BLOK 2.2 GANGGUAN HEMATOIMUNOLIMFOPOIETIK MINGGU 2
OLEH : KELOMPOK 24 (D) Irfan Fadilah
1610312073
Nur Muhammad Ilham
1610311072
Lastri Daniati
1610311083
Widia Febrina
1610312012
Estiayuningtias
1610313062
Deri Kurnia Illahi
1610311043
Zahra Nadya Habaallah
1610311005
Adiatma Arli
1610311056
Feby Febriatama
1210313038
Karolina
1210313107
TUTOR : dr. Afdal, Sp.A FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2017
MODUL 2 ANEMA HEMOLITIK DAN ANEMIA PASCA PERDARAHAN SKENARIO 2 : DERITA DENI DAN ADIK TEMANNYA
Deni, wanita 20 tahun, datang ke dokter keluarga dengan keluhan mudah lelah, malaise, dan sering demam subfebril. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, sklera agak ikterik, adanya splenomegali, kemudian dianjurkan pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb 6,8 g/dL, lekosit 7.800/mm3, laju endap darah 50/1 jam, hitung jenis leukosit 0/3/1/66/25/5. Dokter keluarga bertanya apakah ada keluarga juga menderita penyakit seperti ini? Deni mengatakan tidak tahu, kemudian Deni dirujuk ke bagian penyakit dalam RSUP Dr. M. Djamil dengan diagnosis observasi anemia. Dokter penyakit dalam setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kemudian menganjurkan pemeriksaan laboratorium ulang dan lanjutan selain darah rutin, gambaran darah tepi, retikulosit, BMP dan lain-lainnya. D ari gambaran darah tepi terlihat eritrosit polikromasi, ditemukan juga eritrosit berinti dan lain-lain. Waktu di laboratorium Deni bertemu adik temannya di SMA yang berumur 15 tahun juga periksa laboratorium, karena baru saja tabrakan dan mengalami pendarahan yang banyak. Deni bertanya ke dokter apakah penyakitnya bisa sembuh dan bagaimana pula adik temannya tadi. Bagaimana anda menjelaskan tentang penyakit yang diderita Deni dan adik temannya?
Step 1 : terminologi
Malaise : muntah, perasaan tidak nyaman yang samar2, gambaran kondisi umum tidak nyaman, merasa sedang sakit
Demam subfebril : demam dengan suhu tubuh 37,5-38 C
Splenomegali : pembesaran limpa
BMP : bone marrow puncture : tindakan medis diagnostik untuk diagnosa suatu penyakit
Eirtrosit polikromasi : eritrosit yang lebih besar dan biru dari normal
Step 2 dan 3 : identifikasi masalah dan analisis masalah
Mengapa deni mengeluh mudah lelah,malaise,dan sering demam subfebril ? -
Mudah lelah karena tidur tidak cukup, sleep apnea, kurang energi,dehidrasi, anemia->Hb turun->hipoksia,mudah lelah
-
Hipoksia : jika anemia,,merupakan dampak anemia
-
Demam : mungkin infeksi, peningkatan leukosit,, peningkatan leukosit
-
Pembentukan energi anaerob -> penumpukan asam laktat-> mudah lelah
Apa makna pemeriksaan fisik konjungtiva anemis,sklera ikterik dan splenomegali, pemriksaan darah rutin dan pemeriksaan laboratorium ? -
Konjungtiva anemis : tanda anemia karena Hb rendah
-
Sklera ikterik : tanda anemia hemolitik, ditandai dengan peningkatan bilirubin, peningkatan unconjugated bilirubin pada aliran darah
-
Splenomegali : akibat peningkatan sel darah merah yang lisis, peningkatan kerja limpa, kerja limpa menyaring sel darah
-
Hb 6,8 gr/dl : anemia tipe sedang
-
Leukosit normal
-
LED 50/1 Jam cepat,menandakan adanya infeksi,inflamasi,atau hipoalbuminemia
-
Netrofil batang menurun
-
Bilirubin meningkat karena lisis eritrosit menjadi heme dan globulin, heme dipecah menjadi protoporfirin yang akan dipecah lagi menjadi bilirubin indirect
Mengapa dokter bertanya apakah ada keluarga menderita penyakit seperti deni ? Untuk menentukan jenis anemia yang diderita apakah herediter atau didapat.
