LAPORAN PKL 3 DAN 4.doc

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN 3 DAN 4 PUSKESMAS SEWON II

Disusun Oleh: 1. Ari!n! "!#$! De%i 0. "us# "us#h! h!!# !#hu hull Ann! Ann! Ai Ai! !h h 3. Ri2! Pur!n#!ri

&1'(3)*3)3(S+(,-*-/ &1'( &1'(3) 3),* ,*4, 4,(S (S+( +(,) ,)44 44/ / &1'(3)4*1*(S+(,)-3/

PROGRAM STUDI DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLA +OKASI UNI+ERSITAS GADJA MADA 5OG5AKARTA 0,1

LAPORAN PKL III PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLA +OKASI UGM

Tu6u u6u!n !n 1: Men7! Men7!n!l n!lisi isiss es!in es!in 89r$ul 89r$ulir ir re2!$ re2!$ $eis $eis $!nu!l $!nu!l !n ele2#r ele2#r9ni 9ni2 2 i us2es$!s ;er!s!r2!n ;er!s!r2!n #i7! !se2 &!n!#9$i< isi< !n 8isi2/ Deskripsi:

ANALISIS DESAIN LEM=AR "ORMULIR PENDA"TARAN RAWAT JALAN KOMPONEN ANALISIS

KEADAAN "ORMULIR

A. ASPEK "ISIK 1. Bahan

MASUKAN

Bahan formulir pendaftaran puskesmas Sewon II menggunakan kertas HVS 70 gram

Bahan kertas belum sesuai karena hanya berupa kertas HVS 70gram padahal formulir tersebut merupakan formulir bolak balik (dua sisi. s isi. Sehingga fomulir seharusnya menggunakan kertas HVS !0gram bentuk Bentuk kertas potrait. formulir Sesuai kebutuhan potrait formulir. #idak masalah. &ertas HVS %kuran ini belum ukuran ' sesuai dengan standar("1.) * $$ +m standar untuk kertas ,da margin formulir seharusnya untuk hole menggunakan kertas pun+hes. HVS ukuran , ("1+m* "-7+m./argin yang disediakan sudah men+ukupi untuk hole pun+hes

". Bentuk

$. %kuran

. arna a. enggunaan tinta

tinta yang digunakan yaitu tinta hitam dan 2elas

warna tinta sudah sesuai standar.


Tu6u u6u!n !n 1: Men7! Men7!n!l n!lisi isiss es!in es!in 89r$ul 89r$ulir ir re2!$ re2!$ $eis $eis $!nu!l $!nu!l !n ele2#r ele2#r9ni 9ni2 2 i us2es$!s ;er!s!r2!n ;er!s!r2!n #i7! !se2 &!n!#9$i< isi< !n 8isi2/ Deskripsi:

ANALISIS DESAIN LEM=AR "ORMULIR PENDA"TARAN RAWAT JALAN KOMPONEN ANALISIS

KEADAAN "ORMULIR

A. ASPEK "ISIK 1. Bahan

MASUKAN

Bahan formulir pendaftaran puskesmas Sewon II menggunakan kertas HVS 70 gram

Bahan kertas belum sesuai karena hanya berupa kertas HVS 70gram padahal formulir tersebut merupakan formulir bolak balik (dua sisi. s isi. Sehingga fomulir seharusnya menggunakan kertas HVS !0gram bentuk Bentuk kertas potrait. formulir Sesuai kebutuhan potrait formulir. #idak masalah. &ertas HVS %kuran ini belum ukuran ' sesuai dengan standar("1.) * $$ +m standar untuk kertas ,da margin formulir seharusnya untuk hole menggunakan kertas pun+hes. HVS ukuran , ("1+m* "-7+m./argin yang disediakan sudah men+ukupi untuk hole pun+hes

". Bentuk

$. %kuran

. arna a. enggunaan tinta

tinta yang digunakan yaitu tinta hitam dan 2elas

warna tinta sudah sesuai standar.

b. enggunaan list warna

warna kertas putih

warna kertas sudah sesuai standar

3. &emasan &4,,,5 '68/%9I8

B. ,S4& ,5,#6/I

/,S%&,5

1. Heading a. :udul

Belum ada 2udul di formulir pendaftaran uskesmas Sewon II

b. identitas rumah sakit

I 8S yang berada diatas batas margin kiri hanyalah nama puskesmas yaitu ;%S&4S/, S S465 II; i formulir sudah terdapat nama pasien-5o B:S- 5I&#erdapat 5o registrasi tempat
+. identitas pasien

Belum ada 2udul sesuai dengan aturan yang ditulis pada buku Huffman. Harusnya di+antumkan 2udul yang men+akup tu2uan formulir dengan 2elas. :udulnya bisa ditulis ;'68/%9I8 45,'#,8,5 ,SI45 %S&4S/,S S465 II; I 8S sudah benar 2ika berada diatas batas margin kiri. #etapi seharusnya I 8S 2uga men+antumkan alamat puskesmaslogo puskesmasno telepon puskesmas. Belum ada kotak untuk mengisi nomor rekam medis- padahal

telepon.

d. 5omor Halaman

tidak ada nomor halaman

". Introdu+tion

tidak terdapat introdu+tion

Halaman pada formulir tidak diketik langsung melainkan petugas harus mengisi se+ara manual. Hal ini dapat menghambat ker2a petugas. 9ebih baik diberikan nomor no mor halaman agar petugas lebih mudah dan efektif menurut buku Huffman- tanggal penerbitan merupakan salah satu syarat formulir yang baik 2adi lebih baik di+antuman bersama nomor halaman dan nomor edisi di+antumkan introdu+tion

e. #anggal penerbitan

tidak terdapat tanggal penerbitan

$. Instru+tion

tidak terdapat intstru+tion

di+antumkan instru+tion

. Body a. Batas tepi body dg bagian lain

b. spasi pd tiap isian

ada spasi pada tiap isian

seharusnya batas tepi dibuat sedikit masuk ke dalam agar saat nanti map berkas sudah diganti- tulisan tetap terba+a. Spasi di formulir sudah baik dan setaip tulisan dapat terba+a dengan 2elas.

+. enggunaan garis pd body

setiap isian dipisahkan oleh garis

=aris dan bayangan yang ada di formulir sudah digunakan untuk memisahkan dan penekanan setiap area pengisian pada formulir. Huruf yang digunakan seharusnya bertype ,rial.

d. type huruf

menggunakan type huruf #imes 5ew 8oman

e. +ara pengisian body

>ara pengisian penggunaan +ara dengan +ara pengisian sudah benar b enar manual dan optional untuk item 2enis kelamin

a. ,utentikasi

tidak ada autentikasi

b. #anggal #anggal

tidak ada tanggal

3. enutup

&4,,,5 '68/%9I8

>. ,S4& ISI

seharusnya di setiap formulir harus ada nama terang dan tanda tangan dokter
/,S%&,5

1. Item ?ang ?ang ada (lakukan +eklist a.

D!#! Ien#i#!s P!sien

,,

1. 5omor rekam kesehatan pasien

V

". 5ama pasien

V

$. 5ama keluarga(marga

V

. ,lamat lengkap pasien

V

3. 5o telepon rumah

V

#I, &

/,S%&,5

). #anggal lahir pasien(tgl- blnthn

V

7. %mur pasien

V

!. #empat kelahiran . :enis kelamin pasien 10. Status pernikahan 11. ,gama pasien 1". eker2aan pasien

V V V V V

1$. #empat ker2a 1. endidikan b.

+.

D!#! Ien#i#!s Pen!n77un7 J!!; 1. 5ama enanggung2awa b ". %mur @ #empat kelahiran $. ,lamat penanggung2awa b . 6rang yang dapat dihubungi 3. Hubungan dengan orang yang dapat dihubungi ). ,lamat orang yang dapat dihubungi 7. 5omor telepon orang yang dapat dihubungi D!#! Meis

1. iagnosis masuk ". iagnosis utama $. iagnosis lain

V V

,,

#I, &

/,S%&,5

V

V

V V

V

V

V

,, V V V

#I, &

/,S%&,5

d.

. #indakan utama

V

3. #indakan lain

V

). &ode diagnosis utama 7. &ode diagnosis lain !. Infeksi 5osokomial . enyebab Infeksi 5osokomial 10.Imunisasi yang pernah di dapat D!#! M!su2 !n Kelu!r 1. #anggal bulantahun masuk 8S ". :am masuk 8S $. :enis pelayananara masuk 8S !. #anggal bulantahun keluar 8S . :am keluar 8S 10. iteruskan ke 11.ulang ke (rumahaps 1".iru2uk (kemeninggal 1$. 9ama dirawat 1.,lasan dirawat 13. 5ama dan alamat dokter yang meru2uk

V V V V

V

,,

#I, &

V V V V V V V V V V V V V V V

/,S%&,5

1).5ama dokter yang merawat

V

17. #anda tangan dokter yang merawat 1!.&eadaan &eluar e.

