Maloclusion Clase i Definitivo (1)

TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I

TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES MALOCLUSIONES CLASE I

MELISSA CARREÑO EVIS DELLA ROCCA PILAR ESPEJO SANDRA HERNÁNDEZ

DR: MAURICIO DIAZ

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS ORTODONCIA SEGUNDO SEMESTRE FLORIDABLANCA, SANTANDER 2013

1


TABLA DE CONTENIDO

4.2.1 Maloclusión clase I con problemas verticales 4.2.2 Maloclusión clase I con problemas transversales 4.2.3 Maloclusión

clase

I

con

problemas

anteroposterior 4.2.4 Maloclusión clase I con apiñamiento

2

sentido


INTRODUCCIÓN La maloclusión maloclusión es el principal problema problema al que que se enfrenta el ortodoncista, siendo responsabilidad del profesional el diagnosticar, prevenir, interceptar y tratar todas las formas de maloclusión dental y las alteraciones asociadas a estructuras adyacentes, con el fin de obtener una armonía fisiológica y estética de las estructuras dentales, faciales y craneales ,1 por lo cual, es importante identificar de manera manera clara y segura el tipo de maloclusión que presenta cada paciente, con el fin de establecer un plan de tratamiento adecuado1. Una maloclusión también puede afectar la función de la actividad muscular masticatoria al no existir los contactos oclusales adecuados, por lo cual, la corrección de la maloclusión a través de un tratamiento ortodóntico es de vital importancia para mejorar la eficiencia masticatoria. 2 El propósito de este trabajo es conocer qué es una maloclusión, como se clasifican las maloclusiones específicamente específicamente la maloclusión dental clase I y cuáles son s on las estrategias de tratamiento para este tipo de maloclusión.

1. DEFINICION DE MALOCLUSION La oclusión se refiere a una adecuada relación entre el maxilar superior con el inferior en donde, debe existir una relación de los dientes en el arco dentro de una línea de oclusión y unos unos contactos oclusales oclusales entre los dientes superiores superiores e inferiores en relación 1 con los maxilares. En una oclusión ideal, los órganos dentarios ocupan una posición articular correcta con sus vecinos y antagonistas. 3 Si los dientes están mal colocados con relación a la línea de oclusión, se dice que están mal alineados en sentido vertical, anteroposterior y transversal, lo que se conoce como una maloclusión.1 De acuerdo a Angle, la maloclusión es la perversión perversión del crecimiento crecimiento y desarrollo 4 normal de la dentadura. La maloclusión es una afección del desarrollo, en donde la mayoría de los casos no se deben a procesos patológicos, sino a una moderada distorsión del desarrollo normal.5 Wylie (1947) define la maloclusión como una relación alternativa de partes desproporcionadas. Sus alteraciones pueden afectar cuatro sistemas: dientes, huesos, músculos y nervios.6

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2. DEFINICION DE MALOCLUSION CLASE I Las maloclusiones maloclusiones clase I se refieren a un grupo grupo de problemas dentales dentales en pacientes que poseen patrones faciales esqueléticos normales y caras con relativa armonía maxilomandibular, normalmente en este grupo de pacientes existe un perfil recto y equilibrio en las funciones de la musculatura musculatura peribucal, masticatoria masticatoria y de la lengua. 6 La maloclusión clase I dental y esquelética son las que mejor estabilidad y funcionalidad funcionalidad tienen una vez son corregidas.3 Angle define la maloclusión clase I o neutrooclusión, cuando hay una relación antero posterior normal entre maxilar superior e inferior y el reborde triangular de la cúspide mesovestibular del primer molar superior permanente ocluyen en la fosa mesovestibular del primer molar inferior. La base ósea que soporta los dientes inferiores está directamente por debajo de la base ósea del maxilar superior, y ninguna está demasiado adelante o atrás en relación con el cráneo, por lo cual, esta maloclusión se refiere a la malposición de los dientes que pueden estar mal alineados o mal ubicados en sus bases óseas. 1

Figura 1. Relación molar Clase I de Angle



Características Oclusales

En las maloclusiones de la clase l de Angle, la llave de la oclusión de ambos lados se encuentra en perfecta relación, siendo el grupo de dientes anteriores los que presentan anomalías de posición, como: 8 1) 2) 3) 4) 5) 6)

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Retrusión bimaxilar Retrusión superior solamente Protrusión superior Protrusión bimaxilar Mordida abierta Apiñamiento




Relaciones Esqueléticas

El patrón esquelético por lo general es clase I, pero las relaciones esqueléticas irregulares leves acompañadas de la compensación dentoalveolar se relacionan muchas veces con las maloclusiones clase l. 8 

Crecimiento Facial

En los casos clase l, la relación maxilar anteroposterior por lo general es favorable y no cambia en forma notable con el crecimiento facial.8

3. ETIOLOGÍA DE LA MALOCLUSIÓN CLASE I Es difícil conocer la causa exacta de la mayor parte de los casos de maloclusión, ya que estos son el resultado de una interacción de varios factores que influyen en el crecimiento y desarrollo y por lo tanto, no es posible describir un factor etiológico específico. De acuerdo a Profit, estas causas pueden ser específicas producto de alteraciones en el desarrollo embrionario, alteraciones en el crecimiento esquelético, disfunciones musculares, acromegalia e hipertrofia Hemimandibular y alteraciones e n el desarrollo dental, por influencias genéticas e influencias ambientales.5 La maloclusión clase I se caracteriza por tener una relación esquelética y molar normal, perfil generalmente recto y el principal problema es de tipo dental, el cual puede manifestarse como apiñamiento, espaciamiento y biprotrusión. Se atribuye a factores genéticos, evolutivos, medioambientales y dentoalveolares.1 La discrepancia entre tamaño dental y los maxilares se puede atribuir a factores genéticos.1 Otro factor importante es la tendencia evolutiva del hombre hacia una reducción del volumen craneal y una posición en retrusión de los maxilares con respecto al cráneo, reduciendo el tamaño de los mismos.1 Factores medioambientales como la dieta actual blanda, implica un hipofuncionalismo muscular que no estimula adecuadamente el crecimiento óseo. 1

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Existen otros factores de origen dentoalveolar como la presencia de dientes supernumerarios, anomalías de tamaño y forma dentaria, pérdida prematura de dientes que conlleva a mesogresión, erupción ectópica, alteraciones en el equilibrio neuromuscular orofacial que finalmente generan alteraciones en la forma de los arcos.1 De acuerdo a Graber, los factores etiológicos de la maloclusión se dividen en:

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Factores generales: Herencia Defectos congénitos Medio ambiente Problemas nutricionales Hábitos de presión anormales y aberraciones funcionales Postura Trauma y accidentes. o

Factores locales: Anomalías de número de dientes, dientes supernumerarios, ausencias congénitas Anomalías de tamaño y forma de los dientes. Frenillo labial anormal, barreras mucosas. Pérdida prematura de dientes Retención prolongada de dientes Brote tardío de dientes Anquilosis Caries dental Restauraciones inadecuadas o

4. CLASIFICACIÓN DE MALOCLUSIÓN CLASE I 4.1 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO: Para simplificar el diagnóstico, se puede utilizar la clasificación de Angle con las modificaciones de Anderson, las cuales son:

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

Clase I Neutroclusión: se refiere a la relación normal de los molares en Clase I o Tipo 1: dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, infralabioversión o linguoversión Tipo 2: incisivos superiores protruidos o espaciados Tipo 3: uno o más incisivos cruzados en relación con los inferiores Tipo 4: mordida cruzada posterior (temporal o permanente) pero dientes anteriores alineados Tipo 5: perdida de espacio posterior por migración mesial de los molares, mayor a 3 mm 

  



o

Protrusión bimaxilar (biprotrusión): se refiere a la posición avanzada de ambas arcadas en donde puede haber o no malposición dentaria con correcta formada de los arcos, pero la estética se encuentra afectada. 9

En cuanto a las maloclusiones esqueléticas clase I, tenemos:  



Posición normal de los maxilares con respecto a su base craneal Posición de avance de ambos maxilares con respecto a su base craneal (biprotrusión) Posición de retrusión de ambos maxilares con respecto a su base craneal (doble retrusión).9

4.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS TRES PLANOS DEL ESPACIO: Es importante clasificar la maloclusión en los tres planos del espacio: vertical, transversal y anteroposterior, ya que la maloclusión no solo afecta dientes, sino todo el aparato estomatognático en general .4    

Maloclusión clase I con problemas verticales Maloclusión clase I con problemas transversales Maloclusión clase I con problemas anteroposteriores Maloclusión clase I con mala alineación dentaria 1

4.2.1 Maloclusión clase I con problemas verticales Específicamente se ven problemas en la parte anterior a nivel de incisivos y laterales, donde hay alteración de la de la sobremordida vertical normal.

