayor de parto prematuro; y, la pesquisa de vaginosis bacteriana, entidad asociada a parto prematuro y a RPM, y cuyo tratamiento (con Clindamicina o Metronidazol) se asociaría a una reducción de los riesgos mencionados en alrededor de un 50%.
Atención del parto Debe considerarse que la atención del parto de un feto prematuro debe estar orientada a la reducción de riesgos obstétricos que generan morbilidad neonatal del tipo de asfixia y traumatismo fetal (especialmente encefálico). Con el fin de reducir esos riesgos, además de factores obstétricos clásicos, debe considerarse: -buena relajación perineal (uso de anestesia de conducción) -episiotomía amplia -preferir la operación cesárea en presentaciones podálicas con estimación de peso fetal menor de 2500 gr. y/o edad gestacional <34 semanas. En presentaciones cefálicas, preferir vía vaginal. Respecto de la operación cesárea en partos prematuros, algunos autores han sugerido
la conveniencia de realizar una cesárea corporal en fetos prematuros extremos, con presentaciones distócicas, especialmente transversa. Sin embargo, esta decisión nos parece que debe hacerse intraoperatoriamente, y sólo por un obstetra experimentado. En ningún caso nos parece que ello deba ser la norma. -en embarazos múltiples la vía de parto esta condicionada fundamentalmente por la presentación del primer gemelo, si bien las consideraciones realizadas en relación a la presentación podálica con feto único son también válidas aquí. En caso de embarazos triples o múltiples de mayor número, la mayoría de los centros favorece la operación cesárea. -monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal -mantención de la integridad de las membranas ovulares el máximo de tiempo posible Si en el servicio no existen las condiciones óptimas para atender a un RN prematuro, debe considerarse el "transporte in utero", es decir, la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Definición La rotura prematura de membranas ovulares (RPM) se define como la solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. La RPM puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, pero se asocia a mayor morbilidad cuando ocurre en el embarazo de pretérmino. Ella representa la condicion asociada a aproximadamente un tercio de los partos prematuros.
Incidencia Fluctúa entre el 2,7 y 17% (promedio, 10%) de los embarazos, correspondiendo el 20% de los casos a gestaciones de pretérmino.
El período de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pretérmino (más de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos de término (menos de 24 h en el 90% de los casos).
Etiopatogenia La etiología de la RPM es desconocida en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han identificado varias condiciones predisponentes:
Alteración de las propiedades físicas de las membranas. El colágeno y la elastina jugarían un rol importante en la mantención de la integridad de la membrana corioamniótica, la que en condiciones normales exhibe un equilibrio entre actividad enzimática proteasa y antiproteasa. La literatura es consistente en señalar que las membranas de los embarazos con RPM son más delgadas y tienen menos elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto. Por otra parte, se ha comunicado que las proteasas locales elaboradas por fibroblastos, macrófagos y bacterias, juegan un rol en la remodelación molecular de la membrana corioamniótica. Se ha demostrado que la actividad proteasa está aumentada y que existen bajas concentraciones de alfa 1 antitripsina (A1AT) en el líquido amniótico (LA) de embarazos con RPM. Además, se ha aislado una proteína antiproteasa en orina y pulmón fetales, lo que apoya la idea de una participación fetal en la protección de la integridad de las membranas.
Rol de la infección en la rotura prematura de membranas. La rotura de membranas puede resultar de una infección cérvicovaginal o intrauterina. La infección bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de la respuesta inflamatoria), puede inducir la liberación de proteasas, colagenasas y elastasas, que rompen las membranas ovulares (Figura 1) . Los gérmenes pueden alcanzar el LA estando las membranas ovulares rotas o íntegras, pero el oligoamnios favorece la colonización del LA al deprimirse su actividad bacteriostática. La vía de infección puede ser ascendente (a través del canal cervical), hematógena (transplacentaria), canalicular (tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis [AMCT], cordocentesis, transfusiones intrauterinas). Diferentes autores han señalado que el LA tiene actividad bacteriostática, la que se encuentra disminuida en pacientes con RPM e infección intramniótica, pudiendo constituir éste un factor primario predisponente a la colonización bacteriana. Evidencias estadísticas demuestran una relación entre RPM y coito previo (hasta las 4 semanas precedentes). Lavery y Miller plantearon que el líquido seminal disminuye la
resistencia de las membranas por acción prostaglandínica, colagenolítica y por adhesión de bacterias al espermio que transportaría a los gérmenes a través del canal endocervical.
Condiciones clínicas asociadas La mayoría de las "condiciones asociadas a la RPM" determinan una tensión excesiva de las membranas ovulares. Ellas son: - Polihidroamnios - Embarazo gemelar - Malformaciones uterinas - Tumores uterinos En el caso de incompetencia cervical, la exposición de las membranas a la flora vaginal y la reaccción de tipo cuerpo extraño generada por el material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Mecanismos similares explicarían el accidente en casos de embarazos con dispositivo intrauterino. El tabaquismo materno aumentaría el riesgo de rotura ovular a través de favorecer la quimiotaxis de neutrófilos que secretan elastasa. Inactivaría además la A1AT, fenómeno cuya intensidad se relaciona directamente con la cantidad de cigarrillos fumados. En un estudio colaborativo prospectivo, Naeye observó 10.460 pacientes en las cuales RPM se produjo con una frecuencia tres veces mayor en fumadoras respecto de no fumadoras.
Diagnóstico El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de LA a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de líquido. Cuando el diagnóstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un número menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen físico y especuloscopía), otros que a continuación se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la Tabla I :
1. Cristalización en hojas de helecho: La presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalización característica en forma de
plumas, que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el LA.
2. pH del fornix vaginal posterior: El pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
3. Detección de células de descamación: La piel fetal descama células superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el LA, el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de término. En nuestro centro no utilizamos este método.
4. Evaluación ultrasonográfica: La evaluación ecográfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoración complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnóstico. Por el contrario, una cantidad normal de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnóstico. El ultrasonido constituye no sólo un elemento de apoyo diagnóstico; permite, además, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnóstico de una corioamnionitis.
5. Otros: se han descrito otros métodos diagnósticos: - Inyección intraamniótica de colorantes (azul de Evans o índigo carmin), cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico. No debe usarse azul de metileno.
Diagnóstico Diferencial DIAGNOSTICO FRECUENCIA DIFERENCIAL
CARACTERISTICA
Leucorrea
Frecuente
Flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.
Incontinencia
Frecuente
Frecuente en segunda mitad del
urinaria
Eliminación tapón mucoso
embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU. Frecuente
Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Infrecuente
Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro).
Hidrorrea decidual Infrecuente
Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento. Desde espacio entre decidua parietal y refleja, que se fusiona entre las 16 y 18 semanas.
Rotura de bolsa amniocorial
Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último.
Rotura de quiste vaginal
Infrecuente
Complicaciones Fetales La prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recién nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopédicas.
1. Síndrome de dificultad respiratoria Es la causa más frecuente de mortalidad perinatal, en relación a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. En nuestro medio se señala una incidencia de 18%. La madurez del pulmón fetal puede evaluarse a través de la detección en el LA de una relación lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de fosfatidilglicerol. Esta última puede establecerse no sólo a través de LA obtenido por AMCT, sino utilizando líquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%).
2. Infección neonatal La infección neonatal ocurre entre el 1 y 25% de los casos de RPM. Se ha demostrado que existe una relación directa entre el período de latencia y la infección ovular (corioamnionitis clínica se correlaciona con infección neonatal) por arriba de las 34 semanas. En gestaciones >34 semanas, la primera causa de mortalidad perinatal (en el contexto de RPM) es la infección. Por debajo de las 34 semanas no existe la asociación descrita entre período de latencia e infección ovular, a menos que se practique un tacto vaginal al ingreso.
La infección neonatal se manifiesta a través de neumonia, bronconeumonia, meningitis y/o sepsis. Los gérmenes aislados más frecuentemente en recién nacidos infectados son Escherichia coli, Klebsiella y Estreptococo grupo B (Streptococcus Agalactiae).
3. Asfixia perinatal La compresión del cordón secundaria al oligoamnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentación y la propia infección materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal y el perfil biofísico están frecuentemente alterados en estos casos.
4. Hipoplasia pulmonar Esta complicación es propia de aquellos embarazos en que la RPM se produce antes de las 25 semanas de gestación y que cursan con oligoamnios severo de larga evolución (mayor de 3 semanas). Es una complicación grave que se asocia a mortalidad perinatal de hasta 80%. El trastorno se caracteriza porque el pulmón fetal es incapaz de retener e intercambiar LA. El examen ultrasonográfico muestra en los casos característicos una relación circunferencia torácica/circunferencia abdominal <2 SD bajo el promedio (0,90 0,05).
5. Deformidades ortopédicas Ellas constituyen parte de las anomalías propias de la "secuencia de oligoamnios" o "secuencia de Potter". Estas anomalías incluyen hipoplasia pulmonar, facies típica y posiciones aberrantes de manos y pies, así como piernas curvadas, luxación de cadera y pie equino varo ("club-foot").
Complicaciones maternas 1 .Corioamnionitis Se define infección intraamniótica (IIA) o invasión microbiana de la cavidad amniótica como la presencia de gérmenes en el LA, normalmente estéril. Corioamnionitis o infección ovular define la presencia de manifestaciones clínicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnóstico fueron establecidos por Gibbs y col:
- Fiebre >38 grados axilar - Taquicardia materna - Leucocitosis >15.000/mm3 - Taquicardia fetal - Sensibilidad uterina - LA purulento o de mal olor El diagnóstico de corioamnionitis se realiza cuando existendos o más de los criterios mencionados. El diagnóstico de infección intramniótica se efectúa, además, cuando el Gram revela gérmenes o piocitos en el LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histológica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clínicas. La corioamnionitis se asocia al 20% de las pacientes con RPM (5 a 40%). Los gérmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli, Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse gérmenes patógenos exógenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasión microbiana de la cavidad amniótica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son: - recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000). - proteína C reactiva en sangre materna - perfil biofísico fetal - estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infección. Para su interpretación se requiere de la obtención de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene éxito en alrededor del 70% de los casos. Los criterios diagnósticos se analizan en capítulo "Parto Prematuro".
2. Infección puerperal Esta complicación se presenta con una incidencia que varía entre 0 y 29%, siendo la endometritis su manifestación más frecuente. La sepsis materna es una complicación rara que es más frecuente cuando se ha optado por manejos contemporizadores.
3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Manejo rotura prematura de membranas 1. Casos en que el diagnóstico es dudoso - Hospitalización - Reposo relativo
- Apósito genital estéril - Laboratorio: Recuento de leucocitos maternos y examen ultra- sonográfico. - Reevaluación en 24-48 hrs para decidir alta o manejo como RPM
2. RPM en embarazos de 34 o más semanas La conducta en este grupo es la interrupción del embarazo. Ella se justifica considerando que sobre esta edad gestacional normalmente existe madurez pulmonar fetal; además, la infección es la causa más frecuente de mortalidad perinatal y, por otra parte, existe una relación directa entre período de latencia e infección ovular. Respecto a la vía de parto, se practica cesárea en casos de presentación distócica, sufrimiento fetal, prolapso de cordón, cesárea anterior en ausencia de modificaciones cervicales u otras indicaciones obstétricas. En las demás instancias se ofrece a la paciente la vía de parto vaginal. A este respecto, la información disponible en la literatura señala que el manejo expectante se relaciona con aumento significativo de la morbilidad infecciosa neonatal. Una vez decidida la posibilidad de parto vaginal debe practicarse un examen obstétrico para definir las condiciones del cuello uterino. Realizada la evaluación obstétrica inicial, iniciamos la inducción ocitócica. Pensamos que hay razonable evidencia de que ella no debe iniciarse más allá de 6 horas después de la rotura de las membranas en presencia de cuello inmaduro.
3. RPM en embarazos de menos de 34 semanas La conducta más frecuentemente utilizada en este grupo ha sido expectante, basada en la observación de la unidad feto-placentaria, procurando alcanzar madurez pulmonar fetal, y haciendo énfasis en la detección precoz de signos de infección ovular. a) Recomendaciones al ingreso de la paciente Se practica especuloscopía, la que permite verificar el diagnóstico, obtener cultivos cervicales y de fondo de saco vaginal, aproximar las condiciones cervicales y obtener muestra de LA para detección de fosfatidilglicerol. Se omite el tacto vaginal y se procede a aseptizar el canal.
b) Manejo intrahospitalario - Reposo relativo - Control de signos vitales y obstétrico cada 6 horas - Hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 horas - Perfil biofísico bisemanal. Fetometría cada 2 semanas - Apósito genital estéril. Evitar tacto vaginal - Cultivos cérvico-vaginales semanales - AMCT ante la sospecha de infección ovular
De resultar Gram y/o cultivos cérvico-vaginales (+) para Estreptococo grupo B y/o Gonococo, realizamos tratamiento antibiótico con ampicilina (2 g diarios x 7 días). Tradicionalmente ha existido controversia en el manejo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas. Ella se relaciona fundamentalmente con el uso de tocolíticos, antibióticos y corticoides. La utilización en años recientes de AMCT en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas íntegras, así como en pacientes con RPM, ha permitido conocer la microbiología asociada a los casos de corioamnionitis y detectar infección intramniótica en ausencia de signos clínicos de infección (Tabla II ). Son estos antecedentes los que, a nuestro modo de ver, permiten separar el grupo de pacientes con RPM por debajo de las 34 semanas en subgrupos a los que se puede ofrecer un manejo más racional y selectivo.
Pacientes en este grupo con trabajo de parto activo, corioamnionitis, malformación fetal incompatible con la vida, sufrimiento fetal, o pruebas de madurez pulmonar positivas con estimación de peso fetal 2000 grs tienen también indicación de interrupción del embarazo. Las pacientes restantes deben tratarse de acuerdo a la edad gestacional. c ) RPM en embarazos menores de 22 semanas La conducta en este grupo es expectante. Esta edad gestacional señala el límite que define aborto según la OMS. No existen en la literatura estudios específicamente destinados al grupo de embarazos con RPM antes de las 22 semanas de gestación que permitan establecer la conducta ideal. Existen, sin embargo, algunas experiencias que evalúan, de modo retrospectivo, la conducta expectante en RPM en embarazos de pretérmino extremos. La Tabla III resume los datos aportados por esos trabajos, así como la experiencia de nuestro grupo. En los estudios mencionados no se indica expresamente si alguno de los niños que sobrevivió provenía de embarazos con RPM previa a las 22 semanas de gestación. Dado, sin embargo, el alto porcentaje de sobrevida, es más que probable que alguno de los sobrevivientes corresponda al grupo de interés. En ausencia, entonces, de otros elementos técnicos y éticos que hagan aconsejable una conducta diferente, en este momento, lo más razonable para RPM antes de las 22 semanas resulta ser el manejo expectante a la espera de la resolución natural de la situación o de que otras circunstancias (corioamnionitis clínica, por ejemplo) obliguen a una conducta más activa.
La presencia de LA normal en el examen ultrasonográfico, en este grupo de pacientes, debe plantear dudas del diagnóstico de RPM, y justifica aún más la conducta expectante.
d) RPM en embarazos entre 22 y 32 semanas
En general éste es el grupo que más se beneficia de una conducta expectante para lograr viabilidad fetal.
1) Entre las 22 y 24 semanas , creemos que la conducta debe ser idéntica a la ofrecida a gestaciones por debajo de las 24 semanas. Lo que cambia las cosas por arriba de ese límite de EG son dos elementos: en primer lugar, el uso de corticoides con todos sus beneficios (ver capítulo "Parto Prematuro"), y, en segundo lugar, el uso potencial de antibióticos. Respecto de antibióticos, tres líneas de evidencias hacen razonable postular que su administración profiláctica podría prolongar la gestación a través de la prevención o erradicación de una infección intrauterina: 1) en el 75% de las mujeres con RPM en embarazos de pretérmino que inician trabajo de parto con posterioridad a su ingreso existe IIA, 2) los resultados provenientes de los estudios randomizados de antibióticos-placebo en RPM, y 3) la demostración de que es posible tratar exitosamente una IIA. Diez estudios han evaluado a la fecha el uso de antibióticos en pacientes con RPM sin trabajo de parto. El metaanálisis, así como sus resultados individuales, confirma una prolongación significativa del período de latencia tanto a 48 horas, como a 7 días (p<0.001). Señala además, reducción significativa de corioamnionitis materna y de sepsis neonatal. 2) Por debajo de las 26 semanas de gestación , el mayor riesgo perinatal es la prematurez. La posibilidad de tener un pulmón fetal maduro es remota. Las ventajas, por otra parte, de descubrir una IIA basados en la evaluación microbiológica del LA en lugar de esperar evidencias clínicas de infección, son probablemente irrelevantes frente al riesgo de prematurez. Por estas razones nos parece que no cabe plantear en este grupo la utilización de AMCT rutinaria, sino sólo una conducta expectante, agregando entre las 24 y 26 semanas, corticoides y antibióticos (por una vez, y por 7 días, respectivamente). Tradicionalmente ha existido en la literatura médica controversia respecto a dos aspectos que tienen relación con la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria (SDR). El primero de ellos es la importancia que tendría el período de latencia. Se ha sugerido que al aumentar el período de latencia por debajo de las 34 semanas disminuiría el riesgo de SDR. El mecanismo postulado para este efecto ha sido el aumento de los niveles de cortisol en el plasma materno y fetal que induciría maduración pulmonar en el feto. Sin embargo, a la luz de recientes evidencias, es posible aseverar que la RPM por sí sola no condiciona una disminución del SDR (AJOG 1993, 169: 1045-9). El segundo aspecto controversial se refiere a la terapia esteroidal en RPM. Los estudios clínicos randomizados en presencia de membranas íntegras señalan efectos benéficos con la administración de esteroides en mujeres con trabajo de parto prematuro, que van más allá de una reducción del SDR (disminución de mortalidad, de hemorragia intraventricular (HIV), de enterocolitis necrotizante (ECN)). El mismo efecto en el contexto de RPM ha sido cuestionado, existiendo preocupación, además, respecto del aumento en la incidencia de morbilidad infecciosa materna y neonatal. La aplicación de meta- análisis, herramienta estadística diseñada para combinar y analizar los resultados de estudios previos, permitió resolver las discrepancias entre los resultados contradictorios de ensayos clínicos existentes. Un estudio reciente realizado por nuestro grupo demostró una reducción significativa del riesgo de SDR en RPM, aun cuando este efecto se asoció a un aumento en la morbilidad infecciosa materna (endometritis), no demostrándose aumento significativo en la morbilidad neonatal. 3) Entre las 26 y las 32 semanas, creemos que es planteable la utilización de AMCT. La
principal ventaja que este procedimiento tiene para este grupo es el diagnóstico de IIA y la posibilidad de tratar dicha infección con antibióticos a fin de mantener una conducta expectante. Creemos que el grupo entre las 26 y 32 semanas también se beneficia de recibir corticoides (tratamiento único; no repetido a los 7 días) y antibióticos (durante 7 días). La AMCT podría practicarse a su ingreso y con posterioridad al tratamiento corticoidal y antibiótico (sólo si el primer cultivo resultó positivo), o sólo luego de ese tratamiento. En la eventualidad de que al realizar la AMCT sugerida, el procedimiento resulte frustro, o la muestra obtenida sea inadecuada, creemos prudente ofrecer una conducta expectante con el manejo intrahospitalario descrito, incluyendo corticoides y antibióticos.
e) RPM en embarazos entre 32 y 34 semanas Dado que la sobrevida perinatal en este grupo supera el 90% en nuestra institución, creemos que en estas pacientes debe plantearse la interrupción del embarazo si existe evidencia de madurez pulmonar fetal o de IIA. Luego de las recomendaciones ya planteadas al ingreso de la paciente, creemos que este grupo se beneficia de la práctica de AMCT rutinaria. Si la evaluación del LA informa Clements (+), L/E >2 o fosfatidilglicerol presente, debe procederse a la interrupción del embarazo. La misma consideración es válida si el estudio microbiológico de LA informa un Gram o cultivo (+), o presencia de endotoxina [LAL(+)]. Las demás pacientes de este grupo, aquellas en las que se demuestra un pulmón fetal inmaduro y ausencia de IIA, son beneficiarias de un manejo expectante. Si bien es posible plantear que tal espera se prolongue hasta cumplir las 34 semanas de gestación, nos parece que también es planteable el uso de corticoides para inducción de madurez pulmonar fetal y la interrupción a las 48 horas siguientes de la primera dosis. Recientemente, otros autores aportaron datos que permite sostener esta proposición (AJOG 1993; 169: 775-82).
f) Otras alternativas terapéuticas Existen en la literatura otros tratamientos sugeridos para manejar pacientes con RPM en embarazos de pretérmino. Dichos aportes adolecen de la ausencia de trabajos clínicos metodológicamente adecuados que demuestren su real beneficio. 1. Instilación continua de antisépticos en el tracto genital inferior para prevenir la infección ascendente. 2. Fijación intracervical de un catéter (PPROM FENCE) que utiliza un sistema de balones inflables. Este sistema prevendría la infección ascendente y permite la instilación intramniótica de sueros o antibióticos, así como la obtención de muestras de LA para estudio. 3. Instilación de fibrina humana para sellar el canal cervical. 4. Uso de prostaglandina E2 intravaginal en embarazos mayores de 34 semanas para inducir mejoría de las condiciones cervicales
pretendiendo disminuir cesáreas atribuibles a cuellos inmaduros. 5. Infusión de soluciones salinas, vía catéter intrauterino, para disminuir el reisgo de compresión del cordón (desaceleraciones variables) y el sufrimiento fetal.
4. Corioamnionitis Una vez planteado el diagnóstico de corioamnionitis, de acuerdo a los criterios señalados, el manejo que ofrece el mejor pronóstico materno y perinatal es: a) Resolución del parto en las 6 a 8 horas siguientes al diagnóstico. De acuerdo a las condiciones obstétricas y de no mediar contraindicación, debe intentarse primariamente la vía de parto vaginal. En caso contrario, la interrupción del embarazo se hará mediante operación cesárea. b) Tratamiento antibiótico parenteral. Nuestro esquema habitual incluye: - Penicilina sódica (4 a 5 mill U ev cada 6 h) - Quemicetina ( 1g ev cada 8 h) - En casos graves, agregamos gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h) Como alternativa utilizamos: - Ampicilina (1 g ev cada 6 h) - Gentamicina (60-80 mg ev cada 8 h) En casos de antecedente de alergia a penicilina utilizamos eritromicina 1g ev cada 6 h. La terapia antibiótica se inicia en el momento del diagnóstico, aun cuando no se haya resuelto el parto, y se mantiene en el postparto utilizando la vía parenteral hasta que la paciente se haga afebril. Posteriormente se utiliza la vía oral o intramuscular, completando 10 días de tratamiento.
Lecturas Seleccionadas -Gibbs RS, Dismoor MJ, Newton ER, Ramamurthy RS: A randomized trial of intrapartum versus immediate postpartum treatment of women with intra-amniotic infection. Obstet Gynecol 1988; 72:823-8 -Gómez R, Oyarzún E: Rotura prematura de membranas. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(5): 372-381 Hannah M, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA et al: Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. New Engl J Med
1996; 334(16): 1005-1010 -Mercer B, Arheart K: Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995; 346: 1271-1279 -Naeye RL, Peters EC: Causes and consequence of premature rupture of the fetal membranes. Lancet 1989; 1:192 -Oyarzún E, Gómez R, Romero R, Bracken M: Rotura prematura de membranas de pretérmino. Meta-análisis del efecto de esteroides en la prevención del síndrome de distress respiratorio. Rev Méd Chil 1991; 119:388-Robert JA, Donoso EM, Mackenna A, Villaseca P y col: Manejo conservador de la rotura prematura de membranas en embarazos menores de 34 semanas. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51:262 -Romero R, Ghidini A: Premature rupture of membranes: when it occurs preterm. Conterporary Ob/Gyn 1994; 39:19-32 -Romero R, Quintero R, Oyarzún E et al: Intraamniotic infection and the onset of labor in preterm premature rupture of membranse. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:661 -Vargas JE, Gómez R, Mondion M, Insunza A, González F, D'Apremont I, Rojas I: Rotura prematura de las membranas antes de la viabilidad fetal: resultados maternos y perinatales. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60(5): 328-335 -Vintzileos, Bors-Koefoed, Pelegano et al: The use of fetal biophysical profile improves pregnancy outcome in premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:236 -Vintzileos, Campbell, Nochimson: The fetal biophysical profile in patients with premature rupture of the membranes; an early predictor of fetal infection. Am J Obstet Gynecol 1985; 152:510
Anamnesis
TABLA I DIAGNOSTICO DE RPM EN 100 PACIENTES Seguridad Falsos (+) Falsos (-) (%) (%) (%) 90,3 11,6 9,7
Nitrazina
90,3
17,4
9,7
Cristalización
87,1
5,8
12,9
Azul de Nilo
80,7
2,9
19,3
Anamnesis+nitrazina+cristalización
90,8
4,4
9,2
Anamnesis+nitrazina+azul de Nilo
87,1
7,3
12,9
Anamnesis+cristalización+azul de Nilo
87,1
4,4
12,9
Nitrazina+cristalización+azul de Nilo
90,8
4,4
9,2
Friedman ML, McElin T: Diagnosis of Ruptured Fetal Membranes. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:544
TABLA II 1979 - 1993 11 ESTUDIOS AMCT EN RPM N = 1.110 n Cultivo LA (+)
298/882
Exito AMCT
% 33,8 79
Corioamnionitis clínica en cultivos (+)
42/128
32,8
Infección RN en cultivos (+)
50/155
32,2
TABLA III RPM SEGUNDO TRIMESTRE RESUMEN DE LA LITERATURA
N Total 9 trabajos 1979 1983 765 Vargas y cols. 1991-1992 17
EG sem(rango)
Latencia Sobrevida Sobrevida Corioamnionitis RPM neonatal intacta 1 (%) (días) (%) año (%)
23 (15-28) 9,5 (1-161)
34,5
42,5
59 (58/98)
20,5 (1826)
17,6
35
50 (3/6)
16 (1-86)
FIGURA 1
Figura 1: Esquema de los mecanismos que explican cómo infección cérvicovaginal causa parto prematuro o rotura prematura de membranas. RPM = Rotura prematura de membranas PG = Prostaglandinas IL 1 = Interleukina 1 FNT = Factor de necrosis tumoral
EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO Introducción Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el término de embarazo en vías de prolongación para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
Etiologia La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis. - Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. - Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. - Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.
Caracteristicas Placentarias La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recién nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional. En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración.
Riesgos Perinatales La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia placentaria, contribuyendo además, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón umbilical y el síndrome de aspiración meconial. El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vías de prolongación y prolongado. La macrosomía constituye factor de riesgo para traumatismo obstétrico (fractura de clavícula, parálisis braquial, céfalohematoma). Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metabólicas como hipoglicemia y policitemia.
El 20 a 25% de los recién nacidos postérmino concentra el alto riesgo perinatal.
Diagnóstico El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y prolongado está basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea.
Manejo La norma de manejo se utilizará en embarazos de evolución fisiológica, descartándose su aplicación cuando exista otro factor de riesgo obstétrico.
1. Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas y se realizará mediante los siguientes métodos: - Registro basal no estresante (R.B.N.E.) - Amnioscopía (AMCP) para visualizar el líquido amniótico (L.A.). - Ultrasonografía para evaluar la cantidad de L.A.
Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centímetros, medidos con el transductor en sentido vertical. Evaluación de las condiciones cervicales: Estandarizadas por el índice de Bishop. Con R.B.N.E. reactivo, líquido amniótico en cantidad normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales desfavorables (Bishop <7), se continuará con la gestación, repitiendo igual evaluación a las 72 horas, que al resultar normal permitirá la prolongación del embarazo hasta las 42 semanas. Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la siguiente evaluación a las 72 horas. La interrupción del embarazo se practicará frente a cualquiera de las siguientes condiciones: - T.T.C. positivo - Visualización de meconio a la amnioscopía - Oligoamnios - Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7). Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupción del embarazo. En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables, se efectúa inducción ocitócica monitorizada, hasta en tres días sucesivos, si la condición fetal es normal.
Si la indicación de interrupción es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer día de inducción. Ante un compromiso fetal evidente y cérvix desfavorable, se practica operación cesárea. En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los partos se resolvieron por vía vaginal, sin diferencias estadísticas significativas en la frecuencia de asfixia neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la población general.
Parto del feto postermino El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico. Se efectúa monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto. Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros. Es fundamental que la resolución del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal.
Lecturas Seleccionadas -Bochner, C.J.; Williams, J.; Castro, L. et al.: The efficacy of starting post-term antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am. J. Obstet. Gynecol. 159:550-54, 1988. -Clark, S.L.: Intrapartum management of the postdate patient. Clin. Obstet. Gynecol. 32:278-286, 1989. -Donoso, E.; Pérez, A.: Embarazo prolongado. En: Pérez, A. y Donoso, E. Ed.: Obstetricia. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago, 506-510, 1992. -Espinoza, R.: Edad gestacional y embarazo en vías de prolongación. Boletín Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica. Vol. 22 (2):131-134, 1993.
-Espinoza, R.; Mardones, P.; Donoso, E.: Embarazo Prolongado: Condiciona alto riesgo perinatal? XXIII Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile. Libro de Contribuciones. Noviembre de 1989. -Usher, R.H.; Boyd, M.E.; McLean, E.H.; Kramer, H.S.: Assessment of fetal risk in postdate pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 158:259-263, 1988.
ESQUEMA PROTOCOLO DE MANEJO DEL EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION Y PROLONGADO
RBNE: REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE NR : NO REACTIVO TTC : TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES AMCP : AMNIOSCOPIA LA : LIQUIDO AMNIOTICO ECO : ECOGRAFIA
CESAREA ANTERIOR En los últimos treinta años se ha producido una tendencia mundial al aumento de la operación cesárea. Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los servicios públicos de salud y mayor al 50% en el sistema privado. Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque estrictamente médico, como problemas médico legales y presión de la paciente por un parto programado. La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas, anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el parto vaginal. Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la posible relación inversa entre número de cesáreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la operación cesárea ha contribuido a la disminución de la mortalidad perinatal, no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho. Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP señalan que sólo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la variación en la frecuencia de la operación cesárea. Las indicaciones más frecuentes de operación cesárea son: 1. 2. 3. 4.
Cesárea anterior Sufrimiento fetal agudo Desproporción céfalo pelviana Distocia de presentación.
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a pacientes con cesárea anterior. El antiguo aforismo de Craigin "una cesárea, siempre cesárea", ha sido rebatido por consistentes estudios multicéntricos que avalan la seguridad de una
prueba de parto controlada en las cesarizadas anteriores, y constituye una de las estrategias actuales para disminuir el índice de cesáreas. Aproximadamente 20.000 pacientes con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de ruptura uterina que oscila entre un 0,2 a 0,8%.
Manejo de la paciente cesarizada anterior 1) Control Prenatal Se realizará con la frecuencia habitual hasta las 40-41 semanas. Debe realizarse una acabada anamnesis en torno a la indicación de la cesárea anterior y la edad gestacional de ella. Se realizará pelvimetría clínica a las 38 semanas sólo si hay sospecha de desproporción céfalopelviana. Si la pelvimetría es anormal, se programará cesárea electiva entre las 38 y 39 semanas. 2) Preparto : Se dará prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesárea anterior que cumplan los siguientes requisitos: - proporcionalidad feto-pélvica adecuada - presentación cefálica - EPF no mayor de 4000 g - cesárea anterior segmentaria Las siguientes pacientes quedarán excluidas de la prueba de parto: - embarazo múltiple - cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas - antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía). 3) Conducción del trabajo de parto: - vía venosa permeable (teflón 16G) - monitorización continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de presión intrauterina.
- rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto. - ocitocina. Sin contraindicación; se recomienda usar con bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos. - si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresión). 4) Atención del parto: - durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito. - se recomienda, en los partos atendidos por médico, realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpación selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docente - en caso de histerorrafia dehiscente: a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos. b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora. 5) Consideraciones especiales: - En casos de patologías médicas u obstétricas que requieran la interrupción del embarazo antes de iniciado el trabajo de parto y sin contraindicación a la vía vaginal, se deben considerar las condiciones obstétricas de la paciente. a) con buenas condiciones obstétricas (Bishop >8): se puede plantear el rotura artificial de membranas y aceleración ocitócica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obstétricas a la 4 horas; si no hay progresión, se indicará cesárea.
b) con malas condiciones obstétricas (Bishop <8): programar cesárea electiva. - Uso de preinductores cervicales: los datos reportados usando prostaglandina E2, son controversiales en cuanto al porcentaje de rotura uterina. No hay datos disponibles para análogos de prostaglandinas. Por el momento no recomendamos el uso de preinductores cervicales en pacientes cesarizadas. 6 ) Manejo de la paciente con dos o más cesáreas anteriores. El manejo de la paciente con dos o más cicatrices uterinas es motivo de controversia. Hay literatura disponible que señala que los mejores resultados otorgan un éxito de parto vaginal cercano al 75% con un índice de rotura uterina de 1,7%. En nuestro centro desaconsejamos intentar el parto vaginal en este grupo de pacientes , basados en que la interrupción electiva tiene, en estas pacientes, una morbilidad cercana a cero. En la paciente que llega en expulsivo, recomendamos atender el parto por vía vaginal, teniendo en consideración los mismos requisitos que en las pacientes con una cesárea anterior. No es el interés de nuestro grupo disminuir el índice de cesáreas ofreciendo parto vaginal a las dobles cesarizadas, sino más bien, evitando las cesáreas en primigestas, y ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una cesárea anterior. 7) Rotura uterina y cesárea previa La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo visceral (también denominada dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos. Se produce al asociarse lesión o anomalía uterina preexistente y traumatismo. Actualmente, la causa más frecuente es la dehiscencia de cicatriz de cesárea, lo que se explica por el elevado número de cesarizadas anteriores que tienen una prueba de parto vaginal (65%). La tasa de rotura uterina en este grupo es de 0,70,8%. Factores predisponentes a la rotura uterina son: estimulación uterina excesiva con ocitocina, trabajo de parto prolongado, versión y extracción en nalgas, fórceps medio o alto.
La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina, con 1/3 de ellas que se producen antes del trabajo de parto. Existe también la posibilidad de rotura uterina en úteros sin cicatriz; ella puede ser traumática o espontánea. La rotura traumática es frecuente en heridas penetrantes durante el III trimestre o en fórceps medios o altos. Los traumatismos contusos conllevan mayor riesgo de ruptura esplénica y DPPNI que de rotura uterina. La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que son estimuladas con ocitocina. Es poco frecuente como consecuencia de acretismo placentario. Para el diagnóstico, lo más importante es la actitud de sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos: 1. Dolor abdominal: lo clásico e infrecuente es la aparición de un dolor brusco en elhipogastrio que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, irradiado al hombro. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la atención debe ser puesta en aparición de dolor de ubicación e irradiación atípicas. 2. Alteración de la dinámica uterina : la aparición de incoordinación en la dinámicauterina con tendencia a la polisistolia, o bien, alteración en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico. La hemorragia externa es habitualmente escasa. 3. Monitorización fetal continua : el hallazgo más frecuente en este grupo de pacientescorresponde a sufrimiento fetal agudo; de ahí la importancia de monitorizar la frecuencia cardíaca fetal en todas las pacientes con cesárea anterior sometidas a prueba de parto vaginal. 4. Oros hallazgos diagnósticos son: - pérdida del encajamiento de la presentación - palpación fácil de partes fetales - hematuria - palpación transcervical del defecto uterino
8) Reparación:
La recomendación para la reparación es delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartando el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los hematomas del ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por compromiso longitudinal del útero, debe procederse a histerectomía con preservación de anexos.
COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO Definición La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) es una patología obstétrica que se presenta en la segunda mitad de la gestación, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontánea después del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia.
Frecuencia Su frecuencia en Chile y en los países escandinavos varía entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros países, es una patología raramente reportada.
Etiologia Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genéticos, hormonales y ambientales.
1. Predisposición genética:
-mayor incidencia en grupos étnicos (mapuches). -predisposición familiar.
2. Factores hormonales:
-estrógenos -aparece exclusivamente durante el embarazo -recurrencia en embarazos siguientes (30%) -más frecuente en gestaciones múltiples -cuadro similar con uso de ACO en pacientes con --antecedente de CIE
3. Factores ambientales:
-cambios en alimentación (aceites
comestibles) -variaciones estacionales y temporales -no recurre en todos los embarazos
Patogenia En diferentes investigaciones se ha observado: 1. Mayor respuesta contráctil a ocitocina. 2. Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular. 3. Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas. 4. Sales biliares estimulan motilidad colónica (expulsión meconio). 5. Sales biliares estimulan síntesis de PG (parto prematuro). 6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.
Diagnóstico El diagnóstico es esencialmente clínico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutáneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontáneamente uno o dos días después del parto. Puede acompañarse de coluria e ictericia.
Laboratorio No hay exámenes de laboratorio patognomónicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clínico no es claro y se plantea el diagnóstico diferencial con otras patologías hepáticas o para cuantificar la ictericia. En estos casos son útiles: - Bilirrubina - Transaminasa pirúvica - Transaminasa oxaloacética - Fosfatasas alcalinas (fracción hepática) - Sales biliares
En la CIE las pruebas hepáticas están normales o discretamente alteradas. El examen más específico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, éstas pueden resultar normales, sin descartarse la CIE si la clínica es característica.
Diagnóstico diferencial -Hepatitis viral -Litiasis de la vía biliar -Infecciones dermatológicas que producen prurito -Alergias
Patología asociada Cualquier patología obstétrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociación estadística con la enfermedad son: -Amenaza de parto prematuro -Parto prematuro -Meconio
Pronóstico El pronóstico materno es bueno; el compromiso colestásico hepático es benigno y cede
espontáneamente después del parto, sin secuelas. El pronóstico fetal, por el contrario, no está completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro, presencia de meconio en el líquido amniótico y muerte súbita fetal en las últimas semanas de gestación. La causa de esta última complicación, la más grave, no está clara. Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada. La CIE no produce compromiso crónico de la función nutritiva ni respiratoria placentaria, evaluada ésta a través del registro basal no estresante y de la velocimetría Doppler de arteria umbilical fetal.
Manejo clinico Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico, dándole el apoyo psicológico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos: - presencia de contractilidad uterina aumentada - percepción de movimientos fetales - aparición de coluria e ictericia - evolución del prurito
El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedación con diazepán 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas. Rara vez la CIE requerirá hospitalización. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay asociación con otra patología que requiera manejo intrahospitalario. El método de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación, aún cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es igual que en otras patologías obstétricas. Ese pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura disponible. La tocolisis profiláctica no está indicada. Se usa tocolisis en forma terapéutica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestación.
Criterios de interrupción del embarazo La interrupción del embarazo por causa materna sólo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Existe controversia respecto a la interrupción profiláctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendación actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictérica a las 38 semanas de gestación, y los embarazos con CIE ictérica una vez cumplidas las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales súbitas descritas en las últimas semanas del embarazo. Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el líquido amniótico. Ante la existencia de patologías asociadas a la CIE, se decidirá el momento de la interrupción dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente.
Vía de interrupción del embarazo La inducción ocitócica es el método de elección para la interrupción del embarazo. Esta se hará con monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal en forma continua. La operación cesárea se reserva para los casos en que la vía vaginal está contraindicada o la inducción ocitócica haya fracasado.
NOTA: Interrupción electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada. MUERTE FETAL INTRAUTERINA
La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones más trágicas y difíciles de enfrentar en la práctica obstétrica diaria. Ocurre con una frecuencia de aproximadamente 6 casos por cada 1000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El médico clínico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al estudio de la causa del problema actual, y el segundo, al manejo de una eventual gestación futura. En el presente capítulo señalaremos la metódica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situación tenga en los próximos años.
Introducción Se define como óbito fetal la muerte fetal "in útero" durante la gestación, a partir de las 20 semanas y hasta el momento del parto. En algunos lugares existe, además, la exigencia de que el feto pese más de 500 ó 350 gramos. Sin embargo, otros países aún utilizan el criterio de 28 semanas o 1000 g de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 por/1000. Si se analiza su incidencia durante las últimas décadas, se observa que, tanto en Chile como en E.U.A., ésta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la década de los 80 su incidencia ha permanecido estable. En una cohorte bien caracterizada en Japón, que involucró el seguimiento de más de 22000 fetos durante 1989 a 1991, se observó que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestación, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestación. Por otra parte, se sabe que éste es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observó que en 33 de ellas este hecho volvió a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razón de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema debe, sin duda, pasar por aproximarse a la causa para así poder realizar un consejo apropiado y oportuno en la gestación siguiente.
Rara vez existe un estudio completo que permita responder las interrogantes que esta complicación plantea. Un problemas frecuente se observan al tratar de reunir la casuística de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluación y de los diagnósticos etiológicos finales, dependiendo ello de si esa evaluación es primariamente realizada por un patólogo, un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte, por ejemplo, en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnóstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologías. Desde el punto de vista clínico, los diversos estudios agrupan las causas de diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, E.U.A., se estableció un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realizó un análisis de los primeros 1000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiológico permitió conocer que desde el punto de vista clínico, sobre un total de 795 óbitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordón umbilical y un 57% de etiología desconocida. En Chile, según información de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiología fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordón, un 10% de causas varias y un 25% de etiología desconocida. Cuando se realiza un estudio etiológico completo, aparecen mejor definidas las causas según su origen.
1. Causas fetales: La Tabla I resume las causas desde el punto de vista clínico y genético. Destaca que, desde el punto de vista clínico, un 44% de ellas corresponde a síndromes, es decir malformaciones múltiples; 34%, a malformaciones únicas, de las cuales la anencefalia es la más frecuente. De esta forma, en globo, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologías fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran la anormalidad en la formación normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tal. Estas causas engloban a bandas amnióticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos múltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias, (no esqueléticas y esqueléticas). Más atrás en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metabólicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunológica, como isoinmunización por factor Rh o antígenos irregulares. Cuando se agrupan las causas según el factor etiológico primario más probable (Tabla I) el grupo de anormalidades esporádicas es el más prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalías cromosómicas. Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentará variaciones en los próximos años como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es de todas formas interesante
que un 25% de las veces existe una alteración cromosómica, tal como el síndrome de Down o el de Turner, las dos entidades más frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad mendeliana (alteración en un gen único) relacionada, como osteogénesis imperfecta. Desde un punto de vista global y empírico, existe 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiología conocida. 67% de los diagnósticos fetales tendrían una recurrencia aún menor, 8%, riesgos entre 3 y 25%, y un reducido número de condiciones (4%), logra alcanzar un riesgo tan alto como 25%.
2. Causas Placentarias-Cordón umbilical Corresponde a la segunda categoría más frecuente según el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa según la estadística informada en nuestro país. Las causas más frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalías del cordón umbilical (25%). Las causas placentarias más frecuentes son: corioamnionitis (27% del total), seguida por desprendimiento de placenta normalmente inserta (23%), e infarto placentario (18%). Menos frecuentemente existen problemas atribuibles al cordón umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordón, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiología, corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a lesiones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, CMV), eventos que, en forma reconocida, pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. En relación a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusión feto materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeño (<0.1 ml); sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 10% de ella puede ser debida a esta condición. Su diagnóstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.
Causas de Origen Materno En este subgrupo se encuentran la mayoría de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestación, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, trauma materno. Llama la atención su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparación con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal sea sólo consecuencia de una alteración secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de las malformaciones atribuibles a diabetes mellitus, o hipertensión arterial por ejemplo, pero que, en su diagnóstico etiológico, se señale a la placenta como el órgano primariamente responsable de la muerte fetal.
Estudio Etiologico Es importante destacar que la evaluación del feto muerto "in útero" es compleja y debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio necrópsico. Podemos dividir la aproximación etiológica en el estudio materno, clínico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno (Figura 1 , panel de la izquierda), involucra aproximarse a la etiología clínica a través de la anamnesis así como de exámenes de laboratorio específicos como detección de diabetes, isoinmunización, presencia de anticuerpos antifosfolípidos o de transfusión feto materna (Test de Kleihauer-Betke), detección de serología para citomegalovirus, etc. Respecto del estudio fetal (Figura 1 , panel derecho), éste debe ser lo más sistemático posible. Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave está en realizar: 1) estudio citogenético, 2) examen macroscópico-microscópico del feto-placenta, y 3) estudio radiológico. Es interesante consignar que cuando se evalúan los diferentes exámenes en el estudio de esta condición existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externointerno del feto-placenta, en un 20% de los exámenes radiológicos y en un 6% de los análisis citogenéticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder así orientar el manejo clínico de una gestación siguiente.
Manejo clinico de la paciente con una muerte fetal previa Como se mencionó, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiología del óbito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en 8 veces, por lo que, frente a una nueva gestación, surge la pregunta respecto del manejo específico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y aún no se dispone de suficiente información para poder entregar una clara orientación al respecto. Clásicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente 2-4 semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el problema previo. La metódica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen contraindicaciones obstétricas para realizar el test, y, por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las 30 semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiología más probable de la
muerte intrauterina, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnóstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal. (enfermedades crónicas maternas, isoinmunización, retardo en el crecimiento intrauterino severo y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos). De acuerdo a ello hay que diseñar un esquema de manejo específico (Figura 2 ). Es interesante señalar que el esquema de manejo sugerido demostró, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existió al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado (test tolerancia a las contracciones positivo o perfil biofísico de 4), y en un 13,6% se realizó la interrupción del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con sólo un caso de muerte fetal (3/1000) y, por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requerirían 3000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1000 versus el 3/1000 aquí reportado.
