ALTO RIESGO OBSTETRICO I.
INTRODUCCION: Algunas mujeres no conocen que significa un embarazo de ARO o cuando el medico les dice: Sra ud. tiene un embazo de alto riesgo obstétrico y la sra queda como si nada sin saber que le habla el médico. Tener un embarazo de alto riesgo significa que la mujer tiene mayores posibilidades de complicaciones debido a las condiciones de su embarazo, a su estado médico o su estilo de vida, o como consecuencia de factores externos. Muchas veces, las complicaciones son inesperadas y pueden producirse sin que haya indicios previos. Otras veces, hay ciertos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que haya problemas. a. CONCEPTOS BASICOS Un embarazo de alto riesgo es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte antes o después del parto es mayor de lo habitual, tanto para la madre como para el bebé. Se evalúa a la mujer embarazada para determinar si presenta condiciones o características que la expongan a ella o al feto a la posibilidad de enfermar o morir durante el embarazo (factores de riesgo).
b. DATOS ACTUALISADOS DE TASA DE MORTALIDAD MATERNO
P a r a t o d a s l a s m
ujeres, el embarazo supone una etapa en su vida muy gratificante y aunque en principio no se trata de una enfermedad, sí requiere un buen control del mismo para garantizar un resultado satisfactorio en todos los casos. Sin embargo, cuando es diagnosticado como de alto riesgo, éste necesita de cuidados especiales, aunque afortunadamente, estos casos sólo afectan al 10% del total y en la actualidad, la tecnología y la ciencia médica médica han desarrollado métodos efectivos para prevenirlo o controlarlo de manera positiva. Es por tanto fundamental identificar precozmente los factores de riesgo r iesgo y estimar su importancia relativa en relación con el resultado perinatal para poder disminuir así las consecuencias adversas de los mismos y llegar a un final feliz. Son múltiples las situaciones que hacen catalogar al embarazo como de alto riesgo. Entre ellas: 1. La patología materna previa al embarazo, incluyendo cualquier enfermedad crónica: diabetes, hipertensión, cardiopatías, coagulopatías, obesidad y bajo peso, epilepsia, malformaciones uterinas. 2. Un segundo grupo lo forman las gestantes con antecedentes obstétricos desfavorables: crecimientos fetales con retardo, hipertensión inducida por la gestación, malformaciones fetales anteriores, partos prematuros, muerte fetal intraútero, abortos de repetición. 3. Por último un tercer grupo lo forman las causas feto-placentarias aparecidas en el transcurso del embarazo en curso: embarazo múltiple, malformaciones fetales, retrasos del crecimiento ya evidente, amenaza de parto prematuro, insuficiencia placentaria. Es necesario un control más estricto y especializado en este tipo de gestaciones, ayudado por un equipo multidisciplinar, donde se integran obstetras altamente cualificados y con experiencia demostrada en el manejo de la enfermedad materna y fetal junto a profesionales de apoyo: biólogos moleculares, genetistas, endocrinólogos, matronas, pediatras y anestesistas. Es fundamental la continua implicación del equipo en aspectos de Investigación (publicaciones, congresos, investigación básica y docencia) y siempre con protocolos individualizados al caso concreto. Se debe contar igualmente con medios técnicos de nivel: ecógrafos de alta gama y laboratorio propio para obtener y procesar todas las técnicas actuales de diagnóstico prenatal. La finalidad es ofrecer a la gestante una atención más individualizada y continuada ante situaciones más complejas y que habitualmente conllevan cierto nivel de inquietud y preocupación por su situación especial. Por tanto, es prioritario que los controles sean suficientes y con la periodicidad adecuada para lograr conocer y controlar las dificultades surgidas en cada caso concreto. Todo ello, encaminado a lograr un embarazo saludable, siempre contando con la cercanía de todos los profesionales implicados y sin olvidar nunca el imprescindible apoyo emocional. El objetivo último es minorizar los riesgos con la finalidad de llegar a un parto en condiciones y la llegada de un bebé sano. II.
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
ujeres, el embarazo supone una etapa en su vida muy gratificante y aunque en principio no se trata de una enfermedad, sí requiere un buen control del mismo para garantizar un resultado satisfactorio en todos los casos. Sin embargo, cuando es diagnosticado como de alto riesgo, éste necesita de cuidados especiales, aunque afortunadamente, estos casos sólo afectan al 10% del total y en la actualidad, la tecnología y la ciencia médica médica han desarrollado métodos efectivos para prevenirlo o controlarlo de manera positiva. Es por tanto fundamental identificar precozmente los factores de riesgo r iesgo y estimar su importancia relativa en relación con el resultado perinatal para poder disminuir así las consecuencias adversas de los mismos y llegar a un final feliz. Son múltiples las situaciones que hacen catalogar al embarazo como de alto riesgo. Entre ellas: 1. La patología materna previa al embarazo, incluyendo cualquier enfermedad crónica: diabetes, hipertensión, cardiopatías, coagulopatías, obesidad y bajo peso, epilepsia, malformaciones uterinas. 2. Un segundo grupo lo forman las gestantes con antecedentes obstétricos desfavorables: crecimientos fetales con retardo, hipertensión inducida por la gestación, malformaciones fetales anteriores, partos prematuros, muerte fetal intraútero, abortos de repetición. 3. Por último un tercer grupo lo forman las causas feto-placentarias aparecidas en el transcurso del embarazo en curso: embarazo múltiple, malformaciones fetales, retrasos del crecimiento ya evidente, amenaza de parto prematuro, insuficiencia placentaria. Es necesario un control más estricto y especializado en este tipo de gestaciones, ayudado por un equipo multidisciplinar, donde se integran obstetras altamente cualificados y con experiencia demostrada en el manejo de la enfermedad materna y fetal junto a profesionales de apoyo: biólogos moleculares, genetistas, endocrinólogos, matronas, pediatras y anestesistas. Es fundamental la continua implicación del equipo en aspectos de Investigación (publicaciones, congresos, investigación básica y docencia) y siempre con protocolos individualizados al caso concreto. Se debe contar igualmente con medios técnicos de nivel: ecógrafos de alta gama y laboratorio propio para obtener y procesar todas las técnicas actuales de diagnóstico prenatal. La finalidad es ofrecer a la gestante una atención más individualizada y continuada ante situaciones más complejas y que habitualmente conllevan cierto nivel de inquietud y preocupación por su situación especial. Por tanto, es prioritario que los controles sean suficientes y con la periodicidad adecuada para lograr conocer y controlar las dificultades surgidas en cada caso concreto. Todo ello, encaminado a lograr un embarazo saludable, siempre contando con la cercanía de todos los profesionales implicados y sin olvidar nunca el imprescindible apoyo emocional. El objetivo último es minorizar los riesgos con la finalidad de llegar a un parto en condiciones y la llegada de un bebé sano. II.
