Laporan Kasus
MENINGOENCHEPALITIS BAKTERIALIS
Oleh: E Jethro Solaiman S! Ke" NIM! #$#%$%&'('%&&$ #$#%$%&'('%&&$ )a"illah Amrina S! Ke" NIM! #$#%$%&'('%'$% #$#%$%&'('%'
%$Pembimbing: "r! Theresia Cristin Sp! S
BAGIAN*+EPARTEMEN ILM, PEN-AKIT SARA) .NE,ROLOGI/ )AK,LTAS KE+OKTERAN ,NI0ERSITAS SRI1IJA-A* RS,P +r! MOHAMMA+ HOESIN PALEMBANG &#'(
1
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Laporan Kasus: MENINGOENCHEPALITIS BAKTERIALIS
Oleh E Jethro Solaiman S! Ke" NIM! #$#%$%&'('%&&$ #$#%$%&'('%&&$ )a"illah Amrina S! Ke" NIM! #$#%$%&'('%'$% #$#%$%&'('%'
%$Telah elah diterim diterimaa dan disetu disetujui jui sebaga sebagaii salah salah satu syarat syarat dalam dalam mengik mengikuti uti ujian ujian kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Penyakit ara! "#eurologi$ %aku %akult ltas as Kedok Kedokte teran ran &ni' &ni'er ersit sitas as ri( ri(ij ijay ayaa )uma )umah h aki akitt &mum &mum Pusa Pusatt Dr* Dr* +ohammad ,oesin Palembang Periode -. +ei .012 3 Juli .01*
Palembang4
Juni .01
Pembimbing4
Dr* Theresia Theresia 5ristin4 p*
2
KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat 6llah 7T karena atas berkat dan rahmat2#ya penulisan makalah laporan kasus yang berjudul 8+eningoen9 8+eningoen9hepali hepalitis tis Bakterialis Bakterialis ini dapat diselesaikan* diselesaikan* Pada Kesempatan ini penulis mengu9apkan terima kasih yang sebesar2besarnya kepada dr* Theresia 5ristin4 5ristin4 p*4 p*4 selaku pembimbing pembimbing yang telah membantu membantu penyelesaian penyelesaian laporan kasus ini* Penulis juga mengu9apkan terima kasih kepada teman2teman4 dan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian penyelesaian laporan kasus ini*
Penulis menyadari sepenuhnya bah(a dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan* Oleh karena itu4 segala saran dan kritik yang bersi!at membangun sangat kami harapkan*
Palembang4
+A)TAR ISI
3
Juni .01
HALAMAN J,+,L!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! i LEMBAR PENGESAHAN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ii KATA PENGANTAR!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! iii +A)TAR ISI!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! i2
BAB I PEN+AH,L,AN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ' BAB II STAT,S PASIEN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! & BAB III TINJA,AN P,STAKA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! '3 BAB I0 ANALISIS KAS,S !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! $4 BAB 0 KESIMP,LAN !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! $3
+A)TAR P,STAKA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 5#
4
BAB I PEN+AH,L,AN
Penyakit yang menyerang otak merupakan masalah yang serius dalam bidang kesehatan terutama di Indonesia* Penyakit meningoenchepalitis mulai banyak ditemukan di masyarakat kita* Penyakit ini merupakan penyakit yang serius yang menyerang selaput otak dan jaringan otak4 penyakit ini juga bisa menyebabkan penurunan kesadaran dari penderita hingga kematian* Insidens Meningitis sebenarnya masih belum diketahui pasti* +eningitis bakterial terjadi pada kira2kira - per 0..*... orang setiap tahunnya di negara2 negara Barat* tudi populasi se9ara luas memperlihatkan bah(a meningitis 'irus lebih sering terjadi4 sekitar 0.4; per 0..*... orang4 dan lebih sering terjadi pada musim panas* Di Brasil4 angka meningitis bakterial lebih tinggi4 yaitu 3<4= per 0..4... orang setiap tahun*
6!rika ub2ahara sudah mengalami epidemik
meningitis meningokokus yang luas selama lebih dari satu abad4 sehingga disebut 8sabuk meningitis* Encephalitis sendiri merupakan penyakit langka yang terjadi pada sekitar .4< per 0..*... orang4 dan paling sering terjadi pada anak2anak4 orang tua4 dan orang dengan sistem kekebalan tubuh yang lemah "misalnya4 orang dengan ,I> / 6ID atau kanker$*0 Prognosis penyakit ini juga didukung oleh ketepatan dan ke9epatan dokter dalam memberikan terapi yang sesuai* Pada banyak kasus4 penderita meningitis yang ringan dapat sembuh sempurna (alaupun proses penyembuhan memerlukan (aktu yang lama* edangkan pada kasus yang berat4 dapat terjadi kerusakan otak dan sara! se9ara permanen4 dan biasanya memerlukan terapi jangka panjang 0-
5
BAB III TINJA,AN P,STAKA &!'! Anatomi )isiolo6i Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi
struktur syara! yang halus4 memba(a pembuluh darah dan dengan sekresi sejenis 9airan yaitu 9airan serebrospinal* +eningea terdiri dari tiga lapis4 yaitu: a* Piameter : Lapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum2sum tulang belakang4 mengikuti tiap sul9us dan gyrus* Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan sara!* b* 6ra9hnoid : Lapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus4 yang menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter* +ebran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh 9a'um 9* Durameter :
subara9hnoid yang berisi 9erebrospinal !luid* Durameter dibentuk dari jaringan ikat
!ibrous*
e9ara
kon'ensional durameter ini terdiri atas dua lapis4 yaitu endosteal dan lapisan meningeal* Kedua lapisan ini melekat dengan rapat4 ke9uali
sepanjang
tempat2tempat
tertentu4
terpisah
dan
membentuk sinus2sinus 'enosus* Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang
9ranium*
Lapisan
6
meningeal
merupakan
lapisan
durameter yang sebenarnya4 sering disebut dengan 9ranial durameter*
Gambar 1: Anatomi meningeal
&!& Menin6itis +eningitis adalah suatu in!eksi/peradangan dari meninges4 lapisan yang
tipis/en9er yang mengepung otak dan jaringan sara! dalam tulang punggung4 disebabkan oleh bakteri4 'irus4 riketsia4 atau proto?oa4 yang dapat terjadi se9ara akut dan kronis*0 +eningitis bakterial "+B$ adalah in!lamasi meningen4 terutama araknoid dan piamater4 yang terjadi karena in'asi bakteri ke dalam ruang subaraknoid* Pada +B4 terjadi rekrutmen leukosit ke dalam 9airan serebrospinal "5$* Biasanya proses in!lamasi tidak terbatas hanya di meningen4 tapi juga mengenai parenkim otak "meningoense!alitis$4 'entrikel "'entriku litis$4 bahkan bisa menyebar ke medula spinalis* Kerusakan neuron4 terutama pada struktur hipokampus4 diduga sebagai penyebab potensial de!isit neuropsikologik persisten pada pasien yang sembuh dari meningitis bakterial*01