Interrupción del embarazo Clásicamente, la interrupción de la gestación a través de una inducción ocitocica ha sido el método utilizado. Recientemente, la introducción del misoprostol, análogo sintético de prostaglandina E, utilizado en forma local, ha demostrado no sólo su utilidad sino que también ventajas en términos de costos y efectos colaterales.
Apoyo Parental Especial énfasis debe ser otorgado a este aspecto en el manejo global de esta complicación obstétrica. Esta condición es bien caracterizada, desde el punto de vista psicológico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial énfasis en el apoyo familiar. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de poder ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, así como explicarles los beneficios que un estudio anátomomo patológico tiene en el manejo de esta condición. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnósticas e implicancias para una gestación posterior.
Proyecciones futuras El advenimiento del conocimiento sobre las bases genéticas de las enfermedades comunes ha puesto de manifiesto un gran número de anormalidades, al menos en animales de experimentación, en los cuales mutaciones en los denominados "housekeeping genes" se asocian fuertemente a la muerte fetal en diferentes períodos de la gestación. En la medida que estas anormalidades puedan ser identificadas en la especie humana, existirán las bases biológicas para conocer cuáles de ellas pueden evitarse, o bien ingresar al grupo de condiciones que, por su grado de recurrencia y letalidad, serían beneficiadas con terapia
génica.
Lecturas Seleccionadas -ACOG Technical Bulletin N 176 January 1993: Diagnosis and management of fetal death. Int J Gynecol Obstet 1993; 42: 291-299 -Copp AJ y col: Trends in Genetics II; 1995 -Gadow EC, Castilla EE, López Camelo J, Queenan JT: Stillbirth rate and associated risk factors among 869.750 Latin American hospital births 1982-1986. Int J Gynecol Obstet 1991; 35:209-214 -Pardo J, Sedano M, Furhman A, Capetillo M, Alarcón J: Muerte fetal. Análisis prospectivo de un año. Rev Chil Obstet Ginecol 1993; 58(4):262-270 -Pauli RM, Reiser CA, Lebovitz RM, Kirkpatrick SJ: Wisconsin Stillbirth Service Program: I. Establishment and assessment of a community-based program for etiologic investigation of intrauterine deaths. Am J Med Genetics 1994; 50: 116-134 -Pauli RM, Reiser CA: Wisconsin stillbirth Service Program: II. Analysis of diagnoses and diagnostic categories in the first 1.000 referrals. Am J Med Genetics 1994; 50: 135-153 -Samueloff A, Xenakis EMJ, Berkus MD, Huff RW, Langer O: Recurrent stillbirth. Significance and characteristics. J Reprod Med 1993; 38(11) 883-886 -Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, Nageotte M, Thomas SJ, Freeman RK: Antepartum surveillance for a history of stillbirth: When to begin? Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 486-92
TABLA I MUERTE FETAL - CAUSAL FETAL
CLINICO Síndromes Malform. únicas
% 44,0 34,0
GENETICO Esporádicas No det/clasif
% 29,0 25,9
Disrrupciones Displasias Metabólicas Otras
10,4
Cromosómicas
3,1
Multifactorial
2,1
Mendeliana
6,2
Ambientales
n = 178 Pauli RM y col: Am J Med Genetics 1994; 50
FIGURA 1 PROTOCOLO EVALUACION MUERTE FETAL
Modificado de: Pauli RM y col: Am J Obstet Gynecol 1994; 50:
FIGURA 2 HISTORIA MATERNA DETALLE MORTINATO PREVIO
24,9 11,9 4,7 3,6
ANEMIA
Definición Es la disminición de la masa de hemoglobina durante el período grávido puerperal. Se considera anemia una Hb <11 gr % en el primer y tercer trimestre y <10,5 gr % en el segundo trimestre.
Hemoglobina gr% Hematocrito %
Leve
Moderada
Severa
9-11
7-9
<7
33-27
26-21
<20
La anemia severa siempre debe hospitalizarse para estudio. El embarazo es una condición que predispone a que se manifieste una anemia por la
discordancia entre el aumento de la masa eritrocítica (18-30%) y el incremento del volumen plasmático (50%), con el agravante de que puede coexistir una pérdida aguda de sangre por una patología obstétrica o médica concomitante.
Etiologia 1. NUTRICIONALES Deficiencia de Hierro Anemia Megaloblástica 2. PERDIDA AGUDA DE SANGRE 3. ENFERMEDADES SISTEMICAS CRONICAS 4. HEMOLISIS
Fisiologia del hierro Absorción: La dieta balanceada aporta aproximadamente 20 mg de sales de fierro absorbiéndose un 10%, que se equilibra con las pérdidas basales. El fierro medicamentoso se administra en forma de sales ferrosas como gluconato (10% absorción), sulfato (20% de absorción) y fumarato (30% de absorción). La Figura 1 resume la fisiología del hierro, destacando tres compartimentos: el de transporte del hierro, el de su depósito y el eritrocitario.
Estudio Debe realizarse con la anamnesis, examen físico y laboratorio de rutina de la embarazada, así como el orientado a la cinética del hierro.
Hematocrito Hemoglobina Indices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM) 90 7, concentración media de Hb corpuscular (CMHC) 34 2 Frotis sanguíneo
2. Transporte de hierro
Hierro sérico (80-180 ug%) Transferrina (TIBC) 250-460 ug% Saturación de transferrina (20-45%)
3. Depósitos de hierro
Ferritina sérica (15-200 ug/L) Aspiración de médula ósea teñida con azul de Prusia (1 a 4
1. Masa de Hemoglobina
cruces)
Sintomas La clínica dependerá de la reserva funcional, intensidad y etiología de la anemia. En el grado leve se produce fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia, síntomas por lo demás comunes de gestosis. En el grado moderado existe taquicardia, palidez, sudoración y disnea de esfuerzo. La inestabilidad hemodinámica se asocia a pérdidas agudas e intensas de masa eritrocitaria que obligan a su hospitalización.
Deficiencia de hierro Es la anemia nutricional más común en el hombre y por lo tanto en la embarazada. La demanda de hierro durante el embarazo es 350 mg para el feto y la placenta, 450 mg para el incremento de la masa de Hb, 250 mg por las pérdidas durante el parto (se duplica en la cesárea) y 250 mg en las pérdidas basales. Esto se agrega a las necesidades diarias de hierro (2 mg en la mujer no embarazada; 6 mg/día a partir del 4 mes). El período de lactancia implica un consumo extra de aproximadamente 1 mg/día. Como el fierro dietético no supera los 2 mg/día, si una mujer empieza su embarazo sin hierro de depósito, no recibe suplemento o presenta una hemorragia continua, es de regla que se establezca una anemia. En la anemia leve se encuentra un VCM <82, TIBC >400 ug%, fierro sérico <60 ug%, saturación de transferrina <10%, ferritina sérica <12 ug/L y ausencia de ferritina en la tinción de médula ósea. En la anemia moderada a severa se agrega hipocromía y microcitosis.
Tratamiento 1. Dieta: Los alimentos que permiten la mayor absorción de fierro son la carne de vacuno, pescado y pollo, interiores: hígado, riñones y embutidos de sangre. La absorción disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos del té y café, fitatos de los cereales, y calcio y fósforo de la leche. 2. Profilaxis: Se realiza con 60 mg/día de fierro elemental en los dos últimos trimestres. Esto se logra con preparados farmacológicos de 600 mg de gluconato, 300 mg de sulfato o 200 mg de fumarato ferroso, vía oral. El efecto colateral es constipación, diarrea, náusea, malestar abdominal, cambio del color de la deposición. No ingerirlos con leche, té o café.
3. Terapia: En caso de anemia leve a severa se administra fierro oral, doblando la dosis profiláctica por un período de 6 semanas. Se evalúa la respuesta con Hcto/Hb. Hay que suplementar Zn 15 mg/día y Cu 2 mg/día por la disminución de su absorción con estas dosis de ferroterapia. En caso de no haber mejoría buscar otra causa de anemia. La anemia severa requiere hospitalización para estudio de la cinética de hierro e investigación de hemorragia continua. El fierro parenteral está indicado en casos de enfermedad de Crohn, nutrición parenteral total central y en los casos de intolerancia digestiva que impiden una terapia oral efectiva. La vía de admisitración puede ser IM, que provoca reacciones locales en el sitio de inyección, o EV, que implica tener un equipo de reanimación para manejar una eventual reacción anafiláctica. Las recciones al hierro EV incluyen cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatías generalizadas, urticaria y exacerbación de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoidea.
Anemia Megaloblastica Se produce por deficiencia de ácido fólico. Su patogenia es la demanda aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de ácido fólico, aunque tambien hay causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La función de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosíntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. Así, la médula ósea como órgano de gran síntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia. En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el período purperal, siendo la excepción el compromiso del feto a pesar de la severidad del déficit materno (Pritchard, 1970). El diagnóstico es sugerido por el extendido periférico con macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada y, en los neutrófilos, hiper segmentación de los núcleos. En casos de carencia severa, se pueden comprometer leucocitos y plaquetas.
Profilaxis Dieta rica en frutas cítricas, vegetales de hoja verde y preparados de cereales comerciales. Acido fólico 0,4 mg/día periconcepcional y durante el primer trimestre de la gestación, especialmente en pacientes expuestas a consumo excesivo de ácido fólico: embarazo múltiple, anemia hemolítica, o disminución de la absorción (enfermedad de Crohn, ingesta de fenitoína sódica, alcoholismo), así como en presencia de antecedentes de defectos del tubo neural en recién nacidos previos.
Tratamiento Acido fólico 1 mg/día Fierro oral en dosis terapéuticas
Perdida agua de sangre Etiología: OBSTETRICAS 1er Trimestre Aborto Embarazo Ectópico Embarazo Molar
2 y 3er Trimestre Placenta Previa DPPNI
Parto y Puerperio Inercia Uterina Lesiones del canal del parto
Digestivas NO OBSTETRICAS Misceláneas
Tratamiento: Detener el sangrado según etiología. Ante una anemia moderada, en una mujer sana, sin sintomatología al deambular, sin fiebre ni perspectivas de nuevos sangrados, es aconsejable Fe oral en dosis terapéutias hasta corregir los valores de Hb/Hcto. En una paciente sintomática: glóbulos rojos hasta asegurar la buena perfusión de los parénquimas vitales. En una hemorragia masiva, o inestable hemodinámicamente: administración inmediata de sangre total o glóbulos rojos más expansores plasmáticos simultáneamente a los esfuerzos para detener el sangrado.
Enfermedades sistemicas crónicas Se caracterizan por presentar en general anemia moderada, con discreta hipocromía y microcitosis, leve disminución del hierro sérico y TIBC con porcentaje de saturación de la transferrina y depósitos conservados. Dependiendo de la causa, se combinan alteraciones de
la eritropoyesis, hemólisis y alteración del metabolismo del hierro. Su tratamiento depende de si el proceso primario es reversible. Pueden dividirse en: 1. Inflamación Crónica: a) Infecciones b) Trastornos del tejido conectivo c) Neoplasias 2. Uremia 3. Insuficiencia endocrina 4. Hepatopatías
Anemias Hemoliticas La destrucción prematura de los hematíes está acompañada de cambios morfológicos al extendido, signos de respuesta medular y evidencia de catabolismo del grupo Hem como es la presencia de bilirrubina indirecta. Se clasifican según el mecanismo de la hemólisis:
Factores eritrocitarios extrínsecos Esplenomegalia Anticuerpos Traumatismo Toxinas bacterianas
Anomalías de la membrana eritrocitaria Hemoglobinuria paroxística nocturna
Factores eritrocitarios intrínsecos Defectos enzimáticos Hemoglobinopatías
CARDIOPATIAS Introducción La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se
describen cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, más de 2/3 de los casos corresponde a valvulopatía de etiología reumática, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopatía congénita (aproximadamente 10%). En países desarrollados, sin embargo, ambas etiologías se presentan con igual frecuencia. La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obstétrico conducirá, la mayoría de las veces, a un buen resultado perinatal. En este capítulo se mencionarán los conceptos más relevantes de las repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardíaca durante la gestación, y se establecerá la normativa de manejo de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensión del problema será necesario que el lector de este capítulo repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios fisiológicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen circulante, el débito y la frecuencia cardíaca, y la disminución en la presión arterial y resistencia vascular sistémica y pulmonar.
Riesgos Maternos Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte. La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA). Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad). Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%. Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaución. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el período del expulsivo, por un efecto mecánico
compresivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y un rápido flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria, cambios todos que deberán ser manejados por el corazón. En este período pueden ocurrir también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuantía suprafisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del canal blando)
Riesgos Fetales El resultado perinatal también se encuentra comprometido en esta asociación, y en directa relación con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicación fisiopatológica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego úteroplacentario (insuficiencia cardíaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto. La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretérmino: 20-30% de los embarazos (2 ó 3 veces mayor que la población general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la población general). Existe, además, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se señalan cifras de entre 15-30% para cardiópatas con capacidad funcional III o IV.
Manejo 1. Control prenatal A. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el médico o matrona, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por tanto, buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitación yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo diastólico o cardiomegalia. B. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlínico de cardiología para su evaluación y manejo conjunto. La idea es monitorizar clínicamente y eventualmente mediante exámenes (ecocardiografía) la función cardíaca.
C. Indicar medidas de cuidado general como: -disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sería la principal herramienta terapéutica. -restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/día. -énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la pesquisa precoz de infección urinaria. D. Diuréticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardiópata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicación durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilización en la paciente no embarazada. Para los diuréticos en general se ha descrito la asociación, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratogénico y para el cual está descrito como único riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal. E. Glicósidos cardíacos: uso según indicación médica habitual F.Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulación oral con acenocumarol. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la Asociación Americana de Cardiología, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), se utilizará Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h después del procedimiento. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial énfasis en el crecimiento fetal. Para detalles ver capítulos: "Control Prenatal", "Evaluación Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".
2. Criterios de hospitalización 1. Por causa materna: evidencias de descompensación cardíaca, presencia de patología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuación de terapia medicamentosa. 2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.
3.Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.
3. Interrepción del embarazo y vía de parto 1 Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a interrupción y vía de parto. 2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata. Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 sem) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 semanas de gestación.
4. Trabajo de parto, parto y puerperio 1. Medidas generales: -permenecer en decúbito lateral izquierdo -evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusión -restricción en la administración de fluidos e.v., habitualmente 75 ml/h 2. Monitorización: -uso de oximetría de pulso -evaluación frecuente de pulso, PA y diuresis -monitorización electrocardiográfica, de ser necesario - en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central y/o Swan-Ganz 3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación. 4. Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión. Controlar TTPK 6 h después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia. 5. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizará el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operación cesárea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administración de antibióticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatación), y
manteniéndola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas). 6. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicación de forceps profiláctico. 7. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto. 8. Lactancia: no existe contraindicación a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver capítulo "Lactancia".
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo, y ha compartido, con aborto séptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro país. Su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante. El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) se clasifica en:
1) Hipertensión inducida por el embarazo a) pre-eclampsia (PE): es la hipertensión específicamente inducida por el embarazo. Afecta de preferencia a primigestas jóvenes, menores de 25 años, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2 mitad de la gestación y es característicamente reversible en el postparto. En general, no recurre en embarazos posteriores al primero. Su incidencia es variable (2-30%) y depende de las características demográficas y socioculturales de la población evaluada, así como de los diferentes criterios usados para realizar el diagnóstico de la enfermedad. b) eclampsia (E): es la forma más severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del daño endotelial provoca una encefalopatía hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología neurológica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habiéndose observado una disminución de su frecuencia a raíz del mejor manejo de la PE. Esquemas de tratamiento eficaces y aplicados precozmente han logrado evitar la elevada mortalidad materna y alcanzar una sobrevida fetal de 90% si el feto está vivo al momento del ingreso de la paciente.
2) Hipertensión crónica: es la elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente multíparas, con antecedentes familiares de hipertensión.
a) hipertensión esencial (sobre el 90% de los casos) b) hipertensión secundaria (o crónica de causa conocida)
3) Hipertensión crónica + PE sobreagregada a) hipertensión esencial + PE sobreagregada b) hipertensión crónica de causa conocida + PE sobreagregada
4) Otros: hipertensión transitoria. Constituye expresión de una hipertensión materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinámicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestación. a) puede presentarse en forma fugaz, como hipertensión tardía del embarazo o de los primeros días del puerperio , sin signos de repercusión visceral materna ni perinatal. b) alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre , sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, iniciándose en forma cada vez más precoz ("hipertensión gestacional" o hipertensión esencial latente expresada durante el embarazo).
Fisiopatolología de la Pe Es la hipertensión propiamente secundaria al embarazo, ya que el alza tensional es causada por una placenta isquémica debido a una penetración trofoblástica superficial. Aún no se conoce el defecto de la interacción de los tejidos maternos y fetales que causa esta penetración trofoblástica insuficiente, pero sí se sabe que debido a ésta, persiste una vasculatura uterina de menor diámetro y mayor resistencia que disminuye el territorio de síntesis de sustancias vasodilatadoras (prostaciclina, óxido nítrico), y que la placenta isquémica libera a la circulación materna factor(es) hipertensógeno(s) aún no conocido(s). Estos, o factores asociados, poseen además propiedades citotóxicas que dañan el endotelio, aumentan su permeabilidad y son responsables del edema; a nivel renal causan la tumefacción celular (endoteliosis propia de la PE) y favorecen la agregación plaquetaria. Además de la nuliparidad y edad extrema, predisponen al desarrollo de PE una historia familiar positiva (indicador de factores genéticos), y otros factores anatómicos e imunológicos que favorecen el defecto de placentación y la isquemia posterior de la unidad úteroplacentaria.
CAUSAS DE ISQUEMIA UTEROPLACENTARIA FACTORES MORFOLOGICOS Primiparidad
FACTORES FUNCIONALES Desbalance entre vasoconstrictores y vasodilatadores
Diabetes Embarazos múltiples
Predominio tromboxano sobre prostaciclina
Mola hidatidiforme
Déficit óxido nítrico
Enfermedades inmunológicas (LE, síndrome antifosfolípidos)
Déficit sistema calicreína-cinina Déficit del sistema reninaangiotensina
Hipertensión Edad tardía
Factores predisponentes al desarrollo de la pe-eclampsia Nuliparidad: aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas. Esta alta incidencia de la enfermedad en primigestas se atribuye a menor desarrollo de la vascularización uterina, ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias uterinas es menor que el de las multíparas. Historia familiar: las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores genéticos predisponentes, probablemente relacionados con los sistemas reguladores de presión arterial. Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 años y después de los 35 años, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relación incidencia-edad. Embarazo múltiple: la incidencia de la enfermedad es alrededor de 5 veces mayor que la observada en la población general de embarazadas, lo que se atribuye a mayor demanda placentaria. Hipertensión crónica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relación a lo esperado. Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabéticas con
inadecuado control metabólico y con nefropatía diabética. Mola hidatidiforme: la aparición de PE-E es más precoz y frecuente en las molas de gran tamaño.
Diagnóstico de hipertension en el embarazo Durante los controles obstétricos ambulatorios la presión arterial (PA) se mide con la paciente en posición sentada, con el manguito colocado a la altura del corazón, después de un período de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en 3 oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se considera como cifra sistólica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastólica estudios recientes apoyan una mejor relación entre el 5 ruido y la medición intraarterial. Si existe auscultación hasta 0 mm Hg, hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4 ruido) (ej.: 120/70-0 mm Hg). El monitoreo ambulatorio continuo de PA (MAPA) esta aún siendo evaluado en la embarazada y su uso para el diagnóstico no se justifica en la práctica habitual. Se considera hipertensa a la embarazada con: 1) comprobación de hipertensión previa al embarazo o en controles tempranos: 1.1. aun cuando sus cifras tensionales en primer y segundo trimestre sean normales. 1.2. hallazgo de cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg en el control inicial en primer o segundo trimestre.
2) aparición de cifras tensionales elevadas durante el transcurso de un embarazo previamente normotensivo: 2.1. alzas de 30 mm Hg de presión sistólica (PAS) y 15 mm Hg de diastólica (PAD) sobre los valores de los controles en la gestación temprana deben ser considerados anormales, por lo que debe repetirse la determinación al cabo de reposo de 30 minutos. De persistir esta alza deben realizarse exámenes de laboratorio y control clínico una semana más tarde. 2.2. elevaciones en el rango de 159-140/ 109-90 mm Hg en mediciones espaciadas por 30 minutos en la segunda mitad de la gestación, sin los antecedentes de 1.1 ó 1.2, obligan al diagnóstico presuntivo de una PE y constituyen indicación de semihospitalización. En este caso la paciente debe permanecer hospitalizada, en reposo en decubito lateral izquierdo, durante 6 horas, con control de PA al ingreso y al completar las 6 horas. Si la presión no desciende al cabo del reposo, se indica hospitalización formal para estudio de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, uricemia, proteinuria de 24 horas, clearance de creatinina, orina completo, fondo de ojo). Si al cabo de 6 horas la presión es normal, la paciente es dada de alta, con indicación de control en 1 semana y medidas preventivas. 2.3. una sola cifra de 160/110 mm Hg o más, o hipertensión en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnóstico de síndrome hipertensivo establecido y no requiere de
mediciones repetidas, separadas en el tiempo.
Manejo de la hipertensión (HTA) establecida Anamnesis: cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensión o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la presentó en relación a gestaciones previas, cuál fue la conducta adoptada y si se comprometió el peso del recién nacido (RN). La detección de cifras tensionales elevadas antes de las 24 semanas de gestación, apoya la hipótesis de que se trata de una HTA crónica y no de una PE. Las diferencias pueden ser escasas en cuanto al manejo de la paciente, pero tienen importancia en cuanto al riesgo materno y fetal, mayor en la PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinnitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas terapéuticas van a ser diferentes. Examen físico: el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 o menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presión debe tomarse en decúbito dorsal o lateral izquierdo. En esta última posición el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinación se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, dadas por el nivel mayor al del corazón. Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendíneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardíaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteración de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias, edema de papila).
Laboratorio: Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentración propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfológicas en los glóbulos rojos reflejan daño endotelial y señalan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemólisis y/o aparición de crenocitos). Examen de orina: evalúa el compromiso renal agudo o previo, y alteraciones asociadas como infecciones urinarias a través de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria. Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es característico de PE. Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre 1 gr/lt en
una muestra aislada) indica nefropatía previa o PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y progresión de la PE. Clearance de creatinina: es el mejor parámetro para evaluar la función renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales de estas determinaciones, pero que sí traducen una reducción de función renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestación normal. La recolección de orina de 24 horas es, además, útil, porque permite cuantificar con precisión la proteinuria. Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensión previa al embarazo. Enzimas hepáticas: esta determinación se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glóbulos rojos que indiquen daño endotelial importante. Una elevación de enzimas hepáticas asociada a estas alteraciones hace el diagnóstico de síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE. La Tabla I resume los criterios utilizados para el diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla II resume los riesgos maternos y fetales en el síndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla III presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa.
Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP) Los distintos exámenes que permiten evaluar la UFP se analizan en capítulo aparte. Aquí sólo se mencionan los aspectos más relevantes al SHE. Su evaluación permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la vía de parto. Examen obstétrico: evalúa la vitalidad y crecimiento fetal así como su relación con la edad gestacional mediante altura uterina y estimación de peso fetal. Es necesario, además, precisar la presentación fetal y el grado de madurez del cuello uterino para decidir la vía del parto.
Movimientos fetales: en la práctica clínica se solicita a las pacientes que registren los movimientos fetales durante 1 hora, una vez al día. Si registra menos de 6 movimientos fetales en ese período, se realiza monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Una modalidad alternativa es registrar los movimientos fetales 30 minutos, 3 veces al día. Si la madre pesquisa menos de 2 movimientos fetales por período se realiza monitorización electrónica de la FCF.
Monitorización electrónica de la FCF: a través del registro basal no estresante y/o del test de tolerancia a las contracciones uterinas.
Ecografía seriada: permite la evaluación del crecimiento fetal, el diagnóstico de retardo de crecimiento intrauterino, la evaluación biofísica del feto ("perfil biofísico"), el diagnóstico de anomalías congénitas asociadas y el compromiso de la hemodinámica uterina y fetal mediante Doppler. Debe repetirse cada 1 semana para exámenes de evaluación de bienestar fetal (perfil biofísico y Doppler). Se repite cada dos semanas para evaluar crecimiento.
Amniocentesis: el estudio del líquido amniótico (LA) mediante los tests de Clements, índice lecitina-esfingomielina y fosfatidilglicerol, permite verificar la madurez pulmonar fetal antes de la interrupción del embarazo. La presencia de meconio en el LA constituye un signo de alerta, ya que se asocia a Apgar bajo y mayor mortalidad perinatal.
Equilibrio ácido básico fetal: la determinación del pH en sangre del cuero cabelludo fetal permite evaluar la condición ácidobasica del feto durante el trabajo de parto.
Manejo de la hipertensión cronica sin pe sobreagragada Una hipertensa crónica que se embaraza habitualmente presenta durante el primer trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos. Las drogas de elección para el tratamiento de mantención de la embarazada hipertensa son la metildopa, la apresolina y el labetalol en dosis que se detallan más adelante. Los inhibidores de enzima de conversión producen tal impacto sobre el embarazo, que si la paciente los emplea debe estar instruida para contactarse con su médico tratante de modo de retirarlos en cuanto se confirme embarazo. Si la paciente no es confiable, y presenta riesgo de embarazo, esta línea de antihipertensivos no puede emplearse. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere suspenderlos por riesgo teratogénico. No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diuréticos para iniciar un tratamiento durante la gestación. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendación es retirarlos, efectuando una titulación retrógrada. La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 días. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusión uterina. Una vez planteado el diagnóstico se solicitan exámenes de laboratorio que permitan una evaluación completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistémicas: hemograma, perfil bioquímico, clearance creatinina, proteinuria 24 horas, fondo de ojo, orina completo, electrolitograma en plasma y orina.
La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestación. El uso profiláctico de aspirina (desde la semana 14) y de suplementación de calcio (1 gr/día) está indicado para disminuir la incidencia de PE sobreagregada. La aparición de PE sobreagregada puede pesquisarse a través de exámenes de laboratorio, aún antes de la exacerbación de la HTA. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma periódica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles. Si la evolución clínica y de laboratorio es favorable, la paciente puede prolongar su gestación hasta una interrupción electiva a las 37-38 semanas. Sobrepasar las 37 semanas, evitando la amniocentesis antes de la interrupción, sólo se justifica, sin embargo, si la paciente cursa con diastólicas menores de 90 mm Hg. Si la paciente presenta PE sobreagregada o el manejo de sus cifras tensionales se dificulta, debe hospitalizarse.
Tratamiento de la pe Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las primeras etapas de la invasión trofoblástica, la interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad. En la práctica clínica es inconveniente interrumpir la gestación en un gran número de casos, ya que se hace necesario prolongar la estadía del feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a: - evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal) - prevenir la eclampsia - promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria - prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro
Esquema terapeutico de la pe moderada - hospitalización - reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo - régimen común, normosódico - control de signos vitales maternos [presión arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendíneos (ROT) y frecuencia respiratoria] y LCF cada 4 horas entre 7 y 23 horas
- peso y diuresis diarios - sedación con Diazepam oral, según nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios) - uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg - exámenes de laboratorio semanales o bisemanales - interrupción del embarazo según criterios que se señalarán - mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las cifras tensionales
Esquema terapeutico de la pe severa - hospitalización (sala oscura, aislada de ruidos) - reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo - régimen 0 a régimen liviano normosódico, según tolerancia de la paciente. Control de ingesta hídrica - control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y frecuencia respiratoria) y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas en cuadros graves - peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis horaria - sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos ev en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantención, en caso de existir hiperreflexia o síntomas y signos premonitores de convulsiones. Antídoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev. - sedación con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas). - antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva - exámenes de laboratorio bisemanales o más frecuentes - inducción de madurez pulmonar (cidotén rl 12 mg im cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupción del embarazo en ausencia de madurez bioquímica del pulmón fetal - interrupción del embarazo según criterios que señalaremos mantención de la sedación y de antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulación retrógrada cuidadosa.
Uso de antihipertensivos - Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg - Antihipertensivos por vía parenteral (ver "crisis hipertensiva") si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg, y ante la falta de respuesta al tratamiento oral. En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarán drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe
interrumpirse el embarazo.
Las drogas de elección son: Metil dopa (500 a 2000 mg/día) es el antihipertensivo de primera elección, por dos razones: 1) es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 años) de los niños expuestos a ella in útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento, y 2) los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos Apresolina (50 a 200 mg/día). También ha sido ampliamente usado. No provoca en la embarazada un ascenso significativo de la frecuencia cardíaca sobre el aumento ya propio de la gestación, por lo que no requiere de la adición obligada de betabloqueadores como en el hipertenso habitual.
Otras alternativas: El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm. en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero nunca deben asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensión y parálisis muscular. Los inhibidores de enzima convertidora deterioran la perfusión fetal e inducen teratogenia, razón por la que su uso está absolutamente contraindicado.
Crisis hipertensiva - Hospitalización - Frente a alzas bruscas de PA o PAD de 110 o más mm Hg, Nifedipino es actualmente la droga de elección por su eficacia, rapidez de acción (10-15 minutos), seguridad, simplicidad de uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto natriurético. La cápsula debe ser masticada y tragada. Dosis: 10-20 mg sublingual. Está contraindicado en encefalopatía hipertensiva. De no observar respuesta o de haber compromiso de conciencia es necesario emplear antihipertensivos parenterales: Apresolina : es el medicamento más usado en crisis hipertensivas durante el embarazo. El descenso tensional que induce no se asocia a cambios paralelos en el flujo renal o placentario. Dosis: 5-10 mg ev directo; 20-40 mg en SG 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100 mm Hg al menos, colocamos 10 mg ev directo, dosis que repetimos cada
20 minutos, mientras la presión diastólica no alcance los niveles deseados (90-100 mm Hg). Otras alternativas: Diazoxide : recomendamos su administración en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1-2 minutos según necesidad, controlando simultáneamente la PA. En sus inicios se recomendó su uso en forma de bolos de 300 mg, pero esas dosis sobrepasan con frecuencia el efecto buscado. Labetalol : 20 mg ev. Luego 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos, hasta 300 mg, o infusión ev de 0,5-2,0 mg/min. Logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min. Contraindicado en insuficiencia cardíaca, asma bronquial o bloqueo AV. Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Sólo es planteable en una gestación con hipertensión refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada. Su uso requiere mantención de la paciente en una sala de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existiría riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulación de tiocianato y cianuro). Dosis: 0,5-10 ug/Kg/min (50 mg en 250-1000 ml SG 5%).
Otras Medidas La restricción de sal o el uso de diuréticos sólo están justificados en aquellas pacientes cuyas complicaciones médicas así lo exigen (insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo, insuficiencia renal). En centros especializados y en situaciones de excepción puede emplearse la expansión de volumen mediante soluciones coloidales. Esta es beneficiosa frente a contracción de volumen (hematocrito >40%) y a oligoanuria, y puede asociarse a un descenso de la PA, pero es una medida terapéutica riesgosa que puede precipitar insuficiencia cardíaca. Habitualmente se emplea simultáneamente con vasodilatadores parenterales y, si hay oliguria, con furosemida ev.
Criterios de interrupción del embarazo Si a pesar de las medidas señaladas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria, deterioro del clearance de creatinina) o fetal (evidenciado a través de los parámetros de evaluación de la UFP), debe plantearse la interrupción del embarazo, sea por inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente. Nuestros criterios de interrupción del embarazo son los siguientes:
preeclampsia moderada con feto maduro (edad gestacional >37 semanas)
preeclampsia severa con feto cuya edad gestacional es >34 semanas preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento médico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva recurrente) evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación. Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar con corticoides (Cidotén rapilento 12 mg im c/24 horas por 2 veces) e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre).
Esquema terapeutico de la eclampsia - hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos) - vía aérea y venosa permeables - yugulación de la crisis convulsiva: en la práctica habitual se colocan inicialmente 10 mg ev de Diazepam y a continuación se usa sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar frecuencia respiratoria, reflejos osteotendíneos y diuresis horaria. También puede usarse Diazepam para controlar las convulsiones, en dosis de 10 mg iniciales y dosis de mantención de 2-4 mg/hora en infusión ev posteriormente. En casos extremos puede usarse Penthotal en dosis de 100 a 200 mg ev. - disminución de la HTA si la hipertensión es severa: con las drogas de uso endovenoso mencionadas en el ítem "Crisis hipertensiva" - evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria,equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca - evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse con Dexametasona - resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse, por tanto, la inducción ocitócica. Las pacientes eclámpticas parecen ser especialmente sensibles a la estimulación ocitócica.
Recomendaciones postparto Toda paciente hipertensa durante el embarazo debe evaluarse en el postparto. El obstetra está en una posición de privilegio para detectar predisposición a HTA o HTA crónica en etapas iniciales.
En la PE pura los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 días del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crónica a futuro. Las pacientes multíparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los años una hipertensión esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la población general, por lo que se estima que esta condición revela una predisposición a hipertensión esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal, evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales.
Indices predictivos de pe La mejor prueba para predecir qué pacientes desarrollarán una PE es la de sensibilidad a la angiotensina II, pero sus características técnicas la invalidan para su utilización masiva. Se ha utilizado la prueba de PA supina o "roll-over test", pero su alta tasa de falsos positivos también la invalida. Se han incorporado otros exámenes de laboratorio para predecir PE, como niveles de fibronectina, prostaciclina, calicreína, antitrombina III, antígeno relacionado del factor VIII, y Doppler de arterias uterinas. Ninguno de ellos ha logrado entregar convincente evidencia que permita validar su uso clínico. Una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre, o una presión arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocia con una incidencia de HTA 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras son inferiores. Este parámetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarán de un control más frecuente y/o de prescripciones especiales (reposo relativo, aspirina, suplementación de calcio, régimen hiperproteico).
Prevención de la pe El ácido acetilsalicílico en dosis de 75-85 mg diarios inhibe la producción de tromboxano A2 de las plaquetas, sin afectar la producción endotelial de PGI2, con lo que se restablece el balance prostaciclina/tromboxano alterado en la PE. En diversos estudios prospectivos, el uso de aspirina no se ha asociado a complicaciones hemorrágicas en la madre o recién nacido y se ha acompañado de una disminución de la PE, de una significativa reducción de la forma grave y de una menor incidencia de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Las dosis utilizadas en la literatura oscilan entre 60 y 150 mg diarios. El uso profiláctico de aspirina a partir de la semana 14 de gestación está indicado en: - mujeres que han presentado hipertensión o RCIU recurrente en 2 o más gestaciones, - hipertensas crónicas, - enfermedades autoinmunes (sindrome antifosfolípidos) - aumento de reactividad vascular en el segundo trimestre identificado por cifras de PA normales altas (135-139/80-89 mm Hg).
A estas pacientes debe indicárseles, además, una dieta hiperproteica, suplementación de calcio (1 g) y reposo relativo, con 4-6 horas de reposo en decúbito lateral izquierdo durante el día. Meta Análisis: Suplementación Rutinaria de calcio en el embarazo Meta Análisis: Agentes Antiplaquetarios para RCIU y preeclamsia
Lecturas seleccionadas F de Pablo, E Oyarzún: Utilidad clínica del "roll over test" y de la presión arterial media en el diagnóstico precoz del sindrome hipertensivo del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1980; 45(6): 331-334 E Oyarzún, MT Mesa, J Brañes, C Contreras: Manejo del sindrome hipertensivo severo del embarazo en un hospital Base de provincia. Rev Chil Obstet Ginecol 1985; 50(3): 212-224 E Oyarzún, R Wild: Eclampsia. Boletín Escuela Medicina PUC 1986; 16(2):12-19 M Ivankovic, E Oyarzún, P Werth, E Aranda, D Mezzano: Activación plaquetaria en el sindrome hipertensivo inducido por el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 52(2): 286291 R Romero, C Lockwood, E Oyarzún: Toxemia: new concepts in an old disease. Sem Perinatol 1988; 12:302-323 E Oyarzún: Etiopatogenia de la preeclampsia-eclampsia. Rev Chil Obstet Ginecol l989; 54: 267-269 G Valdés, E Oyarzún: Sindromes hipertensivos del embarazo. En: Obstetricia, Eds A Pérez y E Donoso. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Santiago, 1992. Cap. 47, pg. 535-557 E Oyarzun: Hipertensión en la embarazada. Boletín Escuela de Medicina PUC 1992; 21: 153-157 WM Barron, MD Lindheimer: Management of hypertension during pregnancy. En: Laragh JH y Brenner BM (eds) Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd. edition. Raven Press, Ltd. New York. 1995. pg. 2427-2450 Normas Australianas para el manejo de la hipertensión en el embarazo. 1994 E Gallery: Hypertension in pregnancy. Practical management recommendations Drugs 1995;
49: 555-562
TABLA I DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO HTA HTA PE HTA+PE transitoria Paridad
multípara
primigesta
multípara
multípara
Semana inicio
<20
>24
<24
>36
Antec. familiares
HTA
PE
HTA
HTA
esclerosis
edema
esclerosis y edema
-
Proteinuria >300 mg/lt
+o-
+
+
-
Acido úrico > 5 mg/dl
-
+
+
-
Deterioro función renal
+o-
+
+
-
PA postparto
elevada
normal
elevada
normal
Recurrencia
+
-
+
+
Fondo de ojo
HTA: Hipertensión arterial
TABLA II
RIESGOS MATERNOS a) Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en alrededor del 25% de los casos a preeclampsia) b) Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo c) Insuficiencia renal d) Daño hepatocelular e) Coagulación intravascular diseminada f) Accidente vascular encefálico g) Eclampsia h) Muerte
RIESGOS FETALES a) Prematurez b) Retraso de crecimiento intrauterino c) Muerte fetal in útero e) Muerte en período neonatal
TABLA III CLASIFICACION DE LA PREECLAMPSIA
Moderada
Severa
Presión sistólica (mm Hg)
< 160
160
Presión diastólica (mm Hg)
< 110
110
Proteinuria (g 24 h)
<3
3
Diuresis (ml 24 h)
500
< 500
Generalizado moderado
Generalizado (anasarca, edema pulmonar)
Compromiso neurológico
Ausente
Irritabilidad SNC (cefalea, hiperreflexia, fotopsias, tinnitus)
Compromiso coagulación
Ausente
Trombocitopenia
Compromiso hepático
Ausente
Edema
Elevación de enzimas hepáticas
DIABETES Introducción La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y
adquiridos. La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificación de la diabetes mellitus basada en factores etiológicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clínicos: tipo I
diabetes insulino dependiente
tipo II
diabetes insulino independiente
tipo III tipo IV
diabetes gestacional diabetes secundaria
La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introducción de mejores técnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronóstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es así que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuyó a rangos de 3 a 6%. La asociación de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relación a la población analizada, al área geográfica y a los criterios diagnósticos utilizados. Esta asociación puede presentarse de dos formas:
Diabetes Pregestacional Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo. Está constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta última, definida por una alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congénitas, síndrome de dificultad respiratoria, macrosomía, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales.
Diabetes Gestacional Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeño grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabéticas y condiciona alto riesgo
obstétrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asociándose a macrosomía, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales.
Metabolismo de la glucosa en el embarazo Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia en las células beta del páncreas, que se traduce en un aumento de la secreción de insulina, aumento de la utilización periférica de glucosa y disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas. En el segundo y tercer trimestre de la gestación la demanda fetal por nutrientes aumenta, produciéndose la movilización de los depósitos de glucosa materna, glicogenolisis hepática y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactógeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevación de los niveles de glicemia postprandiales.
1. Etiopatogenia de la diabete gestacional La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabética, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia periférica a la insulina está predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactógeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirúvica están disminuidas, lo que se traduce en una disminución de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que también contribuye el aumento de los ácidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de insulina.
2. Diagnóstico El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante: a) Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad. Se efectúa con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los tres días previos. La gestante debe ingerir una solución de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.
INFECCION URINARIA
La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, según distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontró un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las más importantes la dilatación uretero-pélvica (hidroureteronefrosis fisiológica), producto de la inhibición del tono ureteral por acción de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestación. Entre las modificaciones fisiológicas, la más importante es el aumento de la filtración glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de gérmenes. La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomática, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Bacteriuria Asintomática (BA): se define como bacteriuria asintomática a dos exámenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes. Se piensa que el origen de las bacterias sería el riñón, ya que 25-50% de estos casos tienen antígeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables. Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Cistitis Aguda (CA): llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por sintomatología de polaquiuria, disuria y disconfort pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infección, aunque hay controversia con respecto al número de colonias. Muchos piensan que,
independientemente del número, habiendo sintomatología, la infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infección sólo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatología y encontrándose sedimento urinario compatible con infección y urocultivo positivo, independiente del número de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomática, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infección. Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infección urinaria alta, es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofríos intensos, y, en 85% de los casos, dolor en región costolumbar. La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho más significativo es que 2-3% de ellas desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto. Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a síndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicación muchas veces mortal. La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% ocure en el puerperio. Muchas pacientes con esta infección experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayoría de los gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la síntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto. La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.
Manejo y tratamiento Si se sospecha infección urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnóstico. El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vías urinarias libres de gérmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con más frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que además, sean inocuos para el feto. Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibiótico que reunía los requisitos para emplearse durante la gestación. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibiótico, se decidió cambiar a otro con similares características, basados en la evaluación de nuestra propia experiencia (1988). Clínicamente, ampicilina mejoraba los síntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observó que los antibióticos a los cuales los gérmenes demostraron
mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.
Bacteriuria asintomática e ITU baja : 1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma. 2.- Si paciente es muy sintomática, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de gérmenes se comenzará tratamiento antibiótico con cefradina (cefalosporina de primera generación de administración oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantoína en dosis de 100 mg cada 8 horas. 3.- Si no existe sintomatología importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratará con ésta, y se continuará tratamiento hasta completar 10 días. 4.- De haber resistencia, se elegirá nitrofurantoína en dosis señalada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este último debe usarse sólo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas. 5.- Después de completar 10 días de tratamiento, se efectuará cultivo de control (al tercer día de haber terminado el antibiótico). Si es negativo, se controlará con nuevo urocultivo un mes después. Si es positivo, se tratará nuevamente, según antibiograma. 6.- Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección tratada, con nitrofurantoína, 100 mg/día, o cefradina, 500 mg/día. 7.- Aún cuando se ha sugerido que la localización del origen de la bacteriuria ayudaría a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen métodos de localización clínicamente confiables.
Pielonefritis o ITU alta: 1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exámenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glóbulos blancos. 2.- Confirmada la presencia de gérmenes y piocitos en el examen microscópico de orina, se inicia tratamiento antibiótico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV. 3.- Analgésicos y antipiréticos según necesidad, junto a medidas físicas. Control obstétrico y monitorización de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis. 4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del
antibiótico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clínica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiará a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/día, EV, cada 8 horas, que se prolongará por 10 dias. 5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 2448 horas después de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 días de tratamiento. Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas. 6.- Tres días después de finalizar el tratamiento se efectúa cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profiláctico con nitrofurantoína, 100 mg/día hasta el parto. Si este control es positivo, se tratará nuevamente, según antibiograma, durante 10 días. Con posterioridad a urocultivo de control negativo también se utiliza esquema profiláctico hasta el témino del embarazo.
Lecturas seleccionadas Bianchi M, Hernández A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzún E: Síndrome de distress respiratorio del adulto en pielonefritis aguda durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 425-430 Duff P: Pyelonephritis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:17 Gilstrop L et al: Acute Pyelonephritis in pregnancy.: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409 González P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L: Tratamiento de la infección urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes. Rev Med Chile 1988; 116: 895-900 Harris R et al: Cystitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1980; 57: 578 Romero R. Oyarzún E, Mazor M, Hobbins JC, Bracken M: Meta analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low brith weight. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-582 TABLA I CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO DE MUJERES EMBARAZADAS
1. Dilatación de los uréteres y pelvis renales 2. Disminución de la peristalsis ureteral 3. Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Este fenómeno produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde vejiga hasta riñón 4. Disminución del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación. 5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter 6. El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Introducción Lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Sólo una de cada dos pacientes con LES tiene un recién nacido de término y de peso adecuado para la edad gestacional. Las causas de resultado perinatal adverso son: aborto, muerte fetal, prematurez y retardo de crecimiento intrauterino. Síndrome hipertensivo, compromiso renal, antecedentes previos de óbito fetal o la presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumentan el riesgo perinatal. La actividad lúpica, al contrario de lo esperable, no afecta en forma independiente el resultado obstétrico. El diagnóstico de LES se basa en la presencia de tres o cuatro criterios establecidos por la American Rheumatism Association (recuadro) ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el curso del tiempo.
Criterios diagnósticos de les 1. Exantema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales y nasofaríngeas 5. Artritis no erosiva (2 o más articulaciones periféricas) 6. Serositis (pleuritis o pericarditis) 7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares 8. Convulsiones o psicosis
9. Una de las siguientes -anemia hemolítica -leucopenia (<4000 uL) -linfopenia (<1500 uL en 2 o más ocasiones) -trombocitopenia (<100.000 uL) 10. Alteraciones inmunológicas: -células LE -antiDNA nativo -anti-Sm VDRL falso (+)
11. Anticuerpos antinucleares
Efecto del embarazo sobre les Existen evidencias contradictorias en relación a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivación o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivación lúpica per se, el deterioro de la condición clínica es frecuente de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y puerperio. Estas exacerbaciones no afectan el pronóstico a largo plazo de la enfermedad.
