Askep Vomitus

 Askep Vomi Vomitus tus A. Pengertian Muntah Munt ah ada adalah lah suat suatau au refle refleks ks komp kompleks leks yang dipe diperanta rantarai rai oleh pusat munta muntah h di medulla oblongata otak. Muntah Munt ah adal adalah ah peng pengelua eluaran ran isi lamb lambung ung seca secara ra eksk eksklusi lusiff mela melalui lui mulu mulutt den dengan gan bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun refluesop reflu esophagu hagus. s. Regu Regurgita rgitasi si adal adalah ah maka makanan nan yang dike dikeluark luarkan an kemb kembali ali kemu kemulut lut akib akibat at gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi lambung lamb ung keda kedalam lam esop esophagu hagus s deng dengan an cara pasif yang dapat dise disebab babkan kan oleh hipotoni spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial atau pengosongan isi lambung yang lambat. B. Patofisiologi mpuls mp uls ! imp impuls uls afe aferen rens s be ber"a r"alan lan ke pu pusat sat mun muntah tah seb sebaga agaii afe aferen ren #ag #agus us dan simpatis. mpuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai respon resp on terh terhadap adap distensi berlebihan berlebihan atau iritasi, atau kadan kadangg- kada kadang ng seba sebagai gai resp respon on terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah. Muntah Munt ah meru merupaka pakan n resp respon on refek refeks s simp simpatis atis terh terhadap adap berb berbagai agai rang rangsang sangan an yang melibatkan akti#itas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam $ f ase berbeda yaitu % &. 'ausea Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah. &. Redching Merupaka Merup akan n fas fase e di diman mana a ter ter"ad "adii ge gerak rak na nafas fas spa spamod modie ie den dengan gan gro grotis tis ter tertut tutup up,, bersam ber samaan aan den denga gan n ad adany anya a usa usaha ha ins inspir pirasi asi da dari ri oto otott da dada da dan dia diafra fragm gma a seh sehing ingga ga menimbulkan menimbulka n tekanan intratorak yang negati#e. (. )mesis *)kspusi+ er"adi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat otott pe oto perut rut,, dii diikut kutii de denga ngan n ber bertam tambah bah tur turunn unnya ya di diafr afrag agma, ma, di diser sertai tai den denga gan n pe penek nekana anan n mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan esophagus relaksi dan mulut terbuak. C. &. a+ b+ &+ (+ $+ + (. a+

Asuhan Keperawatan Pengka"ian dentitas dent itas % umur untuk menentukan menentukan "umlah cairan yang yang diperlukan Riwayat kesehatan eluhan utama *keluhan yang dirasakan pasien saat pengka"ian+% pengka"ian+% mual, muntah. Riwayat kesehatan sekarang *riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit+. Riwayat kesehatan yang lalu *riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien+. Riwayat kesehatan keluarga *riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak+. Pemeriksaan fisik anda-tanda #ital sign

b+

anda-tanda dehidrasi *turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi urine berkurang+. c+ anda- tanda shock d+ Penurunan berat badan $. Pemeriksaan Penun"ang a+ Pemeriksaan laboratorium % analisis urine dan darah b+ /oto polos abdomen meupun dengan kontras c+ 0S1 d+ Pyelografi intra#ena2 sistrogram e+ )ndoskopi dengan biopsy2 monitoring P3 esophagus D. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul lume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif  (. etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi $. 'ausea berhubungan dengan iritasi gastric . ketidakefektifan perfusi "aringan berhubungan dengan hipo#olemia 5. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic 6. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan Rencana Keperawatan

N o 1.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi Batasan karakteristik : BB 20% atau lebih dibawah normal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA Re!ommended Daily Allowan!e" #embrane mukosa dan kon$ungtia pu!at Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan& mengunyah 'uka( in)lamasi pada rongga mulut #udah merasa kenyang( sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau )akta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya  perubahan sensasi rasa *erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah Kehilangan BB dengan makanan !ukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen

+etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ,- 2 $am( status nutrisi pasien seimbang dengan kriteria hasil : #empertahankan BB atau pertambahan #ampu mengidenti)ikasi kebutuhan nutrisi /idak ada tanda tanda malnutrisi /idak ter$adi penurunan BB yang berarti

