BAB I PENDAHULUAN
Muntah pada bayi dan anak merupakan gejala yang sering ditemukan dan seringkali merupakan gejala awal dari berbagai macam penyakit infeksi, misalnya faringitis, otitis media, pneumonia, infeksi saluran kencing, bila disertai adanya gejala panas badan. Muntah dapat juga merupakan gejala awal dari berbagai macam kelainan seperti peningkatan tekanan intrakranial. Muntah secara klinis merupakan hal penting sebab muntah yang berkepanjangan atau persisten akan mengakibatkan gangguan metabolisme. Muntah pada anak merupakan keadaan yang cukup merisaukan orang tua dan
mendorong
mereka
sesegera
mungkin
mencari
pertolongan
untuk
mengatasinya. Secara medis muntah dapat merupakan manifestasi berbagai penyakit yang berbahaya, baik gastrointestinal maupun di luar gastrointestinal, juga dapat menimbulkan berbagai akibat yang serius seperti perdarahan lambung, la mbung, dehidrasi, gangguan ingesti makanan, gangguan keseimbangan elektrolit seperti hipokalemia, hiponatremia, alkalosis dan hipokloremia, gagal tumbuh kembang dan bila muntah terus berulang dapat menimbulkan komplikasi Mallory-Weiss tear of the gastro-esophageal epithelial junction junction dan robekan esophagus (sindroma Boerhave). Muntah harus dibedakan dari posseting, ruminasi, ruminasi, regurgitasi dan refluks gastroesofageal. Muntah berulang atau muntah siklik juga serin g dipengaruhi oleh faktor psikologis dan biasanya didahului oleh faktor yang menggelisahkan atau menggembirakan yang berlebihan, misalnya saat marah, sesudah dihukum di sekolah, saat hari libur, pesta ulang tahun, dan sebagainya. Muntah adalah keadaan yang kompleks, terkoodinir di bawah kontrol syaraf dan yang terpenting adalah mengetahui keadaan muntah yang bagaimana yang memerlukan penilaian dan pemeriksaan yang seksama. Muntah akut merupakan gejala yang sering terjadi pada kasus abdomen akut dan infeksi intra maupun ekstra gastrointestinal. Berlainan dengan muntah akut, muntah kronis atau berulang sering merupakan
1
faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang mendasari muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka muntah kronik atau berulang sering disebut unexplained chronic vomiting. Pada bayi kecil dan sangat muda atau mengalami keterlambatan mental, muntah dapat membahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasi neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur merupakan hal penting yang berkaitan dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan merupakan keadaan yang patologis di mana masih terjadi kenaikan berat yang normal.
2
faktor yang penting dari gambaran klinik suatu penyakit. Karena penyakit yang mendasari muntah kronik atau berulang sering tidak jelas, maka muntah kronik atau berulang sering disebut unexplained chronic vomiting. Pada bayi kecil dan sangat muda atau mengalami keterlambatan mental, muntah dapat membahayakan karena terjadinya aspirasi, oleh karena adanya koordinasi neuromuskuler yang belum sempurna. Untuk mencegah hal tersebut posisi bayi dapat dimiringkan atau tengkurap dan bukannya terlentang. Umur merupakan hal penting yang berkaitan dengan muntah. Pada periode neonatal terjadinya spitting atau regurgitasi sejumlah kecil isi lambung masih dalam batas kewajaran dan bukan merupakan keadaan yang patologis di mana masih terjadi kenaikan berat yang normal.
2
BAB II STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. H
Umur
: 8 bulan
Jenis Kelamin
: Lelaki
BB
: 9 kg
PB
: 61 cm
Agama
: Islam
Alamat
: Tirtomoyo, Wonogiri
Tanggal masuk
: 14 Juni 2016
Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2016 No. RM
: 013429xx
II. ALLOANAMNESIS (Dengan ibu kandung pasien) A. Keluhan Utama
Muntah B. Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS pasien mengeluhkan batuk. Batuk tidak berdahak dan tanpa disertai pilek serta demam. Pasien tidak sesak dan tidak muntah. Nafsu makan pasien baik, minum ASI sebanyak 8 kali sehari dan makan makanan pendamping ASI 3 kali sehari. Buang air kecil warna kuning sebanyak ± ½ gelas belimbing, dengan frekuensi 5 kali kali sehari. Buang air besar pasien normal 2 kali sehari dengan konsistensi cukup padat, warna coklat, tidak ada lendir maupun darah. Oleh orang tua, pasien belum diberikan obat apapun. 1 hari SMRS pasien dikeluhkan muntah. Muntah terutama setiap pasien batuk, berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Pasien muntah 5 kali sehari masing-masing sekitar 2 sendok makan. Pasien masih mau makan dan minum. Pasien masih batuk tanpa disertai pilek dan 3
demam. Buang air kecil warna kuning sebanyak ± ½ gelas gelas belimbing, dengan frekuensi 6 kali sehari. Buang air besar pasien normal 2 kali sehari dengan konsistensi cukup padat, warna coklat, tidak ada lendir maupun darah. Hari masuk rumah sakit pasien dikeluhkan masih muntah ± 4 kali. Muntah setiap pasien batuk, berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Pasien muntah masing-masing 3 sendok makan. Pasien terlihat haus dan selalu meminta minum kepada ibu pasien. Pasien masih batuk tanpa disertai pilek dan demam. Oleh orang tua, pasien dibawa ke RSDM. Saat tiba di IGD RS Dr Moewardi, pasien tampak lemah dan tampak haus, pasien sudah tidak muntah dengan muntah terkahir jam 22.00, masih batuk, tidak didapatkan demam, buang air kecil terakhir jam 18.00 dan jumlahnya hanya sedikit, pasien tampak rewel, buang air besar 1 kali pada siang hari, kaki dan tangan teraba hangat.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien usia 4 bulan mengeluhkan perut membesar dan lama tidak BAB. Oleh orang tua pasien dibawa ke RSDM. Pada pasien dilakukan prosedur laparoskopi atas indikasi Hiscprung disease disease dan dilakukan dilatasi anus setiap 1 minggu sekali. Setelah dilakukan prosedur laparoskopi dan dilatasi, buang air besar tidak ada keluhan dan selalu rutin kontrol ke bagian Bedah RSDM. Pasien tidak didapatkan alergi terhadap obat maupun makanan.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Saat ini tidak didapatkan adanya anggota keluarga pasien di rumah yang mengalami keluhan muntah seperti pasien. Selain itu, riwayat alergi terhadap obat maupun makanan juga tidak didapatkan.
4
E. Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tuanya, sebagai anak tunggal. Rumah yang dihuni tidak terlalu luas, ukurannya delapan puluh meter persegi. Sumber air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari berasal dari sumur yang letaknya berdekatan dengan septic tank . Lingkungan di sekitar rumah pasien tidak ada tetangga yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.