Efecto del les sobre el embarazo El pronóstico para la madre y el feto en pacientes con LES es adverso debido a tres condiciones que se presentan con frecuencia: 1) Mayor riesgo de aborto . La incidencia de aborto en pacientes con LES puede ser hasta de un 40%. El riesgo de aborto no guarda relación con la severidad de la enfermedad de base. Es probable que esta alta incidencia de abortos sea restringida a un grupo de pacientes con LES: aquellas que presenten anticuerpos antifosfolípidos. Además de aborto y muerte fetal de segundo y tercer trimestre, estas pacientes tiene riesgo de manifestaciones trombóticas venosas y arteriales. La etiología de una oclusión vascular puede ser difícil de distinguir en una paciente con LES. La presencia de actividad lúpica extravascular sugiere el diagnóstico de vasculitis lúpica. Libedo reticularis y trombocitopenia crónica en ausencia de actividad lúpica y ateroesclerosis generalizada permiten plantear el diagnóstico de síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) como causa de la trombosis. Es importante hacer esta
distinción ya que SAAF es tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias, mientras que una vasculitis por LES es tratada con inmunosupresores.
2) Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro debido a hipertensión y compromiso renal. La aparición de hipertensión (o agravamiento de ella), proteinuria, y deterioro de la función renal en una paciente con nefritis lúpica preexistente puede deberse a una reactivación del LES o a una pre-eclampsia sobreagregada. La presencia de manifestaciones de actividad lúpica extra renal y laboratorio sugerente de actividad lúpica ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. Sin embargo, en ocasiones no es posible descartar completamente una preeclampsia sobreagregada en una paciente con nefritis activa por LES.
3) Lupus eritematoso neonatal . Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente, o ambas entidades. Es un síndrome raro que ocurre exclusivamente en recién nacidos hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B. Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos dos anticuerpos, siendo los recién nacidos de estas madres afectados en un 25% por lupus cutáneo y en un 3% por un bloqueo cardíaco completo. Puede ocurrir miocardiopatía fetal y muerte in útero. En forma anecdótica se ha reportado tratamiento exitoso con dexametasona a la madre para tratar a un feto inmaduro con bloqueo aurículo-ventricular. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca, la conducta es la interrupción del embarazo. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo completo A-V es de un 70% a 3 años y la mayoría de los sobrevivientes requiere de marcapasos.
Manejo El cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un equipo médico conformado por un reumatólogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo. 1) Consideraciones pre-concepcionales: La paciente debe estar debidamente informada. Claramente los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisión clínica. Solicitar estudio de anticuerpos antifosfolípidos. Idealmente se deben tener valores de creatinina <1,5 mg/Dl, clearence >65 ml/ minuto, proteinuria 24 hrs <2,5 gr y presión arterial en rango normal.
2) Consideraciones durante el embarazo y parto : Si bien un número significativo de pacientes con LES presenta exacerbaciones durante su embarazo, éstas en general no son serias. En vista de los riesgos atribuibles a la terapia con prednisona no se recomienda tratamiento profiláctico para pacientes con LES inactivo y sin SAAF durante el embarazo o post parto. Vigilancia clínica y de laboratorio es imprescindible en búsqueda de
exacerbaciones lúpicas durante y después del embarazo. Indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son: niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), sedimento urinario activo, artritis verdadera, eritema, úlceras mucosas y adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad. Se prefiere el uso de prednisona ya que es metabolizada en la placenta por lo que no pasa al feto en cantidades significativas (para inducción de madurez pulmonar fetal se usa betametasona o dexametasona que no son metabolizadas en la placenta). De ser necesario, la única droga citotóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto de sexo femenino. El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término. Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides durante más de un mes en el último año, debe recibir hidrocortisona 100 mg cada 6 hrs en el parto para evitar una crisis Addisoniana. La vía de parto es determinada según criterios obstétricos habituales, a excepción de algunos casos con bloqueo A-V (ver más adelante). Solicitar anticardiolipinas y anticoagulante lúpico al inicio de la gestación (si es que no se hizo antes de la concepción). Pacientes con SAAF secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina/día a no ser que requieran de esteroides por indicación materna. En pacientes con antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF secundario debe usarse heparina subcutánea más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografía (5 a 7 semanas). Solicitar anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B una vez confirmado el embarazo ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal. El bloqueo cardíaco completo puede diagnosticarse durante la auscultación rutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ultrasonografía de tercer nivel e idealmente una ecocardiografía fetal. Este examen revelará una disociación atrioventricular, confirmando el diagnóstico de bloqueo completo A-V, y permitirá pesquisar alguna anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15% de los casos. Por el alto riesgo de bloqueo cardíaco en pacientes con LES y anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B se debe practicar una ecocardiografía entre las 24 y 28 semanas de gestación. Si el feto presenta un bloqueo cardiaco completo es difícil de precisar su condición general in útero. En estos casos el perfil biofísico fetal y estudio de flujometría Doppler fetal pueden ser de utilidad. La valoración de la condición fetal intraparto es compleja ya que la monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal no es de ayuda para precisar el estado acidobásico del feto. La medición seriada de pH de cuero cabelludo fetal o la cordocentesis para medir los gases en sangre fetal pueden ser útiles si se intenta un parto vaginal. Comprensiblemente, la mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.
3) Consideraciones post parto: En pacientes con LES y SAAF secundario con títulos altos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento
antitrombogénico hasta tres meses post parto (ver capítulo SAAF). Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en pacientes con LES y SAAF secundario. En mujeres con lupus y sin anticuerpos antifosfolípidos el uso de ACO en general no se asocia a deterioro clínico del LES. Existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos en mujeres con lupus ya que estas pacientes presentan mayor riesgo de infección. Los métodos de planificación natural de la familia y los métodos de barrera son de elección en pacientes con LES.
SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Introducción Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) es una entidad autoinmune con características clínicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles. Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolípidos asociados a un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y anticoagulante lúpico (ACL). Los mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos incluye trombosis intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopatía decidual. ACP y ACL interfieren en forma directa con una variedad de proteínas anticoagulantes asociadas a fosfolípidos promoviendo trombosis y vasculopatía. SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune de base, generalmente lupus eritematoso sistémico (LES). En este contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se detecta SAAF sin patología autoinmune subyacente se denomina SAAF primario, que representa más de la mitad de las pacientes obstétricas con SAAF. La mayoría de las mujeres con SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombóticas. Sin embargo, el embarazo impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con SAAF tenga un resultado reproductivo normal si ésta no es tratada.
Cuadro clinico Comprende manifestaciones en las siguientes áreas: 1) Reproductiva : aborto espontáneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoproteína en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio. 2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero más comúnmente en las extremidades inferiores. El inicio de los síntomas se observa generalmente durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombóticos han presentado al menos una embolía pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensión pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como
ataques isquémicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares encefálicos (AVE). Infarto agudo miocárdico es raro en estas pacientes.
3) Otras : alteraciones de las válvulas cardíacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraña, úlceras extremidades inferiores, mielopatía, corea, hipertensión pulmonar? (en ausencia de embolías pulmonares), necrosis avascular?
Indicaciones para estudios saaf
Dos o más abortos consecutivos de primer trimestre Muerte fetal no explicada de segundo o tercer trimestre Trombosis arterial o venosa, AVE, TIA, o amaurosis fugax LES u otra enfermedad del tejido conectivo Preeclampsia de inicio precoz (<34 sm) RCIU severo (percentil de crecimiento <5) VDRL falso (+) TTPK prolongado Trombocitopenia autoinmune
Diagnóstico Se requiere de al menos un criterio clínico mayor más una prueba serológica positiva (ACL positivo y/o ACP IgG en títulos moderados o altos (>20 unidades GLP)) para hacer diagnóstico de SAAF. Una prueba serológica positiva idealmente debe repetirse 6 semanas después (considerar un segundo laboratorio) para obtener confirmación. La significancia clínica de un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la población obstétrica normal presenta títulos bajos de ACP y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso. Rigurosos criterios diagnósticos son necesarios ya que la prevención de malos resultados maternos y perinatales supone una terapia potencialmente riesgosa.
Características del Síndrome Antifosfolípido Criterios clínicos mayores Aborto recurrente Muerte fetal 2 - 3 trimestre Trombosis venosa (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, etc.) Trombosis arterial (TIA, amaurosis fugax,
AVE, etc.) Trombocitopenia
Criterios clínicos menores VDRL falso (+) Test de Coombs (+) Anormalidades de válvulas cardíacas Livedo reticularis Migraña Ulceras de piernas Mielopatía Corea Hipertensión pulmonar? Necrosis avascular?
Pruebas de confirmación Anticoagulante lúpico (+) Anticardiolipinas (+) en títulos moderado o alto (IgG >20 unidades GPL, IgM >20 U MPL? )
Manejo y tratamiento Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona y aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura prematura de membranas en pretérmino, parto prematuro y preeclampsia) son menores, y existe el potencial de disminuir el alto riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres con SAAF, pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso conjunto de heparina + aspirina. SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina subcutánea 5.000 U cada 12 hr más aspirina 100 mg día una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7 semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la eficacia de la anticoagulación se controla con tiempo de trombina (ya que el TTPK está prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de anticoagulación hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o más segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda 1,5 INR. Por el alto riesgo trombogénico durante el periparto y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrón, si no esta amamantando) durante tres meses después del parto. Suplementación con al menos 1 gr de calcio diario es necesario debido al efecto osteopénico de heparina con
el uso prolongado. SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg diarios desde la confirmación de viabilidad embrionaria hasta el parto. En caso de títulos altos de anticardiolipinas mantener aspirina hasta tres meses post parto.
Control del embarazo :Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las 28 semanas en adelante. Ultrasonografía seriada cada 4 semanas desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanal desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de flujometría Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el análisis del flujo úteroplacentario y del estado fetal. La interrupción oportuna del embarazo por deterioro de la condición fetal puede favorecer el pronóstico perinatal. La vía de parto rige según criterios obstétricos habituales.
PURPURA TROMBOCITOPENICO AUTOINMUNE
Introducción El púrpura trombocitopénico autoinmune (PTI) es una patología poco frecuente, pero que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, por lo cual ocasionalmente se ve durante el embarazo. Cuando existe, no sólo afecta a la madre, sino que puede repercutir en el feto. El PTI se caracteriza por una baja en el número de plaquetas maternas, secundaria a una elevada destrucción, la cual es mediada por un anticuerpo de tipo IgG, el cual está dirigido contra un antígeno plaquetario. Este complejo antígeno/anticuerpo es captado por el sistema retículo endotelial, promoviendo la remoción de las plaquetas de la circulación, especialmente a nivel del bazo. El anticuerpo IgG materno puede atravesar la barrera placentaria y unirse a las plaquetas fetales, lo que puede resultar en trombocitopenia fetal o neonatal por destrucción a nivel del sistema retículo endotelial fetal. El nivel de anticuerpos antiplaquetarios en el suero materno no predice si el feto está afectado ya que la composición antigénica de la superficie de las plaquetas fetales es distinta a las de la madre, por lo tanto puede que estos anticuerpos atraviesen la placenta y no afecten al feto. El recuento plaquetario de la madre tampoco predice el nivel de plaquetas fetales, aun cuando la terapia materna haya logrado normalizar el número de plaquetas.
Clínica El hallazgo de trombocitopenia en un hemograma de rutina en una embarazada completamente asintomática, es una forma común de identificar un PTI en pacientes obstétricas. La aparición de síntomas y signos va a depender del número de plaquetas o condiciones asociadas, como la ingestión de drogas, que afecten a la función plaquetaria (por ejemplo: aspirina). Ocasionalmente, las pacientes refieren síntomas de sangrado mucocutáneo de larga evolución que se ha exacerbado durante el embarazo. Finalmente, otro grupo pequeño está constituido por pacientes con diagnóstico establecido de PTI que se encuentran en remisión o tratamiento y cursan un embarazo. Algunas veces el diagnóstico se desconoce y sólo se sospecha en el momento del parto o cirugía, ocasión en que se produce sangrado patológico.
Diagnóstico Ante la sospecha clínica de plaquetopenia se debe realizar un recuento de plaquetas, verificando con un frotis de sangre periférica para excluir la seudotrombocitopenia por EDTA. Si se encuentra una plaquetopenia verdadera con valores por debajo de 150.000/mm#3, se debe investigar su etiología. El diagnóstico de PTI primario se hace por exclusión de otras patologías que se pueden asociar a trombocitopenia, como son las enfermedades autoinmunes, reacciones adversas a drogas, síndrome antifosfolípidos o enfermedades virales.
Trombocitopenia "incidental" del embarazo Recientemente se ha descrito la existencia de trombocitopenia leve a moderada en embarazadas sanas, sin historia de PTI. Esta condición se caracteriza por trombocitopenia aislada, con recuentos de plaquetas que rara vez son menores de 80.000/mm#3 y sin síntomas de sangrado. El riesgo de trombocitopenia en el recién nacido no es diferente al de aquellos nacidos de madres no trombocitopénicas. El mecanismo responsable de la trombocitopenia "incidental" se desconoce. Este fenómeno, que se ha descrito hasta en un 7% de los embarazos normales, es en ocasiones difícil de distinguir de un verdadero PTI. En este cuadro no hay anticuerpos antiplaquetarios presentes y los niveles de plaquetas se recuperan en forma espontánea después del parto.
Laboratorio - Recuento de plaquetas bajo 150.000/mm#3 - Eritrocitos y leucocitos normales. - Mielograma con megacariocitos normales o aumentados. - Anticuerpos antiplaquetarios circulantes (se encuentran sólo en un 30% de los casos de PTI). - Inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta
en un 85% de los casos de PTI. Sin embargo, hasta en un 20% de trombocitopenias no inmunes se puede encontrar aumentada.
Riesgos maternos del PTI Los riesgos maternos están dados por la posibilidad de hemorragia a nivel de los diferentes parénquimas, lo cual tiene una relación directa con el grado de plaquetopenia: - Hemorragia gastrointestinal - Hemorragia de la vía urinaria - Hemorragia intracraneana - Hemorragia intraparto o intraoperatoria y/o postparto - Complicaciones anestésicas (hematoma epidural; hemorrragia subaracnoidea) También pueden aparecer efectos adversos secundarios al tratamiento ya sea por terapia esteroidal, esplenectomía o inmunosupresión.
Riesgos fetales del RN en PTI materno - Trombocitopenia: un 10 a 30% de los hijos de madre con diagnóstico de PTI pueden tener una trombocitopenia significativa. Se considera que el feto puede tener riesgo de hemorragias con plaquetas menores de 50.000 por mm#3 - Hemorragia intracraneana: es la principal complicación de la trombocitopenia perinatal con una elevada mortalidad perinatal (20%), aunque sólo se presenta en un 3% de los casos. - Otros sangrados graves: presentes en un 6% de los casos.
Manejo Un aspecto único del PTI que se presenta en el embarazo es el hecho que tanto el feto como la madre pueden estar afectados por la enfermedad. En este sentido, el objetivo de la terapia es eliminar los riesgos de sangrado materno corrigiendo los niveles de plaquetas y evitar las complicaciones hemorrágicas graves en el feto.
a. Manejo de la madre - Terapia esteroidal: la droga de elección es prednisona en dosis de 0,5 a 1 mgr/Kg/día en dosis fraccionadas. Mantener esta dosis hasta lograr niveles de plaquetas sobre 80.000 por mm#3 y luego de una semana disminuir en forma gradual. Si en 2 ó 3 semanas no se logra este objetivo, se deberá subir la dosis a 1,5 a 2 mgr/Kg/día, para luego continuar con la dosis mínima suficiente para tener un recuento plaquetario adecuado.
- Inmunoglobulina G: altas dosis de inmunoglobulina G pueden ser útiles en pacientes que no han tenido respuesta a los esteroides para usar previo a una cirugía o parto. El mecanismo
de acción de la inmunoglobulina no está claro, aunque la hipótesis más aceptada es el bloqueo de los receptores Fc de los macrófagos del sistema reticuloendotelial. También se ha propuesto una disminución de la síntesis de IgG antiplaquetaria. La dosis recomendada es de 0,4 g/Kg de peso por día por 3 a 5 días, en infusión continua durante 4 a 6 horas. Esta droga es de un elevado costo, lo que limita en forma importante su uso.
- Esplenectomía: durante el embarazo sólo está indicada en casos extremos en que no se logra ningún efecto con la terapia médica y que las manifestaciones hemorrágicas ponen en peligro la vida de la madre. Si la cirugía es necesaria se prefiere efectuar durante el segundo trimestre de la gestación. Pacientes que han sido esplenectomizadas previo al embarazo y que mantienen niveles de plaquetas normales, tienen los mismos riesgos desde el punto de vista fetal, ya que mantienen los niveles de anticuerpos antiplaquetarios.
- Transfusión de plaquetas: no está indicada en el manejo del PTI. Excepcionalmente se han usado en hemorragias graves, cirugía o parto. La dosis habitual es de una unidad de plaquetas por cada 10 Kg. de peso. - Durante el trabajo de parto y parto no está contraindicada la anestesia regional a menos que el recuento plaquetario sea menor de 50.000/mm#3. Durante los controles prenatales se harán recuentos plaquetarios maternos al menos cada tres semanas.
b. Manejo del feto En contraste con el tratamiento de la trombocitopenia materna, la determinación de la terapia apropiada para el feto es compleja. El objetivo del manejo del PTI desde el punto de vista fetal es conocer en forma directa a través de una cordocentesis el recuento plaquetario fetal. Sin cordocentesis es imposible predecir en forma segura el nivel de plaquetas del feto; sin embargo, existe información útil que se puede considerar: 1. Trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta hasta en un 50% de los casos de PTI materno. 2. En madres portadoras de PTI con recién nacido anterior no trombocitopénico, el riesgo para el RN actual es bajo. 3. El recuento de plaquetas materno NO se correlaciona con el recuento fetal. 4. Los niveles de PAIgG maternos no se correlacionan con el recuento de plaquetas del feto. 5. La existencia de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en la madre se han correlacionado con trombocitopenia fetal.
Interrupción del embarazo y via de parto
La vía de parto es el aspecto más controversial del manejo de la embarazada con PTI, sin embargo, existe consenso en permitir la vía vaginal si el recuento de plaquetas del feto es mayor de 50.000 /mm#3. A las 38 semanas de gestación se debe investigar el estado plaquetario fetal para decidir el momento de la interrupción y la vía de parto. En este momento se realizará en forma programada una cordocentesis para realizar un recuento plaquetario. Si el feto tiene menos de 50.000 plaquetas/ mm#3 la vía de parto debe ser cesárea la cual se realizará a continuación del procedimiento. Si el recuento está sobre esta cifra, la vía de parto vaginal no está contraindicada y se puede esperar el inicio del trabajo de parto espontáneo o inducción del trabajo de parto, dependiendo de las condiciones cervicales. La correlación entre el recuento plaquetario fetal obtenido mediante una cordocentesis y el recuento plaquetario neonatal es buena, lo que permite tomar una conducta responsable frente a la vía de parto. Si la paciente inicia trabajo de parto antes de realizada la cordocentesis, esta deberá efectuarse en ese momento. Si el procedimiento no es exitoso se puede intentar tomar una muestra de sangre de cuero cabelludo fetal, lo cual requiere de una dilatación cervical de tres centímetros. Si esto tampoco es posible, se debe analizar el caso en particular y según los antecedentes decidir la vía de parto.
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Coagulación Intravascular Diseminada (CID) es una alteración fisiopatólogica sistémica, trombohemorrágica, que se presenta en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones de laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación fibrinolítica, consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o falla orgánica.
Etiologia CID está asociada generalmente a entidades clínicas bien definidas, que se resumen en la Tabla I .
TABLA I ENFERMEDADES ASOCIADAS A COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA CID AGUDA
CID CRONICA
ACCIDENTES OBSTETRICOS
ENFERMEDADES
Embolía de líquido
Cardiovasculares Inmunológicas
amniótico Desprendimiento de placenta Feto muerto in utero Eclampsia Aborto Mola hidatidiforme
Renales Hematológicas Inflamatorias
SEPTICEMIA Gram negativos Gram positivos VIREMIAS HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus CANCER QUEMADURAS TRAUMA
Fisioptologia Los accidentes obstétricos son eventos que tienen asociación frecuente con CID. La embolía de líquido amniótico con CID es el más catastrófico de los accidentes obstétricos y se caracteriza por la aparición aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulación uterina y posteriormente a la circulación sistémica, activando el sistema de la coagulación. En el feto muerto in útero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si éste está retenido más de 5 semanas. La primera manifestación es generalmente una CID crónica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrágica fulminante. En este caso el tejido fetal necrótico, incluyendo enzimas, penetran a la circulación uterina y luego a la circulación sistémica activando procoagulantes y el sistema fibrinolítico. En la eclampsia la CID es generalmente compensada y localizada a órganos como el riñón y la microcirculación placentaria. Sin embargo, en 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser sistémico y fulminante. Muchas pacientes durante un aborto inducido por soluciones salinas hipertónicas desarrollan CID, la que puede ser aguda o crónica mientras se completa el aborto.
La hemólisis intravascular de cualquier origen es una causa común de CID. Durante la hemólisis la liberación de ADP o lipoproteinas de los eritrocitos activa el sistema procoagulante. Septicemia está a menudo asociada con CID. Los liposacáridos bacterianos (endotoxinas), a través de una cadena de eventos, inducen exposición intravascular de factor tisular, el cual inicia la coagulación activando el factor VII. Algunas viremias, incluyendo la infección por HIV, se asocian con CID; las más comunes son varicela, hepatitis e infección por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan el sistema de coagulación, pero probablemente el complejo antígeno-anticuerpo juega un rol desencadenante similar al de las bacterias. La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto es la contracción de las células endoteliales con exposición del factor tisular y activación del factor VII. La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatológicos activan el sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generación de trombina o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clínica que los origine, una vez activado el mecanismo, el resultado fisiopatológico de CID es el mismo
Diagnóstico clinico Los signos más frecuentes son púrpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas hemorrágicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a cirugía o con trauma y el sangrado de los sitios de punción es otro hallazgo frecuente. Una reducción importante del área de la microcirculación, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o presentarse como disfunción renal, pulmonar, cardíaca, hepática y/o neurológica. Los pacientes con CID crónica generalmente desarrollan hemorragias de pequeña cuantía, u ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una
renovación incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema homeostático, incluyendo plaquetas, fibrinógeno y factores V y VIII: C. La mayoría de los exámenes de coagulación son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepción de la medición de PDF y la evidencia clínica de defectos de función plaquetaria. También puede haber evidencias de laboratorio de activación del sistema homeostático. Los criterios clínicos mínimos para el diagnóstico de CID son: 1. evidencia clínica de hemorragia, trombosis o ambas, y 2. cuadro clínico conocido que predispone a CID.
Laboratorio Las pruebas de pesquisa de CID más rápidas, informativas y al alcance de la mayoría de los laboratorios clínicos son la medición de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF), el tiempo de protrombina, la concentración de fibrinógeno y el recuento plaquetario. La prueba más sensible (aunque no específica), es la medición de PDF, cuyo aumento indica activación de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibrinógeno) por la plasmina. La medición de PDF puede ser reemplazada por la determinación del dímero-D, que mide una subpoblación de PDF derivados sólo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra. La depleción de factores de coagulación y plaquetas se refleja en la prolongación del tiempo de protrombina y disminución de la concentración de fibrinógeno y plaquetas en sangre periférica. En las formas clínicas más graves de CID se observa también disminución de la antitrombina III y plasminógeno. El depósito de fibrina en la microcirculación puede acompañarse de signos de hemólisis intravascular con esquistocitos en el frotis sanguíneo.
La Tabla II ilustra los hallazgos de laboratorio en CID.
TABLA II HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CID Y FIBRINOLISIS PRIMARIA CID Aguda CID Crónica Descompensada
Fibrinolisis Primaria
Plaquetas
Bajas
Bajas-normaleselevadas
normales
Fibrinógeno
Bajo
Bajo-normal-
bajo
elevado PDF
elevado
elevado
elevado
Factor V
bajo
bajo-normalelevado
bajo
Factor VIII
bajo
bajo-normalelevado
bajo
Test de paracoagulación
positivo
positivo
negativo
La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulación presentan en el embarazo.
TABLA III CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO AUMENTADO SIN CAMBIO DISMINUIDO Fibrinógeno
II
XI
VII
V
XIII
VIII RC
IX
plaquetas
VIII RAg
Antitrombina
VIII RvWF
III
X XII Fibrinopéptido A De: Weiner CP. Evaluation of clotting disorders during pregnancy. En: Sciarra JJ. Ed. Gynecology and Obstetrics, Vol. 3, Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988:5. Con autorización
Tratamiento El principal esfuerzo terapéutico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obstétricas, la eliminación del factor desencadenante mejora en forma dramática el cuadro hemostático. En la paciente séptica con CID aguda la administración de antibióticos apropiados, la erradicación de la fuente de infección y el control de los parámetros hemodinámicos y de oxigenación son las primeras medidas a tomar.
El tratamiento de la CID aguda está orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones mayores que resultan de la activación de la coagulación y la fibrinolisis: la trombosis y la hemorragia. Cuando existe evidencia clínica de trombosis, la terapia con heparina puede ser útil. La dosis óptima no está establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia. Si existe depleción significativa de factores de coagulación e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La caída de fibrinógeno bajo 100 ml/dl, sea por consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se beneficia de la transfusión de crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusión profiláctica de plaquetas (con recuentos bajo 20.000 plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la hemorragia.
Evaluación clinica y de laboratorio Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o trombosis. Los exámenes de laboratorio alterados en los casos más severos deben repetirse cada 4 - 6 horas. Debe tenerse siempre presente este fenómeno fisiopatológico trombohemorrágico al enfrentar patologías obstétricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso sistémico, las sometidas a procedimientos quirúrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrágicas.
TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION Las indicaciones más comunes para transfusión en la paciente obstétrica son la hipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostáticos. El uso óptimo de las transfusiones para el reemplazo hemostático requiere familiarizarse con la composición de las diferentes preparaciones disponibles.
Sangre completa almacenada Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa o separarse en sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una solución preservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseñado para mantener la viabilidad de las células rojas sanguíneas pero no son las óptimas para la preservación de plaquetas o factores de coagulación. Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rápidamente; hay una
pérdida de función del 50% dentro de 24 horas y una pérdida casi completa de función después de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a la microscopía de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 días. El factor VIII cae a 50% del valor original en 24 horas y luego disminuye más lentamente. El resto de los factores de la coagulación no cambia significativamente durante el tiempo rutinario de almacenamiento de la sangre. En general, el deterioro de la función hemostática de la sangre completa comienza 6 horas después de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangre completa almacenada para reemplazo de componentes hemostáticos. La sangre completa almacenada o la combinación de células sanguíneas rojas y solución cristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidad transportadora de oxígeno en la paciente obstétrica con hemorragia aguda sin coagulopatía. No obstante, cuando la cantidad transfundida en un período de 24 horas excede el volumen de sangre circulante de la paciente, puede producirse una coagulopatía debida, en parte, a pérdida y dilución de plaquetas y factores de coagulación plasmáticos. Debido a esta posibilidad, algunos autores han sugerido que en las transfusiones masivas, un tercio de la sangre administrada debería ser fresca. Una alternativa más práctica es la administración de plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.
Sangre completa fresca El término "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sido recogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparación tiene una mínima pérdida de factores hemostáticos, es menos cara que la terapia de componentes sanguíneos, y su uso no está asociado con los problemas de microagregados de plaquetas, glóbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento de la sangre completa. Las desventajas de usar sangre fresca son el riesgo de hepatitis debido a que puede no haber suficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si se administra para reemplazo de factores en una paciente que no está sangrando activamente. En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las razones para esta política son la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad limitada de donantes, y la utilización más eficiente de los componentes sanguíneos. El uso de sangre fresca probablemente está limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios de transfusión no estén desarrollados apropiadamente.
Plasma fresco congelado El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separación y congelamiento del plasma obtenido durante la preparación de concentrados de glóbulos rojos y plaquetas de una
unidad de sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horas siguientes a su donación, y almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponible en bolsas de 200 a 250 ml. El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulación, incluyendo el factor V y el VIII. Su concentración de factores de coagulación es similar al de un volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgo de hepatitis que una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse a receptores ABO-compatibles. Habitualmente se necesitan grandes volúmenes de PFC para alcanzar niveles hemostáticos de los factores de coagulación disminuidos, ya que ninguno de ellos está concentrado. El riesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el más importante factor limitante en el uso de PFC para reemplazo hemostático. Por esta razón, la mayoría de las deficiencias congénitas son tratadas mejor con concentrados de factores específicos. Las indicaciones para el uso de PFC incluyen: 1. Deficiencias documentadas de factores de coagulación para los cuales no hay concentrados disponibles (e.g. factor XI). 2. Sobredosis de cumarínicos cuando no es prudente esperar el tiempo requerido para la acción de vitamina K parenteral. 3. Enfermedad hepática complicada por sangrado importante en presencia de un TP o TTP prolongado. 4. Coagulación intravascular diseminada.
Crioprecipitado Crioprecipitado es el término empleado para designar el precipitado blanco gelatinoso producido por la licuefacción a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad de crioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibrinógeno y factores VIII y XIII. Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un año. Cuando es necesario para una transfusión se licúa a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado son colocadas juntas en una bolsa para facilitar su administración. Una vez que se han puesto juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horas debido al peligro de contaminación bacteriana. Es preferible administrar esta preparación a receptores ABO-compatibles. La indicación principal para la administración de crioprecipitado en la paciente obstétrica es la necesidad de reemplazar fibrinógeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg de fibrinógeno, de modo que cantidades significativas de esta proteína pueden ser entregadas en un volumen relativamente pequeño. En una persona de talla media, diez unidades de crioprecipitado generalmente aumentan el fibrinógeno circulante en 50 mg/dl. Otros usos son para el reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a la
enfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado es el mismo que con una unidad de sangre completa.
Plaquetas Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas (PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse ya que, generalmente, se necesitará un gran volumen para alcanzar un nivel hemostático plaquetario, y es probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivel sea alcanzado. El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad de sangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que los glóbulos rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad específica. Una unidad de concentrado de plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugación a una mayor velocidad para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml del plasma del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador y del volumen de sangre del cual fueron extraídas las plaquetas. Los concentrados de plaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un máximo de 72 a 120 horas, dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento por períodos más largos, o a 4 C, da por resultado el acortamiento de la vida de las plaquetas. Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en 5.000 a 10.000 por centímetro cúbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre, infección, aloinmunización y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortar la vida de las plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glóbulos blancos y puede ocurrir una sensibilización Rh después de la administración de plaquetas de un donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzo por obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente obstétrica Rh negativa; si esto no es posible, debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir la formación de anticuerpos. Aún cuando las plaquetas tienen antígenos ABO, pueden ser transfundidas a receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetas compatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O (con plasma anti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B, pueden producirse episodios de hemólisis moderada. Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfunción plaquetaria. El uso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangría permite evaluar la contribución de las anormalidades plaquetarias a la falla hemostática. La terapia de concentrados plaquetarios se indica en las siguientes circunstancias: 1. Profilaxis de sangrado en pacientes quirúrgicas o anteparto con recuento
plaquetario bajo 60.000/mm3. 2. Profilaxis de sangrado espontáneo en pacientes con recuento plaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangría prolongado. 3. Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes con disfunción plaquetaria conocida. 4. Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusión masiva y que ha desarrollado trombocitopenia dilucional. Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades de concentrados plaquetarios. La dosis óptima dependerá, naturalmente, de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, del nivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfunción plaquetaria, y de la presencia de aloinmunización y otros factores que aumenten la disfunción plaquetaria. Los concentrados de plaquetas son más efectivos en el tratamiento de pacientes con producción disminuida de plaquetas que en aquellos con destrucción aumentada. Un ejemplo notable de lo anterior es el paciente con púrpura trombocitopénico inmune en quien las plaquetas transfundidas pueden ser destruidas en horas o minutos. Ocasionalmente, las pacientes que reciben transfusiones frecuentes de concentrados de plaquetas pueden hacerse refractarias a plaquetas de donante al azar. El mecanismo fundamental para este fenómeno es el desarrollo de aloanticuerpos a los antígenos de leucocitos humanos asociados a plaquetas (HLAa). Bajo estas circunstancias, pueden usarse los concentrados HLA-compatibles.
Fracciones de plasma ( Fibrinogeno y complejos de lfactor IX) El plasma obtenido de sangre completa o plasmaféresis puede usarse como plasma congelado fresco o fraccionarse en diferentes componentes, tales como fibrinógeno, factor antihemofílico (AHF o factor VIII), complejo del factor IX, gama globulina y albúmina. El colectar varias unidades de plasma permite la preparación eficiente a gran escala de sus fracciones. Sin embargo, el mezclar plasma de muchos donantes aumenta el riesgo de transmisión de hepatitis. El tratamiento con calor inactiva el virus de la hepatitis. Este procedimiento se usa en la preparación de albúmina y gama globulina. Las fracciones de coagulación, sin embargo, no pueden ser calentadas y, por lo tanto, estas preparaciones se asocian con un riesgo significativo de transmisión de hepatitis. El preparado de elección para un eficiente reemplazo de fibrinógeno es el crioprecipitado. El complejo del factor IX (Proplex o Konyne) es una fracción de plasma estable, seco, purificado, que contiene los factores II, VII, IX y X. Está disponible en ampollas cuyo contenido está reconstituido con agua estéril libre de pirógeno. La concentración de los factores II, VII, IX y X es aproximadamente equivalente a 500 ml de PFC. Es preferible administrar PFC para reemplazar los factores contenidos en el complejo IX y reservar este complejo para aquellos casos en los que consideraciones de tiempo y volumen impiden la terapia con vitamina K y/o PFC. La administración del complejo del factor IX se ha asociado con la producción de trombosis venosa o CID en el receptor. Estos efectos laterales se deben, posiblemente, a la presencia de actividad pro-coagulante en la mayoría de las preparaciones de factor IX.
La otra fracción de plasma con valor hemostático es el concentrado de factor VII. Esta preparación se usa raramente en la paciente obstétrica excepto en la instancia ocasional de un déficit de factor específico o de un inhibidor circulante.
INFECCION POR VIRUS HERPES SIMPLEX La infección neonatal por virus herpes simplex, si bien es de baja prevalencia (1/2500 1/5000 partos), adquiere relevancia por el hecho de que puede producir muerte del recién nacido o secuelas severas. Durante los últimos años, se ha generado una gran controversia respecto del manejo perinatal de la madre portadora de una infección genital por este agente. En el presente capítulo señalaremos nuestra visión actual del problema junto con las estrategias de manejo de este grupo de pacientes.
Introducción El virus herpes simplex pertenece a la familia de los virus herpes, un grupo de virus compuestos de ADN que, además, incluye a otros virus que producen enfermedad en la especie humana tales como Citomegalovirus, Varicela-Zoster y el virus de Epstein-Barr. La principal característica común de estos microorganismos es su habilidad para poder infectar al huésped en forma permanente, generando inclusiones intranucleares en las células infectadas y desde el punto de vista clínico, producir infecciones recurrentes a lo largo de la vida. Desde el punto de vista antigénico, se reconocen dos tipos de virus: el VHS tipo 1 y tipo 2. Si bien comparten aproximadamente un 50% de la secuencia de su ADN, existen diferencias inmunológicas y bioquímicas entre ambos agentes. El virus de tipo 1 habitualmente se localiza en los labios y cavidad orofaríngea, mientras que el de tipo 2 se localiza en los genitales. Independientemente de la diferencia en su ubicación, ambos pueden producir infección neonatal de similar severidad. Aproximadamente un 75% de las infecciones neonatales se deben al virus de tipo 2 y sólo un 25% al de tipo 1. Sin embargo, información reciente permitió identificar que un 33% de las lesiones genitales correspondían al tipo 1, y un 10-20% de las lesiones orolabiales correspondían al tipo 2.
Infección materna La seroprevalencia de infección por VHS es extremadamente variable, dependiendo de la población y variables sociodemográficas del grupo estudiado. La infección por VHS ha sido detectada en alrededor del 1,5% de las pacientes embarazadas de alto riesgo demográfico utilizando técnicas de tamizaje ya sea citológico o de detección viral. Al momento del parto, su prevalencia es de aproximadamente 1 en 250 pacientes. Sin embargo, en población de bajo riesgo su prevalencia es mucho menor. Las pacientes que adquieren una infección por primera vez o una recurrente demuestran en su examen físico lesiones vesiculosas características en los genitales externos y pueden
presentar manifestaciones inespecíficas de infección genital incluyendo cervicitis, disuria, hematuria, dolor pélvico y leucorrea. Durante la primo infección pueden agregarse malestar general, fiebre y presencia de adenopatías inguinales. Sin embargo, hasta un 43% de las pacientes con cultivos positivos son asintomáticas al momento del diagnóstico. La excreción viral asintomática ocurre más frecuentemente entre 1 y 3 semanas luego de la infección primaria, pero puede existir hasta 3 meses después del primer episodio. La tasa de excreción viral asintomática durante el embarazo es variable y oscila entre 0,2 a 7,4%; al momento del parto fluctúa entre 0,1 y 1,4%. Es importante considerar que la excreción viral y el riesgo de enfermedad neonatal cambia según sea el tipo de infección. Durante la primo infección la excreción viral es de aproximadamente 106-108 unidades formadoras de placas (ufp) de virus, la que se mantiene por 14 a 21 días. Durante la recurrencia, la excreción viral disminuye (102 ufp) y dura aproximadamente 3 a 5 días. Otro aspecto relevante tiene relación con la producción de anticuerpos maternos neutralizantes, que pueden aminorar la adquisición y severidad de la enfermedad neonatal. Esto explica porqué la tasa de infección neonatal, cuando el feto es expuesto al canal vaginal con lesiones activas, se reduce 10 veces (33 vs 3%) al comparar la primo infección con la recurrencia. Además explica porqué mientras más próxima al parto ocurra la primoinfección el riego neonatal es mayor, dado que no alcanza a producirse un paso suficiente de estos anticuerpos. En general la infección materna, aunque sintomática, no es grave. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidas puede ser mortal debido a la adquisición de una enfermedad generalizada. En la era previa al uso de aciclovir la mortalidad materna y fetal era cercana al 50%. Respecto de las recurrencias, si bien se mencionó que usualmente excretan una baja cantidad de virus y tienen una menor capacidad de producir enfermedad que la primo infección, tienen el problema de su frecuencia. Aproximadamente en un 25% de las pacientes estas recurrencias se producen durante el último mes de gestación, y el 11 o 12% de las pacientes presenta lesiones genitales al momento del parto.
Vías de transmición Hematógena: Esta vía explica aproximadamente un 5% del total de infecciones por VHS. Las pacientes que adquieren la infección durante el primer trimestre tienen hasta un 50% de riesgo de aborto, el que aumenta cuando se produce la primo infección debido a que la probabilidad de viremia significativa es mayor. El virus ha sido aislado del material abortado pero aún no está claro si este mayor riesgo de aborto es el resultado de la infección viral fetal o de la toxicidad materna del virus. El paso transplacentario del virus es infrecuente; sin embargo, su ocurrencia ha sido bien documentada a través del cultivo viral. Los recién nacidos (RN) demuestran lesiones vesiculosas cutáneas o cicatrices dérmicas, microcefalia, microftalmia, coriorretinitis e hidraanencefalia. La adquisición viral luego de las 20 semanas de gestación ha sido asociada
a un aumento del riesgo de parto prematuro. Este riesgo es también más frecuente en pacientes que cursan una primo infección (hasta un 35%) versus aquellas con una recurrencia (hasta un 14%), efecto posiblemente relacionado con la frecuencia con la que ocurre el paso masivo de virus al torrente sanguíneo. Sin embargo, la manifestación más frecuente de la enfermedad fetal adquirida al interior del útero es el retardo en el crecimiento.
Vertical: Representa la vía más importante y frecuente de infección neonatal. Es responsable de aproximadamente un 85% del total de infecciones neonatales por VHS. Ocurre en forma ascendente o durante el paso del feto a través del canal del parto, donde el contacto con secreciones que contienen partículas virales es responsable de la infección, que, por lo general, ingresa al feto a través de la conjuntiva, vía aérea superior o cuero cabelludo (en especial si se realiza monitorización fetal interna durante el parto). La rotura prematura de membranas, en particular de más de 4 hr de duración, también se asocia a un aumento de la infección neonatal. Cuando un niño nace a través de un parto vaginal de una paciente portadora de una primo infección por VHS, el riesgo de infección neonatal es tan alto como un 33%. Sin embargo, si ocurre en una madre que presenta una recurrencia, éste es un 3-4%, posiblemente debido a la inmunización pasiva del feto que ha tenido lugar durante el embarazo. Este alto riesgo de adquirir la enfermedad puede ser reducido en forma clara a través de la resolución del parto mediante operación cesárea.
Por contacto directo: Es la vía responsable de aproximadamente un 10% del total de casos de infecciones neonatales por VHS. En el período puerperal la madre con lesiones activas o personal a cargo del cuidado del RN puede, por contacto directo, transmitir la enfermedad al recién nacido.
Cuadro clinico neonatal El VHS puede producir tres tipos de cuadro clínico en el RN, a saber: (1) infección sistémica o generalizada, (2) cuadro neurológico o (3) cuadro local. La infección sistémica es la de peor pronóstico en términos de mortalidad y morbilidad. Caracterizada inicialmente por síntomas inespecíficos, como letargia, irritabilidad, y apnea durante la segunda semana de vida, se agregan luego convulsiones, compromiso cardiovascular, adrenal, hepático y posteriormente la muerte. En forma asociada pueden observarse lesiones cutáneas, oculares u orales. Otros órganos frecuentemente afectados son: laringe, tráquea, esófago, pulmones estómago e intestino. El compromiso del sistema nervioso central puede ocurrir como parte del cuadro sistémico en un 70% de los casos. Se caracteriza por convulsiones difusas muy refractarias al tratamiento. Generalmente, la mayor parte de los RN con compromiso encefálico que sobreviven, presentan secuelas neurológicas. Infrecuentemente, el cuadro clínico puede presentarse sólo como compromiso pulmonar;
neumonía, la que aparece entre el tercer y decimocuarto día de vida. En ausencia de tratamiento la mortalidad es cercana al 80%, y la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas. Aparentemente estos cuadros severos se producen en RN que no han recibido anticuerpos vía transplacentaria. El compromiso encefálico, caracterizado por encefalitis, se presenta en aproximadamente un tercio de los niños con infección por VHS. Se caracteriza por síndrome convulsivo refractario al tratamiento y compromiso de conciencia. La mortalidad en ausencia de tratamiento llega al 50% y también la mayor parte de los sobrevivientes presenta secuelas neurológicas severas. La transmisión del virus es, en el caso del cuadro sistémico, a través de la vía hematógena, la cual resulta en múltiples áreas de necrosis cortical hemorrágica. En aproximadamente 50% de los casos, el compromiso neonatal es local, caracterizado por compromiso en piel, ojos o boca. Raramente lleva a la muerte, pero hasta en un 30% de los casos se evidencian secuelas neurológicas. Se ha planteado que esta forma de presentación es el resultado de una infección en un sujeto que ha recibido anticuerpos por vía transplacentaria. Este compromiso neurológico puede hacerse evidente entre los 6 meses y el año de edad.
Diagnóstico
aislamiento viral: es la forma definitiva de establecer el diagnóstico. Las muestras deben obtenerse desde las lesiones activas, cérvix o vagina. Si el cultivo no se realiza en las horas que siguen a la toma de muestra, ésta debe almacenarse a -70 C , en hielo seco o en medio de transporte específico (Leibovitz-Emory). La identificación tentativa usualmente puede obtenerse entre 1-3 días. serología: usualmente inefectiva; sin embargo, si el sujeto es inicialmente negativo, la obtención de títulos altos en el período de convalecencia puede definir una primo infección. en algunos lugares se puede realizar la determinación específica del tipo de virus herpes involucrado utilizando la técnica de Western Blot. otras alternativas diagnósticas incluyen el examen citológico de la muestra obtenida de cérvix o vagina, donde la visualización de cuerpos intranucleares y células multinucleadas gigantes puede, en manos entrenadas, tener hasta un 60-80% de éxito en la identificación de la infección viral. Otra opción particularmente útil es la tinción de un extendido de la lesión con tinciones fluorescentes para anticuerpos, test con una sensibilidad mayor de 80% y con pocos falsos positivos. reacción de polimerasa en cadena: de reciente incorporación, se considera un método altamente sensible y específico para el diagnóstico. Sin embargo, últimamente se ha sugerido que método permanece positivo incluso con posterioridad a la negativización de los cultivos de las lesiones virales, con lo cual su incorporación podría potencialmente generar un aumento en la tasa de falsos positivos.
Manejo clinico Identificación: Al inicio del control prenatal es importante preguntar a toda embarazada sobre infección genital atribuible a VHS, en ella y su pareja. Además se debe efectuar examen macroscópico de labios vulvares mayores, menores, introito, vagina y cuello a todas las pacientes que ingresan a control maternal, en trabajo de parto o con rotura prematura de membranas. En pacientes que presenten lesiones activas sugerentes de primo infección, o aquellas sin antecedentes claros, tomar cultivo para efectuar el diagnóstico de certeza.