Mengapa dokter mengajukan pemeriksaan laboratorium ulang dan lanjutan selain darah rutin,gambarah darah tepi,retikulosit dan BMP ? -
Labor ulang karena untuk koreksi pemeriksaan
-
sel eritrosit berinti dan polikromasi : anemia hemolitik
-
Peningkatan retikulosit karena pengaruh eritropoietin
Apa pemeriksaan lanjutan yang bisa dilakukan pada deni ? Pemeriksaan coo’m test : untuk antibodi pada permukaan eritrosit dan RBC di sirkulasi Pemeriksaan serum : LDH dan bilirubin
Bagaimana interpretasi dari gambaran darah tepi ? Retikulositosis : eritrosit polikromasi, jika terjadi peningkatan eritrosit karena kegagalan pembentukan eritrosit karena kasus anemia hemolitik
Apa akibat dari perdarahan yang banyak pada adik teman deni ? -
Volume darah menurun, kompesai dengan meningkatkan volume plasma denag mengerncerkan darah selama 36-72 jam berikutnya, pengenceran darah menyebabkan denyut nadi meningkat sebagai gambaran kompensasi jantung,
-
Tubuh akan meningkatkan cairan agar masuk ke jaringan dan sirkulasi akibatnya darah encer-> hematokrit menurun -> gambaran sel eritrosit normositik normokrom
-
Pucat pada penderita
-
Retikulositosis
Mengapa dilakuakan pemeriksaan laboratorium pada teman adik deni ? Untuk diagnosis , tatalaksana selanjutnya
Apakah ada persamaan penyakit yang dialami deni dan adik temannya dan jelaskan? Perbedaan : Adik deni anemia karena perdarahan Deni anemia hemolitik dilihat dari pemeriksaan fisik
Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap anemia yang dialami? Usia pertengahan dan lanjut Pada jenis kelamin tidak ada perbedaan
Bagaimana penatalaksanaan yang tepat untuk menangani deni dan adik temannya? Adik teman deni : hentikan perdarah , kemudian beri tablet besi, jika tidak bisa kompensasi lakukan tranfusi darah Deni : pemberian asam folat dan B12 yang adekuat untuk pembentukan sel darah Jika disebabkan oleh obat-> hentikan konsumsi obat
Step 4 : skema
Step 5 : LO
1. Epidemiologi ,etiologi, patofisiologi, prinsip diagnosis, komplikasi, faktor risiko, pemeriksaan labor, tatalaksana, prognosis dan sistem rujukan Anemia hemolitik 2. Epidemiologi ,etiologi, patofisiologi, prinsip diagnosis, komplikasi, faktor risiko, pemeriksaan labor, tatalaksana, prognosis dan sistem rujukan Anemia pasca perdarahan
Step 6 : belajar mandiri
Anemia hemolitik
Epidemiologi dan etiologi
1. ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN a. Anemia hemolitik tipe hangat
Primer: Idiopatik
Sekunder: infeksi mononucleosis, systematic lupus erythematosus (SLE), hepatitis, HIV, limfoma, CLL
b. Anemia hemolitik tipe dingin
Primer: Idiopatik
Sekunder: Sindrom hemaglutinin dingin idiopatik
Infeksi: pneumonia mycoplasma, mononucleosis infeksiosa
Limfoma
c. Paroxysmal cold hemoglobinuria (PCH)
Idiopatik
Infeksi virus respirasi bagian atas
Sifilis
d. Mixed type AIHA
Idiopatik
Malignansi
SLE
Limfoma
e. Anemia hemolitik diinduksi obat
Penicillin, cephalosporin, tetrasiklin, carbromal, hydrocortisone
Stibophen, metformin, quinine, quinidine, cephalosporin, rimfampicin, antazolinc, thiopental, doxepin
Metildopa, asam mefenamat, diclofenac, fludarabin
2. ANEMIA HEMOLITIK NON-IMUN a. Kongenital
Defek membrane 1. Sferositosis herediter Defek/mutasi protein yang terlibat dalam interaksi vertical antara rangka membrane dan lipid lapis ganda pada eritrisit 2. Elliptositosis herediter Mutasi protein yang mengganggu polimerasi spektirn dan menginduksi kerapuhan rangka sel eritrosit. 3. Stomatositosis herediter Defek ion transport
Defek enzim
1. Defek G6PD Epidemiologi
Enzim ini dikode oleh gen yang terletak dikromosom X akibatnya lebih sering terjadi pada laki-laki.
