BAB I LAPORAN PENDAHULUAN VOMITUS A. Definisi Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di medulla oblongata otak. Muntah adalah keluarnya kembali sebagian besar atau seluruh isi lambung yang terjadi secara paksa melalui mulut, disertai dengan kontraksi lambung dan abdomen. Observasi Vomiting (mual muntah) adalah pengeluaran isi lambung secarapaksa melalui
mulut
disertai
kontraksi
lambung.Pada
anak
biasanya
sulit
untuk
mendeskripsikan mual, mereka lebih sering mengeluh sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah pada bayi dan anak dapat terjadi secara regurgitasi (kembalinya makanan tercernah) dari isi lambung sebagai akibat refluks B. Etiologi Usia 0 – 2 2 Bulan : 1. Kolitis Alergika Alergi terhadap susu sapi / susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dgn diare, perdarahan rektum, & rewel. 2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal Kelainan kongenital, termasuk stenosis / atresia. Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan. 3. Refluks Esofageal Regurgitasi yg kerap kali terjadi segera sesudah pemberian susu. Sangat kerap kali terjadi pada neonatus; secara klinis penting kalau/jika keadann ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, / bronkospasme. 4. Peningkatan tekanan intrakranial Rewel / letargi diikuti dgn distensi abdomen, trauma lahir &shaken baby syndrome. 5. Malrotasi dgn volvulus 80% dari kasus ini diketemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan diikuti emesis biliaris.
6. Ileus mekonium Inspissated meconium pada kolon distal; bisa dipikirkan diagnosis c ystic fibrosis. 7. Necrotizing Enterocolitis Kerap kali terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Bisa diikuti dgn iritabilitas / rewel, distensi abdomen & hematokezia. 8. Overfeeding Regurgitasi dari susu yg tak bisa dicerna, wet-burps kerap kali pada bayi dgn kelebihan berat badan yg diberi air susu secara berlebihan. 9. Stenosis pylorus Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio pria banding wanita ialah 5:1 & keadann ini kerap kali terjadi pada anak pria pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif mau semakin memburuk, proyektil, & emesis nonbiliaris. Usia 2 bulan-5 tahun 1. Tumor otak Pikirkan terutama jika diketemukan sakit kepala yg progresif, muntah-muntah, ataksia, & tiada nyeri perut. 2. Ketoasidosis diabetikum Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri & polifagi. 3. Korpus alienum Dihubungkan dgn kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba / air liur yg menetes. 4. Gastroenteritis Sangat kerap kali terjadi; kerap kali adanya riwayat kontak dgn manusia yg sakit, biasanya diikuti karena diare & panas. 5. Trauma kepala Muntah kerap kali / progresif menandakan konkusi / perdarahan intrakranial. 6. Hernia inkarserasi Onset dari menangis, anoreksia & pembengkakan skrotum yg terjadi tiba-tiba. 7.
Intussusepsi
Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare / panas dibandingkan dgn anak yg mengidap gastroenteritis. 8.
Posttusive Seringkali, anak-anak mau muntah sesudah batuk berulang / batuk yg dipaksakan.
9. Pielonefritis Panas cukup tinggi, tampak sakit, disuria / polakisuria. Pasien mungkin memiliki riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya Usia 6 tahun ke atas 1. Adhesi Terutama sesudah operasi abdominal / peritonitis. 2. Appendisitis Manifestasi klinis & lokasi nyeri bervariasi. Gejala-gejala kerap kali terjadi termasuk nyeri yg semakin berkembang/berubah naik, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului karena nyeri, anoreksia, panas subfebril, & konstipasi. 3. Kolesistitis Lebih kerap kali terjadi pada perempuan, terutama dgn penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dgn nyeri epigastrium / kuadran kanan atas yg terjadi secara tiba-tiba sesudah makan. 4. Hepatitis Terutama dikarenakan karena infeksi virus / dampak obat; pasien mungkin memiliki riwayat buang air besar berwarna seperti dempul / urin berwarna seperti teh pekat. 5. Inflammatory bowel disease Berkaitan dgn diare, hematokezia, & nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya obstruksi. 6. Intoksikasi Lebih kerap kali terjadi pada anak yg sedang belajar berjalan & remaja. Dicurigai jika memiliki riwayat depresi. Bisa jg diikuti karena gangguan status mental.