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo es la característica o atributo biológico, ambiental o social que cuando está presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos. Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congénitas y las infecciones. De ahí que las estrategias del control prenatal están orientadas a la prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de las patologías que condicionan los problemas anteriormente enunciados. Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obstétrica, las infecciones, el síndrome hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales. Se han diseñado múltiples listados con factores de riesgo a los cuales se les asigna un puntaje, los que sumados, indicarían la necesidad de que esa gestación se controle en el nivel primario (policlínico general), secundario (policlínico de especialidad) o terciario (intrahospitalario) de atención prenatal. a. ANTECEDENTES OBSTETRICOS o
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Paridad: es más riesgosa la primera gestación (sobre todo si concomitan otros factores), así comocuando ha habido más de 3 partos. Intervalo intergenésico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 año, no así para la césarea anterior, que consideramos hasta 2 años. Esta condición se asocia, con más frecuencia, con nacimientos pretérminos y anemias durante el embarazo. Abortos espontáneos, malformaciones congénitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgánicos y genéticos que deben ser estudiados antes del embarazo. Recién nacidos de bajo peso y pretérminos: pueden repetirse en próximas gestaciones alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crónicas, hábito de fumar, malformaciones uterinas, miomas,etc. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hábitos higiénicodietéticos, así como si han aparecido otros factores. Cesárea anterior: como toda intervención sobre el útero debe considerarse hasta los 2 años, ya que es un factor que no podemos modificar. Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. También debe estudiarse cuando han existido múltiples gestaciones.
b. ANTECEDENTES SOCIALES
Éstas también constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera, hacinamiento, intento suicida, no solvencia económica, maltrato, etc.
c. ANTECENDENTES NUTRICIONALES Las malnutridas por defecto deberían aumentar de peso antes de la concepción, ya que con frecuencia se le asocian partos pretérminos y toxemia. En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la toxemia y la hipertensión arterial, pero también pueden verse la prematuridad y el bajo peso.
d. ANTECEDENETS PATERNOS e. ANTECEDENTES PELVICOS III.
PARAMETROS PARA DETERMINAR ALTO RIESGO OBSTETRICO El cuidado primario prenatal busca identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades que puedan afectar el transcurso normal del embarazo y la salud del recién nacido con el propósito de adelantar acciones preventivas y terapeúticas que beneficien la salud materna y perinatal. Si tenemos en cuenta que la mortalidad materna y perinatal es un problema de salud pública, es prioritario, no sólo el aumento de la cobertura del control prenatal en la población, sino una adecuada intervención de los factores de riesgo que permita lograr un impacto positivo en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las pacientes primigrávidas y las de bajo nivel socioeconómico cuando presentan simultáneamente estrés psicosocial se aumenta en seis veces el riesgo de desarrollar la enfermedad3 posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el estrés. Se ha observado que la gestante que desarrolla preeclampsia tiene una disminución en su respuesta de inmunidad celular especialmente en el recuento de linfocitos T ayudadores y en la relación de linfocitos T ayudadores/supresores4. También es reconocido que el estrés en pacientes que desarrollaron preeclampsia y parto prematuro se asocia con una disminución en la respuesta de inmunidad celular4. La obesidad especialmente con hiperlipidemia5 se asocia con un mayor nivel de estrés oxidativo con disfunción endotelial aumentando el riesgo de desarrollar la enfermedad. El alto riesgo biopsicosocial en el embarazo aumenta significativamente la posibilidad de identificación de mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia lo cual se ha observado en comunidades latinoamericanas6. La presencia de uno o varios de estos factores identifica un alto riesgo para desarrollar preeclampsia siendo necesario realizar acciones preventivas las cuales tienen como objetivo garantizar una ingesta diaria de calcio entre 1,200-1,500 mg y mantener controladas las infecciones tanto las clínicamente evidentes como las asintomáticas en especial las infecciones urinarias y las infecciones cérvico-vaginales. El calcio es necesario para un adecuado funcionamiento de la óxido nítrico sintetasa y la fosfolipasa A2 para una adecuada producción de óxido nítrico y ácido araquidónico; de igual manera, las infecciones tanto las clínicamente evidentes como las asintomáticas aumentan el estrés oxidativo y los niveles de citoquinas7 alterando la funcionalidad del endotelio vascular y aumentando el tono vascular en la gestante. A. PARTO PREMATURO Y BAJO PESO AL NACER Los factores maternos más comúnmente asociados con la presentación del parto prematuro y el bajo peso al nacer son: el bajo nivel socioeconómico, la adolescencia, la desnutrición materna, el analfabetismo, el hábito de fumar, la farmacodependencia, las anomalías cérvico-uterinas, la infección cérvico-vaginal, la infección urinaria, la infección TORCH, las enfermedades que producen hipoxia (cardiopatías, asma, enfermedades hematológicas, diabetes, hipertensión arterial crónica), antecedente de abortos o partos prematuros, el exceso de actividad sexual y la promiscuidad. Los factores fetales más comúnmente asociados son: el embarazo múltiple, las malformaciones congénitas, el retardo en el crecimiento intrauterino y la pérdida fetal. Los factores del líquido amniótico
más comúnmente asociados son: el polidramnios y el oligoamnios. Los factores placentarios más comúnmente asociados son: los defectos de implantación (placenta previa y abrupcio de placenta), los defectos morfológicos (placenta circunvalada, hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical, tumores) y los defectos funcionales (hipertensión arterial, infartos). Cualquier de estos factores cuando se acompaña de estrés psicosocial aumenta más de tres veces el riesgo de desarrollar el parto prematuro8 posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el estrés4 lo cual aumenta la agresividad de las infecciones asintomáticas y por efecto de las catecolaminas liberadas bajo el efecto del estrés se estimulan los receptores alfa del útero aumentando la contractibilidad uterina. Las acciones preventivas deben ir dirigidas al manejo del factor de riesgo obstétrico específico con una identificación oportuna y un manejo adecuado de las infecciones tanto clínicamente evidentes como de las infecciones asintomáticas.
B. DIABETES GESTACIONAL El embarazo normal produce varios cambios homeostáticos en la mujer. En ayunas la mujer embarazada es hipoglicémica, hipoaminoacidémica (alanina), hipoinsulinémica, hiperlipidémica e hipercetonémica. Desde el principio del embarazo, el ayuno incide en una severa disminución de la glucosa materna circulante del orden de 15 mg a 20 mg, en relación con la mujer no embarazada; este fenómeno es más acentuado en el segundo y tercer trimestre10. La insulina materna no atraviesa la membrana placentaria por lo cual el feto secreta su propia insulina a partir de la semana 10 del embarazo actuando como hormona de crecimiento fetal. La respuesta metabólica después de la ingesta en la mujer embarazada, se caracteriza por hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia y resistencia periférica a la insulina, lo cual convierte al embarazo como un evento diabetogénico pudiendo desenmascarar un estado de diabetes latente, porque ante el aumento en las necesidades de insulina, el embarazo actúa como una prueba funcional de reserva. Es por esta razón que toda gestante debe tener durante su control prenatal pruebas de diagnóstico temprano para la diabetes gestacional tales como la prueba de O'Sullivan con 50 g de glucosa y la carga de tolerancia oral como prueba confirmatoria de diabetes gestacional en caso de sospecha o riesgo de diabetes gestacional. La diabetes gestacional se sospecha complicando un embarazo normal cuando la gestante presenta factores de riesgo para desarrollar la enfermedad como son: los antecedentes familiares de diabetes, la macrosomía fetal en embarazos anteriores, la obesidad o aumento exagerado de peso durante el embarazo, los antecedentes personales de intolerancia a carbohidratos o diabetes, el aumento de la altura uterina no proporcional para la edad gestacional (polidramnios) y los antecedentes de mortinatos10. La toxemia y los partos prematuros también se han relacionado con la disfunción del metabolismo de los carbohidratos. Un sólo factor de riesgo de los descritos identifica riesgo para diabetes gestacional. Sin embargo, 44% de las gestantes que desarrollan diabetes gestacional no presentan factores de riesgo biológico11. Esta es la razón por la cual las gestantes que no tienen factores de riesgo biológico deben tener una prueba de filtro para el diagnóstico precoz del riesgo como es la prueba de O'Sullivan y las que tengan uno o más factores de riesgo deben tener una curva de tolerancia oral a la glucosa para un diagnóstico
temprano.Las gestantes que tengan alto riesgo biopsicosocial se consideran de alto riesgo6 para presentar diabetes gestacional porque el estrés aumenta los niveles circulantes de glucosa por tres mecanismos básicos: Las catecolaminas liberadas por el estrés tienen un efecto glucogenolítico indirecto. Los estímulos corticales del estrés llevan finalmente a un estímulo de secreción de ACTH y cortisol con efecto hiperglicemiante. El estrés aumenta aún más la resistencia periférica a la insulina. Por estas razones se piensa que el alto porcentaje de gestantes que desarrollan diabetes gestacional y que no presentan factores de riesgo biológico para la diabetes gestacional, en una alta proporción tienen alto riesgo biopsicosocial, por lo cual la presencia de este riesgo en el embarazo se considera como de riesgo para diabetes gestacional y debe evaluarse con una curva de tolerancia oral a la glucosa. Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes gestacional con la curva de tolerancia oral a la glucosa se inicia un manejo nutricional con evaluación periódica del control metabólico de la glicemia y del bienestar fetal considerando siempre la gestante como un embarazo de alto riesgo. Cuando la madre diabética previa al embarazo mantiene cifras de glicemia de 150 mg/dl o más en ayunas, durante su gestación habrá una mortalidad perinatal de 24%; con unas cifras menores de 100 mg/dl la mortalidad perinatal es 3.6%; y con niveles menores a 90 mg/dl asociados con un control metabólico estricto no se produce mortalidad perinatal por esta causa. Esto justifica acciones de diagnóstico oportuno y manejo adecuado de la diabetes mellitus durante el embarazo.
C. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Una de las condiciones fisiológicas a las que está expuesta la mujer para llevar a cabo su labor de reproducción y mantenimiento de la especie humana, es la gestación. De la manera como su organismo pueda responder a las demandas del feto y de su propio cuerpo, dependerá la salud del niño, su peso al nacer y la posibilidad de alimentarlo exitosamente. Asimismo, el cuidado que se le brinde a la mujer en esta etapa le ayudará a enfrentar nuevos embarazos y a prevenirle enfermedades degenerativas de la vejez. El índice de masa corporal (peso/talla2) pregestacional o calculado en el primer trimestre del embarazo se considera normal entre 19 y 25. Valores inferiores identifican deficiente nutrición preconcepcional y valores superiores sobrepeso preconcepcional. Ambas situaciones merecen intervención preventiva incluyendo acciones educativas y de complementación o consejería nutricional dependiendo de los riesgos identificados. La deficiente nutrición identifica riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer mientras el sobrepeso identifica riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional.
D. PRUEBAS DE LABORATORIO Las pruebas básicas de laboratorio del primer control prenatal para la identificación de riesgo obstétrico en todas las gestantes son el hemograma, la hemoclasificación, la serología (VDRL), la glicemia en ayunas, el parcial de orina, la citología cervical, la prueba
para diagnóstico de SIDA y hepatitis B. Complementariamente se realizan otras pruebas de laboratorio dependiendo de los factores de riesgo individual de cada gestante.
E. CURVAS DE SEGUIMIENTO La evolución de la altura uterina en cm, la ganancia de peso materno en kg y las cifras de presión arterial diastólica en mm Hg representada gráficamente ayudan a identificar factores de riesgo en el embarazo. Es importante tener en cuenta que estas gráficas están validadas con base en edades gestacionales calculadas en amenorreas confiables. Si la amenorrea no es confiable y hay una ecografía del primer trimestre del embarazo se puede hacer una inferencia en la edad gestacional con un margen de error hasta de una semana que puede ser de utilidad para efectos de la normalidad o anormalidad de la gráfica y teniendo en cuenta esta variabilidad. Cuando en el seguimiento gráfico de la altura uterina se observa un aumento anormal que sobrepasa el percentil 90 se piensa en un posible polihidramnios, una macrosomía fetal, o un embarazo gemelar. Igualmente si el aumento en la ganancia de peso sobrepasa el percentil 90 se piensa en riesgo para preeclampsia, riesgo para diabetes gestacional o en un posible embarazo gemelar. Si la presión arterial diastólica evoluciona en zona de bajo riesgo a zona de alerta indica una falta del descenso fisiológico del segundo trimestre indicando riesgo para desarrollar preeclampsia. Cuando en el seguimiento gráfico de la altura uterina se observa un descenso por debajo del percentil 10 debe pensarse en un posible oligoamnios o restricción en el crecimiento fetal intrauterino. Un descenso por debajo del percentil 10 en la ganancia de peso materno identifica riesgo de bajo peso al nacer, una inadecuada nutrición materna, o presencia de infecciones crónicas lo cual debe alertarnos en su identificación. Lo más importante es hacer una correlación de las tres gráficas en conjunto para definir el riesgo; p.e., si hay una ganancia por encima del percentil 90 en altura uterina y en peso materno, se puede pensar que posiblemente hay un alto riesgo para diabetes gestacional o un embarazo múltiple. Más importante aún es correlacionar las tres pruebas diferentes de filtro de identificación de riesgo (riesgo biopsicosocial, exámenes de laboratorio, gráficas), p.e., primer filtro: alto riesgo biopsicosocial por ser una gestante multípara con 40 años; segundo filtro: exámenes de laboratorio: glicemia en ayunas 115 mg/dl, prueba de O'Sullivan 150 mg/dl; tercer filtro: curvas de seguimiento: ganancia de altura uterina por encima del percentil 90, ganancia de peso materno por encima del percentil 90. Este triple sistema de filtro está identificando un alto riesgo para desarrollar diabetes gestacional en la evaluación de riesgo biopsicosocial, en las pruebas de laboratorio y en el seguimiento gráfico de altura uterina y peso materno.
F. SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES En el embarazo normal ocurre un aumento progresivo de 42% del volumen plasmático para llenar el aumento de la irrigación vascular uterina suministrando una reserva para la hemorragia fisiológica del parto; también existe un aumento de 18% de la masa de glóbulos rojos para cubrir las necesidades de transporte de las cantidades extra de oxígeno que se requiere en el embarazo. Esta desproporción de aumentos fisiológicos del
volumen plasmático y globular llevan a que la sangre sufra un proceso dilucional, disminuyendo el hematócrito a 33% y la hemoglobina a 11g/l durante el tercer trimestre del embarazo13. La deficiencia de hierro es el más común de los problemas nutricionales reconocidos en el mundo tanto desarrollado como en vía de desarrollo. El riesgo aumentado durante la niñez y el período gestacional está asociado con ingestas inadecuadas en la fase de crecimiento rápido, el cual demanda necesidades adicionales de hierro. Las mujeres en edades reproductivas tienen un déficit adicional debido a las pérdidas de sangre en la menstruación y al aumento del volumen plasmático que ocurre en la gestación. Cuando la gestante inicia su embarazo con cifras bajas de hemoglobina presenta un mayor riesgo de parto prematuro14 con posibilidades de una anemia creciente especialmente si se presenta una hemorragia en el transcurso del embarazo, parto o postparto. El Comité de la Academia Nacional de Ciencias recomienda durante la gestación dar rutinariamente hierro como complemento, sugerencia basada en el conocimiento de que un gran número de mujeres tienen ingestas muy bajas de hierro, que la prevalencia de anemia durante la gestación ha aumentado y que esto puede afectar adversamente al feto15. Para su suplementación se recomiendan las sales ferrosas que son las que mejor absorción tienen a nivel intestinal. El Servicio de Salud Pública de Estados Unidos recomienda que todas las mujeres en edad fértil deberían consumir 0.4 mg/día de ácido fólico/día para disminuir los defectos del tubo neural por lo cual se debe continuar su suplemento en el embarazo a una dosis de 1 mg/día. La evidencia científica de la economía del calcio durante la gestación humana es muy limitada; en teoría, aproximadamente unos 200 mg de calcio/día se depositan en el esqueleto fetal durante el tercer trimestre de la gestación. Es necesario tener en cuenta la baja disponibilidad de calcio en la dieta, en especial por el alto consumo de alimentos de origen vegetal, que son el mayor componente de la alimentación diaria. Los productos lácteos son las únicas fuentes animales de consumo, los cuales se ingieren en niveles muy bajos en muchos países, en especial en grupos de menores ingresos. Es muy poca la posibilidad de llenar las necesidades del mineral sólo con la dieta, más aún en la gestación cuando las necesidades de calcio aumentan considerablemente. La evidencia científica indica que las gestantes en las cuales debe hacerse suplementación de calcio son las gestantes de alto riesgo obstétrico en especial cuando la ingesta basal de calcio de su dieta es menor a 900 mg/día16. Para su suplementación el calcio en forma de citrato ha observado una mejor tolerancia digestiva en el embarazo y una mayor biodisponibilidad17-19 con relación a otras sales de calcio teniendo en cuenta que en un Ph alcalino como el intestinal se absorbe mejor lo cual es una ventaja importante si se tiene en cuenta que con fines profilácticos la gestante debe recibir calcio diariamente durante la segunda mitad de su gestación además de otros micronutrientes. La identificación del riesgo biológico, psicológico y social, la realización de pruebas clínicas básicas del control prenatal, el seguimiento gráfico de los parámetros de evolución de altura uterina, peso materno y presión arterial diastólica, la suplementación de micronutrientes en la gestación en forma de sulfato ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental, 1 mg de ácido fólico y calcio durante la gestación hasta completar una ingesta mínima diaria de 1200-1500 mg está incluida dentro de la norma técnica para el
diagnóstico temprano de las alteraciones del embarazo por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública.