Pada perempuan biasanya carrier dan asimtomatik.
Di seluruh dunia ,terdapat lebih dari 400 varian G6PD .berbagai varian ini terjadi karena adanya perubahan subtansi basa berupa penggantian asam amino.
G6PD normal disebut tipe B,diantara varian yang bermakna secara klinis adalah tipe A,yang terutama ditemukan pada orang afrika.
Tipe mediteranian relatif ,sering ditemukan pada orang mediteranian asli ,lebih berat dari tipe A karena dapat menimbulkan anemia hemolitik nonsfierositik tanpa danya stress oksidatif yang jelas.
Defisiensi G6PD diturunkn secara X linked.
2. Defek piruvat kinase
Defek hemoglobin 1. Hemoglobinopati Kelainan rantai globin terjadi penggantian asam amino. Pergantian valin dari yang seharusnya asam glutamate. 2. Thalasemia Penurunan sintesis rantai globin menyebabkan rantai polipeptida berpasangan dengan eritrosit. Epidemiologi
Diturunkan secara autosomal resesif
Insiden di indonesia 3-8%.
Ditemukan tersebar di seluruh ras mediterania,timur tengah ,india- asia tenggara.
b. Didapat
Anemia mikroangiopati
Infeksi
Toksin kimia/obat
Penyakit sistemik: Hati dan luka bakar
Patofisiologi Secara umum :
Terdapat 2 mekanisme terjadinya hemolisis yaitu hemolisis intravaskuler dan hemolisis ekstravaskuler. 1. Hemolisis Intravaskuler
Pada hemolisis intravaskuler terjadi destruksi sel darah merah dalam sirkulasi dengan pelepasan isi sel kedalam plasma. Mekanisme trauma dari kerusakan endotel, Sel darah merah dihancurkan karena turbulensi hemodinamik ketika eritrosit dipaksa melewati sumbatan atau bekuan, pada kasus-kasus seperti mikroangiopati,koagulasi intravaskuler, kelainan katup jantung atau trombositopeni purpura. Selain itu mekanisme fiksasi komplemen dan aktifasi pada permukaan sel dan agen-agen infeksi, menyebabkan degradasi langsung membran dan penghancuran sel.
Gambar 2. Katabolisme hemoglobin intravaskuler diikuti hemolisis intravaskuler
2. Hemolisis Ekstravaskuler
Hemolisis ekstravaskuler yang paling umum terjadi, merupakan proses pembersihan dan destruksi dari sel darah merah dengan perubahan membran oleh makrofag dari lein dan hati. Darah di sirkulasi di filter terus menerus melalui melalui pembuluh limfa ke sinusoid limfa. Sebuah labirin menyerupai sepon dari makrofag. Satu sel darah dengan ukuran 8 mikron, dapat merubah bentuk sendiri dan melewati dengan saluran yang terbuka dengan ukuran 3 mikron dari splenic cords . Sel darah merah dengan perubahan struktur dari permukaan membran termasuk antibodi, tidak dapat melewati jaringan ini dan di fagosit serta dihancurkan oleh makrofag. Anemia hemolitik autoimun, terdapat serangan sistem imun terhadap antigen membran sel darah merah. Kondisi ini terjadi pada keadaan autoimun sistemik,seperti sistemik lupus eritematosus. Jika autoantibodi adalah klas IgG, hemolitik akan terjadi “warm autoimmune hemolytic anemia” sedangkan autoantibodi dari klas IgM menyebabkan “ cold agglutinin syndrome”, dimana pasien mempunyai risiko lebih besar timbul gejala hemolitik pada
lingkungan temparatur rendah. Cold agglutinin syndrome adakalanya terjadi sekilas pada kasus Mycoplasma pneumonia dan infeksi mononucleosis.