D!#! Asur!nsi

1. 5omor asuransi ". 5ama asuransi ". #erminologi a. enggunaan istilah b. enggunaan singkatan +. enggunaan simbul

V V ,,

#I,&

/,S%&,5

V V &4,,,5 '68/%9I8 V

V V

/,S%&,5 enggunaan singkatan dan simbol mudah untuk dipahami dan dimengerti karena menggunakan singkatan yang umum.

ANALISIS DESAIN LEM=AR "ORMULIR KARTU ANAK

KOMPONEN ANALISIS A. ASPEK "ISIK 1. Bahan

Berat dan tebal A !0gr

Sudah sesuai- karena standarnya adalah !0gr. Sehingga sewaktu formulir digunakan untuk menulistinda tidak tembus kebelakang.

". Bentuk

Bentuk potrait

Sesuai dengan kebutuhan formulir

$. %kuran

kertas ukuran ' ("1 +m * %kuran kertas sudah sesuai. "-7 margin terlalu ke+il /engingat item dalam formulir yang lumayan banyak- sehingga dengan mengunakan kertas berukuran folio isi formulir pun men2adi tidak terlalu padat. Selain itu- ukuran ini 2uga sudah disama ratakan dengan ukuran formulir yang lain- sehingga baik formulir dengan map nya sudah pas.

. arna

&uning

a. enggunaan tinta

Hitam

Bertu2uan untuk membedakan formulir satu dengan yang lainnya- mengingat 2umlah formulir di uskesmas Sewon " yang hanya $. engan menggunakan warna kuning(berbeda akan mempermudah petugas dalam menemukan formulir. Sesuai standar


&uning

Sudah sesuai standar

3. &emasan

?aitu map yang berbahan dasar plastik polos tanpa tulisan. Bahkan penulisan nomor rekam medisnya pun 2uga dituliskan langsung di formulir pada sisi po2ok kanan bawah dengan boardmarker hitam permanen.

Sebaiknya segera merealisasikan pen+etakan map yang terbaru. Berbahan kertas tebal- dengan holdernama- nomor rm- tanggal periksa terakhir- dan alergi yang terdapat pada sampul depan.

=. ASPEK ANATOMI 1. Heading

KEADAAN "ORMULIR

KEADAAN "ORMULIR

MASUKAN

MASUKAN

#engah atas a. :udul

b. identitas rumah sakit

:udul berada pada tengah atas dan 2uga di sebelah kanan formulir. Hal ini sudah sesuai dengan aturan yang ditulis pada buku Huffman. :udul 2uga sudah men+akup tu2uan formulir dengan 2elas. 9etak di po2ok kiri atas. I uskesmas berada di po2ok kiri Identitas kurang lengkap atas. 5amun hanya tertulis 4,8#4/45 &4S4H,#,5 8I %S&4S/,S S465 II B,5#%9C. Seharusnya I uskesmas 2uga men+antumkan alamat puskesmaslogo puskesmasno telepon puskesmas.

9engkap +. identitas pasien

#idak ada nomor halaman d. 5omor Halaman

#idak ada e. #anggal penerbitan

/eliputi nama anak- tgl lahir- 2enis kelamin yang berupa +he+k list- tempat kelahiran- alamat- berat waktu lahirnama ayah- nama ibu- peker2aan ayah peker2aan ibu- ma+am persalinan pelayanan persalianan olehD- dan anak nomor. 9etak data tanggal lahir dan temapat kelahiran terpisah oleh 2enis kelamin. ,langkah lebih baik 2ika tempat dan tanggal lahir di2adikan satu sa2a- atau minimal disampingnya- 2angan disela oleh item lainkarena ada membingungan pasien< petugas yang mengisi /enurut buku Health Information /anagement (HuffmanC apabila terdapat halaman ganda pada formulirnomor halaman harus dibuat. 5omor halaman bisa berupa urutan angka atau alfabet- dan bisa terletak pada sudut kanan atas atau kanan bawah. Ini akan membantu pen+etak dalam menyusun material untuk di+etak dan disusun. /enurut buku Health Information /anagement (HuffmanC tanggal penerbitan harus ada. Batas kanan bawah merupakan tempat terbaik untuk tanggal penerbitan. ,da lokasi ini- perobekan atau tertutupnya informasi dapat dihiindarkan kalau formulir di staple pada sudut kiri atas.

". Introdu+tion

#idak ada

i adakan sebagai pedoman pengisian formulir

$. Instru+tion

#idak ada

i adakan sebagai pedoman pengisian formulir

. Body

,da

/argin terlalu sempit- Standar margin minimum menurut a. Batas tepi body terutama pada bagian kiri Huffman D dg bagian lain kertas - ,tas D "<1)C - Bawah D $<)C - Sisi D $<10C /argin sebelah kiri terlalu sempitsehingga tidak +ukup ruang untuk daerah ker2a lobang pemegang (holder yang membantu penahan kertas selama proses per+etakandan untuk merapikan kertas ketika beberapa kopi formulir di+etak dalam lembaran besar sekali gus. Sesuai standar /enurut /enurut buku Health b. spasi pd tiap isian Information /anagement (HuffmanC halaman $. Spasi terdiri dari dua ma+am- yaitu spasi mesin dan spasi manual. Horisontal spasi mesin standarnya adalah 1<10C E 1<1"Csementara untuk Fertikal adalah 1<)C (kelipatannya hal ini dimaksudkan agar memberikan ruan entry maksimum dan tidak terkesan terlalu padat. Sementara untuk horinsontal spa+i manual adalah 1<)C dan untuk Ferti+alnya adalah 1< G 1<$C. /enggunakan garis bolders- rinsipnya dengan menggunakan garis +. enggunaan garis kotak garis- dan kotak ballot pada body- akan meningkatkan pd body (pemungutan suara ruangan yang tersedia pada formulir sampai dengan "3. =aris bolder adalah garis yang engelilingi baggian tertentu formulirfungsinya adalah guna menon2olkan sebuah bagian. Ini merupakan pilihan yang baik.

d. type huruf

e. +ara body

/enggunakan huruf #imes %ntuk suatu formulir - paling baik 5ew 8oman ukuran 1" dan menggunakan sedikit mungkin 2enis 1(untuk bagian tertentu dan ukuran huruf. %ntuk formulir iniuskesmas sewon II hanya menggunakan satu 2enis huruf sa2a. Sementara untuk penekannyamenggunakan ukuran huruf yang lebih besar yaitu 1 ditambah dengan B69C Isian tangan G

pengisian

3. enutup

a. ,utentikasi

Satu lembar terdiri dari dua muka (halaman tetapi autentikassi hanya terdapat pada lembar halaman kedua bagian pemeriksaan kesehatan anak. Sementara halaman kedua tidak ada kolom autentikasi. ,da

Sebaiknya baik halam pertama maupun dua. &eduanya harus tetap memberikan paraf nya sebagai autentikasi berkas(informasi. #erutama pada tabel status gii anak. Seharusnya tetep diberi kolom paraf(autentikasi G

b. #anggal

>. ASPEK ISI !. D!#! Ien#i#!s P!sien

KEADAAN "ORMULIR ADA


". 5ama pasien $. 5ama keluarga(marga . ,lamat lengkap pasien

TIDAK

F

V

MASUKAN

ada formulir tertulis- no. Indek biasanya petuas malah menuliskan nomor rekam medisnya pada bagian po2ok kanan bawah berkas. Solusi D editing Sebaiknya dituliskan dengan huruf kapital dengan penambahan nama sesuai aturan yang disepakati. #idak ada nama marga

F

F

ituliskan sampai dengan roFinsi- aar memudahkan sewaktu input data di IG Health

3. 5o telepon rumah

,tau minimal nomor H yang dapat dihubungi

F

a2ib diisi untuk menentukan umur ). #anggal lahir pasien(tgl- bln- thn 7. %mur pasien !. #empat kelahiran

F a2ib diisi untuk memudahkan pembuatan laporan a2ib diisi

F V

a2ib diisi . :enis kelamin pasien

V 'ormulir kartu anak

10. Status pernikahan

V V

11. ,gama pasien 1". eker2aan pasien

V V

1$. #empat ker2a 1. endidikan ;. D!#! Ien#i#!s Pen!n77un7 J!!; 1. 5ama enanggung2awab