Seguimiento durante el embarazo: A las pacientes portadoras de VHS de localización genital se les instruirá respecto de la enfermedad haciendo énfasis en el control precoz en caso de presentar lesiones, contracciones uterinas frecuentes, o rotura prematura de membranas. No es necesario realizar tratamiento con antivirales de las lesiones genitales durante el embarazo; puede ser de utilidad el tratamiento analgésico tópico. Una de las modificaciones más importantes en el manejo de la enfermedad es el prescindir de cultivos virales seriados durante el último período del embarazo. Esto se fundamenta en: 1.- sólo el 1% del tiempo la persona excreta virus en forma activa, por lo cual el valor predictivo de un cultivo positivo anteparto es reducido en términos de evitar la infección neonatal. 2.- la mayor parte (70%) de los RN con infección por VHS nacen de madres sin historia de infección viral. 3.- los cultivos, en general, no están disponibles en el momento adecuado para la toma de decisiones clínicas. 4.- los cultivos son focalizados en la población con episodios de recurrencia, población en la cual el riesgo de enfermedad neonatal en caso de permitir un parto vaginal es de 3-4%, lo que deja fuera los otros dos grupos más importantes: primo infección (33% riesgo de enfermedad neonatal) y madres asintomáticas al parto y sin historia de infección por VHS. Al momento del parto: examen físico buscando evidencias de lesiones herpéticas en todas las pacientes, incluidas aquellas sin antecedentes. Si se detectan lesiones genitales (vulva, ano, vagina o cérvix) sugerentes de infección por VHS deben distinguirse dos situaciones: 1.- pacientes sin antecedentes de infección por VHS: resolución del parto a través de operación cesárea. Si existe rotura prematura de membranas igualmente debe realizarse la interrupción por vía alta. Es adecuado tomar cultivos de las lesiones con el propósito de confirmar el diagnóstico y orientar el manejo neonatal. 2.- pacientes con antecedentes de infección por VHS: resolución del parto por operación cesárea. Si bien 96 de cada 100 veces no sería necesario realizar la intervención, creemos que la severidad de la infección neonatal justifica actualmente esta política. En aquellas pacientes con antecedentes de infecciones por VHS pero sin lesiones actuales puede resolverse el parto por vía vaginal en ausencia de otras contraindicaciones. En este grupo, la posibilidad de que el recién nacido presente la enfermedad adquirida en el canal del
parto a partir de una madre excretora asintomática del virus, es de sólo 0,04% (4/10000). En el caso de existir lesiones perineales no genitales, el parto puede resolverse por vía vaginal si es posible cubrir la zona en forma adecuada con paños clínicos y previa desinfección activa con aseo y povidona iodada. La adopción de estas normas ha generado una reducción de casi un 40% en la incidencia de operación cesárea sin generar un aumento en la tasa de infecciones neonatales.
Durante el período puerperal: aproximadamente un 10% de los casos de infecciones por VHS neonatal se adquieren durante este período. Deben diferenciarse las madres portadoras de lesiones activas (genitales y extragenitales) de aquellas sin evidencias de enfermedad. En el caso de pacientes con lesiones activas, ellas deben aislarse, y el personal en contacto con ellas (o sus secreciones) debe utilizar gorros y guantes. Todo material en contacto con las pacientes (ropa, apósitos, etc.) debe manejarse como contaminado. Respecto del RN, no debe permanecer con su madre permanentemente. La lactancia puede mantenerse si la madre no presenta lesiones en la glándula mamaria, si puede deambular, y si utiliza guantes tras un cuidadoso lavado de manos. En el caso de lesiones faciales, éstas deben ser limpiadas y desinfectadas con antisépticos como povidona iodada; además, debe utilizar máscara facial durante el período de contacto con su hijo. Situaciones especiales: especial mención debe hacerse de aquellas pacientes que presentan lesiones activas y rotura prematura de membranas en una gestación de pretérmino. En este caso el balance debe hacerse entre la prematurez del RN versus el riesgo de infección. Una opción razonable parece realizar tratamiento farmacológico utilizando aciclovir 1200 mg/día por vía oral en tanto persistan las lesiones, y se desee la mantención de la gestación. Esta recomendación es particularmente válida para embarazos con una edad gestacional menor de 32 semanas. Similares recomendaciones pueden ser realizadas a pacientes con dilatación cervical >2 cm. y lesiones genitales activas en quienes se desee prolongar el embarazo.
Tratamiento Aciclovir. Esta droga es un análogo sintético de las bases purínicas que componen el ADN, metabolizado sólo por las células que contienen VHS. Actúa como inhibidor competitivo de la ADN polimerasa viral y bloquea en forma efectiva la replicación viral. Este medicamento posee una toxicidad mínima; no obstante, su empleo durante el embarazo es aún controversial. Hasta 1994 existían 600 casos controlados en los cuales fue administrado durante la gestación sin evidencias de efectos adversos fetales y/o neonatales. Recientemente se ha postulado la posibilidad de tratamiento supresor de las recurrencias de
VHS, utilizando aciclovir, 1200 mg/día vía oral, desde las 36 semanas de gestación. Dosis de 600 mg/día reducen la frecuencia de recurrencia en pacientes no embarazadas. Los datos de farmacocinética indican que durante el embarazo debería utilizarse una dosis de aproximadamente 1200 mg/día para alcanzar similares concentraciones tisulares del medicamento. Los resultados de estos ensayos en un reducido número de pacientes (n=46) indican que en pacientes con infección genital recurrente se logra reducir la frecuencia de recurrencia clínica al momento del parto (0 vs 36%, aciclovir vs placebo respectivamente), y la operación cesárea por esta causa.
RUBEOLA La rubeola es una enfermedad infecciosa producida por un virus ARN, que se caracteriza por exantema de curso benigno que ocurre predominantemente durante la infancia. Desde 1941 se conoce la asociación de infección por este virus en embarazadas y la presencia de defectos congénitos en los recién nacidos. El virus de la rubeola se transmite por vía respiratoria. Tiene un período de incubación de 14 a 21 días. Este virus se excreta en las secreciones faríngeas desde 5 días antes y hasta 6 días después de la aparición del exantema. Los niños con infección congénita excretan el virus por meses. En Chile la prevalencia es alta; el 90% de los niños a los 5 años de edad y el 95% de las embarazadas presentan seropositividad. La vacunación en los niños de 15 meses produce una marcada disminución de la incidencia de rubeola en la población general.
Infección Materna Las mujeres sin inmunidad se infectan a través del contacto con niños con rubeola. En los adultos, la infección es sintomática sólo en un 15% de los casos. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre baja, cefalea y compromiso del estado general, seguido por aparición de exantema máculopapular que comienza en la cara y se extiende luego al tronco y extremidades. El exantema dura en promedio 3 días, y con frecuencia se acompaña de adenopatías cervicales. También se pueden observar artralgias o artritis transitorias.
Infección congenita El feto se contagia por la transmisión a partir de viremia materna, la que se presenta en infecciones primarias. La transmisión durante el curso de reinfecciones en mujeres que han tenido la enfermedad o han recibido la vacuna, es excepcional. La frecuencia de transmisión depende de la edad gestacional en que se produce la infección. La infección fetal puede producir aborto espontáneo, muerte fetal, malformaciones congénitas o infección asintomática en el recién nacido (que puede ser normal o presentar secuelas tardías). El
mayor daño se produce cuando la infección se contrae durante la organogénesis (8-10 semanas), traduciéndose en importantes malformaciones cardíacas y oculares. Luego el cerebro, al continuar el desarrollo estructural, es blanco de alteraciones morfológicas hasta las 16 semanas. El riesgo de malformaciones en infecciones adquiridas durante las primeras 8 semanas de gestación es de 50 a 80%; entre las 9 y 12 semanas, 40 a 50%; y entre las 13 y 16 semanas, 16%. Las infecciones que se producen después de las 17 semanas excepcionalmente se asocian a malformaciones congénitas. La infección intrauterina puede producir manifestaciones transitorias, permanentes o secuelas. Las transitorias incluyen: retraso del crecimiento intrauterino, lesiones óseas, neumonitis, hepatitis, miocarditis, meningoencefalitis, trombocitopenia y anemia hemolítica. Los defectos permanentes que se pueden observar son: sordera bilateral, malformaciones cardíacas (ductus persistente, estenosis aórtica, estenosis de la arteria pulmonar y tetratología de Fallot), lesiones oculares (cataratas, retinopatía pigmentosa, microftalmia, glaucoma), encefalopatía con retraso mental, alteraciones conductuales y trastornos del aprendizaje. Las secuelas que se han descrito son hipoacusia, diabetes mellitus, hiper o hipotiroidismo y panencefalitis progresiva.
Diagnóstico No más del 30-40% de los casos de rubeola son diagnosticados clínicamente. Este diagnóstico no es confiable porque las lesiones pueden ser similares a las de otras infecciones virales. El diagnóstico materno se debe realizar por métodos serológicos como inhibición de la hemoaglutinación, ELISA, RIE o aglutinación pasiva. La detección de IgG es útil para determinar infección reciente cuando se demuestra una seroconversión o aumento significativo de los títulos (cuatro diluciones) iniciales. Sin embargo, esta situación se puede obsevar también en reinfecciones con bajo riesgo de transmisión al feto. La determinación de IgM anti rubeola en un plazo de 30 días desde la aparición del exantema es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico.
Manejo La mayoría de las mujeres embarazadas tienen anticuerpos contra el virus porque han hecho la enfermedad y no tienen riesgo de transmisión congénita. Existe, sin embargo, una proporción variable, entre 5 y 40% según el área geográfica, de mujeres que no son inmunes. En el caso de una embarazada con menos de 20 semanas que entre en contacto con alguien enfermo de rubeola, o que se sospeche que la tenga, se debe obtener suero agudo y convaleciente, con diferencia de 15 días, para evidenciar la seroconversión al comprobarse aumento de los títulos de IgG, a lo menos en 4 diluciones. Si se dispone, se puede determinar IgM en suero agudo, siendo esta determinación confirmatoria de enfermedad reciente.
Prevención Muchos países han adoptado la política preventiva de vacunar a todos los niños en etapa de lactancia y pesquisar a mujeres susceptibles, por evaluación serológica, antes de la etapa reproductiva. En nuestro país, desde 1990 se introdujo la vacunación obligatoria a los lactantes de 12 meses, la que se administra junto con las otras vacunas. La vacunación durante el embarazo está contraindicada porque se inocula virus vivo atenuado. Aún no se dispone de tratamiento especifico contra el virus de la rubeola. La gammaglobulina no ha demostrado su utilidad en el control de la viremia o infección y no debe administrarse si ha existido exposición al virus.
SIDA El virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es el causante del síndrome de inmuno deficiencia adquirida (SIDA), compleja enfermedad debida a múltiples interacciones que ocurren entre el HIV y el huésped, quien finalmente presenta una profunda inmunodepresión que lo predispone a infecciones oportunistas y neoplasias que lo llevan a la muerte. A más de una década del descubrimiento del SIDA en los Estados Unidos, el perfil epidemiológico de la infección por HIV ha cambiado dramáticamente en los últimos años. De ser una enfermedad confinada a los EEUU, Europa Occidental y Africa, es actualmente una enfermedad extendida a todos los continentes, que impacta desproporcionadamente a la población más vulnerable desde el punto de vista sociocultural y económico, y que compromete cada vez más a la mujer en edad fértil y por ende al feto. En muchas áreas metropolitanas de ciudades de EEUU, el SIDA es la primera causa de muerte en mujeres en edad fértil, así como de mortalidad infantil. Los recientes avances en el conocimiento de la enfermedad entregan al obstetra nuevas estrategias terapéuticas que inciden significativamente en la disminución de la morbilidad materna y de la transmisión perinatal.
Etiologia El HIV es un virus RNA, de la familia de los retrovirus por transcribirse el RNA a DNA, y de la subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir enfermedades lentamente progresivas y fatales. La estructura viral se caracteriza por presentar: 1. dos cadenas idénticas de RNA, con una enzima transcriptasa reversa y una integrasa.
2. el core de proteínas virales que envuelve al RNA: p24 de la cápside y p17 de la matriz. 3. rodean al core las proteínas env, una doble cadena fosfolipídica derivada de la membrana celular del huésped y que incluye las glicoproteínas gp41 , gp120 y gp160,esta última fundamental para el reconocimiento de las células blancos. Se han identificado dos formas de virus de inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el más común, y el HIV-2, que causa una enfermedad menos agresiva.
Ciclo viral El momento crítico en la infección por HIV es la unión de la proteína env gp120 a la molécula CD4 de la membrana celular de las células huésped. Estas moléculas se encuentran en gran cantidad en los linfocitos T CD4 y en menos cantidad en los monocitos/macrófagos. Una vez producida la unión gp120-CD4 se produce la internalización del virus en la célula huésped en un proceso que participa la gp41. Posteriormente se rompe el core liberando el RNA al citoplasma de la célula huésped. A continuación la transcriptasa reversa viral transcribe el RNA en una doble hélix de DNA el que, por la acción de la integrasa viral, lo integra al DNA celular del huésped (PROVIRUS), el que permanecerá para siempre en esa célula. En este punto el virus puede entrar en una fase de bajo nivel de replicación; con el curso de la enfermedad, puede alcanzar un mayor nivel de replicación y, como consecuencia, la diseminación de la infección. Los factores que determinan la activación son muchos, y los conocidos son algunos antígenos, virus como el Epstein Bar, citomegalovirus, drogas y citokinas.
Fisiopatologia El HIV es adquirido a través de la exposición de la sangre del huésped o de sus membranas mucosas con sangre o secreciones infectadas. Los modos de infección son tres: 1. Relación sexual. 2. Directa exposición de la sangre del huésped: drogas intravenosas y transfusión de sangre o derivados contaminados. 3. Transmisión vertical o perinatal, la que, a su vez, puede realizarse durante el embarazo, trabajo de parto y lactancia. Una vez ingresado el HIV su tropismo se expresa con las células que tienen la molécula CD4 en su membrana celular, o sea linfocitos T y, en menor grado, monocitos/macrófagos. El poder citopático del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado e incluso en los no-infectados (producción de antígenos específicos, memoria inmunológica, etc.). En su máxima expresión, destruye a la célula huésped y de esta manera, en un período variable (meses, años), depleta de linfocitos CD4 al sistema linfático. Como las células T coordinan la respuesta inmune de otras células (otros lifocitos T, linfocitos B, células natural killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda. El descenso de los CD4 a niveles inferiores a 200 x mm3 virtualmente paraliza el sistema inmune, dejando al huésped a merced de infecciones por patógenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparición de neoplasias (Tabla I ). El HIV ha sido detectado además en una amplia variedad de células
que expresan la molécula CD4: megacariocitos, células sanguíneas periféricas dendríticas, células foliculares dendríticas, células epidérmicas de Langerhans, astrocitos, oligodendroglia, microglia, linfocitos CD8, células cervicales, células de la mucosa rectal, células del trofoblasto, células renales, miocitos cardíacos y células retinales. CLINICA (Figura 1)
Después de la exposición al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Síndrome Retroviral Agudo (SRA) que es el equivalente a la "infección primaria" de otras ETS. El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV. Este síndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatías generalizadas persistentes, faringitis, rash cutáneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las adenopatías son simétricas, móviles, de entre 0,5 a 2 cm de diámetro, y de localización cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar. El laboratorio indica reducción de los linfocitos con conservación de la relación CD4/CD8, para posteriormente ascender en base a los CD8 invirtiendo la relación CD4/CD8. El antígeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparición de los síntomas hasta la seroconversión (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV. El diagnóstico diferencial debe realizarse con sífilis secundaria, mononucleosis, influenza. A continuación la infección tiene un período de latencia clínica que dura en promedio 8-10 años (rango 1 a 15 años), y que concluye con las enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA (Tabla I ). El Centro de Control de Enfermedades (CDC, Atlanta, Georgia, USA) estableció en julio de 1995, que al disminuir los linfocitos CD4 bajo 200 por mm3, existen a lo menos 17 infecciones oportunistas para las cuales recomienda profilaxis primaria o secundaria. Las infecciones más comunes son neumonia por pneumocistis carinii, tuberculosis, toxoplasmosis, candidiasis oral y vaginal, varicela zoster y neumococo. Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24 meses. La terapia retroviral y la profilaxis contra el P. carinii modifica significativamente la sobrevida, aumentándola a 2 ó 3 años.
Diagnóstico 1. Clínico: cuando se asiste a un SRA o EO (Tabla I). 2. Pruebas de laboratorio: i) métodos serológicos: detección de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot. ii) métodos virales directos: cuantificación viral, detección de antígenos virales como el p24, PCR del material genético del HIV, y cultivo viral. El primer examen que se hace positivo después del contagio es la cuantificación viral, luego
antígenos virales específicamente p24 y, finalmente, en un período entre 4 a 12 semanas post infección, aparecen los anticuerpos específicos. 2.1. Detección anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA) fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las proteínas virales, en especial p24, gp41, gp120 y gp160. El examen tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%. Si bien son infrecuentes, existen algunas circunstancias que se asocian a falsos positivos y negativos. Falsos-positivos: Embarazo, debido a sensibilización materna por antígenos fetales (HLA-actina), presentes en el lisado ELISA/HIV. Anticuerpos contra musculatura lisa, células parietales, mitocondrias, núcleo, leucocitos Hepatopatía alcohólica severa Inmunidad pasiva Trasplante renal Linfoma Factor reumatoídeo
Falsos negativos: Período de incubación (período de ventana) Malignidad Terapia inmunosupresora 2.2. Western Blot (WB): Se separan las proteínas del HIV y se analizan con anticuerpos específicos para cada fracción proteica; es la prueba confirmatoria , luego de 2.1. 2.3 Cuantificación viral (carga viral): mide la cantidad de partículas virales circulantes. Muy útil para evaluar estado clínico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral. Es de alto costo y puede sustituir a la serología en circunstancias especiales como el período de ventana o infección perinatal, ya que la serología no es válida por el paso de los anticuerpos maternos al feto. Un resultado es positivo sólo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Western Blot. 3. Combinación de factores clínicos y laboratorio : determinada por la clasificación según CDC (MMWR 41:RR-17, Dec 18, 1992, Revised 1993), para los estadios A3, B3, C1, C2 y C3.
Clasificación
De todas las clasificaciones, la más utilizada en este momento es la del CDC, que combina la categoría clínica con la prueba de laboratorio más relevante: CD4. CATEGORIA CD4(mm3)
CATEGORIA CLINICA
(1) >500
A
A1
(2) 200499 A2
B
B1
B2
B3
C
C1
C2
C3
(3) <200 A3
A: Asintomático o SRA. B: Sintomático no A no C. C: Enfermedades oportunistas (Tabla I). SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.
Manejo Se recomienda ELISA/VIH junto a los exámenes de rutina que se realizan a toda embarazada. Si se confirma el resultado positivo: tratar.
Tratamiento 1. Tratamiento farmacológico: Se basa en terapia retroviral y profilaxis de las infecciones oportunistas. 1.1. Terapia retroviral : Es el pilar fundamental, y consiste en:
A. Inhibición de la enzima viral transcriptasa reversa. Se usa cuando el CD4 es <500 cel por mm3 en la población no gestante. Esta inhibición puede ser: i) Competitiva: (análogos de nucleósidos-ddN):
Zidovudine (ZDV) Didanosine (ddI) Zalcitabine (ddC) Stavudine (d4T) ii) No competitiva: (no análogos de nucleósidos) 1. Nevirapine
2. Delavirdine 3. Foscarnet B. Recientemente se ha incorporado una nueva clase de drogas, cuya función es inhibir la proteasa del virus y, que junto a las inhibidoras de la transcriptasa reversa, han demostrado alto porcentaje de éxito en la disminución de la carga viral, aumento de CD4, disminución de la progresión clínica y aparición de resistencia al virus. Son: 1. ritonavir 2. indinavir 3. saquinavir
En la embarazada existe clara evidencia de que ZDV reduce la transmisión perinatal de 25% a 7%, por lo que se usa independientemente del nivel de CD4, aun cuando se ignora si es efectivo en pacientes con bajo nivel de CD4. Dosis:
Durante el embarazo: desde las 14 semanas y hasta el parto, 100 mg, 5 veces al dia, vía oral. Durante el parto: impregnación: 2 mg/Kg por 1 Hr ev; mantención: 1 mg/Kg ev hasta el parto Al recién nacido: 2 mg/Kg/dosis c/6 horas comenzando 8-12 horas post parto y continuando por 6 semanas.
2.- Profilaxis EO: Cuando CD4 <200 células por mm3. 1. Pneumocistis carinii: Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia) 2. Toxoplasma gondii: (títulos positivos IgG) Trimetropin/Sulfametoxazole: 160/800 mg/día (a permanencia) 3. Mycobacterium tuberculosis: (PPD >5 mm) Isoniazida 300 mg/día + Piridoxina HCl 50 mg/día (a permanencia) 4. Herpes simplex y virus varicela zoster: Aciclovir 200 mg c/4 hr por 3 a 10 días. 5. Candidiasis: Fluconazol 150 mg/día, oral de 1 a 28 días 6. Citomegalovirus (retinitis): ganciclovir 5mg/Kg ev.
2.- Cuidados del embarazo, parto y puerperio: 1. Cuidados del embarazo: A.- Primera visita:
- Información del HIV y embarazo, y riesgo de infección vertical. - Enfasis en nutrición y suplementación. - Estado inmunitario: CD4 y carga viral. También se puede solicitar CD8, ß2 microglobulinemia, electroforesis de inmunoglobulinas, cuantificación de inmunoglobulinas. - Estado infeccioso: evaluación de la cavidad orofaríngea y cervicovaginal, descartando cervicitis, presencia de gonococo, chlamidya, estreptococo, PPD, baciloscopía, VDRL, anticuerpos para hepatitis B, toxoplasma, CMV, herpes. - Pap y eventual colposcopía. - Consulta precoz ante la aparición de nuevos síntomas/signos que puedan indicar aparición de infecciones oportunistas.
B. Control Prenatal - Especial apoyo de salud mental y social. - Evaluación en cada consulta de la cavidad oral y cervicovaginal. - Repetir CD4 cada trimestre. - Repetir Pap 8 semanas después del primero. - Repetir pesquisa de enfermedades de transmisión sexual en el tercer trimestre. - Consulta precoz ante síntomas de parto prematuro/corioamnionitis
2. Cuidados del parto A pesar de que hay evidencias de que la operación cesárea disminuye la tasa de infección por VIH infantil, no hay datos suficientes para apoyar la cesárea rutinaria. Creemos que la decisión debe ser tomada en forma específica para cada paciente, confrontando dos aspectos: estado evolutivo de la enfermedad y factores obstétricos. A. Estado evolutivo de la enfermedad (Figura 1): permite establecer su potencial infectante, lo que está determinado fundamentalmente por la carga viral sanguínea. B. Factores obstétricos: en caso de parto vaginal evitar la ruptura artificial de membranas para evitar el contacto fetal con las secreciones maternas, y las maniobras que puedan dañar la piel fetal (pH cuero cabelludo fetal y electrodo cefálico). El ideal es que el período de latencia entre la ruptura de membranas y el parto sea menor de 4 horas. - Rotura prematura de membranas: dada la fisiopatología de este evento mórbido, su coexistencia con una madre HIV positiva adquiere particular gravedad, y la conducta se aparta del manejo estandar por el riesgo de morbilidad infecciosa materno-fetal y el aumento de la transmisión vertical. La conducta sugerida después de la semana 32 es:
operación cesárea si no hay una expectativa de parto vaginal en 4 horas. Entre las 26 y 30-32 semanas: antibioticoterapia amplio espectro, inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción en 48 horas. En caso de operación cesárea usar antibióticos de amplio espectro por 7 a 10 días.
3. Cuidados del Puerperio Están orientados a establecer el status infeccioso del RN y a evitar su posterior infección. A. Status del RN. El HIV/Elisa no sirve por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea siempre positivo. Se deben realizar los test virales directos: carga viral, antigenemia, PCR y cultivo. B. Para evitar la infección materno neonatal o infantil, se deben utilizar las maniobras universales de manejo del SIDA. No se recomienda la lactancia materna debido al paso del HIV a la leche materna.
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TABLA I CLASIFICACION Y DEFINICIONES DE MARCADORES DE SIDA (CDC, 1987) Enfermedades que constituyen diagnóstico definitivo, sin confirmación de infección HIV, en pacientes sin otras causas de inmunodeficiencia. Candidiasis del esófago, tráquea, bronquios o pulmones Criptococcosis extrapulmonar Criptosporidiosis >1 mes de duración Infección por Citomegalovirus (CMV) de cualquier órgano, excepto hígado, bazo o ganglios linfáticos, en pacientes >de 1 mes de edad Infección por Herpes simplex, mucocutánea (>1 mes de duración), o de bronquios, pulmones o esófago. Sarcoma de Kaposi en pacientes <60 años Linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) en pacientes <60 años Neumonitis linfoidea intersticial (LIP) y/o hiperplasia linfoídea pulmonar (PLH) en pacientes <13 años Complejo Mycobacterium avium o M. kansaii diseminada
Neumonia Pneumocystis carinii Leucoencefalopatía progresiva multifocal Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad
Enfermedades que constituyen diagnóstico definitivo, con confirmación de infección HIV Infección bacteriana piógena, múltiple o recurrente, en pacientes <13 años Coccidioidomycisis diseminada Histoplasmosis diseminada Isosporiasis >1 mes de duración Sarcoma de Kaposi Linfoma primario del SNC Linfoma no-Hodgkin Enfermedad micobacteriana distinta a la tuberculosis M, Tuberculosis M. diseminada, extrapulmonar Septicemia por Salmonella, recurrente
Enfermedades que constituyen diagnóstico presuntivo, con confirmación de infección HIV Candidiasis del esófago Retinitis CMV Sarcoma de Kaposi LIP/PLH en pacientes <13 años Enfermedad micobacteriana diseminada (no cultivada) Neumonia Pneumocystis carinii Toxoplasmosis cerebral en pacientes >1 mes de edad Encefalopatía HIV
SIFILIS Definición La sífilis es una compleja enfermedad sistémica, con proteiformes manifestaciones clínicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum (TP). Su forma más frecuente de transmisión es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisión sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificación del germen etiológico. Juegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiología, clínica y serología. De acuerdo a su evolución clínica, se clasifica en:
Epidemiológicamente, la fase latente se divide a los dos años de inicio de la enfermedad y, según las pautas terapéuticas, la línea divisoria se establece al año de contraída la infección.
Etiliogia La sífilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus características microbiológicas específicas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunológicos, estructurales o metabólicos, de los treponemas no patógenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisión en un período de 33 horas, y su poder patógeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV.
Epidemiologia La sífilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusión de sangre fresca e inoculación directa. Un paciente es más contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prácticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro años de adquirida la enfermedad. La adquisición por transfusión de sangre es inusual por el requisito de serología en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro país se ha mantenido estable en las últimas tres décadas, con compromiso mayoritario de la población sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad fértil y, por ende, a los fetos.
EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:
Patogenia El TP atraviesa rápidamente las mucosas íntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linfático. El tiempo de incubación es inversamente proporcional al tamaño del inóculo, y en el hombre es de 21 días para una inoculación promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesión clínica se requiere una concentración tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesión primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculación y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontáneamente, y compromiso regional ganglionar linfático. La sífilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses después de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutáneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradójicamente con la máxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que sólo se diagnostica por serología. El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recaída dentro de los 2 a 4 años siguientes a la infección, y de éstas, el 75 a 90% ocurre durante el primer año. Esto origina los criterios de división para la fase latente. La división se considera en los primeros dos años, porque en este lapso la recaída es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestación de secundarismo. Sífilis tardía (latente después de 2 años) se refiere a la condición clínica o subclínica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hígado, huesos y bazo.
Manifestaciones clinicas 1. Sífilis Primaria Consta del chancro y la adenopatía satélite. El chancro primario clásico consiste en una erosión ovalada, húmeda, de 1 a 2 cm de diámetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la localización más frecuente son los genitales externos, luego el cervix, periné, boca y canal anal. Las lesiones atípicas dependen del estado inmunitario, del tamaño del inóculo, de antibióticoterapia intercurrente y de infección secundaria de la lesión. El diagnóstico diferencial debe realizarse con lesiones traumáticas sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venéreo y chancro blando. La adenopatía regional aparece con posterioridad a la lesión primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros pequeños (pléyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnóstico diferencial con Linfogranuloma venéreo y Chancro blando).
2. Sífilis Secundaria O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran simuladora". Las lesiones clásicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: máculas, pápulas, maculopápulas, y pústulas (no hay vesículas). Cualquier región del cuerpo puede comprometerse, siendo la afección de palmas y plantas lo que sugiere el diagnóstico. En zonas húmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformándose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la población con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el compromiso sistémico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR después del año de contagio), lo que determina la división del régimen terapéutico a este nivel de evolución de la enfermedad. Pueden comprometerse también el sistema linfático, pelo, hígado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las recaídas, los condilomas planos y las lesiones cutáneas infiltradas son especialmente frecuentes.
3. Sífilis Terciaria Descrita.
4. Sífilis Congénita o Prenatal El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia médica. La ausencia de diagnóstico y tratamiento en una paciente con serología positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el daño se produce después del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal.
El riesgo de infección fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizándose después de dos años a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infección en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro específico de sífilis congénita o prenatal que puede ser precoz (manifestación antes de 2 años) o tardía (clínica después de 2 años), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan. Las manifestaciones de la sífilis congénita precoz aparecen en los primeros dos años de vida y se manifiestan como una lúes secundaria grave del adulto. La sífilis congénita tardía aparece después de los dos años y se asemeja a la lúes terciaria.
5. Sífilis perinatal Es la que contrae el recién nacido en el canal del parto.
Diagnóstico de laboratorio: 1. Ultramicroscopía o microscopía de campo oscuro: en exudado de lesiones húmedas se observa el treponema. Es el examen de elección en la sífilis primaria. 2. Serología: a) No treponémica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sífilis secundaria: i. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer ytercer trimestre y en el cordón umbilical . ii. Cuantitativo: Determina actividad con títulos sobre 1/8 ó 1/16, y además permite un seguimiento de la terapia efectuada. b) Treponémica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria.
Ninguno de estos exámenes discrimina con las espiroquetas saprófitas.
Tratamiento 1.- Sífilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 año de evolución): - Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez. - Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr día por 15 días (*).
2.- Sífilis Tardía (>1 año de evolución): - Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces. - Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr día por 30 días (*) (*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es límite para lograr concentraciones bacteriolíticas en la sangre fetal.
Manejo: 1 Ante serología positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificación de títulos y estudio completo de la pareja. 2 Embarazada actual con antecedente de lúes tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 años, que se pesquisa prueba NoT reactiva a títulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serología residual --> no tratar (y repetir en 1 mes). 3 Toda paciente con serología positiva, enviar a estudio anátomo patológico muestra de cordón, placenta o material de autopsia, solicitando además estudio específico de TP es decir: ultramicroscopía, o histología específica. 4 Todo parto de madre con serología positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluación específica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibiótico no alcanza concentraciones bacteriolíticas en el feto. 5 RPR falso (+): errores técnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatías, cáncer avanzado, hepatopatías, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. 6 RPR falso (-): sífilis primaria reciente y reacción de Prozona: el exceso de antígenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa. 7 Descartar otras afecciones venéreas. 8 Notificación obligatoria
ESTREPTOCOCO GRUPO B Introducción La infección perinatal por Estreptococo Grupo B (EGB) es la causa infecciosa más frecuente de mortalidad en este período de vida, ocasionando además morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurológicas de por vida; ello además del grave costo social y económico que significa. En este capítulo intentaremos conceptualizar los principales
elementos epidemiológicos, bacteriológicos y fisiopatológicos de esta enfermedad, para finalmente establecer la normativa de manejo en nuestra Unidad. El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recién nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardío. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisión vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in útero o en los primeros 7 días de vida, habitualmente en las primeras horas; clínicamente se caracteriza por óbito fetal, neumonia, shock séptico y muerte neonatal con tasa de 10-20%. La enfermedad de comienzo tardío es de menor frecuencia, menos de la mitad de las veces es secundaria a transmisión vertical, se presenta entre la primera semana y los cuatro meses de vida, y su manifestación clínica habitual es una meningitis; de los sobrevivientes, aproximadamente el 50% permanecerá con secuelas neurológicas. La enfermedad de comienzo precoz es prevenible en gran medida durante el control prenatal, y es la preocupación fundamental de esta norma.
Bacteriologia Los estreptococos son gérmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a carbohidratos específicos de su pared celular. El EGB posee además antígenos polisacáridos específicos que permiten su clasificación en cinco serotipos: Ia, Ib, Ic, II y III. Todos ellos se encuentran con igual frecuencia en mujeres embarazadas y son agentes etiológicos de la enfermedad descrita. Debemos recordar que los estreptococos poseen en su pared enzimas hemolíticas tales que, al ser cultivados en placas de agar sangre, permiten su clasificación en alfa, beta o no-hemolíticos; el estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolíticos; por lo tanto Estreptococo Grupo B y beta hemolítico, no son sinónimos. Para la detección de la colonización por EGB del tracto génitourinario, la técnica estándar es el cultivo, para lo cual debe usarse un medio selectivo, el que incluye antibióticos que inhiben el crecimiento de otras bacterias. Si bien las pruebas rápidas de detección inmunológica del EGB (latex, ELISA) son altamente específicos, poseen una sensibilidad que oscila entre el 60 y el 88%, por lo que su utilidad mayor está en la detección de portadoras altamente colonizadas. Así mismo, la tinción de Gram no es considerada una herramienta adecuada para el diagnóstico, pues posee una sensibilidad descrita de entre 3080% con especificidad de sólo 60-70%. El EGB es particularmente sensible a la penicilina, siendo también sensible a las cefalosporinas, eritromicina y clindamicina. Es resistente a las sulfas, la tetraciclina y el metronidazol. La penicilina administrada a la madre por vía endovenosa puede ser encontrada en niveles terapéuticos en líquido amniótico y sangre de cordón, una hora después de la infusión. Si es administrada menos de una hora anteparto, no inhibe la colonización del RN. La eritromicina no cruza la placenta tan efectivamente como la penicilina. Por costo y efectividad, el antibiótico de elección es la Penicilina o Ampicilina endovenosa, reconociendo el riesgo de 1 en 100 de reacciones alérgicas leves y de 1 en 10.000 de anafilaxia grave.
Epidemiologia El EBG coloniza el tracto digestivo inferior del 15-35% de los humanos, siendo encontrado en hombres y mujeres de todas las edades. Desde allí la bacteria coloniza intermitentemente el tracto genital, y, menos frecuentemente, el tracto génitourinario (Tabla I) . Por ello cualquier protocolo que intente la detección del estado de portador, debe incluir el cultivo anorrectal; como ejemplo, en un estudio comparativo del sitio de colonización, el EGB fue encontrado: en el cuello 6%, en la vagina 8% y en ampolla rectal 11% de las embarazadas estudiadas. La colonización vaginal es intermitente, mientras que la colonización anorrectal es constante. No debe sostenerse por tanto que la colonización es intermitente en las embarazadas. Aproximadamente un 20% de las pacientes con cultivo vaginal negativo en el segundo trimestre, tendrán cultivo positivo al término, cifra que disminuye al 7,5-10% si se combina cultivo vaginal y anorrectal. Por el contrario, de las pacientes con cultivo vaginal positivo en la mitad del embarazo, el 30% será negativo al momento del parto. La incidencia de colonización vaginal por EGB tiene una marcada variación étnica y geográfica, estimándose que afecta al 15-40% de las embarazadas. En población norteamericana, por ejemplo, fue encontrado en el 13,7% de los cultivos vaginales en población blanca, 21,2% en las afroamericanas y 20% en las hispánicas. En Chile, la incidencia de positividad en cultivos vaginales publicada es aproximadamente 3,5 - 6%. La colonización sería mayor en mujeres con múltiples parejas sexuales y en las con menor nivel educacional, no existiendo relación con la edad, paridad u otras infecciones bacterianas vaginales. El 70% de los niños de madres colonizadas estarán colonizados al momento del nacimiento con el mismo serotipo que la madre; sin embargo, sólo 1-2% de ellos desarrollará infección por EGB.
Fisiopatologia El EGB llegaría a la cavidad amniótica luego de la rotura de las membranas. Sin embargo, hoy se sabe que también es capaz de infectar al feto con membranas indemnes; experimentalmente se ha demostrado su capacidad de adherirse, traspasar e incluso dividirse en la membrana amniótica. El concepto actual es que la mayoría de las infecciones perinatales por este germen son adquiridas in útero, siendo menos común la transmisión al momento del parto. Desde el líquido amniótico el EGB ingresa al tracto digestivo y respiratorio, donde genera potentes toxinas responsables de la enfermedad. Ellas son capaces de destruir el parénquima pulmonar, producir depresión miocárdica, espasmo de la vasculatura pulmonar, hipertensión pulmonar y shock. El organismo responde con activación del sistema inmune y liberación de mediadores inflamatorios que amplían la destrucción tisular y generan un aumento de la permeabilidad vascular, resultando en colapso circulatorio. El EGB puede, además, ser causa de muerte fetal en el segundo trimestre; en la anatomía patológica de esos casos se encuentra una neumonia por estreptococo. La investigación de
esta etiología por histología y cultivos es parte fundamental del estudio del óbito de causa no explicada. Este cuadro clínico se asocia a embarazadas altamente colonizadas o con déficit de la inmunidad contra este germen. Por otra parte, el EGB es causa de significativa morbilidad materna del tracto genital y urinario(Tabla II) . Es importante notar la asociación entre la infección del tracto génitourinario y la patología propia del embarazo (trabajo de parto prematuro, rotura prematura de membranas de pretérmino y óbito fetal), aun en ausencia de certificación de colonización vaginal. El espectro clínico de la sintomatología materna es muy amplio y no se correlaciona con la severidad de la patología neonatal. Esto dificulta su manejo, ya que esperar la aparición de signos o síntomas de infección en la madre puede ser demasiado tarde para el feto. Por el contrario, aun en ausencia de infección clínica del feto, la madre puede cursar con severa enfermedad intraparto como fiebre, calofríos, taquicardia, sensibilidad uterina, endometritis puerperal (20-30% de los casos son por EGB) e incluso endocarditis (asociado casi exclusivamente a madres diabéticas). Como ya se explicó, sólo una pequeña fracción de los RN de madres colonizadas desarrollará infección por EGB, sin conocerse las razones exactas de este fenómeno. Sin embargo, sí existen documentados factores de riesgo para la aparición del cuadro infeccioso neonatal, los que incluyen: trabajo de parto prematuro, rotura prolongada de membranas (12-18 horas), fiebre intraparto (>38 C), alta colonización materna y antecedente de RN con sepsis por EGB (Tabla III). Los RN pretérmino (<37semanas) representan el 25-35% de las sepsis por EGB y el 20-30% de la mortalidad, aunque constituyen sólo el 10% de los nacimientos. Los hijos de madres colonizadas sin factores de riesgo tienen una probabilidad de 1 en 200 de desarrollar infección, la cual aumenta a 1 en 25 (4%) si existe 1 o más factores de riesgo. Sin embargo, pese a esta consideración, casi un tercio de las infecciones por EGB y el 10% de la mortalidad, ocurren en RN de término, sin factores de riesgo.
Normas de manejo previamente propuestas El protocolo de prevención de sepsis neonatal por estreptococo grupo B que sea fácil de realizar, con buena relación costo-efectividad, de amplia aceptación y científicamente validado, no existe. Se espera que en los próximos 10 ó 20 años el manejo esté gobernado por la vacunación de todas las mujeres expuestas a riesgo de embarazo, y el manejo intraparto por pruebas diagnósticas rápidas 100% sensibles y específicas, con utilización de técnicas de DNA y PCR. Múltiples y diferentes estrategias han sido sugeridas y aplicadas en los últimos años, con efectividad variable. Destacamos la recomendación en 1992 de la Academia Americana de Pediatría (AAP), en el mismo año la del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), y en el presente año, la guía del Centro para el Control de las Enfermedades (CDC). La Academia Americana de Pediatría recomienda pesquisa con cultivo vaginal y anorrectal de todas las embarazadas a las 26-28 semanas, y administración de antibióticos endovenosos intraparto a todas las embarazadas con cultivo (+) y con los factores de riesgo mencionados en la Tabla III. Este protocolo lograría disminuir a la mitad la
incidencia de sepsis neonatal, pero se le critica el alto costo y la no practicabilidad de la pesquisa universal. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el tratamiento intraparto en base a factores de riesgo mencionados, asociado a la pesquisa selectiva anteparto de pacientes con alto riesgo de infección por EGB. Con esta estrategia se reduciría en un 30% la incidencia de sepsis, a un costo razonable. El problema radica en que este enfrentamiento deja aproximadamente a un 50% de los RN que lo requerirían sin tratamiento. La indicación del CDC es la de tratar intraparto a todas las pacientes con factores de riesgo, y realización de cultivo anorrectal y vaginal a las demás, entre las 35-37 semanas, para dar tratamiento a todas aquellas con cultivo positivo.
Norma de manejo de la unidad A. Pacientes con factores de riesgo para infección por EGB: - antecedente RN previo con sepsis por EGB - antecendente de parto prematuro idiopático o por rotura prematura de membranas - bacteriuria por EGB en este embarazo Administrar tratamiento antibiótico intraparto con el siguiente esquema: - Ampicilina e.v. 2 g e.v carga y luego 1 g c/4 h hasta el parto - en alérgicas a PNC usar Clindamicina e.v. 900 mg e. v. c/8 h hasta el parto B. Pacientes sin factores de riesgo: - no requieren cultivos de screening - si inicia trabajo de parto prematuro, o presenta rotura prematura de membranas de pretérmino: manejo según norma respectiva - si se efectúa diagnóstico de infección ovular intraparto: manejo según norma respectiva (ver "Rotura Prematura de Membranas") - se recomienda tratamiento antibiótico e.v., con el esquema propuesto, en partos de termino, si:
presenta como único hallazgo fiebre intraparto mayor a 38ºC y/o membranas rotas por más de 18 horas
La justificación del esquema propuesto está en que las pacientes con factores de riesgo tienen 2 ó 3 veces mayor frecuencia de colonización por EGB, y que en ellas la posibilidad de que el RN desarrolle un cuadro séptico grave es 8 veces superior.
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1. 2. 3. 4.
Tracto intestinal bajo Vagina 1/3 externo Cervix Uretra
TABLA II Morbilidad Materna por EGB
Trabajo de parto prematuro (*) Rotura prematura de membranas de pretérmino (*) Infección Urinaria baja Pielonefritis Corioamnionitis Endometritis puerperal Endocarditis (#)
(*) pacientes con alta colonización (#) casi exclusivamente en pacientes diabéticas TABLA III
Factores de Riesgo para Infección Neonatal por EGB
Parto prematuro Rotura prolongada de membranas > 12-18 horas Fiebre intraparto > 38 C Alta colonización materna
TOXOPLASMOSIS La incidencia de toxoplasmosis materna durante el embarazo es aproximadamente 1:1000 partos, presentando variaciones geográficas y socioculturales. En Francia se reporta una incidencia de toxoplasmosis congénita de 1: 4000 partos. Estudios practicados en EEUU por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders, muestran que de 23.000 embarazadas, el 38% tenía anticuerpos contra Toxoplasma gondii. La presencia de anticuerpos se correlaciona positivamente con el aumento de la edad de la mujer, y es el doble en frecuencia en población de raza negra y emigrantes latinos. El seguimiento de niños nacidos de las madres examinadas, reveló que la toxoplasmosis materna se asocia a microcefalia y bajo C.I. Hubo un niño afectado con toxoplasmosis congénita, y otros con diagnóstico probable, que presentaban hipotonía, hepatoesplenomegalia, letargo, nistagmus, coriorretinitis y microcefalia. Ninguna de las madres tenía evidencias clínicas de la enfermedad. Dado que muchas mujeres tienen títulos elevados de anticuerpos de toxoplasmosis pero no tienen niños afectados, no se recomienda hacer pesquisa a todas las embarazadas. Cualquiera sea la razón por la que a una madre se le han pesquisado anticuerpos contra Toxoplasma gondii, ya sea por el Test de Sabin-Feldman, Hemaglutinación Indirecta (IHA) o ELISA, lo importante es conocer si esta infección es reciente, ya que son éstas las pacientes que infectarán a sus hijos durante la gestación. Para confirmar esto, se determina IgM específica para Toxoplasma en la madre. El tratamiento durante la gestación no ha probado ser eficaz para la infección congénita. Espiromicina es la droga que se puede indicar durante el embarazo y hasta ahora no se han encontrado efectos indeseados en el feto. Al nacer el neonato debe ser tratado a la brevedad, porque los parásitos continúan provocando daño al cerebro y a los ojos. En la mayoría de los casos se da una combinación de pirimetamina con ácido folínico y sulfonamida. Desafortunadamente, estas drogas son teratogénicas por lo que no deben prescribirse durante el embarazo. La mejor manera de reducir la toxoplasmosis congénita es previniendo la adquisición de la infección, interrumpiendo la cadena de transmisión. La embarazada deberá abstenerse de
ingerir carne cruda y leche de cabra no hervida. Debe evitar, además, el contacto con gatos.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE TOXOPLASMOSIS CONGENITA COMPLICACIONES DEL EMBARAZO:
mortalidad parto prematuro retardo del crecimiento intrauterino
PRESENTES AL NACER:
coriorretinitis bajo peso nacimiento ictericia - hepatoesplenomegalia microcefalia, microftalmia calcificaciones intrauterina hipotonía, convulsiones exantemas, púrpura trombocitopénico anemia, eosinofilia
SECUELAS TARDIAS:
coriorretinitis retardo desarrollo psicomotor trastornos de aprendizaje retardo mental sordera, estrabismo hidrocefalia síndrome convulsivo TRATAMIENTO DE LA TOXOPLASMOSIS TRATAMIENTO DE EMBARAZADA CON INFECCION AGUDA:
Espiromicina, 3 g diarios divididos en 4 dosis por 4 semanas. Alternativa: Pirimetamina (1 mg/kg/día; máximo 25 mg/día, oral, en dos dosis diarias por 4 semanas) + sulfadiazina (120 mg/kg/día; máximo 4 g/día, oral, en cuatro dosis al día, por 4 semanas) + ácido fólico (5 mg/día, oral, una dosis, por 4 semanas). La Pirimetamina está contraindicada en las primeras 16 semanas de embarazo. Controlar hemograma cada 15 días.