Gambar.3 Katabolisme hemoglobin ekstravaskuler diikuti destruksi sel darah merah
Untuk menetapkan mekanisme patofisiologi dari hemolisis. Pertama kali ditentukan apakah hemolisis terjadi di sinusoid sistem retikuloendotelial(ekstravaskuler) atau sirkulasi (intravaskuler). Kedua tipe ini menyebabkan peningkatan bilirubin,urobilinogen dalam urin dan feses, penurunan haptoglobin dan retikulositosis. Hemolisis intravaskuler menghasilkan hemosiderin dalam sedimen urin, hemoglobin serum dan hemoglobin bebas denaturasi di urin. Beberapa kondisi hemolisis intravaskuler karena mekanisme destruksi dari sel darah merah menghasilkan schizocytes yang mana dapat dilihat pada slide darah perifer. Hemolisis ekstravaskuler menyebabkan terbentuknya spherocytes. Mayoritas pasien anemia hemolitik merupakan hemolisis ekstravaskuler. Identifikasi pasien dengan hemolisis i ntravaskuler sangat bermanfaat karena kondisi yang mendasari hemolisis intr avaskuler umumnya membutuhkan lebih banyak perhatian dari hemolisis ekstravaskuler
Secara khusus :
Defisiensi G6PD Penggunaan obat-obat yang bersifat oksidan akan menyebabkan terbentuknya hydrogen peroksidase atau radikal bebas yang menyebabkan terjadinya proses oksidasi GSH (glutation tereduksi) menjadi GSSH dan hemoglobin menjadi bentuk disulfide. Ikatan ini tidak st abil sehingga menyebabkan terjadinya denaturasi Hb secara ireversibel dan mengendap sehingga terbentuk Heinz Bodies. Dalam keadaan normal, sel eritrosit mempertahankan dirinya dari proses oksidasi dengan mereduksi GSSH menjadi GSH dan Hb melalui reaksi glutation reduktase. Proses reduksi senyawa disulfide ini membutuhkan NADPH. Enzim G6PD berperan pada reaksi reduksi NADP+ menjadi NADPH. Apabila enzim ini berkurang, maka NADPH tidak terbentuk dalam jumlah yang cukup, sehingga proses oksidasi GSH dan Hb terus berlangsung. Akibatnya pembentukan Heinz Bodies terus berlangsung dan Heinz bodies akan melekat pada stroma sel eritrosit yang akan mengakibatkan sel ini terhalang melalui pulpa merah limpa dan relative mudah rusak Dalam sirkulasi darah sehingga mengakibatkan terjadinya hemolisis sel eritrosit.
Anemia hemolitik autoimun tipe hangat Eritrosit biasanya dilapisi oleh imunoglobulin (Ig), yaitu umumnya imunoglobulin G(IgG) saja atau dengan komplemen, dan karena itu, diambil oleh makrofag RE yangmempunyai reseptor untuk fragmen Fc IgG. Bagian dari
membran yang terlapis hilang sehingga sel menjadi semakin sferis secara progresif untuk mempertahankanvolume yang sama dan akhirnya dihancurkan secara prematur, terutama di limpa.
Anemia hemolitik autoimun tipe dingin Antibodi IgM melekat pada eritrosit, terutama pada sirkulasi perifer, dengan suhu4°C. Antibodi IgM sangat efisien dalam memfiksasi komplemen dan dapat terjadihemolisis intravaskular dan ekstravaskular.
Hemoglobinuria nocturnal Paroksimal Suatu penyakit klonal sel induk sumsum tulang yang didapat dan jarang terjadi, dengan gangguan sintesis jangkar glikosilfosfatidilinositol (GPI), yaitu suatu struktur yang melekatkan beberapa protein permukaan pada membrane sel. Kelainan ini disebabkan oleh mutasi pada kromosom X yang mengode untuk protein yaitu fosfatidilinositol glikan protein A (PIG-A) yang diperlukan untuk pembentukan jangkar GPI. Hasil akhirnya adalah tidak adanya protein terkait GPI pada permukaan semua sel yang berasal dari sel induk yang abnormal tersebut. Tidak adanya molekul permukaan, factor pengaktif pembusukan (decay activating factor), dan inhibitor lisis reaktif pada membrane menyebabkan eritrosit menjadi rentan terhadap lisis oleh komplemen dan mengakibatkan hemolisis intravascular kronik.