&!&!' Etiolo6i Penyebab in!eksi ini dapat diklasi!ikasikan atas : #isseria meningitidis4
trepto9o99us Pneumonia4 dan ,aemophylus In!luen?a* 0< Penyebab meningitis terbagi atas beberapa golongan umur : 7
0* #eonatus :
@seri9hia
9oli4
trepto9o99us
beta hemolitikus4 Listeria
monositogenes * 6nak di ba(ah 3 tahun : ,emo!ilus in!luen?a4 meningo9o99us4 Pneumo9o99us* -* 6nak di atas 3 tahun dan orang de(asa : +eningo9o99us4 Pneumo9o99us*
&!&!&! Pato6enesis "an Pato7isiolo6i Otak dan medulla spinalis dilindungi se9ara anatomis oleh - selaput otak
"meningen terdiri dari durameter4 arakhnoid dan piameter$ dan se9ara kimia(i oleh sa(ar darah otak* Istilah meningitis merujuk pada in!eksi yang menyerang meningen* In!eksi yang ada menyebabkan selamput meningen meradang dan membengkak4 dan proses in!lamasi yang adamerangsang reseptor nyeri yang ada pada selaput itu4 sehingga menimbulkan gejala nyeri dan kaku kuduk* Bakteri dapat men9apai struktur intrakranial dengan berbagai 9ara* e9ara alami bisa penyebaran se9ara hematogen dan in!eksi di naso!aring atau perluasan in!eksi dari struktur intrakranial misalnya sinusitis atau in!eksi telingah tengah* In!eksi bakteri pada P juga dapat terjadi karena trauma kepala yang merobek duramete4 atau akibat tidakan bedah sara!* +eningitis bakterialis bermula dengan kolonisasi bakteri di naso!aring* Bakteri menghasilkan imunoglobulin A protease yang bisa merusak barrier mukosa dan memungkinkan bakteri menempel pada sel epitel naso!aring setelah menempel pada sel epitel bakteri menyelinapmelalui 9elah antar sel dan masuk ke aliran darah* Bakteri yang biasa menyebabkan meningitis bakterialis akut mempunyai kapsul polisakarida yang bersi!at anti!agositik dan anti komplemen sehingga bisa lepas dari mekanisme pertahanan seluler yang umumnya menghadangstruktur asing yang masuk ke dalam aliran darah* Bakteri kemudian akan men9apai kapiler susunan sara! pusat lalu masuk ke ruang subaraknoid* Kurangnya pertahanan seluler di dalam ruang subarakhnoid membuat bakteri yang ada bermultiplikasi* Kerusakan di dalam jaringan otak terjadi akibat peningkatan reaksi in!lamasi yang disebabkan adanya komponen diniding sel bakteri* @ndotoksin " bagian dari dinding sel bakteri gram negati!$ akan menyebabkan sel2sel endotelial dan sel glia lainnya melepaskan sitokin pro in!lamasi terutama tumor necrosing factor "T#%$ dan interleukin α dan β " IL20$* elanjutnya akan terjadi proses yang lebih kompleks dari s itokin " meliputi pelepasan IL214 platelet a9ti'ating !a9tor dan leukotrien$ yang akan merusak 8
sa(ar darah otak* a(ar darah otak yang rusak akan memudahkan masuknya leukosit dan komplomen ke dalam ruang subaraknoid disertsi masuknya albumin* ,al ini akan menyebabkan timbulnya edema 'asogenik di otak* Leukosit dan mediatorAmediator pertahanan tubuh lainnya akan menyebabkan perubahan perubahan patologis lebih lanjut "seperti trombosis 'ena dan dan 'askulitis $ sehingga akan terjadi iskemi otak dan dapat menimbulkan edema sitotoksik di otak* Proses in!lamasi lebih lanjut akan menyebabkan gangguan reabsorbsi 9airan serebrospinal di granula arakhnoid yang berakibat meningkatnya TIK sehingga dapat menimbulkan edema interstisial di otak* Keadaan edema otak itu akan diperberat dengan dihasilkannya asam arakhidonat dan metabolitnya yang dikeluarkan oleh sel otak yang rusak dan adanya asam lemak yang dilepaskan dari leukosit P+#0<* &!&!8! Mani7estasi Klinis Keluhan pertama biasanya nyeri kepala* )asa ini dapat menjalar ke
tengkuk dan punggung* Tengkuk menjadi kaku* Kaku kuduk disebabkan oleh mengejangnya otot2otot ekstensor tengkuk* Bila hebat4 terjadi opistotonus4 yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan punggung dalam sikap hiperekstensi* Kesadaran menurun* Tanda Kernigs dan Brud?inky positi!* 0 Cejala meningitis tidak selalu sama4 tergantung dari usia penderita serta 'irus apa yang menyebabkannya* Cejala yang paling umum adalah demam yang tinggi4 sakit kepala4 pilek4 mual4 muntah4 kejang* etelah itu biasanya penderita merasa sangat lelah4 leher terasa pegal dan kaku4 gangguan kesadaran serta penglihatan menjadi kurang jelas* Cejala pada bayi yang terkena meningitis4 biasanya menjadi sangat re(el4 mun9ul ber9ak pada kulit4 tangisan lebih keras dan nadanya tinggi4 demam ringan4 badan terasa kaku4 dan terjadi gangguan kesadaran seperti tangannya membuat gerakan tidak beraturan* &!&!$! +ia6nosis 0* egera lakukan pemeriksaan !isik umum dan nerologi pada ke9urigaan
meningitis bakterialis untuk menemukan sumber in!eksi4 penyakit yang * -*
mendasari dan kontraindikasi tindakan LP* egera ambil darah untuk pemeriksaan rutin dan kultur bakteri* Lakukan pemeriksaan 5T29an/ +)I4 berikan dahulu antibiotika empirik "sesuai umur dan ke9urigaan bakteri penyebab*
9
3*
<*
Berikan deametason sebelum atau bersamaan dengan pemberian dosis pertama antibiotika* Jika LP tertunda sedapat mungkin LP dilakukan dalam 2- jam setelah pemberian antibiotik agar masih dapat menjumpai bakteri atau gambaran 5 yang khas* 0<
&!&!5! Cara Pen9e6ahan Kebersihan menjadi kun9i utama proses pen9egahan terjangkit 'irus atau
bakteri penyebab meningitis* 6jarilah anak2anak dan orang2orang sekitar untuk selalu 9u9i tangan4 terutama sebelum makan dan setelah dari kamar mandi* &sahakan pula untuk tidak berbagi makanan4 minuman atau alat makan4 untuk membantu men9egah penyebaran 'irus* elain itu lengkapi juga imunisasi si ke9il4 termasuk 'aksin2'aksin seperti ,iB4 ++)4 dan IPD* &!&!(! Penatala:sanaan a. )ejimen terapi empirik sesuai dengan usia4 kondisi klinis dan pola resistensi antibiotika setempat " jika data tersedia $* Jika tidak ada data lo9al yang tersedia4 dapat diikuti rekomendasi umum sebagaimana dapat dilihat pada Table * b. esuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur di dapatkan* c. Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotika* Dosis yang dianjurkan adalah .40< mg/kgBB "0. mg per pemberian pada orang de(asa$ setiap 1 jam selama A 3 hari* d. Pertimbangkan mera(at pasien di ruang isolasi4 terutama jika diperkirakan penyebabnya adalah H. influenza atau . meningitides e. Pada ke9urigaan in!eksi .meningtidis berikan kemopro!ilaksis kepada "lihar Tabel -$ : Orang yang tinggal serumah Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan
pasien Orang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien dalam E hari terakhir* +urid sekolah yang sekelas dengan pasien Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan se9ret mulut dan hidung pasien dalam E hari terakhir* Tabel * Terapi empiri9 pada meningitis bakteralis Pasien Ba:teri pen;e
Anti
#eonatusa
6mpisilin
treptokokus grup B* !isteria
10
plus
Monoc"togenes# Escherichia coli
se!otaksim
bulan A 0= tahun
eisseria meningitides# $treptococcus pneumonia# Hemophilus influenza
e!triakson b atau se!otaksim94 dapat ditambahkan 'ankomisin d
0= A <. tahun
$. pneumonia4 . meningtidis
e!triakson b4 dapat ditambahkan 'ankomisin d
F <. Tahun
$. pneumonia# !. 'ankomisind monoc"togenes# bakteri gram ampisiline4 negati'e e!triakson b
ditambah ditambah
a
Dosis sesuai umur4 berat dan prematuritas b 6nak : 0.. mg/kg/hari I> atau I+ dalam dosis terbagi G0h4 dosis maksimum gram/hari De(asa : gram I> atau I+ G0h4 dosis maksimum 3 gram sehari* 9 6nak : .. mg/kgBB/hari I> dibagi G1h* De(asa : gram/hari G321h* Dosis maksimum 0 g/hari d 6nak : 1. mg/kgBB/hari dibagi G1h* De(asa : 0 gram I> G0h* e 6nak : .. A 3.. mg/kgBB/hari I> dibagi G3h* De(asa : gram I> G3h* Dosis maksimum 0 g/hari
Tabel -* )ejimen pro!ilaksis pada in!eksi . meningitides Nama O
H 0 bulan : < mg/kgBB p*o*G0h untuk hari
F 0 bulan : 0. mg/kgBB "maksimum 1.. mg$4 p*o*G0h untuk hari
e!triakson
H 0 tahun : 0< mg I+ dosis tunggal
F 0 tahun : <. mg I+ dosis tunggal
ipro!loksasin b
0= tahun : direkomendasikan
a
tidak 0= tahun : <.. mg p*o dosis tunggal*
Jangan diberikan pada ibu hamil4 hati2hati pada ibu yang minum obat KB Jangan diberikan kepada ibu hamil dan menyusui
b
&!&!4 Kompli:asi 11
Komplikasi dapat terjadi : a* Komplikasi segera : edema otak4 hidrose!alus4 'askulitis4 thrombosis sinus otak4 abses e!usi subdural4 gangguan pendengaran* b* Komplikasi jangan panjang gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada pasien anak4 epilepsi* &!&!%
Pro6nosis
Prognosis meningitis bakterialis tergantung pada ke9epatan mendiagnosis dan memberi terapi* Dengan pemberian antibiotika yang tepat penyakit ini pada umumnya dapat diatasi4 (alaupun seringkali kematian disebabkan oleh hebatnya respon imunologi pada pasien* Kematian paling banyak ditemukan pada pasien terin!eksi $. pneumoniae dan pasien yang dating dengan penurunan kesadaran Deksametason terbukti menurunkan kematian dan gejala sisa neurologi pada pasien dan anak dan de(asa4 khususnya di #egara maju4 Tidak ada data dari #egara berkembang yang menunjukkan keunggulan pemberian deksametason* &!8! Ense7alitis
@nse!alitis adalah suatu peradangan akut dari jaringan parenkim otak yang disebabkan oleh in!eksi dari berbagai ma9am mikroorganisme dan ditandai dengan gejala2gejala umum dan mani!estasi neurologis* Penyakit ini
dapat
ditegakkan se9ara pasti
dengan pemeriksaan
mikroskopik dari biopsi otak4 tetapi dalam prakteknya di klinik4 diagnosis ini sering dibuat berdasarkan mani!estasi neurologi4 dan temuan epidemiologi4 tanpa pemeriksaan histopatologi*6pabila hanya mani!estasi neurologisnya saja yang memberikan kesan adanya ense!alitis4 tetapi tidak ditemukan adanya peradangan otak dari pemeriksaan patologi anatomi4 maka keadaan ini disebut sebagai ense!alopati Jika terjadi ense!alitis4 biasanya tidak hanya pada daerah otak saja yang terkena4 tapi daerah susunan sara! lainnya juga dapat terkena* ,al ini terbukti dari istilah
diagnostik
yang
men9erminkan
keadaan
tersebut4
seperti
meningoense!alitis* +engingat bah(a ense!alitis lebih melibatkan susunan sara! pusat dibandingkan meningitis yang hanya menimbulkan rangsangan meningeal4 seperti kaku kuduk4 maka penanganan penyakit ini harus diketahui se9ara benar*Karena
12
gejala sisanya pada .23. penderita yang hidup adalah kelainan atau gangguan pada ke9erdasan4 motoris4 penglihatan4 pendengaran se9ara menetap* Tentunya keadaan seperti diatas tidak terjadi dengan begitu saja4tetapi hal tersebut dapat terjadi apabila in!eksi pada jaringan otak tersebut mengenai pusat2 pusat !ungsi otak* Karena ense!alitis se9ara di!us mengenai anatomi jaringan otak4 maka sukar untuk menentukan se9ara spesi!ik dari gejala klinik kira2kira bagian otak mana saja yang terlibat proses peradangan itu* 6ngka kematian untuk ense!alitis masih relati! tinggi berkisar -<2<. dari seluruh penderita*edangkan yang sembuh tanpa kelainan neurologis yang nyata dalam perkembangan selanjutnya masih mungkin menderita retardasi mental dan masalah tingkah laku*&!8!'! Etiolo6i
Berbagai
ma9am
mikroorganisme
dapat
menimbulkan
ense!alitis4
misalnya bakteria4 proto?oa4 9a9ing4 jamur4 spirokaeta dan 'irus* Penyebab yang terpenting dan tersering ialah 'irus* In!eksi dapat terjadi karena 'irus langsung menyerang otak atau reaksi radang akut karena in!eksi sistemik atau 'aksinasi terdahulu* Berbagai jenis 'irus dapat menimbulkan ense!alitis4 meskipun gejala klinisnya sama sesuai dengan jenis 'irus4 serta epidemiologinya4 diketahui berbagai ma9am ense!alitis 'irus*-
&!$! Menin6oen9ephalitis
Meningitis adalah in!eksi akut pada selaput meningen "selaput yang menutupi otak dan medula spinalis$* Encephalitis adalah peradangan jaringan otak yang
dapat
mengenai
selaput
pembungkus
otak dan
medulla spinalis*
Meningoencephalitis adalah peradangan pada selaput meningen dan jaringan otak*&!$!'! Epi"emiolo6i