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Se pueden encontrar tres tipos de alteraciones - Maloclusion clase I con mordida abierta anterior - Maloclusion clase I con mordida abierta posterior - Maloclusion clase I con mordida profunda 1 a

b

c

Figura 2. a) Maloclusion clase I con mordida abierta anterior b) Maloclusion clase I con mordida abierta posterior c) Maloclusion clase I con mordida profunda

- Maloclusion clase I con mordida abierta anterior: Descrita por Carabelli, es la mal oclusión en la cual uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal por lo cual no hay contacto con sus antagonistas. Puede presentarse des edades tempranas como los 3 años: pero lo más común es en las fases de dentición mixta alrededor de los 8 y los 10 años.10 La mordida abierta anterior como tal, se limita solo a la parte anterior de los arcos dentales, donde clínicamente se encuentra la relación de los molares en neutroclusión. Las bases óseas se encuentran bien relacionadas entre sí, pero a nivel de incisivos se presenta mordida abierta, donde uno o varios dientes no acoplan con sus antagonistas en el arco opuesto (sobre mordida vertical disminuida).1 La etiología de la mordida abierta anterior es multifactorial. Ningún factor puede explicar la mayoría de las mordidas abiertas; sin embargo, l a relación causal entre mordida abierta anterior y hábitos de succión no nutritivos, como la succión de los dedos y chupetes, ha sido muy bien establecida y cuyo efecto depende del posicionamiento del

pulgar, la intensidad y la frecuencia de succión. Igualmente se debe tener en cuenta que la succión del pulgar también puede coexistir con sobremordida profunda o sobremordida horizontal 1, 11, 12, 13. La mordida abierta también puede presentarse por el hábito de morderse las uñas, interferencia con el curso normal de la erupción y desarrollo alveolar, obstrucción nasofaríngea en las vías respiratorias (respiración oral), interposición lingual o persistencia de deglución infantil; en estos casos, lo primero que debe hacer para corregir la mordida abierta es la eliminación del hábito, mediante técnicas de modificación de conducta, o aparatos intraorales, como un arco lingual con una rejilla1, 11, 13. Si no se corrige el hábito, disfunciones secundarias pueden desarrollarse a 8 partir de protrusión maxilar incisivo generada por el hábito, con lo que le va a


obstaculizar el selle de labio requerido para deglutir y hacer que la lengua se sitúe anormalmente 13. Lo ortodoncistas tienden a considerar la discrepancia dentoalveolar solo en términos de discrepancia anterior al primer molar, sin tener en cuenta, que la corrección de la discrepancia anterior, no necesariamente corrige el problema posterior. La discrepancia posterior debe considerarse igualmente como causante de la mordida abierta, manifestándose con sobreerupción de los dientes posteriores, que se conoce como efecto “squeezing -out” (estrujamiento) y la inclinación mesial de primeros molares (Sato, 1987) 14. La discrepancia posterior causa sobreerupción molar, que actúa como fulcrum provocando traslación funcional de la mandíbula y una transformación del cartílago condilar, generando desplazamiento anterior de la mandíbula 14. En una mordida abierta, los molares pueden estar marcadamente inclinados hacia mesial, evitando el cierre anterior, por lo cual, el objetivo del tratamiento será eliminar la interferencia de los molares, mediante la extracción de los mismos. La extracción de los segundos o terceros molares en los casos de maloclusión dental por mordida abierta ofrece una opción diagnóstica y terapéutica factible 11. -Maloclusión clase I con mordida abierta posterior: Este tipo de mordida es menos frecuente en los niños, y en general resultan de una falta de desarrollo alveolar vertical por molares anquilosados o una falla idiopática eruptiva, los empujes linguales laterales se pueden detectar en este tipo de mordida Cuando los dientes temporales se extraen prematuramente, los movimiento de erupción mediante interposición lingual en la zona de extracción pueden impedir la erupción de los premolares.1 -Maloclusión clase I con mordida profunda: Según Graber, hace referencia a una sobremordida vertical aumentada, pero la dimensión de los márgenes incisales tanto superiores como inferiores se encuentra aumentada. La norma del overbite es de 2mm. 10 La causa de esta maloclusión es generalmente la perdida prematura de caninos temporales inferiores; ya que esto hace que los incisivos inferiores se inclinen hacia lingual, haciendo que se profundice la mordida. Otra causa puede ser la posición extruida de los incisivos y el aumento de la longitud de estos, o la intrusión del segmento posterior.1

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4.2.2 Maloclusión clase I con problemas transversales Las mordidas cruzadas posteriores normalmente involucran el desplazamiento lingual de un diente maxilar y el desplazamiento bucal de un diente mandibular. El desplazamiento bucal de un diente maxilar y el desplazamiento lingual de un diente mandibular crea una mordida cruzada posterior, denominada mordida en tijera. El número de dientes que participa en una mordida cruzada posterior, puede ir de un diente o más indicando así la gravedad del problema. 15 Este problema es dado por una falla en los dos arcos al ocluir normalmente en sentido lateral y debe asociarse a problemas localizados de posición dental o alveolar o a una desarmonía entre maxilar superior y mandíbula. Así mismo, puede ser unilateral o bilateral.1 Se puede dividir descripción del problema así:  Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior de un diente  Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior unilateral (derecha e izquierda) o bilateral  Maloclusión clase I con mordida cruzada bilateral  Maloclusión clase I con problemas transversales de desviación de línea media

a

b

c

Figura 3. a) Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior derecha b) Maloclusión clase I con mordida cruzada bilateral c) Maloclusión clase I con problemas transversales de desviación de línea media

Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior de un diente: Existe una relación molar clase I, donde las bases óseas están bien relacionadas entre sí, pero existe la inclinación localizada de un diente y la causa puede ser falta de espacio en el arco, lo que hace que el diente erupcione hacia palatino o vestibular.1 - Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior unilateral (derecha e izquierda): Se encuentra en molares en neutroclusión, con bases óseas bien relacionadas entre sí, mordida cruzada posterior unilateral de todo el segmento posterior desde canino. Puede ser según el lado donde se presente derecha o izquierda. 1

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- Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior bilateral: Relación de neutroclusión, bases óseas bien posicionadas con mordida cruzada posterior bilateral, generalmente se asocia con problemas de micrognatismo maxilar transversal, por hábitos como succión digital y respiración oral. Falta de desarrollo transversal del maxilar.1 - Maloclusión clase I con problemas transversales de desviación de línea media: Clase molar I con bases óseas bien relacionadas, pero a nivel de incisivos no coincidencia de líneas dentales. La causa puede ser la pérdida prematura de canino temporal o cualquier diente temporal.1

4.2.2.1 Variables que pueden influir en la corrección de las mordidas cruzadas posteriores 

Inclinación bucolingual de los dientes : Las inclinaciones bucolinguales de los dientes posteriores involucrados en una mordida cruzada, proporcionan información valiosa. Si un molar superior en mordida cruzada posee una inclinación hacia lingual anormal, esto se puede corregir al mejorar la inclinación de dicho molar hacia vestibular . Si un molar superior en mordida cruzada posee una inclinación hacia vestibular anormal, puede ser que se deba a una estrechez del maxilar superior en relación al maxilar inferior, en dicho caso, es conveniente ensanchar el maxilar superior con un aparato de expansión maxilar rápida. 15 La inclinación vestibular anormal de un molar inferior en una mordida cruzada, es un signo favorable, ya que el molar se puede mover hacia una inclinación lingual más normal como parte del tratamiento. Cuando el molar inferior en mordida cruzada posee una inclinación lingual anormal, es probable que la causa se relacione con una discrepancia entre los anchos de los arcos superior e inferior.15



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Desplazamiento lateral durante el cierre mandibular: la mayoría de los pacientes con una mordida cruzada posterior unilateral desplaza su mandíbula hacia el lado de la mordida cruzada al cerrar en OC. El desplazamiento funcional lateral significa que la mordida cruzada es, en realidad, bilateral y, por consiguiente, fácil de tratar con un aparato que mueva ambos lados del arco superior hacia vestibular. En OC el desplazamiento funcional lateral ha desviado la línea media dental inferior hacia el lado de la mordida cruzada. Para su detección se usa una tabilla oclusal de diagnóstico durante una o dos semanas, para verificar la presencia o ausencia de un desplazamiento funcional. 15


Si un examen completo descarta la existencia de un desplazamiento funcional, la mordida cruzada es causada por una asimetría esquelética. El tratamiento de estos pacientes puede ser con mecánicas unilaterales, como elásticos cruzados unilaterales o la expansión unilateral ayudada por cirugía ortognática.15 

-





Estimación de la expansión necesaria : en mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilaterales, con desplazamiento funcionales que involucran los primeros morales permanentes y otros dientes posteriores, se puede estimar la magnitud de la expansión necesaria de la siguiente manera: Restando el ancho entre los surcos vestibulares de los primeros molares inferiores del ancho entre las cúspides mesiovestibulares de los primeros molares superiores Sumando a esta diferencia 2 o 3 mm para la sobrecorrección. Edad del paciente: en niños y adolescentes jóvenes las mordidas cruzadas posteriores bilaterales y unilaterales con un desplazamiento lateral se tratan en forma óptima. Pacientes con mordida cruzada unilateral el desplazamiento lateral prolongado de la mandibular puede predisponerlos a problemas de la articulación temporomandibular. Las mordidas cruzadas posteriores unilaterales con desplazamiento lateral pueden corregirse en la dentición primaria, mixta o permanente. Haciendo hincapié en la detección y tratamiento tempranos.15 Cambios verticales: la tendencia a abrir la mordida debe manejarse con cuidado en pacientes con mordida cruzada posterior combinada con mordida abierta anterior.15