ADA

TIDAK

F

V

$. ,lamat penanggung2awab

V

3. Hubungan dengan orang yang dapat dihubungi ). ,lamat orang yang dapat dihubungi

'ormulir kartu anak- yang ada adalah peker2aan ayah dan ibu 'ormulir kartu anak

V

". %mur @ #empat kelahiran

. 6rang yang dapat dihubungi

Solusi D editing

F

V

F

MASUKAN

7. 5omor telepon orang yang dapat dihubungi ?. D!#! Meis

V ADA

TIDAK

V

1. iagnosis masuk

V

". iagnosis utama

V

$. iagnosis lain

V

. #indakan utama

V

3. #indakan lain ). &ode diagnosis utama

V

7. &ode diagnosis lain

V

!. Infeksi 5osokomial

V

. enyebab Infeksi 5osokomial

V

10.Imunisasi yang pernah di dapat d. ata /asuk dan &eluar 1. #anggal- bulantahun masuk 8S

V ,,

. 5ama bangsal 3. #anggal rawatan terakhir ). i rawat yang ke 7. >ara masuk 8S

#I,&

V V

". :am masuk 8S $. :enis pelayanan
MASUKAN

V V V V V

/,S%&,5

!. #anggal- bulantahun keluar 8S

V V

. :am keluar 8S

V

10. iteruskan ke 11.ulang ke (rumahaps

V

1".iru2uk (kemeninggal

V V

1$. 9ama dirawat

V

1.,lasan dirawat 13. 5ama dan alamat dokter yang meru2uk

V


V

17. #anda tangan dokter yang merawat

V

1!.&eadaan &eluar

V

e. D!#! Asur!nsi

1. 5omor asuransi

ADA

a. enggunaan istilah

b. enggunaan singkatan

MASUKAN

V

Sebaiknya di tuliskan apakah itu B:S- :amkesmas- :amkesda- dan lain sebagainya.

V

". 5ama asuransi 8.Ter$in9l97i

TIDAK

KEADAAN "ORMULIR

MASUKAN

V

V

9 D lakiG laki  D perempuan B.B D berat badan #gl D tanggal 5o D nomor :enis 2enis imunisasi. Istilah harus merupakan sesuai yang

disepakati bersama antar unit terkait

+. enggunaan simbul

V

G

ANALISIS DESAIN LEM=AR "ORMULIR KARTU I=U

&6/6545 ,5,9ISIS ,. ,S4& 'ISI& 1. Bahan

". Bentuk

&4,,,5 '68/%9I8

/,S%&,5

bahan formulir dari kertas hFs 70 gram

Bahan kertas belum sesuai karena hanya berupa kertas HVS 70gram padahal formulir tersebut merupakan formulir bolak balik (dua sisi. Sehingga fomulir seharusnya menggunakan kertas HVS !0gram bentuk formulir yaitu potrait sudah sesuai dengan pada halaman pertama dan kebutuhan formulir lands+ape pada halaman sehingga tidak kedua. masalah.

$. %kuran

ukuran formulir kartu ibu yaitu kertas HVS ukuran , ("1+m* "-7+m.

ukuran sudah sesuai dengan standar

. arna

warna kertas yaitu putih.

sudah sesuai dengan standar.

tinta pada kertas berwarna hitam.

sudah sesuai dengan standar.

tidak ada penggunaan list warna.

sesuai dengan kebutuhan.

kemasan untuk formulir ini adalah map rekam medis yang terbuat dari plastik yang transparan polos

sebaiknya map rekam medis menggunakan map yang tebal dan tidak menerawang. i depan map rekam medis 2uga harus ada identitas dari pasiennomor rekam medisalamat- dan alergi obat.

a. enggunaan tinta

b. enggunaan list warna 3. &emasan

B. ,S4& ,5,#6/I

&4,,,5 '68/%9I8

/,S%&,5

1. Heading a. :udul

2udul formulir berada di bagian tengah. :udul 2uga sudah men+akup tu2uan formulir se+ara 2elas.

sudah sesuai dengan standar yang ada di buku Huffman.

b. identitas puskesmas

sudah ada identitas puskesmas

+. identitas pasien

di formulir sudah terdapat nama lengkap- nama suami
seharusnya identitas puskesmas tidak hanya terdiri dari nama puskesmasnya sa2a tetapi 2uga ada logo dan alamat puskesmas. sudah sesuai.

d. 5omor Halaman

e. #anggal penerbitan

tidak ada tanggal penerbitan.

tidak terdapat introdu+tion ". Introdu+tion tidak terdapat instru+tion $. Instru+tion

. Body

sudah sesuai.

seharusnya perlu ditambahkan tanggal penerbitan agar petugas tidak salah dalam mengambil formulir baru atau lama seharusnya ada introdu+tion untuk men2elaskan tu2uan formulir. seharusnya ada instruksi umum yang singkat dan 2elas pada bagian atas formulir.

a. Batas tepi body dg bagian lain

batas tepi terlalu mepet.

b. spasi pd tiap isian

spasi pada tiap isian sudah baik dan tulisan sudah terba+a dengan 2elas.

+. enggunaan garis pd body

=aris yang ada di formulir sudah digunakan untuk memisahkan dan penekanan setiap area pengisian pada formulir. menggunakan 2enis font yang standar yaitu ,rial

sudah sesuai standar.

e. +ara pengisian body

+ara pengisian se+ara manual


a. ,utentikasi

belum ada nama terang seharusnya di setiap dokter dan autentifikasi formulir harus ada nama terang dan tanda tangan dokter
d. type huruf

seharusnya batas tepi dibuat sedikit masuk ke dalam agar saat nanti map berkas sudah diganti- tulisan tetap terba+a. sudah sesuai standar.


3. enutup

b. #anggal

>. ,S4& ISI 1. Item ?ang ada (lakukan +eklist D!#! Ien#i#!s P!sien a.

&4,,,5 '68/%9I8 ,,

#I,&

/,S%&,5 /,S%&,5


". 5ama pasien

F


F


F

3. 5o telepon rumah ). #anggal lahir pasien(tgl blnthn

F

7. %mur pasien

F

!. #empat kelahiran

F

. :enis kelamin pasien

F

11. ,gama pasien

F

1". eker2aan pasien

F

1$. #empat ker2a

b.

D!#! Ien#i#!s Pen!n77un7 J!!; 1. 5ama enanggung2awab ". %mur @ #empat kelahiran $. ,lamat penanggung2awab . 6rang yang dapat dihubungi

F

ditambahkan nomor telepon < nomor hp pasien

F


1. endidikan

F

seharusnya ada kolom tersendiri untuk mengisi nomor rekam medis pasien. Selama ini menuliskan nomor rekam medis pasien hanya menggunakan spidol yang letaknya ditulis di sebelah kanan bawah.

tidak di+antumkan karena ini merupakan formulir kartu ibu (khusus perempuan. seharusnya di+antumkan- karena untuk mengetahui ibu tersebut masih dengan suami atau sudah ber+erai.

F F ,,

#I,&

V V V V

/,S%&,5

+.

d.

3. Hubungan dengan orang yang dapat dihubungi

V

). ,lamat orang yang dapat dihubungi

V

7. 5omor telepon orang yang dapat dihubungi

V

D!#! Meis

,,

#I,&

1. iagnosis masuk

V

". iagnosis utama

V

$. iagnosis lain

V

. #indakan utama

V

3. #indakan lain

V

). &ode diagnosis utama

V


V


V


V

10.Imunisasi yang pernah di dapat

V

D!#! M!su2 !n Kelu!r

,,

#I,&

1. #anggal- bulan- tahun masuk 8S

V

". :am masuk 8S

V

$. :enis pelayanan
V

. 5ama bangsal

V

3. #anggal rawatan terakhir

V

). i rawat yang ke

V

7. >ara masuk 8S

V

!. #anggal- bulan- tahun keluar 8S

V

. :am keluar 8S

V

10. iteruskan ke

V

11.ulang ke (rumahaps

V

1".iru2uk (kemeninggal

V

1$. 9ama dirawat

V

1.,lasan dirawat

V

/,S%&,5

/,S%&,5

e.

13. 5ama dan alamat dokter yang meru2uk

V


V


V

1!.&eadaan &eluar

V

D!#! Asur!nsi

,,

#I,&

1. 5omor asuransi

V

". 5ama asuransi

V

". #erminologi

/,S%&,5

&4,,,5 '68/%9I8

/,S%&,5


V

Istilah dalam kebidanan


V

istilah dalam kebidanan.