+eskipun meningitis adalah suatu penyakit yang harus dilaporkan di banyak negara4 insidens sebenarnya masih belum diketahui* +eningitis bakterial terjadi pada kira2kira - per 0..*... orang setiap tahunnya di negara2negara Barat* tudi populasi se9ara luas memperlihatkan bah(a meningitis 'irus lebih sering terjadi4 sekitar 0.4; per 0..*... orang4 dan lebih sering terjadi pada musim panas* 13
Di Brasil4 angka meningitis bakterial lebih tinggi4 yaitu 3<4= per 0..4... orang setiap
tahun* 6!rika
ub2ahara sudah
mengalami
epidemik
meningitis
meningokokus yang luas selama lebih dari satu abad4 sehingga disebut 8sabuk meningitis* @pidemik biasanya terjadi dalam musim kering4 dan gelombang epidemik bisa berlangsung dua atau tiga tahun4 mereda selama musim hujan* 6ngka serangan dari 0..A=.. kasus per 0..*... orang terjadi di daerah ini yang kurang terlayani
oleh pelayanan
medis* Kasus2kasus ini
sebagian besar
disebabkan oleh meningokokus* @pidemik terbesar yang pernah ter9atat dalam sejarah melanda seluruh (ilayah ini pada 0;;1A0;;E4 yang menyebabkan lebih dari <.*... kasus dan <*... kematian*
3
@pidemik penyakit meningokokus terjadi di daerah2daerah di mana orang tinggal bersama untuk pertama kalinya4 seperti barak tentara selama mobilisasi4 kampus perguruan tinggi dan ?iarah ,aji tahunan* 7alaupun pola siklus epidemik di 6!rika tidak dipahami dengan baik4 beberapa !aktor sudah dikaitkan dengan perkembangan epidemik di daerah sabuk meningits* %aktor2!aktor itu termasuk: kondisi medis "kerentanan kekebalan tubuh penduduk$4 kondisi demogra!is "perjalanan dan perpindahan penduduk dalam jumlah besar$4 kondisi sosial ekonomi "penduduk yang terlalu padat dan kondisi kehidupan yang miskin$4 kondisi iklim "kekeringan dan badai debu$4 dan in!eksi konkuren "in!eksi perna!asan akut$* 3 6da perbedaan signi!ikan dalam distribusi lokal untuk kasus meningitis bakterial* 5ontohnya4 . meningitides grup B dan 5 menyebabkan kebanyakan penyakit di @ropa4 sedangkan grup 6 ditemukan di 6sia dan selalu menonjol di 6!rika4 di mana bakteri ini menyebabkan kebanyakan epidemik besar di daerah sabuk meningitis4 yaitu sekitar =. hingga =< kasus meningitis meningokokus yang didokumentasikan* 3
&!$!&! Etiolo6i
+eningitis dapat disebabkan oleh bakteri4 'irus4 atau beberapa kasus yang jarang disebabkan oleh jamur* Istilah meningitis asepti9 merujuk pada meningitis yang disebabkan oleh 'irus tetapi terdapat kasus yang menunjukan gambaran yang sama yaitu pada meningitis yang disebabkan organisme lain "lyme disease4 14
si!ilis dan tuber9ulosis$M in!eksi parameningeal "abses otak4 abses epidural4 dan 'enous sinus empyema$M pajanan ?at kimia "obat #6ID4 immunoglobulin intra'ena$M kelainan autoimn dan penyakit lainnya* Bakteri
yang
sering
menyebabkan
meningitis
ba9terial
sebelum
ditemukannya 'aksin ,ib4 $.pneumoniae4 dan . meningitidis* Bakteri yang menyebabkan meningitis neonatus adalah bakteri yang sama yang menyebabkan sepsis neonatus*Ta
#eonatus "usia -
Escherichia coliM $treptococcus grup BM !isteria
Bayi dan anak "usia F- $. pneumoniaM . meningitidis M H. inf uenzae De(asa usia <.
$. pneumoniaM . meningitidis
tahun De(asa usia F<.
$. pneumoniaM . meningitidis% !isteria
%raktur kranium/pas9a2bedah sara!
$taph"lococcus epidermidis M $taph"lococcus aureusM bakteri gram negati! " &lebsiella4 'roteus4 'seudomonas 4 E. coli$M $treptococcus grup 6
Kebo9oran 5
Bakteri gram negati!M $. 'neumonia
Kehamilan
!isteria monoc"togenes
ImunodeN siensi
!isteria monoc"togenesM bakteri gram negati!M $. pneumoniaM 'seudomonas aeruginosa M $treptococcus grup BM $taph"lococcus aureus
>irus yang menyebabkan meningitis pada prinsipnya adalah 'irus golongan entero'irus dimana termasuk didalamnya adalah 9osa9kie'iruses4 e9ho'irus dan pada pasien yang tidak 'aksinasi "polio'irus$* >irus golongan entero'irus dan arbo'irus "$t. !ouis# !a(rosse# (alifornia )encephalitis )iruses$ adalah golongan 'irus yang paling sering menyebabkan meningoen9ephalitis* elain itu 'irus yang dapat menyebabkan meningitis yaitu ,>4 @B>4 5+> lympho9yti9 9horiomeningitis 'irus4 dan ,I>* >irus mumps adalah 'irus yang paling sering menjadi penyebab pada pasien yang tidak ter'aksinasi sebelumnya* edangkan 'irus yang jarang menyebabkan meningitis yaitu *orrelia burgdorferi "lyme disease$4 *. hensalae "9at2s9rat9h 'irus$4 M. tuberculosis4 Tooplasma4
15
Jamus
"9rypto9o99us4
histoplasma4
dan
9o99idioides$4
dan
parasit
" Angiostrong"lus cantonensis4 aegleria fo+leri4 69anthamoeba$* @n9ephalitis adalah suatu proses in!lamasi pada parenkim otak yang biasanya merupakan suatu proses akut4 namun dapat juga terjadi postin!eksi en9ephalomyelitis4 penyakit degenerati! kronik4 atau slo( 'iral in!e9tion* @n9ephalitis merupakan hasil dari in!lamasi parenkim otak yang dapat menyebabkan dis!ungsi serebral* @n9ephalitis sendiri dapat bersi!at di!us atau terlokalisasi* Organisme tertentu dapat menyebabkan en9ephalitis dengan satu dari dua mekanisme yaitu "0$* In!eksi se9ara langsung pada parenkim otak atau "$ sebuah respon yang diduga berasal dari sistem imun " an apparent immune, mediated response- pada sistem sara! pusat yang biasanya bermula pada beberapa hari setelah mun9ulnya mani!estasi ekstraneural*
Ta
Su J5 'irus Prion2asso9iated en9ephalopathies
"5reut?!eldt2Jakob disease4 kuru$
en9ephalitis 7estern eGuine
*
en9ephalitis t* Louis en9ephalitis 5ali!ornia en9ephalitis 7est #ile en9ephalitis 5olorado ti9k !e'er Di luar amerika utara >ene?uelan eGuine en9ephalitis Japanese en9ephalitis Ti9k2borne en9ephalitis +urray >alley
en9ephalitis Entero2iruses
16
Herpes2iruses
,erpes simple
'iruses
@pstein2Barr 'irus >ari9ella2?oster 'irus ,uman herpes'irus21 ,uman herpes'irus2E
HI0 In7luen=a 2iruses Lymphocytic choriomeningitis virus +easles 'irus "nati'e atau 'a99ine$ +umps 'irus "nati'e atau 'a99ine$ >irus rabies >irus rubella
>irus adalah penyebab utama pada in!eksi en9ephalitis akut* @n9ephalitis juga dapat merupakan hasil dari jenis lain seperti in!eksi dan metabolik4 toksik dan gangguan neoplastik* Penyebab yang paling sering menyebabkan en9ephalitis di &* adalah golongan arbo'irus "t* Louis4 La5rosse4 5ali!ornia4 est nile encephalitis )iruses$4 entero'irus4 dan herpes'irus* ,I> adalah penyebab penting en9ephalitis pada anak dan de(asa dan dapat berupa acute febrile illness*-