4.2.2.2 Aparatos para tratar las mordidas cruzadas posteriores 

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Expansión lenta y rápida : Los expansores removibles y los fijos simples trabajan con el criterio de expansión lenta, en donde los dientes posteriores son inclinados hacia vestibular. La meta para la velocidad de activación del aparto con expansión lenta es de 1 mm por mes. 15 En cuanto a la expansión rápida, producida por aparatos con tornillos fijos, las velocidades recomendadas para la expansión en niños y adolescentes jóvenes son 3 mm la primera semana y 1,75 mm cada semana después. En adolescentes mayores las velocidades recomendadas para la expansión don 2,2 mm durante la primera semana, 1,75 mm la segunda semana y 1.0 mm cada semana después.15


Aparatos removibles: En niños y adolescentes jóvenes para el tratamiento de las mordidas cruzadas posteriores de magnitud más pequeña, puede usarse un aparato tipo Hawley con un tornillo. Se recomienda una velocidad de expansión baja. Para corregir una mordida cruzada posterior en niños y adolescentes se puede utilizar un aparato con resorte W. El tratamiento va seguido del uso de un retenedor de Hawley. 15



Aparatos fijos: Entre los aparatos fijos para la expansión maxilar para la corrección de mordida cruzada de magnitud moderada, se encuentran: resorte W bandeado, quad-helix, arco transpalatino y expansor maxilar rápido modificado. Estos aparatos requieren poca cooperación por parte del paciente y la expansión lenta es la más recomendada. Para la reactivación del aparato de resorte W y el quad-helix, se recomienda extraer el aparato, ensancharlo y luego volverlo a cementar. 15



4.2.3 Maloclusión clase I con problemas sentido antero posterior Se caracteriza por una mal posición de incisivos en sentido antero posterior, donde los dientes pueden estar en protrusión o retrusión respecto al maxilar que lo alberga. Esta maloclusión se divide en: Maloclusión clase I con protrusión alveolar superior Maloclusión clase I con protrusión alveolar superior e inferior o biprotrusión Maloclusión clase I con protrusión alveolar superior y retrusión alveolar inferior Maloclusión clase I con retrusión alveolar superior e inferior Maloclusión clase I con retrusión alveolar superior y protrusión alveolar inferior.1

    

a.

b.

Figura 4. a) Maloclusión clase I con protrusión alveolar superio r b) Maloclusión clase I con protrusión alveolar s uperior e inferior o biprotrusión

- Maloclusión clase I con protrusión alveolar superior: Es el sobrepaso en sentido horizontal entre cara palatina de los incisivos superiores con la cara vestibular incisivos inferiores. Es decir, los incisivos superiores se encuentran con inclinación vestibular o pro inclinación, esto puede causar diastemas conllevando a una falta de acople de los dientes anteriores. Su etiología pueden ser hábitos y en el tejido blando se observa una protrusión labial superior (proquelia labial superior). 1 13


- Maloclusión clase I con protrusión alveolar superior e inferior o biprotrusión: A nivel anterior se presenta una inclinación hacia vestibular o pro inclinación de los procesos alveolares superior e inferior. Pueden apreciarse diastemas en los dientes anteriores. Se produce una biproquelia, generando un empuje lingual que puede acentuar la maloclusión.1 - Maloclusión clase I con protrusión alveolar superior y retrusión alveolar inferior: Se presenta en pacientes con hábito de succión del pulgar o de succión del labio inferior, inclinándose los incisivos inferiores hacia lingual y los incisivos superiores hacia vestibular. Entre los incisivos superiores puede haber diastema y en los inferiores apiñamiento.1 - Maloclusión clase I con retrusión alveolar superior e inferior: Se evidencia inclinación lingual o retroinclinación de los procesos alveolares superior e inferior. Existe apiñamiento dental superior e inferior y a nivel de tejidos blandos se ve una retrusión bilabial, que acompaña la posición de los incisivos superiores.1

- Maloclusión clase I con retrusión alveolar superior y protrusión alveolar inferior: A nivel de los dientes anteriores hay mordida cruzada anterior, en los incisivos inferiores hay diastemas. Clínicamente se ve borde a borde en el cierre con la posición mandibular lo más posterior posible, favoreciendo el prognatismo. (falsa clase III). 1 4.2.4 Maloclusión clase I con apiñamiento En este tipo de maloclusión hay buena relación de las bases óseas, la relación molar es clase I, pero con presencia de apiñamiento en los dientes anteriores. 1 Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria representada por la suma de los diámetros mesiodistales de las piezas dentarias. Esta discrepancia puede darse por tres situaciones:   

Dientes excesivamente grandes Maxilares con bases óseas pequeñas Combinación de ambos casos

El apiñamiento se puede presentar en dos formas: Los dientes erupcionan, pero no hacen oclusión en la arcada con su antagonista. Uno o más dientes se quedan impactados o hacen erupción ectópica. 



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a

b

c Figura 5. a y b) Erupción de caninos que no hacen oclusión con su antagonista c) Canino impactado.

Este tipo de maloclusiones representan para los pacientes básicamente un problema únicamente de tipo dental, teniendo así patrones esqueléticos y faciales normales con relativa armonía de la cara.1 Según Van der Linden, el apiñamiento se clasifica de acuerdo al momento de aparición durante el desarrollo de la dentición y de acuerdo a los factores etiológicos en: 

Apiñamiento primario: Es resultado de la discrepancia entre la longitud de la arcada disponible y la necesaria para albergar todos los dientes. Puede ser causado por factores genéticos, evolución, dieta, tamaño dentario, longitud de la base maxilar, ancho de arco, inclinación de los incisivos y dientes supernumerarios. 1,8

a

b

Figura 6. a) Apiñamiento por incisivo lateral supernumerario b) Apiñamiento por factores genéticos. Labio y paladar fisurado

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

Apiñamiento secundario: Es causado por factores ambientales que se producen en un individuo y no es característica de la población en general. Se puede deber a: caries dental, perdida prematura de dientes temporales, anomalías de tejido blando y habito de succión digital entre otros. 1,8

Figura 7. Apiñamiento por pérdida prematura de dientes temporales 

Apiñamiento terciario: Se produce durante los periodos de adolescencia y post adolescencia a causa de la compensación dental. Se le atribuye a la erupción de los terceros molares y al último brote de crecimiento de la cara.1,8

5. TRATAMIENTO DE LAS MALOCLUSIONES CLASE I 5.1 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL OBJETIVO: Es importante establecer un correcto diagnostico antes de escoger el plan de tratamiento. Este diagnóstico debe ser integral, que tenga en cuenta factores dentales, musculares, esqueléticos, todo el sistema estomatognático, las características del individuo, su personalidad psíquica y su entorno social. Para lograrlo, se deben utilizar todas las ayudas diagnósticas: la historia clínica, el examen clínico, las radiografías, modelos de estudio y fotografías entre otros.16 Según el objetivo, el tratamiento se puede dividir en: Tratamiento preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo. 5.1.1

Tratamiento Preventivo: El objetivo es evitar el desarrollo de la maloclusion mediante una terapia profiláctica. Una medida de tratamiento es la restauración adecuada de las lesiones cariosas con el fin de conservar la integridad de las arcadas y evitar la disminución de la longitud de arco por la migración mesial de los primeros molares permanentes a causa de las caries interproximales en los dientes deciduos.16

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Figura 8. Caries interproximal en dientes deciduos

También se deben restaurar las obturaciones defectuosas, por ejemplo las restauraciones voluminosas que aumentan la dimensión meso-distal del diente y producen disminución del espacio disponible, apiñamiento, giroversiones entre otros.16 Otra medida preventiva es el control de los hábitos nocivos como succión digital, deglución atípica entre otros. Se realiza mediante mantenedores de espacio, aparatos funcionales, terapia con fonoaudiólogo etc. Igualmente se recomienda la extracción de supernumerarios o eliminación de cualquier factor que afecte el patrón de erupción normal de los permanentes. 16

Figura 9. Maloclusion por hábito de succión digital. Corrección ortopédica 

Tratamiento interceptivo: Está enfocado a evitar el empeoramiento de la maloclusión ya establecida durante el periodo precoz del desarrollo del niño. Puede corregir una alteración dental, funcional o esquelética. 16 En la maloclusión clase I comprende la recuperación del espacio mediante reganadores de espacio, el mantenimiento del perímetro del arco, guía de erupción, corrección de mordidas cruzadas anteriores con planos inclinados o aparatos removibles de expansión para corregir mordidas cruzadas; desgastes interproximales de caninos temporales para favorecer el alineamiento dentario y exodoncias seriadas 16.