IV.
CLASIFICACIÓN DE RIESGO OBSTETRICO A. PREGESTACIONAL La probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir daño durante el proceso de la reproducción, este riesgo no repercute de forma igual en cada mujer, por lo que se debe hacer un enfoque y análisis individualizado de cada paciente. a. FACT. DE RIESGO SOCIALES Entre los factores de riesgo sociales tenemos: 1. Edad materna ≤ 15 años (aunque algunos consideran a los 17 años como límite) o ≥ 35 años: Para la menor de 15 años: Estado nutricional: la gestante suma a las demandas nutricionales del embarazo las propias de su desarrollo. Son frecuentes las anemias y los déficits nutricionales ETS: son más frecuentes en las adolescentes por la mayor promiscuidad y la falta de protección en las relaciones sexuales. Estado psicológico: se evalúa la actitud de la adolescente frente al embarazo, generalmente, no deseado. Complicaciones más frecuentes: fetos de bajo peso (generalmente secundarios a parto pretérmino y a CIR, ambos por la falta de cuidados médicos, bajo nivel socioeconómico, déficit nutricional, etc), trastornos hipertensivos (la edad y la primigravidez facilitan el desarrollo EHE), mortalidad materno-perinatal aumentada ( por la escasez de cuidados médicos, el déficit nutricional y el bajo nivel socioeconómico) Para la mayor de 35 años: Aumento de las complicaciones médicas: EHE (tanto HTA crónica HTA inducida por el embarazo), diabetes (tanto DM tipo 2 como la diabetes gestacional), obesidad, miomas (su frec. aumenta con la edad de la mujer, y secundariamente, éstos facilitan la aparición de situaciones transversas y podálicas) Aumento de las complicaciones obstétricas: metrorragia (son más frec. abortos, embarazos ectópicos, PP y DPPNI), cesáreas (se incrementan por HTA, diabetes, parto pretérmino, patología placentaria, macrosomía fetal, trabajo de parto prolongado, etc), atonía uterina (por la edad materna avanzada y la gran multiparidad), mortalidad materna (consecuencia de las complicaciones médicas y obstétricas) Aumento de complicaciones fetales y neonatales: bajo peso al nacer (sec. a parto pretérmino y CIR), macrosomía (más frec. en este grupo de edad, ocasionando dificultad en el parto y la posibilidad del distocia en el hombro), malformaciones congénitas (son más frecuentes las alteraciones cromosómicas, especialmente aneuploidias y el sd de Down), mortalidad
perinatal (por la mayor frec. de diabetes, HTA y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta=DPPNI). Consideraciones económicas: aumenta el gato sanitario por la necesidad de mayor atención prenatal y el empleo más frec. de pruebas de alta tecnología. 2. IMC: > 29 (obesidad) o < 20 (delgadez): Tanto la obesidad como la excesiva delgadez influyen negativamente sobre la salud de la madre y el feto. La estrecha correlación entre el índice de masa corporal y la regulación de las hormonas femeninas se asocian, en caso de desequilibrio, a trastornos de la ovulación reduciendo la eficacia de la concepción. Una madre con sobrepeso influye de manera muy negativa en la evolución de la gestación y el parto, aumentando la incidencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesárea, parto instrumental, distocia de hombros, aspiración de meconio, muerte neonatal. Por ello se intenta normalizar el peso antes de la concepción de una forma progresiva (no más de o.5 a 1 kg a la semana) mediante una alimentación saludable y ejercicio físico. La anorexia y bulimia nerviosa son trastornos graves y de relativa frecuencia, pudiendo afectar a mujeres en edad reproductiva. 3. Hábitos tóxicos: a. Tabaquismo (> 10 cigarros/día): Es la causa evitable más importante de bajo peso al nacer y de muerte perinatal, además de ello aumenta el riesgo de aborto espontáneo, reduce el crecimiento posnatal y se asocia de forma aún no conocida con el síndrome de muerte súbita del lactante. Ante el deseo de la gestación se debe dar a conocer sobre la asociación de consumo de tabaco y la disminución de la fertilidad, así como su riesgo durante la gestación. b. Alcoholismo: Produce anomalías craneofaciales, retraso del crecimiento prenatal y posnatal y defectos del sistema nervioso, malformaciones fetales y alteraciones en la conducta del niño. c. Drogadicción: Su consumo está asociado a la disminución de la fertilidad, junto con la aparición de numerosos problemas durante el embarazo. El tetrahidrocannabinol, principio activo de la marihuana y el haschis, es teratógeno a altas dosis en animales. La cocaína en un potente vasoconstrictor e hipertensor, aumentando el riesgo de desprendimiento de placenta normalmente inserta. La heroína produce crecimiento intrauterino restringido (CIR) y malformaciones congénitas. Las anfetaminas producen paladar hendido, labio leporino y defectos cardiacos, CIR y parto pretérmino. Nivel socioeconómico bajo Riesgo laboral Sin asistencia médica
b. ANTECEDENTES MEDICOS Se debe remitir a un experto en nutrición y metabolismo a aquelas mujeres que requieran tratamiento dietético específico (como DM, enf. renal, enf. gastrointestinal, etc). En caso de haberse realizado intervenciones quirúrgicas destinadas a tratar una obesidad mórbida es deseable retrasar la concepción hasta
que el ingreso dietético, los depósitos de nutrientes y las funciones metabólicas se hayan normalizado. 1. Diabetes Mellitus: Es el prototipo de las enfermedades en que se obtienen beneficios con el asesoramiento previo a la concepción. Muchas de las complicaciones se pueden evitar si la mujer concibe cunado su glucemia se encuentra controlada; para ello es necesario regular la glucemia durante un tiempo prolongado, ya que de esta manera se podrá reducir el riesgo de malformaciones, como lo confirman todas las investigaciones. Dunne et al. revisaron las consecuencias del asesoramiento previo a la concepción, encontrándose que las mujeres que recibieron asesoramiento pidieron antes su atención prenatal, tuvieron una concentración menor de Hb A IC y revelaron menos probabilidad de fumar durante el embarazo, además que ninguna dio a luz antes de las 30 semanas, tuvieron menos hijos macrosómicos, no tuvieron hijos con retraso en el crecimiento, no se produjeron muertes fetales; y sus hijos fueron internados en UCI con una frecuencia 50% menor que la de los hijos de madres sin asesoramiento. 2. Epilepsia: La probabilidad de concebir hijos con anomalías estructurales es entre 2 y 3 veces mayor en las epilépticas que en las mujeres sin esta enfermedad. Algunas publicaciones indican que la propia epilepsia eleva la frecuencia de anomalías congénitas, independientemente de los efectos anticonvulsivos, pero Holmes et al. en el 2001 comparo mujeres que recibieron anticonvulsivos con las que no y observaron que solamente los fetos expuestos a los anticonvulsivos mostraron una mayor frecuencia de anomalías estructurales, los fetos expuestos a un solo fármaco tuvieron un número mucho menor de malformaciones en relación a los expuestos a 2 o más medicamentos (21% comparado al 28%), y el 8.5% de las mujeres que no recibieron anticonvulsivos presentaron anomalías estructurales, porcentaje que es igual en hijos de madres no epilépticas. Durante el asesoramiento previo a la concepción también se puede recomendar el uso de un solo fármaco; el que tenga la menor potencial teratogénico. 3. Otras enfermedades crónicas: Cox et al. revisaron los resultados del embarazo de 1075 mujeres de alto riesgo que habían recibido asesoramiento previo a la concepción. Después del asesoramiento, el pronóstico de 240 mujeres con hipertensión, nefropatía, trastornos tiroideos, asma y cardiopatía fue significativamente mejor que el observado en embarazos previos. El 80% de las mujeres que recibieron asesoramiento tuvieron hijos sanos. c. ANTECEDENTES OBSTETRICOS El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiológico, sin embargo, debe ser considerado como de excepción, ya que es capaz de producir la muerte o daño permanente, tanto a la madre como al recién nacido. 1. Abortos 2. Embarazo ectópico 3. Prematuridad 4. Pre-eclampsia 5. Cesáreas previas