&!$!8! Pato7isiolo6i
Dalam proses perjalanan penyakit meningitis yang disebabkan oleh bakteri4 in'asi organisme harus men9apai ruangan subara9hnoid* Proses ini berlangsung se9ara hematogen dari saluran perna!asan atas dimana di dalam lokasi tersebut sering terjadi kolonisasi bakteri* 7alaupun jarang4 penyebaran dapat terjadi se9ara langsung yaitu dari !okus yang terin!eksi seperti "sinusitis4 mastoiditism4 dan otitis media$ maupun !raktur tulang kepala* Penyebab paling sering pada meningitis yang mengenai pasien 0 bulan adalah Escherichia
colli dan streptococcus group **
In!eksi !isteria
monoc"togenes juga dapat terjadi pada usia 0 bulan dengan !rekuensi <20. kasus* In!eksi eisseria meningitides juga dapat menyerang pada golongan usia ini* Pada golongan usia 02 bulan4 in!eksi golongan strepto9o99us grup B lebih sering terjadi sedangkan in!eksi enterik karena bakteri golongan gram negati! !rekuensinya
mulai
menurun*
$treptococcus 17
pneumonia4 Haemophilus
influenzae4 dan . Meningitidis akhir2akhir ini menyebabkan kebanyakan kasus meningitis bakterial* H. influenzae dapat mengin!eksi khususnya pada anak2anak yang tidak di'aksinasi ,ib* Organisme yang umum menyebabkan meningitis "seperti .Meningitidis4 $.pneumoniae4 H.
influenzae$
terdiri
atas
kapsul
polisakarida
yang
memudahkannya berkolonisasi pada naso!aring anak yang sehat tanpa reaksi sistemik atau lokal* In!eksi 'irus dapat mun9ul se9ara sekunder akibat penetrasi epitel naso!aring oleh bakteri ini* elain itu melalui pembuluh darah4 kapsul polisakarida menyebabkan bakteri tidak mengalami proses opsonisasi oleh path(ay komplemen klasik sehingga bakteri tidak ter!agosit* Terdapat bakteri yang jarang menyebabkan meningitis yaitu pasteurella multocida# yaitu bakteri yang diin!eksikan melalui gigitan anjing dan ku9ing* 7alaupun kasus jarang terjadi namun kasus yang sudah terjadi menunjukan morbiditas dan mortalitaas yang tinggi* almonella meningitis dapat di9urigai menyebabkan meningitis pada bayi berumur 1 bulan* In!eksi bermula saat ibu sedang hamil* Pada perjalanan patogenesis meningitis bakterial terdapat !ase bakterial dimana pada !ase ini bakteri mulai berpenetrasi ke dalam 9airan serebropsinal melalui pleksus 9horoid* 5airan serebrospinal kurang baik dalam menanggapi in!eksi karena kadar komplomen yang rendah dan hanya antibody tertentu saja yang dapat menembus barier darah otak* Dinding bakteri gram positi! dan negati! terdiri atas ?at patogen yang dapat mema9u timbulnya respon in!lamasi* 6sam tei9hoi9 merupakan ?at patogen bakteri gram positi! dan lipopolisakarida atau endotoksin pada gram negati!* aat terjadinya lisis dinding sel bakteri4 ?at2?at pathogen tersebut dibebaskan pada 9airan serebrospinal* 0Terapi antibiotik menyebabkan pelepasan yang signi!ikan dari mediator dari respon in!lamasi* 6dapun mediator in!lamasi antara lain sitokin "tumor necrosis factor 4 interleukin 04 14 = dan 0.$4 platelet acti)ating factor# nitric o/ide4 prostaglandin4 dan leukotrien* +ediator in!lamasi ini menyebabkan terganggunya keseimbangan sa(ar darah otak4 'asodilatasi4 neuronal to/icit"4 peradangan meningeal4 agregasi platelet4 dan akti!asi leukosit* el endotel kapiler pada
18
daerah lokal terjadinya in!eksi meningitis ba9terial mengalami peradangan "'askulitis$4 yang menyebabkan rusaknya agregasi 'askuler* Konsekuensi pokok dari proses ini adalah rusaknya mekanisme sa(ar darah otak4 edema otak4 hipoper!usi aliran darah otak4 dan neuronal in0ur"* 6kibat kerusakan yang disebabkan oleh respons tubuh terhadap in!eksi4 agen anti2in!lamasi berbagai telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas meningitis bakteri* ,anya deksametason yang telah terbukti e!ekti!* 04<
&!$!$! Mani7estasi Klinis
Cejala meningoense!alitis diakibatkan dari in!eksi dan peningkatan TIK : •
akit kepala dan demam "gejala a(al yang sering$
•
Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik4 tidak responsi!4 dan koma*
•
Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb: o
)igiditas nukal "kaku leher$* &paya untuk !leksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot2otot leher*
o
Tanda kernig positi!: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan !leksi kearah abdomen4 kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna*
o
Tanda brud?inki : bila leher pasien di !leksikan maka dihasilkan !leksi lutut dan pinggul* Bila dilakukan !leksi pasi! pada ekstremitas ba(ah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremitas yang berla(anan*
•
+engalami !oto !obia4 atau sensiti! yang berlebihan pada 9ahaya*
•
Kejang akibat area !okal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda2tanda perubahan karakteristik tanda2tanda 'ital"melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi$4 perna!asan tidak teratur4 sakit kepala4 muntah dan penurunan tingkat kesadaran*
•
6danya ruam merupakan 9iri menyolok pada meningitis meningokokal*
19
•
In!eksi !ulminating dengan tanda2tanda septikimia : demam tinggi tiba2 tiba mun9ul4 lesi purpura yang menyebar4 syok dan tanda koagulopati intra'askuler diseminata<* &!5! PEMERIKSAAN )ISIK
Temuan pada pemeriksaan !isik ber'ariasi berdasarkan pada usia dan organisme penyebab in!eksi* Penting untuk diingat bah(a anak muda4 jarang menunjukan gejala spesi!ik* 2
Pada bayi muda temuan yang pasti mengarah ke meningitis jarang
spesi!ik: a. ,ipotermia atau mungkin bayi demam b. &bun2ubun membumbung4 diastasis "pemisahan$ pada sutura 2
jahitan4 dan kaku kuduk tapi biasanya temuan ini mun9ul lambat* aat anak tumbuh lebih tua4 pemeriksaan !isik menjadi lebih
mudah di9ari* a. tanda2tanda meningeal lebih mudah di amati "misalnya4 kaku kuduk4 tanda kernig positi! dan Brud?inski juga positi!$
Gambar . Gambar pemeriksaan brudzinski dan kernig b.
tanda !okal neurologis dapat ditemukan sampai dengan 0< dari
pasien yang berhubungan dengan prognosis yang buruk c. Kejang terjadi pada -. anak dengan meningitis bakteri
20
d.