F. Pemeliharaan Kehamilan dan Antenatal
Ketika hamil, ibu pasien rajin melakukan pemeriksaan kehamilan di Bidan. Pada usia kehamilan trimester pertama dan kedua ibu pasien melakukan kontrol sebanyak satu kali dalam satu bulan. Pada usia kehamilan trimester ketiga ibu pasien melakukan kontrol dua kali tiap bulan. Keluhan selama kehamilan berupa mual, muntah pada awal usia kehamilan. Obat-obatan yang diminum selama masa kehamilan meliputi vitamin, tablet penambah darah, dan sempat meminum anti muntah. Kesan kehamilan dalam batas normal.
G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dari ibu dengan umur kehamilan 39 minggu secara spontan ditolong bidan dengan berat badan lahir 3100 gram dan panjang 50 cm, langsung menangis kuat segera setelah lahir dan tidak ada kebiruan. Kesan riwayat kelahiran tidak ada kelainan.
H. Riwayat Imunisasi
Pasien sudah mendapatkan imunisasi Hepatitis 0 beberapa jam setelah lahir di klinik bidan dan sebelum pasien pulang, ia mendapatkan imunisasi polio 1. Saat berusia satu bulan, pasien diberikan imunisasi BCG. Saat usia 2 bulan pasien mendapatkan imunisasi DPT-Hib 1, Polio 2, Hepatitis B 1. Usia 3 bulan pasien mendapatkan imunisasi DPT-Hib 2,
5
Polio 2, dan Hepatitis B 2. Serta pada usia 4 bulan pasien juga mendapatkan imunisasi DPT-Hib 3, Hepatitis B 3, dan Polio 4. Kesan: imunisasi sesuai usia menurut Kemenkes 2013
I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 3100 gram dan panjang badan 50 cm. Menurut ibu pasien, saat pasien diperiksa di posyandu berat badan dan panjang badan pasien selalu naik. Saat ini pasien berusia 8 bulan dengan berat badan 9000 gram dan panjang badan 61 cm. Kesan : Pertumbuhan sesuai usia. b. Perkembangan Saat pasien berusia satu bulan, pasien sudah dapat menatap wajah, bersuara, bereaksi terhadap bel, mengangkat kepala, dan sudah dapat tersenyum spontan. Pada usia 6 bulan pasien sudah mulai belajar untuk bangkit dari posisi terlentang. Saat ini pasien usia 8 bulan sudah dapat melambaikan tangan dan berdiri dengan pegangan serta menyebutkan papa/mama secara spesifik. Kesan : Perkembangan sesuai usia. J. Riwayat Makan dan Minum Anak
Pasien mendapatkan ASI sejak lahir hingga saat ini. Pasien minum ASI eksklusif hingga usia 4 bulan. Pasien minum susu dengan intensitas sering dan jumlahnya kurang lebih 80 ml tiap dua jam. Saat ini pasien sudah mendapatkan makanan pendamping ASI diberikan 3 kali sehari. Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup
6
K. Pohon Keluarga
An. H 8 bulan
III.
PEMERIKSAAN FISIS (15/06/2016) 1. Status Generalis
a.
Keadaan Umum
: Tampak lemah, compos mentis, tampak haus, gizi kesan baik
b. Tanda Vital Laju nadi
: 148 kali per menit, reguler, simetris, isi dan
tegangan cukup Laju pernapasan
: 45 kali per menit, vesikuler, reguler, kedalaman
cukup Suhu
: 36o C per aksila
c. Status Gizi 1) Secara klinis
: gizi baik
2) Secara Antropometri BB: 9 kg; PB
: 69 cm; Umur : 8 bulan
BB/U : 9.0/8.6 x 100% = 104.6% SD-2
7
Status
gizi
secara
antropometri:
gizi
baik ,
normoweight,
normoheight
d.
Kepala
: Lingkar kepala = 45 cm, normocephal (= 0 SD), UUB cekung
e. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, rangsang cahaya positif, mata cekung, air mata berkurang
f. Hidung
: tidak didapatkan napas cuping hidung dan sekret
g. Telinga
: liang telinga lapang, tidak didapatkan discharge, membran timpani intak
h. Mulut
: mukosa
mulut
kering,
tidak
didapatkan
sianosis, faring hiperemis, tonsil tidak hiperemis dengan ukuran T1-T1 i.
Leher
: Kelenjar getah bening tidak membesar
j.
Thorax
: tidak didapatkan retraksi, dinding dada simetris
1) Cor Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung sulit dievaluasi
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, tidak terdengar bising
2) Pulmo Inspeksi
: Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris
Palpasi
: Fremitus dada kanan dan kiri sulit dievaluasi
Perkusi
: terdengar suara sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: terdengar suara dasar vesikuler, suara tambahan Tidak terdengar
8
k.
l.
Abdomen Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi
: Bising usus normal
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Palpasi
: Supel, hepar lien tidak teraba, turgor kulit lambat
Ekstremitas
: tidak ditemukan edema dan akral dingin, arteri Dorsalis Pedis teraba kuat, waktu pengisian kapiler kurang dari dua detik
m. Genital
: tidak tampak adanya phymosis, hipospadia, dan epispadia serta tidak ada hiperemis.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah (15 Juni 2016 pukul 00.53) Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin
9.5
g/dl
10.3 – 17.9
Hematokrit
29
%
31 – 59
Leukosit
14.5
ribu/ul
5.0 – 19.5
Trombosit
535
ribu/ul
150 – 450
Eritrosit
4.62
juta/ul
3.20 – 5.60
MCV
63.6
/um
80,0 – 96,0
MCH
20.6
Pg
28,0 – 33,0
MCHC
32.3
g/dl
33,0 – 36,0
RDW
16.2
%
11,6 – 14,6
HDW
7.6
g/dl
2.2 – 3.2
MPV
15
fl
7.2 – 11.1
Eosinofil
0.50
%
0,00 – 4,00
Basofil
0.10
%
0,00 – 1,00
Netrofil
76.10
%
18,00 – 74,00
INDEX ERITROSIT
HITUNG JENIS
9
Limfosit
19.90
%
60,00 – 66,00
Monosit
3.40
%
0,00 – 6,00
103
Mg/dl
50-80
Natrium darah
138
Mmol/L
129-147
Kalium darah
4.4
Mmol/L
3.6-6.1
Kalsium darah
1.35
Mmol/L
1.17-1.29
Chloride darah
90
mEq/L
95-110
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu ELEKTROLIT
V.
RESUME
3 hari SMRS pasien mengeluhkan batuk tidak berdahak dan tanpa disertai pilek serta demam. Pasien tidak sesak dan tidak muntah. Nafsu makan pasien baik. Oleh orang tua, pasien belum diberikan obat apapun. 1 hari SMRS pasien dikeluhkan muntah, terutama setiap pasien batuk, berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Pasien muntah 5 kali sehari masing-masing sekitar 2 sendok makan. Pasien masih mau makan dan minum. Pasien masih batuk tanpa disertai pilek dan demam. Hari masuk rumah sakit pasien dikeluhkan masih muntah ± 4 kali. Muntah setiap pasien batuk, berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi. Pasien muntah masing-masing 3 sendok makan. Pasien terlihat haus dan selalu meminta minum kepada ibu pasien. Pasien masih batuk tanpa disertai pilek dan demam. Oleh orang tua, pasien dibawa ke RSDM. Saat tiba di IGD RS Dr Moewardi, pasien tampak lemah dan tampak haus, pasien sudah tidak muntah dengan muntah terkahir jam 22.00, masih batuk, tidak didapatkan demam, buang air kecil terakhir jam 18.00 dan jumlahnya hanya sedikit, pasien tampak rewel, buang air besar 1 kali pada siang hari, kaki dan tangan teraba hangat.