6. Hemorragias B. PRENATAL a. HEMORRAGIAS DE LA 2 DA MITAD DEL EMBARAZO 1. Placenta previa Se caracteriza por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, y clínicamente por hemorragias de intensidad variable. Se produce en 1 de cada 200 o 300 embarazos. En las multíparas es mayor que en las nulíparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor que en las de menos de 25 años. Es producida por: a. Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto: Si esta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubárico; si es normal se fijará en las zonas superior o media del útero; pero si es tardia, la anidación sólo se producirá en las zonas bajas de la matriz, si fuera más tardia aún, teóricamente el huevo fecundado no alcanzaría a anidar y saldría al exterior como un aborto o embarazo frustrado. b. Capacidad de fijación del endometrio disminuido: Por algún proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantación. c. Alteraciones endometriales: Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las vellosidades, en cambio sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algún proceso patológico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto , se asentará sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicación inferior de la placenta. d. La cesárea anterior, la edad materna avanzada, la multiparidad y el hábito de fumar han sido asociados a un aumento del riesgo de placenta previa. El síntoma fundamental es la hemorragia, siendo la PP la entidad responsable del 90% de los casos, ésta alta frecuencia es lo que ha hecho decir que toda hemorragia del final del embarazo significa PP hasta que no se demuestre lo contrario. La hemorragia presenta características muy particulares: líquida, rojo, rutilante, indolora, se produce por lo general durante el sueño, y es intermitente, reproduciéndose con espacios sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores, hasta límites inusitados. La ubicación anómala de la placenta produce presentaciones viciosas; expone a romperse las membranas, al parto prematuro y a las procidencias del cordón. 2. Desprendimiento prematuro de la placenta Desprendimiento parcial o total, antes del parto, de una placenta insertada en un sitio normal, que puede tener graves consecuencias para el feto y la madre. Su frecuencia es del 0.2%. Etiología. a. Preeclampsia: en un alto porcentaje, por lo que se debe pensar en ella automáticamente.
b. Traumatismos externos directos sobre el abdomen o indirectos como el contragolpe de la caída de nalgas c. Traumatismo internos espontáneos o provocados durante las maniobras de versión externa, tales como las tracciones del feto sobre un cordón breve. d. Falta de paralelismo en la retracción de los tejidos de la pared del útero y la placenta en la evacuación brusca en el hidramnios Los síntomas comienzan de manera brusca y puede acompañarse o no de hemorragia externa, si ésta última existiese, es un tanto tardía, abundante, de color negruzco, con coágulos e intermitente, además el cuadro se complementa con dolor agudo de intensidad creciente, con su máxima localización en el sitio de asentamiento del desprendimiento. El útero crece debido a la acumulación de sangre en su interior y su pared también aumenta considerablemente de consistencia y tensión (útero leñoso). Por la hipertonía, la presión causa dolor y las partes fetales son difícilmente palpables. Además hay anemia, shock y si el desprendimiento es importante (más de la mitad de la superficie placentaria), la muerte fetal ocurre en la mayoría de los casos, y las membranas, muy tensas por la hipertonía uterina, se abomban durante la contracción. 3. Rotura uterina Pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo. Es una de las emergencias más graves y puede producirse en el periodo ante parto o intraparto . Ocurre 1 de cada 1000 a 2500 partos. Etiología: a. Causas determinantes: síndrome de parto obstruido (estrechez pelviana, tumores previos, atresia vaginal, exceso de volumen del feto, hidrocefalia, presentación de cara o frente, situación transversa), traumatismo naturales o provocados (versión interna con útero retraído, fórceps alto, etc) b. Causas predisponentes: cesárea previa, multiparidad, hipoplasia, malformaciones, cicatrices por miomectomías y procesos inflamatorios uterinos. Síntomas: o
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Amenaza de rotura en el parto obstruido: contracciones intensas, dolor acentuado, distención del segmento, elevación del anillo de Bandl (signo de Brandl), tensión de los ligamentos redondos (sogno de Fommel), feto difícilmente palpable, edema de cérvix más tarde se extiende a región vulvovaginal, pequeña pérdida de sangre oscura (signo de Pinard). Además hay síntomas generales como agitación, inquietud, sin shock ni anemia aguda. Rotura consumada: Cese de las contracciónes, dolor agudo, feto en el abdomen fácilmente palpable, útero como un tumor lateral, tenesmo urinario, presentación alta y tacto de la brecha, sus síntomas generales son: hemorragia, anemia, shock.
b. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO La hipertensión arterial es una de las principales causas de restricción de crecimiento fetal, prematurez y mortalidad perinatal, y figura además entre las principales causas de muerte materna. Factores de riesgo:
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Nuliparidad Adolescencia Edad mayor de 35 años Embarazo múltiple Obesidad Historia familiar de preeclampsia-eclampsia Preeclampsia en embarazos anteriores Arterias uterinas anormales entre las 18-24 semanas por estudio Doppler Diabetes mellitus gestacional Presencia de trombofilias Enfermedad renal crónica Enfermedades autoinmunes
Clasificación: a. Hipertensión gestacional: Es la hipertensión diagnosticada por primera vez después de las 20 semanas, sin proteinuria. Las cifras de tensión arterial retornan a la normalidad antes de las 12 semanas posparto. b. Preeclampsia: Hipertensión diagnosticada después de las 20 semanas del embarazo, se acompaña de proteinuria. Ambas desaparecen en el posparto. La presencia de cefaleas, alteraciones visuales y dolor epigástrico son signos premonitorios de eclampsia. La persistencia de proteinuria de 2 (++) o mayor o la excreción de 2 g o más en orina de 24 horas indica un cuadro de preeclampsia severa. c. Eclampsia: Es la presencia de convulsiones en pacientes preeclámpticas, que no pueden ser atribuidas a otra causa. d. Preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica: Es la aparición de proteinura sobre un proceso hipertensivo crónico no proteinúrico luego de las 20 semanas de embarazo y que desaparece después del parto. e. Hipertensión crónica: Es la elevación de la PA antes del embarazo o antes de las 20 semanas. Las cifras tensionales permanecen elevadas después de las 12 semana posparto.
c. PIELONEFRITIS Es la complicación seria más frecuente del embarazo y se presente en 1 al 3% de las mujeres embarazadas. Constituye un problema grave que puede desencadenar una muerte materna debido a las complicaciones médicas que pueden aparecer tales como shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Etiopatogenia:
El útero grávido comprime y dilata ambos uréteres. El derecho se dilata en mayor medida debido a la dextrorrotación del útero, lo que explica que en general la infección sea unilateral y en mayor proporción afecte el lado derecho. Este mecanismo de producción de la infección da sustento al hecho de que la mayoría de las pielonefritis aparecen en la segunda mitad del embarazo en adelante. En la mayoría de las mujeres embarazadas la vía de infección es ascendente.