Kesadaran berkabut "obtundation$ dan koma terjadi pada 0<2.
dari pasien dan lebih sering dengan meningitis pneumokokus*
1
Dapat ditemukan tanda peningkatan tekanan intrakranial dan pasien akan mengeluhkan sakit kepala4 diplopia4 dan muntah* &bun2ubun menonjol4 ptosis4 sara! 9erebral keenam4 aniso9oria4 bradikardia dengan hipertensi4 dan apnea adalah tanda2tanda tekanan intrakranial meningkat dengan herniasi otak* Papilledema jarang terjadi4 ke9uali ada oklusi sinus 'ena4 empiema subdural4 atau abses otak* 2 Pada in!eksi ense!alitis akut biasanya didahului oleh prodrome beberapa hari gejala spesi!ik4 seperti batuk4 sakit tenggorokan4 demam4 sakit kepala4 dan keluhan perut4 yang diikuti dengan gejala khas kelesuan progresi!4 perubahan perilaku4 dan de!isit neurologis* Kejang yang umum pada presentasi* 6nak2anak dengan ense!alitis juga mungkin memiliki ruam makulopapular dan komplikasi parah4 seperti fulminant coma4 trans)erse m"elitis4 anterior horn cell disease " polio,like illness$4 atau peripheral neuropath"* elain itu temuan !isik yang umum ditemukan pada ense!alitis adalah demam4 sakit kepala4 dan penurunan !ungsi neurologis* Penurunan !ungsi sara! termasuk berubah status mental4 !ungsi neurologis !okal4 dan akti'itas kejang* Temuan ini dapat membantu mengidenti!ikasi jenis 'irus dan prognosis* +isalnya akibat in!eksi 'irus 7est #ile4 tanda2tanda dan gejala yang tidak spesi!ik dan termasuk demam4 malaise4 nyeri periokular4 lim!adenopati4 dan mialgia* elain itu terdapat beberapa temuan !isik yang unik termasuk makulopapular4 ruam eritematousM kelemahan otot proksimal4 dan flaccid paral"sis* 32E &!(! Pemeri:saan Penun>an6
Jika di9urigai bakteri meningitis dan en9ephalitis4 pungsi lumbal harus dilakukan* Pungsi lumbal harus dihindari dengan adanya ketidakstabilan kardio'askular atau tanda2tanda tekanan intrakranial meningkat* Pemeriksaan 9airan serebrospinal rutin termasuk hitung 7B54 di!erensial4 kadar protein dan glukosa4 dan gram stain* Bakteri meningitis ditandai dengan pleositosis neutrophili94 9ukup dengan protein tinggi nyata4 dan glukosa rendah* >iral meningitis ditandai dengan protein pleositosis lim!ositik ringan sampai sedang4 21
normal atau sedikit lebih tinggi4 dan glukosa normal* edangkan pada en9ephalitis menunjukkan pleositosis lim!ositik4 ketinggian sedikit kadar protein4 dan kadar glukosa normal* Peningkatan eritrosit dan protein 5% dapat terjadi dengan ,>* @treme peningkatan protein dan rendahnya kadar glukosa menunjukan in!eksi tuberkulosis4 in!eksi kriptokokus4 atau 9ar9inomatosis meningeal* 5airan serebrospinal harus dikultur untuk mengetahui bakteri4 jamur4 'irus4 dan mikobakteri yang mengin!eksi* P5) digunakan untuk mendiagnosis entero'irus dan ,> karena lebih sensiti! dan lebih 9epat dari biakan 'irus* Leukositosis adalah umum ditemukan* Kultur darah positi! pada ;. kasus* = Pemeriksaan @le9troen9ephalogram "@@C$ dapat mengkon!irmasi komponen ense!alitis* @@C adalah tes de!initi! dan menunjukkan akti'itas gelombang lambat4 (alaupun perubahan !okal mungkin ada* tudi neuroimaging mungkin normal atau mungkin menunjukkan pembengkakan otak di!us parenkim atau kelainan !okal* = erologi studi
harus
diperoleh
untuk
arbo'irus4 @B>4 +y9oplasma
pneumoniae4 cat,scratch disease4 dan penyakit Lyme* ebuah uji Ig+ serum atau 5% untuk in!eksi 'irus 7est #ile tersedia4 tetapi reakti'itas silang dengan !la'i'iruses lain "t Louis ense!alitis$ dapat terjadi* pengujian serologi tambahan untuk patogen kurang umum harus dilakukan seperti yang ditunjukkan oleh perjalanan4 sosial4 atau sejarah medis* elain pengujian serologi4 sampel 5% dan tinja dan usap naso!aring harus diperoleh untuk biakan 'irus* Dalam kebanyakan kasus ense!alitis 'irus4 'irus ini sulit untuk mengisolasi dari 5%* Bahkan dengan pengujian ekstensi! dan penggunaan tes P5)4 penyebab ense!alitis masih belum ditentukan di satu pertiga dari kasus* 0 Biopsi otak mungkin diperlukan untuk diagnosis de!initi! dari penyebab ense!alitis4 terutama pada pasien dengan temuan neurologik !okal* Biopsi otak mungkin 9o9ok untuk pasien dengan ense!alopati berat yang tidak menunjukkan perbaikan klinis jika diagnosis tetap tidak jelas* ,>4 rabies ense!alitis4 penyakit prion2terkait "5reut?!eldt2Jakob penyakit dan kuru$ dapat didiagnosis dengan pemeriksaan rutin kultur atau biopsi patologis jaringan otak* Biopsi otak mungkin penting untuk mengidenti!ikasi arbo'irus dan in!eksi @ntero'irus4 tuberkulosis4
22
in!eksi jamur4 dan penyakit non2menular4 terutama primer P 'as9ulopathies atau keganasan*0 &!4! Cairan Sere
5airan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah satu proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medulla spinalis terhadap trauma atau gangguan dari luar* )ata2rata 9airan serebrospinal dibentuk sebanyak .4-< ml/menit atau <.. ml/hari4 sedangkan total 'olume 9airan serebrospinal berkisar E<20<.ml dalam se(aktu* Ini merupakan suatu kegiatan dinamis4 berupa pembentukan4 sirkulasi dan absorpsi* &ntuk mempertahankan jumlah 9airan serebrospinal tetap dalam se(aktu4 maka 9airan serebrospinal diganti 32
merupakan proses dasar patologi suatu
kelainan klinik* Pemeriksaan 9airan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit2penyakit neurologi* = elain itu juga untuk e'aluasi pengobatan dan perjalanan
penyakit4serta
menentukan prognosa penyakit* Pemeriksaan 9airan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman4 tidak mahal dan 9epat untuk mengidenti!ikasi organism penyebab serta dapat
menetapkan untuk
diagnose4
melakukan
test
sensiti'itas antibiotika* 5airan serebrospinalis mengelilingi ruang sub araknoid di sekitar otak dan medulla spinalis* 5airan ini juga mengisi 'entrikel dalam otak* 5airan 9erebrospinalis menyerupai plasma darah dan 9airan interstisial4 tetapi tidak mengandung protein* 5airan serebrospinalis dihasilkan oleh plesus koroid dan sekresi oleh sel2sel ependimal yang mengitari pembuluh darah serebral dan melapisi kanal sentral medulla spinalis* %ungsi 9airan 9erebrospinalis adalah sebagai bantalan untuk pemeriksaan lunak otak dan medulla spinalis4 juga berperan sebagai media pertukaran nutrient dan ?at buangan antara darah dan otak serta medulla spinalis*= Ta
Te:anan
..2-..