Sferositosis herediter Disebabkan oleh defek pada spektrin, aktin, atau ankirin yang merupakan protein membrane eritrosit. Protein tersebut bertanggung jawab dalam mempertahankan bentuk bikonkaf eritrosit. Kelainan pada membrane ini menyebabkan eritrosit menjadi kaku sehingga tidak dapat melalui kanalis billroth di sinusoid limpa. Akibatnya, eritrosit yang terperangkap dimakan oleh makrofag limpa sehingga menyebabkan umur hidup eritrosit menjadi pendek
Prinsip diagnosis
-
Sferositosis herediter Gejala klinis : ikterus, splenomegali Pemeriksaan lab :
-
Eritrosit berbentuk sferosit
Retikulosit ↑
Bilirubin serum ↑
Tes coomb’s +
Besi serum ↑
Haptoglobin serum ↓ atau tidak ada
Defisiensi G6PD
Gejala klinis : demam menggigil, kadang-kadang terjadi sakit pinggang, urin berwarna gelap Pemeriksaan lab :
sediaan apus darah dapat memperlihatkan sel-sel yang mengerut dan berfragmentasi (bite cell dan blister cell) dan badan Heinz telah dikeluarkan oleh limpa.
-
Badan Heinz sendiri dapat dilihat pada preparat retikulosit.
AHA tipe hangat Gejala klinis : anemia, ikterik, demam, urin berwarna gelap Pemeriksaan lab :
Hb <7 g/dl
Tes coombs +
Ditemukan autoantibody tipe hangat dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel eritrosit
-
AHA tipe dingin Gejala klinis : anemia ringan, temperature kulit turun dibawah 32 0C, akrosianosis Pemeriksaan lab :
Hb 9-12 g/dl
Sferositosis
Polikromatosia
Tes coombs +
Hemoglobinemia
hemoglobinuria
Komplikasi
Anemia hemolitik dapat menimbulkan komplikasi yang berat pada gagal ginjal akut (GGA).
Pada malaria yang berat dapat menimbulkan komplikasi seperti hiperpireksia, kolaps sirkulasi, hemoglobinuria, hipoglikemi (gula darah < 40 mg/dl)
Faktor risiko Terjadi infeksi virus, kalau pasien menerima jenis obat dapat menyebabkan anemia hemolitik autoimun,kanker,leukemia, penyakit autoimun vaskular, dan bisa memiliki riwayat keluarga penyakit hemolitik.
Pemeriksaan labor
1. Pemeriksaan hematologi Karakteristik laboratorium dari hemolisis adalah retikulositosis, merupakan respon normal dari bone marrow terhadap kehilangan darah. Anemia hemolitik biasanya normositik normokrom. Pemeriksaan gambaran darah tepi merupakan langkah penting dalam evaluasi
anemia. Morfologi sel darah merah seperti spherocyte atau schistocyte, pemeriksaan sel darah putih dan trombosit untuk adanya kelainan dan keganasan hematologi adalah hal paling penting. 2. Pemeriksaan kimia Destruksi sel darah merah ditandai dengan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi,peningkatan laktat dehidrogenase (LDH), dan penurunan kadar haptoglobin. LDH dan hemoglobin dilepas ke sirkulasi ketika sel darah merah dihancurkan. Pemeriksaan methemalbumin. 3. Pemeriksaan urin Pada pemeriksaan urin di jumpai hemosiderin urin dan terjadi hemoglobinuri. 4. Uji diagnostik untuk hemolisis imun a. Direct antiglobulin test (DAT, direct Coomb’s) – untuk melihat IgG atau komplemen yang menggumpalkan sel darah merah pasien. Sebahagian besar pasien dengan anemia hemolitik imun memberikan reaksi DAT positif. b. Indirect antiglobulin test (IAT) – untuk melihat antibodi pada serum pasien dengan terhadap antigen sel darah merah. Tes ini dapat menolong untuk deteksi dari alloantibodi. Pemeriksaan lainnya adalah pemeriksaan stabilitas hemoglobin dan struktur membran.