Los síntomas clínicos de la pielonefritis son: fiebre, escalofríos, dolor en fosa lumbar, disuria y polaquiuria. Las náuseas y vómitos son síntomas comunes y, si la infección está asociada bacteriemia, las mujeres pueden presentar fiebre alta, escalofríos, convulsiones e hipotensión. Entre las complicaciones se encuentran la insuficiencia respiratoria materna, la disfunción renal y la anemia, y , en la ápoca anterior al uso de antibióticos, la pielonefritis aguda estaba asociada a una incidencia de parto prematuro que oscilaba entre 20 y el 50%. d. FIBROMIOMAS UTERINOS Son los tumores más frecuentes que ocurren en la mujer, y su incidencia puede aumentar entre un 20-30% en la edad reproductiva. Los miomas fuera del embarazo, pueden ser asintomáticos o manifestarse como metrorragias, dolor pélvico o causar síntomas compresivos sobre los aparatos urinario y digestivos inferiores. En el embarazo pueden causar pérdidas recurrentes del mismo. Si el mioma tiene un tamaño mayor a los 4-5 cm se puede diagnosticar en el 1er trimestre por la deformación uterina que producen en el examen genital. Sólo un tercio de los miomas aumenta de tamaño durante el embarazo, la mitad persiste con su tamaño y un 20% disminuye su tamaño. Los miomas que más frecuentemente crecen son aquellos cuyo diámetro es > 5 cm. Los miomas que crecen, lo hacen en la primera mitad del embarazo, y aumentan un 10% del tamaño inicial y raramente exceden el 25%. Los miomas pueden originar amenazas de aborto, aborto espontáneo, pérdidas recurrentes del embarazo, parto pretérmino, desprendimiento placentario, rotura prematura de membranas, placenta previa, presentaciones distócicas, distocias dinámicas, distocias por tumor previo, alto índice de cesáreas y hemorragias del alumbramiento y puerperales. Sin embrago estas complicaciones se encuentran más frecuentemente cuando los miomas son de gran tamaño, submucosos, periplacentarios y de topografía cervicoístmica. e. DIABETES GESTACIONAL Disminución de la tolerancia los hidratos de carbono de severidad y evolución variable, que se reconoce por primera vez durante la actual gestación. Su frecuencia varía entre el 2 y 17%. Epidemiológicamente se reconocen como factores de riesgo para contraer diabetes gestacional a múltiples factores dietéticos, ambientales, familiares, genéticos, patológicos y obstétricos. Factores de riesgo: - Antecedente de DM en familiares de 1er grado - Edad materna igual o superior a 30 años - Obesidad con IMC > 26 - Diabetes gestacional en embarazos anteriores - Mortalidad perinatal inexplicada - Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer > 4000 g - Malformaciones congénitas - Polihidramnios en el embarazo actual.
Los principales problemas sobre el embarazo son el aumento de la mortalidad perinatal, la macrosomía fetal, las intervenciones quirúrgicas en el parto y parto traumático, la frecuencia de preeclampsia, polihidramnnios, parto pretérmino y la morbilidad neonatal (hipoglucemia, hipocalcemia y dificultad respiratoria).
C. INTRAPARTO: a. EMBARAZO PROLONGADO Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. ETIOLOGÍA La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y fetales han sido relacionados con su génesis. o
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FACTOR HORMONAL, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. FACTOR MECÁNICO, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto. FACTOR FETAL, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.
CARACTERÍSTICAS PLACENTARIAS La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en una disminución de la cantidad de líquido amniótico, reducción de la masa placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los recién nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional.En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito de fibrina y calcificac iones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración. RIESGOS PERINATALES La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente UN TERCIO DE LAS MUERTES SE DEBEN A ASFIXIA INTRAUTERINA POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA, contribuyendo además, la mayor incidencia de malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión del cordón umbilical y el síndrome de aspiración meconial. El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en vías de prolongación y prolongado. La macrosomía constituye factor de riesgo para traumatismo obstétrico (fractura de clavícula, parálisis braquial, céfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y complicaciones metabólicas como hipoglicemia y policitemia. EL 20 A 25% DE LOS RECIÉN NACIDOS POSTÉRMINO CONCENTRA EL ALTO RIESGO PERINATAL. b. PARTO DEL FETO POSTERMINO El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido amniótico. Se efectúa monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresión del cordón umbilical secundario al oligoamnios. La presencia de meconio con monitorización normal no implica la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto. Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales como la retención de hombros. Es fundamental que la resolución del parto de una paciente con embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. c. PARTO PRE TERMINO Parto prematuro es la causa única más importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos.El parto prematuro es considerado esencialmente una ENFERMEDAD SOCIAL, lo que explica que países pobres, o las minorías postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de los partos. Excluídas las malformaciones congénitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurológicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patología no ha mostrado modificaciones significativas en los últimos años, la morbimortalidad neonatal atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reducción se atribuye a la mejoría en el cuidado neonatal de los prematuros, más que al éxito de las estrategias preventivas y terapéuticas del trabajo de parto prematuro. Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como límite diagnóstico superior. El límite inferior de edad gestacional (EG) que establece el límite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestación o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla. La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, así como de las intervenciones terapéuticas realizadas. Las complicaciones más frecuentes son: depresión al nacer, síndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC), sepsis, trastornos metabólicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental. Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurológica a largo plazo, tales como anormalidades de las funciones cognitivas y parálisis cerebral.
FACTORES PREDISPONENTES
P a r t o p r e m a t u r o
MATERNOS
s e c o n c i b e h o y c o m o u n
FETALES :
soltera bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.) GENERALES: tabaquismo edad (mayor riesgo en menores de 20 y mayores de 40 años) enfermedades sistémicas graves alteraciones endocrinas metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene antecedentes sangrado vs 2,1% en población general) trauma falta de control prenatal larga jornada laboral con esfuerzo físico GESTACIONALES: nivel socioeconómico bajo antecedentes de parto prematuro (si el primer parto es pretérmino, el segundo lo es en un 17,2% de los casos; si dos partos sucesivos lo han sido, el siguiente lo es en 28,4%; si tres partos sucesivos lo son, el cuarto lo es en un 59,7%). infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacterianay bacteriuria asintomática). anomalías congénitas muerte fetal embarazo múltiple macrosomía fetal
PLACENTARIOS:
UTERINOS :
DPPNI (se asocia a más del 10% de partos preT) placenta previa tumores cordón umbilical sobredistensión (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos pretérmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%). malformaciones infección (TORCH, listeria, salmonellosis) cuerpo extraño (DIU) miomas uterinos trauma cervical incompetencia cervical.
s í n d rome, es decir una condición causada por múltiples patologías, cuya expresión última y común denominador son las contracciones uterinas y dilatación cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestación. Evidencias clínicas, anatomopatológicas, microbiológicas, experimentales y bioquímicas han permitido identificar hasta hoy las siguientes causas: infección intraamniótica , isquemia útero-placentaria , malformaciones fetales , sobredistensión uterina , factores inmunológicos y stress.