TRATAMIENTO DE INFECCION CONGENITA EN RECIEN NACIDO:
Pirimetamina 1 mg/kg/día por 3 días, seguido de 1 mg/kg cada 2 días + sulfadiazina 100 mg/kg/día en dos dosis + ácido fólico 5 mg. oral, dos veces por semana. La duración del tratamiento debe decidirse en cada caso (consultar especialistas). Generalmente es de 6 meses a 1 año. Este régimen se puede administrar por 21 días, alternado con 4 semanas de Espiromicina 100 mg/kg/día en tres dosis. Se recomienda el uso de corticoides sólo en casos de coriorretinitis progresiva que afecte la mácula (prednisona 1,5 mg/kg/día).
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Introducción Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o, más infrecuentemente, a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas. En cualquiera de estos casos, RCIU implica una restricción anormal del crecimiento en un individuo (feto) que tiene un potencial de desarrollo mayor. En ausencia de pruebas diagnósticas al nacimiento que permitan establecer la presencia de un RCIU, los investigadores y clínicos han utilizado una definición de tamaño (RN PEG = recién nacido pequeño para la edad gestacional), referida a la localización del peso de nacimiento bajo un valor arbitrario de las curvas estándares de peso. Las consideraciones anteriores tienen importancia, porque el RCIU es una anormalidad del crecimiento y desarrollo fetal cuya magnitud variable (3 a 10% de los embarazos, y un tercio del total de niños con bajo peso de nacimiento o menores de 2500 g), depende tanto del nivel de vida de la población analizada, como de las definiciones operacionales utilizadas en el diagnóstico.
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Definiciones La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional. La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2.5% de los RN como RCIU. La mayoría, entonces, de los RN de término que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico. En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva) . Por otra parte, la definición mencionada no considera los casos de niños cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial genético de crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso del índice ponderal . De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer el diagnóstico. Es claro hoy en día que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopía o India, y la pretende aplicar en nuestro medio habrá un subdiagnóstico de esta patología. Respecto a la curva de Lubchenco, que fue hasta recientemente la más utilizada, ella también es objetable. Dicha experiencia se realizó a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los niños correspondían a madres que vivían a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco corresponde al percentil 3 ó 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella subió a 11% en RN de más de 35 semanas de gestación. Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presunción que se hace de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razón, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parámetros ultrasonográficos para el diagnóstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por problemas metodológicos de estadística y diseño. Por otra parte, el uso de tablas de referencia basadas en la estimación ultrasonográfica de peso a diferentes edades
gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parámetros más objetivos disponibles en perinatología. Definir, además, el potencial genético de crecimiento resulta virtualmente imposible. La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población. Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera además del peso fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parámetros (Figura 1 ). Las Tablas I y II señalan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.
Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestación. Ajuste polinomial de tercer orden. En recuadros, factor de corrección según talla y paridad materna y según sexo fetal. Reproducido, con modificaciones, con autorización de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4): 198-202 USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva según edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de corrección si la madre es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multíparas, alta estatura y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o más.
Ubicado en RN en la Curva de PN según EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo, según esté bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con medidas progresivamente más importantes de acuerdo a normativa.
TABLA I PERCENTIL 10 DEL PESO DE NACIMIENTO A DIFERENTES EDADES GESTACIONALES SEMANAS BATTAGLIA LUBCHENCO BRENNER WILLIAMS
860
770
727
JUEZ
MILLER MILLER (hombres) (mujeres)
28
760
* 901
30
1000
32
1230
34
1500
36
1900
2050
2190
2229
2396
38
2280
2430
2510
2629
2777
2730
2650
40
2550
2630
2750
2848
3032
2900
2890
1030 1290
1310
* 1142 1301
1670
* 1514 * 1954
* Proyección gráfica
TABLA II PERCENTIL 10 DE ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE PESO SEMANAS
OTT
VACCARO
28
1100
1021
30
1450
1355
32
1800
1677
34
2150
2093
36
2565
2461
38
2765
2757
40
2975
2994
RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Pronóstico postnatal
mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial
mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia
mayor frecuencia de anomalías genéticas, presentes en 9 a 27% de los casos
riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral
mayor mortalidad perinatal, riesgo que se ha confirmado a lo largo de las distintas décadas: 10 veces mayor en RN de peso menor a 2 DS en la experiencia de Usher y McLean, 1974, en 44256 partos; 5 a 30 veces mayor en RN de 1500 a 2500 gr, y mayores de 38 semanas, que en RN de pesos en percentil 10 a 50; 70 a 100 veces mayor en RN menores de 1500 gr, y mayores de 38 semanas, en la comunicación de Williams y Creasy, 1982. Nuestros resultados en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la P. Universidad Católica de Chile, en 149 casos de RCIU evaluados en 1985 y pareados con un grupo control, señalan 4 muertes perinatales (incluyendo un caso de anencefalia) en el grupo estudiado, versus ninguna en el grupo control (Tabla III ).
probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante. En años recientes se ha establecido, además, que la desnutrición intrauterina constituye un factor de riesgo significativo para el desarrollo ulterior, en la vida adulta, de hipertensión crónica, diabetes, accidente vascular encefálico y muerte por enfermedad coronaria. La Tabla IV resume los problemas clínicos relacionados al diagnóstico de RCIU.
TABLA III
RESULTADOS PERINATALES EN ESTUDIO CASO CONTROL RCIU (1985 - U.C.) NO PEG PEG (n=149) p= (n=149) Sexo masculino
42,9%
52,3%
N.S.
Sexo femenino
57,1%
47,7%
N.S.
< 37 semanas
11,4%
9,3%
N.S.
14%
12,7%
N.S.
Apgar < 7 - 1'
16,1%
3,35%
0,0004
Apgar < 7 - 5'
3,35%
0,67%
(*) N.S
Indice ponderal <2,32
30,2%
1,3%
<0,0001
4 (1 anencéfalo)
0
(*) 0,06 (N.S.)
40%
20%
0,0002
Meconio
Muertes perinatales Cesárea
(*) Método exacto de Fisher TABLA IV PROBLEMAS NEONATALES RELACIONADOS CON RCIU Inmediatos Asfixia perinatal Aspiración de meconio Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Policitemia Trastornos de coagulación Hemorragia pulmonar y cerebral Disminución de depósitos de grasas y glicógeno Mayor frecuencia de anomalías genéticas Riesgo de muerte súbita del lactante
Secuelas a mediano y largo plazo Parálisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retraso del aprendizaje H.T. crónica Diabetes AVE
Enfermedad coronaria
Etiologia Dos tercios de los RCIU ocurren en embarazadas que presentan factores de riesgo para esa patología. La siguiente es una lista de factores de riesgo conocidos: Factores maternos
Madre pequeña, con peso pregestacional menor de 50 kg y talla menor de 150 cm.
Nivel socioeconómico bajo.
Escasa ganancia de peso en la gestación y desnutrición materna previa. La experiencia de la hambruna de Holanda en 1944-1945, con restricción calórica severa durante la gestación, señaló disminución de 240 g en el peso de los RN. Por otro lado, el ejemplo clásico del sitio de Leningrado en 1942, en el que hubo restricción severa antes de la concepción, mostró una disminución de 530 g en el peso de nacimiento y una incidencia de 49% de RN de bajo peso de nacimiento.
Enfermedad vascular materna: hipertensión, diabetes, mesenquimopatías.
Enfermedad renal crónica.
Hipoxia crónica: madres que viven en grandes alturas o pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o cardiopatía cianótica.
Tabaquismo: disminuye el peso de nacimiento en 175-200 g. El consumo de más de 10 cigarrillos diarios se asocia con disminución ultrasonográfica del diámetro biparietal (DBP) a partir de la semana 21. Drogas: alcohol, heroína, metadona.
Infecciones: TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes virus).
Anomalías uterinas: miomas, útero septado, útero bicorne.
Factores Fetales
Gemelaridad: 25 a 30% de RCIU.
RCIU previo: recurrencia de 25% cuando no hay causa obvia en el embarazo precedente.
Malformaciones: Potter, agenesia páncreas, gastrosquisis, atresia duodenal, osteogénesis imperfecta.
Anomalías cromosómicas: trisomías 13, 18 y 21, Turner y síndromes por deleción. Cuando coexisten RCIU y retardo mental, 20% de los casos corresponde a alteraciones cromosómicas. Por otra parte, el 5 a 10% de todos los RN PEG presenta anomalías congénitas y cromosomopatías. Cuando se evalúa el grupo de fetos con RCIU simétrico y precoz, la incidencia de anomalías cromosómicas puede llegar al 30%.
Embarazo extrauterino.
Embarazo prolongado.
Factores Ovulares
Anomalías placentarias: desprendimiento crónico, corioangioma, placenta previa, acreta o circunvalada, transfusión feto-fetal en gestaciones múltiples.
Anomalías del cordón: inserción velamentosa, arteria umbilical única. Cuando no se encuentran causas o factores de riesgo específicos, la condición de RCIU se atribuye a un déficit de nutrición fetal que deriva de "insuficiencia placentaria", razón por la cual en textos antiguos se analiza esta patología bajo esa denominación. En ausencia de factores maternos identificables, los diagnósticos etiológicos probables para un RCIU severo, de inicio precoz, se reducen a aneuploidía, infección congénita e insuficiencia úteroplacentaria. La Tabla V resume los factores de riesgo encontrados en los 149 casos de RCIU evaluados en nuestro centro en 1985 y pareados con
un grupo control.
TABLA V FACTORES DE RIESGO EN ESTUDIO CASO-CONTROL RCIU (1985 - U.C.) FACTOR DE RIESGO
PEG (n = 149)
NO PEG (n = 149 )
p=
27,5 +- 5,2
27,4 +- 4,7
N.S.
> 35 á
10,7%
8,7%
N.S.
< 20 á
6,7%
2,6%
N.S
Talla (cm)
155,6 +- 6,4
157,1 +- 6,1
N.S.
< 150 cm
15,6%
12,9%
N.S.
< 145 cm
3,7%
1,3%
N.S.
96,9 +- 11,7
101,1 +- 12,3
0,01
30,9%
16,8%
0,01
Ganancia de peso (kg)
13,3 +- 4,5
14,2 +- 3,7
N.S.
G.P. < 10 kg
18,9%
8,5%
0,02
Nulíparas
58,3%
37,5%
0,0006
Solteras
14,8%
6,9%
0,02
Hipertensión arterial
14,1%
5,3%
0,01
Gemelar
7,1%
2,1%
0,03
RNT (g)
2675 +- 220
3462 +- 327
0,001
RNPT (g)
1941 +- 464
2491 +- 367
0,001
534 +- 98
668 +- 121
0,001
Edad (á)
Indice peso talla (%) IPT < 90
Placenta (g)
Clasificación El reconocimiento de las formas clínicas de RCIU se relaciona con la aplicación de los hallazgos ultrasonográficos a los distintos patrones de crecimiento fetal anormal. Se describen dos tipos de RCIU (I y II), siendo el II el más frecuente. La Tabla VI describe las características clínicas que diferencian el tipo I del tipo II
de RCIU. De la observación de la evolución de la curva de crecimiento fetal se puede inferir el impacto de una determinada noxa en la expresión final del peso y de la talla, según el instante de la gestación en la que intervenga (Figura 2 ). El "peak" de crecimiento en longitud ocurre cerca de las 20 semanas de gestación, mientras que el mayor crecimiento en el peso se presenta a las 33 semanas, relacionándose este último incremento con el tiempo necesario para que se produzca el depósito graso. El RCIU tipo I incluye a todos los recién nacidos que no recibieron los nutrientes necesarios desde el primer trimestre. Este tipo de RCIU se ha denominado también RCIU "crónico", "proporcionado" o "simétrico", y supone un compromiso precoz del crecimiento, que se traduce en afección del peso y de la talla. En este tipo de RCIU deben distinguirse dos subtipos: los simétricos constitucionales y los no constitucionales (secundarios, por ejemplo, a infecciones virales, a drogas o a cromosomopatías). Entre los no constitucionales, la asociación a malformaciones llega al 30%. El RCIU tipo II lo constituyen los recién nacidos que sufrieron condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término. Son niños que presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud debido a que el daño se presentó en el momento de mayor incremento ponderal. Este tipo de RCIU se conoce también como RCIU "agudo", "desproporcionado" o "asimétrico". Villar ha separado este último grupo en dos, dejando la denominación de "subagudo" para el grupo que presenta el daño entre las 27 y 34 semanas, y describiendo el RCIU tipo III o "agudo" para aquel que se presenta en el último mes de gestación. En el tipo III, tanto la longitud como el peso están casi completamente definidos. Al disminuir la entrega de nutrientes, el feto debe utilizar sus propias reservas grasas, lo que lleva a una disminución en el peso de nacimiento, conservándose la musculatura, a diferencia del tipo II, en el que están disminuidos tanto la grasa como el componente muscular. El índice ponderal de estos niños es aún menor que en el tipo II. En el RCIU tipo II, la frecuencia de malformaciones es semejante a la población general, y sus factores etiológicos guardan relación con la patología médica propia del embarazo o concomitante con él (hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.).
Este grupo corresponde al que Campbell definiera como de "aplanamiento tardío" del diámetro biparietal, y a RN de índice ponderal bajo. Algunos investigadores prefieren utilizar una clasificación etiológica de los fetos con RCIU, subdividiéndolos en los siguientes grupos: 1) RCIU intrínseco. En estos fetos la causa del retraso de crecimiento es una condición fetal como anomalías cromosómicas. 2) RCIU extrínseco. En este grupo la causa reside en elementos externos al feto, como patología materna o placentaria. 3) RCIU combinado. Coexisten aquí factores extrínsecos e intrínsecos que reducen el potencial de crecimiento. 4) RCIU idiopático. No se reconocen elementos causales.
TABLA VI COMPARACION ENTRE RCIU TIPO I Y II TIPO I: SIMETRICO
CAUSAS
Intrínseco (Genético) o Extrínseco Insuficiencia extrínse-co(infección placentaria (patología intrauterina, terató-genos, materna) drogas) 20%
80%
Temprano (<28 sem.)
Tercer trimestre (>28 sem.)
FRECUENCIA COMIENZO
ORGANOS AFECTADOS
CARACTERISTICAS CELULARES
TIPO II: ASIMETRICO
Microcefalia, disminución cerebro, disminución hígado. Cerebro/hígado (N) Reducción en número (hipoplasia) Tamaño normal
Peso > Longitud. Cerebro (N) e hígado dismi-nuido. Cerebro/hígado = 6/1 (N=3/1) Reducción en tamaño (hipotrofia) Número normal
CRECIMIENTO PLACENTARIO
Tamaño normal
Tamaño disminuido
ANOMALIAS FETALES
Frecuentes, múltiples
Infrecuentes
DIAMETRO BIPARIETAL
Pequeño
Normal
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
Pequeña
Pequeña
C.CRANEANA/C.ABDOMINAL Normal
1.0 más allá de las 37 sem.(aumentado en el precoz y normal en el más tardío)
INDICE PONDERAL
Normal
Disminuido
DOPPLER
Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM aumentado
Indices de resistencia en arteria umbilical aumentados. Indice de resistencia en ACM disminuido ("brain sparing")
CRECIMIENTO POST NATAL Pobre
Bueno
Figura 2
Figura 2: Velocidad de la curva de peso (círculos abiertos) y longitud (círculos cerrados en el período prenatal. (Ref.: Villar J, Belizan JM: The timing factor in the pathophysiology of the intrauterine growth retardation syndrome. Obstet Gynecol Surv 1982; 37(8): 499)
Fisiopatologia del rciu idiopatico Trabajos realizados en nuestro departamento demostraron que madres con RCIU idiopático tenían, cerca del término del embarazo, menor volumen plasmático, menor débito cardíaco, y mayor resistencia vascular periférica que madres portadoras de fetos considerados adecuados para la edad gestacional. Trabajos posteriores demostraron que el menor volumen plasmático se debía a una expansión disminuida y no a un menor volumen preembarazo. La expansión de volumen plasmático durante el embarazo está influenciada por diversos factores hormonales, particularmente por la activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Comparando madres normotensas, portadoras de fetos adecuados para la edad gestacional, con madres con RCIU idiopático, observamos que las madres con RCIU presentaron una disminución significativa en los niveles circulantes de actividad de renina plasmática, aldosterona, progesterona y estradiol. Asimismo, presentaron disminución significativa en la excreción urinaria de diversas sustancias vasoactivas, tales como 6-keto-PGF1a, el metabolito estable de la prostaciclina, tromboxano B2 y calicreína. Por otra parte, la inhibición de la síntesis del vasodilatador óxido nítrico durante la preñez en ratas, reproduce varias de las alteraciones hemodinámicas observadas en madres con RCIU, sugiriendo que un déficit de vasodilatadores puede tener un rol en la etiopatogenia del RCIU. Basados en estos resultados hemos elaborado la siguiente hipótesis sobre los mecanismos etiopatogénicos del RCIU idiopático (Figura 3 ). Este se originaría por un déficit de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, calicreína, óxido nítrico) durante la primera mitad del embarazo. Esto llevaría a niveles disminuidos de actividad de renina plasmática y aldosterona, con la consiguiente menor retención de sodio y agua a nivel renal y, por lo tanto, a menor volumen plasmático y menor volumen sanguíneo. El retorno venoso se reduciría en forma proporcional, llevando a un menor débito cardíaco, menor flujo útero-placentario, disminución en la transferencia de glucosa y amino ácidos y, secundariamente, a retardo de crecimiento fetal. Esto produciría un cierto grado de insuficiencia placentaria y disminución en los niveles de esteroides circulantes, lo que perpetuaría la alteración. Por otra parte, si el predominio de la menor vasodilatación es local, habría un aumento en la resistencia vascular uterina y alteración del flujo úteroplacentario. Si el déficit de vasodilatadores es generalizado, habría un aumento en la resistencia vascular sistémica y,
eventualmente, desarrollo de preeclampsia. Figura 3
Figura 3: Esquema que representa nuestra hipótesis sobre los posibles mecanismos etiopatológicos del RCIU idiopático. Los rectángulos representan datos obtenidos en estudios clínicos, mientras que los óvalos representan datos de modelos experimentales
Diagnóstico En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos del 50% de los RN PEG. Al incorporar programas de pesquisa con estrictos criterios clínicos de selección y/o con el aporte de la ultrasonografía, se incrementa notablemente el diagnóstico prenatal.
Historia médica y obstétrica: ver sección "etiología". Se ha demostrado que la historia clínica aislada resulta en el subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia médica.
Altura uterina : En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU. La sensibilidad diagnóstica de la AU en distintas publicaciones varía de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos. Belizan (1978) registró la AU en 298 mujeres entre 20 y 41 semanas de gestación, normales y con RN sanos. Evaluó luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e identificó correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU menor al percentil 10 determinado previamente. De 95 RN AEG, 85 fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90% especificidad; 79% valor predictivo prueba positiva). Pearce y Campbell (1983) compararon la medición de la altura uterina seriada con una medición única en el tercer trimestre del perímetro abdominal, observando que ambos métodos tenían prácticamente igual sensibilidad (85%) y un 55% de falsos positivos. Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2 mediciones separadas del DBP. El primer DBP se midió entre las 16 y 21 semanas y el segundo al menos 10 semanas después del primero. Observaron que la AU fue más efectiva que el DBP para el diagnóstico de RCIU: por cada diagnóstico correcto obtenido con la AU, hubo 3 falsos positivos; por cada diagnóstico correcto con DBP hubo 10 falsos positivos. Curvas útiles para utilizar como referencia en relación a AU son las construidas por Belizan y cols., y la originada en el CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología) (Tabla VII y Tabla II capítulo "Control Prenatal").
Exámenes bioquímicos :
Se han utilizado diferentes tests bioquímicos en el diagnóstico de RCIU. Ninguno de estos tests, sin embargo se ha demostrado útil para la pesquisa de RCIU en la población general. Ninguno, además, se ha aproximado a los valores diagnósticos descritos para la AU.
Evaluación ultrasonográfica : La sensibilidad comunicada para distintos parámetros ecográficos es de 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos negativos. Todas las mediciones ultrasonográficas dependen críticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En este sentido es fundamental considerar que el mismo parámetro no puede usarse para establecer edad gestacional y crecimiento fetal. De ser así, obviamente el feto estará dentro de rango normal. Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso fetal estimado con fórmulas que también utilizan el DBP, resultará dentro de rangos normales para la EG estimada. - el DBP fue el primer parámetro de biometría fetal usado para el diagnóstico de RCIU. Su uso como medición única ha presentado 48,6% de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando el percentil 10. Campbell, usando el percentil 5 señaló una sensibilidad de 68%. Se acepta hoy que el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnóstica. Ellas están dadas por dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimétrico en que se altera preferentemente la fetometría abdominal. La medición seriada del DBP surgió como alternativa para compensar la escasa sensibilidad de una determinación única. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal más tarde. El error standard en la medición de DBP es 2 mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografía seriada para determinar detención del crecimiento o crecimiento anormal debe realizarse cada 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional. Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostró que sólo 45% de los fetos con crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografías entre las 18-19 semanas y las 32 semanas, tenían un peso de nacimiento bajo el percentil 10. - el perímetro abdominal es el mejor predictor único de las mediciones ultrasonográficas (sensibilidad de 56 a 84%). Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: diámetros abdominales, perímetro (también llamado circunferencia abdominal), área abdominal. Los diámetros abdominales aislados tienen mayor variabilidad que el DBP o que el fémur. Además los diámetros se modifican según la actividad respiratoria fetal o la compresión ejercida con el transductor por el operador. El perímetro abdominal corrige esa variabilidad. [Perímetro abdominal = (diámetro transverso + diámetro anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2). El perímetro abdominal es el parámetro que mejor se correlaciona con peso fetal. Por ello, no
es sorprendente que sea el parámetro encontrado más sensible para la detección de RCIU. Un estudio desarrollado en King's College demostró que el perímetro abdominal a las 34 semanas de gestación tenía una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos. - la relación circunferencia craneana/circunferencia abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimétricos. - oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un "bolsillo" de líquido amniótico menor de 1 cm. en su diámetro mayor (medido longitudinalmente y perpendicular al transductor). En el reporte original, se declaró una sensibilidad de 93% y especificidad de 89% para este parámetro. Estudios de otros autores han sugerido que en la mayoría de los casos de RCIU es posible encontrar bolsillos mayores de 1 cm, lo que permite catalogar al método como de baja sensibilidad, si bien existe consenso de que es altamente específico. - estimación de peso fetal (EPF) ecográfica. Dado que el diagnóstico pediátrico de RCIU se hace mediante el peso del RN, la utilización de fórmulas para estimar el peso fetal era una lógica consecuencia. Quizás la más usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el perímetro abdominal. También son conocidas la de Hadlock (fémur y perímetro abdominal), y la de Warsof, 1977. En nuestro servicio se desarrolló una fórmula propia, con 70 g de error por Kg de peso fetal verdadero en una primera evaluación, pero que sólo es útil después de las 32 semanas (Peso = 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ). - relación fémur/abdomen. Es un parámetro independiente de la edad gestacional. Una evaluación retrospectiva de este índice (fémur/abdomen x 100: valores normales = 22 2) indicó una sensibilidad de 63% y una especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran considerados anormales. Cálculos adicionales, basados en una prevalencia de 5% de RCIU indicaron que 98% de los RN con cuociente normal, serán efectivamente normales, mientras que 25% de los niños con resultados anormales estarán realmente afectados de RCIU. - índice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fémur es como el equivalente fetal del índice ponderal. El valor normal para este índice es 4,3 0,5, después de las 20 semanas de gestación. Su uso no está suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnóstico de RCIU, en un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN PEG no eran RCIU de acuerdo a ese índice, mientras que 53% de los RN identificados como con RCIU de acuerdo a su índice fémur/abdomen, no lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento. El índice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el percentil de nacimiento. En la literatura también se ha descrito el índice ponderal fetal como el producto obtenido de la división del peso fetal estimado por el fémur elevado a la tercera potencia. Su valor normal es 8.325 2,5 (2 DS). Un valor de índice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y sugerente de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, sólo de 35,7%.
- grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a placenta grado III en la última evaluación ecográfica antes del parto; 20% de las embarazadas normales la presenta normalmente después de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura. - volumen intrauterino total. Si bien existen gráficas de progreso del volumen intrauterino a lo largo de la gestación, la sensibilidad de este método es pobre y la metodología de su determinación ha sido discutida. Su medición requiere un scanner estático. La fórmula original basada en la fórmula de la elipse, se demostró como errada. Por otra parte, mediciones más fáciles de obtener y más seguras aparecieron con la ultrasonografía en tiempo real.
Velocimetría Doppler . Hoy es claro que el perímetro abdominal y la EPF ultrasonográficos son superiores a la velocimetría doppler en el diagnóstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor con el diagnóstico de sufrimiento fetal intraparto y con la morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea máxima en términos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion antenatal intensiva. Por otra parte, algunos autores han sugerido que el aumento de flujo sanguíneo hacia el cerebro ("sparing effect") precedería los cambios de crecimiento detectados ultrasonográficamente. En relación a la velocimetría Doppler de arterias uterinas, ella representa una técnica útil para la pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU. Dos esquemas se han propuesto a este respecto: 1) evaluación alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza habitualmente la exploración anatómica fetal con miras a descartar malformaciones congénitas, y repetición del estudio si resulta anormal, a las 24-26 semanas, ó 2) evaluación a las 24-26 semanas. Las pacientes con escotadura diastólica a las 24-26 semanas de gestación son candidatas a intervención con medidas preventivas de RCIU.
Cordocentesis La cordocentesis permite la determinación del cariotipo fetal, información especialmente útil en casos de RCIU severo y precoz, así como en gestaciones del tercer trimestre, cuando existen anomalías estructurales asociadas. En estos últimos casos el cariotipo en líquido amniótico tardaría varios días más de las 48 a 72 horas en que puede tenerse el resultado con una muestra de sangre. La evaluación de diferentes parámetros bioquímicos en sangre fetal ha permitido, además, determinar sus valores normales, así como conocer los trastornos fisopatológicos propios del RCIU. Soothill y Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis en embarazos normales y embarazos con RCIU y velocimetría Doppler anormal en arteria umbilical, documentando que en los casos anormales el grado de RCIU se correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos
investigadores han sugerido usar la cordocentesis para evaluar el grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que justifique su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el procedimiento se asocia a mayor mortalidad perinatal. Las pacientes que probablemente más se beneficien de técnicas invasivas de diagnóstico son aquellas que presentan RCIU severo, de inicio precoz.
TABLA VII VALORES ESTANDAR DE ALTURA UTERINA EN 298 EMBARAZOS NORMALES
Amenorrea (sem)
Número de mediciones
Percentiles ajustados (cm) 10
50
90
20
17
16
18,5
23
21
24
17
19,5
23,5
22
42
18
20,5
24
23
26
19
21,5
24,5
24
30
20
22,5
25,25
25
29
20,5
23,5
26
26
47
21,5
24,5
27
27
57
22,5
25,5
28
28
47
23,5
26,5
29,25
29
68
24,5
27,75
30,25
30
89
25,25
28,75
31,25
31
80
26,25
29,5
32,25
32
64
27,25
30,5
33,25
33
114
28
31,25
34,25
34
101
29
32
35
35
121
29,75
32,75
36
36
125
30,5
33,50
36,75
37
146
31
34
37,25
38
115
31,5
34,25
37,5
39
89
32
34,5
38
40
51
32
34,5
38,5
41
26
32
34,5
38,5
Total
1508
Belizan JM, Villar J, Nardin JC, Malamud J, Sainz de Vicuña L: Diagnosis of intrauterine growth retardation by a simple clinical method: measurement of uterine height. Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 643
Manejo 1. Evaluación y manejo de la población general en relación a RCU a.Certificar la edad gestacional. Cuando la referencia es segura, la amenorrea constituye el mejor parámetro. Su rango de certeza respecto a la fecha probable de parto es de 3 semanas. El examen ginecológico precoz (antes de las 12-14 semanas) es también un elemento clínico de fundamental importancia. Como elemento coadyuvante de la clínica cuando la amenorrea es desconocida o imprecisa, o cuando la paciente ingresa a control tardíamente, la ultrasonografía antes de las 20 semanas otorga máxima confiabilidad. Antes de las 14 semanas de gestación la longitud céfalonalgas tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 días; posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fémur tienen un margen de error de 7 días. Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 días, y entre las 30 y 40 semanas, 21 días. b. Pesquisar factores de riesgo. Evaluada una población de gestantes, pensamos que ella puede dividirse en subgrupos, cada uno de los cuales determinará un manejo específico:
Con factores de riesgo ausentes y clínica concordante con edad gestacional: control habitual. Con factores de riesgo ausentes y clínica discordante o sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". Con factores de riesgo presentes y clínica concordante con edad gestacional: ver "manejo de factores de riesgo (+)". Con factores de riesgo presentes y clínica sospechosa: ver "manejo sospecha RCIU". c. Control prenatal adecuado
2. Pacientes con embarazo de esdad gestacional dudosa y estimación de peso fetal < 2.500 g En estos casos puede tratarse de un niño prematuro AEG, o de término y PEG. Hemos considerado un peso inferior de 2.500 g como referencia por relacionarse este grupo con una mayor morbimortalidad y, por otra parte, porque en la práctica clínica rara vez se plantea el diagnóstico presuntivo de RCIU cuando la estimación de peso fetal es mayor. La respuesta la dará la visualización y estudio del líquido amniótico obtenido a través de amniocentesis. Scher, en 1983, señaló que un feto con DBP menor de 8,5 cm y Clements (+) tiene 84% de posibilidades de corresponder a un RCIU.
3. Pacientes con factores de riesgo presentes
Las tres edades gestacionales señaladas en la pesquisa ultrasonográfica de RCIU se justifican, porque la primera certifica la edad gestacional, la segunda coincide con el momento en que se produce la caída en el perfil de crecimiento de los RCIU simétricos, y la tercera coincide con el momento óptimo para pesquisar RCIU asimétrico. La presencia de velocimetría Doppler anormal en vasos uterinos (presencia de escotadura) a las 24-26 semanas de gestación se correlaciona con riesgo de RCIU y de preeclampsia.
4. Pacientes con sospecha de RCU actual
5 Pacientes con diagn'ostico de RCIU confirmado El control del embarazo en el cual se ha planteado el diagnóstico de RCIU debe incluir: - tratamiento de la patología materna que está contribuyendo al RCIU - estricta vigilancia fetal - cuidadosa decisión del momento más adecuado para la interrupción del embarazo. El manejo adecuado del componente materno comprende un conjunto de medidas que se relacionan con el tratamiento de patologías médicas del embarazo (síndrome hipertensivo, diabetes mellitus, anemia y otras); con la pesquisa precoz de infecciones que alteran el crecimiento fetal; con el adecuado aporte de nutrientes, especialmente en la madre
enflaquecida y, más aún, en la desnutrida; con la eliminación de hábitos inadecuados tales como la ingesta excesiva de alcohol, el tabaquismo, la drogadicción; y, con el apoyo legal a aquellas madres con problemas socioeconómicos y familiares, en particular madres adolescentes y primíparas tardías. En el caso de RN previos con anomalías congénitas, el manejo genético es de vital importancia. Debido a que el RCIU tipo I está asociado con un bajo potencial de crecimiento, hay pocas posibilidades de modificar esta condición mediante intervenciones; sin embargo, en el tipo II las medidas pueden ser bastante efectivas si se aplican en la etapa de mayor crecimiento fetal. Analizaremos a continuación algunos aspectos relevantes del tratamiento. a Evaluación de la unidad fetoplacentaria (UFP): -- Monitorización de movimientos fetales -- Registro basal no estresante y/o test de tolerancia a las contracciones (desde la semana 26 en adelante). -- Ultrasonografía seriada (para evaluar fetometría, estimación de peso fetal, líquido amniótico y perfil biofísico). -- Amnioscopía (cuando las condiciones cervicales lo permiten y la EG es > de 36 semanas, para detectar meconio). -- Amniocentesis (cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupción y/o cuando la evaluación del líquido amniótico podría contribuir al diagnóstico). -- Determinación de cariotipo fetal (de especial importancia en el RCIU de inicio precoz). -- Velocimetría Doppler. La razón S/D y el índice de pulsatilidad en arteria umbilical son útiles en el seguimiento de los fetos con RCIU. A mayor anormalidad de los valores de esos índices, mayor es la posibilidad de sufrimiento fetal perinatal. La presencia de flujo en diástole ausente o reverso se relaciona con riesgo de muerte inminente. Excepción a ese pronóstico son las trisomías 13 y 18.
Figura 4: Esquema manejo RCIU severo (
b. Criterios de hospitalización: * feto en el que se demuestra ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados por 2 semanas * feto creciendo bajo percentil 5 * oligoamnios ultrasonográfico * patología materna que condiciona hospitalización * edad gestacional mayor o igual a 37 semanas. c. Criterios de interrupción del embarazo Feto de término : 37 semanas. Es posible, sin embargo, que el RCIU a término con velocimetría Doppler de arteria umbilical normal corresponda a casos normales (pequeños constitucionales), que probablemente no requieran ser extraídos fuera del útero antes del inicio espontáneo de trabajo de parto. En este grupo de pacientes es aconsejable, eventualmente, diferir el momento de interrupción, si la UFP está indemne y de acuerdo a las condiciones obstétricas, para beneficiarlas de un parto vaginal.
Feto de pretérmino:
detención de crecimiento en fetos con madurez pulmonar comprobada[Clements positivo; lecitina/esfingomielina (L/E) >2 o fosfatidil-glicerol (PG) presente]. Si en el contexto señalado existiese inmadurez pulmonar podría plantearse inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción a las 48 horas de la primera dosis (con evaluación diaria del
bienestar fetal en el intertanto). Esta conducta se fundamenta en evidencias que sugieren que prolongar la gestación en ausencia de crecimiento fetal se asocia a aumento de la mortalidad perinatal;
Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC) positivo o perfil biofísico alterado < 6/10
Oligoamnios absoluto
Patología materna que condiciona interrupción.
d. Manejo intraparto Cuando no existen contraindicaciones para intentar el parto vaginal realizamos inducción ocitócica monitorizada, ya que la cesárea electiva no diminuye necesariamente la morbimortalidad perinatal. La monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal es importante porque excluidas las malformaciones, la asfixia es la principal causa de muerte. Por otra parte, las evidencias señalan incidencia de 30% de desaceleraciones tardías en RCIU versus 7% en niños AEG. En ausencia de desaceleraciones, los casos con RCIU no muestran diferencias acidobásicas respecto a los AEG, pero cuando las desaceleraciones tardías están presentes, la concentración de lactato en los RCIU es significativamente mayor que en los AEG y la posibilidad de depresión neonatal es menor si la interrupción o extracción fetal es precoz. La monitorización estricta es, entonces, indispensable. Practicamos la rotura artificial de membranas precoz en la conducción del trabajo de parto, con los fines de realizar registro interno de la frecuencia cardiaca fetal, visualizar el líquido amniótico y acelerar el trabajo de parto (disminuyendo de paso la eventual iatrogenia de excesivas dosis de ocitocina).
6. Otras medidas terapéuticas Reposo Experiencias in vitro e in vivo valoran positivamente el reposo, y, es nuestra opinión, que él constituye una medida terapéutica de gran importancia. A pesar de lo anterior, the Cochrane Pregnancy & Childbirth Database concluye que el reposo en cama hospitalizada constituye una medida aún bajo evaluación, por falta de estudios randomizados que lo avalen.
Suplemento Nutricional Materno: En un estudio realizado en Guatemala, en poblaciones con bajo aporte calórico, la
intervención nutricional se acompañó de un aumento significativo en el peso de nacimiento, disminuyendo la proporción de niños de bajo peso. Sin embargo, estudios realizados en poblaciones sin una restricción calórica basal, llegan a la conclusión de que el apoyo nutricional influye levemente y sólo en los recién nacidos masculinos. En aquellos fetos en que la restricción de crecimiento deriva de disfunción úteroplacentaria, más que de bajo aporte calórico, las dietas hipercalóricas pueden agravar su condición ácido-básica, ya que esos fetos tienen un metabolismo anaeróbico compensatorio desencadenado. Fetal: Algunos autores creen que la inyección de nutrientes en la cavidad amniótica puede constituir una alternativa para la suplementación nutricional fetal. A pesar de que esta terapia parece atractiva, es necesario evaluar sus posibles efectos adversos y costo. Hasta ahora, no existen evidencias de que los suplementos alimenticios al feto humano modifiquen el crecimiento intrauterino. Por otra parte, existe evidencia, experimental y humana, de que la suplementación puede no ser segura. Drogas B2 simpaticomiméticas El flujo uterino y placentario aumentó cuando se empleó ritodrina tanto en animales como en mujeres embarazadas. Este aumento fue significativo en embarazos que cursaban con RCIU y con patología hipertensiva, y se asoció con una circulación más activa, mayor presión de pulso e incremento del gasto cardíaco. Por otra parte, en embarazos con RCIU, esta mejoría del flujo úteroplacentario se acompaña de aumento de peso del RN, que es dependiente de la dosis y duración del tratamiento. Sin embargo, el metaanálisis de The Cochrane Pregnancy & Childbirth Database, demuestra que no hay evidencias suficientes para aprobar el uso clínico de betamiméticos en el contexto de RCIU (Figura 5) . Oxígenoterapia El primer reporte en hiperoxigenación materna documentó, mediante cordocentesis, un aumento en la PO2 fetal después de 10 minutos de exposición, a niveles prácticamente normales. Estudios posteriores con administración prolongada de oxígeno a la madre, a través de mascarillas faciales, han señalado, sin embargo, resultados controversiales. Estudios con flujometría Doppler, por su parte, han demostrado que existen diferentes respuestas fetales a la hiperoxigenación materna, incluyendo el deterioro del bienestar fetal como una de ellas. Sólo existe a la fecha, un estudio clínico randomizado, con 17 pacientes incluidas, que sugiere beneficios de la oxigenoterapia continua en términos de mortalidad perinatal. Dados los potenciales sesgos propios de un estudio tan pequeño, la ausencia de otros estudios, y la posibilidad de efectos deletéreos con la hiperoxigenación, en la actualidad ella debe considerarse sólo una medida terapeútica en investigación. Su uso clínico rutinario es evidentemente desaconsejado.
Antiagregantes plaquetarios A partir de algunos reportes de casos clínicos aislados, y del estudio retrospectivo de Crandon e Isherwood, que sugerían los potenciales beneficios de la utilización de aspirina durante la gestación para reducir la incidencia de preeclampsia y RCIU, numerosos estudios clínicos randomizados han sido publicados (Figura 6) . Si bien sus hallazgos no permiten apoyar el uso rutinario de antiagregantes plaquetarios para prevenir RCIU, su indicación desde antes de las 20 semanas de gestación en pacientes de alto riesgo, se asociaría a una disminución cercana al 50% de RCIU. Nuestro grupo utiliza dosis de 75 mg/día sólo en pacientes seleccionadas.
Figura 5
Figura 5: Meta-análisis betamiméticos y RCIU
Figura 6
Figura 6: Meta-análisis antiagregantes plaquetarios y RCIU
MBARAZO GEMELAR Definición Embarazo en que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina.
Conceptos generales Dependiendo del tipo de fecundación, se clasifican en Dizigóticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos óvulos fecundados por dos espermios, y Monozigóticos (Mz) o idénticos, que derivan de un solo óvulo y un espermio. Los Mz tienen un genotipo idéntico, y los Dz poseen la similitud genética que poseen los hermanos. Respecto a la placentación, organización anátomo funcional de los anexos ovulares, y factor
más importante en la determinación del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicación total [dicorial diamniótico (DcDa)] hasta el corion y amnios común [monocorial-monoamniótico (McMa)]. El espectro mencionado involucra sólo a la condición Mz, ya que los Dz son exclusivamente DcDa. La situación de los Mz depende del momento en que ocurre la división del conceptus en relación a la fecundación: cuando se produce la escisión en estado de dos blastómeros (2 día), la separación de los anexos es total (DcDa). En el otro extremo, si la división ocurre una vez formado el amnios (14 día), los individuos compartirán el amnios, y, por supuesto, el corion (McMa).
La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos, siendo constante para los Mz y variable para los Dz. Los factores que alteran la tasa de gemelos Dz son: raza, edad materna, inductores de ovulación e historia familiar (autosómico recesivo materno). La relación Dz/Mz es 2/1, y, entre los Mz, la condición McMa ocurre en un 1 a 2%. Respecto a la mortalidad perinatal, en el embarazo gemelar está aumentada 3 a 10 veces en comparación con los embarazos simples, situación que es alarmante en los Ma, por lo que muchos autores consideran esta condición como un evento teratogénico.
Complicaciones I. Maternas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
SHE Anemia Hiperemesis gravídica Diabetes Infección urinaria Várices Inercia uterina puerperio inmediato
II. Ovulares: 1. 2. 3. 4.
5. 6.
7. 8.
Síntoma o amenaza de aborto, aborto espontáneo. Distocia de presentación. Polihidroamnios (PHA). Conexiones vasculares anómalas de la placentación Mc: Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida del gemelo I. Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa). Placenta previa
III. Fetales: 1. 2. 3. 4. 5.
Prematurez RCIU Mortinato, feto papiráceo. Sufrimiento fetal agudo Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Específicas: gemelos fusionados Más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinales. Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera, talipes.
Conexiones vasculares anómalas de la placentación Mc
1. Sindrome de transfusión feto fetal (arterio-venoso) : es un sindrome propio de los gemelos Mc con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatológica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivación sanguínea unidireccional, determinando patologías opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia oligoamnios (stuck twin) - retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensión
arterial - insuficiencia cardíaca - hidrops - muerte. Diagnóstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del peso mayor) y en el líquido amniótico. Esta condición culmina en el "stuck twin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro. Diagnóstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentración de Hb. 2. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinónimo: acardio, acéfalo. Es una secuencia compleja producida en una placentación Mc, derivada de un shunt arterial en la embriogénesis inicial, anterior al bombeo cardíaco, por lo cual la circulación de un feto es "colonizada" por el trabajo cardíaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, además, en forma retrógrada, con la consecuencia de una masiva devastación de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazón, ni extremidades superiores, actuando sólo como una gran fístula arterio venosa para el feto perfusor. Se ha postulado un mecanismo etiopatogénico alternativo que supone la fecundación de un corpúsculo polar, que sería "salvado" por las anastomosis vasculares descritas. Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia es letal desde el inicio de la gestación. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardíaca que genera insuficiencia cardíaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte. Diagnóstico: la ultrasonografía es esencial para su diagnóstico al identificar las lesiones descritas, así como la presencia de un tumor intramniótico. La velocimetría Doppler ha contribuido a confirmar el diagnóstico, al identificar en el cordón umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazón, y un flujo venoso que se aleja del corazón. 3. Secuencia feto muerto-feto vivo : Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto sobreviviente. La visión tradicional desde el punto de vista fisiopatológico ha supuesto que el feto vivo sufre embolización desde el feto muerto, pero recientemente se ha propuesto una teoría diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca reducción de la resistencia en el lado muerto, y exanguinación secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalacia multiquística.
Diagnóstico: ultrasonografía
Gemelos fusionados Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos. De etiología desconocida, es una condición extrema de los gemelos Ma, producida por una separación anormal o incompleta de la región axial del disco germinativo doble. Los tipos más frecuentes son: toracoonfalopagos, toracopagos, onfalopagos. Diagnóstico: ultrasonografía, que puede complementarse con radiología, amniografía y resonancia nuclear magnética. Pronóstico: un 40% muere anteparto, y un 35% en los primeros días de vida. La sobrevida depende del tipo de unión y de las anomalías asociadas.
Diagnósticos de embarazo gemelar 1. Sospecha clínica: ßHGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminación en el embarazo inicial. Hiperemesis gravídica precoz y/o severa. Altura uterina mayor al p90. Palpación de 2 o más polos fetales. Dos focos de LCF. 2. Ultrasonografía: permite el diagnóstico de certeza. Además, discrimina en cuanto a: a) corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas están separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de inserción de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y 2 trimestre). b) amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amnióticas c) anomalías congénitas. d) alteraciones de la curva de crecimiento e) síndromes de anastomosis vasculares de la placentación Mc.
Manejo del embarazo 1. Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, periódico, desde las 26 semanas, según cada caso en particular. 2. Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado,
consulta precoz ante la aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas). 3. Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestación. 4. Dieta: el aporte calórico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada. 5. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse ácido fólico 1 mg/día. 6. Patologías asociadas: se manejan según normas específicas, teniendo en cuenta que esta asociación implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay que esmerarse en una rigurosa evaluación de la unidad feto placentaria. Respecto a la duración del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular. - RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relación a embarazos únicos debido a que es el ideal de la expresión genotípica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentación (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto más grande. -Parto prematuro: el valor profiláctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e inducción de madurez pulmonar con corticoides, como se analiza en el capítulo "parto prematuro". En caso de amniocentesis para estudio bacteriológico se recomienda puncionar el saco que está en contacto con el cuello uterino. 7. Ultrasonografía: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 días, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofísico. 8. Otros métodos de evaluación de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).
Manejo del parto La edad gestacional más adecuada para enfrentar el parto son las 37-38 semanas en caso de ausencia de patologías. En gemelos Da las recomendaciones se especifican en la Figura 1 . Siempre hay que estar preparados para una eventual operación cesárea en el parto del segundo gemelo. Las indicaciones absolutas de cesárea son: gemelo I no vértice, cicatriz de cesárea anterior,
gemelos Ma, siameses y tres o más fetos.