V

ANALISIS DESAIN REKAM MEDIS ELEKTRONIK

&6/6545 ,5,9ISIS

&4,,,5 '68/%9I8

/,S%&,5

,. ,S4& 'ISI& 1. Bahan

#idak ada

". Bentuk

otrait

#idak ada

$. %kuran . arna

,buG,bu a. enggunaan tinta

Hitam


Hitam

B. ,S4& ,5,#6/I

&4,,,5 '68/%9I8

/,S%&,5

1. Heading

a. :udul

#idak ada

b. identitas puskesmas

#idak ada

+. identitas pasien

di formulir sudah terdapat nama pasien- 2enis kelamin- tempat tanggal lahir- umur- peker2aan pendidikan- alamat- status perkawinan- no telp- dan nama ayah
d. 5omor Halaman #idak ada e. #anggal penerbitan

Seharusnya ada 2udul di tengah- kanan atas- atau kiri atas agar memper2elas. seharusnya di+antumkan identitas puskesmas yang meliputi nama puskesmaslogo- dan alamat.

tidak ada ". Introdu+tion #idak ada $. Instru+tion

. Body

a. type huruf

#imes 5ew 8oman ukuran 1

b. +ara pengisian body

engan mengetik

3. enutup

a. ,utentikasi b. #anggal

tidak ada ada di bagian tengah atas

>. ,S4& ISI

&4,,,5 '68/%9I8

1. Item ?ang ada (lakukan +eklist a. D!#! Ien#i#!s P!sien

,,


V

". 5ama pasien

V


V


V

3. 5o telepon rumah

V

). #anggal lahir pasien(tgl- bln- thn

V

7. %mur pasien

V

!. #empat kelahiran

V

. :enis kelamin pasien

V


V

11. ,gama pasien

V

1". eker2aan pasien

V

1$. #empat ker2a

#I,&

V

/,S%&,5 /,S%&,5

1. endidikan b.

D!#! Ien#i#!s Pen!n77un7 J!!; 1. 5ama enanggung2awab ". %mur @ #empat kelahiran $. ,lamat penanggung2awab . 6rang yang dapat dihubungi 3. Hubungan dengan orang yang dapat dihubungi ). ,lamat orang yang dapat dihubungi

V ,,

D!#! Meis

V V V V V V ,,

1. iagnosis masuk ". iagnosis utama

V V V

). &ode diagnosis utama

V


V


V


V

10.Imunisasi yang pernah di dapat

V

D!#! M!su2 !n Kelu!r

/,S%&,5

V

3. #indakan lain

d.

#I,& V

$. iagnosis lain . #indakan utama

/,S%&,5

V

7. 5omor telepon orang yang dapat dihubungi +.

#I,&

,,

1. #anggal- bulan- tahun masuk 8S

V

". :am masuk 8S

V

$. :enis pelayanan
V

#I,&

. 5ama bangsal

V

3. #anggal rawatan terakhir

V

). i rawat yang ke

V

/,S%&,5

7. >ara masuk 8S

V

!. #anggal- bulan- tahun keluar 8S

V

. :am keluar 8S

V

10. iteruskan ke

V

11.ulang ke (rumahaps 1".iru2uk (kemeninggal

e.

V V

1$. 9ama dirawat

V

1.,lasan dirawat

V

13. 5ama dan alamat dokter yang meru2uk

V


V


V

1!.&eadaan &eluar

V

D!#! Asur!nsi

1. 5omor asuransi ". 5ama asuransi ". #erminologi

,,

#I,&

/,S%&,5

V V &4,,,5 '68/%9I8


V


V


V

/,S%&,5

=!h!s!n !n S!r!n &S9lusi/:

/enurut Huffman (1- kegiatan analisis terdiri dari $ aspek- yaitu aspek fisik- aspek anatomi- dan aspek isi. ada anatomis fisik lembar rawat 2alan- bahan yang digunakan adalah kertas HVS. Bentuk dari form rawat 2alan adalah potrait- sebab form rawat 2alan tidak memerlukan banyak kolom. %kuran dari form ini "1-) * $$ +m dan isi identitas dari pasien J dari kertas yang ada. arna dan tinta yang digunakan dalam lembar ini tidak mengganggu pandangan saat akan diisikan. &emasan dari form ini adalah map plastik transparan- hal ini tidak men2aga kerahasiaan data medis dari rekam medis pasien. 6leh karena itu akan lebih baik apabila rekam medis diberi sampul yang dapat menutup data medis rekam medis pasien.

ada aspek anatomik rekam medis rawat 2alan tidak memiliki heading yang men+erminkan maksud dari formulir- posisi standar 2udul adalah kiri atas- tengah - kanan atas- kiri bawah atau kanan bawah. ada heading sudah memiliki I puskesmas akan tetapi kurang lengkap. I formulir dari form rawat 2alan tidak ditemukan hal ini akan menyulitkan saat dilakukan reFisi formulir rawat 2alan. Body dari formulir +ukup 2elas dan rapi. ,spek isi dari formulir rawat 2alan berkaitan dengan terminologi yang terdiri dari istilah medissingkatan dan simbol. alam analisi aspek isi kelengkapan item pemilik 8/ +ukup lengkap. 6leh karena di uskesmas Sewon II hanya melayani rawat 2alan- maka tidak diperlukan informasi yang mendalam mengenai penanggung2awab pasien. Istilah medissingkatan dan simbol dari kolom tidak ditemukan ada formulir elektronik hal yang perlu dibahas adalah bagaimana format layar saat digunakan dan bagaimana hasil +etakannya. ,kan tetapi formulir elektronik di uskesmas Sewon II tidak di+etak maka hanya dilakukan analisis format layar. ari isi format layar sendiri tidak 2auh berbeda dengan lembar rekam medis rawat 2alan. erbedaannya terletak pada sub bagian pelayanan yang ditu2u pasien. 'ormat rekam medis elektronik ini tidak memiliki 2udul formulir dan warna dari isian kolom dibuat berbeda. Hal ini digunakan untuk penekanan mengenai apa yang diisikan.


Tu6u!n 0

: Men7e#!hui $e#9e e%!lu!si un#u2 $enen#u2!n ;er2!s re2!$ $eis !2#i8 !n in!2#i8 ser#! sis#e$ en@usu#!n re2!$ $eis.

Des2risi: 

eskripsi uskesmasD

/enurut hasil wawan+ara dengan petugas di uskesmas Sewon II belum pernah melakukan penyusutan berkas rekam medis. Berkas rekam medis yang sebelumnya telah rusak terkena ben+ana alam gempa bumi pada tahun "00). Hal tersebut menyebabkan semua pasien yang pernah berobat di puskesmas tersebut dianggap pasien baru. Saat ini uskesmas Sewon II 2uga belum memiliki metode eFaluasi untuk menentukan berkas rekam medis aktif dan inaktif karena belum ingin melakukan penyusutan berkas rekam medis. 

Bahasan dan SaranD 8ekam medis ada " 2enis- yaitu rekam medis aktif dan rekam medis inaktif. 8ekam

medis aktif adalah rekam medis yang masih digunakan untuk p* berobat dan masih berada di ruang penyimpanan di unit rekam medis. 8ekam medis inaktif adalah rekam medis yang telah disimpan minimal selama 3 tahun di unit rekam medis se2ak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 3 tahun setelah pasien meninggal dunia. asar hukum pelaksanaan penyusutan rekam medis di uskesmas terdapat di ermenkes 5o ") tahun "00! pasal - yaituD (1 8ekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wa2ib disimpan sekurangGkurangnya untuk 2angka waktu " (dua tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut. (" Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1 dilampaui- rekam medis 

dapat dimusnahkan. #ata+ara pemindahan rekam medis aktif men2adi inaktifD emindahan adalah kegiatan memindahkan arsip inaktif dari +entral file yang ada di unit ker2a ke pusat arsip. #ata+ara pemindahanD



1. erhatikan tanggal kun2ungan terakhir. ". " tahun dari kun2ungan terakhir dipisahkan. $. 8/ inaktif dikelompokkan sesuai tahun terakhir kun2ungan. emusnahan Berkas 8ekam /edisD

Suatu proses kegiatan penghan+uran se+ara fisik berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi @ nilai gunanya. enghan+uran dilaksanakan se+ara total dengan membakar- men+a+ah- daur ulang sehingga tak dikenali lagi bentuknya 

#ata+ara emusnahan 8ekam /edisD a. embentukan #I/ emusnahan yang disahkan oleh &epala uskesmas. #erdiri dariD 1. %nsur rekam medis ". #ata usaha b. /embuat daftar pertelaanD 5o

5omor 8/

1

#ahun

:angka aktu

iagnosis ,khir

$

enyimpanan 

3

"

SumberD ir2en elayanan /edik 5o.H&.00.0).1.3.011)0 etun2uk pengisian daftar pertelaan rekam medis inaktif yang akan dimusnahkanD 1. 5omor D nomor unit arsip rekam medis. ". 5omor 8ekam /edis D nomor arsip rekam medis yang akan disimpan. $. #ahun D tahun terakhir kun2ungan < pelayanan pasien di rumah sakit. . :angka aktu enyimpanan D menun2ukkan 2angka < tenggang waktu yang =ERITA A>ARA PEMUSNAAN ARSIP

ditentukan oleh komite rekam medis untuk penyimpanan arsip rekam medis ada hari ini..........................

inaktif yang mempunyai nilai guna tertentu.

