MENINGOENSEFALITIS TUBERCULOSIS
A. Anatom Anatomii Meninge Meningess dan Encepha Encephalon lon Meningens merupakan selaput atau membran yang terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak. Selaput otak atau meningens terdiri dari tiga bagian yaitu: 1. Durameter Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional durameter ini terdiri terdiri atas dua lapis, lapis, yaitu yaitu endost endosteal eal dan lapisan lapisan meningea meningeal. l. Kedua Kedua lapisa lapisan n ini mele melekat kat deng dengan an rapa rapat, t, kecua kecuali li sepa sepanj njan ang g temp tempatat-te temp mpat at tert terten entu tu,, terp terpis isah ah dan dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupa merupakan kan lapisan lapisan duramet durameter er yang yang sebena sebenarny rnya, a, sering sering disebut disebut dengan dengan cranial cranial durameter. Lapisan meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membun membungku gkuss otak otak dan melanju melanjutka tkan n menjadi menjadi duramet durameter er spinali spinaliss setelah setelah melewa melewati ti foramen magnum yang berakhit sampai segmen kedua dari os sacrum. Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. otak. Fungsi Fungsi septum septum ini adalah adalah untuk untuk menaha menahan n perges pergesera eran n otak. otak. Adapun Adapun empat empat septum itu antara lain: a. Falx Falx cerebri adalah adalah lipatan lipatan duramet durameter er berbentu berbentuk k bulan sabit sabit yang terletak terletak pada garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli. b. Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi fossa fossa crania crania poster posterior ior.. Septum Septum ini menutu menutupi pi permu permukaa kaan n atas cerebel cerebellum lum dan menopang lobus occipitalis cerebri. c. Falx Falx cere cerebe bell llii adal adalah ah lipa lipata tan n dura durame mete terr yang yang mele meleka katt pada pada prot protub uber eran anti tiaa occipitalis interna. d. Diapha Diapharma rma sellae adalah adalah lipatan lipatan sirkule sirkulerr kecil kecil dari dari durame durameter ter,, yang yang mmenu mmenutup tupii sella turcica dan fossa pituitary pituitary pada os sphenoidalis. sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan memisahkan pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.
1
Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior, sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus. Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat. 2. Arachnoid Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah. Arachnodi berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid. 3. Piameter Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf. Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat. 2
Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.
Sedangkan encephalon adalah bagian sistem saraf pusat yang terdapat di dalam cranium; terdiri atas proencephalon (disebut juga forebrain yaitu bagian dari otak yang berkembang dari anterior tiga vesikel primer terdiri atas diensefalon dan telensefalon); mesencephalon (disebut juga brainstem yaitu bagian dari otak yang berkembang dari bagian tengah tiga vesikel primer, terdiri atas tektum dan pedunculus); dan rhombencephalon (disebut juga hindbrain,terdiri atas metensefalon (serebelum dan pons) dan mielensefalon (medulla oblongata).
Gambar 3. jaringan otak (encephalon)
B. DEFINISI MENINGOENCEPHALITIS Meningoencephalitis adalah peradangan yang terjadi pada encephalon dan meningens.
Nama
lain
dari
meningoencephalitis
adalah
cerebromeningitis,
encephalomeningitis, dan meningocerebritis. Meningoencephalitis merupakan infeksi yang terjadi pada selaput otak dan sel parenkim otak. Meningoencephalitis biasanya diawali oleh meningitis yang kemudian menyebar ke otak dan/atau spinal cord
C. ETIOLOGI MENINGOENCEPHALITIS Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, atau beberapa kasus yang jarang disebabkan oleh jamur. Istilah meningitis aseptic merujuk pada meningitis yang 3
disebabkan oleh virus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain (lyme disease, sifilis dan tuberculosis); infeksi parameningeal (abses otak, abses epidural, dan venous sinus empyema); pajanan zat kimia (obat NSAID, immunoglobulin intravena); kelainan autoimn dan penyakit lainnya. Bakteri yang sering menyebabkan meningitis bacterial sebelum ditemukannya vaksin Hib, S.pneumoniae, dan N. meningitidis. Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus.