Hitun6 Leu:osit 0..2<...
Ka"ar Glu:osa 3. 23
Ka"ar Protein F0..
Mi:ro
Patogen spesi!ik pada
Bakteri +eningitis >iral +eningitis TB +eningitis Kriptokokus
;.2.. 0=.2-.. 0=.2-..
+eningitis asepti9 Keganasan
;.2..
#ilai normal
=.2..
F =. P+# 0.2-.. Lim!osit 0..2<.. Lim!osit 0.2.. Lim!osit
#ormal +enuru n4 3. +enuru n
# / sedikit meningkat +eningkat4 F0.. <.2..
0.2-.. # Lim!osit +ononuk +enuru lear n .4< <.2E< Lim!osit
# / sedikit meningkat +eningkat 0<23.
<. bakteri gram dan =. dari hasil kultur Isolasi 'irus4 pemeriksaan P5) Kultur Basl tahan asam4 P5) Dengan tinta india4 antigen kriptokokus4 kultur #egati! #egati! #egati!
&!%! +ia6nosa Ban"in6
0*
Kejang demam Kejang Demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh "suhu rektal F-=5$ yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial* Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks* Kejang demam kompleks adalah kejang demam !okal4 lebih dari 0< menit4 atau berulang dalam 3 jam* Pada kejang demam sederhana kejang bersi!at umum4 singkat4 dan hanya sekali dalam 3 jam ;
*
In!ark 5erebral In!ark otak merupakan kematian neuron4 glia dan 'askulator yang disebabkan oleh tiadanya oksigen atau nutrien atau terganggunya metabolisme* Tiap penyebab in!ark "anoksia4 iskemik atau hipoglikemia$ memiliki gambaran khas tersendiri4 begitu pola ?ona predileksi dan gambaran histopatologinya* In!ark anoksia disebabkan oleh tiadanya oksigen (alaupun sirkulasi darah tetap normal* In!ark hipoglikemik terjadi bila kadar glukosa darah turun diba(ah angka kritis selama periode yang berkepanjangan* Dari ketiga jenis in!ark tadi4 yang paling sering dijumpai adalah in!ark iskemik yang menyebabkan hipoksia sekunder4
terganggunya nutrisi seluler4 dan kematian sel otak* 0 -* Perdarahan 5erebral Perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim tak dan bukan disebabkan oleh trauma* 24
&!3 Penatala:sanaan
a*
Kejang diatasi dengan : 6nti Kejang* 2 Beri Dia?epam i' pelan2pelan dengan dosis .4-2.4< mg/menit dengan ke9epatan 02 mg/menit atau dalam (aktu -2< menit4 dengan dosis maksimal .mg* Obat yang praktis diberikan yaitu dia?epam rektal dengan dosis .4<2.4E< mg/kg* 6tau: Dia?epam rektal
dosis
a(al
0.2.
mg/kg/kali
dengan
ke9epatan
0mg/kg/menit atau kurang dari <.mg/menit* Bila kejang berhenti4 dosis selanjutnya adalah 32=mg/kg/hari4dimulai 0 jam setelah dosis a(al* 2 Bila dengan !enitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dira(at di ruang ra(at intensi!* b*
-
umber in!eksi yang menimbulkan meningitis diberantas dengan obat A obatan atau dengan operasi
9*
Kenaikan tekanan intra kranial diatasi dengan : +anitol Dosisnya 0 A 04< mg/kg BB se9ara I> dalam -. A 1. menit dan dapat diulangi kali dengan jarak 3 jam Kortikosteroid
25
Biasanya dipakai deksametason se9ara I> dengan dosis pertama 0. mg lalu diulangi dengan 3 mg setiap 1 jam* Kortikosteroid masih menimbulkan pertentangan* 6da yang setuju untuk memakainya tetapi ada juga yang mengatakan tidak ada gunanya* Perna!asan diusahakan sebaik mungkin dengan membersihkan jalan na!as*0 d*
Bila ada hidrose!alus obstrukti! dilakukan operasi pemasangan pirau "shunting$*
e*
@!usi subdural pada anak dikeluarkan < A -. 99 setiap hari selama A - minggu4 bila gagal dilakukan operasi*
!* *
%isioterapi diberikan untuk men9egah dan mengurangi 9a9at*0 Pemberian 6ntibiotika*
6ntibiotika spektrum luas harus diberikan se9epat mungkin tanpa menunggu hasil biakan* Baru setelah ada hasil biakan diganti dengan antibiotika yang sesuai* Pada terapi meningitis diperlukan antibiotika yang jauh lebih besar daripada konsentrasi bakterisidal minimal4 oleh karena : Dengan menembusnya organisme ke dalam ruang sub araknoid berarti daya tahan host telah menurun* Keadaan likuor serebrospinalis tidak menguntungkan bagi leukosit dan !agositosis tidak e!ekti!* Pada a(al perjalanan meningitis purulenta konsentrasi antibodi dan komplemen dalam likuor rendah* Pemberian antibiotika dianjurkan se9ara intra'ena yang mempunyai spektrum luas baik terhadap kuman gram positi!4 gram negati! dan anaerob serta dapat mele(ati sa(ar darah otak "blood brain barier $* elanjutnya antibiotika diberikan berdasarkan hasil test sensiti'itas menurut jenis bakteri*-
6ntibiotika yang sering dipakai untuk meningitis purulenta adalah : a* 6mpisilin Diberikan se9ara intra'ena Dosis
: #eonatus:
<. A 0.. mg/kg BB/hari
26
dibagi dalam kali pemberian* &mur 0 A bulan
: 0.. A .. mg/kg BB/hari dibagi dalam - kali pemberian*
&mur F bulan
: -.. A 3.. mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 kali pemberian*
De(asa
: = A 0 gram/hari dibagi dalam 3 kali pemberian*
b* Centamisin Diberikan se9ara intra'ena Dosis
: Prematur
: < mg/kg BB/hari dibagi dalam kali pemberian*
#eonatus
: E4< mg/kg BB/hari dibagi dalam - kali pemberian*
Bayi dan de(asa
