LAPORAN KASUS SELULITIS
DISUSUN OLEH: dr. Husna
PEMBIMBING: dr. Bonita Baso
INTERNSIP ANGKATAN III AGUSTUS PERIODE JANUARI – MEI MEI 2018 RS TK II MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA
BAB I DATA SUBJEKTIF
I. Identitas Pasien
MR No.
: 38.09.15
Nama
: Ny. T
•
Tanggal lahir
: 31 Januari 1955
•
Umur
: 63 tahun
•
Jenis kelamin
: Perempuan
•
Agama
: Islam
•
Pendidikan
: Tamat SMP
•
Alamat
: Kramat Pulo
•
•
II. Anamnesis ( 10 februari 2018 Pukul 14.20 ) Alloanamnesis
Keluhan Utama
: Nyeri pada legan kanan
Keluhan tambahan
: Tangan bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD MRM dengan keluhan nyeri pada lengan kanan sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan sangat mengganggu dan memberat, hingga sulit untuk mengangkat lengannya sendiri. Nyeri dirasakan pasien terus menerus, bila disentuh langsung terasa sakit. Nyeri awalnya muncul pada lengan atas kanan, kemudian berpindah di lengan bawah kanan. Pasien juga mengeluh lengan bawahnya bengkak sejak 2 hari SMRS. Bengkak dirasakan terus menerus dan semakin membesar. Bengkak awalnya muncul di lengan atas kanan pasien, kemudian berpindah ke lengan bawah. Bengkak juga disertai rasa berat di lengan, dan pasien sulit untuk menggerakan lengannya. Pasien juga mengeluh lengannya yang bengkak teraba sangat hangat dan terasa kencang. Keluhan demam menggigil juga dirasakan pasien. Demam dirasakan muncul setelah lengannya bengkak. Riwayat adanya luka di lengan disangkal pasien. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan rutin mengkonsumsi obat
Amlodipin 5 mg. Untuk keluhannya sekarang, pasien belum mencoba mengobati lengannya, hanya meminum paracetamol sebelum berangkat ke IGD MRM.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit jantung dan diabetes disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat pada keluarga yang memiliki keluhan serupa.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Komposmentis
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Heart Rate
: 89 x/menit (reguler)
Frekwensi Pernafasan
: 24 x/menit (reguler, retraksi -)
Suhu tubuh
: 36,8 oC (setelah minum paracetamol sebelum berangkat)
Data Antropoemetri o
Berat Badan
: 52 kg
o
Tinggi Badan
: 155 cm
Pemeriksaan Fisik Generalis : •
Kepala
: Normocephali
•
Rambut
: Warna rambut hitam bercampur putih, distribusi merata
•
Mata
: Konjungtiva pucat -/-, sclera ikterik -/- ; pupil bulat isokor ;
refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+ •
Telinga
: Normotia, liang telinga lapang +/+, serumen -/-, sekret -/-
•
Hidung
: Cavum nasi lapang/lapang, sekret -/-, deviasi septum -,
pernafasan cuping hidung -/•
Bibir
: Mukosa bibir kering +, sianosis -
•
Gigi geligi
: Tidak ada kelainan
•
Lidah
: ditengah, Coated tongue -
•
Tonsil
: T1 – T1, tenang
•
Faring
: tidak hiperemis
Leher
•
: tampak simetris, tidak teraba benjolan
Thoraks
: Normothorax
Paru •
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, Retraksi (-)
•
Palpasi
: Vokal fremitus kanan dan kiri sama
•
Perkusi
: Perkusi perbandingan kanan dan kiri sama sonor
•
Auskultasi
: Bunyi napas dasar vesikuler; Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Jantung •
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
•
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
•
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
•
Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen •
Inspeksi
: Perut tampak datar
•
Auskultasi
: Bising usus (+) 8-12x /menit
•
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-) organomegali (-)
•
Perkusi
: timpani, nyeri ketok (-)
Kulit
: Warna kulit sawo matang, ikterik (-)
Ekstremitas
: Deformitas (-), akral hangat, paresis (-), normotonus, sianosis (-)
Status Lokalis:
At regio antebrachii dextra tampak udem, hiperemis, nyeri perabaan (+), pitting udem (+), ROM 2.
IV.
Resume
Telah diperiksa pasien dengan keluhan nyeri pada lengan bawah kanan sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan sangat mengganggu dan memberat, hingga sulit untuk mengangkat lengannya sendiri. Nyeri dirasakan pasien terus menerus, bila disentuh langsung terasa sakit. Nyeri awalnya muncul pada lengan atas kanan, kemudian berpindah di lengan bawah kanan. Pasien juga mengeluh lengan bawahnya bengkak sejak 2 hari SMRS. Bengkak awalnya muncul di lengan atas kanan pasien, kemudian berpindah ke lengan bawah. Bengkak juga disertai rasa berat di lengan, dan pasien sulit untuk menggerakan lengannya. Pasien juga mengeluh lengannya yang bengkak teraba sangat hangat dan terasa kencang. Pasien juga mengeluh demam menggigil. Demam dirasakan muncul setelah lengannya bengkak. Adanya luka disangkal pasien.
V.
Pemeriksaan Penunjang
Darah perifer rutin (5/03/2018) o
Hemoglobin :11,7 g/dl
o
Leukosit : 16.500 /uL
o
Hematokrit : 34 %
o
Trombosit : 373.000 /uL
Kimia Darah (5/03/2018) o
VI.
Gula Darah Sewaktu:92 mg/dL
Diagnosa Kerja
Soft Tissue Infection susp Selulitis
VII.
Diagnosa Banding
Erisipelas DVT
VIII. Penatalaksanaan
Konsul dr. Firmansyah, SpB o
Pro. Rawat Inap biasa
o
Diet
: Biasa
o
IVFD
o
Mm :
: Ringer Laktat 30 tetes/menit
-
Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
-
Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
-
Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
-
Ranitidin 3 x 150 mg (IV)
-
Flagil supp 3 x 500 mg
-
Rontgen Antebrachii Dextra
IX. Prognosis
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad Sanationam
: Dubia ad bonam
FOLLOW UP HARIAN
Tanggal
Follow Up
Planing
6/03/2018
S : keluhan (-)
IVFD : Ringer Laktat 30 tetes/menit Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
O : KU : Tampak sakit ringan
Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
Kesadaran : komposmentis
Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
(GCS=15)
Ranitidin 3 x 150 mg (IV)
TD:
Flagil supp 3 x 500 mg
HR : 120 x/menit
Rontgen Antebrachii Dextra
Suhu : 36 0C RR : 30 x/menit
A : Selulitis Tanggal
Follow Up
Planing
7/03/2018
S : Bengkak berkurang, nyeri
IVFD : Ringer Laktat 30 tetes/menit
berkurang, tangan mulai dapat
Cefoperazone 3 x 1 gr (IV)
digerakkan
Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
O : KU : Tampak sakit ringan
Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
Kesadaran : komposmentis
Ranitidin 3 x 150 mg (IV)
(GCS=15)
Flagil supp 3 x 500 mg
TD:
Rontgen Antebrachii Dextra
HR : 120 x/menit Suhu : 36 0C RR : 30 x/menit A : Selulitis