Tabel 1. Bakteri penyebab meningitis Golongan usia
Neonatus
>1 bulan
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis Group B streptococcus Escherichia coli Klebsiella Enterobacter
Streptococcus pneumonia Neisseria meningitides
Bakteri yang jarang menyebabkan meningitis Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Enterococcus faecalis Citrobacter diversus Salmonella Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae types a, b, c, d, e, f, dan nontypable H. influenzae type b Group A streptococci Gram-negatif bacilli L. monocytogenes
Virus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah virus golongan enterovirus dimana termasuk didalamnya adalah coxsackieviruses, echovirus dan pada pasien yang tidak vaksinasi (poliovirus). Virus golongan enterovirus dan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California vencephalitis viruses) adalah golongan virus yang paling sering menyebabkan meningoencephalitis. Selain itu virus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu HSV, EBV, CMV lymphocytic choriomeningitis virus, dan HIV. Virus mumps adalah virus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak tervaksinasi sebelumnya. Sedangkan virus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu Borrelia burgdorferi (lyme disease), B. hensalae (cat-scratch virus), M. tuberculosis, Toxoplasma, Jamus (cryptococcus, histoplasma,
dan
coccidioides),
( Angiostrongylus cantonensis, Naegleria fowleri, Acanthamoeba).
4
dan parasit
Encephalitis adalah suatu proses inflamasi pada parenkim otak yang biasanya merupakan suatu proses akut, namun dapat juga terjadi postinfeksi encephalomyelitis, penyakit degeneratif kronik, atau slow viral infection. Encephalitis merupakan hasil dari inflamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan disfungsi serebral. Encephalitis sendiri dapat bersifat difus atau terlokalisasi. Organisme tertentu dapat menyebabkan encephalitis dengan satu dari dua mekanisme yaitu (1). Infeksi secara langsung pada parenkim otak atau (2) sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun ( an apparent immunemediated response) pada sistem saraf pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah munculnya manifestasi ekstraneural.
Tabel 2. Virus penyebab meningitis Akut Adenoviruses 1. Amerika utara Eastern equine encephalitis Western equine encephalitis St. Louis encephalitis California encephalitis West Nile encephalitis Colorado tick fever 2. Di luar amerika utara Venezuelan equine encephalitis Japanese encephalitis Tick-borne encephalitis Murray Valley encephalitis Enteroviruses Herpesviruses Herpes simplex viruses Epstein-Barr virus Varicella-zoster virus Human herpesvirus-6 Human herpesvirus-7 HIV Influenza viruses Lymphocytic choriomeningitis virus Measles virus (native atau vaccine) Mumps virus (native atau vaccine) Virus rabies Virus rubella
Subakut HIV JC virus Prion-associated encephalopathies (Creutzfeldt-Jakob disease, kuru)
5
Virus adalah penyebab utama pada infeksi encephalitis akut. Encephalitis juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti infeksi dan metabolik, toksik dan gangguan neoplastik. Penyebab yang paling sering menyebabkan encephalitis di U.S adalah golongan arbovirus (St. Louis, LaCrosse, California, West nile encephalitis viruses), enterovirus, dan herpesvirus. HIV adalah penyebab penting encephalitis pada anak dan dewasa dan dapat berupa acute febrile illness.