Monitor nutrisi : Ka$i adanya alergi makanan An$urkan pasien untuk meningkatkan intake e Ketahui makanan kesukaan klien Kolaborasi dengan ahli gii untuk menentukan $umlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien An$urkan pasien untuk meningkatkan  protein dan itamin 3 Berikan substansi gula 4akinkan diiit yang dimakan mengandung tinggi serat untuk men!egah konstipasi Berikan makanan yang terpilih sudah dikonsulkan dengan ahli gii" A$arkan pasien bagaimana membuat !atatan makanan harian #onitor $umlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan in)ormasi tentang kebutuhan nutrisi Ka$i kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan. Nutrition monitoring BB pasien dalam batas normal #onitor adanya penurunan BB #onitor tipe dan $umlah aktiitas yang biasa dilakukan #onitor lingkungan selama makan 5adwalkan pengobatan dan tindakan

/onus otot $elek   6yeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan *embuluh darah kapiler mulai rapuh Diare atau steatorrhea Kehilangan rambut yang !ukup banyak rontok" +uara usus hiperakti)  Kurangnya in)ormasi( missin)ormasi

2.

De)isit olume !airan  berhubungan dengan kehilangan !airan akti)  Batasan karakteristik : Kelemahan 7aus *enurunan turgor kulit& lidah #embran mukosa& kulit kering *eningkatan denyut nadi(  penurunan tekanan darah(  penurunan olume& tekanan nadi *engisian ena menurun Konsentrasi urine meningkat /emperature tubuh meningkat 7ematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika a!tor yang berhubungan :  Kehilangan olume !airan se!ara akti)   Kegagalan mekanisme  pengaturan =. 6ausea berhubungan dengan iritasi gastrik 

tidak selama makan #onitor kulit kering dan perubahan  pigmentasi #onitor turgor kulit #onitor kekeringan( rambut kusam( dan mudah patah #onitor mual dan muntah #onitor kadar albumin( total protein( 7b( da kadar 7t. #onitor pertumbuhan dan  perkembangan #onitor pu!at( kemerahan dan kekeringan $aringan kon$ungtia #onitor kalori dan intake nutrisi 3atat adanya edema( iperemik( hipertonik( papilla lidah dan !aitas oral 3atat $ika lidah berwarana magenta( s!arlet. +etelah dilakukan luid and nutrition management: tindakan keperawatan *ertahankan !atatan intake dan output selama ,82 5am( pasien yang akurat tidak mengalami #onitor status dehidrasi  kelembaban kekurangan olume membrane mukosa( nadi adekuat( !airan )luid balan!e dan tekanan darah ortostatik" nutritional status : )ood #onitor ital sign and )luid intake" dengan #onitor asupan makanan& !airan dan kriteria hasil : hitung intake kalori harian #empertahankan urine Kolaborasi pemberian !airan 9 output sesuai dengan usia #onitor status nutrisi dan BB( B5 urine normal( Berikan !airan 9 pada suhu ruangan 7/ normal /ekanan darah( nadi( suhu Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogastrik tubuh dalam batas normal sesuai output /idak ada tanda tanda Dorong keluarga untuk membantu dehidrasi( elastisitas  pasien makan turgor kulit baik( membrane mukosa An$urkan pasien banyak minum lembab( tidak ada rasa kurang lebih ;< gelas belimbing haus yang berlebihan.  perhari Kolaborasi dokter $ika tadapat !airan  berlebih mun!ul memburuk  Atur kemungkinan trans)use *ersiapan untuk trans)usi

+etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ,- 2 $am( )luid  balan!e dengan riteria : Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 2  $am Berat badan stabil /idak terdapat !ekung mata Rasa haus yang tidak 

luid management: *ertahankan !atatan intake dan output yang akurat #onitor status dehidrasi kelembaban membrane mukosa( nadi adekuat( tekanan darah ortostatik" #onitor ital sign #onitor aupan makanan& !airan dan hitung intake kalori harian 'akukan terapi 9

normal tidak ada 7idrasi kulit tidak  terganggu #embrane mukosa lembab >lektrolit serum dalam  batas normal B5 urine dalam batas normal



