Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot…Deskripsi lengkap
ASKEP FRAKTUR
ASKEP FRAKTURDeskripsi lengkap
ASUHAN KEPERAW KEPERAWA ATAN KLIEN DENGAN DENGAN VOMITUS APLIKASI NANDA, NANDA, NOC, NOC, NIC A. Pengertian Muntah Muntah adalah adalah suatau suatau rele!s rele!s !"#$le!s !"#$le!s %an& d'$eranta d'$erantara' ra' "leh $usat #untah #untah d' #edulla "(l"n&ata "ta!) Muntah Muntah adalah adalah $en&elua $en&eluaran ran 's' la#(un& la#(un& se*ara se*ara e!s!lus' e!s!lus' #elalu' #elalu' #ulut #ulut den&an den&an (antuan !"ntra!s' "t"t+ "t"t $erut) Perlu d'(eda!an antara re&ur&'tas', ru#'nas', atau$un relues"$ relues"$ha&u ha&us) s) Re&ur&'ta Re&ur&'tas' s' adalah adalah #a!anan #a!anan %an& d'!eluar! d'!eluar!an an !e#(al' !e#(al' !e#ulut !e#ulut a!'(at a!'(at &era!an $er'stalt'* es"$ha&us, ru#'nas' adalah $en&eluaran #a!anan se*ra sadar untu! d'!un%ah !e#ud'an d'telan !e#(al') Sedan&!an relues"$ha&us #eru$a!an !e#(al'n%a 's' la#(un& la#(un& !edala# !edala# es"$ha&u es"$ha&us s den&an den&an *ara $as' %an& da$at d'se(a( d'se(a(!an !an "leh h'$"t"n' s$'n&ter esh"$a&us (a&'an (aah, $"s's' a(n"r#al sa#(un&an es"$ha&us den&an !ard'al atau $en&"s"n&an 's' la#(un& %an& la#(at) B. Patofisiologi I#$uls I#$uls - '#$uls '#$uls aeren aerens s (er.a (er.alan lan !e $usat $usat #untah #untah se(a&a se(a&a'' aeren aeren /a&us /a&us dan s'#$at's) I#$uls+ '#$uls aeren (erasal dar' la#(un& atau du"denu# dan #un*ul se(a&a' res$"n res$"n terhada$ terhada$ d'stens' (erle('han (erle('han atau 'r'tas', atau !adan&+ !adan&+ !adan& !adan& se(a&a' se(a&a' res$"n res$"n terhada$ ran&san&an !'#'a' "leh (ahan %an& #en%e(a(a!an #untah) Muntah Muntah #eru$a!a #eru$a!an n res$"n res$"n ree!s ree!s s'#$at's s'#$at's terhada$ terhada$ (er(a&a' (er(a&a' ran&san& ran&san&an an %an& #el'(at!an a!t'/'tas "t"t $erut dan $ernaasan) Pr"ses #untah d'(a&' dala# 0 ase (er(eda %a'tu 1 2) Nausea Meru$a!an sensas' $s'!'s %an& da$at d't'#(ul!an a!'(at ran&san&an $ada "r&an dala#, la('r'n atau e#"s' dan t'da! selalu d''!ut' "leh #untah) 2)
Red*h'n&
Meru$ Meru$a!a a!an n ase ase d'#an d'#ana a ter.ad ter.ad'' &era! &era! naas naas s$a#"d s$a#"d'e 'e den&an den&an &r"t's &r"t's tertut tertutu$ u$,, (ersa# (ersa#aan aan den&a den&an n adan% adan%a a usaha usaha 'ns$'r 'ns$'ras' as' dar' dar' "t"t "t"t dada dada dan d'ara d'ara&# &#a a seh'n& seh'n&&a &a #en'#(ul!an #en'#(ul!an te!anan 'ntrat"ra! %an& ne&at'/e) 3)
E#es's 4E!s$us'5
Ter.ad' ('la ase red*h'n& #en*a$a' $un*a!n%a %an& d'tanda' den&an !"ntra!s' !uat "t"t "t"t $erut $erut,, d''!ut d''!ut'' den&a den&an n (erta# (erta#(ah (ah turunn turunn%a %a d'ar d'ara& a&#a, #a, d'ser d'serta' ta' den&a den&an n $ene! $ene!ana anan n #e!an's#e ant'relu&) Pada ase 'n' $%l"rus dan antru# (er!"ntra!s' undus dan es"$ha&us rela!s' dan #ulut ter(ua!) C. 2) a5 (5 25
D. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul lu#e *a'ran (erhu(un&an den&an !eh'lan&an *a'ran a!t' 3) Ket'da!se'#(an&an nutr's' !uran& dar' !e(utuhan tu(uh (erhu(un&an den&an &an&&uan a(s"r(s' 0) Nausea (erhu(un&an den&an 'r'tas' &astr'* 6) !et'da!ee!t'an $erus' .ar'n&an (erhu(un&an den&an h'$"/"le#'a 9) res'!" !erusa!an 'nte&r'tas !ul't (erhu(un&an den&an &an&&uan status #eta("l'* :) *e#as (erhu(un&an den&an $eru(ahan status !esehatan Rencana Keperawatan
N o 1.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi (NIC)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi Batasan karakteristik : BB 20% atau lebih dibawah normal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA Re!ommended Daily Allowan!e" #embrane mukosa dan kon$ungtia pu!at Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan& mengunyah 'uka( in)lamasi pada rongga mulut #udah merasa kenyang(
*etelah dilakukan tindakan keperawatan selama +, 2- $am( status nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil : #empertahankan BB atau pertambahan #ampu mengidenti)ikasi kebutuhan nutrisi idak ada tanda/ tanda malnutrisi idak ter$adi penurunan BB yang berarti
Monitor nutrisi : Ka$i adanya alergi makanan An$urkan pasien untuk meningkatkan intake e Ketahui makanan kesukaan klien Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan $umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien An$urkan pasien untuk meningkatkan protein dan itamin Berikan substansi gula 3akinkan diiit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men!egah konstipasi Berikan makanan yang terpilih sudah dikonsulkan dengan ahli gii" A$arkan pasien bagaimana membuat !atatan makanan harian
sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau )akta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa 4erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Kehilangan BB dengan makanan !ukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen onus otot $elek 5yeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan 4embuluh darah kapiler mulai rapuh Diare atau steatorrhea Kehilangan rambut yang !ukup banyak rontok" *uara usus hiperakti) Kurangnya in)ormasi( missin)ormasi
2.
De)isit olume !airan berhubungan dengan kehilangan !airan akti) Batasan karakteristik : Kelemahan 7aus 4enurunan turgor kulit& lidah #embran mukosa& kulit kering 4eningkatan denyut nadi( penurunan tekanan darah( penurunan olume& tekanan nadi 4engisian ena menurun Konsentrasi urine meningkat emperature tubuh meningkat 7ematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika a!tor yang berhubungan :
#onitor $umlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan in)ormasi tentang kebutuhan nutrisi Ka$i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. Nutrition monitoring BB pasien dalam batas normal #onitor adanya penurunan BB #onitor tipe dan $umlah aktiitas yang biasa dilakukan #onitor lingkungan selama makan 6adwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama makan #onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi #onitor turgor kulit #onitor kekeringan( rambut kusam( dan mudah patah #onitor mual dan muntah #onitor kadar albumin( total protein( 7b( da kadar 7t. #onitor pertumbuhan dan perkembangan #onitor pu!at( kemerahan dan kekeringan $aringan kon$ungtia #onitor kalori dan intake nutrisi atat adanya edema( iperemik( hipertonik( papilla lidah dan !aitas oral atat $ika lidah berwarana magenta( s!arlet. *etelah dilakukan luid and nutrition management: tindakan keperawatan 4ertahankan !atatan intake dan output selama +82- 6am( pasien yang akurat tidak mengalami #onitor status dehidrasi kelembaban kekurangan olume !airan membrane mukosa( nadi adekuat( )luid balan!e dan tekanan darah ortostatik" nutritional status : )ood #onitor ital sign and )luid intake" dengan #onitor asupan makanan& !airan dan kriteria hasil : hitung intake kalori harian #empertahankan urine Kolaborasi pemberian !airan 9 output sesuai dengan usia #onitor status nutrisi dan BB( B6 urine normal( Berikan !airan 9 pada suhu ruangan 7 normal ekanan darah( nadi( suhu Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogastrik tubuh dalam batas normal sesuai output idak ada tanda/ tanda Dorong keluarga untuk membantu dehidrasi( elastisitas pasien makan turgor kulit baik( membrane mukosa An$urkan pasien banyak minum lembab( tidak ada rasa kurang lebih ;/< gelas belimbing haus yang berlebihan. perhari Kolaborasi dokter $ika tadapat !airan berlebih mun!ul memburuk Atur kemungkinan trans)use 4ersiapan untuk trans)usi
*etelah dilakukan tindakan keperawatan selama +, 2- $am( )luid balan!e dengan riteria : Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 2 $am Berat badan stabil idak terdapat !ekung mata Rasa haus yang tidak normal tidak ada 7idrasi kulit tidak terganggu #embrane mukosa lembab >lektrolit serum dalam batas normal B6 urine dalam batas normal
-
Ketidake)ekti)an per)usi $aringan berhubungan dengan hipoolemia
*etelah dilakukan tindakan keperawatan selama +.8 2- $am( pasien menun$ukan kee)ekti)an per)usi $aringan dengan !riteria hasil : #endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan( tidak ada ortostatikhipertensi( tidak ada tanda/tanda peningkatan tekanan intra!ranial tidak lebih dari 1? mm7g" #endemonstrasikan kemampuan kogniti) yang ditandai dengan : berkomunikasi dengan $elas dan sesuai dengan kemampuan( menun$ukan perhatian( konsentrasi dan orientasi@ memproses in)ormasi@ membuat keputusan dengan benar #enun$ukan )ungsi sensori motory !ranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik( tidak
•
• •
•
• •
• • • •
•
•
luid management: 4ertahankan !atatan intake dan output yang akurat #onitor status dehidrasi kelembaban membrane mukosa( nadi adekuat( tekanan darah ortostatik" #onitor ital sign #onitor aupan makanan& !airan dan hitung intake kalori harian 'akukan terapi 9 #onitor status nutrisi Berikan !airan Berikan !airan 9 pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikab penggantian nesogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter $ika tabda !airan berlebih mun!ul memburuk Atur kemungkinan trans)use #ana$emen sensasi peri)er #onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas&dingin&tumpul #onitor adanya paretese 9nstruksikan keluarga untuk mengobserasi kulit $ika ada isi atau laserasi unakan sarung tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala( leher dan punggung #onitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik #onitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
?