Casos especiales 1. Síndrome de transfusión feto-fetal: a) Amniocentesis evacuadora, destinada a llevar la presión intrauterina a valores normales, esto es de 1 a 3 litros, repitiendo todas las veces que sea necesario, y hasta alcanzar la zona de viabilidad, interrumpiendo previa inducción de madurez pulmonar. Técnicas invasivas como la vaporización de conexiones vasculares mediante láser no han demostrado mayor rendimiento que la amniocentesis evacuadora. b) Insuficiencia tricuspídea en feto receptor después de la viabilidad fetal: operación cesárea. 2. Secuencia feto muerto-feto vivo en Mc: a) II trimestre: experimental, ligar cordón bajo visión ultrasonográfica o mediante endoscopía. b) III trimestre: inducción de madurez pulmonar e interrupción vía operación cesárea. 3. Secuencia feto muerto-feto vivo en Dc: El riesgo está dado por el paso de sustancias tromboplásticas a la circulación materna. Esto se observa en un 25% de las pacientes con feto muerto por más de 4 semanas. Sobre 34 semanas: operación cesárea. Antes de las 34 semanas, manejo expectante, evaluando la condición fetal semanalmente y el perfil de coagulación materno, también en forma semanal. La interrupción por causa fetal está determinada por la documentación de madurez pulmonar o sufrimiento fetal. Si se desarrolla coagulopatía materna (hipofibrinogenemia), y se está alejado de las 28 semanas, se recomienda heparina hasta alcanzar madurez pulmonar, con control semanal del perfil de coagulación. Respecto al intervalo entre el parto del primer gemelo y el segundo, en el pasado se recomendó 30 minutos, pero si la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal es normal, puede esperarse mayor tiempo, con buen resultado perinatal.
FIGURA 1
Post Parto Inmediato Retracción uterina farmacológica, revisión manual de cavidad en caso de maniobras, antibióticos en la misma condición, revisión macroscópica de la placenta para certificar placentación y lactancia precoz supervisada. Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatológico ante alteraciones estructurales o ante dudas en relación al tipo de placentación.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL La enfermedad hemolítica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. En la práctica clínica, dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antígenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemolítica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguineo-transfusión, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica (Tabla I ). La presencia de anticuerpos a estos antígenos se pesquisa igualmente a través del Coombs
indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los últimos años, en la medida que la profilaxis de sensibilización por Rh ha reducido los casos de esta enfermedad. Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+), esos anticuerpos destruirán los glóbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemólisis masiva y una reacción de "rechazo", que puede ser fatal. La enfermedad hemolítica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glóbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar hidrops y morir in utero por falla cardíaca congestiva, secundaria a la anemia hemolítica, como se muestra en la Figura 1 , que resume la patogenia de la enfermedad. El título de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da idea del rápido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antígeno que cruza la placenta. Las formas clínicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia inmunológica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunización di novo. El sistema Rh-Hr en la especie humana está representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de gestación, el antígeno Rh está expresado en los glóbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D débil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilización post aborto es 2%, y es 4 a 5% después de un aborto provocado. Enfermedad hemolítica neonatal: la incompatibilidad puede producir: 1. aborto 2. muerte fetal 3. recién nacidos (RN) con las diferentes formas clínicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico. Librados a su propia evolución, 20% de estos
RN llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idiocía, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera.
Factores condicionantes de inmunización 1. antecedente de transfusión incompatible 2. cigocidad del cónyuge 3. compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una pacien-te Rh (-) confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glóbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hígado, órgano no inmunológicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh. 4. número de embarazos 5. reacción individual 6. comportamiento placentario
Requisitos para que la sensibilización por factor RH se produzca 1. incompatibilidad del sistema Rh-Hr 2. hemorragia transplacentaria fetomaterna. Con la técnica de Kleihauer-Betke se estableció que, durante la gestacion, el pasaje de sangre fetal no sobrepasa de 0,1 a 0,2 ml. Esto no estimularía normalmente al sistema inmunológico competente. 3. capacidad inmunogénica del antígeno D 4. reactividad del sistema inmunocompetente materno
Factores que reducen la posibilidad de inmunización 1. respuesta inmunológica deprimida en la embarazada 2. presencia concomitante de incompatibilidad ABO 3. la tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.
Factores que incrementan el riesgo de inmunización Placenta previa, desprendimiento placentario, versión externa, operación cesárea, alumbramiento manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadicción.
Respuesta inmunologica La respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900000), y no atraviesan la placenta. Más tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160000), que cruzan la placenta y ocasionan la hemólisis fetal. Margulies y Schanfield, 1979, demostraron que las subclases de IgG presentes en la enfermedad hemolítica perinatal son las IgG1 e IgG3 (Tabla II ). Usando esta información, Schanfield postuló que las variaciones observadas en la gravedad de la enfermedad hemolítica neonatal pueden ser explicadas por las diferencias en las subclases y alotipos de IgG. Evidencia existente demuestra que: 1. la severidad de la enfermedad hemolítica neonatal es lineal con los títulos de anticuerpos IgG1 2. todas las muertes fetales han ocurrido en niños cuyas madres tenían anticuerpos IgG1 3. existe una mayor variación en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3 4. no se han encontrado muertes entre niños en los cuales el único anticuerpo detectado fue IgG3.
Manejo MANEJO RH (-) DU (-) no sensibilizadas 1. obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal 2. si paciente es sometida a procedimientos de Dg prenatal (biopsia vellosidades coriales o amniocentesis), colocar inmunoglobulina anti-Rh 3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestación. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug im. Si existen Ac, manejo de acuerdo a sensibilización 4. en casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, está indicado el uso de inmunoglobulina anti Rh 5. al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordón. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh im a la madre 6. si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de KleihauerBetke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal. 7. si paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh. 8. si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrársele al menos 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de anticuerpos".
Manejo RH (-) sensibilizadas La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relación al grupo sanguíneo materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo
obstétrico. Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el niño pueda realizarse adecuadamente. El número de casos que hoy vemos es significativamente menor que años atrás, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente graves.
1. Anamnesis : número de partos previos antecedente de profilaxis anti-D antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemólisis antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores.
2. Prueba de coombs indirecta si la prueba es positiva, se continúa con: dosaje seriado de anticuerpos anti-D espectrofotometría de LA seguimiento ultrasonográfico seriado monitorización fetal anteparto Las Figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunización por factor Rh.
3. Métodos de desensibilización : haptene Rh cortisona inyecciones de sangre Rh (+) remoción de Ac maternos (plasmaféresis) metionina y prometazina Todas estas terapias intentadas históricamente para fines de desensibilización, no fueron útiles para mejorar la condición fetal. De hecho, la mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue alrededor del 50% hasta 1945, año en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusión. Este procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los niños con enfermedad hemolítica que morían hidrópicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de gestación).
4 .Manejo Específico
1. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas si el título de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término. 2. Si el título de anticuerpos es a 1/32, se practica amniocentesis para espectrofotometría de líquido amniótico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obstétrica, la primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestación. Si no es así, se practica alrededor de las 28 semanas. En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, en un rango que va de 300 a 700 miliu de LO. Se dibuja una curva espectrofotométrica en un gráfico en que la abscisa representa la LO, y la ordenada, la DO. En la enfermedad hemolitica aparece un pico a los 450 mu de LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevación de ese pico, mayor es la gravedad de la hemólisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mu y la considerada normal para esa edad de embarazo (línea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mu), da un valor (delta DO) que se traslada a un gráfico tipo (Figura 5 ), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). 3. Cordocentesis : la incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del cordón umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituyó un quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal. Si bien su utilización no reemplaza a la amniocentesis y espectrofotometría de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar control habitual. En nuestro centro, las indicaciones generales para practicar cordocentesis son: clasificación grupo y Rh fetal - espectrofotometría LA en zona B alta o C de Liley - discordancia nivel AC y delta DO 450 mM LA - delta DO no confiable - feto hidrópico - manejo enfermedad hemolítica por Ac diferentes al Rho. 4. Evaluación ultrasonográfica : cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografía. Por esta razón, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la espectrofotometría en el manejo de estas madres. La ultrasonografía es un método seguro, no invasivo, y que generalmente revela cuando el feto está sufriendo hemólisis
severa. a. tamaño cardíaco: radio de circunferencias cardíaca/torácica es normalmente a 0,5 en una imagen de 4 cámaras cardíacas. En casos de hemólisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva. b. hidropericardio : uno de los signos más precoces de deterioro fetal por enfermedad hemolítica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unión auriculoventricular. c. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal. d. hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal e. dilatación de la vena umbilical f. edema subcutáneo g. cambios placentarios : el tamaño fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece más homogénea. h. polihidroamnios : empobrece el pronóstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.
5. Evaluación bienestar fetal 6. Transfusión intrauterina : indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese procedimiento, morirían in útero antes de las 34 semanas. Indicada específicamente en LA en zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas, o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis. a Transfusión intrauterina intraperitoneal: Cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal intraperitoneal = (número semanas de gestación - 20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24. Complicaciones : precoces : punción arteria fetal o corazón fetal desencadenamiento de trabajo de parto - RPM - DPPNI - infección ovular muerte fetal. Tardías : reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del donante - susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año de vida
en los sobrevivientes. Los mejores resultados perinatales con transfusión intraperitoneal, fueron reportados por el grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusión intravascular, su centro podía ofrecer un 70% de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal por enfermedad hemolítica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado.
b. Transfusión intrauterina intravascular: Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes. Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales (Figura 6). En los últimos 7 años ha aumentado el número de centros que en el mundo realizan este procedimiento. Complicaciones:infección - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical - espasmo arteria umbilical - desprendimiento placentario - hemorragia feto-materna. Mediante transfusión intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos hidrópicos, y 85 a 95% para los no hidrópicos, lo que representa una mejoría significativa en relación a los resultados con transfusión intraperitoneal. En nuestra Unidad, la última evaluación muestra sobrevida de 7 de 10 fetos hidrópicos y 13 de 16 no hidrópicos. 7. Altas dosis de gamaglobulina : el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemolítica, 400 mg/kg/dia, durante 5 dias, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 dias, es una terapéutica de reciente implementación. Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemolítica, su uso prenatal ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales más avanzadas. Tiene el inconveniente actual de su costo (muy elevado). No debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28 semanas. Hechos a considerar en la interrupción del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada: 1. historia obstétrica previa 2. cigocidad del cónyuge 3. edad gestacional y estimación de peso fetal y madurez pulmonar fetal 4. presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas 5. título de anticuerpos en gestación actual 6. espectrofotometría de LA
7. vía del parto será vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obstétricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin niños vivos, generalmente sin condiciones obstétricas favorables, se preferirá la operación cesárea.
Profilaxis anti Rh: Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización de una madre Rh (-). La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazará a la hoy empleada . La gamaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular. La dosis standard de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, y esta cantidad neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer-Betke, que permitirá precisar qué dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulación materna, deben administrarse 300 ug de inmunogloublina. Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemólisis fetal significativa (por la administración pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, y la gestación es de 32 o más semanas, debe discutirse la eventual extracción fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas, probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitirá determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, así como practicar transfusión intravascular, si es necesario.
Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo en los siguientes casos: 1. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto. 2. si el esposo es Rh (+), a las 28 semanas de gestación, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3. si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede aún administrarse hasta 4 semanas después del parto. 4. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme,
excepto cuando el marido es Rh (-). 5. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis, excepto cuando el marido es Rh (-). La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. 6. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo, a menos que el marido sea Rh (-). La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un niño Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunización disminuye al 0,2%.
Manejo Rh (+) no sensibilizadas: obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal si no existen anticuerpos detectables, no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusión sanguínea o que sufra una hemorragia transplacentaria demostrada.
Manejo Rh (+) sensibilizadas: identificar el anticuerpo específico y determinar el título, así como si es IgM o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas, porque no atraviesan la placenta. si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el título y manejar como si fuese Rh (-) sensibilizada la Tabla I muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad. los anticuerpos Lewis son los más frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal.
Lecturas seleccionadas Bowman JM: The management of Rh-Isoimmunization. Obstet Gynecol 1978; 52: 1- 16
Bowman JM, Chown B, Lewis M, Pollock JM: Rh-isoimmunization during pregnancy: antenatal prophylaxis. Can Med Assoc J 1978; 118:623 Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289 Grannum P, Copel JA, Moya FR y col: The reversal of hydrops fetalis by intravascular intrauterine transfusion in severe isoimmune fetal anemia. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:114 Liley AW: Intrauterine transfusion of the foetus in haemolytic disease. Br Med J 1965; 2:1107 Margulies M, Schanfield M: Inter-relación entre las clases de IgG y el desarrollo clínico de la enfermedad hemolítica neonatal. Rev Arg Transfusión 1979; 5 (3-4):83 Margulies M, Voto LS, Mathet ER, Margulies M: High-dose intravenous IgG for the treatment of severe Rhesus alloimmunization. Vox Sang 1991; 61:181 Oyarzún E, Gormaz G, Robert JA, González P, Cossio A, Tsunekawa H: Transfusión fetal intravascular en el manejo de la enfermedad hemolítica perinatal. Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(3): 181-188 Oyarzún E, Robert JA: Transfusión intravascular intrauterina en enfermedad hemolítica perinatal. Bol Esc Med PUC 1993; 22(2): 156-158 Voto LS, Margulies M: Frequency and timing of intravascular intrauterine transfusions reconsidered. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:255
TABLA I ANTICUERPOS CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLITICA Antígenos Sistema relacionados Grupo a sanguíneo enfermedad hemolítica
Rh (no-D)
Severidad de la enfermedad hemolítica
manejo propuesto
C
Leve a moderada
Estudio LA
c
Leve a severa
Estudio LA
E
Leve a severa
Estudio LA
e
Leve a moderada
Estudio LA
Kell
Duffy
Kidd
MNSs
K
Leve a severa con hidrops fetal
Estudio LA
k
Leve a severa
Estudio LA
Fya
Leve a severa con hidrops fetal
Estudio LA
Fyb
No es causa de enfermedad hemolítica
Jka
Leve a severa
Estudio LA
Jkb
Leve a severa
Estudio LA
M
Leve a severa
Estudio LA cuando título IgG elevado
N
Leve
Expectante
S
Leve a severa
Estudio LA
s Lutheran
Leve a severa
Estudio LA
a
Leve
Expectante
b
Leve
Expectante
a
Leve a severa
Estudio LA
b
Leve a severa
Estudio LA
Lu Lu Di
Diego
Di
LA = Líquido amniótico Modificado de L.Weinsten: Irregular antibodies causing hemolytic disease of the newborn: a continuing problem. Clin Obstet Gynecol 1982; 25:321
TABLA II SUBCLASES DE IgG
FRECUENCIA
UNION A FAGOCITOS
IgG 1
mayor
si
IgG 2
menor
no
IgG 3
mayor
si
CRUCE PODER BARRERA HEMOLITICO PLACENTARIA 18 - 20 sem
menor
28 - 32 sem
mayor
IgG 4
menor
no
FIGURA 1 PATOGENIA ENFERMEDAD HEMOLITICA
FIGURA 2
FIGURA 3 FLUJOGRAMA EN PACIENES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh, SIN ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES
FIGURA 4 FLUJOGRAMA EN PACIENTES ISOINMUNIZADAS POR FACTOR Rh, CON ANTECEDENTES MATERNOS Y/O PERINATALES
METRORRAGIA POSTPARTO
Introducción La hemorragia obstétrica representa la pérdida excesiva de sangre proveniente del sitio de implantación placentaria o de traumatismo en las vías genitales o de una combinacion de ambos orígenes. Cuando ella se presenta, la hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o exponerla a graves secuelas. La mortalidad materna ha disminuido en años recientes, pero la hemorragia sigue representando una de las causas de muerte más frecuente. En nuestro país es la cuarta causa de muerte materna.
Durante el embarazo suceden cambios profundos en el aparato circulatorio de la mujer. El volumen sanguíneo aumenta en un 48% en relación con los niveles pregestacionales; esta expansión cubre las necesidades metabólicas del feto y de la madre, asegura el retorno venoso adecuado al corazón con los cambios de posición materna, y protege a la mujer de las pérdidas hemáticas durante el parto. El parto vaginal espontáneo supone una pérdida promedio de 500 ml de sangre, y una operación cesárea aproximadamente de 930 ml. En ambas circunstancias, la pérdida hemática se produce fundamentalmente durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto. Independientemente de la vía de parto, 7-8% de las mujeres excederán la pérdida promedio. Cuando la hipovolemia es intensa, aparece insuficiencia circulatoria y riego tisular insuficiente. El menor volumen de sangre ocasiona disminución del llenado y gasto cardíaco lo que disminuye la presión arterial. En ese momento se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan revertir los cambios mencionados. La mayor actividad simpaticosuprarrenal produce taquicardia, incremento de la contractilidad miocárdica, aumento de la resistencia vascular periférica, y contraccion de las arteriolas precapilares y vénulas postcapilares. Los cambios vasculares generan aumento de la presión arterial, absorción intravascular del tejido intersticial, por disminución de la presión hidrostática capílar y aumento del retorno venoso al corazón por movilización de la sangre almacenada en los vasos de capacitancia. El aumento de la resistencia vascular periférica no es uniforme, lo que implica que el flujo sanguineo disminuye en músculos, riñones e intestinos, para mantener constante el flujo de los órganos vitales (encéfalo y corazón). Por las razones expuestas es que los signos clásicos de hipovolemia incluyen taquicardia, signos de vasoconstricción periférica, hipotensión y oliguria.
El manejo clínico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia, 2) valorar pérdida real de sangre, 3) buscar signos de hipovolemia, 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno, 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.
El modo habitual de valorar la pérdida hemática durante el parto es inexacto, ya que consiste en su estimación visual. Es posible, sin embargo, objetivar mejor las pérdidas, intentando medir la sangre acumulada y los coágulos, o pesando las compresas. Cada paciente responde de manera diferente frente a una pérdida hemática determinada, lo que hace necesario conocer las condiciones que modifican el volumen sanguíneo en cada caso. La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta. Deben considerarse, además, los valores de presión arterial y de frecuencia cardíaca previos al evento hemorrágico y la presencia de estímulos modificadores como anestesia, dolor o miedo. La oliguria es un signo temprano de hipovolemia. El riñón es sensible al déficit de irrigación
disminuyendo su flujo renal, filtración glomerular y diuresis, antes de que ocurran cambios notables en la presión arterial, frecuencia cardíaca y hematocrito. Las pérdidas sanguíneas no se reflejan de inmediato en cambios del hematocrito, por lo que su medición aislada no tiene mayor valor. Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con hemorragia del postparto es la anticipación del clínico a esta situación en casos de riesgo reconocido, de modo de estar preparados para reaccionar en forma inmediata ante su ocurrencia. Frente a ella es fundamental tener una valoración de signos vitales, hematocrito, clasificación de tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. Disponer de una o dos vías permeables con catéteres de grueso calibre, conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides para uso parenteral, soluciones plasma símiles, reconstituyentes sanguíneos e infraestructura adecuada para cualquier eventualidad que pueda surgir. Producida la complicación, la meta es normalizar la perfusión y la oxigenación tisular a la brevedad. La restitución de volumen debe hacerse dependiendo de la cuantía de la pérdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por último, cuando la reposición de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones osmóticamente activas que permitirán mantener la presión coloidoosmótica del intravascular.
Etiologia Entre las causas de hemorragia postparto se encuentran: 1) INERCIA UTERINA, cuyos factores predisponentes son el parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina (macrosomía, polihidroamnios, gemelares), gran multiparidad, fármacos (uso prolongado ocitocina, halotano, sulfato de magnesio y drogas tocolíticas), corioamnionitis, antecedente de hemorragia postparto en embarazos previos, óbito fetal, miomas uterinos concomitantes y embolía de líquido amniótico. 2) LESIONES DEL CANAL VAGINAL, en relación a partos traumáticos o instrumentales. 3) ROTURA UTERINA, en pacientes con antecedente de cicatriz uterina, parto prolongado o precipitado, hiperdistensión uterina, hiperestimulación con ocitocina. 4) INVERSION UTERINA, cuando ha habido una tracción indebida del cordón umbilical o presión fúndica excesiva, placenta acreta o antecedente de inversión uterina en partos previos. 5) PLACENTA ACRETA, en pacientes multíparas, con enfermedades uterinas como miomas o adenomiosis, cesárea anterior, placenta previa, legrados uterinos previos.
6) PLACENTA RETENIDA, que puede corresponder a lóbulos placentarios aberrantes o fragmentos placentarios retenidos.
Tratamiento general Acciones recomendadas en la Introducción. Exploración del canal del parto en pabellón y con anestesia adecuada. Tal exploración debe iniciarse con la revisión manual de la cavidad uterina y luego una revisión instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisión cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
Tratamiento especifico 1) Inercia uterina Para revertir la atonía uterina en la mayoría de los casos basta con la limpieza de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado. Debe mantenerse la vejiga vacía para ayudar al descenso uterino y favorecer su contractilidad. El tratamiento médico será eficaz en la mayoría de los casos y hay que hacer uso de él para evitar la recidiva. La ocitocina debe administrarse por vía endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solución de Ringer-lactato, infundidos hasta 200 ml/hora). La administración de ocitocina endovenosa en bolos no es recomendable ya que puede agravar la hipotensión y ser fatal en pacientes con cardiopatía no conocida. El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por vía intramuscular, es efectivo al causar una prolongada contracción tetánica del útero. Se debe evitar la administración en bolo endovenoso ya que puede provocar una hipertensión brusca e intensa. Las prostaglandinas en forma de supositorios vaginales (prostaglandina E2, 20 mg), inyección intramiometrial (prostaglandina F2, 1 mg ) e inyección intramuscular del análogo 15-metil de la prostaglandina F2 (Prostin 15/M, 0,25 mg) se han utilizado con éxito en la atonía uterina que no responde a otros agentes. La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina. Se intentará que ésta sea conservadora cuando se pretenda conservar la fertilidad.
A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificación de esta técnica está dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino pasa por estas arterias. La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La ligadura pasa a través del espacio avascular en el ligamento ancho y a través del miometrio, a la altura justo por debajo de la incisión miometrial de la
cesárea, y por tanto a una distancia segura del ureter pélvico. No se intenta disecar los vasos al ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las venas adyacentes. Aunque el útero puede permanecer blando, con frecuencia se controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar su recanalización. B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza tras la incisión del ligamento redondo y la exposición de la pared lateral pélvica. El ureter pélvico se moviliza medialmente. La disección de la arteria iliaca común se identifica mediante disección roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl vena hipogástrica subyacente. La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones anterior y posterior. Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestión y simultáneamente palpando el pulso pedio ipsilateral. Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda ligar simultáneamente las arterias ováricas. C) Histerectomia. La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía total o supracervical. Es importante destacar que para lograr una mejor retracción uterina siempre debe intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la intervención.
2) Laceraciones El promedio de pérdida sanguinea por una episiotomía media es de 200 ml, lo cual hace que la pérdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia continúa a pesar de la buena contracción uterina. El tratamiento consiste en reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura continua reabsorbible.
3) Restos ovulares Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Hay que inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se sospecha la retención de fragmentos, es mejor practicar la exploración manual intrauterina y el legrado, con una cuchara de Hunter bajo anestesia adecuada.
4) Hematomas Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal (supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor pélvico o perineal agudo, la
incapacidad miccional o la presencia de una taquicardia inexplicada, hipotensión o anemia deberían sugerir el diagnóstico, que se confirma mediante inspección y palpación. El tratamiento consiste en la incisión, la retirada de los coágulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la obliteración del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibióticos y el taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la evacuación de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales son raros, pero pueden originar schock; la laparotomía está indicada cuando las medidas conservadoras no dan lugar a una mejoría. Los intentos de ligar los vasos sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogástrica bilateral puede ser dificultoso debido a la distorsión anatómica causada por el hematoma en expansión.
5) Rotura uterina Hay que descartar la rotura uterina mediante exploración manual intrauterina inmediatamente después de la expulsión de la placenta en las pacientes con factores predisponentes (cicatriz uterina, útero hiperdistendido, hiperestimulación uterina). La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar un schock asociado a una pérdida sanguínea externa mínima. El defecto en una antigua cicatriz de cesárea en paciente estable con hemorragia mínima posiblemente no requerirá una intervención quirúrgica. Los defectos asociados a una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinámico si requieren esa intervención. En las pacientes que desean futuras gestaciones se puede intentar la reparación primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea de un 10%. Está indicada la histerectomía cuando no se desea fertilidad o la rotura es demasiado grande para poder repararla.
6) Inversión uterina Se produce en uno de cada 2000-20000 partos y se asocia a una pérdida sanguínea media de 2000 ml. Caracterizan su aparición el dolor agudo y la hemorragia profusa, acompañada a menudo de schock. Esta inversión puede ser completa o incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante exploración pélvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversión, por diferentes métodos, ya que es posible que se forme un anillo de contracción cervical que hará imposible la técnica sin anestesia general. La inversión uterina refractaria a la reposición manual puede precisar una laparotomía y corrección quirúrgica.
7) Placenta acreta Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unión superficial de la placenta al miometrio. La unión más invasiva (placenta increta o percreta) es menos frecuente. La asociación de placenta previa al término y cesárea anterior predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de tratamiento son el legrado, tratamiento quirúrgico conservador y la histerectomía.
8) Metrorragia tardia del puerperio La subinvolución del útero o del lecho placentario se suele asociar con una hemorragia posparto de aparición tardía. El útero es blando y no presenta involución normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibióticos. En casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la hemorragia postparto tardía es refractaria al tratamiento.
LACTANCIA
Introducción Las normas de lactancia están dirigidas a todos los profesionales de la salud que tengan alguna relación con la lactancia natural, ya sea en el área de trabajo de la Obstetricia y Ginecología como en la de Pediatría. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNICEF trabajaron durante toda una década para desarrollar un programa mundial de protección, promoción y apoyo de la lactancia materna denominado"Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño", el cual se está desarrollando en muchos hospitales del país. Estas normas pretenden enseñar lo que se debe hacer en las distintas unidades que tienen contacto con la mujer embarazada o con el niño lactante para lograr una lactancia natural exitosa.
Diez pasos hacia una feliz lactancia natural Todos los servicios de Maternidad y atención a los recién nacidos deberán: 1. Disponer de una política escrita relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención en salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia
incluso si han de separarse de sus hijos. 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados. 7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las 24 horas del día. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite. 9. No dar a los niños alimentados al pecho chupadores o chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica.
Control prenatal El control prenatal es la mejor instancia para promover la lactancia materna, donde se entregarán contenidos educativos destinados a apoyar y asistir a las embarazadas para lograr una lactancia exitosa. La educación constituye el pilar fundamental para el logro de esta meta.
Objetivo general Promover la lactancia materna a embarazadas durante el control prenatal.
Objetivos específicos - Identificar factores de riesgo que obstaculicen la lactancia materna. - Educar sobre los beneficios de la lactancia para la madre y el niño. - Educar sobre la técnica de preparación y cuidado de los pezones. - Educar sobre la técnica de amamantamiento. - Dar a conocer a la madre que trabaja sus beneficios legales. - Educar sobre la técnica de extracción de leche, conservación y posterior utilización de ésta.
Identificar factores de riesgo El examen mamario prenatal debe ser realizado en el primer control.
1. Mamas
1. Tamaño y forma: Detectar problemas potenciales (muy largas, pendulosas, etc) y asegurar a la madre que mamas pequeñas o grandes, todas producen leche. 2. Identificar evidencias de cirugía. 3. Identificar patologías (masas, asimetría, etc).
2. Pezones Tipo de pezones: normales, largos, planos, pseudoumbilicados, umbilicados. En el caso de pezones umbilicados o cortos, ayudar a la madre a adquirir confianza y enseñarle ejercicios que pueden ser útiles. Los ejercicios de preparación de pezones pueden estar contraindicados si existe riesgo de trabajo de parto prematuro.
Educación sobre los principales beneficios de la lactancia para la madre y el niño A. Para el niño 1. Propiedades protectoras: menor riesgo de enfermedades especialmente infectocontagiosas (bronquitis, otitis, diarrea), debido al paso de anticuerpos a través de la leche desde la madre hacia el niño. 2. Propiedades nutricionales: la leche materna constituye el mejor alimento, temperatura ideal, composición ideal para la digestión del niño, cantidad justa durante el día, e higiénica, ya que pasa directo del pecho de la madre a la boca del niño. Permite un crecimiento y desarrollo adecuado, previniendo la obesidad. 3. Favorece al vínculo madre-hijo, logrando mutuo conocimiento y contacto más estrecho.
B. Para la madre 1. Prevención de hemorragias y anemias: las hormonas producidas con la estimulación del pezón son responsables de la retracción uterina, disminuyendo el riesgo de hemorragias postparto. 2. Recuperación del peso normal: el amamantar significa un gasto de energía que permite bajar el sobrepeso postparto.
3. Ventajas económicas: menor costo al no tener que comprar leches artificiales y menor costo en salud. 4. Prevención del cáncer de mamas: al funcionar la glándula mamaria se logra madurez celular y, por lo tanto, menor incidencia de cáncer mamario. 5. Ventajas en el espaciamiento de nuevos embarazos: el estímulo de la mama y del pezón por parte del niño al succionar impide la producción de hormonas necesarias para la ovulación y la madre tendrá un período infértil. Si la madre no amamanta a su hijo durante el período postparto, la concentración de prolactina se reduce rápidamente y el ciclo normal de producción de hormonas ováricas se reanuda, con lo que aumenta la posibilidad de embarazo. Como método natural de espaciar los hijos, la lactancia es muy eficaz en los primeros seis meses postparto, siempre y cuando sea una lactancia exclusiva y la madre permanezca en amenorrea (sin menstruación). Esto es lo que se ha denominado el método de amenorrea y lactancia (L.A.M.), el cual tiene una protección frente al embarazo de 98%, es decir, el riesgo de embarazo es menor al 2%. Si no se cumplen esas condiciones, la madre deberá ser instruida para que practique otro método de planificación familiar si no desea embarazarse.
Técnica de preparación y cuidados de los pezones En pezones umbilicados y planos se debe comenzar la preparación desde que se detecta el problema en el primer control prenatal. Se sugiere suspender los ejercicios entre las 20 y 36 semanas de gestación si existe riesgo de parto prematuro.
1. Técnica 1) Ejercicios de Hoffman: Consisten en el estiramiento del tejido periareolar de tal manera de obtener la eversión paulatina del pezón. 2) Estirar y rodar el pezón entre el dedo índice y el pulgar varias veces al día.
2. Cuidado de las mamas y los pezones - Cuidados durante el embarazo: a) Higiene Las mamas se deben lavar sólo con agua, sin jabón. Evitar el uso de cremas y lociones. Las glándulas de Montgomery producen la lubricación necesaria.
b) Helioterapia Si los pezones son muy sensibles, exponerlos al sol o luz (calor de una ampolleta a 30 cm. de distancia en cada pecho por cinco minutos). c) Usar un sostén que sostenga, pero no apriete. - Cuidados durante la lactancia: a) Evitar el uso de jabones, lociones o cremas. b) No es necesario el aseo de las mamas antes de amamantar. c) Colocar correctamente el niño al pecho con el pezón y aréola dentro de su boca, ya que así se evita el dolor y las grietas. d) Para el cuidado de los pezones sólo se requiere extraer unas gotas de la misma leche después de la mamada y cubrir con ésta el pezón y la aréola, dejando secar al aire libre.
Técnica de amamantamiento La técnica correcta es la base de una lactancia exitosa. Para amamantar, la madre debe colocarse cómodamente sentada, con su espalda apoyada en un respaldo, o en decúbito lateral con la cabeza apoyada sobre una almohada alta o doblada. El niño debe recostarse en decúbito lateral sobre uno de los antebrazos de la madre, que debe ser homólogo de la mama en que será amamantado. La cabeza del niño debe apoyarse en la parte interna del ángulo que forma el brazo con el antebrazo de la madre y quedar orientada en el mismo sentido que el eje de su cuerpo. El abdomen del niño queda en íntimo contacto con el abdomen de la madre y su brazo inferior debe abrazarla, pasando por el costado del tórax. La mano que comprende el antebrazo donde el niño está recostado, debe tomar al niño firmemente de la región glútea, de modo que la madre con sólo desplazar el brazo, puede acercar o alejar al niño de la mama. Con la otra mano la madre debe tomar su mama, con el dedo pulgar colocado en la parte superior de la aréola y los otros cuatro dedos en la parte inferior, formando una C. De esta forma lleva al pezón a estimular el centro del labio inferior del niño para producir el reflejo que le hará abrir la boca y bajar la lengua. En ese momento, con un movimiento rápido la madre debe atraer al niño hacia la mama (no la mama al niño) para introducir el pezón y la aréola en su boca. Los dedos de la mano que sujeta la mama no deben ser colocados en forma de tijera, ya que esto retrae el pezón. El pezón y la aréola deben quedar completamente introducidos en la boca del niño, de tal manera que la nariz y el mentón de éste queden en íntimo contacto con la piel de la mama. Es importante explicar a la madre que aunque el niño tenga su nariz estrechamente aplicada contra la mama, puede respirar normalmente debido a la conformación anatómica de su nariz. En ciertas situaciones como es el caso de amamantar gemelos, mamas muy grandes, grietas del pezón, niños hiper o hipotónicos, es útil colocar al niño sentado frente a la madre o en
posición "del caballito", en la que el niño se sienta montando sobre la pierna de la madre, con su cuerpo enfrentándola. Otra posición útil en casos de reflejo de eyección excesivo de leche, es la de la madre en decúbito dorsal con el niño recostado en posición ventral sobre ella. La duración de la mamada estará determinada por el niño; dejar que termine con el primer pecho, luego ofrecer el segundo. Existen variaciones de un niño a otro, a veces un pecho es suficiente. La frecuencia también está determinada por el niño; la alimentación libre demanda permite que el niño decida cuándo tiene hambre y que esto no sea una determinación de la madre o de la enfermera. Habitualmente, la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 días. Durante este período no se recomiendan intervalos mayores de tres horas; la madre debe despertar al niño y ofrecerle el pecho si duerme mucho, o si la madre siente las mamas muy llenas. Una vez establecida la lactancia, es común un patrón de 8 a 12 mamadas en 24 horas. Las mamadas nocturnas son importantes para asegurar la adecuada estimulación para la producción de leche y la supresión de la fertilidad. Si el niño está muy somnoliento, se debe desabrigar y alimentar en una posición más levantada (sentado o de costado).
Indicadores de producción suficiente de leche: 1. Deglución audible durante el amamantamiento 2. Sensación de bajada de leche en los pechos de la madre 3. Pechos llenos antes de amamantar y vacíos después 4. Pañales mojados: seis o más/24 horas 5. Movimientos intestinales frecuentes y suaves 6. Promedio de ganancia de peso de 18-30 g/día ó 125-210 g/semana
Consejos Generales 1. No suplementar con otros alimentos (rellenos). Comente a la madre por qué esto es importante: - Mayor estimulación del niño sobre los pezones, mayor es la producción de leche. - Riesgo de exposición a infecciones por mamaderas. - Riesgo de alergias por leche de vaca.
2. No usar chupetes de entretención porque: - Se puede reforzar una mala técnica de amamantamiento. - Riesgo de infección.
- Pérdida de oportunidad de amamantar.
3. Alimentación de la madre: - Reforzar la alimentación de la embarazada: ver capítulo "Nutrición" - En el puerperio se recomienda que la madre se alimente en forma completa y variada, que no haga régimen para adelgazar, que coma para satisfacer su apetito y que ingiera abundantes líquidos.
4. Apoyo para la madre: - Asegurarse que la madre sepa con quién contactarse si presenta cualquier problema al amamantar (profesional de salud, clínica de lactancia, grupo comunitario de apoyo, etc).
Apoyo a la madre que trabaja A lo largo de los controles prenatales se darán a conocer los beneficios legales a toda embarazada.
Beneficios legales - Descanso pre y postnatal: la duración del descanso es de seis semanas (42 días) antes del parto y doce semanas (84 días) después del parto. Durante este período el empleador está obligado a conservar el empleo y la madre tiene prohibición de desempeñar un trabajo remunerado. - Fuero materno o inamovilidad: la madre tiene derecho a no ser despedida del trabajo hasta un año después de haber finalizado el descanso postnatal. No gozan de este derecho las trabajadoras de casa particular. - Licencia para el cuidado del menor de un año en caso de enfermedad grave: para obtener este beneficio la madre debe presentar la licencia médica correspondiente otorgada por el pediatra. El permiso se concede en caso de enfermedad grave del hijo menor de un año. - Derecho a sala cuna para el menor de un año: gozan de este derecho las madres que trabajan en un establecimiento que ocupa veinte o más trabajadoras. - Derecho a facilidades para continuar amamantando a su hijo en la sala cuna: la madre tiene derecho a una hora diaria de permiso para amamantar a su hijo y, además, dinero para los
gastos de locomoción y tiempo adicional para el traslado en caso necesario. La mujer trabajadora que carece de previsión o que está atrasada en sus cotizaciones, no tiene derecho a esta protección legal. La mujer que trabaja y no cuenta con sala cuna puede aprender la técnica de extracción y almacenamiento de su leche, para que así el niño sea alimentado con leche materna en su ausencia y al mismo tiempo se prolongue la lactancia.
Extracción manual de leche, conservación y utilización Técinca de extracción - Escoger un lugar tranquilo, tener pensamientos gratos en relación a su niño. La capacidad de relajación favorece el reflejo de eyección de leche. - Lavado de manos. - Masaje circular de la mama, seguido de otro desde arriba hacia la aréola, estimulando suavemente la aréola y los pezones para desencadenar el reflejo eyecto lácteo antes de extraerse la leche. - Extraer la leche hacia un envase limpio de plástico o de vidrio. Idealmente una mamadera. - Colocar el pulgar y el dedo índice en el borde superior e inferior de la aréola, respectivamente. Mantenerlos fijos y no deslizarlos sobre la piel. - Realizar una compresión rítmica hacia las costillas con los dedos abiertos y juntándolos luego hacia el pezón, con la frecuencia del niño al mamar. Al principio saldrán gotas y luego saldrán chorros de leche. - Rotar los dedos alrededor de la aréola para vaciar todas las áreas. - Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche y repetir el masaje y el ciclo varias veces. El procedimiento total durará 20 a 30 minutos y puede realizarse cada 4 horas. - Cerrar la mamadera y rotularla con la fecha y la hora, para ser guardada en el refrigerador. La extracción de la leche también puede efectuarse con bombas manuales o eléctricas. Estos artefactos requieren de un manejo riguroso de la higiene para evitar la contaminación de la leche.
Conservación de la leche Se puede utilizar envase de vidrio o plástico limpio. El envase debe lavarse con agua caliente y detergente, dejándolo bien refrigerado. No es necesario hervirlo. - La duración de la leche varía según el tipo de refrigeración usado. - Temperatura ambiente 12 horas - Refrigerador (no en la puerta) 72 horas - Congelador (refrigerador de una puerta) 14 días - Congelador (refrigerador de dos puertas) 3 meses
Utilización de la leche Para utilizar la leche congelada ésta debe ser descongelada lentamente, cambiándola del congelador al refrigerador la noche anterior. Después de descongelada debe ser usada dentro de las próximas 24 horas. Para entibiarla, agitar el envase con la leche en agua caliente, no hirviendo. El calor excesivo destruye enzimas y proteínas, lo mismo ocurre con el uso de microondas. Advertir a la madre que la grasa de la leche extraída se separa al congelar y se homogeniza al descongelarla y agitarla suavemente. La leche puede ser administrada al niño con vaso, cuchara o mamadera.
Parto puerperio Salas de parto Una vez nacido el niño, el ideal es que sea colocado al pecho de su madre durante la primera media hora de vida. Esta práctica tiene algunas ventajas fisiológicas y otras muy importantes desde el punto de vista afectivo, en lo que se refiere al vínculo madre hijo. En la sala de partos se intentará iniciar la lactancia; de no ser posible, esta deberá hacerse en la sala de recuperación postparto. En el caso de la madre cesarizada, ésta necesita mayor apoyo del personal de salud para amamantar a su hijo. Es conveniente iniciar el amamantamiento dentro de las primeras horas después del parto, aprovechando el efecto de la anestesia, ubicando al niño al costado, enfrentando a la madre recostada de lado.
Sala de puerperio
Durante la estadía del binomio madre-hijo en las salas de hospitalización de puerperio, lo que se debe realizar es básicamente un refuerzo de los conocimientos sobre lactancia natural que la madre adquirió durante su control prenatal y un importante apoyo práctico para que la madre, ahora con su hijo, pueda iniciar una lactancia con una técnica adecuada. Es muy importante que durante este período la madre resuelva los problemas que van apareciendo al dar pecho, y también aprenda a resolver los problemas que pueden aparecer después de su alta del hospital. Los puntos básicos que el equipo de profesionales de puerperio deben cumplir son los siguientes: 1) Evaluar conocimientos y experiencia sobre técnicas de amamantamiento. 2) Examen físico de mamas, detectando alteraciones que pudiesen producir problemas en la lactancia y prevenirlos a tiempo. 3) Educar a la madre sobre técnicas de amamantamiento 4) Indicar tiempo, duración y frecuencia de la mamada, enfatizando la lactancia a libre demanda teniendo la precaución que el recién nacido no pase más de tres horas sin alimentarse. 5) Supervisar técnica de amamantamiento y corregir errores. 6) Enseñar y supervisar técnica de vaciamiento de mamas para evitar congestión. 7) Educar sobre la importancia de la alimentación materna, ingesta de líquido y otros para obtener una lactancia natural exitosa. 8) Educar sobre higiene y uso de sostén adecuado. 9) Reforzar sobre el mal uso de extractores de leche, chupete de entretención y sus riesgos. 10) Asegurarse que la madre pueda realizar una extracción manual de leche en caso necesario y reforzar conocimientos en relación a la conservación de la leche extraída y como utilizarla posteriormente. 11) Informar a la madre donde debe consultar en el caso de presentar complicaciones o dudas del amamantamiento después de su alta de la maternidad. Durante la estadía en puerperio se practicará la habitación conjunta de la madre y los niños durante las 24 horas del día. Los recién nacidos se alimentarán exclusivamente de leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén médicamente indicados. No se deberán usar chupetes de entretención.
Manejo de los problemas de lactancia 1. problemas psicosociales Constituyen un grupo de problemas por los que no siempre se indaga y la madre no relata espontáneamente. Incluyen, frecuentemente, la falta de apoyo y ansiedad materna, deben buscarse signos de depresión preguntando dirigidamente. Hay madres que deben considerarse de riesgo como es el caso de la madre adolescente y la madre soltera, que pueden necesitar atención y apoyo especial.
2. Pezones umbilicados Causa: persistencia de la invaginación del pezón. Manejo: - Ejercicios de Hoffman - Extracción de leche y estimulación del pezón previo al amamantamiento; en la mayoría de los casos se produce eversión espontánea. - Amamantar en posición de costado para mayor control de la cabeza. - Evitar pezonera y chupetes de entretención. Existen casos muy poco frecuentes en que la invaginación es permanente, manteniéndose la lactancia sólo con leche materna extraída y complemento en caso necesario.
3. Grietas del pezón Causas
- Colocación al pecho y posición incorrectas (causa más frecuente). - Congestión, que favorece la mala posición. - Candidiasis del pezón, planteársela siempre en grietas persistentes o de aparición tardía. - Disfunción motora oral (poco frecuente). Manejo
- Estimular el reflejo de eyección de leche, previo a la succión. - Comenzar cada alimentación con el lado menos comprometido. - Adecuada colocación al pecho y extracción manual previa cuando sea necesario. También ayuda la posición de costado, favoreciendo mayor control de la cabeza del niño para evitar el dolor. - Aplicar, después de amamantar, solamente leche en los pezones, evitando sustancias
irritantes (cremas, etc). - Aire y exposición al sol. - Evitar congestión, amamantar con mayor frecuencia. - Analgésicos suaves en caso necesario. - Tratamiento de la micosis en casos evidentes o sospechosos. Nistatina o Miconazol, aplicado en boca del niño y ambos pezones después de amamantar por 10 a 14 días. - Evaluación motora oral cuando sea apropiada. - Ultimo recurso (raramente necesario): interrumpir la lactancia por 24 a 36 horas; la madre debe extraerse leche en forma frecuente. Esta leche extraída puede ser administrada al niño.
4.- Congestión Congestión primaria ("bajada de leche"), usualmente comienza después de las 48 horas postparto como resultado de un aumento de la vascularización y de la producción de leche. Manejo - Amamantamiento frecuente y efectivo. - Vaciamiento frecuente y efectivo de los pechos si madre y niño están separados (RN hospitalizado).
Congestión secundaria Causas - Vaciamiento inadecuado o poco frecuente de la mama. - Reflejo de eyección inhibido. Manejo - Compresas húmedas tibias antes de amamantar - Masaje y extracción manual o con bomba para descongestionar la aréola antes de amamantar, facilitando la colocación al pecho. - Amamantamiento frecuente y efectivo. - Frío local después de amamantar para descongestionar y disminuir el dolor. - Reducir el stress, técnicas de relajación.
5.- Conducto lactifero obstruido Causa: retención de leche secundaria a: - amamantamiento poco frecuente - vaciamiento incompleto - presión local Manejo - Calor húmedo en el área antes de amamantar - Masaje en la zona afectada antes y durante el amamantamiento - Posición y colocación al pecho adecuadas, con técnicas de extracción cuando sea necesario - Amamantamiento más frecuente - Ofrecer al niño primero el pecho comprometido - Verificar si la ropa no comprime, especialmente el sostén.