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a

b

Figura 10. a) Plano inclinado b) Mantenedor de espacio tipo placa de Hawley modificada




Tratamiento correctivo: Cuando la maloclusion ya está establecida, progreso y deterioro se recurre a tratamiento ortodóntico convencional 16. En la maloclusión clase I, el tratamiento del apiñamiento está enfocado generalmente a la expansión o la extracción dental. En teoría existen 4 posibles maneras de corregir estas deficiencias de espacio: a) Ahorrar espacio en el periodo transicional, antes que se complete la erupción de la dentición permanente. b) Recuperar el espacio perdido por la migración o erupción anómala de algunas piezas. c) Expansión transversal de las arcadas d) Extraer piezas permanentes Cuando la maloclusión Clase I se acompaña de anomalías transversales, el tratamiento es la expansión, ya sea con aparatos fijos o removibles, unilateral o bilateral.16

Figura 11. Tratamiento ortodóncico combinado con expansión fija.

5.2 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE ACUERDO AL TIPO DE DENTICIÓN 5.2.1 Tratamiento de maloclusión clase I en dentición temporal Cuando hay pérdida prematura de un diente temporal: El tratamiento varía según el tipo de diente perdido: a. Perdida prematura de un incisivo temporal: En estos casos hay pocos cambios en dentición temporal, por lo tanto en este momento no es necesario mantener el espacio. Si se desea por motivos estéticos la reposición protésica, se encuentran las siguientes alternativas: aparatos fijos a los segundos molares con acrílico en la zona anterior y los dientes que se desean reemplazar; y aparatos removibles tipo placa de Hawley con los dientes protésicos.1

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a

b

Figura 12. a) Placa de Hawley modificada superior con dientes protésicos b) Inferior

b. Perdida prematura de un incisivo temporal: Rara vez se pierden estos dientes, pero de ser así, los incisivos tienden a desplazarse lateralmente produciendo desviación de la línea media y asimetría del arco dental. La intervención suele ser necesaria cuando empiece la erupción de los dientes permanentes.1 c. Perdida prematura de un primer molar temporal: No es muy probable que haya pérdida de espacio del primer molar, pero puede ocurrir desplazamiento lateral de los incisivos creando asimetría en el arco dental. Es por esto que es importante mantener el espacio especialmente en el arco inferior utilizando por ejemplo un arco lingual o un mantenedor de espacio fijo unilateral. 1

a

b

Figura 13. Pérdida prematura del primer molar temporal. a) Arco lingual b) Mantenedor de espacio unilateral tipo corona-ansa

d. Perdida prematura de un segundo molar temporal: Es diente no solo mantiene el espacio para el segundo premolar, sino que su raíz distal guía la posición al primer molar permanente. Si este diente se pierde prematuramente, el primer molar migrará mesialmente. Si el primer molar no ha erupcionado aún se podría utilizar un espolón distal; sin embargo, es un aparato agresivo, traumático y antihigiénico. Otra opción es un aparato removible con extremo libre en acrílico. Si el primer molar ya erupcionó completamente, se utiliza mantenedor de espacio fijo uni o bilateral.1

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a

b

c

Figura 14. Pérdida prematura del segundo molar temporal. a) Espolón distal b) Arco lingual c) Mantenedor banda-ansa


e. Pérdida múltiple de dientes temporales: Cuando esto ocurre, lo indicado es recuperar espacio debido a que hay un acortamiento del perímetro de arco. Se puede utilizar un arco lingual o mantenedor de espacio múltiple con dientes o bloques de acrílico que ayuda a evitar la extrusión de los dientes antagonistas.1

Figura 15. Mantenedor de espacio múltiple con dientes de acríl ico

Cuando hay protrusión o retrusión de incisivos temporales: Esto ocurre generalmente por el hábito de succión que produce un desplazamiento de los dientes superiores hacia vestibular y de los inferiores hacia lingual. Esta inclinación se puede corregir espontáneamente si el hábito es eliminado antes de los 5 años. Si persiste, y la concientización al paciente no es efectiva, se debe recurrir al uso de aparatología como rejillas linguales. Una vez el hábito desaparezca, de deja por tres meses más y se retira.1

Figura 16. Rejilla lingual

Cuando se encuentran mordidas cruzadas anteriores en dentición temporal: Puede producirse por interferencias entre los incisivos que están próximos a exfoliar y producen contactos prematuros desplazando anteriormente la mandíbula para poder efectuar el cierre. El tratamiento a seguir es hacer un desgaste dental en el punto de contacto o la extracción del diente próximo a exfoliar que produce la interferencia. 1

20 Figura 17. Mordida cruzada anterior en dentición temporal


Cuando se encuentran mordidas cruzadas posteriores: Suele ocurrir generalmente por un arco superior estrecho a causa de un hábito de succión. Se ve reflejado principalmente a nivel de caninos temporales produciendo interferencias oclusales y un desplazamiento antero-lateral de la mandíbula. El tratamiento va encaminado a la eliminación del hábito y las interferencias. 1

a

b

Figura 18. Mordida cruzada posterior. a) Interferencia a nivel de caninos b) Desplazamiento lateral de la mandíbula

Cuando se encuentran problemas verticales: Tanto la mordida abierta como la mordida profunda aparecen durante la dentición primaria. La mordida profunda se relaciona con las características que predisponen dicha alteración como una cara corta. Sin embargo la mordida abierta se puede relacionar con características esqueléticas normales, pero con un hábito de succión por ejemplo. En dentición temporal no está indicado el uso de aparatología ortodóntica para corregir dicha alteración, a menos que sea utilizada para la eliminación del hábito. 1 Aparatos extraorales, bloques de mordida y aparatos funcionales se han diseñado para reducir la extrusión de los molares, lo que permite una rotación en sentido antihorario de la mandibula. Más recientemente, el mismo mecanismo se ha llevado a cabo con la ayuda de anclaje para intruir los molares 13.

Figura 19. Mordida profunda en dentición temporal

21


5.2.2 Tratamiento de la Maloclusión Clase I en dentición mixta MANEJO DE ESPACIO: La irregularidad y el mal alineamiento dental en el período de dentición mixta puede ser por dos causas: por falta de espacio necesario para la alineación, que hace que el diente se desvíe de la posición normal dentro de su arco y por interferencias en la erupción, al permitir que los dientes contiguos erupcionen o se muevan hacia los espacios dejados por el diente sin erupcionar, tomando posiciones incorrectas. El manejo de espacio se subdivide en: 1

a. Mantenimiento de espacio: Se debe mantener el espacio en las siguientes condiciones: Pérdida de uno o más dientes temporales o permanentes: 

Después de la pérdida de un diente temporal, se requiere mantenedor de espacio cuando: o o o o

El sucesor permanente está presente y desarrollándose normalmente. No se ha perdido perímetro de arco. El espacio del diente que se ha perdido no se ha disminuido. La clase molar o canina no ha sido afectada por la pérdida.

El tipo de mantenedor dependerá de la pérdida y de la preferencia del odontólogo. 1 Si existe pérdida de un diente permanente erupcionado (caries o trauma), el tratamiento va a depender del diente permanente que se ha perdido: Cuando se pierde un incisivo central superior, el incisivo central del lado opuesto tiende a correrse cruzando la línea media y el incisivo lateral y el canino del lado afectado se mueven mesialmente. Se recomienda poner inmediatamente una placa de acrílico con un póntico y usarla hasta que se pueda realizar la restauración permanente.1

a

b Figura 20. a) Pérdida de 21 y 22. b) Placa acrílica con póntico

22


Si se pierde un incisivo lateral el canino se mueve mesialmente y hay inclinación distal y palatina del incisivo central, por lo cual se recomienda un tratamiento igual al anterior o mover el canino hacia delante y usarlo como lateral.

Figura 21. Canino en el lugar del lateral

Si se pierde un canino, hay inclinación distal de los incisivos central y lateral y un poco de movimiento mesial del primer premolar. Se recomienda, mover el premolar distalmente y los incisivos hacia mesial, manteniendo el espacio de igual manera que en los casos anteriores o utilizar el premolar como canino con ortodoncia. 1 Si hay pérdida de un primer premolar sin control del resto de la oclusión, los incisivos se corren distalmente y el segmento posterior se inclina o migra a mesial. Se recomienda mecanoterapia ortodóntica fija.1 Si el primer molar se pierde antes de la erupción del segundo premolar, éste puede correrse al espacio dejado por el primer molar. La pérdida de los primeros molares es de difícil manejo, por lo cual, debe considerarse el número de molares perdidos, la presencia de terceros molares, el estado de los otros primeros molares, la maloclusión básica, el estado eruptivo de premolares y segundos molares. 1 Si se pierde un incisivo inferior se deben tener las mismas consideraciones del incisivo superior, pero hay que evitar la extrusión o desplazamiento lingual de los incisivos o caninos adyacentes, por lo cual, se recomienda el uso de un arco lingual. 1 



No hay pérdida de perímetro de arco: la causa más frecuente de pérdida de perímetro de arco en la dentición mixta es la caries de los molares primarios, por lo cual, se debe mantener el tamaño mesodistal de la corona realizando la rehabilitación requerida para no perder perímetro de arco. Predicción de análisis de arco favorable.1