10
Keadaan umum pasien tampak lemah, tampak haus, gizi kesan baik. Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu 360C per aksila, laju nadi 148 kali per menit, frekuensi nafas 45 kali per menit, ubun-ubun besar cekung, mata cekung, air mata berkurang, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali lambat, waktu pengisian kapiler kurang dari 2 detik, ADP teraba cepat dan kuat. Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 15 Juni 2016 didapatkan Hemoglobin 9,5 (N: 10,3-17,9), Hematokrit 29 (N:31-59), trombosit 535 ribu/ul (N: 150-450), GDS 103 mg/dl (N: 50-80), Kalsium darah 1.35 mmol/l (N: 1.17-1.29), Chloride darah 90 mEq/L (N: 95-110) .
VI. DAFTAR MASALAH
Anak lelaki umur 8 bulan dengan : - Batuk tidak berdahak, tidak pilek, dan tidak demam - Muntah setiap batuk masing-masing 2 sendok makan. Muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi - Pasien selalu meminta minum kepada orang tua - Kencing terakhir jam 18.00 dengan warna kuning dan jumlah tidak terlalu banyak - Pasien terlihat haus - Keadaan umum tampak lemah - Ubun-ubun besar cekung - Mata cekung, air mata berkurang - Mukosa bibir kering - Faring hiperemis - Turgor kulit kembali lambat - Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat - CRT < 2 detik - Laboratorium dalam batas normal
11
VII.DIAGNOSIS BANDING
a.
Vomitus dengan dehidrasi sedang ec dd faringitis dd ISK
VIII. DIAGNOSIS KERJA
a.
Vomitus akut dehidrasi sedang et faringitis
b.
Faringitis akut
c.
Gizi baik, normoweight, normoheight
IX. PENATALAKSANAAN
1.
Rawat bangsal gastroenterologi anak
2.
IVFD RL (200ml/kg/hari) ≈ 75 ml/jam selama 24 jam atau sampai terehidrasi
3.
Oralit: 5ml/kgBB = 50 ml jika muntah
4.
X.
Diet bubur susu 500 kkal + ASI/ASB on demand
PLAN
a. Urinalisis b. Feses rutin
XI.
MONITORING
a. Keadaan umum vital sign dan status hidrasi per jam selama rehidasi b. Balance cairan per 8 jam c. Diuresis per 8 jam
XII. EDUKASI
a. Edukasi keluarga tentang penyakit pasien b. Anjurkan untuk memperbanyak minum
12
XIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad sanam
: bonam
Ad fungsionam
: bonam
STATUS HIDRASI (15 JUNI 2016)
Kesadaran UUB cekung Mata cekung
Air mata
Mukosa basah
Turgor
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
-/-
+/+
+/+
berkura
berkura
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
ng
ng
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali
kulit
lambat
lambat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
BAK
+
+
+
+
+
+
+
+
+
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
Kesadaran
13
UUB cekung Mata cekung Air mata Mukosa basah
Turgor
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali
kulit
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
BAK
+
+
+
+
+
+
+
+
+
00.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00
06.00
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
+
+
+
+
+
+
+
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
Kesadaran UUB cekung Mata cekung Air mata Mukosa basah
Turgor kulit
Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali cepat
cepat
cepat
cepat
14
cepat
cepat
cepat
BAK
+
+
+
+
+
+
+
FOLLOW UP 1. EVALUASI I. 16 Juni 2016
S : pasien sudah tidak didapatkan muntah dan tidak ada demam. Makan dan minum dalam batas normal. Buang air kecil pasien normal dan buang air besar sehari 2 kali dengan konsistensi lunak.
STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum
: Compos mentis, gizi kesan baik
b. Tanda Vital Laju nadi
: 135 kali per menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup
Laju pernapasan
: 33 kali per menit, vesikuler, reguler, kedalaman cukup
Suhu c. Kepala
: 37.5o C per aksila : Lingkar kepala = 45 cm, normocephal (= 0 SD), UUB tidak cekung
d. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, rangsang cahaya positif, mata tidak cekung, air mata ada
e. Hidung
: tidak didapatkan napas cuping hidung dan sekret
f. Telinga
: liang telinga lapang, tidak didapatkan discharge, membran timpani intak
g. Mulut
: mukosa mulut basah, tidak didapatkan sianosis, faring hiperemis, tonsil tidak hiperemis dengan
ukuran T1-T1 h. Leher i. Thorax
: Kelenjar getah bening tidak membesar : tidak didapatkan retraksi, dinding dada simetris
1) Cor
15
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung sulit dievaluasi
Auskultasi
: Bunyi jantung
I-II intensitas normal, reguler,
tidak terdengar bising 2) Pulmo Inspeksi
: Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris
Palpasi
: Fremitus dada kanan dan kiri sulit dievaluasi
Perkusi
: terdengar suara sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: terdengar suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak terdengar
j. Abdomen Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi
: Bising usus terdengar normal
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Palpasi
: Supel, hepar lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat
k. Ekstremitas
: tidak ditemukan edema dan akral dingin, arteri dorsalis pedis teraba kuat, waktu pengisian kapiler kurang dari dua detik
l. Genital
: tidak tampak adanya phymosis, hipospadia, dan epispadia serta tidak ada hiperemis.