Tatalaksana
Sferositosis herediter Pada kasus tanpa anemia, hanya memerlukan pengobatan suportif, misalnya pemberian asam folat 20 mg/oral setiap hari. Apabila terjadi krisis hemolitik dapat diberikan transfuse darah. Pada kasus berat perlu dilakukan splenektomi secepatnya sebelum pasien berumur 5 tahun. Setelah splenektomi, sferositosis masih ada tetapi masa hidup eritrosit menjadi normal. Defisiensi G6PD Untuk penyembuhan penyakit belum ada. Namun terdapat tindakan untuk menanggulangi penyakitnya yaitu dengan cara menghindari pemakaian obat-obat yang bersifat oksidan, stress dan infeksi.
Thalasemia Pemberian transfuse darah sampai kadar Hb sekitar 11 g/dl. Kadar Hb tersebut akan mengurangi hemopoeisis yang berlebihan di dalam sumsum tulang dan juga mengurangi
absorpsi Fe dari saluran cerna. Apabila terjadi hemosiderosis dapat diberikan chelating agent (desferal). Jika terdapat hipersplenisme atau kebutuhan transfusi yang meningkat atau karena sangat besarnya limpa dapat dipertimbangkan untuk melakukan splenektomi. Anemia hemolitik autoimun tipe hangat
Kortikosteroid : 1-1,5 mg/kgBB/hari.
Bila terapi steroid tidak adekuat perlu dipertimbangkan untuk splenektomi
Imunosupresi : azathioprin 50-200 mg/hari, siklofosfamid 50-150 mg/hari
Transfusi : ketika kadar Hb <3g/dl
Anemia hemolitik autoimun tipe dingin
Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis
Chlorambucil 2-4 mg/hari
Prognosis Prognosis pasien dengan anemia hemolitik tergantung pada etiologi. Secara keseluruhan, angka mortalitas rendah. Risiko meningkat pada pasien usia tua dan pasien dengan gangguan kardiovaskuler.
Sferositosis herediter Tergantung pada jenis dan frekuensi infeksi yang dapat mencetuskan krisis hemolitik. Anak-anak yang telah dibedah limpanya perlu mendapat penisilin profilaks untuk menghindari infeksi fatal misalnya oleh pneumokokus. Sebelum splenektomi dapat dipertimbangkan pemberian vaksin terhadap pneumokokus.
Thalasemia Thalasemia beta homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents untuk mengurangi hemosiderosis. Thalasemia α1 dan α2 dengan fenotip normal pada umumnya mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.
Anemia hemolitik tipe hangat Hanya sebagian kecil pasien mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar memiliki perjalanan penyakit yang berlngsung kronik namun terkendali. Yang mampu bertahan sampai 10 tahun berkisar 70% dan mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25%.
Sistem rujukan Anemia hemolitik termasuk tingkat kemampuan 3a, dimana dokter umum harus mampu menatalaksana awal pada kasus kegawatan kemudian merujuknya dan penatalaksanaan setelah dirujuk.