ada gerakan/gerakan inolunter Resiko kerusakan integritas *etelah dilakukan kulit berhubungan dengan tindakan keperawatan gangguan status metaboli! selama +.8 2- $am( pasien menun$ukan integritas kulit yang baik ir!ulation status issue 4re)usion : !erebral
NIC !eripheral "ensation Management (Manajemen sensasi peri#er) #onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas&dingin&ta$am&tumpul #onitor adanya paretese 9nstruksikan keluarga untuk mengobserasi kulit $ika ada lsi atau Kriteria Hasil #endemonstrasikan status laserasi sirkulasi yang ditandai unakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala( leher dan dengan : punggung ekanan systole #onitor kemampuan BAB dandiastole dalam rentang Kolaborasi pemberian analgetik yang diharapkan #onitor adanya tromboplebitis idak ada Diskusikan menganai penyebab ortostatikhipertensi perubahan sensasi idk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial tidak lebih dari 1? mm7g" #endemonstrasikan kemampuan kogniti) yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan $elas dan sesuai dengan kemampuan menun$ukkan perhatian( konsentrasi dan orientasi memproses in)ormasi membuat keputusan dengan benar #enun$ukkan )ungsi sensori motori !ranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik( tidak ada gerakan gerakan inolunter Resiko kerusakan integritas *etelah dilakukan NIC : !ressure Management kulit b&d gangguan status tindakan keperawatanAn$urkan pasien untuk menggunakan metaboli! selama +. 8 2- $am( pakaian yang longgar pasien tidak menun$ukan 7indari kerutan padaa tempat tidur kerusakan integritas kulit 6aga kebersihan kulit agar tetap bersih De)inisi : 4erubahan pada NOC : issue 9ntegrity : dan kering epidermis dan dermis *kin and #u!ous #obilisasi pasien ubah posisi pasien" #embranes setiap dua $am sekali Batasan karakteristik : Kriteria Hasil #onitor kulit akan adanya kemerahan / angguan pada bagian 9ntegritas kulit yang baik Cleskan lotion atau minyak&baby oil tubuh bisa dipertahankan pada derah yang tertekan / Kerusakan lapisa kulit sensasi( elastisitas( #onitor aktiitas dan mobilisasi pasien dermis" temperatur( hidrasi( #onitor status nutrisi pasien / angguan permukaan kulit pigmentasi" #emandikan pasien dengan sabun dan epidermis" aktor yang berhubungan : idak ada luka&lesi pada air hangat kulit >ksternal : 4er)usi $aringan baik / 7ipertermia atau #enun$ukkan pemahaman hipotermia dalam proses perbaikan / *ubstansi kimia
/ Kelembaban udara kulit dan men!egah / aktor mekanik misalnya : ter$adinya sedera berulang alat yang dapat #ampu melindungi kulit menimbulkan luka( tekanan( dan mempertahankan restraint" kelembaban kulit dan 9mmobilitas )isik perawatan alami / Radiasi sia yang ekstrim / Kelembaban kulit / Cbat/obatan 9nternal : / 4erubahan status metabolik / ulang menon$ol / De)isit imunologi / aktor yang berhubungan dengan perkembangan / 4erubahan sensasi / 4erubahan status nutrisi obesitas( kekurusan" / 4erubahan status !airan / 4erubahan pigmentasi / 4erubahan sirkulasi / 4erubahan turgor elastisitas kulit"