STATUS HIDRASI
Kesadaran
06.00
10.00
14.00
18.00
22.00
02.00
06.00
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
16
UUB
-
-
-
-
-
-
-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
cekung Mata cekung Air mata Mukosa basah
Turgor
Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali
kulit
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
BAK
+
+
+
+
+
+
+
HASIL PEMERIKSAAN URIN Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna
Yellow
Kejernihan
Clear
KIMIA URIN
Berat jenis
1,010
1,015-1,025
PH
8,0
4,5-8,0
Leukosit
Negatif
/ul
Negatif
Eritrosit
Negatif
mg/dl
Negatif
Protein
Negatif
mg/dl
negatif
Glukosa
Normal
mg/dl
Normal
Keton
Negatif
mg/dl
negatif
Urobilinogen
Normal
mg/dl
Normal
Bilirubin
Negatif
mg/dl
Negatif
Nitrit
Negatif
mg/dl
Negatif
17
MIKROSKOPIS
Eritrosit
-
/uL
0-6,4
Leukosit
-
/LPB
0-12
Epitel skuamous
-
/LPB
Negatif
Epitel transisional
-
/LPB
Negatif
Hialin
0
/LPK
0-3
Granulated
-
/LPK
Negatif
Leukosit
-
/LPK
Negatif
EPITEL
SILINDER
HASIL PEMERIKSAAN TINJA Parameter
Hasil
Nilai Normal
Konsistensi
Cair
Lunak berbentuk
Warna
Hijau
Kuning coklat
Darah
Negatif
Negatif
Lendir
Positif
Negatif
Lemak
Negatif
Negatif
Pus
Negatif
Negatif
Makanan tidak tercerna
Negatif
Negatif / ditemukan
Makroskopis
sedikit parasit
Negatif
Negatif
Positif (+)
Negatif/ditemukan
Mikroskopis
Sel epitel
sedikit Leukosit
Positif (+)
Negatif/ditemukan sedikit
Eritrosit
Negatif
Negatif
Makanan tidak tercerna
Negatif
Negatif/ditemukan sedikit
18
Terlur cacing
Negatif
Negatif
Larva cacing
Negatif
Negatif
Proglottid cacing
Negatif
Negatif
Protozoa
Negatif
Negatif
Yeast / pseudohifa
Negatif
Negatif
DIAGNOSIS
1. Vommitus akut dehidrasi sedang ec faringitis (terhidrasi) 2. Faringitis akut 3. Gizi baik, normoweight, normoheight
TERAPI
1. Diet bubur susu 500 kkal + ASI/ASB on demand 2. IVFD RL (200ml/kg/hari) ≈ 75 ml/jam selama 24 jam atau sampai terehidrasi
pasien
sudah teratasi
makro 3. Oralit: 5ml/kgBB = 50 ml jika muntah
PLAN MONITORING
KUVS per 4 jam
Status hidrasi per 4 jam
Balance cairan per 8 jam Diuresis per 8 jam
PROGNOSIS
Bonam
19
inf
D ¼ NS maintenance 9 tpm
2. EVALUASI II. 17 Juni 2016
S : pasien sudah tidak didapatkan muntah dan tidak ada demam. Makan dan minum dalam batas normal. Buang air kecil pasien normal dan buang air besar sehari 2 kali dengan konsistensi lunak.
STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum
: Compos mentis, gizi kesan baik
b. Tanda Vital Laju nadi
: 131 kali per menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup
Laju pernapasan
: 34 kali per menit, vesikuler, reguler, kedalaman cukup
Suhu
c. Kepala
: 36.5o C per aksila
: Lingkar kepala = 45 cm, normocephal, (= 0 SD), UUB tidak cekung
d. Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, rangsang cahaya positif, mata tidak cekung, air mata ada
e. Hidung
: tidak didapatkan napas cuping hidung dan sekret
f. Telinga
: liang telinga lapang, tidak didapatkan discharge, membran timpani intak
g. Mulut
: mukosa mulut basah, tidak didapatkan sianosis, faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis dengan ukuran T1-T1
h. Leher i. Thorax
: Kelenjar getah bening tidak membesar : tidak didapatkan retraksi, dinding dada simetris
1) Cor Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba tidak kuat angkat
20
Perkusi
: Batas jantung sulit dievaluasi
Auskultasi
: Bunyi jantung
I-II intensitas normal, reguler,
tidak terdengar bising 2) Pulmo Inspeksi
: Pengembangan dinding dada kanan dan kiri simetris
Palpasi
: Fremitus dada kanan dan kiri sulit dievaluasi
Perkusi
: terdengar suara sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: terdengar suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak terdengar
j. Abdomen Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi
: Bising usus terdengar normal
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang perut
Palpasi
: Supel, hepar lien tidak teraba, turgor kulit kembali
cepat k. Ekstremitas
: tidak ditemukan edema dan akral dingin, arteri Dorsalis Pedis teraba kuat, waktu pengisian kapiler kurang dari dua detik
l. Genital
: tidak tampak adanya phymosis, hipospadia, dan epispadia serta tidak ada hiperemis.
STATUS HIDRASI
Kesadaran UUB cekung
06.00
10.00
14.00
18.00
22.00
02.00
06.00
CM
CM
CM
CM
CM
CM
CM
-
-
-
-
-
-
-
21
Mata
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
-/-
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+/+
+
+
+
+
+
+
+
cekung Air mata Mukosa basah
Turgor
Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali Kembali
kulit
lambat
lambat
cepat
cepat
cepat
cepat
cepat
BAK
+
+
+
+
+
+
+
DIAGNOSIS
1. Vommitus akut dehidrasi sedang et faringitis (terhidrasi) 2. Faringitis akut 3. Gizi baik, normoweight, normoheight
TERAPI
1. Inf D ¼ NS maintenance 9 tpm makro stop 2. Diet bubur susu 500 kkal + ASI/ASB on demand 3. Oralit: 5ml/kgBB = 50 ml jika muntah
PLAN
1. Pulang MONITORING
PROGNOSIS
Bonam
22
BAB III ANALISIS KASUS
Pasien merupakan seorang bayi lelaki berusia 8 bulan, yang dibawa orang tuanya ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan muntah sejak 1 hari SMRS sebanyak 5 kali. Berdasarkan anamnesis, pasien tersebut mengalami vomitus, dimana pasien mengeluarkan isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung dan abdomen (Fitzgerald JF dan Clark JH, 1988). Pada pasien muntah, perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama muntah, frekuensi, volume, warna, konsistensi, ada/tidak sisa makanan, dan faktor yang memicu terjadinya mutah. Bila disertai diare, perlu juga ditanyakan hal yang serupa, yaitu: lama diare, frekuensi, volume, warna, konsistensi, ada/tidak lender dan darah. Makanan dan minuman apa yang diberikan selama muntah, apakah masih dapat mengkonsumsi makan atau minum selama muntah. Buang air kecil pada pasien biasa, berkurang, jarang atau tidak buang air kecil sama sekali dalam 6-8 jam terakhir. Adakah demam atau penyakt lain yang menyertai atau mendahului sebelum terjadinya muntah seperti: batuk, pilek, otitis media, dan lain-lain. Pada pasien ini ditemukan bahwa sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien muntah sebanyak 5 kali berwarna kuning dan berisi makanan, jumlah ± 2 sendok makan. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk tanpa disertai pilek dan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien buang air kecil terakhir 2 jam sebelum masuk rumah sakit sebanyak ± ¼ gelas belimbing. Pasien mendapatkan ASI sejak lahir dan saat ini sudah mulai mendapatkan makanan pendamping ASI. Pasien biasa minum susu dengan intensitas sering dan jumlah ± 80 ml tiap 2 jam, namun sejak pagi hari pasien rewel dan sebagian besar makanan dan minuman yang dikonsumsi dimuntahkan. Pasien tidak mengkonsumsi makanan dan minuman lain selain ASI dan makanan pendamping ASI yang biasa diberikan. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Tidak ditemukan keluhan serupa pada keluarga maupun lingkungan sekitar pasien. Etiologi dari muntah sendiri dibagi berdasarkan usia. Pada usia 2 bulan-5 tahun terdapat beberapa penyebab dari muntah, yaitu massa intracranial, korpus
23