Durante la transición de la dentición temporal a la mixta se pueden recuperar hasta 2 mm de apiñamiento de los incisivos sin necesidad de tratamiento. Cuando se encuentra apiñamiento de 3 o 4 mm, la alternativa puede ser reducir el esmalte interproximal en los dientes temporales contiguos, mientras erupcionan los dientes permanentes.1

23


b. Recuperación de espacio: Se realiza cuando se ha perdido perímetro de arco por caries o pérdida prematura de dientes temporales. Es más fácil la recuperación de espacio en el arco superior, que en el inferior, debido a que la bóveda palatina proporciona mayor anclaje par los aparatos removibles y además se pueden usar fuerzas extraorales. Se pueden usar aparatos removibles con resortes y helicoides, placas de Hawley con tornillos de expansión o aparatología extraoral. Una vez recuperado el espacio perdido, se debe utilizar un mantenedor de espacio. 1

a

b

Figura 22. a y b) Reganador de espacio con tornillos de expansión a nivel de 4 superiores.

c. Supervisión de espacio: Se realiza en aquellos casos donde no se sabe si habrá suficiente espacios para todos los dientes permanentes. Se pueden utilizar varios tipos de aparatos durante la transición de la dentición como mantenedores de espacio: arco transpalatino, botón de nance, arco lingual, colocación de brackets anteriores (2 x 4).1

Figura 23. Aparatos 2x4

d. Problemas de espacio con discrepancias: Cuando la pérdida de espacio es de 4 mm o más, lo primero que debe hacerse es determinar si se recupera el espacio perdido o se va a extraer un diente permanente. Dentro de las posibilidades de tratamiento está:1 

Expansión de los arcos dentales: ortodóntica, pasiva y ortopédica. 

24

Expansión ortodóntica: Produce movimientos laterales hacia vestibular de los segmentos posteriores, con tendencia a inclinación hacia vestibular de las coronas y lingual de la raíz. Su usan aparatos fijos o removibles con resortes, placas de expansión removibles o aparatos fijos como Quad Helix. 1


Figura 24. Quad Helix



Expansión pasiva: Cuando se separan las fuerzas de la musculatura labial y bucal, como el aparato de Frankel. 1

Figura 25. Aparato de Frankel



Expansión ortopédica: Actúan principalmente en estructuras óseas. Existen diferentes aparato de expansión rápida maxilar como: Mcnamara, Hass, Isaacson, Briederman, Hyrax. Después de realizar expansión rápida maxilar se ha visto un enderezamiento espontáneo de los dientes inferiores.1

Figura 26. Disyuntor McNamara



25

Extracción seriada: Es un proceso encaminado a armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares mediante la eliminación paulatina de dientes temporales (caninos y primeros molares) y permanentes (primeros premolares).1 La extracción seriada se inicia cuando han hecho erupción los incisivos centrales y laterales inferiores y superiores, aproximadamente a los 8 años. Las indicaciones son: Pacientes clase I molar bilateral con apiñamiento severo No deben existir desproporciones esqueléticas  


    

Líneas medias dentales coincidentes No haber mordida abierta ni profunda Micrognatismo transversal Macrodoncia Mesogresión severa

La secuencia de extracción es la siguiente: 





Extracción de caninos temporales al erupcionar los laterales permanentes. Extracción de primeros molares temporales, en el momento en que se hayan formado la mitad o dos tercios de las raíces de los premolares subyacentes. Extracción de primeros premolares permanentes antes de que erupciones caninos permanentes.

Es importante utilizar algún tipo de anclaje para evitar mesogresión del segmento posterior, lo cual puede hacerse con un botón de nance y un arco lingual fijo. 1

5.2.3 Tratamiento para la maloclusión clase I en dentición permanente EL tratamiento para la dentición permanente puede hacerse con extracciones o con reducción interproximal. Extracciones: Cuando se requiere que el material dentario existente sea compatible con las dimensiones de arco y los resultados obtenidos tengan la mayor estabilidad posible.1 Reducción interproximal: Ésta técnica remueve el esmalte del área interproximal de los dientes y dependiendo de la forma y el grado de apiñamiento puede hacerse en el sector anterior o posterior. 1 Esta técnica puede realizarse con tiras abrasivas, técnica de Peck y Peck, discos abrasivos, fresas de diamante delgadas. 1 En los casos de mordida abierta, la mecánica ortodóntica con elásticos intraorales se utilizan tanto para la extrusión de incisivos y la intrusión molar, así como para la rotación del plano oclusal combinado con arcos multiansas. Aunque hay muchos informes de éxito de estas terapias pocos se han realizado para investigar su estabilidad a largo plazo, por lo cual no hay pronóstico para estos tratamientos13.

26


5.3 ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA DECISION DE HACER O NO EXTRACCIONES En Las maloclusiones clase I, la decisión de extraer o no dientes depende del análisis de los siguientes problemas:

1. Cantidad de apiñamiento: Se refiere a la diferencia que existe entre el tamaño de los dientes y el perímetro de arco disponible, trayendo como consecuencia una mala alineación de los dientes por falta de espacio. Es un problema difícil de solucionar en el arco mandibular por sus características anatómicas. La cantidad de apiñamiento se clasifica en 7: a. Apiñamiento leve: Discrepancia de menos de 4.0 mm entre el tamaño de los dientes y la longitud de arco b. Apiñamiento moderado: Discrepancia de 4.0 a 7.0 mm entre el tamaño de los dientes y al longitud de arco c. Apiñamiento severo: Discrepancia de 8.0 mm o más entre el tamaño de los dientes y la longitud de arco. 2. Profundidad de la curca de Spee: De mide en relación con el plano oclusal natural del paciente. Comienza por los bordes incisales de incisivos y caninos inferiores, continua a lo largo de las cúspides vestibulares de premolares y molares, y termina en el borde anterior de la rama mandibular.11 Una curva normal varía entre 1 y 2 mm de profundidad. La cantidad de espacio necesario para corregirla es difícil de valorar. La profundidad de la curva de Spee se clasifica en: a. Curva moderada: Se necesita entre 1 y 2 mm de espacio por hemiarcada aproximadamente b. Curva severa: Necesita entre 2 y 4 mm de espacio por hemiarcada aproximadamente.

Figura 27. Profundidad de la Curva de Spee

27


3. Discrepancias de las líneas medias dentales: La línea media dental inferior deberá coincidir con la línea media dental superior y estas con la línea media esquelética y facial. La valoración de la línea media en el arco mandibular es de vital importancia por factores estéticos y de espacio. La magnitud de la desviación se mide en milímetros y en cada hemiarco. Se clasifica de la siguiente manera: a. Negativa: La línea media se encuentra hacia el hemiarco desviado, ocasionado que este posea más espacio. De este hemiarco se tendrá que buscar el espacio para hacer la corrección. b. Positiva: La línea media se encuentra hacia el otro hemiarco y este necesita el espacio perdido para su corrección. 7

Figura 28. Desviación de la línea media mandibular hacia la izquierda (2mm)

4. Protrusión dentoalveolar de los incisivos: Se refiere a la posición adelantada de los incisivos superiores e inferiores, sin afectar su inclinación, con respecto al plano formado por la unión en el punto A y el pogonion. La protrusión dental requiere espacio para la corrección y mejoramiento del perfil.7

Figura 29. Protrusión dento alveolar

5. Vestibularización de los incisivos: Se refiere a la inclinación aumentada de los incisivos superiores e inferiores con respecto al plano palatino y plano mandibular respectivamente. Es uno de los objetivos del tratamiento y se debe tener en cuenta en el análisis de espacio total. Se necesitan aproximadamente 0.8 mm de espacio por hemiarcada por cada grado de corrección anteroposterior. 7

28 Figura 30. Vestibularización de incisivos


6. Altura facial anterior inferior AFAI: Es de vital importancia evaluar la sensibilidad vertical y el patrón de crecimiento, ay que con el tratamiento de ortodoncia se pueden producir problemas con aumento y disminución en la sobremordida vertical. Los tratamiento con extracción tienden a disminuir la AFAI ya que ocasiona la rotación mandibular en sentido contrario de las manecillas del reloj y los tratamiento sin extracción tienen a incrementar la AFAI ya que ocasiona la rotación mandibular en sentido de las manecillas del reloj al producir cambios en las angulación de los incisivos. 7

Figura 31. Altura Facial Antero Inferior AFAI

5.3.1 TRATAMIENTO SIN EXTRACCIONES Cuando el análisis del apiñamiento, la curva de Spee, las desviaciones de líneas medias, el perfil y la valoración de la AFAI indican que el tratamiento ortodóncico se puede llevar a cabo sin la necesidad de realizar extracciones de dientes permanentes, se pueden manejar diferentes alternativas de tratamiento incluso desde edades muy tempranas.7 Entre ellas tenemos: 

Control de espacio diferencial de los “E”: En pacientes con dentición

mixta y con poca necesidad de espacio es un recurso importante aprovechar el espacio diferencial entre caninos, primeros y segundos molares temporales y caninos, primeros y segundos premolares permanentes, que pueden proporcionar hasta 2 mm aproximadamente de espacio por hemiarcada. 7 