?ang bertandatangan di bawah iniD

3. iagnosis ,khirD diagnosa penyakit pasien pada saat terakhir dilayani di 1. .................. ". .................. unit pelayanan 8umah Sakit atau diagnosa yang paling dominan bagi pasien #elahyang melakukan pemusnahan +ara...........terhadap.......... sebagaimana ter+antum pada mempunyai lebiharsip daridengam satu diagnosa. daftar pertelaan yang telah dimusnahkan (#/ terlampir pada berira a+ara pemusnahan ini.

+. enentuan pelaksanaan pemusnahan Selan2utnya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa............ tersebut diatas telah dimusnahkan dengan sempurnasehingga tidak dapat dikenal lagi baik isi maupun bentuknya. 1. ibakar ". i+a+ah< bubur ini dibuat dalam rangkap $ (tiga dengan pembagian sebagai berikutD emikian beritadibuat a+ara pemusnahan $. ihak ke $ disaksikan #I/ pemusnah 9embar 1 ............... d. embuatan Berita ke ,+ara emusnahan 9embar ke " ............... 1. itandatangi ketua @ sekretaris @ diketahui kepala puskesmas -

9embar ke $ ...............

.....................-............"010

ttd.......................................

/engetahui < menyetu2ui

ttd.......................................

.........................................

SumberD Sulistyo E Basuki ("00$ e. &husus rekam medis yang rusak dapat langsung dimusnahkan- dengan membuat 

pernyataan diatas segel diketahui kepala puskesmas. Saran untuk puskesmasD Sebaiknya uskesmas Sewon II melakukan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif karena rak penyimpanan yang ada sudah penuh dan sesak. 8ak yang penuh dan sesak menyebabkan petugas kesulitan saat mengambil dan mengembalikan berkas rekam medis. Setelah adanya pemilihan berkas rekam medis aktif dan inaktif alangkah baiknya uskesmas Sewon II 2uga melakukan kegiatan penyusutan berkas rekam medis.


Tu6u!n 3: Men6el!s2!n 2e7i!#!n s#!#is#i2 i us2es$!s @!i#u en7u$ul!n !#!< en79l!h!n !#! !n #er$!su2 en!$il!n s#!#is#i2 !s!r< s#!#is#i2 $9r;ii#!s !n $9r#!li#!s< ser#! r9u2#i%i#!s uni# 2er6!.

Des2risi:

Berdasarkan hasil wawan+ara dengan salah satu petugas di uskesmas Sewon II- sumber data pertama kali didapat dari penerimaan pasien dimana pasien mendaftarkan diri sesuai dengan tu2uan pasien tersebut berkun2ung ke puskesmas dan dilan2utkan dengan pemeriksaan di poliklinik

puskesmas.

en+atatan

di

setiap

unit

pelayanan

kesehatan

akan

mendokumentasikan semua hasil anamnesis- pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan ke dalam berkas rekam medis dan eGhealth (simpus. Selain itu- data 2uga bisa didapatkan dari pihak eksternal puskesmas seperti kader- posyandudan bidan. Hasil dari data tersebut dapat berupa laporan penyakit- gii- kesehatan ibu dan anak- kematian ibu dan anak. ata yang ada di dalam puskesmas akan diolah menggunakan eGhealth. Sedangkan data eksternal akan diolah oleh masingGmasing bagian- seperti gii akan diolah oleh bagian gii- kematian ibu dan anak akan diolah oleh bidan. Hasil dari data yang telah diolah oleh masingGmasing bagian tersebut akan disetorkan ke programmer gii. rogrammer gii akan menganalisis dan melakukan penya2ian data yang selan2utnya men2adi infromasi. enampilan statistik dasar yang ada di uskesmas Sewon II berupaD 1 eta ada umumnya penya2ian dalam bentuk peta memuat batasGbatas wilayah- fasilitas penduduk- sarana komunikasi- dan memberikan gambaran tentang situasi suatu daerah se+ara geografis. " #abel Berikut merupakan ma+amGma+am tabel yang dipakaiD a. #abel khusus- berupa tabel sederhana yang mudah diba+a dan diamati serta berisi keteranganGketerangan untuk memper2elas tabel induk. b. #abel referensi- berupa tabel yang sangat terperin+i sehingga disebut pula tabel induk. $ =rafik =rafik merupakan +ara penya2ian data dengan bentuk gambar atau kurFa. /a+amGma+am grafik yang sering dipakai dalam penya2ian data adalah- sebagai berikutD a. =rafik garis ,da tiga bentuk garis- yaituD I. =rafik garis tunggal II. =rafik garis ganda III. =rafik garis komponen ganda b. =rafik balok Seperti halnya dengan grafik garis- grafik balok- dikenal pulaD I. =rafik balok tunggal II. =rafik balok ganda III. =rafik balok komponen berganda

+. =rafik lingkaran
karikatur atau simbolGsimbol dari data yang bersangkutan. ata statistik morbiditas uskesmas Sewon II bersumber dari data pemeriksaan B %mum yang dimasukkan dalam eGhealth. Sedangkan data mortalitas di uskesmas Sewon II tidak ditemukan karena puskesmas tersebut hanya menangani rawat 2alan


ke2adian yang tidak beresiko. roduktiFitas unit ker2a di uskesmas Sewon II khususnya di bagian #empat enerimaan asien dapat dilihat dari banyaknya kun2ungan pasien yang datang ke uskesmas Sewon II.


/enurut Huffman (1 dalam Budi ("011- kegiatan statistik melibatkan beberapa hal yaitu pengumpulan data- analisis- interpretasi data dan presentasi data. Statistik fasilitas pelayanan kesehatan merupakan statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghasilkan informasi- faktadan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di suatu tempat. Sistem statistik bertanggung 2awab terhadap beberapa urusan diantaranya menangani untuk urusan sensus harian dan morbiditas pasien rawat 2alan- sensus harian dan morbiditas pasien rawat inap pelaporan rumah sakit dan pelayanan surat keterangan medis. /enurut teori ada beberapa tahapan pengelolaan data yaituD pengumpulan data pengolahan data- analisis data dan penya2ian data yang selan2utnya berupa sebuah informasi yang mudah di proses oleh pihak terkait. alam uskesmas Sewon II sudah sesuai dengan tahapGtahap diatas. roduktiFitas unit ker2a adalah ukuran pelayanan yang telah dilakukan oleh suatu unit ker2a- sehingga dapat meningkatkan kualitas unit ker2a tersebut (Huffman- 1. roduktiFitas di uskesmas Sewon II khusunya di unit rekam medis dapat dilihat dari 2umlah kun2ungan pasien ke uskesmas Sewon II dengan 2umlah kun2ungan perhari yang rataGrata lebih dari 100 kun2ungan.


Tu6u!n 4: Men7!n!lisis 2u!n#i#!#i8 ;er2!s re2!$ $eis.

Des2risi:

Berdasarkan obserFasi yang kami lakukan di uskesmas Sewon II Bantul- ternya uskesmas belum pernah melakukan analisis kuantitatif pada berkas rekam medis. &emudian kami men+oba untuk melakukan analisis kuantitatif terhadap $0 berkas a+ak- $0 berkas dilakukan oleh $ mahasiswa- yang setiap mahasiswa menganalisis 10 berkas. 'ormat analisis yang digunakan yaituD G

&omponen yang dianalisis adalah identifikasi- laporan yang penting- autentifikasi- dan pendokumentasian yang benar. 5amun dari ke empat komponen ini- tidak semuanya dapat di analisis- dikarenakan keterbatasan data yang ada. ada dasarnya uskesmas

Sewon II adalah puskesmas rawat 2alan. Sehingga item item yang berkaitan dengan G G

data rawat inap belum dapat teridentifikasi. Setiap item pada setiap komponen menyesuaikan item yang ada di uskesmas Sewon II Bantul. Item tersebut digolongkan dalam 3 penilaian yaitu a. ,da lengkap D bila terisi lengkap b. ,da tidak lengkap D bila terisi namun tidak lengkap +. #idak ada D tidak terdapat isi (kosong d. ,da benar D bila terisi dan sesuai dengan aturan e. ,da tidak benar D bila terisi namun tidak sesuai dengan aturan.