alienum, gastroenteritis, trauma kepala, hernia inkarserasi, intussusepsi, pottusive, pielonefritis (Sondheimer JM, 2003). Selain itu faktor resiko lain yang dapat menyebabkan terjadinya vomitus adalah adanya gag reflex, infeksi, riwayat kelainan respiratori (faringitis, sinusitis, pneumonia, otitis, common cold), penyakit hepatobilier (hepatitis, cholecytitis, pancreatitis), cara pemberian minum yang salah, dan intoleransi makanan (Pusponegoro et al, 2004). Pada pasien ini ditemukan faktor resiko berupa kelainan respiratori berupa faringitis yang dapat menyebabkan terjadinya vomitus. Pasien ini juga didapatkan muntah setiap makan dan minum maka kemungkinan penyebab muntah adalah adanya ulkus atau psikogenik. Serta pada pasien muntahan berisi makanan yang belum dicerna yang menandakan adanya kemungkinan penyebabnya achalasia ( Lindley et al, 2005) Pada pemeriksaan fisik pasien muntah perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-tanda dehidrasi (Soebagyo dan Santoso, 2009). Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien tampak sakit sedang, lemah, compos mentis, tampak haus, gizi kesan baik sedangkan pada vital sign dalam batsa normal. Penilaian beratnya atau derajat dehidrasi dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu dengan membandingkan berat badan sebelum dan selama muntah. Subyektif dengan menggunakan kriteria WHO, Skor Maurice King, kriteria MMWR dan lain-lain (Soebagyo dan Santoso, 2009). Secara objektif, tidak ditemukan penurunan berat badan pasien ini. Pasien menunjukkan tanda utama dehidrasi, yaitu tampak gelisah, pasien sudah tidak mau makan dan minum, turgor kulit abdomen menurun. Sedangkan tanda tambahan yang ditemukan berupa ubun-ubun besar cekung, kelopak mata cekung, air mata berkuang, mukosa mulut, bibir dan lidah masih basah serta akral hangat. Berdasarkan kriteria WHO, pasien termasuk dalam dehidrasi derajat sedang. Seperti yang sudah dijelaskan diatas, salah satu penyebab vomitus adalah adanya kelainan respiratori berupa faringitis, sinusitis, pneumonia dan lain-lain. Oleh karena itu butuh dilakukan pemeriksaan pada traktus respiratorius, pada pasien ini didapatkan faring hiperemis. Serta pada pasien juga didapatkan batuk sejak 3 hari SMRS, sehingga diperkirakan penyebab dari vomitus adalah faringitis.
24
Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik, dilakukan pula pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan laboratorium lengkap pada vomitus pada umumnya tidak diperlukan, hanya pada keadaan tertentu mungkin diperlukan misalnya penyebab dasarnya tidak diketahui atau ada sebab-sebab lain selain vomitus atau pada penderita dengan dehidrasi berat. Contoh : pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kultur urine dan tinja pada sepsis atau infeksi saluran kemih. Leukosit biasnaya meningkat hanya pada vomitus yang disertai atau diakibatkan adanya proses infeksi dalam tubuh. Pada pemeriksaan darah didapatkan bahwa leukosit normal (14.5 ribu/dl). Pada pasien dengan keluhan muntah biasanya didapatkan adanya ketidakseimbangan elektrolit berupa hipoklorida karena komponen yang paling banyak dikeluarkan saat muntah adalah klorida (Cl -1). Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan elektrolit karena pada pasien didapatkan tanda-tanda dehidrasi. Didapatkan hasil laboratorium hiperkalsemia 1.35 mmol/L dan hipochloride 90 mEq/L yang sesuai dengan keadaan vomitus. Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada penderita dengan vomitus yang dicurigai penyebabnya gastroenteritis atau infeksi parasit. Pasien dengan vomitus yang disebabkan karena gastroenteritis atau infeksi parasite biasanya ditemukan hasil biakan parasit (+). Pada pasien ini hasil feses rutin tidak didapatkan parasite maupun amoeba. Pemeriksaan urin rutin juga perlu dilakukan pada pasien dengan vomitus yang masih belum diketahui etiologi pastinya. Pemeriksaan urin rutin ini juga dapat memperlihatkan apakah terdapat infeksi saluran kemih atau adanya kelainan metabolik yang dapat menyebabkan vomitus. Pada pasien ini didapatkan hasil normal, tidak menunjukan adanya infeksi saluran kemih dan kelainan metabolik. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut pasien didiagnosis dengan: vomitus dengan dehidrasi sedang ec faringitis. Pasien ini ditatalaksana dengan mondok bangsal gastroenterologi anak untuk dilakukan monitoring dengan indikasi yaitu: terdapat tanda-tanda dehidrasi sedang, intake sulit, dan untuk menentukan etiologi yang pasti pada pasien. Terapi cairan yang diberikan pada pasien ini diberikan sesuai dengan terapi dehidrasi ringan sedang, yaitu: Rehidrasi dapat menggunakan oralit 5ml/kgBB
25
setiap muntah yaitu 5ml x 9kg= 45 ml~ 50 ml oralit. Namun karena pasien sulit untuk minum peroral akibat tidak ingin makan dan minum, maka diberikan rehidrasi
parenteral
(intravena)
dengan
menggunakan
kristaloid
Asering
(200ml/kg/hari) = 200ml x 9 kg= 1800 ml / hari ≈ 75 ml/jam selama 24 jam atau sampai terehidrasi (. Berdasarkan guideline WHO tahun 2005, cairan terbaik dan banyak tersedia yang direkomendasikan adalah Ringer’s Laktat. Cairan ini mampu mengganti kehilangan chloride dan mengandung cukup laktat (yang dimetabolisme menjadi Bikarbonat) untuk mengoreksi adanya asidosis. Cairan ini dapat digunakan pada segala usia yang mengalami vomitus dengan etiologi yang bervariasi. Cairan Ringer’s asetat maupun Ringer’s laktat merupakan cairan kristaloid berbasis asam yang mampu mengkoreksi asidosis, yang memiliki perbedaan lokasi metabolisme dimana laktat terutama dimetabolisme di hati sementara asetat dimetabolisme terutama di otot (Cortes et al., 2014). Asetat dimetabolisme secara signifikan lebih cepat dibandingkan dengan laktat, serta efek alkalisasi asetat sangat cepat (Zander, 2009). ASI merupakan nutrisi yang digunakan sebagai terapi pada pasien ini. Bayi yang minum ASI harus diteruskan sesering mungkin dan selama anak mau. Bayi yang tidak minum ASI harus diberi susu yang biasa diminum paling tidak setiap 3 jam. Pengenceran susu atau penggunaan susu rendah atau bebas laktosa secara rutin tidak diperlukan (Soebagyo dan Santoso, 2009). Pasien ini mendapatkan terapi diet Air Susu Ibu (ASI) dan Air Susu Buatan (ASB) on demand, serta diet bubur susu 500 kkal/L. Prinsip terapi pada pasien dengan vomitus adalah mengatasi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Serta terapi vomitus ditujukan untuk enyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan anti emetic pada bayi dan anak dengan penyebab vomitus yang tidak jelas tidak dianjurkan, bahkan anti emetic adalah kontraindikasi pada vomitus yang disebabkan kelainan anatomis saluran gastrointestinal. Terapi yang dapat digunakan adalah antagonis dopamine, antagonis histamine, derivate fenotiazin (Prokloperazine dan Klorpromazine), antikolinergik dan 5-HT3 antagonis serotonis (Scruggs et al, 2004). Pada pasien ini tidak diberikan terapi farmakologis karena pada awal pasien masuk penyebab
26
vomitus masih tidak diketahui secara pasti. Serta pada saat penegakan diagnosis vomitus pasien ini disebabkan karena faringitis yang merupakan self limited disease dan tidak memerlukan pengobatan spesifik, kecuali gejala semakin memberat dan tidak ada perbaikan.