PATOFISIOLOGI DARI MENINGOENCEPHALITIS
Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri, invasi organisme harus mencapai ruangan subarachnoid. Proses ini berlangsung secara hematogen dari saluran pernafasan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi kolonisasi bakteri. Walaupun jarang, penyebaran dapat terjadi secara langsung yaitu dari fokus yang terinfeksi seperti (sinusitis, mastoiditism, dan otitis media) maupun fraktur tulang kepala. Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien < 1 bulan adalah Escherichia colli dan streptococcus group B. Infeksi Listeria monocytogenes juga dapat terjadi pada usia < 1 bulan dengan frekuensi 5-10% kasus. Infeksi Neisseria meningitides juga dapat menyerang pada golongan usia ini. Pada golongan usia 1-2 bulan, infeksi golongan streptococcus grup B lebih sering terjadi sedangkan infeksi enterik karena bakteri golongan gram negatif frekuensinya mulai menurun. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, dan N. Meningitidis akhir-akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus meningitis bakterial. H. influenzae dapat menginfeksi khususnya pada anak-anak yang tidak divaksinasi Hib. Organisme
yang
umum
menyebabkan
meningitis
(seperti N.Meningitidis,
S.pneumoniae, H. influenzae) terdiri atas kapsul polisakarida yang memudahkannya berkolonisasi pada nasofaring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal. Infeksi virus dapat muncul secara sekunder akibat penetrasi epitel nasofaring oleh bakteri ini. Selain itu melalui pembuluh darah, kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses opsonisasi oleh pathway komplemen klasik sehingga bakteri tidak terfagosit. 6
Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida, yaitu bakteri yang diinfeksikan melalui gigitan anjing dan kucing. Walaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas yang tinggi. Salmonella meningitis dapat dicurigai menyebabkan meningitis pada bayi berumur < 6 bulan. Infeksi bermula saat ibu sedang hamil. Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat fase bakterial dimana pada fase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam cairan serebropsinal melalui pleksus choroid. Cairan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi infeksi karena kadar komplomen yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak. Dinding bakteri gram positif dan negatif terdiri atas zat patogen yang dapat memacu timbulnya respon inflamasi. Asam teichoic merupakan zat patogen bakteri gram positif dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negatif. Saat terjadinya lisis dinding sel bakteri, zat-zat pathogen tersebut dibebaskan pada cairan serebrospinal. Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signifikan dari mediator dari respon inflamasi. Adapun mediator inflamasi antara lain sitokin (tumor necrosis factor , interleukin 1, 6, 8 dan 10), platelet activating factor, nitric oxide, prostaglandin, dan leukotrien. Mediator inflamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sawar darah otak, vasodilatasi, neuronal toxicity, peradangan meningeal, agregasi platelet, dan aktifasi leukosit. Sel endotel kapiler pada daerah lokal terjadinya infeksi meningitis bacterial mengalami peradangan (vaskulitis), yang menyebabkan rusaknya agregasi vaskuler. Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sawar darah otak, edema otak, hipoperfusi aliran darah otak, dan neuronal injury. Akibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap infeksi, agen antiinflamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas meningitis bakteri. Hanya deksametason yang telah terbukti efektif. Meningitis viral atau meningitis aseptik adalah infeksi umum pada sebagian besar infeksi sistem saraf pusat khususnya pada anak-anak < 1 tahun. Enterovirus adalah agen penyebab paling umum dan merupakan penyebab penyakit demam tersering pada anak. Patogen virus lainnya termasuk paramyxoviruses, herpes, influenza, rubella, dan adenovirus. Meningitis dapat terjadi pada hampir setengah kejadian dari anak-anak < 3 bulan dengan infeksi enterovirus. infeksi enterovirus dapat terjadi setiap saat selama tahun tetapi dikaitkan dengan epidemi di musim panas dan gugur. Infeksi virus menyebabkan respon inflamasi tetapi untuk tingkat yang lebih rendah dibandingkan
7