$0 berkas yaitu mempunyai nomor 8/ sebagai berikutD (lampiran

Pe$;!h!s!n :

/enurut Huffman 1D ,nalisis kuantitatif adalah reFiew terhadap dokumentasi di dalam +atatan medis yang diran+ang untuk membantu penyedia layanan kesehatan memperbaiki dokumentasinya. ,nalisis ini diharapkan dapat memperbaiki praktek dokumentasi. ,nalisis bisa diartikan suatu reFiew area tertentu +atatan medis untuk mengidentifikasi defisiensi spesifik. ,rea yang ditentukan biasanya tertulis di dalam suatu prosedur yang dikembangkan oleh penyedia pelayanan kesehatan sesuai dengan kebi2akan dari penyedia pelayanan kesehatan- dan standar dari badanGbadan pemberi lisensi- akreditasi- dan sertifikasi. &omponen analisi kuantitatif diantaranyaD 1. ". $. .

/engoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir 9aporan yang penting ,utentifikasi (tanda tangan dan nama terang endokumentasian yang benar

Berikut prosentase analisis kuantitatif yang telah dilkukan di uskesmas Sewon II Bantul: NO 1 0

KOMPONEN KOMPONEN IDENTI"IKASI LAPORAN PENTING

LENGKAP )4<4 *4.*

PROSENTASE TDK LENGKAP 14 33.4

TIDAK 1<* ,

3 4

AUTENTIKASI PEM=ETULAN KESELAAN

, *4

Berikut grafik dari prosentaseD

&esimpulanD Setelah dilakukan analisis kuantitatif disimpulkan a. Identifikasi G 9engkap D !- G #idak lengkap D 1 G #idak ada D 1-)  b. 9aporan penting

, 3*

, ,

G 9engkap D )-) G #idak lengkap D $$- G #idak ada D 0 +. ,utentifikasi G 9engkap D G G #idak lengkap D G G #idak ada D G d. endokumentasian yang benar G benar D ) G #idak benar D $ Bahasan dan Saran (SolusiD ada aspek identifikasi pasien- kesalahan yang sering ter2adi adalah ketidaklengkapan data 2enis kelamin dan umur. alam hal ini sosialisasi harus diberikan kepada petugas pendaftaran- agar memperhatikan hal hal ke+il yang sering dilupakan seperti ini. Item 2enis kelamin telah di desain dengan 9<C agar memudahkan petugas untuk melingkari< men+oret salah satu- sehingga tidak perlu menulis ulang. ada aspek laporan yang penting- kami hanya dapat mengidentifikasi item diagnosadikarenakan item yang lain biasanya hanya terdapat pada formulir rawat inap sa2a. ada item diagnosa ini- sering kali okter yang berwenang menegakkan diagnosis hanya menuliskan kode penyakitnya sa2a- tanpa di sertai dengan +ara endokumentasian yang benar. Seharusnya dalam menuliskan diagnosa- harus sesuai dengan I> 10- tidak boleh kode sa2a- ataupun kalimat anamnese dalam bahasa indonesia sa2a- artinya harus lengkap disertai diagnosa dalam bahasa medis. /aka sebaiknya- dilakukan sosialisasi- supaya baik petugas rekam medisataupun tenaga kesehatan yang berwenang mengisikan pada form rekam medis pasien sama sama tahu standar yang diharapkan- dan dapat menyamakan presepsi- untuk dapat meningkatkan kualitas data yang ma*imal.

LAPORAN PKL I+ PROGRAM DIPLOMA III REKAM MEDIS SEKOLA +OKASI UGM

Tu6u!n 1: Men6el!s2!n !se2 hu2u$ @!n7 ;er2!i#!n en7!n re2!$ $eis i us2es$!s.

Des2risi:

1. &epemilikan berkas rekam medis Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan uskesmas Sewon II Bantul yang memang harus di2aga kerahasiaan dan keamanannya. Sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien- oleh karena itu setiap permintaan maupun isian rekam medis pasien harus dengan sei2in pasien yang bersangkutan 2ka akan digunakan ke+uali untuk keperluan hukum- pembutan laporan- pendidikan- riset- pembuatan S&/ (Surat &eterangan /edis- ru2ukan ke institusi pelayanan kesehatan lain (untuk keperluan pasien- riset dan eFaluasi. :ika untuk keperluan tersebut di uskesms Sewon II Bantul memang berkas bisa langsung digunkan tanpa ada periinan yang terrulis. ". &erahasiaan berkas rekam medis 'ormulir rekam medis di uskesmas Sewon II Bantul disimpan di map rekam medismap rekam medis bahan plastik yang transparan- pada map tersebut 2uga tidak terdapat identitas pasien- #idak ada pengait 2uga antara formulir dengan map sehingga formulir riskan akan 2atuh. /ap rekam medis disimpan di rak yang terletak dibagian pendaftaran rak tersebut diletakkan pada ruang yng tertutup- 2ika ada teng kesehatan maupun puskesmas yang akan mengambil berkas untuk kebutuhan puskesmas diambilkan oleh petugas pendaftaran yang bersangkutan. :ika petugas mengambil

sendiri berkas tersebut 2uga lngsung diperbolehkan ambil- map tersebut disusun se+ara straight numeri+al system. Sistem pendistribusian berkas rekam medis yang dilakukan yaitu pada saat pagi pendistribusian dilakukan oleh petugas pendaftaran- atau terkdang diambil oleh perawat B %mum. :ika sudah siang hari dan sepi berkas rekam medis dibawa langsung oleh pasien ke B %mum

Berdasar permenkes tahun "00 tentang rekam medis ter+antum pada B,B V pasal 1" tentang kepemillikan- pemanfaatan- dan tanggung2awab bahwaD G G

berkas rekam medis milik saran pelayanan kesehatan isi rekam medis milik pasien

Berdasar %% " tahun "00 tentang praktik kedokteran D

(1 okumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam asal ) merupakan milik dokterdokter gigi- atau saranapelayanan kesehatan- sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. (" 8ekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1 harus disimpan dan di2aga kerahasiaannya oleh dokter atau doktergigi dan tenaga kesehatan yang berwenang mengisi berkas rekam medis. alam pelaksanaannya berkas rekam medis di distribusikan oleh petugas 'illing yang merangkap sebagai petugas distribusi. Hal tersebut sudah sesuai dengan permenkes diatas bahwa berkas rekam medis adalah milik fasyankes- sedangkan isinya adalah milik pasiensehingga berkas tidak boleh dibawa oleh pasien sendiri. 5amun yang perlu dipertimbangkan kembali adalah map berkas yang masih mengunakan map plastik transparan serta tidak ada pengait antar formulir dan map. Sehingga dalam pelaksanaannya berkas rekam medis harus sangat di2aga kerahasiannya oleh petugas- karena memang disebutkan dalm %% " tahun "00 berkas rekam medis miik sarana pelayanan kesehatan yang harus di2aga kerahasiaannya. Berdasar ermenkes tahun "00 tentang rekam medis ter+antum pada B,B V pasal 1$ tentang kepemillikan- pemanfaatan- dan tanggung2awab bahwa D emanfatan rekam medis dapat dipakai sebagaiD a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasienK b. alat bukti dalam proses penegakkan hukum- disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigiK +. keperluan pendidikan dan penelitianK d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan- danK e. data statistik kesehatan. emanfatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetu2uan pasien- bila dilakukan untuk kepentingan negara. Berdasar permenkes ") tahun "00! pasal 1$ bahwa pemanfaatan berkas rekam medis yang ada di puskesmas seown II bantul sudah sesuai- karena pemin2aman berkas rekam medis yang akan dipergunakan untuk keperluan puskesmas- pendidikan bisa lngsung digunakan. 5amun pada saat pengambilan tersebut tidak adanya buku register pemin2man berkas sehingga nanti saat membutuhkan berkas untuk pelayanan berkas tersebut tidak ada sulit untuk men+ari keberadaan berkas tersebut- namun 2ika da buku register bisa mempermudah pen+araian berkas saat dibutuhkan- dan men+egah ter2adinya miss file.

SaranD a. /emodifikasi map 8/ dengan memberikan identitas pada map 8/ dan supaya map tidak transpran b. /embuat buku register pemin2aman berkas rekam medis. +. engadaan tra+er. (Budi"011 engadaan ,>- dikarenakan untuk suhu udara di ruang penyimpanan rekam medis berkisar antara 1!G"! L> sedangkan kelembaban 30  E )3 - karena Indonesia negara tropis. emasangan air condition (,> 2uga bisa mengurangi banyaknya debu.