27
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
A. Vomitus 1. Definisi
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara di mana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung, kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat dingin, detak jantung
meningkat
dan
perubahan
irama
pernafasan.
Refluks
duodenogastrik dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum ke arah antrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah timbul bila persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan. Mual biasanya dapat timbul sebelum muntah.
2. Etiologi
Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai berikut: a. Usia 0-2 bulan: 1) Kolitis Alergika Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel. 2) Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal
28
Kelainan
kongenital,
termasuk
stenosis
atau
atresia.
Manifestasinya berupa intoleransi terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan. 3) Refluks Esofageal Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh kembang, apneu, atau bronkospasme. 4) Peningkatan tekanan intracranial Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby syndrome. 5) Malrotasi dengan volvulus 80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai emesis biliaris. 6) Ileus meconium Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis. 7) Necrotizing Enterocolitis Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat lahir. Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia. 8) Overfeeding Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan. 9) Stenosis pylorus Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah 5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris. b. Usia 2 bulan- 5 tahun:
29
1) Tumor otak Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah,
ataksia,
dan
tanpa
nyeri
perut.
Ketoasidosis diabetikum 2) Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi. 3) Korpus alienum Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur yang menetes. 4) Gastroenteritis Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya diikuti oleh diare dan demam. 5) Trauma kepala Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial. 6) Hernia inkarserasi Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba. 7) Intussusepsi Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis. 8) Posttusive Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang dipaksakan. 9) Pielonefritis Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin
mempunyai
sebelumnya c. Usia 6 tahun keatas 1) Adhesi
30
riwayat
infeksi
traktus
urinarius
Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis. 2) Appendisitis Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi. Gejala sering terjadi termasuk nyeri yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi. 3) Kolesistitis Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya, anemia sel sabit). Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang terjadi secara tibatiba setelah makan. 4) Hepatitis Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat. 5) Inflammatory bowel disease Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut. Striktura bisa menyebabkan terjadinya obstruksi. 6) Intoksikasi Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja. Dicurigai jika mempunyai riwayat depresi. Bisa juga disertai oleh gangguan status mental. 7) Migrain Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti skotoma. Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat keluarga dengan migrain. 8) Pankreatitis Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi
sebelumnya
atau
sedang
kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis. 9) Ulkus peptikum
31
infeksi,
penggunaan
Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering memburuk pada waktu malam.
3. Patofisiologi
Kemampuan untuk memuntahkan merupakan suatu keuntungan karena memungkinkan pengeluaran toksin dari lambung. Muntah terjadi bila
terdapat
rangsangan
pada
pusat
muntah
yang berasal
dari,
gastrointestinal, vestibulo okular, aferen kortikal yang lebih tinggi, menuju CVC
kemudian
dimulai
nausea,
retching,
ekpulsi
isi
lambung.
Ada 2 regio anatomi di medulla yang mengontrol muntah, 1) chemoreceptor trigger zone (CTZ) dan 2) central vomiting centre (CVC). CTZ terletak di area postrema pada dasar ujung caudal ventrikel IV di luar blood brain barrier (sawar otak). Koordinasi pusat muntah dapat dirangsang melalui berbagai jaras. Muntah dapat terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah (CVC) dan jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistim vestibuloserebelum dari labirin di dalam telinga. Rangsangan bahan kimia melalui darah atau cairan otak (LCS ) akan terdeteksi oleh CTZ. Mekanisme ini menjadi target dari banyak obat anti emetik. Nervus vagus dan visera merupakan jaras keempat yang menstimulasi muntah melalui iritasi saluran cerna dan pengosongan lambung yang lambat. Sekali pusat muntah terangsang maka cascade ini akan berjalan dan akan menyebabkan timbulnya muntah. Pencegahan muntah mungkin dapat melalui mekanisme ini. Stimulasi terhadap pusat muntah : a. Stimulasi pada reseptor suprameduler 1) Muntah psikogenik 2) Peningkatan tekanan intrakranial (efusi subdural atau hematoma, edema otak, atau tumor, hidrosefalus, meningoensefalitis, sindroma Reye) 3) Valvulus (migrain, hipertensi)
32
4) Kejang 5) Penyakit vestibuler, ‘motion sickness’ b. Stimulasi pada ‘Chemoreceptor Trigger Zone’ 1) Obat-obatan : opiat, ipecac, digoksin, antikonvulsan 2) Toksin 3) Produk metabolisme : -
Asidemia, ketonemia, (diabetik ketoasidosis, lactic asidosis, fenilketonuria, renal tubular asidosis)
-
Aminoasidemia (tirosinemia, hipervalinemia, lisinuria, ‘maple syrup urine’)
-
Asidemia organis (asidemia metilmalonik, asidemia propionik, asidemia isovalerik)
-
Hiperamonemia (sindroma Reye, defek siklus urea)
-
Lain-lain
(intoleransi
fruktosa
herediter,
galaktosemia,
kelainan oksidasi asam lemak, diabetes insipidus, insufisiensi adrenal, hiperkalsemia, hipervitaminosis A) c. Stimulasi pada reseptor perifer gastrointestinalis atau obstruksi traktus gastrointestinalis atau keduanya 1) Faringeal : refleks menelan (sekret sinusitis, ‘self induced rumination’) 2) Esofageal -
Fungsional
:
refluks,
akhalasia,
lain-lain,
dismotilitas
esophageal -
Struktural : striktura, cincin, atresia dll.
3) Gastrik -
Ulkus peptikum, infeksi, dismotolitas/gastroparesis
-
Obstruksi (benzoar, stenosis piloris, penyakit granulomatosus kronik).
Pada manusia muntah terdiri dari 3 aktivitas yang terkait, nausea (mual), retching dan pengeluaran isi lambung. CTZ mengandung reseptor
33
untuk bermacam-macam sinyal neuroaktif yang menyebabkan muntah. Reseptor di CTZ diaktivasi oleh bahan-bahan proemetik di dalam sirkulasi darah atau di cairan serebrospinal (CSF). Reseptor untuk dopamin titik tangkap
kerja
dari
apomorfin,
asetilkolin,
vasopresin,
enkefalin,
angiotensin, insulin, endorfin, substansi P, dan mediator-mediator lain Stimulator oleh teofilin dapat menghambat aktivitas proemetik dari bahan neuropeptik tersebut. Eferen dari CTZ dikirim ke CVC, selanjutnya terjadi serangkaian kejadian yang dimulai melalui spangnik vagus eferen. CVC terletak di traktus nukleus solitarius dan di sekitar formasio retikularis medula tepat di bawah CTZ. Muntah sebagai respons terhadap iritasi gastrointestinal, radiasi abdomen, dilatasi gastrointestinal adalah kerja dari signal aferen nervus vagus ke pusat muntah yang dipicu oleh pelepasan lokal mediator inflamasi
dari
mukosa
yang
rusak,
dengan
pelepasan
sekunder
neurotransmiter. Eksitasi paling penting adalah serotonin dari sel enterokromafin mukosa. Pada motion sickness diketahui bahwa gerakan perubahan arah tubuh yang cepat menyebabkan orang tertentu muntah, signal aferen ke pusat muntah berasal dari reseptor di labirin dan impuls ditransmisikan terutama melalui inti vestibular ke dalam serebelum, kemudian ke zona pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah. Berbagai rangsangan psikis, termasuk gambaran yang memuakkan, dan faktor psikologi lain dapat menyebabkan muntah melalui jaras kortek serebri dan sistem limbik menuju pusat muntah. Selain itu, gejala gastrointestinal
meliputi
peristaltik,
salivasi,
takipnea,
takikardi.