29

Distalización de primeros molares permanentes maxilares: Arco maxilar: Se utilizan sistemas pendulares, fuerzas extraorales y o resortes de níquel/titanio con tornillos o placas de anclaje temporal. Para la selección del sistema a utilizar se debe tener en cuenta las características del pacientes como el patrón de crecimiento craneofacial y la sensibilidad vertical. 7


Figura 32. Péndulo de Hilgers para distalizar molares o

Arco mandibular: Los procedimientos para obtener espacio adicional son más complejos y limitados. En ciertos casos en donde la valoración previa de la AFAI lo permita, se pueden utilizar lip-bumper, fuerzas extraorales o placas de anclaje temporal para verticalizar los primeros molares inferiores, en algunas ocasiones, en un movimiento de inclinación no controlada de la corona hacia distal. Se puede obtener hasta 5 mm de espacio por hemiarcada dependiendo de la exactitud del sistema mecánico empleado.7 En cuanto al uso del lip-bumper hay que tener presente las fuerzas de reacción de los incisivos inferiores, ya que la pérdida del balance muscular, ocasionado por dicho aparato, hace que la lengua empuje los dientes hacia vestibular, lo que, a su vez, ocasiona que el espacio obtenido se deba al cambio de inclinación.7

Figura 33. Lip bumper  o

o

o

30

Uso de la fuerza extraoral Alta: Se utilizan en casos con sensibilidad vertical tipo abierta, en crecedores verticales y mordidas abiertas de tipo esquelético y dental. Se debe colocar una barra transpalatina como anclaje transversal para evitar el movimiento buco lingual de los molares maxilares Combinada: Se utilizan en casos son sensibilidad vertical tipo cerrada, mordidas profundas de tipo dental y esquelético y crecedores horizontales Cervical: Se utiliza en casos con sensibilidad vertical tipo cerrada, mordida profundas de tipo dental y esquelético y crecedores horizontales.7




Expansión rápida palatina: Los tratamientos con disyunción de la sutura media palatina se hacen en el arco maxilar, ya que el arco mandibular no posee sutura sagital.7



Desgaste interproximal: a través de este método es posible obtener hasta 2 mm de espacio por hemiarcada. Se realiza a través de desgastes manuales con lijas metálicas, discos finos de diamante y fresas de alta velocidad 7. Se ha demostrado que un cuidadoso desgaste interproximal, no produce daños iatrogénicos y dicho desgaste no está correlacionado con el incremento de la sensibilidad, susceptibilidad a la caries y enfermedad periodontal, pero si este desgaste se realiza de la manera inadecuada y sin los análisis respectivos, puede traer como consecuencia problemas pulpares y periodontales a largo plazo, así como también el incremento al riesgo de caries al exponer el tejido dentinario 7, 17. Para determinar la cantidad y el lugar en donde se llevara a cabo dichos desgastes, se utilizan los siguientes métodos:  

Análisis de Bolton Análisis de Peck y Peck

Para evitar la acumulación de placa en las superficies dentales desgastadas, es importante dejar dichas superficies lo más pulidas posibles y esto se logra a través del uso de piedras de diamante de grano fino 17.

5.3.2 TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES La ideología de “no extracciones a cualquier costo” propuesta por Angle ha sido derrotada por “extracciones en caso necesario” propuesta por Case. 18

Cuando se hacen este tipo de procedimientos se debe tener sumo cuidado en cuanto a la elección, ya que una falla en la decisión puede producir daños irreparables en la oclusión y deterioro del perfil del paciente. 7 Habitualmente la pregunta es: Qué diente se debe extraer?. Comúnmente se piensa que la extracción ortodóncica es sinónimo de la remoción de los cuatro primeros premolares. Entre las razones para su extracción se encuentran: aumentar la necesidad de anclaje, retracción del labio, aumentar el contacto entre los caninos y segundos premolares, y el hecho de que los primeros premolares se encuentran más cerca del apiñamiento. Sin embargo, la extracción de los primeros premolares en lugar de los segundos no es soportada, y hoy en día cada decisión dese ser tomada basada en la evidencia. 18

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Casos con anclaje mínimo. Se necesitan de 2 a 3 mm de espacio por hemiarco. Cuando se hacen extracciones de dientes permanentes y las necesidades de espacio son mínimas, para resolver todos los problemas ortodonticos, el resto se puede perder y consumir por protacción de los molares maxilares y mandibulares en el caso clase I molar se utiliza mecánica de protacción con anclaje tipo c y momento (M) alfa mayor y beta menor. 7

Figura 34. Anclaje mínimo

Extracción de un incisivo inferior: estos se extraen en casos con relaciones esqueléticas y dentales de clase I, II o II con arcos maxilares sin problemas, pero con un arco mandibular con apiñamiento anterior moderado o severo o por un exceso de Bolton en seis anteriores mayor a 3 mm. Se debe hacer con mucho cuidado en pacientes que tienen mordida profunda esquelética o dental. No afecta el perfil ni produce cambios sustanciales en la dimensión vertical. Es ideal, antes de la extracción, hace una predeterminación en cera sin el incisivo en el modelo de yeso para establecer detalles de oclusión y estética.7

Figura 35. Extracción del 31 con fines ortodóncicos

Secuencia de la mecánica de cierre: 1. Hacer la extracción del incisivo sin afectar la tabla vestibular y lingual. 2. Poner los brackets de los incisivos adyacentes con una inclinación de 10° hacia el sitio de la extracción, para producir convergencia radicular desde el primer alambre de alineación.

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3. Amarrar, con ligadura metálica en forma de ocho, de los dos incisivos adyacentes, para trasladar el M de rotación que se produce en las coronas hacia las raíces y evitar que se abra más el espacio. 4. Cuando las raíces de los dos incisivos estén convergentes, eso se mira en la radiografía panorámica las coronas e verán torcidas. En esta etapa del tratamiento se deben recolocar los brackets de los dos incisivos siguiendo el eje axial para proceder a cerrar el espacio en las coronas con un ansa o cadenas elásticas. 5. Al final del tratamiento y con alambres rectangulares fuertes debe haber paralelismo radicular y buen alineamiento y estética dental. 7 Casos con anclaje moderado Cuando hay necesidad por hemiarco de 3 a 5 mm de espacio en pacientes con relación molar clase I, se utiliza la mecánica de atracción o cierre reciproco y si la relación es II o II se debe permitir el desplazamiento controlado de los molares maxilares o mandibulares, hasta lograr la relación molar I. 7 Casos con máximo anclaje mandibular Para la corrección de problemas combinados y en condiciones máximo anclaje, bien manejadas se puede perder hasta el 20% del espacio obtenido con las extracciones de los dientes permanentes. Se deben retrae, en forma individual, los caninos maxilares hasta aliviar, en forma completa, el apiñamiento, la curva de Spee, las desviaciones de las líneas medias y la vestibularización de los incisivos y el espacio sobrantes para hacer a retracción en masa, de los anteriores. 7 Los sistemas para el control del anclaje aquí son con una bompereta en contra de los primeros molares mandibulares, un arco lingual corto o largo, en contra de los primeros molares mandibulares, diferenciales alfa y beta, preparación de anclaje de Tweed, elásticos intermaxilares, sistemas con tornillos y placas de anclaje temporal. Existe la posibilidad de hacer cierre de seis dientes, incluyendo los caninos, en una fase mecánica aprovechando una sola vez el anclaje. Este efecto eficiente se logra con el uso de alambres rectangulares, de calibre grueso, 0,017x 0,0025, preferiblemente de aleaciones de titanio/molibdeno que tienen un 50% menos de F y que llenan completamente las ranuras de los brackets. 7

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Casos con anclaje máximo maxilar Se usan momentos diferenciales alfa y beta para preactivar las ansas de cierre, elásticos intermaxilares estos se deben usar poco ya que producen efectos secundarios verticales, pues extruyen los molares en donde se anclan y cambian la inclinación del plano oclusal, Botón palatino (de Nance) que es un sistema de anclaje estético y eficiente. 7

Extracción de los primeros premolares maxilares y mandibulares: Se utilizan para conseguir el espacio necesario para hacer la corrección de apiñamientos y biprotrusiones moderadas y severas. Los primeros premolares son extraídos en situaciones de máximo anclaje. 7, 18 Las extracciones en la parte anterior de los arcos es la secuencia más común, ya que tienen un impacto significativo en el perfil facial, aplanan la cara, incrementan el Angulo nasolabial y disminuyen la AFAI, por hacer rotar la mandíbula hacia arriba y adelante. 7 En un reporte de caso realizado a una paciente de 13 años, donde se le extrajeron los 4 primeros premolares con el fin de mantener el control vertical, mejorar la estética facial, eliminar el apiñamiento, corregir ejes axiales de los dientes y conseguir clase I canina, se concluyó que la capacitación adecuada del ortodoncista y la cooperación del paciente son factores que determinan el éxito del tratamiento, ya que existen procesos biológicos ajenos al control del ortodoncista. 19

Figura 36. Esquema de primeros premolares superiores e inferiores

Wang y cols, en un estudio realizado a 44 adultos con maloclusión clase I con biprotrusión maxilar, demostraron que al ser tratados con aparatología ortodóntica y máximo anclaje después de la extracción de los cuatro premolares, se evidencia una disminución de la vía aérea faríngea y de la posición del hueso hiodes, por lo tanto, la forma respiratoria y el tamaño de la vía aérea faríngea se deben tomar en cuenta cuando se realice la extracción de los cuatro premolares y se realice retracción máxima de los dientes anteriores 20.