Si bien, entonces, parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento precoz de mecanismos fisiológicos, debe ser considerado en sí mismo un proceso patológico. En este sentido, las etiologías que hemos mencionado se encuentran, en su mayoría, en etapa de comprensión de los mecanismos fisiopatológicos involucrados, así como de la determinación de su prevalencia. Para el caso de infección, sin embargo, existe convincente evidencia de que ella juega un rol fundamental. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en la presencia de dinámica uterina y de modificaciones cervicales DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO a) edad gestacional entre 22 y <37 semanas b) contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) modificaciones cervicales: -cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o -borramiento y dilatación cervicales progresivos El diagnóstico de trabajo de parto prematuro es fundamental y es el factor que más dificulta la evaluación de resultados con diferentes protocolos terapéuticos. Esto es, porque no existe, en primer lugar, consenso en la definición. En segundo lugar, tampoco existe acuerdo en las diferentes publicaciones en relación a lo que debe llamarse éxito terapéutico (algunos autores usan prolongar la gestación en 24 horas, otros 48 horas, 7 días, llegar a las 34 o 36 semanas, alcanzar las 37 semanas, alcanzar un peso neonatal de 2500 gr, reducir la morbimortalidad perinatal). Finalmente, la mayor parte de los estudios muestra que el embarazo se mantiene más allá del período de observación, o se frena espontáneamente, en el 50% de los casos tratados sólo con placebo, lo que hace muy difícil demostrar beneficios con cualquier terapia. De hecho, hasta ahora no se ha modificado la incidencia de parto prematuro a pesar del uso masivo y universal de agentes tocolíticos. Existe otra consideración que aquí debemos plantear. El criterio combinado de contracciones uterinas y modificaciones cervicales puede parecer claro, pero existen, sin embargo, dos situaciones que no lo son: a) contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales concomitantes. Esta situación obliga a considerar como opción diagnóstica la presencia de una infección intraamniótica, coito reciente, uso de drogas ilícitas y/o stress materno; b) presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable. Este hallazgo obliga a consideraciones especiales en su manejo, dado que aumentaría el riesgo de una infección intraamniótica y parto prematuro consiguiente, debido a la exposición de las membranas ovulares a la flora vaginal. d. GESTACION MULTIPLE Embarazo en que coexisten dos o más fetos en la cavidad uterina.
La incidencia general es de 1 por 100 nacidos vivos. Los factores que alteran la tasa de gemelos son: raza, edad materna, inductores de ovulación e historia familiar (autosómico recesivo materno). Respecto a la mortalidad perinatal, en el embarazo gemelar está aumentada 3 a 10 veces en comparación con los embarazos simples. COMPLICACIONES 1. Maternas: SHE o Anemia o Hiperemesis gravídica o Diabetes o Infección urinaria o Várices o Inercia uterina puerperio inmediato o 2. Ovulares: Síntoma o amenaza de aborto, aborto espontáneo. o Distocia de presentación. o Polihidroamnios (PHA). o Conexiones vasculares anómalas de la placentación Mc: o Sindrome de transfusión arteriovenosa feto fetal. Secuencia de perfusión arterial reversa de gemelos (TRAP). Secuencia feto muerto-feto vivo. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa. o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida o del gemelo I. Accidentes del cordón: procúbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa). o Placenta previa o
3. Fetales: Prematurez o RCIU o Mortinato, feto papiráceo. o Sufrimiento fetal agudo o Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de o los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Específicas: gemelos fusionados Más frecuentes: hidrocefalia, cardiopatías congénitas, cordón bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinal. Mecánicas: deformación de cabeza, displasia de cadera, talipes.
DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO GEMELAR 1. Sospecha clínica: ßHGC cuantitativa sobre los valores de la zona de discriminación en el embarazo inicial. Hiperemesis gravídica precoz y/o severa. Altura uterina mayor al p90. Palpación de 2 o más polos fetales. Dos focos de LCF
2. Ultrasonografía: permite el diagnóstico de certeza. Además, discrimina en cuanto a: a. corionicidad: es Dc cuando el sexo es diferente en ambos fetos o las placentas están separadas. Se sospecha fuertemente la dicorialidad al examinar las membranas: grosor mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de inserción de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T" (1er y 2 trimestres). b. amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades amnióticas c. anomalías congénitas. d. alteraciones de la curva de crecimiento D. NEONATAL: a. BAJO PERO AL NACER: Biológicamente el feto requiere de un cierto número de semanas en el útero para que su organismo esté maduro para adaptarse a la vida extrauterina. Cuando nace antes de haber completado este ciclo de maduración decimos que ha nacido prematuramente y por lo tanto puede presentar problemas en su adaptación a esta nueva situación. Considerando el impacto que esto tiene en la morbibilidad y mortalidad de la infancia, este debe ser reconocido como un problema de Salud Pública de primera magnitud, en el cual se debe invertir recursos para prevención primaria y secundaria y en centros capacitados para su tratamiento. CONDICIONANTES DE LA PREMATUREZ Y BAJO PESO DE NACIMIENTO La prematurez y el bajo peso se asocian a variables socioeconómicos - culturales, a condiciones biológicas de la madre y a diversas patologías que afectan a la madre y al feto. FACTORES SOCIOECONÓMICOS Y BIOLÓGICOS que se asocian con parto prematuro y bajo peso de nacimiento.
Clase social baja Analfabetismo o escolaridad insuficiente Madre soltera Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico Viajes largos sin confort Escaleras para llegar al hogar Edad materna < 18 ó > 40 Talla baja (< 150 cm) Fumadora en la gestación Drogadicción Falta de Control Prenatal
El antecedente de un parto prematuro previo. El riesgo de un nuevo parto prematuro aumenta progresivamente con cada nuevo parto de pretérmino.
Síntomas de parto prematuro Rotura prematura de membranas. Incompetencia cervical Bajo peso preconcepcional, insuficiente aumento de peso en el embarazo. Embarazo múltiple.
Hay un porcentaje importante de partos prematuros en los que no es posible identificar factores de riesgo previo. En aquellas embarazadas en que se ha identificado el riesgo de parto prematuro se debe evaluar mejor el riesgo estudiando: la dilatación y largo del cuello uterino; el screening de productos del corion y decidua (fibronectina, prolactina y leucotrienes) y la búsqueda de infección vaginal por (vaginosis) por Gardnerella vaginalis. Con esto métodos se puede determinar con más precisión el riesgo de parto prematuro y tomar conductas oportunas para su prevención. En el caso de los niños pequeños para la edad gestacional, su peso insuficiente se puede deber también a diversas enfermedades maternas y del embarazo que llevan a una insuficiencia placentaria con desnutrición del feto, como es el caso de la hipertensión gravídica y otras. La prevención de la prematurez y del bajo peso de nacimiento, debe ser una de las prioridades en la salud pública de los países, por su frecuencia, por el impacto que tiene en salvar vidas con una larga expectativa de vida intacta. A esto se agrega el alto costo que tiene el cuidado neonatal del prematuro.
Control prenatal. Este debe cubrir a todas las embarazadas. Esta es una medida fundamental para la prevención de la prematurez. Permite identificar oportunamente los factores de riesgo, intervenir anticipadamente y derivar consecuentemente los casos calificados a centros de nivel secundario y terciario. Regionalización del Cuidado Perinatal. La atención perinatal en la mayor parte de los casos, se atiene a la supervisión de una situación fisiológica como es el embarazo y el nacimiento. Sin embargo hay un porcentaje que requiere de alta complejidad en su cuidado pre y post natal. Esto es lo que justifica diversos niveles de atención en cada uno de los cuales debe existir el equipamiento y el personal capacitado correspondiente. La regionalización del cuidado perinatal se basa en una red de centros de atención primaria y secundaria conectados con un centro terciario de alta complejidad, que atiende una determinada región de un país.