Terdapat tiga fase muntah, yaitu fase prodromal (fase pre-ejeksi), fase ejeksi dengan retching dan muntah dan fase post ejeksi. a. Fase pre-ejeksi Fase ini biasanya berlangsung sebentar, ditandai dengan mual dan dihubungkan dengan peningkatan kadar vasopressin plasma (ADH), kadang-kadang kenaikan ini melebihi tingkat vasopressin yang dibutuhkan dalam kerjanya sebagai antidiuretik dan mengganggu
34
aktifitas mioelektrisitas di antrum gaster sehingga terjadi takigastria. Awal dari retching menyebabkan kontraksi retrograde yang kuat dimulai dari usus halus bagian bawah membawa isi dari usus halus kembali ke lambung. Pada tahap awal dari iritasi gastrointestinal atau distensi yang berlebihan, antiperistaltis mulai terjadi, sering beberapa menit sebelum muntah terjadi. Antiperistaltis dapat dimulai sampai sejauh ileum di traktus intestinal, dan gelombang antiperistaltik bergerak mundur, naik ke usus halus dengan kecepatan 2-3cm/detik; proses ini dapat mendorong sebagian isi usus kembali ke duodenum, menjadi sangat meregang. Peregangan ini menjadi faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah yang sebenarnya. Sistem saraf otonom teraktivasi sehingga terjadi takikardi, vasokonstriksi dan berkeringat dingin. Sistem saraf vagus membuat traktus intestinal bagian atas menjadi relaksasi dan memicu salivasi. b. Fase ejeksi Retching biasanya mendahului muntah. Fungsi dari retching masih belum diketahui. Muntah merupakan gabungan dari kontraksi ritmik yang terkoordinasi dari diafragma, otot-otot interkostalis eksterna dan otot abdomen memeras lambung dan mengeluarkan isi lambung. Pada saat muntah, kontraksi intrinsik kuat terjadi baik pada duodenum maupun lambung, bersama dengan relaksasi sebagian dari sfingter esophagus bagian bawah, sehingga membuat muntahan mulai bergerak ke dalam esophagus. Setelah itu terjadi kerja muntah spesifik yang melibatkan otot-otot abdomen mengambil alih dan mendorong muntahan ke luar. Sekali pusat muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek yang pertama adalah (1) bernafas dalam, (2) naiknya tulang lidah dan faring untuk menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka, (3) penutupan glotis, dan (4) pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior. Kemudian datang kontraksi yang kuat ke bawah diafragma bersama dengan rangsangan kontraksi semua
35
otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut di antara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Akhirnya sfingter esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus. Jadi kerja muntah berasal dari suatu kerja memeras otot-otot abdomen bersama dengan pembukaan sfingter esophagus secara tiba-tiba sehingga isi lambung dapat dikeluarkan. c. Fase Post-ejeksi Fase post ejeksi belum seluruhnya dimengerti, bagaimana fungsi normal tubuh kembali lagi sepenuhnya setelah mengalami muntah dan kapan
muntah
pertama
akan
diikuti
muntah
lainnya
lagi.
4. Evaluasi Klinis
a. Evaluasi klinis muntah pada neonates 1) Muntah bilier Dapat terjadi pada semua umur, menandakan obstruksi intestinal atau
infeksi
sistemik.
Abnormalitas
dari
anatomi
traktus
gastrointestinal yang tampak pada minggu pertama kehidupan dengan muntah bilier dan distensi abdomen termasuk di dalamnya malrotasi, volvulus, atresia usus, sumbatan mekonium, hernia inkarserata dan agangliogenesis (Penyakit Hirscprung). 2) Necrotizing Enterocolitis (NEC) Necrotizing Enterocolitis merupakan kejadian inflamasi traktus intestinal paling sering pada neonatus. Gejala dari NEC adalah distensi abdomen, muntah bilier dan adanya darah pada tinja. Bayi baru lahir dengan NEC dapat juga menunjukan gejala infeksi sistemik nonspesifik, seperti letargi, apneu, suhu tidak stabil dan syok. Necrotizing Enterocolitis terutama ditemui pada bayi preterm dan NEC juga mempengaruhi 10% bayi yang lahir aterm. 3) Kelainan metabolik Inborn Errors of Metabolism harus diwaspadai akan adanya
36
penyakit neonatus akut. Beberapa faktor yang menyebabkan cenderung terjadinya NEC. Keadaan terkait lainnya, termasuk letargi, hipotonia dan kejang. 4) Kelainan neurologis Abnormalitas susunan saraf pusat, seperti perdarahan intrakranial, hidrosefalus dan edem serebri, harus dicurigai pada neonatus dengan defisit neurologis, peningkatan lingkar kepala yang cepat dan penurunan hematokrit yang tidak dapat dijelaskan. b. Evaluasi klinis muntah pada bayi 1) Stenosis pylorus Stenosis pilorus merupakan pertimbangan utama etiologi muntah pada bayi. Hipertrofi pilorus menyebabkan obstruksi pengeluaran cairan gaster di kanal pilorus. Lima persen bayi dengan orangtua yang mengalami stenosis pilorus, mengalami kelainan ini. Laki-laki lebih dipengaruhi dibanding wanita. Gejala stenosis pylorus dimulai pada umur dua hingga tiga minggu, namun dapat terjadi pada rentang waktu sejak lahir hingga usia lima bulan. Massa berukuran zaitun, dapat teraba di kuadran kanan atas. 2) Refluks gastroesofageal (GER) GER merupakan kelainan gastroesofageal yang paling sering terjadi di masa bayi. Kelainan ini disebabkan oleh fungsi sfingter esofageal bagian bawah (Lower Esophageal Sfingter atau LES) yang belum matur pada bayi. Pada GER ditemui relaksasi sementara dari sfingter esofagus bagian bawah yang terjadi secara tiba-tiba, berlangsung singkat, dimana terjadi pergerakan retrograde isi lambung ke dalam esofagus. GER mewakili fenomena fisiologis yang sering dijumpai pada tahun pertama kehidupan. Sebanyak 6070% bayi mengalami muntah setelah 24 jam menyusu, hal ini berlangsung hingga usia 3-4 bulan. Refluks gastroesofageal dapat menjadi patologis jika gejala menetap lebih dari 18-24 bulan dan atau ditemukannya komplikasi
37
yang signifikan seperti gangguan tumbuh kembang, episode rekuren dari bronkospasme dan pneumonia, apneu atau refluks esofagitis. Selama beberapa tahun, GER pada bayi dan anak diduga timbul akibat tidak adanya tonus pada LES (Lower Esophageal Sfingter), namun banyak penelitian terkini menunjukkan bahwa tekanan pada LES pada kebanyakan pasien anak adalah normal, bahkan pada bayi preterm. Mekanisme mayor yang terjadi pada bayi dan anak kini telah dibuktikan akibat adanya transien LES relazation. Beberapa faktor yang memicu terjadinya GER adalah peningkatan volume cairan intragastrik dan posisi telentang. GER dapat juga dipicu oleh penurunan viskositas cairan diet pada bayi dibandingkan dengan makanan
dewasa
yang
lebih
padat.