Anemia pasca perdarahan
Etiologi Perdarahan akut : -
Trauma
-
Operasi
Perdarahan kronik :
-
Ankilostomiasis
-
Gastritis kronis
-
Ulkus peptikum
-
Colitis ulseratif
-
Mioma uteri
Patofisiologi Segera setelah perdarahan, volume darah total akan berkurang tetapi kadar Hb dan nilai Ht belum menurun yaitu sesuai keadaan sebelum terjadi pendarahan. Dua puluh jam sampai 60 jam setelah perdarahan, terjadi perpindahan cairan dari ruang ekstrasel ke dalam ruang intravascular (stadium hemodilusi). Pada saat ini jumlah eritrosit/µL, kadar Hb dan Ht menurun. Stadium hemodilusi terjadi selama 1 3 hari setelah perdarahan dan timbul anemia normositik normokrom. 1
Anemia yang terjadi pasca perdarahan akan akan merangsang sumsum tulang melalui eritropoietin (EPO). Peningkatan kadar EPO plasma terjadi 6 jam setelah perdarahan dan mencapai puncak pada hari ke 2-3. Bila sumsum tulang dalam keadaan normal, akan terjadi diferensiasi stem sel menjadi sel-sel yang selanjutnya akan membentuk sel darah merah. Regenerasi eritrosit terjadi 6-12 jam setelah perdarahan dan akan tampak sebagai polikromasi dan eritrosit berinti di darah tepi. Jumlah retikulosit akan meningkat. Peningkatan retikulosit dapat mencapai 5-10% tergantung cadangan besi tubuh. Peningkatan retikulosit terjadi mulai hari 2-3, mencapai puncak pada hari ke 4-6 dan akan normal kembali pada hari ke 10-14 pasca perdarahan. Pada sediaan hapus darah tepi akan tampak polikromasi sehingga hasil pemeriksaan volume eritrosit rata-rata (VER) meningkat. Selain makrositosis dapat dijumpai pula leukositosis, neutrofilia dan trombositosis. Bila tidak terjadi perdarahan ulang dan semua bahan untuk proses eritropoiesis cukup, semua nilai parameter hematologi kembali normal dalam 3-6 minggu. Beberapa jam
setelah perdarahan, jumlah leukosit akan meningkat, dapat mencapai 20.000/µL darah dengan beberapa sel muda seperti batang dan metamielosit. Terjadi juga trombositosis yang dapat mencapai 500.000-1 juta/µL darah.1
Prinsip diagnosis Gejala dan Tanda anemia pasca perdarahan pada dewasa
% yang
Volume
Gejala
Tanda
hilang
yang hilang
< 20
< 1000
Gelisah +/_
Reaksi vasovagal +/_
20-30
1000-1500
30-40
1500-2000
Gelisah,intoleransi dengan aktifitas Sinkop ketika duduk atau berdiri
Hipotensi ortostatik, takikardi saat aktifitas Hipotensi ortostatik,gelisah,
Gelisah,bingung,sesak nafas
Syok hipovolemik,hipotensi,takikardi dengan akrla yang dingin,kulit basah.
> 40
> 2000
takikardi saat istirahat
Komplikasi Kehilangan darah sebanyak 20% akan menimbulkan renjatan (shock) yang irreversible dengan angka kematian yang tinggi.
Faktor risiko
Kehilangan darah > 30 % terjadi hipotensi postural yang berat, gejala dan tanda syok hipovilemik, nadi cepat,dan halus,kulit lembab,kondisi kebingungan
Jika > 5 % bisa gagal jantung dan kematian bila tanpa pemberian pengganti plasma dengan segera
Ketika darah turun dibawah 8 g/dl mengakibatkan mengeluh dada berdebar, sesak napas, cepat lelah, sulit konsentrasi, gangguan tidur, pada pemeriksaan fisik dijumpai bising pada jantung
Kehilangan < 100 cc/ hari, mudah dikompensasi dengan produksi albumin dan koreksi volume plasma sehingga bisa dijumpai gejala dan tanda- tanda anemia defisiensi besi
Kehilangan darah terjadi cepat, beberapa jam/ kurang, hilang 1/3 dari jumlah volume darah dapat berakibat fatal
Pemeriksaan labor
Pemeriksaan hematologi lengkap, akan memberikan hasil yang bervariasi. Hematokrit dapat dijadikan ukuran yang bagus untuk hilangnya sel darah merah. Segera sesudah perdarahan akut yang berat, hemoglobin(hematokrit) belum akan menunjukan perubahan sampai 24 jam kemudian. Dijumpai peningkatan sel darah putih disebabkan demarginasi lekosit oleh respon katekolamin dan pelepasan lekosit dari SST ke sirkulasi. Pemeriksaan feses, urina dan imaging dibutuhkan untuk menentukan sumber perdarahan.
Tatalaksana
Hentikan perdarahan
Koreksi kehilangan cairan untuk mencegah terjadinya syok.
Koreksi kehilangan darah segera dengan transfusi whole blood.
Pada perdarahan akut tidak membutuhkan suplemen,bila fungsi sumsum tulang normal,sel darah merah akan kembali normal setelah 4 -6 minggu paska perdarahan.
Pada perdarahan kronik, cari dan hentikan sumber perdarahan, dan berikan suplemen besi.
Prognosis Sesudah terapi yang aktif dan tepat, biasanya prognosisnya baik