: < mg/kg BB/hari dibagi dalam - kali pemberian*
9* Kloram!enikol Diberikan se9ara intra'ena Dosis
: Prematur
: < mg/kg BB/hari dibagi dalam kali pemberian*
Bayi genap bulan
: <. mg/kg BB/hari dibagi dalam kali pemberian*
6nak
: 0.. mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 kali pemberian*
De(asa
: 3 A = gram/hari
dibagi dalam 3 kali pemberian* d* 5e!triaon 2
De(asa dan anak F 0 tahun dan anak BB F <. kg : 0 2 gram satu kali sehari* Pada in!eksi berat yang disebabkan organisme yang moderat sensiti!4 dosis dapat dinaikkan sampai 3 gram satu kali sehari*
27
2
Bayi 03 hari : . 2 <. mg/kg BB tidak boleh lebih dari <. mg/kg BB4 satu kali sehari*
2
Bayi 0< hari 20 tahun : . 2 =. mg/kg BB4 satu kali sehari* Dosis intra'ena F <. mg/kg BB harus diberikan melalui in!us paling sedikit -. menit* 04-
Bila dilakukan kultur dan bakteri penyebab dapat ditemukan4 biasanya antibiotika yang digunakan adalah seperti yang ter9antum dalam tabel berikut ini
Ta
Kuman pen;e
Pilihan pertama 6mpisilin Penisillin C Penisillin C #a!osillin e!otaksim
Alternati7 lain 5e!otaksim Kloram!enikol Kloram!enikol >an9omisin 6mpisillin bila sensiti! dan atau
@nteroba9teria9eae
ditambah aminoglikosida se9ara
Pseudomonas
Pipersillin
intrate9a* e!otaksim
E*
trepto9o99us
Tobramisin Peni9illin C
>ankomisin
=*
Croup 6 / B trepto9o99us
6mpisillin
;*
Croup D L mono9ytogenes
Centamisin 6mpisillin
1*
Trimetoprim ul!ametoksasol
Terapi suporti! melibatkan pengobatan dehidrasi dengan 9airan pengganti dan pengobatan sho9k4 koagulasi intra'askular diseminata 4 patut sekresi hormon antidiuretik 4 kejang 4 peningkatan tekanan intrakranial4 apnea4 aritmia4 dan koma* Terapi suporti! juga melibatkan pemeliharaan per!usi serebral yang memadai dihadapan edema serebral *-
28
Dengan penge9ualian dari ,> dan ,I>4 tidak ada terapi spesi!ik untuk 'irusense!alitis * +anajemen mendukung dan sering membutuhkan masuk I5&4 yangmemungkinkan terapi agresi! untuk kejang4 deteksi tepat (aktu kelainan elektrolit dan bila perlu4 pemantauan jalan napas dan perlindungan dan pengurangan peningkatan tekanan
intrakranial*
6siklo'ir
adalah
pilihan
pera(atan untuk in!eksi ,>* In!eksi ,I> dapat diobatidengan kombinasi 6)>* In!eksi +* pneumoniae dapat diobati dengan doksisiklin4 eritromisin4 a?itromisin4 klaritromisin atau4 meskipun nilai mengobati penyakitmikoplasma P dengan agen ini masih diperdebatkan* Pera(atan pendukung sangat penting untuk menurunkan tekanan intrakranial dan untuk mempertahankan tekanan perkusi
serebral
yang
memadai dan oksigenasi* -40
Pro6nosis
Prognosis penyakit ini ber'ariasi4 tergantung pada : 0* &mur : emakin muda semakin bagus prognosisnya * Kuman penyebab -* Lama penyakit sebelum diberikan antibiotika 3* Jenis dan dosis antibiotika yang diberikan <* penyakit yang menjadi !aktor predisposisi* Pada banyak kasus4 penderita meningitis yang ringan dapat sembuh sempurna (alaupun proses penyembuhan memerlukan (aktu yang lama* edangkan pada kasus yang berat4 dapat terjadi kerusakan otak dan sara! se9ara permanen4 dan biasanya memerlukan terapi jangka panjang 0-
+A)TAR P,STAKA 29
0*
,arsono* ..-* +eningitis* Kapita elekta #eurologi* &)L : http://(((*uum*edu*my/medi9/meningitis*htm
*
Japardi4 Iskandar* ..* +eningitis +eningo9o99us* && digital library &)L:http://library*usu*a9*id/do(nload/!k/bedahiskandar.japardi-*pd!
-*
Quagliarello4 >in9ent J*4 9held 7* 0;;E* Treatment o! Ba9terial +eningitis* The #e( @ngland Journal o! +edi9ine* --1 : E.=201 &)L :http://9ontent*nejm*org/9gi/reprint/--1/0./E.=*pd!
3*
5ambell 74
DeJongs The #eurologi9 @amination ith edition4
Lippin9ott 7illiams and 7ilkins4 Philadelpia4 ..
Lumban tobing +4 #eurologi Klinik Pemeriksaan %isik dan +ental4 %K&I4 Jakarta4 ..3M E2000
1*
Ju(ono T4 Pemeriksaan Klinik #eurologi dalam Praktek* @C54 JakartaM <2 <-
E*
Posner JB4 9hi!! #D4 aper 5B4 Plum %4 Plum and Posner Diagnosis o! tupor and 5oma !ourth edition4 O!ord &ni'ersity Press4 O!ord4 ..EM -=23
=*
+arkam 4 Penuntun #eurologi4 Binarupa 6ksara4 JakartaM 0=2<.
;*
5husid JC4 #euroanatomi Korelati! dan #eurologi %ungsional Bagian atu4 Cajah +ada &ni'ersity Press4 Jogjakarta4 0;;.M 0<.20;.
0.*
Duus Peter4 Diagnosis Topik #eurologi 6natomi4 %isiologi4 Tanda dan Cejala edisi II4 @C54 JakartaM E=20E
00*
%it?gerald +J4 Cruener C4 +tui @4 5lini9al #euroanatomy and #euros9ien9e %i!th edition International edition4 aunders @lse'ier4 British4 ..EM <2
0*
@llenby4 +iles*4 Tegtmeyer4 Ken*4 Lai4 usanna*4 and Braner4 Dana* ..1* Lumbar Pun9ture* The #e( @ngland Journal o! +edi9ine* 0 : -<< &)L :http://9ontent*nejm*org/9gi/reprint/-<
0-*
oetomenggolo T4 Ismael * Buku ajar neurologi anak* Jakarta: ID6IM 0;;;* h* --;2E1
03*
ude(i4 )akaM ugianto PaulusM )itar(an Kiking* .00* 2nfeksi pada $istem $araf. urabaya* Pusat Penerbitan dan Per9etakan &nair*
30