Tu6u!n 0: Men7e#!hui 6enisB6enis el!9r!n @!n7 i;u!# i us2es$!s ;eser#! el!2s!n!!n !n 2e;i6!2!nn@!.

Des2risi: Pel!9r!n SP0TP i Pus2es$!s Se9n II s!!# ini se;!7!i ;eri2u#: 1. 9aporan ata &esakitan (9B1 9aporan ini berisikan 2umlah kasus baru dan lama dan 2umlah kun2ungan kasus per 

golongan umur. 9aporan ini dilakukan setiap bulan dan dilaporkan ke inas &esehatan Bantul paling lambat 10 bulan berikutnya dalam bentuk soft copy. engumpulan laporan bersumber dari data setiap poli pelayanan yang dientry ke SI/%S. etugas yang bertanggung 2awab mengirim e-mail ke inas &esehatan &abupaten Bantul. ". 9aporan 6batGobatan (9B" 9aporan bulanan " berisi tentang data pemakaian dan permintaan obat setiap bulan. 9aporan bulanan " ini diker2akan oleh bagian pelayanan obat
pelayanan

%&=S-

penyuluhan

masyarakat-

kesehatan

lingkungan-

laboratorium. 9aporan ini dilakukan setiap bulan dan dilaporkan ke inas &esehatan &abupaten Bantul paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya dalam bentuk soft copy. engumpulan laporan bersumber dari data penanggung 2wab program yang telah mengisi form yang telah ada kemudian petugas tersebut mengirimkan laporan bulanan $ ke inas &esehatan &abupaten Bantul. 3. 9aporan &e2adian 9uar Biasa 9aporan ini terdiri dari laporan 1 (9aporan abah Harian dan " (9aporan &e2adian 9uar Biasa
Me2!nis$e el!9r!n i Pus2es$!s Se9n II: /ekanisme pelaporan di uskesmas Sewon II yaitu data yang masuk pada eGhealth diolah

menggunakan eGhealth- hasil data yang diolah di eGhealth tadi telah sesuai formatnya seperti yang ditentukan oleh inas &esehatan Bantul. ?ang bertanggung2awab dalam mengirimkan data melalui email ke inas &esehatan Bantul adalah programmer gii.

=!h!s!n !n S!r!n &S9lusi/: 1. Pen7er#i!n SP0TP Sistem en+atatan dan elaporan #erpadu uskesmas (S"# adalah kegiatan

pen+atatan dan pelaporan data umum- sarana- tenaga dan upaya pelayanan kesehatan di puskesmas yang telah disederhanakan sesuai &eputusan irektur :enderal emberdayaan

&esehatan

/asyarakat

penyederhanaan S"# (ep&es 8I- 17.

5o.

30
tentang

0. Tu6u!n SP0TP a. #u2uan %mum idapatnya semua hasil kegiatan puskesmas (termasuk puskesmas dengan tempat

tidur- uskesmas embantu- uskesmas &eliling- Bidan esa dan osyandu dan data yang berkaitan serta dilaporkannya data tersebut kepada 2en2ang administrasi diatasnya sesuai kebutuhan se+ara benar- berkala dan teratur- guna menun2ang pengolahan upaya kesehatan masyarakat. b. #u2uan &husus #er+atatnya semua data. #erlaporkannya data ke tingkatan yang lebih atas. #erolahnya data men2adi suatau informasi puskesmas. iperolehnya kesamaan pengertian tentang S"#. #ertatanya mekanisme pen+atatan di tingkat puskesmas. #ertatanya alur data. /antapnya pelaksanaan S"# disemua 2en2ang administrasi.       

3. SP0TP #eriri !ri: 1 9B 1 a. &asus baru b. &asus lama " 9B " a. 996 (9aporan emakaian dan 9embar ermintaan 6bat b. 99V (9aporan emakaian dan 9embar ermintaan Vaksin $ 9B $ a. =ii b. engamatan penyakit menular +. &I, d. Imunisasi e. &erwa f. &B  9B a. &un2ungan uskesmas b. 8awat tinggal +. &&/ d. /&= e. &es. Sekolah f. &es. 6lahraga g. &esling h. &&/ i. 9ab 3 9B1S 9aporan ini membuat data penderita penyait yang dapat di+egah dengan

imunisasi- penyakit infeksi saluran pernapasan akut (IS, dan diare. ) 9B"S 9aporan ini memuat data &I,- =ii- tetanus neonatorum dan penyakit akibat ker2a. Hanya puskesmas dengan ruang rawat inap yang membuat 9B"S 7 9# 1

a. %mum b. &eadaan sarana puskesmas +. S/ d. rogram pemberantasan penyakit dan gii e. asar %&S f. Sasaran g. rogram pendidikan dan pelatihan h. &esehatan 2iwa i. &esehatan lingkungan ! 9# " (&epegawaian a. #enaga (5S di uskesmas b. #enaga (## di uskesmas +. #enaga (5S di uskesmas embantu  9# $ a. /anfaat b. &ebutuhan- permintaan- penerimaan +. Sumber d. #ermasuk peralatan uskesmas embantu &endala yang ditemui saat pengumpulan data adalah masih terdapat data yang 



dikumpulkan se+ara hard file Saran (Solusi ata yang dikumpulkan se+ara hard file membuat data harus diinput dua kali.oleh karena itu sebaiknya semua data yang dikumpulkan ke pengolah data berupa soft file agar dapat segera di olah oleh pengolah data. Selebihnya data yang masuk dan diolah oleh eGhealth se+ara langsung dikirim oleh pengolah data. alam pengolahannya sendiri tidak ada kendala yang berarti.


Tu6u!n 3: Men7ien#i8i2!si 92u$en #er2!i# !2rei#!si i us2es$!s 2hususn@! i ;i!n7 re2!$ $eis.

Des2risi:

Berdasarkan Instrumen ,kreditasi uskesmas tahun "01)- dokumen yg dibutuhkan untuk akreditasi puskesmas terkait rekam medis adalah sebagai berikut D >EKLIST DOKUMEN TERKAIT AKREDITASI PUSKESMAS SEWON II

=AGIAN REKAM

MEDIS

=A= 1B0 ADMEN

494/45 45I9,I,5

6&%/45 ?,5= IS4I,&,5

1.1.1.1

S& &epala uskesmas tentang informasi 2enis pelayanan

M

Brosur tentang informasi 2enis pelayanan

M

'lyer tentang informasi 2enis pelayanan

M

apan pemberitahun tentang informasi 2enis pelayanan

M

oster tentang informasi 2enis pelayanan

M

Brosur tentang informasi 2adwal pelayanan

dan

M

'lyer tentang informasi 2enis dan 2adwal pelayanan

M

apan pemberitahuan tentang informasi 2enis dan 2adwal pelayanan

M

1.1.1."

&4# ,,

2enis

#I,&

1.1.$.$

1.".1.1

1."..1 1.".3.7 1.".).1

".".".1

oster tentang informasi 2enis dan 2adwal pelayanan

M

Bukti perbaikan mekanisme ker2a dan teknologi yang tepat dalam pelayanan sebagai hasil inoFasi perbaikan (penggunaan simpus S& kepala puskesmas tentang 2enis pelayanan yang disediakan

M

:adwal pelayanan N pengesahan

M

,lur ker2a (pendaftaran dan penyimpanan yang ada tanggal reFisi

M

S6 mana2emen keluhan dan upan balik dari masyarakat

M

/edia komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik(kotak keluhan- S/S keluahan Bukti analisis kebutuhan tenaga ker2a 8/

M

ersyaratan kompetensi untuk tiap 2enis tenaga (8/

M

Hasil eFaluasi pemenuhan kebutuhan N ren+ana pemenuhan N tindak lan2ut

M

%raian tugas untuk tiap tenaga yang ada (pendaftaran N penyimpanan

M

Bukti S#8 dan menginformasikan

M

SI&

(untuk

%raian tugas penyimpanan

"..$..

S#8 8/ dll (kelengkapan file

M

".$..3

Bukti pelaksanaan ren+ana penngembangan S/ 8/ (S##9sertifikat dst &ebi2akan pengembangan S/ (pengiriman- laporan- eFaluasi

M

S6 untuk mengikuti pendidikan- pelatihan

M

".$.3.

dan

M

".$.".1

".$..)

pendaftaran

M

seminar-

M

M

=A=  PENDA"TARAN

494/45 45I9,I,5

6&%/45 ?,5= IS4I,&,5 ,,

&4# #I,&

7.1.1

7.1."