6.- Mastitis Causas - Usualmente posterior a las grietas - Obstrucción de conducto lactífero o congestión no tratados - Actúan como factores contribuyentes el stress y la fatiga Manejo - NO SE DEBE SUSPENDER LA LACTANCIA - Reposo en cama por lo menos 24 horas - Ingesta de líquidos en respuesta a la sed - Amamantar con mayor frecuencia - Ofrecer al niño primero el pecho comprometido - Posición y colocación al pecho apropiadas, técnicas de extracción - Analgésicos suaves - Antibióticos: Flucloxacilina 500 mg c/6 horas, por 10 a 14 días - Puede complementarse el tratamiento con anti-inflamatorios no esteroidales: Ibuprofeno 400 mg. c/12 horas o Naproxeno 275 mg. c/12 horas.
7.- Abceso mamario
Causa: Mastitis mal tratada. Manejo - Reposo - Antibióticos - Incisión y drenaje con anestesia - Calor local - Vaciamiento completo de las mamas en forma frecuente - Si existe un tubo de drenaje, se puede continuar amamantando si el tubo está suficientemente lejos de la aréola de manera de no interferir con la alimentación; de lo contrario, se puede extraer leche con bomba o suspender la lactancia en ese lado y reinducir después.
8. Parto multiple Es posible amamantar gemelares dobles y triples, la clave no es la producción de leche sino el tiempo. El apoyo continuo y estímulo de parte del profesional de la salud, familia y amigos es esencial. Se promoverá el amamantamiento simultáneo para ahorrar tiempo y esfuerzo a la madre y lograr mejor estímulo hormonal. También es importante considerar que la madre necesita ingerir por lo menos 1.000 calorías sobre su dieta habitual y descansar con la mayor frecuencia posible.
9. Niño que no quiere mamar Existen diferentes patrones de comportamiento que orientan al diagnóstico en el niño que no quiere mamar. A. Cuando es acercado para colocarlo al pecho, el niño llora vigorosamente, se desorganiza y no toma el pecho. Nuevos intentos resultan en más llanto. Posibles causas - Introducción precoz de mamaderas o chupetes de entretención. - Dolor del niño: fractura de clavícula, presión en sitio de vacuna. - Respuesta condicionada negativa en el recién nacido que tiene dificultad al mamar, percibiendo la tensión en la madre.
B. El niño comienza una mamada y luego de segundos o minutos deja el pecho, se atora y tal
vez llora. Este comportamiento se puede repetir varias veces durante el amamantamiento. La madre suele pensar que el niño está meteorizado y tiene gases. Posible causa: reflejo de eyección de leche exagerado. Manejo - Amamantar al niño en posición "de caballito", en posición vertical de frente a la madre. - Amamantar acostada o sentada hacia atrás con el niño encima para permitir que la gravedad ayude en disminuir el flujo de leche. - Retirar al niño si la fuerza de eyección de leche es excesiva. - Amamantar de un sólo lado por vez para que el niño reciba leche del inicio y del final de la mamada.
C. El niño toma pecho, pero no realiza movimientos para succionar Posibles causas - Niño bajo efecto de medicamentos - El niño está en un estado de conservación de energía relacionado con una anormal pérdida de peso. - Prematuridad, bajo peso de nacimiento, hipotonía. Manejo - Despertar al niño, poca ropa. - Estimular la bajada de leche antes y durante la mamada - Posición del niño enfrentando a la madre, sostener la mandíbula del niño.
D. El niño se alimenta bien de un pecho y rechaza o lo hace escasamente del otro. Posibles causas - Diferencia en los pezones de la madre o del flujo de leche - La madre tiende a colocar al niño más a un pecho que al otro. - Dolor. Ejemplo: fractura de clavícula, estirar un cuello con tortícolis en dirección opuesta. Manejo - Examen mamario para detectar diferencias entre ambas mamas, cambiar la posición del niño, tratar los pezones umbilicados.
- Asistir a la madre en que se sienta cómoda al ponerse al niño encualquiera de los pechos. - Evitar presión en potenciales zonas dolorosas. - Evitar el dolor que puede sentir al estirar el lado del cuello con tortícolis. Al cambiar al niño de un pecho al otro durante la mamada, desconectar al niño y moverlo en el mismo plano hacia el pecho opuesto. Sostenga bien el cuello.
E. El niño muerde el pezón de la madre aun cuando se encuentra en una posición adecuada. Posibles causas - Niño hipertónico por inmadurez o por daño neurológico. - Dolor al mamar: En ocasiones, los niños nacidos por forceps muestran un grado de inhibición temporal de la succión, posiblemente relacionado con el dolor facial y mandibular. Al examinar la boca utilizando un dedo, se puede sentir la mandibula apretada y la lengua puede estar hacia atrás debajo de la encía inferior. La madre se puede quejar de dolor en los pezones y éstos pueden verse aplanados o con pérdida de su forma, una vez retirado el niño del pecho. Manejo - Amamantar enfrentando a la madre, en posición flectada para ayudar a relajar la boca del niño.
10.- Incremento lento de peso Se define como ganancia lenta de peso: - Peso de nacimiento no recuperado en una semana. - Crecimiento menor de 18 grs/día. Causas - Rutinas iniciales inapropiadas: separación, tiempo restringido de amamantamiento, menos de ocho mamadas en 24 horas, suplementación con agua o fórmula. - Dolor y ansiedad: posición inadecuada, inhibición de la eyección de leche, falta de confianza y apoyo. - Factores contribuyentes: a) Madre: cirugía de mama, pezones umbilicados, enfermedad tiroídea, medicamentos. b) Niño:
* somnoliento * disfunción motora oral * problemas médicos: cardiopatía congénita, infección, hipotiroidismo, desórdenes metabólicos, etc.
Manejo - Optimizar las rutinas de alimentación - Facilitar la eyección de leche - Evaluar factores inhibitorios: drogas, stress. - Considerar la extracción adicional de leche y alimentar al niño con la leche extraída. - Si es necesario suplementar, hacerlo con algún sistema que permita luego continuar con la lactancia. - Reinducir lactancia si la madre ya le ha dado mamadera o dejado de amamantar. Debe considerarse la suplementación si a pesar de las intervenciones se mantiene el mal incremento ponderal. Este podría definirse como: - Pérdida de peso después de los 10 días de vida - Peso de nacimiento no recuperado en tres semanas - Curva de crecimiento plana. Por otro lado, el niño que está con una pérdida de peso crítica, requiere suplementación inminente. Se puede presentar de las siguientes formas: - Duerme durante períodos largos, como una forma de ahorrar energía (no llora, no come). - Llanto apático y débil. - Orina escasa, pudiendo llegar a la deshidratación.
11. Crisis transitoria de lactancia Se describe entre el segundo y tercer mes de vida, generalmente en una madre que se siente insegura de su habilidad para alimentar al niño. Lo describe como irritable y que no queda satisfecho, acompañado de sensación de mamas vacías. Causas - Crecimiento rápido del niño - Factores emocionales o fatiga materna Manejo - Amamantar con más frecuencia - Darle de ambos pechos - Aumentar la alimentación y el aporte de líquidos a la madre - Descansar
- Darle seguridad de que, siguiendo las indicaciones, la situación se supera en una semana.
CONDICIONES DE USO Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIMICROBIANOS DE USO HABITUAL EN LA EMBARAZADA Antimicrobiano
Condición de su uso Efectos adversos (en madre, feto y RN)
Penicilinas
Sin contraindicación
No reportados. Son medicamentos seguros en personas no alérgicas
Aminopenicilinas
Sin contraindicación
No reportados. Son medicamentos seguros en personas no alérgicas
Carboxipenicilinas
Sin contraindicación
No reportados
Monobactámicos
Sin contraindicación
No reportados
Cefalosporinas
Sin contraindicación, excepto cefsulodino en primer trimestre
No reportados
Aminoglicósidos
Contraindicado
No se ha establecido su seguridad. Existen, sin embargo, reportes de sordera bilateral congénita irreversible por estreptomicina, y aún cuando no se ha reportado con otros aminoglicósidos, existe riesgo para el feto, así como el de nefrotoxicidad. Estos efectos potenciales no existen en la lactancia, porque los aminoglicósidos no se absorben desde el tracto gastrointestinal de recién nacidos normales. En el embarazo las concentraciones plasmáticas disminuyen, por lo que es necesario ajustar dosis.
Lincosamidas y macrólidos
Sin contraindicación
Lincomicina y clindamicina pueden causar colitis pseudomembranosa en la madre. El estolato de eritromicina es más hepatotóxico en embarazadas, por lo que no debe usarse.
Tetraciclinas
Contraindicado
Potencial decoloración dentaria e hipoplasia del esmalte. Inhibición del crecimiento óseo fetal. Embriotóxico y teratogénico en animales. Hepatotóxico materno. Con tetraciclina existen casos reportados de RN con hipoplasia de extremidades o partes de ellas y "club foot".
Quinolonas
Contraindicado
No se ha establecido su seguridad. No existe información disponible. Probable erosión de los cartílagos y artropatía.
Espectinomicina
Sin contraindicación
Se ha usado para tratar gonorrea en embarazadas alérgicas a PNC. No existen reportes que asocien su uso a defectos congénitos.
Amoxicilina y ac. clavulánico
Probablemente sin Escasa información disponible contraindicación
Cloramfenicol
Contraindicado antes de las 12 sem. y después de las 28 sem (3 trimestre)
Hemólisis en presencia de déficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Potencial síndrome de niño gris cuando se usa en el 3 trimestre o periparto.
Trimetoprim/ sulfametoxazol
Contraindicado antes de las 12 sem. y después de las 28 sem. (3 trimestre)
Hemólisis en presencia de déficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Teratogénico en animales (Trimetoprim). Su uso en el embarazo se restringe a casos graves porque interfiere con el metabolismo del ácido fólico. Su uso en el 3 trimestre puede favorecer kernicterus en el RN porque las sulfas compiten con la bilirrubina por la albúmina plasmática. Existen publicaciones que relacionan las sulfas con diferentes malformaciones congénitas (labio leporino, ductos persistente, hipoplasia adrenal y otras), si bien su uso en colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn no se ha relacionado con efectos adversos neonatales.
Metronidazol
Contraindicado
Mutagénico en estudios in vitro y carcinogénico en roedores. Existen casos reportados de defectos tipo labio leporino y paladar hendido, así como de reducción de extremidades, en asociación a su uso durante el embarazo. Sólo debe usarse en casos específicos.
Vancomicina
Contraindicado
Probable toxicidad auditiva y renal.
Fosfomicina
Sin contraindicación
No reportados
Nalidíxico, ácido
Contraindicado
Hemólisis en presencia de déficit de glucos 6fosfato dehidrogenasa. Artropatía en animales. Hipertensión endocraneana en RN.
Nitrofurantoína
Contraindicado
No se ha establecido su seguridad. Sin
embargo no existen reportes de toxicidad fetal. Hemólisis en presencia de déficit de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa. Antifúngicos
Contraindicado
No hay estudios. Sin embargo, anfotericina B es potencialmente nefrotóxico, 5-Fluocitosina es teratogénica en roedores y ketoconazol es teratogénico y embriotóxico en animales.
Antivirales
Contraindicado
No se ha establecido su seguridad. Sin embargo, ganciclovir es carcinogénico en animales
Isoniazida
Contraindicado
Es mutagénico in vitro y embriotóxico en animales. No es teratogénico. No existen estudios controlados en mujeres embarazadas. Su uso debe ser limitado a casos específicos.
Contraindicado
Es teratogénico en algunas especies animales. Su efecto en el feto humano es desconocido. Riesgo de hemorragia en el RN. Los beneficios de su uso deben balancearse en casos particulares.
Rifampicina
EVALUACION DE LA UNIDAD FETOPLACENTARIA (UFP) Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnósticos destinados a la evaluación del intercambio gaseoso, desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo. Constituye uno de los objetivos más importantes del control prenatal, ya que la detección oportuna de factores de riesgo que pueden influir negativamente sobre el feto, pondrá en marcha una serie de acciones preventivas y terapéuticas, destinadas a permitir que el niño pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial genético y neurológico. El desarrollo de la tecnología ha permitido grandes avances en medicina perinatal. El feto se ha constituído en un paciente al cual podemos examinar directamente para evaluar su crecimiento y desarrollo, el intercambio gaseoso con su madre, sus características genéticas y la madurez pulmonar. De esta forma podemos permitir la evolución de la gestación o tomar la decisión de interrumpir el embarazo en el momento oportuno y con menor riesgo de mortalidad perinatal. En Chile, el Instituto Nacional de Estadística, informa que en 1992 nacieron 293.787 nacidos vivos, 1.667 mortinatos y fallecieron 2.254 niños en los primeros 28 días postparto. Las estadísticas nacionales son muy exactas desde el punto de vista cuantitativo, pero con un importante subregistro de causalidad de las muertes. Pese a todo, la asfixia anteparto (22%) fue el principal diagnóstico en 367 muertes fetales, mientras que en el período neonatal 635 niños fallecieron por malformaciones congénitas (32%), 400 por prematurez (20,1%), 193
por asfixia (9,7%), y 141 por infecciones perinatales (7,1%). Todo esto confirma y resume que, al igual que en la mayoría de los países, las principales causas de muerte perinatal son: asfixia periparto, malformaciones congénitas, prematurez e infecciones perinatales. Es por eso que los principales esfuerzos están dirigidos al diagnóstico oportuno de los factores de riesgo que se asocian a estas cuatro grandes causas de morbimortalidad perinatal. Este Capítulo de Normas está orientado exclusivamente a la Evaluación de la Unidad Fetoplacentaria en lo concerniente a la tecnología diagnóstica de la asfixia fetal anteparto que se utiliza en la Unidad de Medicina Perinatal del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Evaluación de los procedimientos diagnósticos Cuando se aplica un determinado procedimiento diagnóstico, lo que el clínico necesita es que dicho método sea capaz de diferenciar en una población de sujetos los enfermos de los sanos. Esto significa que tendremos enfermos con pruebas positivas para enfermedad (positivos verdaderos), enfermos con pruebas negativas para enfermedad (negativos falsos), sanos con prueba negativa para enfermedad (negativos verdaderos) y sanos con pruebas positivas para enfermedad (positivos falsos), lo que se resume en la figura siguiente:
ENFERMEDAD PRUEBA Positivo DIAGNOSTICA Negativo
SI
NO
a
c
a+c
b
d
b+d
a+b
c+d
Del análisis vertical de esta tabla se obtienen los conceptos siguientes: Sensibilidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnóstico sea positivo para enfermedad cuando ella está presente. En la tabla se expresa como a / a + b. Especificidad : es la probabilidad de que el procedimiento diagnóstico sea negativo para enfermedad cuando ella está ausente. En la tabla se expresa como d / c + d. Del análisis horizontal surgen los conceptos siguientes: Valor predictivo positivo : es la probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento diagnóstico es positivo para enfermedad. Esto se expresa en la
tabla como a / a + c. Valor predictivo negativo : es la probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento diagnóstico es negativo para enfermedad. Esto se expresa en la tabla como d / b + d. Los valores predictivos se modifican con la prevalencia de la enfermedad; es así que una alta prevalencia se asociará con una alta predicción. La sensibilidad y la especificidad no se modifican con la prevalencia de la enfermedad, de ahí que sean los indicadores de eficacia diagnóstica más utilizados en la literatura científica.
Asfixia perinatal La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recién nacido. La placenta es el órgano principal de respiración fetal, que proporciona en condiciones habituales la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aeróbico y como consecuencia un crecimiento y desarrollo fetal normal. Cuando la transferencia de 02 está disminuida, el feto inicia una serie de mecanismos compensadores y de ahorro de 02, destinados a mantener los centros vitales (cerebro, corazón, suprarrenales) con mejor perfusión de sangre arterial (vasodilatación), disminuyendo el flujo a los otros tejidos (territorio esplácnico, carcaza, etc) mediante vasoconstricción. En estos últimos territorios se inicia una mayor actividad metabólica de tipo anaeróbica que conlleva una disminución importante de glucosa y acumulación de ácido lactico. La disminución del glicógeno lleva a una movilización de ácidos grasos con oxidación incompleta de ellos, y ketoacidosis secundaria. Todo esto trae como consecuencia una acumulación de ion hidrógeno producto del aumento de ácido lactico y cuerpos ketónicos, los cuales por atravesar lentamente la placenta se acumulan en el feto, consumen las sustancias tampones y generan acidosis metabólica. Las causas a través de las cuales se puede generar hipoxia fetal son múltiples. En la actualidad las de menor frecuencia corresponden a causas maternas como enfermedad cardíaca cianótica, insuficiencia respiratoria crónica severa, anemia severa e insuficiencia renal crónica. Las causas maternas más relevantes son la diabetes mellitus insulino requiriente, enfermedad lúpica y sindrome antifosfolípidos. Entre las causas fetales destacan la enfermedad hemolítica, las infecciones perinatales, embarazos múltiples, y sindrome de transfusión feto-fetal. La causa más importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria , producto de enfermedades vasculares que llevan a una disminución de la perfusión placentaria y en consecuencia de la oxigenación fetal. La patología más representativa de este grupo la constituye el sindrome hipertensivo del embarazo y muy
especialmente la preeclampsia. Consecuencia de la insuficiencia placentaria son la muerte fetal, el retardo del crecimiento intrauterino y las secuelas neurológicas del recién nacido. La muerte fetal anteparto se produce cuando los mecanismos compensadores se ven sobrepasados. En fetos de oveja se ha podido observar que cuando el pH arterial es menor a 7,0 se produce depresión miocárdica irreversible, hipotensión arterial cerebral, isquemia cerebral y muerte. Los estudios de anoxia (ausencia total de 02) en mamíferos han revelado que su duración inferior a 8 minutos no causa daño cerebral, duración igual o superior a 10 minutos siempre produce daño cerebral y la anoxia superior a 20 minutos se acompaña siempre de muerte fetal. En humanos el ejemplo de esta situación experimental está representado por fenómenos agudos de hipoxia como el prolapso de cordón y la contractura uterina, que requieren una pronta acción de rescate fetal. En contraposición a la anoxia, la hipoxia puede producir daño cerebral y/o muerte fetal dependiendo de la intensidad y de la duración del insulto. El umbral de hipoxia y morbimortalidad fetal es muy estrecho, siendo en animales niveles de p02 entre 12 - 14 mmHg y pH inferiores a 7,0. En fetos humanos, los estudios necrópsicos han revelado diferencias en la localización del daño isquémico cerebral, al comparar fetos de término y pretérmino. En pretérminos el daño característico es la leucomalacia periventricular, localizada en las áreas dorsal y lateral a los angulos externos de los ventrículos laterales, áreas irrigadas por la arteria cerebral media y arterias coroídeas. En fetos de término la lesión característica es la necrosis de corteza cerebral y sustancia blanca adyacente, especialmente en la región parieto occipital que corresponde a zonas de circulación terminal de las arterias cerebrales anteriores, media y posterior. El pH normal antes del parto en arteria umbilical es superior a 7,20 y en vena umbilical a 7,26. Durante el parto estos valores disminuyen a 7,15 y 7,20 respectivamente, como resultado de la interrupción del intercambio gaseoso materno fetal durante las contracciones. Como concepto general los valores de gases en sangre arterial umbilical representan la condición metabólica de oxigenación en los tejidos fetales, mientras que los valores obtenidos en sangre venosa umbilical representan la capacidad placentaria de intercambiar gases respiratorios con la madre. No está claramente establecido cuáles son los valores "normales" de gases en sangre de cordón. La mayoría de los trabajos hace referencia a valores obtenidos en poblaciones obstétricas generales en trabajo de parto, tanto en cordón al nacer, como en micromuestras sanguíneas obtenidas del cuero cabelludo. Es importante destacar que en 77 fetos pretérmino menores de 35 semanas y con peso inferior a 2.500 gramos, comparados con 1.292 fetos normales de término, los gases obtenidos en sangre arterial umbilical al momento del parto fueron:
pH
PRETERMINO 7,29 +- 0,07
TERMINO 7,28 +- 0,07
pC02 (mmHg)
49,2 +- 9,0
49,9 +- 14,2
p02 (mmHg)
23,6 +- 8,9
23,7 +- 10,0
BE (mEq/l)
-3,3 +- 2,4
-3,6 +- 2,8
Lo anterior significa que no hubo diferencias significativas al comparar el efecto prematurez en los gases respiratorios arteriales al momento del parto. Sin embargo, en estudios que obtienen sangre por cordocentesis, los gases respiratorios de arteria y vena umbilical han mostrado diferencias en relación a la edad gestacional. En arteria umbilical el pH y la p02 caen significativamente. La pC02 aumenta y no se modifica el HC03, BE y lactato. En vena umbilical disminuye la p02, aumenta la pC02, el HC03, el BE y lactato, sin modificarse el pH y el contenido de oxigeno. Es importante destacar que los gases de sangre de cordón, obtenidos mediante cesárea electiva, no son representativos de lo que normalmente acontece en el feto durante el embarazo, como habitualmente es asumido por los investigadores. Las diferencias están dadas por el procedimiento anestésico mismo como por la posición materna, la preoxigenación, uso de drogas vasoconstrictoras y cambios bruscos de volumen intravascular materno. En 74 fetos normales de término, obtenidos por cesárea electiva, se observó que los valores de gases respiratorios no tenían una distribución normal, los valores de arteria umbilical no se modificaron por el tipo de anestesia y sí hubo modificaciones significativas por el tipo de anestesia en los valores obtenidos en vena umbilical. Los valores obtenidos en este estudio son:
pH
ARTERIA UMBILICAL 7,27 +- 0,04
pC02 (mmHg)
49 +- 9
40 +- 7
p02 (mmHg)
15 +- 6
30 +- 7
BE (mEq/l)
-4 +- 3
-3 +- 2
VENA UMBILICAL 7,34 +- 0,03
(Gregg, A.G. Fetal acid-base status: does cesarean section without labor have an effect? Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164:311). Podemos, sin embargo, sugerir estos valores, desde un punto de vista práctico, como la "normalidad" de los gases respiratorios fetales durante el embarazo.
Evaluación líquido amniótico (LA) LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amniótica, estableciendo un íntimo contacto con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre. Las funciones del LA son: - evitar deformaciones fetales por compresión. - mantener ambiente térmico estable al feto. - proteger al feto de traumatismos externos. - servir de interfase de informaciones entre feto y madre. El LA existe desde las 9 semanas, momento en el cual se forma la cavidad amniótica. Aproximadamente a las 10 semanas, los riñones embrionarios inician su función excretora y el LA aumenta progresivamente hasta alcanzar un máximo a las 32 semanas. Desde esa fecha hasta las 39 semanas el volumen es estable (700 - 800 ml). Desde las 40 semanas hay una progresiva disminución del LA estimada en un 8% por semana, para alcanzar volumen promedio de 400 ml. a las 42 semanas. Se estima que el volumen total de LA se recambia tres veces en 24 horas. Las fuentes de producción del líquido amniótico son la orina fetal, el fluido pulmonar y las membranas ovulares. En fetos humanos, a través de medición indirecta, se ha podido establecer que el volumen urinario es alrededor de 1 litro en 24 horas (embarazos de término). La producción de fluido pulmonar es aproximadamente la mitad de la producción de orina, pero sólo el 50% de ella alcanza la cavidad amniótica y el resto es deglutido directamente por el feto. La remoción del LA se realiza por deglución fetal, que constituye el mecanismo principal, y alcanza en fetos de término alrededor de 500 ml./día. El resto del LA se moviliza a través de la membrana corioamniótica hacia la circulación materna y también hacia la circulación fetal. La comprensión de los mecanismos de producción y remoción del LA, permite entender la mayoría de las causas de oligo y polihidroamnios, y del porqué las alteraciones cuantitativas del volumen de LA constituyen un elemento de alto riesgo para morbimortalidad perinatal. Los estudios de Chamberlain y cols. en 1984 establecieron que la mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo que tenían LA normal era de 1,97 por mil ; de 4,12 por mil cuando existía polihidroamnios, de 56,5 por mil cuando había reduccion marginal (bolsillo mayor de LA 1 cm. y <2 cm.), y de 187,5 por mil en casos de oligohidroamnios (bolsillo mayor de LA <1 cm.). Los métodos no invasivos para determinar la cantidad de LA utilizan la ultrasonografía. Uno de los métodos más populares es la estimación subjetiva del volumen de LA, lo que requiere un observador altamente entrenado. La imposibilidad de estandarizar el método hace que no se puedan comparar experiencias. Sin embargo, si se compara la estimación subjetiva con técnicas ultrasonográficas semicuantitativas se obtiene una correlación significativa (r =
0,81). La técnica semicuantitativa más utilizada es la descrita por Manning y col., que establece un punto de corte entre volumen normal y oligohidroamnios ecográfico cuando se encuentra al menos un bolsillo de LA que mide 2 cm. en dos planos perpendiculares. La otra técnica es la descrita por Phelan y col. que determina la sumatoria de bolsillos mayores de LA en cuatro cuadrantes del útero, siendo normal entre 8 - 18 cm., disminuido entre 8 - 5 cm. y oligohidroamnios con menos de 5 cm. Los trabajos clínicos que comparan ambas técnicas muestran buena correlación entre ellos. En nuestra Unidad la evaluación del LA se efectúa de la siguiente manera: - evaluación del LA según técnica de Manning. - si está subjetivamente disminuido se procede a su seguimiento, según técnica de Phelan, repitiendo el examen cada 7 días. - se procede a la interrupción del embarazo si el volumen de LA es considerado como oligohidroamnios, por técnica de Manning, en embarazos de 37 semanas o más. En embarazos de pretérmino se deberá considerar la interrupción del embarazo. Si la decisión es de manejo expectante, se deberán efectuar pruebas convencionales de evaluación de la UFP, diariamente, hasta la resolución del embarazo.
Movimientos fetales: registro materno El movimiento es una de las variables biofísicas más precoces en aparecer en el desarrollo del SNC del feto. Ultrasonográficamente es reconocible entre las 8 - 9 semanas y es percibido por la madre entre las 18 - 20 semanas de gestación, constituyéndose en una referencia útil para precisar edad gestacional. Los centros nerviosos que lo regulan, ubicados en la corteza y núcleos cerebrales, se deprimen tardíamente frente a la hipoxia. Es así como se ha comprobado en humanos que la depresión de la actividad motora se inicia con pH de sangre arterial fetal bajo 7,20. De ahí que el estudio de los movimientos fetales (MF) da una idea indirecta de la integridad del SNC fetal y de los niveles de hipoxemia y acidosis fetal. A medida que el feto aumenta su edad gestacional la actividad motora se intensifica cuantitativa y cualitativamente, alcanzando un máximo entre las 28 y 32 semanas. Posteriormente hay un gradual descenso hasta el término en la frecuencia de la actividad motora, con estabilización o discreto aumento de la intensidad. Estas modificaciones hacia el término de la gestación se deberían al cambio de la relación feto/volumen de LA. Las modificaciones descritas son pequeñas, y no influyen negativamente en el uso clínico de esta variable biofísica. La actividad motora y el reposo fetal tienen ritmicidad de plazos breves, estimados en 20 y 40 minutos respectivamente, y son independientes de los ciclos sueño/vigilia maternos. Se ha podido comprobar que períodos de reposo fetal prolongados (> 90 minutos) no corresponden habitualmente a períodos de sueño fisiológico y obedecen a alguna causa como drogas
depresoras del SNC y acidosis. Son múltiples las experiencias clínicas que relacionan la disminución de la actividad fetal con mal pronóstico perinatal. Sin embargo, las diferentes metodologías del conteo de MF, su utilización en poblaciones obstétricas seleccionadas y otros problemas metodológicos impiden conocer la real capacidad diagnóstica de esta metodología. Independientemente de la metodología utilizada, la sensibilidad diagnóstica para sufrimiento fetal intraparto oscila entre 7 y 40%, con una especificidad entre 92 y 99%. Para mortalidad perinatal la sensibilidad es entre 38 a 100% y la especificidad entre 87 y 95%. Esto significa que cuando el conteo materno de MF resulta normal, excepcionalmente ocurrirán situaciones desfavorables para el feto, mientras que en presencia de una actividad motora disminuida, siempre debe aplicarse tecnología perinatal que permita discernir entre los positivos falsos y verdaderos. La evaluacion materna de los MF constituye, entonces, una metodología ambulatoria de tamizaje en la evaluación de la UFP, en pacientes con riesgo perinatal. En pacientes de bajo riesgo, el conteo materno de MF ha mostrado significativos beneficios, en términos de mortalidad fetal tardía, al compararse con un grupo control. Estimamos, sin embargo, que en estas pacientes todas las metodologías de conteo utilizadas pueden producir estres psicológico, de modo que sólo recomendamos su uso en aquellas embarazadas de bajo riesgo que refieren actividad motora fetal disminuida. En nuestra Unidad utilizamos la cartilla de registro que se presenta en la Tabla I. El punto de corte de seis o menos MF/hora corresponde al p10 de una curva de MF y edad gestacional elaborada en esta institución. TABLA I CONTROL MATERNO DE MOVIMIENTOS FETALES Estimada señora: Los movimientos de su hijo en el útero son un signo de vida y salud fetal. La invitamos a participar activamente en la vigilancia de la salud de su hijo. Para lograr este objetivo, debe seguir las siguientes instrucciones: 1. Debe contar diariamente los movimientos de su hijo, durante una hora. 2. Para contar los movimientos, debe recostarse levemente sobre su lado izquierdo. 3. El momento para efectuar el conteo es una hora después de almuerzo. 4. Si siente seis o menos de seis movimientos fetales en una hora, deberá concurrir a Recepción de Maternidad de la Universidad Católica. 5. Anote en la planilla siguiente, fecha y hora del conteo. Anote con un "palote" (/) cada movimiento percibido, procediendo al recuento total al término de la hora. No estimule a su hijo durante el conteo.
6. Este formulario debe ser entregado al médico en cada control prenatal. FECHA
MOVIMIENTOS FETALES
TOTAL
Monitorización electronica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) basal La evaluación anteparto de la condición fetal, mediante monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca, surge como consecuencia de los conocimientos obtenidos de la monitorización electrónica fetal durante el trabajo de parto. Es así como, simultáneamente, Hammacher y Kubli en 1969, informan la asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y registros de FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente. Lee y col., en 1975, determinaron que la aceleración de la FCF era desencadenada por la actividad motora del feto. Esta respuesta fisiológica requiere indemnidad de los centros cardiorreguladores en el SNC y vías periféricas. En el proceso de maduración del SNC fetal estos centros están activados desde las 28 semanas, siendo probablemente la variable biofísica fetal más sensible a la acidosis. Con pH <7,20 hay una significativa reducción de esta variable biofísica. Además de la asfixia, el sueño fetal, las drogas depresoras del SNC y el ayuno materno producen un efecto similar. Son múltiples las experiencias clínicas que señalan buen pronóstico perinatal cuando el feto presenta una respuesta cardíaca aceleratoria (cardioaceleradora positiva) (especificidad y valor predictivo negativo > al 90%). Sin embargo, la respuesta cardioaceleradora negativa se asocia a un importante número de positivos falsos (sensibilidad y valor predictivo positivo entre 50 y 80%), lo cual significa que no se debe decidir la interrupción de un embarazo sólo con la información aportada por esta prueba. Ella constituye sí una evaluación de tamizaje (screening), debiéndose confirmar el compromiso fetal con otros procedimientos. Se han descrito múltiples criterios en la interpretación del procedimiento. Lo aceptado en la actualidad es un tiempo de registro de la frecuencia cardíaca fetal de 20 minutos. En ese período el feto debe presentar como respuesta de normalidad dos aceleraciones de la frecuencia cardíaca, asociadas a movimientos fetales espontáneos, de 15 ó más latidos cardíacos de intensidad, y de 15 ó más segundos de duración. Si cumple con estos requisitos el registro es clasificado como REACTIVO. Si la respuesta fetal es menor o ausente el registro es clasificado como NO REACTIVO. Frente a un registro de tipo no reactivo se procede a prolongar la observación por 20 minutos adicionales, previa estimulación del feto mediante suaves sacudidas del abdomen materno. Si
el nuevo registro es de tipo REACTIVO, se repetirá en 7 días. Si es NO REACTIVO, se debe continuar la evaluación fetal con una prueba de tolerancia a las contracciones inducidas o un perfil biofísico. La monitorización basal de la FCF constituye en la actualidad la prueba de evaluación fetal primaria. Es un método no invasivo, sin contraindicaciones y que puede ser realizado por personal paramédico capacitado, incluso en el nivel primario de atención materno-perinatal. El informe final del examen, sin embargo, debe ser efectuado por médico perinatólogo, ya que su interpretación se relaciona con la edad gestacional, cuadro clínico y otras variables cardiográficas no mencionadas en la interpretación general analizada, pero que tienen importancia clínica en la toma de decisiones y muy especialmente para disminuir los falsos negativos y positivos. Entre los elementos cardiográficos adicionales a evaluar está la presencia de desaceleraciones variables, que de presentarse exigen evaluación fetal complementaria aún cuando se cumplan los criterios de reactividad. Del mismo modo se debe actuar si el registro presenta taquicardia (>160 x'), bradicardia (<120 x') o disminución franca de la variabilidad de la FCF. Debemos enfatizar que la adecuada integración del caso clínico con la interpretación del registro nos da un importante rango de seguridad en relación a muerte fetal, obteniéndose una tasa de mortalidad fetal de 3,2 cuando el registro es calificado como reactivo (falsos negativos).
Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas (PTFC) Antes de 1980, esta técnica constituía el método primario de evaluación de la condición fetal. En la actualidad es una prueba de confirmación, lo cual significa que ésta se realiza sólo cuando otras pruebas son sospechosas de hipoxia fetal. Originalmente esta metodología surgió de los trabajos efectuados por Caldeyro Barcia y col. (1960) que probaron la asociación entre morbimortalidad perinatal asfíctica y las desaceleraciones tardías de la FCF durante el trabajo de parto. Posteriormente, en 1969, Pose y col., pertenecientes también a la Escuela Uruguaya de fisiología obstétrica, informan de la asociación de problemas asfícticos perinatales con desaceleraciones tardías de la FCF durante la inducción ocitócica de contracciones uterinas (CU). En 1972, Ray y col., en los Estados Unidos, estandarizaron la técnica y su interpretación, utilizando sólo transductores externos de FCF y de CU. El procedimiento se realiza con la embarazada en posición de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar hipotensión supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusión ocitócica. Se utiliza una bomba de infusión continua comenzando con 0,5 mU/minuto, doblando la concentración cada 15 - 20 minutos hasta obtener tres CU de 40 a 60 segundos de duración en 10 minutos. En ese momento se suspende la infusión y se procede a la interpretación del registro:
Prueba negativa : ausencia de desaceleraciones tardías. Prueba positiva : presencia de desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardías repetitivas con menos de 3 CU en 10 min., se suspende la infusión y se considera positiva. Prueba sospechosa : presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas. Prueba con hiperestimulación : presencia de desaceleraciones tardías con más de 3 CU en 10 minutos y/o mayores de 90 segundos de duración. La prueba debe ser repetida al día siguiente. Si no se registran desaceleraciones la prueba es considerada negativa. Prueba insatisfactoria : cuando el registro es inadecuado para su interpretación, o cuando no se logran tres contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mU/minuto de ocitocina. La PTFC tiene una duración promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que permita la interrupción inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional médico o enfermera matrona capacitada. Constituyen contraindicación para la prueba aquellas patologías obstétricas con riesgo de hemorragia, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en esos casos por el perfil biofísico fetal. La conducta obstétrica que se deberá seguir según el resultado de la prueba dependerá de la patología obstétrica y edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condición fetal en 7 días si es negativa. Si la prueba es positiva deberá considerarse la interrupción del embarazo. En los casos excepcionales que requieran de una conducta expectante (ej.: en espera de maduración pulmonar fetal), debe realizarse monitorizacion diaria con perfil biofísico fetal. Como herramienta primaria de evaluación fetal la tasa de falsos negativos para muerte fetal es de 0,4/00. Para morbilidad asfíctica la tasa de falsos positivos es de 50%, la que disminuye grandemente si la prueba se efectúa sólo como confirmación de un registro basal no reactivo.
Perfil Biofisico fetal (PBF) El PBF fue introducido en la práctica obstétrica por Manning y col. en 1980. La idea básica para su desarrollo surge de las observaciones clínicas que señalan que, al combinar la información aportada por múltiples variables biofísicas fetales, disminuyen los resultados positivos falsos, y aumenta, por tanto, la capacidad diagnóstica para identificar al feto hipóxico durante el embarazo. Esto se logra al combinar marcadores agudos (tono, movimiento, movimiento respiratorio y reactividad cardíaca) y crónicos (líquido amniótico)
de la condición fetal, lo que permite una evaluación instantánea, una eventual localización de las estructuras neurológicas comprometidas y la evolución del cambio de la condición fetal. Los centros neurológicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los últimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. Así entonces, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipoxia y acidosis son la pérdida de la reactividad cardíaca y de los movimientos respiratorios. Si la hipoxia continúa se compromete el tono y la actividad motora. La hipoxia crónica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusión y oxigenación de centros vitales para la sobrevida fetal, como son la circulación cardíaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulación pulmonar, esplácnica, carcaza y renal. La redistribución del flujo sanguíneo, pudiendo ser mínimo a nivel pulmonar y renal, genera reducción de la producción de orina y fluido pulmonar con un oligohidroamnios secundario. La hipoactividad o ausencia de algunas variables biofísicas fetales puede ser determinada por asfixia, sueño o drogas depresoras del SNC. La hipoactividad por sueño fetal puede ser descartada estimulando al feto con suaves sacudidas del abdomen materno o prolongando la observación fetal por treinta minutos. Este tiempo mínimo de observación permite habitualmente sobrepasar los ciclos normales sueño/vigilia fetal. Las drogas depresoras del SNC son morfina, meperidina, barbitúricos, benzodiacepinas, anestésicos generales, heroína y metadona. En la Tabla II (Perfil biofísico, sistema de puntaje) se presenta la evaluación semicuantitativa del PBF propuesta por Manning y col. Requiere un tiempo mínimo de observación fetal ultrasonográfica de 30 minutos, otorgándose un puntaje de 2 a cada variable biofísica normal y de 0 cuando no cumple los requisitos señalados. La sumatoria de los puntajes individuales de las variables oscila por lo tanto entre 0 y 10 puntos. En la fase de desarrollo de la prueba, Manning observó que cuando todas las variables tenían puntuación 2, la mortalidad perinatal del grupo estudiado fue nula, alcanzando un 600 por 1.000 nacidos vivos cuando todas las variables tenían puntaje 0. TABLA II PERFIL BIOFISICO FETAL VARIABLE BIOFISICA
NORMAL (2 puntos)
ANORMAL (0 puntos)
1.- Movimientos respiratorios fetales
Mínimo un episodio Ausentes o episodios de 30 segundos en 30 menores de 30 seg. en minutos 30 minutos
2.- Movimientos corporales
Mínimo tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos
Menos de tres movimientos cuerpo/extremidades en 30 minutos
3.- Tono fetal
Mínimo un episodio de extensión activa, con recuperación de
Ausencia de movimiento de extensión. Extensión lenta con
la flexión. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal.
recuperación parcial de la flexión.
Mínimo un bolsillo de líquido amniótico, 4.- Líquido Amniótico que mida 2 cm. o más en dos planos perpendiculares.
Líquido amniótico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares.
5.- Frecuencia cardíaca fetal basal
De tipo no reactivo.
De tipo reactivo
Estudios prospectivos del autor mostraron un significativo descenso de la mortalidad perinatal al aplicar clínicamente el PBF a poblaciones obstétricas de alto riesgo. En la primera experiencia clínica prospectiva, en 1.184 embarazos de alto riesgo, obtuvo una mortalidad perinatal de 5,06 por 1.000 nacidos vivos, significativamente menor que la mortalidad teórica esperada (65 por 1.000 nacidos vivos) o que la mortalidad general de su ciudad (14,3 por 1.000 nacidos vivos), con una incidencia de falsos negativos de 0,8 . En una segunda experiencia prospectiva, efectuada en 12.620 embarazos de alto riesgo, la mortalidad perinatal corregida (excluye fetos con enfermedad hemolítica y malformaciones congénitas) fue de 1,9 por 1.000 nacidos vivos, con una incidencia de falsos negativos de 0,63 . En una tercera experiencia de este grupo de trabajo, en una población de 19.221 embarazos de alto riesgo, la mortalidad fetal corregida fue de 0,726 por 1.000 nacidos vivos (14 muertes fetales). Debido a que 8 muertes fetales ocurrieron antes de los 7 días posteriores, el autor sugiere que éstas podrían haberse evitado si el examen se hubiese realizado bisemanalmente. Exitos semejantes han logrado con esta metodología otros Servicios Obstétricos. Algunos de ellos han introducido otras variables pesquisables por la ultrasonografía, como es la presencia o ausencia de placenta grado III, sin obtener una mejoría significativa en relación a mortalidad perinatal. Vintzileos y col. relacionaron el PBF con acidosis fetal (pH <7,20 en arteria umbilical) en 124 embarazos de alto riesgo resueltos mediante cesárea electiva. La eficacia diagnóstica fue: sensibilidad 90%, especificidad 96%, valor predictivo positivo 82% y valor predictivo negativo 98%. Al analizar las diferentes combinaciones de variables biofísicas en relación a acidosis fetal, se obtuvo que la combinación reactividad cardiofetal positiva y presencia de movimientos respiratorios descartaba la acidosis fetal al momento de la evaluación (sensibilidad 100%, especificidad 92%, valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 100%). Los errores en la toma de decisión se producen cuando ella se basa exclusivamente en el puntaje obtenido en la evaluación, sin considerar cuáles son las variables comprometidas, la relación de éstas con asfixia fetal, la patología obstétrica concomitante, los intervalos entre
las evaluaciones y la tardanza para actuar prontamente frente a una evaluación fetal definitivamente alterada. A continuación se presenta la conducta a seguir según puntaje del PBF, propuesta por Manning y col: A) PBF 10/10, 8/10 (LA = 2), 8/8 (sólo PBF ultrasonográfico). Riesgo de asfixia fetal muy raro. Mortalidad perinatal 1/oo. Interrupción sólo por motivos obstétricos o maternos. B) PBF 8/10 (LA = 0). Probable compromiso fetal crónico. Mortalidad perinatal 89/oo. Determinar si hay tejido renal funcionante y membranas intactas; si es así, interrumpir por indicación fetal. C) PBF 6/10 (LA= 2). Prueba equívoca, posible asfixia fetal. Mortalidad perinatal variable. Si el feto está maduro se interrumpe el embarazo. Si está inmaduro, la prueba se repite dentro de 24 horas. D) PBF 6/10 (LA = 0). Probable asfixia fetal. Mortalidad perinatal 89/oo. Interrumpir por indicación fetal. E) PBF 4/10. Alta probabilidad de asfixia fetal. Mortalidad perinatal 91/oo. Interrumpir por indicación fetal. F) PBF 2/10. Asfixia fetal casi segura. Mortalidad perinatal 125/oo. Interrumpir por indicación fetal. G) PBF 0/10. Asfixia fetal segura. Mortalidad perinatal 600/oo. Interrumpir por indicación fetal.