dengan infeksi bakteri. Kerusakan dari meningitis viral mungkin karena adanya ensefalitis terkait dan tekanan intrakranial meningkat. Meningitis
karena
jamur
jarang
terjadi
tetapi
dapat
terjadi
pada
pasien
immunocompromised; anak-anak dengan kanker, riwayat bedah saraf sebelumnya, atau trauma kranial, atau bayi prematur dengan tingkat kelahiran rendah. Sebagian besar kasus pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik dan memiliki riwayat rawat inap. Etiologi meningitis aseptik yang disebabkan oleh obat belum dipahami dengan baik. Namun jenis meningitis ini jarang terjadi pada populasi anak-anak. Ensefalitis adalah penyakit yang sama dari sistem saraf pusat. Penyakit ini adalah suatu peradangan dari parenkim otak. Seringkali, terdapat agen virus yang bertanggung jawab sebagai promotor. Masuknya virus terjadi melalui jalur hematogen atau neuronal. Ensefalitis yang sering terjadi adalah ensefalitis yang ditularkan oleh gigitan nyamuk dan kutu yang terinfeksi virus. Virus berasal dari, Flavivirus, dan Bunyavirus keluarga Togavirus. Jenis ensefalitis yang paling umum terjadi di Amerika Serikat adalah La Crosse virus, ensefalitis virus kuda timur, dan St Louis virus. Seringkali, penyebab ensefalitis ini menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang sama. Konfirmasi dan diferensiasi berasal dari pengujian laboratorium. Namun, manfaatnya terbatas pada sejumlah patogen diidentifikasi. Virus West Nile adalah menjadi penyebab utama ensefalitis, disebabkan oleh arbovirus dari keluarga Flaviviridae. Nyamuk dan migrasi burung merupakan peantara dalam penyebaran infeksi virus ini. Nyamuk menggigit manusia dan manusia adalah dead-end host bagi virus. Sebagian besar manusia tidak menularkan infeksi ini. Sekitar 1 infeksi bergejala berkembang untuk setiap 120-160 orang tanpa gejala. Namun pada orang dewasa beresiko terkena penyakit bergejala. Hal ini telah menjadi masalah kesehatan publik yang lebih besar, mengingat bahwa penyebaran terjadi karena migrasi burung. Kasus pertama diidentifikasi di New York City pada tahun 1999, dengan kasus tambahan yang diidentifikasi dalam tahun-tahun berikutnya di seluruh Amerika Serikat. Ensefalitis dapat ditularkan dengan cara lain. Ensefalitis Herpetic dan rabies adalah dua contoh, di mana penularan masing-masing terjadi melalui kontak langsung dan gigitan mamalia. Dalam kasus ensefalitis herpes, terdapat bukti reaktivasi virus dan transmisi intraneuronal sehingga menyebabkan ensefalitis.
D. MANIFESTASI SECARA KLINIK
8
Temuan pada pemeriksaan fisik bervariasi berdasarkan pada usia dan organisme penyebab infeksi. Penting untuk diingat bahwa anak muda, jarang menunjukan gejala spesifik. -
Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang spesifik: a. Hipotermia atau mungkin bayi demam b. Ubun-ubun membumbung, diastasis (pemisahan) pada sutura jahitan, dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini muncul lambat.
-
Saat anak tumbuh lebih tua, pemeriksaan fisik menjadi lebih mudah dicari. a. tanda-tanda meningeal lebih mudah di amati (misalnya, kaku kuduk, tanda kernig positif dan Brudzinski juga positif)
Gambar 4. Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig b. tanda fokal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 15% dari pasien yang berhubungan dengan prognosis yang buruk c. Kejang terjadi pada 30% anak dengan meningitis bakteri d. Kesadaran berkabut (obtundation) dan koma terjadi pada 15-20 % dari pasien dan lebih sering dengan meningitis pneumokokus. -
Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial
dan pasien akan
mengeluhkan sakit kepala, diplopia, dan muntah. Ubun-ubun menonjol, ptosis, saraf cerebral keenam, anisocoria, bradikardia dengan hipertensi, dan apnea adalah tandatanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak. Papilledema jarang terjadi, kecuali ada oklusi sinus vena, empiema subdural, atau abses otak. -
Pada infeksi ensefalitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala spesifik, seperti batuk, sakit tenggorokan, demam, sakit kepala, dan keluhan perut, yang diikuti dengan gejala khas kelesuan progresif, perubahan perilaku, dan defisit neurologis. Kejang yang umum pada presentasi. Anak-anak dengan ensefalitis juga 9
mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah, seperti fulminant coma, transverse myelitis, anterior horn cell disease ( polio-like illness), atau peripheral neuropathy. Selain itu temuan fisik yang umum ditemukan pada ensefalitis adalah demam, sakit kepala, dan penurunan fungsi neurologis. Penurunan fungsi saraf termasuk berubah status mental, fungsi neurologis fokal, dan aktivitas kejang. Temuan ini dapat membantu mengidentifikasi jenis virus dan prognosis. Misalnya akibat infeksi virus West Nile, tanda-tanda dan gejala yang tidak spesifik dan termasuk demam, malaise, nyeri periokular, limfadenopati, dan mialgia. Selain itu terdapat beberapa temuan fisik yang unik termasuk makulopapular, ruam eritematous; kelemahan otot proksimal, dan flaccid paralysis.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Jika dicurigai bakteri meningitis dan encephalitis, pungsi lumbal harus dilakukan. Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardiovaskular atau tandatanda tekanan intrakranial meningkat. Pemeriksaan cairan serebrospinal rutin termasuk hitung WBC, diferensial, kadar protein dan glukosa, dan gram stain. Bakteri meningitis ditandai dengan pleositosis neutrophilic, cukup dengan protein tinggi nyata, dan glukosa rendah. Viral meningitis ditandai dengan protein pleositosis limfositik ringan sampai sedang, normal atau sedikit lebih tinggi, dan glukosa normal. Sedangkan pada encephalitis menunjukkan pleositosis limfositik, ketinggian sedikit kadar protein, dan kadar glukosa normal. Peningkatan eritrosit dan protein CSF dapat terjadi dengan HSV. Extreme peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan infeksi tuberkulosis, infeksi kriptokokus, atau carcinomatosis meningeal. Cairan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri, jamur, virus, dan mikobakteri yang menginfeksi. PCR digunakan untuk mendiagnosis enterovirus dan HSV karena lebih sensitif dan lebih cepat dari biakan virus. Leukositosis adalah umum ditemukan. Kultur darah positif pada 90% kasus. Pemeriksaan
Electroencephalogram
(EEG)
dapat
mengkonfirmasi
komponen
ensefalitis. EEG adalah tes definitif dan menunjukkan aktivitas gelombang lambat, walaupun perubahan fokal mungkin ada. Studi neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan pembengkakan otak difus parenkim atau kelainan f okal. Serologi studi harus diperoleh untuk arbovirus, EBV, Mycoplasma pneumoniae, cat scratch disease, dan penyakit Lyme. Sebuah uji IgM serum atau CSF untuk infeksi virus West Nile tersedia, tetapi reaktivitas silang dengan flaviviruses lain (St Louis ensefalitis) 10
dapat terjadi. pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan, sosial, atau sejarah medis. Selain pengujian serologi, sampel CSF dan tinja dan usap nasofaring harus diperoleh untuk biakan virus. Dalam kebanyakan kasus ensefalitis virus, virus ini sulit untuk mengisolasi dari CSF. Bahkan dengan pengujian ekstensif dan penggunaan tes PCR, penyebab ensefalitis masih belum ditentukan di satu pertiga dari kasus. Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis definitif dari penyebab ensefalitis, terutama pada pasien dengan temuan neurologik fokal. Biopsi otak mungkin cocok untuk pasien dengan ensefalopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak jelas. HSV, rabies ensefalitis, penyakit prion-terkait (Creutzfeldt-Jakob penyakit dan kuru) dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan otak. Biopsi otak mungkin penting untuk mengidentifikasi arbovirus dan infeksi Enterovirus, tuberkulosis, infeksi jamur, dan penyakit non-menular, terutama primer SSP vasculopathies atau keganasan.
Tabel 3. Temuan pada pemeriksaan cairan serebrospinal pada beberapa gangguan sistem saraf pusat kondisi
Tekanan
Leukosit
(/μL) Normal
Meningitis bakterial akut
Meningitis bakterial yang sedang menjalani pengobatan
50-180 mm H2O
<4; 60-70% limfosit, 30-40% monosit, 1-3% neutrofil Biasanya 100-60,000 +; meningkat biasanya beberapa ribu; PMNs mendominasi
Normal atau meningkat
1-10,000; didominasi PMNs tetapi mononuklear sel biasa mungkin mendominasi Apabila pengobatan
Protein (mg/dL) 20-45
Glukosa (mg/dL) >50 atau 75% glukosa darah
keterangan
100-500
Terdepresi apabila dibandingkan dengan glukosa darah; biasanya <40 Terdepresi atau normal
Organisme dapat dilihat pada Gram stain dan kultur
>100
11
Organisme normal dapat dilihat; pretreatment dapat menyebabkan CSF steril