1 S6 pendaftaran

M

" bagan alur pendaftaran

M

$ S6 penilaian kepuasan pelanggan

M

 formulir surFey pasien (kotaksaransms

M

3 Hasil surFey dan tindak lan2ut

M

) S6 identifikasi pasien-

M

1 media informasi ditempat pendaftaran

M

(2adwal

pendaftaran-

2adwal

dokter-

tarif" Hasil eFaluasi terhadap penyampaian

M

informasi di tempat pendaftaran$ S6 penyampaian informasi

M

ketersediaan informasi langsung tidak langsung (sarana pelayanan- tarif- 2enis

7.1.$

pelayanan- ru2ukan /6% tempat ru2ukan (daftar 1 informasi hak dan kewa2iban pasien

M M

atau keluarga" S6 penyampaian hak dan kewa2iban

M

pasien kepada pasien dan petugas$ buktiGbukti pelaksanaan penyampaian

M

informasi

persyaraan

kompetensi

petugas

M

pendaftaran 3 daftar sertifikat pelatihan-

M

) S6 pendaftaran-

M

7 S6 &oordinasi dan komunikasi

M

antara pendafatran dengan unit lain (S6 rapat antar unit ker2a- S6 transfer pasien! Brosur- leaflet- poster ttg hak dan

M

kewa2iban pasien 7.1.

presensi atau

notulen

rapat

sosialisasi hak dan kewa2iban pasien. 1 S6 alur pelayanan pasien-

ttg

M M

" brosur- papan pengumuman ttg 2enis

M

dan 2adwal pelayanan-

7.1.3

$ /o% ru2ukan-

M

 bukti pelaksanaan ru2ukan 1 S6 identifikasi hambatan bahasa-

M M

budaya- kebiasaan dan penghalang lain. 7.".1

1 S6 ka2ian awal yang memuat

M

informasi apa sa2a yang harus diperoleh selama proses pengka2ian.

7.".".

dilakukan identifikasi informasi apa sa2a

M

yang dibutuhkan dalam pengka2ian dan harus di+atat dalam rekam medis. 7..$

1 ren+ana layanan didokumentasikan dalam

rekam

medis.

rekam

M

medis

(formulir rekam medis yang memuat 7..

informasi adanya formulir informed +onsent

M

7.).1

3 yaitu layanan yang diberikan kepada

M

pasien didokumentasikan. 7 yaitu perubahan ren+ana layanan

M

tersebut di+atat dalam rekam medis. ( desain formulir rekam medis yang 7.7.1

informasi yang diiperlukan 3 yaitu anestesi lokal dan sedasi- teknik

M

anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam 7.7.1

medis pasien. (rekam medis

anestesi ) yaitu

laporan<+atatan

dituliskan dalam rekam medis.

operasi

M

7 yaitu status fisiologi pasien dimonitor

M

terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis. ( rekam medis pembedahan =A= ) PEN5IMPANAN

494/45 45I9,I,5

6&%/45 ?,5= IS4I,&,5

!.".

"

&4# ,,

yaitu

efek

samping

obat

#I,& M

didokumentasikan dalam rekam medis. !..1

( rekam medis farmasi 1 S& ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan

terminology

M

yang

digunakan" aftar kode penyakit yang sering

M

mun+ul-(&%8,5= I>G

!.."

!..$

$ S& pembakuan singkatan

M

1 S& akses terhadap rekam medis-

M

" S6 akses terhadap rekam medis

M

1 S& pelayanan rekam medis dan

M

metode identifikasi pasien-

!...

" S& ttg pengkodean wilayah

M

$ S& ttg penyimpanan-

M

 S& ttg dokumentasi rekam medis3 S6 penyimpanan rekam medis-

M M

1 S& tentang isi rekam medis " S6 penilaian kelengkapan

M M

dan

ketepatan isi rekam medis$ +ek list kelengkapan berkas-

M



M

hasil

kelengkaan

(persentasi

kelengkapan3 tindak lan2ut-

M

) S6 kerahasiaan rekam medis

M


Berdasarkan analisis dan wawan+ara kami terkait dokumen akreditasi di bidang rekam medisuskesmas Sewon telah memenuhi seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk proses akreditasi baik pada bagian ,dministrasi dan /ene2emen- endaftaran- dan enyimpanan. Saat kami wawan+ara- ternyata pada tanggal 0" /ei "017 sampai tanggal 0 /ei "017 telah dilaksanakan pendampingan untuk keperluan akreditasi oleh rodi 8ekam /edis Sekolah Vokasi %=/.


Tu6u!n 4: Men7e#!hui hu;un7!n !n#!r r98esi 2eseh!#!n 2hususn@! er!n ere2!$ $eis i us2es$!s.

Des2risi :

Berdasarkan pengamatan dan wawan+ara selama &9 di uskesmas Sewon

II Bantul-

hubungan antar profesi kesehatan khususnya peran perekam medis yaitu D 1. Hubungan profesi erekam medis dan okter %mum erekam /edis 

Bertanggung 2awab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat 2alan- ru2ukan- =awat arurat. Bertanggung 2awab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat

2alan

-ru2ukan- =awat arurat untuk keperluan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang mendaftar. 

okter %mum

Bertanggung 2awab terhadap data hasil pelayanan seperti diagnosis- kode diagnosistindakan dan obat untuk keperluan kesinambungan pemeriksaan pasien 2ika akan berobat lagi. ". Hubungan profesi erekam /edis dan okter =igi erekam /edis 

Bertanggung 2awab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat 2alan poli gigiBertanggung 2awab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat poli gigi untuk keperluan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang mendaftar. 

okter =igi

Bertanggung 2awab terhadap data hasil pelayanan seperti diagnosis- kode diagnosistindakan dan obat untuk keperluan kesinambungan pemeriksaan pasien 2ika akan berobat lagi. $. Hubungan profesi erekam /edis dan Bidan erekam /edis 

Bertanggung 2awab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat 2alan poli &I, (&esehatan Ibu dan ,nak Bertanggung 2awab dalam mempersiapkan berkas rekam medis pasien rawat 2alan poli &I, untuk keperluan pelayanan terhadap pasien sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang mendaftar. 

Bidan

Bertanggung 2awab terhadap data hasil pelayanan seperti diagnosis- kode diagnosistindakan dan obat untuk keperluan kesinambungan pemeriksaan pasien 2ika akan berobat lagi. . Hubungan erekam /edis dan 9aborat erekam /edis 

Bertanggung 2awab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat 2alan yang ingin melakukan tes kesehatan seperti tes darah- bebas 5,O,- +ek kolesterol- +ek gula darah. Bertanggung

2awab

dalam

mempersiapkan

lembar laboratorium berupa +eklist

pemeriksaan apa yang akan dilakukan pasien dan identitas pasien yang sesuai dengan nomor rekam medis pasien yang mendaftar. 

9aborat

Bertanggung 2awab terhadap data hasil laboratorium untuk nantinya akan dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien. 3. Hubungan erekam medis dan 'armasi erekam /edis 

Bertanggung 2awab terhadap berkas rekam medis pasien.Saat pelayanan- dokter akan menuliskan obat ke lembaran khusus farmasi- lalu pasien akan memberikan kertas berupa

rin+ian obat ke petugas farmasi. :adi kalau seupama berkas rekam medisnya salah- maka pemberian obat kepada pasien 2uga salah. 

'armasi

Bertanggung 2awab terhadap data obat yang harus diberikan kepada pasien dengan identitas yang tepat. ). Hubungan erekam /edis dan erawat erekam /edis 

Bertanggung 2awab terhadap pelayanan pendaftaran pasien rawat 2alan (umum- gigi&I,- ru2ukan- =awat arurat. Bertanggung

2awab

dalam

mempersiapkan

berkas rekam

medis

pasien rawat

2alan(umum- gigi- &I, -ru2ukan- =awat arurat untuk keperluan penulisan anamnase sebelum dilakukannya pelayanan oleh dokter. 

erawat

Bertanggung 2awab terhadap data berupa anamnase yang ditulis di berkas rekam medis.


Berdasar %% " tahun "00 a Setiap dokter atau dokter gigi dalam men2alankan praktik kedokteran wa2ib membuat rekam medis. b 8ekam medis sebagaimana dimaksud harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Berdasar %% " "00 tenaga kesehatan telah melaksnakan tugas dengan mengisikan berkas rekam medis setelah memberikan pelayanan. /enurut kepmenkes nomer $77

LAPORAN PKL 3 DAN 4.doc

Recommend Documents