Ketidake)ekti)an per)usi  $aringan berhubungan dengan hipoolemia

+etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ,.8 2 $am(  pasien menun$ukan kee)ekti)an per)usi  $aringan dengan !riteria hasil : #endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan( tidak ada ortostatikhipertensi( tidak ada tandatanda  peningkatan tekanan intra!ranial tidak lebih dari 1? mm7g" #endemonstrasikan kemampuan kogniti) yang ditandai dengan :  berkomunikasi dengan  $elas dan sesuai dengan kemampuan( menun$ukan  perhatian( konsentrasi dan orientasi@ memproses in)ormasi@ membuat keputusan dengan benar  #enun$ukan )ungsi sensori motory !ranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik( tidak  ada gerakangerakan inolunter  NIC  Resiko kerusakan integritas +etelah dilakukan !eripheral "ensation Management kulit berhubungan dengan tindakan keperawatan (Manajemen sensasi peri#er) gangguan status metaboli! selama ,.8 2 $am(  pasien menun$ukan  #onitor adanya daerah tertentu yang integritas kulit yang baik  hanya peka terhadap  3ir!ulation status  panas&dingin&ta$am&tumpul  /issue *re)usion : !erebral #onitor adanya paretese Kriteria Hasil   9nstruksikan keluarga untuk #endemonstrasikan status mengobserasi kulit $ika ada lsi atau sirkulasi yang ditandai laserasi dengan :  unakan sarun tangan untuk proteksi /ekanan systole Batasi gerakan pada kepala( leher dan dandiastole dalam rentang  punggung •

• •

•

• •

• • • •

•

•

?

#onitor status nutrisi Berikan !airan Berikan !airan 9 pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikab penggantian nesogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu  pasien makan Kolaborasi dokter $ika tabda !airan  berlebih mun!ul memburuk  Atur kemungkinan trans)use #ana$emen sensasi peri)er  #onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap  panas&dingin&tumpul #onitor adanya paretese 9nstruksikan keluarga untuk mengobserasi kulit $ika ada isi atau laserasi unakan sarung tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala( leher dan  punggung #onitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik  #onitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab  perubahan sensasi

 #onitor kemampuan BAB yang diharapkan /idak ada  Kolaborasi pemberian analgetik  ortostatikhipertensi  #onitor adanya tromboplebitis /idk ada tanda tanda Diskusikan menganai penyebab  peningkatan tekanan  perubahan sensasi intrakranial tidak lebih dari 1? mm7g" #endemonstrasikan kemampuan kogniti) yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan  $elas dan sesuai dengan kemampuan menun$ukkan perhatian( konsentrasi dan orientasi memproses in)ormasi membuat keputusan dengan benar  #enun$ukkan )ungsi sensori motori !ranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik( tidak  ada gerakan gerakan inolunter   Resiko kerusakan integritas +etelah dilakukan NIC : !ressure Management kulit b&d gangguan status tindakan keperawatanAn$urkan pasien untuk menggunakan metaboli! selama ,. 8 2 $am(  pakaian yang longgar  De)inisi : *erubahan pada  pasien tidak menun$ukan  7indari kerutan padaa tempat tidur  epidermis dan dermis kerusakan integritas kulit 5aga kebersihan kulit agar tetap bersih NOC : /issue 9ntegrity : dan kering Batasan karakteristik :  angguan pada bagian +kin and #u!ous #obilisasi pasien ubah posisi pasien" tubuh #embranes setiap dua $am sekali Kriteria Hasil   Kerusakan lapisa kulit  #onitor kulit akan adanya kemerahan dermis"  9ntegritas kulit yang baik   leskan lotion atau minyak&baby oil  angguan permukaan kulit  bisa dipertahankan  pada derah yang tertekan epidermis" sensasi( elastisitas(  #onitor aktiitas dan mobilisasi pasien aktor yang berhubungan : temperatur( hidrasi(  #onitor status nutrisi pasien >ksternal :  pigmentasi"  #emandikan pasien dengan sabun dan  7ipertermia atau /idak ada luka&lesi pada hipotermia kulit  +ubstansi kimia  *er)usi $aringan baik   Kelembaban udara  #enun$ukkan pemahaman  aktor mekanik misalnya : dalam proses perbaikan alat yang dapat kulit dan men!egah menimbulkan luka( tekanan( ter$adinya sedera berulang restraint" #ampu melindungi kulit 9mmobilitas )isik  dan mempertahankan  Radiasi kelembaban kulit dan Csia yang ekstrim  perawatan alami  Kelembaban kulit  batobatan 9nternal :  *erubahan status metabolik   /ulang menon$ol  De)isit imunologi  aktor yang berhubungan dengan perkembangan  *erubahan sensasi  *erubahan status nutrisi obesitas( kekurusan"

   

*erubahan status !airan *erubahan pigmentasi *erubahan sirkulasi *erubahan turgor elastisitas kulit"