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Extracción de los primeros premolares maxilares y los segundos mandibulares Estas extracciones se realizan principalmente en casos donde se debe corregir una relación molar y canina de una clase II división 1 ó 2 dentales, cuyas bases óseas se encuentren en una relación esquelética normal de clase I. Para realizar estas extracciones primero se debe considerar el tipo de sensibilidad vertical que presente el paciente, evitando estas extracciones, cuando es posible conseguir espacio de otra manera, como por ejemplo con la distalización de molares, debido a que estas extracciones tienden a aplanar el rostro, aumentando el ángulo naso labial, disminuyendo la AFAI, pues hacen que la mandíbula rote arriba y adelante. 7

Figura 37. Esquema de primeros premolares superiores y segundos inferiores

Extracción de los segundos premolares maxilares y los segundos mandibulares: Es una buena elección desde un punto de vista funcional. Los segundos premolares complementan la función de trituración de los molares durante la masticación y los primeros premolares complementan la función de rasgado de los caninos. Debido a que nada más tenemos un canino, necesitamos mantener el primer premolar para aumentar el proceso de rasgado durante la masticación, mientras que tenemos tres molares para triturar, por tal motivo, el segundo premolar puede ser sacrificado.18 Se realiza sobre todo en pacientes que tengan el perfil plano, con un leve o moderado apiñamiento. Así, el espacio posterior sobrante de la extracción se emplea para la Protracción de los molares y mantener la relación molar clase I. Estas extracciones no presentan cambios considerables en el perfil y producen una gran disminución de la AFAI, pues permiten una rotación mandibular en sentido contrario a las manecillas del reloj.7 Por lo tanto, en pacientes hipo, y normo divergentes se prefiere la extracción de los primeros premolares, y en pacientes hiper divergentes, se prefiere la extracción de los segundos premolares.18 Sin embargo, Kim y cols afirmaron que la dimensión vertical facial es virtualmente la misma, ya sea con la extracción de primeros o segundos premolares.21

35 Figura 38. Esquema de segundos premolares superiores e inferiores


Creekmore afirmó que cuando se extraen los primeros premolares mandibulares, los dientes posteriores se mesializan un tercio del espacio, dejando dos tercios del espacio para la corrección del apiñamiento y retracción de incisivos. Por otro lado, cuando se extraen los segundos premolares, los dientes posteriores se mesializan la mitad del espacio de la extracción. 22

Extracción de los segundos molares maxilares: Estas se recomiendan en pacientes que tienen sus terceros molares con adecuada forma y tamaño, que además presenten una adecuada vía de erupción, al extraer los segundos molares, permite más fácil la distalización de los primeros molares con sistemas como péndulos o tracciones extraorales, hasta obtener una relación molar clase I, el resto del espacio será ocupado al hacer erupción el tercer molar. Estas extracciones no ocasionan cambios en el perfil facial, solo disminuyen un poco la AFAI, pues hace que la mandíbula rote contrario a las manecillas del reloj. 7 Según Rathbone, este tipo de tratamiento, brinda gran estabilidad a la dentadura y equilibrio de la cara. 23

Figura 39. Esquema de segundos molares superiores

Extracción de los terceros molares maxilares: Algunos autores como Riccketts, Zachrisson y Sato, recomiendan la extracción temprana de los terceros molares como factor coadyuvante en la recidiva de los tratamientos de ortodoncia debido a su importancia en el desarrollo de la discrepancia posterior que es un factor etiopatogénico de las mordidas abiertas 14. La Exodoncia preventiva de los terceros molares entre los 8 y 10 años de edad elimina la discrepancia posterior, mejorando la función en etapas tempranas, además al hacerlo a temprana edad, es menos difícil su extracción, se remueve menos hueso, el tiempo quirúrgico es más corto y se evitan complicaciones más graves por impactaciones de los molares 14. La técnica MEAW es muy versátil, por lo que es usada para obtener estos objetivos, ya que ofrece una corrección de la maloclusión de la mordida abierta clase I, II o III y en desviaciones marcadas de la línea media; así mismo, en muchos casos se usa como una mecanoterapia final para completar el tratamiento 15, 24.

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La duración del tratamiento es generalmente corto, siendo no solo importante los detalles en el doblaje del alambre, ya que la sola inserción del mismo no garantiza el éxito del tratamiento, sino el adecuado diagnóstico y el plan de tratamiento para obtener un resultado óptimo 24.

Figura 40. Tratamiento de mordida abierta con técnica MEAW

BIOMECÁNICA Y APARATOLOGÍA Plan mecánico individual Aquí hay que tener en cuenta la sensibilidad y la cantidad de sobremodida vertical del paciente para decidir a qué alturas se deben poner los brackets y de qué forma se nivelara el plano oclusal. La pérdida de anclaje en los segmentos posteriores tendrá que ser de igual magnitud en ambos arcos dentales para continuar con las relaciones molares y caninas clase I. 7 Secuencia de alambres 1. Alineación y nivelación Acero australiano 0.014" para elaboración de arco multiansas Acero australiano 0.014" arco contorneado liso 2. Cierre de espacios: Arco contorneado 0.016" de acero australiano para la retracción individual de caninos Arco de acero inoxidable 0.016 x 0.022" para la retracción del segmento anterior 3. Detallado y finalizado: Arco acero australiano 0.016" para la elaboración de arcos ideales.  





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6. SET UP Así como en el análisis cefalométrico predeterminamos donde deberían quedar situados los maxilares en el plano vertical y horizontal, también disponemos de una técnica para reproducir con fidelidad la posición y relación reciproca de cada uno de los dientes y construir lo que será la nueva oclusión o las diferentes posibilidades de anclaje oclusal.25 Los modelos de yeso utilizados en ortodoncia, no sólo nos brindan información para el diagnóstico sino también nos ayudan a planear nuestro tratamiento para cada paciente, el set up de modelos es una técnica que justamente nos ayuda a cumplir con dicho objetivo, es decir, a través del movimiento los dientes en el modelo de yeso, podemos visualizar cómo tendríamos que posicionar las piezas al final del tratamiento ortodóncico.25 Uno de los primeros autores que publicó sobre esta técnica fue Kesling, quien sugería que se debía confeccionar dicho set up de modelos sobre la fase final del tratamiento. Concluyendo que dicha técnica debía ser realizada en la fase de diagnóstico porque era una simulación de los resultados antes del inicio del tratamiento. Debido a la posibilidad que nos proporción la técnica del set – up de mover los dientes a una posición final, podemos visualizar cuáles son nuestras limitaciones en el tratamiento y con dicha información obtenida plantear la mecánica adecuada para cada paciente.25 El montaje exige, en primer lugar, determinar con exactitud la nueva posición del incisivo inferior con relación a la que ocupa antes de iniciar el tratamiento. Este dato se obtiene del análisis cefalométrico del paciente por medio de cualquiera de los sistemas analíticos habituales.25 SECUENCIA DE CONFECCIÓN Antes de comenzar con la confección propiamente dicha del set up, se deben registrar ciertos datos para tenerlos como referencias y poder compararlos al final de la técnica.25 a) En una ficha, se debe registrar el nombre y edad del paciente, cantidad de milímetros de recolocación de incisivo (análisis cefalométrico), distancia intercanina, distancia intermolar, discrepancia arco diente, discrepancia de Bolton. 25

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b) Se registra la posición del incisivo inferior más vestibularizado. Con elastómero pesado se toma una impresión de tal manera que se logre reproducir el incisivo más proyectado, su cara lingual y vestibular, el fondo de surco (vestibular y lingual), así como la base anterior de modelo de yeso hasta su parte inferior. Una vez polimerizado, se sebe recortar con ayuda de una hoja de bisturí, justo por la mitad del incisivo que está más hacia vestibular, yendo desde la base del modelo por vestibular hacia lingual. Una vez recortado e identificado el incisivo inferior sobre el cual se realizó el resolutivo de Steiner, se debe marcar con ayuda de una regla milimetrada, puntos a una distancia de 1mm tanto en sentido vertical y horizontal, que nos sirvan como referencia al momento de recolocar dicho incisivo. 25 Así como se registró la posición del incisivo con el elastómero pesado, también se debe registrar la dimensión vertical de los modelos, para ello se debe preparar el elastómero pesado, luego colocarlo por lingual del modelo inferior (en su parte posterior) e inmediatamente después afrontar el modelo superior hasta conseguir la máxima intercuspidación. Esto debe ser realizado con la base de los modelos apoyados sobre una superficie plana, para evitar la deformación en la parte posterior del elastómero. Con esto evitamos cualquier desvío en sentido vertical y transversal durante el alineamiento dentario.25

a

b

c

Figura 41. a y b) Registro de la posición del incisivo más vestibularizado con elastómeto c) determinación de la dimensión vertical

c) Identificar las líneas medias dentarias superior e inferior, y con la ayuda de una regla transferirlas a su respectivo zócalo, estas líneas deben ser hechas con color azul. En caso de existir desvío de línea media dentaria, se debe identificar también la línea media sagital del paciente, esto lo podemos hacer de dos maneras, la primera mediante el examen clínico que realizamos al paciente y la segunda por una proyección del rafe medio palatino sobre el modelo y zócalo superior, luego con la ayuda de una regla transferirla al zócalo inferior; dicha línea debe ser trazada con color rojo, y determinará la corrección y la posición final donde debemos transferir nuestras líneas medias dentarias (en caso de estar alteradas).25