No es aceptable que hoy día un prematuro, especialmente si es de muy bajo peso, nazca en un lugar sin cuidado intensivo neonatal. El traslado oportuno de la madre es mucho mas fácil y seguro que el traslado de un prematuro después del nacimiento: "NO HAY MEJOR INCUBADORA DE TRANSPORTE QUE EL ÚTERO MATERNO". Evaluación perinatal, integración obstétrico neonatal. Es indispensable considerar la continuidad del proceso del embarazo con el nacimiento. En los casos en que se presentan problemas complejos como es la eventualidad de un parto prematuro o la necesidad de decidir la interrupción de un embarazo debido a que las condiciones del feto en el útero, comienzan a ser más peligrosas que el nacer prematuramente, es necesario que sean conocidas y discutidas por obstetras y
neonatólogos. En el caso de un parto prematuro, permite al equipo de atención neonatal prepararse anticipadamente para recibir al niño, conociendo las patologías concomitantes que puedan existir. Cuando se trata de decidir la interrupción del embarazo, se requiere conocer cuáles son la expectativas de vida que tienen los prematuros en la Unidad donde va a nacer y evaluar conjuntamente con los obstetras si éstas son mejores que el riesgo que está teniendo dentro del útero. Corticoides prenatales: Este debe ser considerado un hito en la prevención de uno de los mayores problemas de la prematurez.
b. MORBILIDAD DEL PREMATURO Y RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO. La característica que define la patología del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los cuales no están preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a menor edad gestacional más graves y frecuentes son los problemas de adaptación y más complejo su tratamiento. Prácticamente no hay ningún órgano o sistema que no requiera de una adecuación a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado. Los problemas más críticos se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales, ponen rápidamente en peligro la vida del niño. Problemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan con: la regulación de su temperatura; la nutrición y alimentación; las infecciones; la hemorragia intracraneana y la hiperbilirrubinemia.
Problemas de adaptación respiratoria. Termorregulación. Nutrición. La nutrición del prematuro presenta desafíos tanto desde el punto de vista de tener requerimientos más altos de algunos nutrientes comparados con el niño a término, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez anatómico funcional de su tubo digestivo. El lograr una nutrición adecuada tiene impacto en el desarrollo de todos los órganos y sistemas del prematuro y por ende en facilitar la resolución de sus principales problemas de adaptación. El alimento de elección para el prematuro es la leche fresca de la propia madre. Esta tiene una composición más rica en proteínas y sodio que la leche madura, y es así más concordante con las necesidades nutricionales del prematuro. Sus ventajas inmunológicas son imposibles de reproducir con una fórmula artificial. En el caso de los niños de menos de 1.500 g. se requiere adicionar algunos nutrientes que están contenidos en forma insuficiente en la leche humana: calcio; fósforo; vitaminas A, C y D; proteínas y algunos oligoelementos. Esto se ha visto facilitado por la existencia de productos comerciales denominados suplementos de la leche humana, que cumplen con aportar los nutrientes arriba mencionados. La mayoría de los niños de menos de 34 semanas y de peso inferior a 1.800 g. tienen una función de succión y deglución inmaduras y requieren ser alimentados por sonda nasogástrica.
Como criterio general, mientras más prematuro un niño se debe ser más cuidadoso en el inicio de la alimentación y en su técnica. Comenzando con
volúmenes pequeños fraccionados en 1 a 3 hrs. según el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen administrado. Esto último se ha asociado a enterocolitis necrotizante.
Infecciones: La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un hecho descrito desde los comienzos de la Neonatología. Estas evolucionan con rapidez hacia una generalización con carácter de septicemia. Esto se debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular. Hemorragia Intracraneana. La hemorragia intracraneana que se ve especialmente en el prematuro es la periventricular. Esta es una complicación grave, más frecuente en los niños de 1.500 g., y que aumenta a menor peso. La hemorragia intraventricular, puede dar escasas signología clínica, o signos clínicos sugerentes, tales como un brusco deterioro general y/o descenso del hematocrito. Es laultrasonografía cerebral la que permite el diagnóstico preciso y su gravedad.
Grado I: Cuando hay sólo hemorragia de la matriz germinal subependimaria sin que pase a los ventrículos laterales. Grado II: Hay paso de sangre a los ventrículos sin provocar dilatación. Grado III: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrículos con dilatación de éstos. Grado IV: Hay, además de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa. Los grados III y IV son los más graves en cuanto a pronóstico vital y especialmente en la incidencia de secuelas.
Hiperbilirrubinemia: La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugación y excreción hepático. En los recién nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante más bajas que en el niño a término.Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albúmina sérica, capaz de atravesar la barrera hematoencefálica. Se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante más bajas que las peligrosas. Estas varían según el peso y las condiciones del niño. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros días de vida.
Otras Causas de Morbimortalidad Los prematuros presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del calcio y de la glucemia. También son frecuentes las alteraciones de la coagulación y la anemia. La enterocolitis necrotizante (ECN) es otra complicación temible que afecta especialmente a los prematuros. Tiene una alta mortalidad y morbilidad. Su fisiopatología es multifactorial. Está condicionada fundamentalmente por la inmadurez anatómica-funcional e inmunológica del intestino sobre el cual
actúan factores predisponentes como son: la hipoxia, la hipoperfusión del intestino, la alimentación muy precoz con volúmenes altos y la invasión de la mucosa intestinal por diferentes gérmenes. c. MORBILIDAD DEL RECIÉN NACIDO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL. Estos niños tienen una morbilidad propia relacionada con la desnutrición e hipoxia crónica que sufren dentro del útero. 1) Mayor incidencia de asfixia perinatal y en algunos casos se ha descrito hipertensión pulmonar persistente. 2) Hipoglucemia: la falta de reservas de glicógeno condiciona que en las primeras 24 a 48 horas de vida estos niños tengan mayor riesgo de hipoglucemia. Se debe controlar sistemáticamente durante este período c/46 hrs. Para su prevención, se debe iniciar precozmente la alimentación oral o en los RN PEG de muy bajo peso, iniciar una infusión de suero glucosado, con una carga de 4 a 6 miligramos de glucosa por Kg. por minuto. La hipoglucemia se acompaña a veces de hipocalcemia. 3) Poliglobulia: como resultado de la hipoxia crónica, estos niños presentan con frecuencia poliglobulia, que se define como un hematocrito venoso mayor de 65%. Esta debe tratarse con un recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiológico, cuando presenta síntomas o si el hematocrito excede el 70%. 4) Enterocolitis Necrotizante: En todos los niños bajo el percentil 2, esta es una complicación que se debe tener presente. Hay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso en el inicio de la alimentación y en el aumento de ésta. SEGUIMIENTO DEL PREMATURO Y RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO Todos los prematuros con peso inferior a 1.500 g. o que han requerido de cuidado intensivo, deben entrar en un programa de seguimiento especial con controles regulares. Este tiene por objeto apoyar a los padres, evaluar su desarrollo y dar guías para estimularlo; requisar y tratar oportunamente problemas que resultan de su patología neonatal. Los problemas más frecuentes son: la displasia broncopulmonar; diversas alteraciones o retrasos en el desarrollo psicomotor; alteraciones sensoriales, especialmente auditivas y la fibroplasia retrolental. La intervención oportuna en cada uno de estos campos puede prevenir o paliar el desarrollo de mayores complicaciones.
BIBLIOGRAFIA 1. Byron Emilio Velasquez Gomez; Evalualización de la tabla de Coopland modificada como alternativa en el diagnóstico de embarazo de alto riesgo obstétrico; tesis; Guatemala;