7. Migrain Nyeri kepala yg berat; kerap kali terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin memiliki riwayat nyeri kepala kronis / riwayat keluarga dgn migrain. 8. Pankreatitis Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya / sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol & kolelitiasis. 9. Ulkus peptikum Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik / berulang, kerap kali memburuk pada waktu malam. C. Manifestasi Klinis 1. Keringat dingin 2. Suhu tubuh yang meningkat 3. Mual 4. Nyeri perut 5. Akral teraba dingin 6. Wajah pucat 7. Terasa tekanan yang kuat pada abdomen dan dada 8. Pengeluaran saliva yang meningkat 9. Bisa disertai dengan pusing D. Komplikasi 1. Komplikasi metabolik Dehidrasi,
alkalosis
metabolik,
gangguan
elektrolit&
asam
basa,deplesi
kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai dampak dari hilangnya cairan lewat muntah / masukanyg minus karena karena kerap kali muntah.Alkalosis sebagai dampak dari hilangnya asam lambung,hal ini diperberat karenamasuknya ion hidrogen
kedlm
sel
karena
defisiensi
kalium
&
berkurangnya
natriumekstraseluler.Kalium bisa hilang bersama bahan muntahan & keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumbisa hilang lewat muntah & urine. Pada keadann alkalosis yg berat, pH urine bisa 7/ 8, kadar natrium & kalium urine cukup tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium &Kalium
2. Gagal Tumbuh Kembang Muntah berulang & cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang & kalau/jika hal ini terjadi cukup lama, kian mau terjadi kegagalan tumbuh kembang. 3. Aspirasi Isi Lambung Aspirasi bahan muntahan bisa menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan munculnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD. 4. Mallory Weiss syndrome Mewujudkan/adalahlaserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus & lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi diketemukan kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dlm waktusingkat mau sembuh. Kalau/jika anemiaterjadi karena perdarahan hebat butuhdikerjakan transfusi darah 5. Peptik esofagitis Dampak refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa esophagus karena asam lambung. E. Penatalaksanaan Prinsip-prinsip pentalaksanaan meliputi istirahat, menenangkan hati dan restorasi cairan elektrolit dan keseimbangan nutrisi. Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut : 1. Antagonis dopamine Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstra piramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis okulonergik. Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang
secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah. 2. Antagonisme terhadap histamine (AH1) Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 11,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis. 3. Prokloperazin dan Klorpromerazin Merupakan derivate fenotiazin.Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ.Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4 – 0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20> 4. Antikolinergik Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis. 5. 5-HT3 antagonis serotonin Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4 – 18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2 – 12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium a. Darah lengkap b. Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi. c. Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik. d. Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya. e. Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea. f. Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati. g. Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut. h. Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit. 2. Ultrasonografi Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal. 3. Foto polos abdomen a. Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi. b. Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis c. Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi. d. Barium meal
Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster. e. Barium enema Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
G. Patoflow
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
GANGGUAN KEKESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN VOMITUS A. Pengkajian 1. Identitas :umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah. b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit). c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien). d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak). 3. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital sign b. Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi urine berkurang). c. Tanda- tanda shock d. Penurunan berat badan B. Diagnosa Keperawatan 1. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric 2. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan aktif 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi 4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan adanya rasa mual dan muntah
C. Intervensi Keperawatan No 1
Diagnosa Keperawatan Hipertermia berhubungan dengan penyakit mual dan muntah
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) NOC: thermogulation Kriteria Hasil: 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 36-37oC 2. Tanda-tanda vital dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
1. 2. 3. 4. 5. 6.
2
3
Kekurangan NOC: - Fluid balance volume cairan - Hydration berhubungan dengan Kehilangan - Nutrional status: food and fluid intake cairan aktif Kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Ketidakseimbangan NOC - Nutrional status: food nutrisi kurang dari and fluid intake - weight control kebutuhan tubuh Kriteria hasil: berhubungan 1. Tidak ada tanda-tanda dengan faktor malnutrisi biologis mual dan 2. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti muntah
1. 2. 3. 4. 5.
Intervensi (NIC) Monitor suhu sesering mungkin Monitor tanda-tanda vital Monitor penurunan tingkat kesadaran Anjurkan keluarga kompres hangat Kolaborasi pemberian obat antipiretik Anjurkan keluarga selimuti klien Monitor tanda-tanda vital. monitor tanda-tanda dehidrasi Monitor status nutrisi Monitor status cairan intake dan output Kolaborasi pemberian cairan IV
1. Monitor turgor kulit dan kulit kering 2. Monitor pucat 3. Monitor mual dan muntah 4. Monitor adanya penurunan berat badan 5. Kolaborasi pemberian IVFD 6. Kolaborasi pemberian obat antihistamin 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