sebelumnya telah lama dilakukan Tuberculous Biasanya 10-500; PMNs 100-500; meningitis meningkat mendominasi lebih : dapat pada awalnya tinggi sedikit namun khususnya meningkat kemudian saat karena limfosit dan terjadi bendunga monosit blok n cairan mendominasi cairan serebrospi pada akhirnya serebrospi nal pada nal tahap tertentu Fungal Biasanya 25-500; PMNs 20-500 meningkat mendominasi pada awalnya namun kemudian monosit mendominasi pada akhirnya Viral Normal PMNs 20-100 meningitis atau mendominasi atau meningkat pada awalnya meningoencefa tajam namun litis kemudian monosit mendominasi pada akhirnya ; jarang lebih dari 1000 sel kecuali pada eastern equine Abses (infeksi Normal 0-100 PMNs 20-200 parameningeal) atau kecuali pecah meningkat menjadi CSF
<50 usual; menurun khususnya apabila pengobatan tidak adekuat
Bakteri tahan asam mungkin dapat terlihat pada pemeriksaan usap CSF;
<50; menurun khususnya apabila pengobatan tidak adekuat
Budding yeast dapat terlihat
Secara umum normal; dapat terdepresi hingga 40 pada beberapa infeksi virus (15-20% dari mumps)
Normal
F. DIAGNOSIS BANDING MENINGOENCEPHALITIS Beberapa diagnosis banding untuk meningoencephalitis adalah 1. Kejang demam 2. Meningitis 3. Encephalitis 4. Intracranial abscess 12
Profil mungkin normal
5. Sekuele dari edema otak 6. Infark cerebral 7. Perdarahan cerebral 8. Vaskulitis 9. Measles 10. Mumps
G. PENANGANAN MENINGOENCEPHALITIS Initial Antimicrobial Therapy by Age for Presumed Bacterial Meningitis Age Newborns (0-28 days)
Infants and toddlers (1 mo-4 yr) Children and adolescents (5-13 yr) and adults
Recommended Treatment Cefotaxime or ceftriaxone plus ampicillin with or without gentamicin
Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin
Alternative Treatments Gentamicin plus ampicillin
Ceftazidime plus ampicillin Cefotaxime or ceftriaxone plus rifampin Ampicillin plus chloramphenicol
H. KOMPLIKASI DAN PROGNOSIS MENINGOENCEPHALITIS -
Sindrom hormon antidiuretik dapat mempersulit meningitis dan memerlukan monitoring output urin dan administrasi cairan yang bijaksana, menyeimbangkan kebutuhan pemberian cairan untuk hipotensi dan hipoperfusi.
-
Demam persisten umum terjadi selama pengobatan meningitis, tetapi juga mungkin terkait dengan infeksi atau kekebalan efusi perikardial atau immune complexmediated , tromboflebitis, demam obat, atau infeksi nosokomial.
-
Di antara korban, gejala biasanya menyelesaikan selama beberapa hari untuk 2 sampai 3 minggu. Meskipun kebanyakan pasien dengan bentuk epidemi ensefalitis menular (St Louis, California, dan infeksi Enterovirus) di AS sembuh tanpa gejala sisa, kasus 13
yang parah menyebabkan kematian atau gejala sisa neurologis yang substansial dapat terjadi dengan hampir semua virus ini Neurotropik. Angka kematian keseluruhan untuk ensefalitis menular adalah sekitar 5%. Sekitar dua pertiga dari pasien sembuh sebelum dibuang dari rumah sakit. Sisanya menunjukkan residua klinis yang signifikan, termasuk kelumpuhan atau spastisitas, gangguan kognitif, kelemahan, ataksia, dan kejang berulang. Kebanyakan pasien dengan gejala sisa neurologis ensefalitis menular pada saat dikeluarkan dari rumah sakit secara bertahap memulihkan beberapa atau semua fungsi mereka.
14
DAFTAR PUSTAKA
Anonimous (1). 2007. Ensefalitis. (Online, http://www.medicastore.com, diakses tanggal 27 Januari 2007) Anonimous (2). 2007. Enchepalitis. (Online, http://www.mayoclinic.com/health/ encephalitis/DS00226/DSECTION=9, diakses tanggal 27 Januari 2006). Anonimous (4). 2007. What is meningitis? What is encephalitis? (Online, http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_encephalitis_me ningitis.htm, diakses tanggal 26 Januari 2007 ) Homeier, Barbara P. 2005. Encephalitis. (Online, http://www.kidshealth.org/parent/ infections/bacterial_viral/encephalitis.html, diakses tanggal 27 Januari 2007). Saanin,
Infeksi pada Sistem Saraf Pusat . Syaiful. 2006. (Online, http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Virus.html, diakses tanggal 20 Januari 2007)
SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair, 2006. Pedoman Diagnosis & Terapi. Surabaya: Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo. Widodo, Dwi Putro. 2004. Ensefalitis. (Online, http://www.mail-archive.com/
[email protected]/msg45164.html, diakses tanggal 27 Januari 2007).
15