Flujometria doppler de la UFP En 1971, Fitzgerald y Drumm proponen este método como una nueva técnica de evaluación de la UFP. La mayoría de las patologías asociadas a asfixia y compromiso de la nutrición fetal actúan produciendo un daño placentario primario y secundario a esto en el feto. El daño anatómico placentario se asocia a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo medido en la arteria umbilical del feto. En el territorio arterial fetal es posible, mediante esta técnica, detectar cambios tanto en el aumento como en la disminución de la resistencia al flujo sanguíneo. Es así como los cambios a la resistencia del flujo permiten pesquisar los mecanismos adaptativos de "circuito de ahorro de oxígeno" frente a la hipoxia crónica, con vasodilatación del territorio cerebral (disminución de la resistencia) y vasoconstricción en los territorios periféricos (aumento de la resistencia). Los diferentes índices obtenidos en la flujometría Doppler son indicadores de resistencia que evalúan semicuantitativamente el flujo sanguíneo durante el sístole y diástole. Estas bases fisiopatológicas, que otorgan una sólida concepción teórica para utilizar esta metodología en medicina fetal, no se han reflejado, desafortunadamente, en la práctica clínica. En 25 años de investigación clínica, no se ha logrado un consenso sólido que justifique el uso universal de esta tecnología en perinatología clínica. A ello han contribuido errores metodológicos como investigaciones retrospectivas, escasas casuísticas, poblaciones
seleccionadas, y otros. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones indica que una alteración de la flujometría Doppler concentra una población de altísimo riesgo de morbimortalidad perinatal. No sería ético entonces, en la actualidad, conducir un estudio prospectivo, randomizado y doble ciego, orientado a evaluar la real capacidad diagnóstica de esta metodología. El indicador de resistencia más utilizado es la ausencia de flujo, o el flujo reverso en diástole en arteria umbilical fetal. La presencia de estas alteraciones señalaría un daño placentario significativo. Es así que un 7% de las placentas en esas condiciones son normales, un 74% presenta claras manifestaciones anatomopatológicas de insuficiencia placentaria y un 19% presenta una reducida capacidad de perfusión. La mortalidad perinatal asociada a flujo ausente y reverso en diástole es muy variable. Si bien metodológicamente no es correcto, la mortalidad perinatal acumulada en 940 casos reportados en publicaciones entre los años 1987 y 1993 es de 337 muertes (mortalidad perinatal de 360/00), lo que enfatiza la condición de altísimo riesgo en presencia de esas alteraciones. Un concepto consolidado es la observación que en población de bajo riesgo el Doppler no tiene cabida como metodología de tamizaje (screening). En 2.097 embarazos de bajo riesgo hubo sólo 6 casos de flujo ausente en diástole, de los cuales tres revirtieron a flujo normal con buen pronóstico perinatal, dos finalizaron en mortinatos y uno presentó retardo del crecimiento fetal. En poblaciones de alto riesgo perinatal la incidencia de alteraciones del flujo en diástole son muy variables estimándose una mediana alrededor de 8%. La asociación clínica entre alteraciones del flujo en diástole y retardo de crecimiento fetal está bien establecida. En 785 embarazos con flujo ausente o reverso en diástole, 656 fetos (84%) se localizaron bajo el percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. Esta metodología como prueba para identificar retardo del crecimiento fetal ha señalado resultados muy variables debido a diseños metodológicos que impiden comparar publicaciones e incluso realizar un sólido estudio de metaanálisis. Como información general, los resultados oscilan entre los siguientes valores: sensibilidad 45-79%, especificidad 66-94%, valor predictivo positivo 43-82% y valor predictivo negativo 64-96%. Existe una importante asociación entre alteración del flujo en diástole y asfixia fetal. En cuatro trabajos prospectivos, con un total de 96 fetos, sólo 12 tenían pH y p02 en rangos de normalidad, 33 presentaban acidosis y 53 fetos eran hipoxémicos. Los estudios que comparan las pruebas convencionales de evaluación de la UFP y flujometría Doppler señalan una alta asociación en la predicción de normalidad como de anormalidad de la UFP. Sin embargo, estos trabajos también señalan que las alteraciones del flujo en diástole son más precoces (3-25 días) que las alteraciones de las pruebas convencionales. Debemos mencionar algunas reflexiones sobre publicaciones meta-analíticas en relación al
tema que nos preocupa. El metaanálisis surge como una herramienta estadística que intenta probar una hipótesis basada en la información que aportan múltiples trabajos, los cuales por sí solos no tienen el suficiente poder estadístico para alcanzar la verdad. Las poblaciones analizadas son semejantes pero no idénticas, al igual que las metodologías utilizadas. Es frecuente observar una gran disparidad del número de pacientes (trabajos con casuística significativamente mayor pueden sesgar las conclusiones finales del metaanálisis). El lector debe estar interiorizado en la técnica estadística de metaanálisis a fin de ser muy crítico con las metodologías y, por tanto, con las conclusiones. Del análisis de esta información se desprende que no hay un trabajo aislado o un metaanálisis que permita conocer la exacta capacidad diagnóstica de la flujometría Doppler en arteria umbilical. Sin embargo, se puede concluir que: a) no tiene lugar en la evaluación fetal en poblaciones de bajo riesgo. b) no tiene lugar como método para identificar retardo del crecimiento fetal. c) sus alteraciones se asocian en poblaciones de alto riesgo obstétrico con una elevada morbimortalidad perinatal. d) sus alteraciones aconsejan una pronta resolución del embarazo, con evaluación diaria, en caso contrario, de la condición fetal (utilizando pruebas convencionales). e) en el campo asistencial nacional, esta técnica debe estar ubicada al final de un diagrama de flujo de pruebas convencionales de evaluación fetal, como prueba de confirmación. f) en pacientes de alto riesgo de asfixia perinatal que requieren hospitalización, esta prueba debe realizarse independientemente de los resultados de las otras pruebas de evaluación fetal y deberá repetirse a los siete días si la paciente permanece hospitalizada. g) la flujometría Doppler en arteria cerebral media, aorta, territorios venosos y otros, no tiene cabida, en la actualidad, en la toma de decisiones por encontrarse en etapa de investigación clínica.
Normativa general de evaluación de la U.F.P.
Identificación de factor riesgo Tratamiento del factor de riesgo segun norma especifica Evaluación de U.F.P. en paciente ambulatorio: - Control prenatal cada 7 a 14 días - Control materno diario de los movimientos fetales - Monitorización electronica de la frecuencia cardiaca fetal basal
Decidir hospitalización segun evolución de la patología base y evolución de U.F.P. Evaluación de U.F.P. en paciente hopitalizada: - Perfil biofisico fetal cada 7 dias. Frecuencias menores segun evolución de la patologia base
- Flujometria fetal doppler cada 7 días. frecuencias menores según evolución de la patologia base - Prueba de tolerancia fetal a las contracciones inducidas en casos de PBF 6/10 CON LA = 2 y en monitorización electronica de ka frecuencia cardiaca fetal basal de tipo no reactivo persistente
Decidir la interrupción del embarazo segun condición materna, edad gestacional y condición fetal.
ULTRASONOGRAFIA EN PERINATOLOGIA
La ultrasonografía prenatal es el procedimiento de apoyo clínico que nos permite, mejor que ningún otro, conocer la anatomía y el bienestar del feto a lo largo de su desarrollo. Para obtener el máximo rendimiento de este procedimiento, no sólo se requieren equipos de avanzada tecnología, sino también que el operador posea los conocimientos de embriología, anatomía y fisiología fetal indispensables para una adecuada adquisición e interpretación de las imágenes necesarias para un correcto diagnóstico. Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado niveles de desarrollo tan asombrosos, que exigen permanente dedicación y estudio por parte del especialista. Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de ética. No debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonográfico depende tanto de la calidad del equipo como de la idoneidad del operador. La controversia entre el examen sonográfico de rutina versus la ecografía selectiva durante el embarazo, ha quedado atrás definitivamente. El embarazo, por sí solo, tiene indicación de evaluación ultrasonográfica. Toda embarazada, aún aquella de bajo riesgo, amerita un examen lo más completo y esmerado posible, que permita una evaluación minuciosa de su hijo en gestación. Es éste, precisamente, el objetivo del exámen ecográfico rutinario y periódico durante el embarazo y es, por consiguiente, una de las metas a la que debe aspirar todo aquel que desee otorgar una atención perinatal de excelencia. Con el fin de optimizar el rendimiento asistencial y académico, hemos establecido tres niveles en la ultrasonografía prenatal en nuestro Servicio:
Nivel 1: corresponde a la ultrasonografía rutinaria de la embarazada normal de bajo riesgo. Sus objetivos principales son: - diagnosticar la edad gestacional, - diagnosticar la normalidad anatómica del feto y placenta, - diagnosticar la normalidad del desarrollo ponderal fetal, - evaluar el perfil biofísico fetal (PBF), y - pesquisar cualquiera anomalía anatómica del feto. El examen de Nivel 1 lo efectúa, por lo general, la Enfermera-Matrona Sonografista,
debidamente calificada.
Nivel 2: se realiza en las embarazadas de alto riesgo materno-fetal de cualquier causa y en las pacientes derivadas del Nivel 1 en las que se ha pesquisado o sospechado alguna anomalía fetal. Su finalidad es efectuar el diagnóstico y el seguimiento sonográfico de la anomalía. Lo realiza el médico ultrasonografista especializado.
Nivel 3: es también de responsabilidad del médico ultrasonografista y se refiere a la Ecocardiografía fetal y a diversos procedimientos invasivos guiados por ultrasonografía. Esta división de los exámenes ultrasonográficos en niveles sólo tiene por finalidad un mejor aprovechamiento de los recursos humanos, posibilitando así, una mejor cobertura. En ningún caso significa una diferencia en calidad. El examen de nivel 1 requiere por parte de la sonografista, un profundo conocimiento de la anatomía del embrión y del feto en sus diferentes etapas de desarrollo, además de estar en posesión de una rigurosa técnica metodológica que garantice la confiabilidad del examen. Los niveles 2 y 3 requieren, además, de un conocimiento acabado de la embriología, de la genética, de la fisiopatología fetal y de la clínica perinatal, que permita efectuar el diagnóstico de los hallazgos patológicos identificados en el nivel 1, al mismo tiempo que le permita adelantar un pronóstico y, eventualmente, efectuar tratamientos in útero. En primer lugar, veremos cuándo indicamos los exámenes ultrasonográficos de rutina (Nivel 1) , durante el embarazo normal, y explicaremos brevemente qué esperamos de cada uno de ellos. En segundo lugar, nos referiremos a las indicaciones de la ecografía en condiciones de alto riesgo materno-fetal y en condiciones patológicas diversas. (Niveles 2 y 3). Finalmente, el lector podrá encontrar las diferentes tablas biométricas y fórmulas de cálculo de peso fetal que empleamos en nuestro Servicio.
I. Ultrasonografia de rutina en embarazos de bajo riesgo En condiciones ideales, postulamos cuatro exámenes ultrasonográficos durante el control rutinario de la embarazada normal de bajo riesgo. Cada uno de ellos cumple objetivos que le son propios de acuerdo a las diferentes etapas del desarrollo del feto en que se practican.
1. El primer examen. Lo recomendamos de preferencia entre las 6 y las 8 semanas. La vía transvaginal es de elección a esta edad. Sus objetivos principales son:
a) Precisar la edad gestacional (EG). b) Diagnosticar el embarazo múltiple y su corionicidad. c) Pesquisar precozmente anomalías embrionarias tales como aborto retenido, huevo anembrionado y otros. d) Pesquisar patología uterina o anexial concomitante. No sólo es importante determinar el número de fetos, sino que el conocimiento antenatal de la corionicidad y amnionicidad del embarazo múltiple es útil para establecer su pronóstico, ya que las complicaciones son más frecuentes y graves en los gemelos monoamnióticos y en los monocoriales. El examen ultrasonográfico precoz, especialmente antes de las 8 semanas, es eficaz en la detección de patología anexial y uterina concomitante. El crecimiento uterino ulterior hace difícil, si no imposible, el diagnóstico de tumores ováricos y/o malformaciones uterinas.
2. El segundo examen. Lo indicamos entre las 11 y las 14 semanas de embarazo. En esta etapa del desarrollo del feto, nos interesa: - Confirmar el diagnóstico de EG efectuado en el examen anterior. - Pesquisar anomalías anatómicas fetales y efectuar el screening de algunas cromosomopatías y genopatías. La evaluación de la ecolucencia retronucal entre las 11 y las 14 semanas ha demostrado ser de utilidad en el diagnóstico precoz de algunas genopatías. Determinacion de la edad gestacional por ultrasonografia
El conocimiento exacto de la edad gestacional es indispensable para un adecuado cuidado del embarazo. El momento óptimo para su determinación ultrasonográfica se sitúa entre las 7 y las 20 semanas. La edad gestacional dudosa es, por sí sola, un factor de alto riesgo perinatal. Los parámetros ultrasonográficos más utilizados para establecer la EG son los siguientes: - Saco Gestacional (SG) - Longitud máxima (LMx) del embrión o longitud céfalo-nalgas (LCN) del feto - Diámetro biparietal (DBP) y perímetro craneano (PC) - Diámetro cerebeloso transverso (DCT) - Longitud del fémur (LF). La medición de estos diferentes parámetros adquiere su mayor utilidad en las siguientes edades del embarazo: - 5 a 6 semanas: saco gestacional
- 6 a 7 semanas: LMx del embrión - 7 a 10 semanas: LCN - 10 a 14 semanas: LCN - DBP - LF - 15 a 20 semanas: DBP - PC - LF - DCT
3. El tercer examen Lo indicamos entre las 22 y las 26 semanas de embarazo. A esta edad de gestación, el examen ultrasonográfico persigue los siguientes objetivos: - Efectuar un minucioso y sistemático examen de la anatomía fetal con el fin de asegurar su normalidad . - Determinar la localización de la placenta. - Efectuar el screening de preeclampsia y retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), mediante la velocimetría Doppler-color de las arterias uterinas.
4. El cuarto examen. Lo indicamos entre las 32 y 34 semanas. Sus principales objetivos son: - Evaluar el desarrollo ponderal del feto estableciendo su percentil de crecimiento en relación a su edad. Según sea su ubicación percentilar, se lo clasifica como AEG, PEG o GEG. Este examen es de la mayor utilidad para la detección del RCIU. - Evaluar el bienestar fetal a través de la determinación del perfil biofísico del feto (PBF) . - Confirmar la localización definitiva de la placenta. Los diferentes exámenes ecográficos realizados durante el embarazo están muy relacionados entre sí, de modo que la información obtenida en el primero es imprescindible para la correcta interpretación de los siguientes. Así, por ejemplo, la determinación sonográfica de la edad gestacional adquiere su mayor confiabilidad cuando se realiza antes de las 20 semanas. Esto significa que para una correcta evaluacion del crecimiento fetal en el segundo y tercer trimestre, es necesario que el ecografista disponga de la información de la edad gestacional determinada en ese primer examen. En resumen, En condiciones ideales, recomendamos efectuar rutinariamente cuatro examenes ecograficos en el embarazo normal de bajo riesgo. - El primero, entre las 6 y las 8 semanas - El segundo, entre las 11 y las 14 semanas - El tercero, entre las 22 y las 26 semanas. - El cuarto, entre las 32 y las 34 semanas.
II. Ultrasonografia en embarazos de alto riesgo y en diversas patologias 1. Pacientes con alto riesgo de embarazo ectópico . En estas pacientes recomendamos practicar una ecografía transvaginal tan pronto se sospeche el embarazo. El saco gestacional intrauterino es visible desde las cuatro y media semanas postmenstruales. Si en una paciente en la que se sospecha embarazo no es posible visualizar un saco gestacional en un endometrio proliferativo (tipo 1), se puede descartar, en la práctica, un embarazo, ya sea normotópico o ectópico. Sin embargo, si el endometrio es secretor (tipo 3), no se puede excluir el embarazo aunque no se observe saco gestacional intrauterino. En estos casos se deberá repetir el examen ultrasonográfico en 7 a 10 días, además de cuantificar la sub unidad beta de la hormona gonadotrofina coriónica en sangre. La persistencia de beta HGC a títulos bajos, en ausencia de SG en un endometrio tipo 3, obliga a plantear la posibilidad de embarazo ectópico. En este caso debe realizarse el seguimiento ecográfico y clínico correspondiente.
2. Enfermedad hemolitica perinatal (EHP) por incompatibilidad Rh. La vigilancia ultrasonográfica del feto con EHP cobra especial importancia. El examen físico cuidadoso del feto, y la evaluación de la placenta y de la cantidad de líquido amniótico, deben efectuarse a intervalos suficientemente frecuentes (cada 1 ó 2 semanas), para detectar oportunamente la aparición de signos ultrasonográficos de compromiso fetal acelerado. Entre éstos, el más precoz es, acaso, la pérdida de la arquitectura de la placenta, que se torna más homogénea y se engruesa, como consecuencia del edema. El líquido amniótico, por su parte, tiende a aumentar en cantidad desde los primeros estadios de la enfermedad, sin llegar a constituir un polihidroamnios franco. El aumento brusco del perímetro del abdomen fetal por hepatomegalia es, sin embargo, uno de los signos ultrasonográficos más útiles para predecir un inminente compromiso fetal. Este hallazgo, cuando se acompaña de elevación significativa de las aglutininas, justifica un estudio directo de la sangre fetal por medio de cordocentesis. El hidrops fetal, es decir, la presencia de ascitis, edema y efusión pericárdica y pleural, constituye una etapa tardía y gravísima de la enfermedad, y es claramente evidenciable en el exámen ultrasonográfico. El feto en esta situación tiene indicación perentoria de transfusión intravascular (TIVF), procedimiento en el que la ultrasonografía cumple un rol insustituible.
3. Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Si bien es cierto que el diagnóstico presuntivo de RCIU debe ser primariamente clínico, no es menos cierto que la ultrasonografía es fundamental para su confirmación.
En efecto, el examen ultrasonográfico en el primer trimestre, permite efectuar el diagnóstico certero de la edad gestacional. Este dato es imprescindible para evaluar la normalidad o anormalidad del desarrollo ponderal del feto. La medición de diferentes segmentos corporales no sólo permite efectuar una estimación de su peso y talla, sino además, permite establecer la proporcionalidad entre los diferentes segmentos fetales. De esta manera, es posible diferenciar entre un feto simétricamente pequeño para su edad gestacional (PEG), probablemente sin deterioro nutricional, de un feto asimétrico PEG secundario a un RCIU por insuficiencia placentaria. Los parámetros utilizados para efectuar la estimación ecográfica del peso fetal son: a) Diámetros cefálicos: diámetro biparietal (DBP), diámetro fronto-occipital (DFO) y perímetro cefálico (PC) b) Diámetros abdominales: diámetro ántero-posterior (DAAP), diámetro transverso (DAT) y perímetro abdominal (PA). c) Longitud del fémur (LF). Existen diferentes fórmulas que relacionan matemáticamente estas medidas y permiten estimar el peso fetal con una aproximación que varía entre un 8 a 15 % de error. En nuestro Servicio hemos desarrollado tres ecuaciones de regresión para la estimación sonográfica del peso fetal, que hemos denominado UC1, UC2 y UC3. La primera considera el DBP, DFO, DAAP, DAT y LF. La segunda toma en cuenta el PC, PA y LF. La tercera sólo considera los diámetros abdominales y la LF. Esta fórmula es de utilidad en los casos en que no es posible obtener mediciones cefálicas confiables por encajamiento de la cabeza, malformaciones u otras causas. Otras ecuaciones, como la de Shepard, que considera sólo los diámetros cefálicos y abdominales, y la de Hadlock, que considera fémur y abdomen, son también de frecuente uso en nuestro Servicio. Una vez obtenido el peso, se lo ubica en el percentil correspondiente a la edad gestacional. Desde hace varios años utilizamos la tabla de Juez y cols para estos efectos (ver capítulo RCIU). El seguimiento sonográfico del incremento ponderal en fetos con retardo de crecimiento conviene efectuarlo con intervalos no inferiores a una semana, debido al grado de precisión del método. Los fetos con retardo de crecimiento de tipo asimétrico corresponden, por lo general, a insuficiencia placentaria. El deterioro del aporte nutricional produce en el feto una disminución del tamaño del hígado, lo que trae como consecuencia una disminución relativa del perímetro abdominal con respecto a los diámetros cefálicos y a la longitud del fémur. Utilidad de la Ultrasonografia en el diagnostico y manejo del RCIU. Ya nos hemos referido al rol de la ultrasonografía convencional en el diagnóstico y seguimiento del feto con retardo de crecimiento. En este sentido conviene insistir en la importancia que adquiere el diagnóstico certero de la EG en el examen ecográfico precoz.
Hemos visto, también, como la sonografía bidimensional permite evaluar el grado de deterioro nutritivo del feto mediante la estimación del peso fetal a lo largo de la gestación. Sin embargo, la función respiratoria feto-placentaria, es decir, el estado hemodinámico y el compromiso asfíctico crónico del feto con retardo de crecimiento, puede ser evaluada con gran confiabilidad mediante la velocimetría Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral del feto, y en las arterias uterinas maternas. La disminución del flujo en las arterias umbilicales, producto del aumento de la resistencia en el territorio vascular placentario, se manifiesta por una disminución variable de la velocidad del flujo al final del diástole que puede llegar a su detención y hasta producir su retroceso en los casos más graves (flujo reverso ). Esta situación se evidencia en la curva espectral de velocidad por aumento de los índices de resistencia (IR) o de pulsatilidad (IP), o por un aumento de la relación velocidad sistólica-velocidad diastólica (S/D). En el territorio arterial cerebral, por el contrario, se produce una vasodilatación compensatoria destinada a privilegiar la irrigación del cerebro cuando la situación de hipoxemia pone en riesgo su integridad. Vemos, entonces, que la hipoxia fetal se traduce en un aumento de la resistencia distal en arterias umbilicales con disminución de la velocidad del flujo diastólico y una disminución de la resistencia en las arterias cerebrales (vasodilatación), con aumento compensatorio del flujo sanguíneo cerebral. El Doppler-color en las arterias umbilical y cerebral media constituye, actualmente, el método de elección para distinguir entre un feto normal, constitucionalmente PEG, y un feto con retardo de crecimiento con compromiso hipóxico. Una vez efectuado el diagnóstico de RCIU, sometemos al feto a una rigurosa vigilancia ultrasonográfica, con el fin de identificar signos precoces de asfixia crónica. Hasta antes de la consolidación del Doppler fetal, el PBF constituyó el método de elección en la evaluación del bienestar fetal. Sin embargo, la lógica, desde el punto de vista fisiopatológico, nos dice que el deterioro de los parámetros fetales del PBF (movimientos respiratorios; movimientos corporales gruesos; tono fetal; reactividad de la FCF y volumen del LA), es consecuencia, más o menos tardía, de la disminución del flujo sanguíneo fetoplacentario. El estudio flujométrico con Doppler nos permite poner en evidencia esta alteración antes de que aparezcan sus consecuencias en el PBF. El Doppler-color en arterias fetales permite, por lo tanto, un diagnóstico más precoz, más rápido y más específico del compromiso respiratorio en el RCIU, que el que es posible obtener con el PBF. En las pacientes con sindrome hipertensivo del embarazo (SHE), la alteración vascular que se produce en el territorio placentario se evidencia en un cambio de la morfología normal de la curva espectral velocimétrica en las arterias uterinas, principalmente en el lado de inserción de la placenta. En estos casos se observa una persistencia de la escotadura post sistólica más allá de las 26 semanas. Esta alteración de la morfología de la curva espectral de las arterias uterinas traduce la falta de complacencia por aumento del lecho vascular placentario que es
propio del embarazo normal y que determina, normalmente, una disminución progresiva de la resistencia al flujo. A este respecto existen actualmente suficientes evidencias que justifican recomendar el screening de preeclampsia y de RCIU mediante la velocimetría Doppler-color de las arterias uterinas, idealmente entre las 22 y 26 semanas en embarazadas de riesgo. La aplicación de esta técnica permite seleccionar un grupo con alta probabilidad de desarrollar esas patologías, lo que posibilita su control y seguimiento frecuentes, y/o la implantación de medidas preventivas.
4. Antecedentes de incompetencia cervical o amenaza de parto prematuro La ultrasonografía es es un procedimiento muy eficiente y objetivo para evaluar las características del cuello uterino en el embarazo. Se utilizan diversas técnicas sonográficas para estos efectos. La vía transabdominal requiere de un llene vesical moderado. Los exámenes por vía translabial o transperineal, y por vía transvaginal, se efectúan con vejiga vacía, y la información que proporcionan suele ser más completa que la obtenida transabdominalmente. Todos ellos han demostrado ser inocuos y bien tolerados cuando son realizados por un operador idóneo. En la amenaza de parto prematuro, así como en la incompetencia cervical, es posible objetivar la longitud del canal cervical y la dilatación anormal del orificio cervical interno (OCI) y del externo (OCE), como también la protrusión de la bolsa de aguas en el canal, cuando ella acontece. En las incompetencias cervicales operadas es posible determinar el sitio exacto de la colocación del cerclaje y su efecto continente. Por estas razones, aconsejamos a los médicos tratantes aprovechar las bondades de estos procedimientos, solicitándolos cuando esté indicado y explicando a la paciente de qué se trata el examen.
III. Ultrasonografia en procedimientos invasivos 1. Procedimientos diagnosticos. En nuestro Servicio no realizamos procedimientos invasivos diagnósticos de cromosomopatías cuando la intención de los padres es abortar al feto dañado. En este sentido, la biopsia de vellosidades coriales (BVC) y la amniocentesis genética precoz (16-18 semanas), no forman parte de nuestros procedimientos diagnósticos habituales. Sin embargo, sí efectuamos amniocentesis para evaluar el compromiso fetal en la EHP, aunque últimamente tendemos a reemplazarla, para esos efectos, por el análisis de la sangre
fetal obtenida directamente por cordocentesis. El estudio citogenético antenatal, preferentemente de sangre fetal obtenida por cordocentesis, lo efectuamos cuando el diagnóstico de alguna cromosomopatía incompatible con la sobrevida postnatal es necesario para decidir la conducta obstétrica en el parto. El diagnóstico de algunas infecciones congénitas (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, varicela-zóster, parvovirus), al igual que el diagnóstico de algunas coagulopatías (hemofilia A y B, enfermedad de von Willebrand, desórdenes plaquetarios y hemoglobinopatías), constituyen otras indicaciones de cordocentesis. El RCIU severo y precoz, especialmente si se acompaña de polihidroamnios o alguna anomalía anatómica, ha surgido recientemente, como otra indicación de cordocentesis, con miras a descartar una cromosomopatía.
2. Procedimientos terapeuticos invasivos guiados por ultrasonido. Contrariamente a los procedimientos invasivos diagnósticos, los procedimientos terapéuticos aún están en proceso de evaluación y la eficacia de algunos de ellos todavía no ha sido probada. La excepción la constituye la transfusión de sangre al feto con enfermedad hemolítica perinatal. Este procedimiento terapéutico invasivo ha sido el más difundido desde que Liley describiera la técnica de transfusión intraperitoneal fetal en 1963. Sin embargo, ésta ya ha sido reemplazada por la transfusión fetal intravascular (TFIV) guiada por ultrasonografía, que es el procedimiento terapéutico invasivo que más vidas fetales ha salvado. Otras enfermedades fetales congénitas o adquiridas han sido objeto de tratamientos intrauterinos. De ellos, la colocación de shunt vésico-amniótico en el tratamiento paliativo del síndrome de válvula uretral posterior, parece tener un beneficio evidenciable. También se ha intentado la corrección de la válvula uretral por medio de cirugía endoscópica, con resultados variables. Similares comentarios merecen otros procedimientos quirúrgicos endoscópicos comunicados recientemente en la literatura, como la interrupción de la comunicación vascular en embarazos gemelares con un feto acardio-acéfalo, complicados con secuencia TRAP, y la reparación intrauterina de hernias diafragmáticas. En conclusión, la ultrasonografía de alta resolución ha hecho posible la práctica de procedimientos invasivos fetales con fines diagnósticos y terapéuticos. Los primeros se han probado de gran utilidad práctica. La eficacia de los segundos, en cambio, aún no ha sido demostrada categóricamente, con excepción de la TFIV, cuya eficacia terapéutica nadie pone en duda.
DIABETES
Introducción Una de las mayores preocupaciones en la práctica obstétrica es la evaluación del bienestar fetal o vigilancia antenatal. Análisis de regresión logística sobre factores de riesgo en parálisis cerebral, sugieren un rol menos importante para los fenómenos agudos durante el parto y uno muy importante para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg 1986). De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a largo plazo. La capacidad de estudiar el flujo sanguíneo del feto y la circulación placentaria en forma no invasiva, mediante velocimetría Doppler, constituye el área de mayor avance en medicina perinatal durante los últimos años. La introducción de esta tecnología en la práctica clínica requiere una evaluación detallada de la información disponible y de los fenómenos fisiológicos involucrados. Una secuencia lógica e histórica de la evidencia publicada es la siguiente: 1. Validación del método: la medición directa de flujos mediante flujometría electromagnética (Veille J, 1992) y circuitos eléctricos (Reuwer 1984, Thompson 1989), así como modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger 1987, Morrow 1989), se correlacionan bien con índices de impedancia obtenidos mediante Doppler. 2. Experiencia clínica retrospectiva: grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con índices Doppler principalmente umbilical (Trudinger B., 1985-91; Schulman H. 1984; Reuwer P. 1984; Erskine R, 1985; Gudmunson S, 1988) 3. Correlación Doppler uterino alterado y riesgo de patologías asociadas a hipoxia: preeclampsia (Campbell S, 1986; Fleisher A, 1986), retardo de crecimiento intrauterino (Cowan L,1988; Divon M, Meta-análisis 1991), y trabajo de parto prematuro (Brar H, 1988-9; Robel R, 1991; Romero R, 1993; Faber R, 1993). 4. Correlación Doppler umbilical y estado ácido basico fetal evaluado mediante cordocentesis (Nicolaides K, 1988; Ferrazzi E, 1988; Bilardo C,1990; Nicolini U, 1990; Weiner C,1990; Yoon B, 1992-3). Existe alta correlación entre Doppler umbilical y estado ácido básico fetal. 5. Estado investigación sistema venoso fetal: evaluación función cardíaca (Reed K,1990) . 6. Experiencia clínica prospectiva en grupos de alto(meta-análisis Base de Datos Oxford y Alfirevic Z, 1995) y bajo riesgo (Neilson J, Oxford 1993). Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la introducción de estudio Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal.
Estas revisiones sistemáticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilización de estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal, así como también el número de intervenciones obstétricas. No existe aún consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un análisis costo-beneficio. Recientemente, además, la FDA Norteamericana ha aprobado su uso en la evaluación del retardo de crecimiento intrauterino y en el estudio de cardiopatías congénitas. (Su recomendación ha sido utilizar energía menor a 96 mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) ha planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con intensidades bajo 1 W/cm2.
Fisiologia El desarrollo adecuado de la circulación útero placentaria es de importancia fundamental en el logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigación uterina durante el embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Cada rama principal llega al útero a nivel de unión cérvico-ítsmica. A este nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta última asciende sobre la pared lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividiéndose finalmente en ramas tubaria y meso-ovárica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias arcuatas, que rodean la pared uterina. Luego se transforman en arterias radiales centrípetas, que penetran la pared uterina, y finalmente, a nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a aproximadamente 200 arterias espirales. Durante la invasión del trofoblasto, primero a nivel decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura musculo-elástica por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina. Como resultado de la elevación del débito cardíaco materno, se produce un aumento sustancial del flujo uterino a través del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el término. La circulación umbilico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias umbilicales separadas, que sólo se anastomosan cercano al sitio de inserción placentaria, y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxígeno. En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y aumenta progresivamente a través del embarazo, representando el 40% del débito cardíaco combinado fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios locales adquieren mayor importancia. La circulación útero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta característica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo
Doppler absolutamente reconocibles y específicas. El flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio. La velocidad de flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante la gestación y esto es enteramente el resultado de un aumento del área (de sección transversa) del lecho vascular uterino.
Fisiopatologia Existe una secuencia racional de explicación de los fenómenos hemodinámicos e histológicos que finalmente producen consecuencias clínicas características. Ella constituye la base del análisis Doppler. Fenómenos aún no del todo dilucidados producen una alteración en el proceso de transformación de las arterias espirales en vasos útero placentarios de menor resistencia (Giles W, 1985; McCowan L, 1987; Bracero L, 1989; Fox H, 1986; Khong T, 1986). Estos cambios se reflejarían en ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situación de hipoxia del espacio intervelloso se traduciría potencialmente en cambios hemodinámicos e histológicos placentarios, como: vascularización anormal de vellosidades terciarias, áreas de isquemia, infarto, y aterosis. El aumento consiguiente de los índices umbilico-placentarios y la hipoxia asociada explican una serie de ajustes cardiovasculares fetales. El principal fenómeno a nivel fetal está relacionado con cambios regionales en la resistencia vascular de diferentes órganos. Durante la hipoxia fetal se produce una redistribución del flujo sanguíneo en favor de cerebro, miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplácnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J, 1986). Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardíacos) de mayor velocidad y oxigenación, también destinados, y por mecanismos aún no debidamente dilucidados, a un mayor aporte cerebral de oxígeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso). Una adecuada interpretación clínica de cada uno de estos fenómenos constituye la base de la introducción de la velocimetría Doppler en la práctica obstétrica.
¿Qué es Doppler? Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado. Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con una
frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo y se expresa en la fórmula: V x cos alfa= velocidad sanguínea Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido c alfa= ángulo de insonación A recordar de esta fórmula: el ángulo de insonación debe ser el mínimo posible en orden a obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su característica. Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.
Evaluación onda de velocidad de flujo Se han desarrollado índices cualitativos descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulsátil, ángulo independientes (Figura 1 ). Indice pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio (Gosling, King, 1974) Relación S/D : SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980) Indice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pourcelot, 1974) Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar dichos índices empíricos con la variable fisiológica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medición. De esta manera obtenemos índices S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguíneo del territorio irrigado. Sin existir aún consenso definitivo, se han usado principalmente relación S/D e IR para descripción de territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Debe considerarse, sin embargo, que en casos de ausencia de flujo en fín de diástole, el IP es el único utilizable.
Territorios específicos : 1. Circulación uterina El estudio Doppler de circulación uterina se puede realizar vía transabdominal o transvaginal.
Idealmente, el equipo debería consistir en un sistema de Doppler pulsado color.
Técnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unión cervicoítsmica, 2-3 cm medial a la espina ilíaca ántero superior. En esta posición se busca la ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la división anterior de las respectivas arterias ilíacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decúbito dorsal y se dispone el transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente la zona correspondiente. Características de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un progresivo descenso de los índices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastólica temprana ("notch") y disminuyendo progresivamente, además, la diferencia entre zonas ipsi o contralateral a inserción placentaria. De esta manera se forma una onda característica a partir de las 26 semanas de gestación. Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de relación S/D (Pearce J.,Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56; Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5). Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a partir de las 26 semanas parece apropiada la decisión de un solo valor de corte, > de p 95 ó 2 DS y, eventualmente, la medición de una sola arteria uterina. Este límite de normalidad sería de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de escotadura (Fleisher A, 1986). Aún no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos en impedancia de territorio uterino durante el primer trimestre y un mal resultado perinatal. Se han publicado hallazgos significativos para la correlación entre índices uterinos alterados obtenidos en segundo trimestre y la aparición de preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino (haciendo consideración a variaciones metodológicas, conceptuales y de población en estudio). Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%, valores predictivos positivos de 42 a 78% y negativos de aproximadamente 87%, para aparición posterior de las patologías descritas. El valor diagnóstico es máximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas (Campbell S, 1986; Schulman H,1989; Harrington K, 1991; Bewley S,1989). El screening Doppler uterino para población de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayoría de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal adverso presentaron índices uterinos elevados durante el segundo trimestre.
2. Circulación umbilical La circulación umbilical es un circuito de baja resistencia, y eso se refleja en la forma de la onda de velocidad de flujo.
Técnica: en orden a minimizar errores se deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulsátil. Medir aquella con el máximo peak sistólico y mínimo diastólico obtenidos. El ángulo de insonación debe ser el mínimo, en orden a evitar la subestimación de valores (a pesar del uso de índices ángulo-independientes).
Características de onda de velocidad de flujo: existe una progresiva disminución de los índices umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenómeno es en gran parte explicado por el desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo, por tanto, la resistencia global del lecho vascular. Factores que afectan la variabilidad de esta onda son: - Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variación de los índices, incluyendo ausencia o flujo reverso diastólico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este período. - Frecuencia cardíaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variación experimentada no es mayor que el error sistemático de medición. - Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presión intratorácica producen gran irregularidad en el patrón de flujo umbilical. Durante la "inspiración" se produce aumento del flujo pulmonar, con disminución consiguiente del flujo umbilical. - Sitio de obtención de la señal: evaluación Doppler en zona próxima a inserción placentaria muestra índices menores. No se ha demostrado que esta variación sea significativa. - Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%). Debe ser evaluada para cada centro. Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:589-91), y Arduini D. (Tabla 1) J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histológico placentario para el aumento de los índices de circulación umbilical, es una disminución en el número de vasos de pequeño calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos también han sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la génesis de estos fenómenos. En consecuencia, índices elevados umbilicales no indican directamente condición fetal, sino lesión vascular placentaria. Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados con situación de hipoxia-acidosis in utero, así como también con resultado perinatal adverso, en términos de mayor incidencia de RCIU y elevada morbimortalidad perinatal. Valores de anormalidad, según la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en relación al promedio, o relación S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o > 3,0 en valores absolutos.
Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.
3. Circulación cerebral La circulación intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestación (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulación cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenómeno ocurre precozmente a nivel cerebral (flujo diastólico positivo desde las 11 semanas), en relación a territorio aórtico o umbilical (flujo diastólico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de autorregulación cerebral que asegura aporte de oxígeno y glucosa al cerebro embrionario en sus primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo más importante de ajuste posterior ante situaciones críticas de disminución de perfusión intracraneana. Técnica: la ubicación del transductor debe ser en un plano standard de diámetro biparietal, incluyendo el tálamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la ínsula. En esta posición se mueve el transductor hacia la base del cráneo, logrando una visión de pedúnculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del polígono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centímetro desde su nacimiento , como la principal rama en dirección ántero-lateral hacia el borde lateral de la órbita. Se debe ejercer la mínima presión con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio de presión intracraneana y errores de medición (Vyas 1989).
Características de onda de velocidad de flujo: es una onda de tipo mediana a alta resistencia. La evolución de sus índices de evaluación sigue un curso parabólico durante el embarazo. Vasodilatación fisiológica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el término, refleja el alto grado de actividad metabólica cerebral en estos períodos. Rangos de normalidad para IP de arteria cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal, realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70).
Significado de onda anormal: probablemente la alteración más significativa, a este nivel, es un aumento importante en el flujo sanguíneo cerebral (Arbeille P, Wladimiroff J, 1987). Este fenómeno, llamado "brain sparing", se genera como mecanismo compensatorio ante situación de hipoxia fetal. Es así que valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal), como un mecanismo activo de vasodilatación cerebral. En general, valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo. Se ha propuesto el uso de una relación de índices cerebrales con umbilicales, siendo la relación cerebro-placentaria <1 la que se correlaciona
con mal resultado perinatal (Gramellini D, 1992). Se debe evaluar, además, el impacto clínico de la vasoconstricción concurrente en territorios pulmonar, intestinal y renal.
4. Sistema venoso Es probablemente el área de investigación más dinámica en perinatología durante los últimos años. Sistema venoso es la vía de aporte de oxígeno fetal. Flujo sanguíneo desde la placenta, vena umbilical, conducto venoso, podría permanecer como flujo separado en cava, aurícula derecha, foramen oval, corazón izquierdo y, finalmente, circulación cerebral. Fenómenos activos a este nivel son puntos de intensa investigación en la actualidad. Existe una progresiva maduración de la función ventricular durante el embarazo. Esta situación es favorecida por la progresiva disminución de la resistencia placentaria, que, desde un punto de vista hemodinámico, es la post-carga del ventrículo derecho fetal. La situación más evaluada en análisis venoso es la falla ventricular derecha, produciendo flujo reverso en todo el sistema durante la contracción auricular. El porcentaje de flujo reverso está relacionado a la gradiente de presión entre la aurícula y el ventriculo derecho al final del diástole y los factores que influyen son: una disminución en la capacitancia y contractilidad ventricular asociada a hipoxia, así como también un gran aumento de la postcarga placentaria.
Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es normal hasta las 13 semanas; su presencia posterior a las 20 semanas puede ser signo de falla cardíaca y de mal pronóstico en casos de asociación con ausencia de flujo diastólico umbilical.
Vena cava: Ambas venas, superior e inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifásico. Esta consiste de un peak sistólico inicial seguido por uno asociado al diástole temprano, y, finalmente, la mínima velocidad o flujo reverso en relación a la contracción auricular. Valores de flujo reverso mayores al 10% en relación al flujo positivo se consideran patológicos. Similares criterios, haciendo consideración a la influencia de fenómenos dinámicos cerebrales, hemos descrito recientemente para ondas de velocidad de flujo yugular.
Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades del sistema y presenta la posibilidad de ajustes activos ante sitaciones de hipoxia fetal.
Información sobre adaptación hemodinámica a la vida intrauterina constituye un área muy dinámica del conocimiento obstétrico. Permanece aún por determinar la mejor manera de
introducir estos avances en la práctica clínica.
Patologías específicas 1. Síndrome hipertensivo asociado al embarazo La velocimetría Doppler ha permitido una aproximación más exacta a la fisiopatología de los desórdenes hipertensivos del embarazo. Se han descrito fenómenos específicos vasculares. Los mejores resultados, en términos de predicción de síndrome hipertensivo y RCIU, han sido publicados por Harrington en 1991. En 2437 pacientes, utilizando Doppler color a las 26 semanas, incluyendo valores de corte para IR uterinos >p 95, y escotadura ("notch"), obtuvo un 4,6% de valores alterados, con sensibilidad de 76% y especificidad de 97% para dichas patologías. En hipertensión, el estudio de circulación útero-placentaria ayuda a discriminar cuadros de diferente severidad. Se han propuesto clasificaciones según resultado Doppler, constituyendo la asociación de Doppler uterino y circulación umbilical anormales, la de peor pronóstico. El síndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir sin vasculopatía, o sin vasculopatía suficiente como para ser detectada mediante estudio Doppler.
2. Retardo de crecimiento intrauterino El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la identificación del feto con RCIU. La circunferencia abdominal ha demostrado ser el parámetro único más sensible para este diagnóstico. Múltiples estudios Doppler de territorio umbilical han sido realizados en orden a mejorar esta capacidad diagnóstica. Los resultados han demostrado una sensiblidad de 45-78%, especificidad de 66-94%, valor predictivo positivo de 43-82% y valores predictivos negativos de 64-96%. Siendo similares esos resultados a los obtenidos con ultrasonido convencional, Doppler, sin embargo, ha demostrado tener gran capacidad para identificar aquellos fetos con mayor riesgo real de morbimortalidad perinatal. La incorporación en clínica de esta capacidad discriminatoria es, probablemente, uno de los mayores aportes de velocimetría Doppler en la práctica obstétrica.
3. Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un hallazgo fisiológico durante las
primeras etapas del embarazo. Constituye el hallazgo más ominoso en estudio Doppler en obstetricia durante la segunda mitad de la gestación. La casuística publicada evidencia una mortalidad perinatal de 38% en este grupo de pacientes. Siempre es importante considerar que el filtro de frecuencias (HPF) debe permanecer en el mínimo posible del sistema, con el fin de obtener imágenes de flujos diastólicos reales. Un incorrecto diagnóstico puede ocurrir también, si el ángulo de insonación es demasiado alto, de tal manera que las máximas frecuencias doppler no son obtenidas. La incidencia de ausencia de flujo diastólico en población de alto riesgo ha sido muy variable (2 a 35%). La experiencia publicada ha mostrado una asociación con RCIU en un 84%; sindrome hipertensivo asociado al embarazo, 57%; malformaciones, 11%, y genopatías, 6% (Rizzo G, 1993). La evolución natural de esta situación es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina, con períodos variables de latencia (1 a 26 días). El período de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronóstico. Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejoría en la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio significativo en el pronóstico perinatal para dichos casos. Como factores de peor pronóstico dentro de esta población se han mencionado la vasodilatacion del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema venoso reflejando falla cardíaca derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical. Manejo: la conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva, se ha privilegiado como la más razonable. Dependiendo de la edad gestacional, madurez pulmonar, perfil biofísico y otros parámetros de estudio Doppler intrafetal, se decidirá el momento más adecuado de interrupción. Cuándo interrumpir? - embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y decisiones caso a caso) - sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10. - empeoramiento de condición materna. Falla respuesta tratamiento médico, especialmente en casos de preeclampsia severa. - RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar presente. - oligoamnios Vía de parto sugerida : cesárea, si condiciones obstétricas son desfavorables.
Sugerencias de manejo Introducción de Doppler en práctica clínica obstétrica 1) Reconocimiento de situación de alto riesgo mediante historia y examen físico.
2) Ayuda y complemento en verificación de riesgo fetal real. 3) Control y evaluación de grado de riesgo fetal, junto a otras técnicas de vigilancia antenatal, principalmente el perfíl biofísico o alguna combinación de sus componentes. 4) Interrupción del embarazo si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor. Esquema introducción Doppler en obstetricia
(*) a considerar: situación de pacientes con sindrome hipertensivo asociado al embarazo o RCIU, con Doppler normal. Constituirían un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual existe consenso de conducta expectante. En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro de la población general o, con mayor fuerza, dentro de una población de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales. Doppler umbilical e intrafetal también es una importante ayuda en el difícil proceso de toma de decisiones sobre cuándo interrumpir en el pretérmino severamente enfermo intrauterino. Es también un complemento en la decisión de conducta expectante y no intervención en patologías maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.
Meta análisis: Ultrasonografía Doppler en embarazo de alto riesgo Valores de referencia (p5, p50, p95) del índice de pulsatilidad (IP) para embarazadas
Lecturas seleccionadas -Alfirevic Z., Neilson J.: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-87. -Campbell S., Griffin D., Pearce J, et al.: New Doppler technique for assessing utero placental blood flow. Lancet 1983; 1: 675-7. -Divon M.: Umbilical artery Doppler velocimetry: Clinical utility in high risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174:10-4. -Hecher K., Campbell S., Doyle P., et al.: Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of fetal circulation. Circulation 1995;91:129-38 -Trudinger BJ., Cook CM., Giles W., et al.: Fetal umbilical artery waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:378-84
TABLA I VALORES DE REFERENCIA (PERCENTILES) PARA IP DE ARTERIA UMBILICAL Y CEREBRAL MEDIA, SEGUN EDAD GESTACIONAL. ESTUDIO TRANSVERSAL.
arteria umbilical
arteria cerebral media
percentil semanas
5
50
95
5
50
95
20
1.04
1.54
2.03
1.36
1.83
2.31
21
0.98
1.47
1.96
1.40
1.87
2.34
22
0.92
1.41
1.90
1.44
1.91
2.37
23
0.86
1.35
1.85
1.47
1.93
2.40
24
0.81
1.30
1.79
1.49
1.96
2.42
25
0.76
1.25
1.74
1.51
1.97
2.44
26
0.71
1.20
1.69
1.52
1.98
2.45
27
0.67
1.16
1.65
1.53
1.99
2.45
28
0.63
1.12
1.61
1.53
1.99
2.46
29
0.59
1.08
1.57
1.53
1.99
2.45
30
0.56
1.05
1.54
1.52
1.98
2.44
31
0.53
1.02
1.51
1.51
1.97
2.43
32
0.50
0.99
1.48
1.49
1.95
2.41
33
0.48
0.97
1.46
1.46
1.93
2.39
34
0.46
0.95
1.44
1.43
1.90
2.36
35
0.44
0.94
1.43
1.40
1.86
2.32
36
0.43
0.92
1.42
1.36
1.82
2.28
37
0.42
0.92
1.41
1.32
1.78
2.24
38
0.42
0.91
1.40
1.27
1.73
2.19
39
0.42
0.91
1.40
1.21
1.67
2.14
40
0.42
0.91
1.40
1.15
1.61
2.08
41
0.42
0.92
1.41
1.08
1.55
2.01
42
0.43
0.93
1.42
1.01
1.48
1.94
Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72
Figura 1. Onda velocidad de flujo. Cálculo de índices.
FAP = Factor activador plaquetario