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Figura 42. Ubicación de líneas medias

d) Así como se registró la línea media facial y dentaria, se debe registrar también la inclinación axial de los primeros molares superiores e inferiores y su respectiva transferencia a los zócalos. El punto de referencia para la molar superior es el centro de la cúspide mesiovestibular y para la molar inferior es el surco mesio vestibular.25

Figura 43. Registro de inclinación axial

Dichas marcas deben ser hechas con color azul. Estas líneas nos van a orientar la cantidad de anclaje perdido, así como el movimiento de las molares en caso estén en malposición.25

a

b Figura 44. a y b) Registro de inclinación axial transferida a los zócalos

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2) Realizamos marcas a la altura del ápice de los incisivos (línea media dentaria) y primeros molares, luego procedemos a perforar con la ayuda de una fresa redonda de carburo de 2mm de diámetro, a 5 mm del margen gingival de dichas piezas. Una vez hechas las perforaciones, se selecciona el cuadrante que va a ser inicialmente removido, para lo cual consideramos el lado contrario al desvío de la línea media o aquel que posea la peor interdigitación dentaria. Identificado el lado a ser removido, introducir una sierra fina N.° 0,1 en el orificio que está a la altura de la molar del mismo lado, proceder a realizar un corte en sentido horizontal de distal a mesial, hasta llegar al orificio de la línea media (Comenzar con el modelo inferior y luego con el superior del mismo lado).25

a

b

Figura 45. a y b) Perforaciones a nivel de los ápices de incisivos y primeros molares

Para separar las piezas dentarias, realizamos cortes verticales a la altura del espacio interproximal de cada diente hasta antes del punto de contacto; se debe aplicar una leve presión digital en sentido mesio distal para desprender pieza por pieza (tener cuidado de no dañar las superficies dentarias). Cuando se haya separado los dientes, procedemos a troquelarlos con una fresa de carburo en forma de pera, sólo desgastar lo que correspondería a la raíz del diente, no tocar la corona.18

Figura 46. Separación de las piezas dentales

3) Para reposicionar los dientes: a) Separar las piezas dentarias a ser extraídas para no cometer el error de alinearlas indebidamente. b) Colocar una tira de cera pegajosa roja, con una altura aproximada de 3 a 5 mm.

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c) Sobre la cera pegajosa, iniciar el reposicionamiento de dientes con el incisivo central inferior, de acuerdo a lo previsto en el resolutivo de Steiner (retracción o proyección) y si vamos a corregir la curva de spee (intrusión anterior o extrusión posterior). Podemos ayudarnos en la recolocación, con el elastómero pesado que registró la posición inicial del incisivo, al colocarlo apoyado sobre el zócalo. *Si la recolocación del incisivo inferior es extruir o intruir, se marcará la cantidad planificada hacia arriba o abajo en el eje Y. Si la recolocación es vestibularizar o lingualizar, se marcará la cantidad planificada hacia adelante o atrás en el eje X. 25

Figura 47. Cera pegajosa para reposición de los dientes

d) Se procede a recolocar el resto de las piezas inferiores del mismo lado hasta llegar a la primera molar inferior.25 e) Tener en cuenta inclinaciones mesio distales, inclinaciones vestíbulo linguales, corrección de línea media (llevarlo hasta la marca roja que corresponde a la línea media facial del paciente), posicionamiento vertical, dar la forma de arco con ayuda del alambre rectangular previamente doblado, respetar las distancias intermolares e intercaninas (de acuerdo a lo planteado para el tratamiento).25

Figura 48. Reposicionamiento de los dientes

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f) Una vez enfilados los dientes inferiores, proceder con el reposicionamiento de los dientes superiores del mismo lado. Pero con la diferencia que no sólo los colocaremos teniendo en cuenta los parámetros del punto “e”, sino que colocando el registro con elastómero pesado para la dimensión vertical, y afrontando ambos modelos, debemos lograr una correcta intercuspidación dentaria. Obtener una correcta relación molar y canina, adecuados puntos de contacto, simetría anteroposterior, etc. Cuando los dientes estén en posición, fijarlos con cera rosada. 25 4) Se repite la misma secuencia para el lado contrario, superior e inferior. Al finalizar el alineamiento, nivelación y engranaje oclusal, debemos observar el nivelamiento e inclinación del plano oclusal, ver simetrías anteroposteriores y transversales, registrar las mismas medidas que se registraron inicialmente (pero hechas en el modelo del set up finalizado, proceder a anotarlas y compararlas), ver la posición final de las molares, ya que nos ayudará a determinar la necesidad de anclaje a utilizar. En el caso de no existir un correcto engranaje, considerar la opción del desgaste interproximal o compensar las inclinaciones mesiodistales y/o vestíbulo-linguales de acuerdo a lo requerido. 25 5) Para mejorar la estética del set – up hacer la reconstrucción de la falsa encía y rebordes alveolares con una espátula lecrón y con cera rosada. 25 6) Analizar los modelos del set – up finalizados y compararlos con los iniciales, para determinar exactamente el plan de tratamiento y la mecánica a realizar; así como observar la posición de las bases óseas en relación a la posición final de las piezas dentarias, con el objetivo de ver si los movimientos van a ser biológicamente posibles.25 Figura 8 a

a

b

Figura 49. a) modelo inicial b) set up finalizado. Reconstrucción de encía

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7. BIBLIOGRAFÍA 1. Rubio G, Zapata A. Fundamentos de la Odontología Ortodoncia. Facultad de Odontología Pontificia Universidad Javeriana. Primera edición. Bogotá, enero de 2002. 2. Brandão I, Pereira L, Silva L, and Hauber G. The influence of malocclusion on masticatory performance. The Angle Orthodontist: September 2010, Vol. 80, No. 5, pp. 981-987. 2010. 3. Bocanegra A, Osorio L, Rodríguez E, Casasa R. Tratamiento de maloclusiones clase I. Revista Latinoamericana de Ortodoncia Y Odontopediatría. Depósito Legal Nº: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823. Caracas – Venezuela. 4. Ugalde F. Clasificación de la maloclusión en los planos anteroposterior, vertical y transversal. Revista ADM. Vol LXIV, No. 3 Mayo – Junio 2007, pp 97-109. 5. Proffit W. Ortodoncia. Teoría y Práctica. 2ª. ed. Capítulo 5: Etiología de los problemas ortodónticos. Madrid: Mosby-Doyma Libros S.A.; 1996 6. Vellini F. Ortodoncia Diagnóstico y Planificación Clínica. Capítulo 5: Clasificación de las Maloclusiones. Pag 97-114. Artes médicas. Primera edición. 2002. 7. Uribe, G. Ortodoncia: Teoría y Clínica. Corporación para investigaciones biológicas. Segunda edición 2010. Medellín, Colombia. Capítulo 47, p: 784-806 8. Gómez V, Fernández A, Pérez H. Características cefalométricas presentes en la maloclusión clase I en el Departamento de Ortodoncia de la DEPeI. Revista Odontológica Mexicana. Vol. 15, Núm. 1 Enero-Marzo 2011. Pags 14-20 9. Quirós, O. Manual de ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptiva. Actualidades medico odontológicas Latinoamérica, C.A. p: 18 -19 10. Rodríguez E., Casasa R, Natara A. 1.001 tips en ortodoncia y sus secretos. Capítulos 4, 5. Primera edición. Venezuela. 2007 11. Kim Y, Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise Archwire. The Angle Orthodontist. October, 1987. 12. Mandava P. Kumar A. Management of open bite. Annals and Essences of Dentistry. Vol 1 Issue 2. Oct-Dec 2009. P 24-31 13. Artese A, Drummond S, Mendes J, Artese F. Criteria for diagnosing and treating anterior open bite with stability. Dental Press J Orthodontics. 2011 May-June;16(3):136-61. 14. Voss R, ¿Porqué extraer preventivamente los terceros molares? Int. J. Odontostomat, 2(1): 109-118. 2008 15. Bishara, S. Ortodoncia. McGraw-Hill Interamericana Editores, S.A. Primera edición. Capítulo 19, p: 320-329. 16. Modano S, Vásquez V. Maloclusión Clase I: Definición, Clasificación, Características Clínicas y Tratamiento. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2003. 17. Barros, S. Janson, G. Torres, F. De Freitas, M. Rodrigues, R. Class I malocclusion 44 treatment: Influence of a missing mandibular incisor on anterior guidance.

Maloclusion Clase i Definitivo (1)

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