Dibandingkan dengan dewasa, bayi lebih mudah terkena GER karena perbedaan daya kembang lambung dan waktu pengosongan lambung yang lebih lambat. 3) Alergi pada gastrointestinal Alergi susu sapi sangat jarang ditemui pada bayi dan masa awal kanak-kanak. Umumnya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada alergi ini dapat terjadi muntah, diare, kolik dan kehilangan darah. c. Evaluasi klinis muntah pada anak-anak 1) Ulkus peptikum pada anak lebih sering dikaitkan dengan muntah Ulkus peptikum harus dicurigai jika terdapat riwayat ulkus pada keluarga atau jika terdapat hematemesis atau anemia defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan atau nyeri yang sering membangunkan pasien dari tidurnya. 2) Pankreatitis Pankreatitis
relatif
jarang
menyebabkan
muntah,
namun
seharusnya dipertimbangkan pada pasien yang pernah mengalami trauma abdomen. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri epigastrium
38
yang
dapat
menjalar
ke
punggung
bagian
tengah.
Faktor predisposisi lainnya termasuk penyakit virus (gondongan), obat (steroid, azatioprin), anomali kongenital traktus bilier atau traktus pankreatikus, kolelitiasis, hipertrigliseridemia dan riwayat pankreatitis pada keluarga 3) Gangguan sistem saraf pusat Muntah persisten tanpa adanya keluhan sistemik atau keluhan gastrointestinal lainnya menandakan adanya tumor intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. Penemuan gejala neurologis yang kurang jelas seperti ataksia, harus ditatalaksana dan dilakukan pemeriksaan neurologis dengan cermat.
5. Diagnosis
a. Anamnesis Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial yang meningkat. Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan multipel abortus spontan pada ibunya. Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum di mana terjadi obstruksi di bawah ampula vateri. Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman (coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi di mukosa lambung. Muntah yang terlalu berlebihan dapat menyebabkan robekan pada
mukosa
daerah
sfingter
39
bagian
bawah
esofagus
yang
menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome). Adanya erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau obstruksi intestinal. Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula, makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar. Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal, paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik. b. Pemeriksaan fisik 1) Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali lambat/sangat lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantung cepat (bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat
40
dinilai derajat dehidrasi untuk penatalaksanaan selanjutnya. 2) Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan serta bising usus. 3) Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran kanan atas perut. 4) Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance sign) 5) Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung disease. c. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium -
Darah lengkap
-
Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.
-
Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.
-
Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas penyebabnya.
-
Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan kemungkinan defek pada siklus urea.
-
Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke arah penyakit hati.
-
Amilase
serum
biasanya
akan
meningkat
pada
pasien
pankreatitis akut. Kadar lipase serum lebih bermanfaat karena
41
kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah serangan akut. -
Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis atau infeksi parasit.
2) Ultrasonografi Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal. 3) Foto polos abdomen -
Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi anatomik kongenital atau adanya obstruksi.
-
Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis
-
Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma menandakan adanya perforasi.
4) Barium meal Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, isoosmolar, serta larut air. Dilakukan bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada pengeluaran gaster. 5) Barium enema Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.
6.
Diagnosis banding
Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai berikut: a. Posseting
42
Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya. b. Ruminasi (Rumination, merycism) Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan kemudian menelannya kembali. Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek faring dengan jari, tidak berbahaya. Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan psikologik/psikoterapi yang intensif. c. Regurgitasi Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu pengosongan isi lambung. Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus respiratorius berulang akibat aspirasi. Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi. d. Refluks gastroesofageal RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus. Keadaan ini mungkin normal atau dapat pula abnormal. Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap regurgitasi pasti disertai refluks.
7.
Tatalaksana
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi. Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang dihubungkan dengan intermittent suction.
43
Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat diidentifikasi. Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang jelas tidak dianjurkan. Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas saluran gastrointestinal. Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut : 1)
Antagonis dopamine Tidak
diperlukan
pada
muntah
akut
disebabkan
infeksi
gastrointestinal karena biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal. Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari. Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu. Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari. Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi
distonia
dan
diskinetik
serta
krisis
okulonergik.
Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat dikatakan lebih aman. Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro merupakan antagonis dopamine. Domperidon
mencegah
refluks
esophagus
berdasarkan
peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.
44
efek
2)
Antagonis terhadap histamine (AH1) Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan etanolamin. Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin (AH1) lainnya. Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.
3)
Prokloperazine dan Klorpromerazin Merupakan derivate fenotiazin. Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang disebabkan oleh rangsangan pada CTZ. Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4 – 0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20>
4)
Antikolinergik Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/ hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.
5)
5-HT3 antagonis serotonin Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansentron tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4 – 18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2 – 12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.
45
8.
Komplikasi
a. Komplikasi metabolik Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa, deplesi kalium, natrium. Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau masukan yang kurang oleh karena selalu muntah. Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam lambung, hal ini diperberat oleh masuknya ion hidrogen ke dalam sel karena defisiensi kalium dan berkurangnya natrium ekstraseluler. Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natrium dapat hilang lewat muntah dan urine. Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7 atau 8, kadar natrium dan kalium urine tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium dan Kalium b. Gagal tumbuh kembang Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh kembang. c. Aspirasi isi lambung Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai konsekuensi GERD. d. Mallory Weiss syndrome Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan kemerahan pada mukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktu singkat akan sembuh. Bila anemia terjadi karena perdarahan hebat perlu dilakukan transfusi darah e. Peptic esophagitis Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan
46
iritasi mukosa esophagus oleh asam lambung. 9.
Prognosis
Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi yang terjadi dari muntah itu sendiri.
BAB V PENUTUP
47
Simpulan
1. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien tersebut didiagnosis dengan vomitus akut ec faringitis 2. Pada pasien tersebut telah dilakukan penanganan yang tepat sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medis IDAI 2010
Saran
1. Setelah pasien diperbolehkan pulang, sebaiknya dilakukan follow up kembali untuk mengevaluasi hasil pengobatan. 2. Perlu edukasi pada keluarga pasien untuk menjaga kebersihan lingkungan dan diri sendiri untuk mencegah terjadinya sakit yang berulang.
DAFTAR PUSTAKA
48
