I.
MATERI A. DEFINISI
Kala II persalinan adalah proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses p roses dan penatalaksanaan kala pembukaan, pem bukaan, batasan kala II di mulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi, kala II juga di sebut sebagai kala pengeluaran bayi. Lamanya (durasi) kala II pada persalinan spontan tanpa komplikasi adalah sekitar 40 menit pada primi – gravida dan 15 menit pada multipara. Kontraksi selama kala dua adalah sering, kuat dan sedikit lebih lama yaitu kira-kira 2 menit yang berlangsung 60-90 detik dengan interaksi tinggi dan semakin ekspulsif sifatnya
Tanda-tanda bahwa kala 2 persalinan sudah dekat: 1) Ibu merasa ingin meneran (dorongan meneran/doran) 2) Perineum menonjol (perjol) 3) Vulva vagina membuka (vulka) 4) Adanya tekanan pada spincter anus (teknus) sehingga ibu merasa ingin BAB 5) Jumlah pengeluaran air ketuban meningkat 6) Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
Dengan adanya his persalinan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan: 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan selaput lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas 3) Terjadi perdarahan karena kappiler pembuluh darah pecah
Masuknya kepala janin kedalam panggul dapat dirasakan oleh wanita hamil dengan tanda-tanda sebagai berikut: 1) Terasa ringan dibagian atas dan rasa sesak berkurang 2) Di bagian bawah terasa penuh dan menganjal 3) Kesulitan saat berjalan 4) Sering berkemih
Diagnosis pasti: 1) Telah terjadi pembukaan lengkap 2) Tampak bagian kepala janin melalui bukaan introitus vagina
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kala II: 1. Pemantauan Ibu a) Periksa nadi ibu setiap 30 menit b) Pantau frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit c) Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung sekaligus dengan melakukan palpasi d) Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu
e) Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap 30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi f) Upaya meneran ibu g) Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat disamping kepala h) Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir i) Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir 2. Pemantauan janin a) Saat bayi belum lahir 1) Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai menera atau setiap 5-10 menit 2) Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah 3) Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding b) Saat bayi lahir Nilai kondisi bayi (0-30 detik) dengan menjawab 2 pertanyaan, apakah bayi menangis kuat dan atau tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak aktif atau lemas.
Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala 2: 1) Syok 2) Dehidrasi 3) Infeksi 4) Preeklampsia/eklampsia 5) Inersia uteri 6) Gawat janin 7) Penurunan kepala terhenti 8) Adanya gejala dan tanda distosia bahu 9) Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban 10) Kehamilan ganda/kembar
Persiapan penolong persalinan: 1) Sarung tangan dan barier protektif lainnya
2) Tempat persalinan yang bersih dan steril 3) Peralatan dan bahan yang diperlukan 4) Tempat meletakkan dan lingkungan yang nyaman bagi bayi 5) Persiapan ibu dan keluarganya (asuhan sayang ibu, bersihkan perineum dan lipat paha,kosongkan kandung kemih, amniotomi dan menjelaskan peran suami/pendamping)
Penatalaksanaan kala 2: 1) Setelah pembukaan lengkap, pimpin ibu untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal itu 2) Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontrkasi 3) Berikan pilihan posisi yang nyaman bagi ibu 4) Pantau kondisi janin 5) Bila ingiin meneran tapi pembukaan belum lengkap, anjurkan ibu untuk bernafas cepat atau biasa, atur posisi agar nyaman, dan upayakan untuk tidak meneran hingga pembukaan lengkap
B. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA KALA II PERSALINAN
1. Kontraksi Uterus Dimana kontraksi ini bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari selsel otot tekanan pada ganglia dalam serviks dan Segmen Bawah Rahim (SBR), regangan dari serviks, regangan dan tarikan pada peritoneum, itu semua terjadi pada saat kontraksi. Adapun kontraksi yang bersifat berkala dan yang harus di perhatikan adalah lamanya kontraksi berlangsung 60-90 detik, kekuatan kontraksi, kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam, interfal antara kedua kontraksi pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit. 2. Perubahan-Perubahan Uterus Keadaan Segmen Atas Rahim (SAR) dan Segmen Bawah Rahim (SBR). Dalam persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas, dimana SAR dibentuk oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan aktif (berkontraksi) dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan,
dengan kata lain SAR mengadakan suatu kontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar. Sedangkan SBR dibentuk oleh isthimus uteri yang sifatnya memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan (disebabkan
karena
regangan),
dengan
kata
lain
SBR
dan
serviks
menngadakan relaksasi dan dilatasi. 3. Perubahan pada Serviks Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan lengkap, pada pemeriksaan dalam tidak teraba lagi bibir portio, Segmen Bawah Rahim (SBR), dan serviks. 4. Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi perubahan, terutama pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran yang dinding-dindingnya tipis karena suatu regangan dan kepala sampai di vulva, lubang vulva menghadap ke depan atas dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak lama kemudian kepala janin tampak pada vulva. 5. Perubahan Fisik Lain yan Mengalami Perubahan a. Perubahan Sistem Reproduksi Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan kontraksi otot fisiologisyang menimbulkan nyeri pada tubuh.
Selama
kehamilan
terjadi
keseimbangan
antara
kadar
progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar estrogen dan progesterone menurun kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus. Kontraksi
utrus
mula-mula
jarang
dan
tidak
teratur
dengan
intensitasnya ringan, kemudian menjadi lebih sering, lebih lama dan intensitasnya semakin kuat seiring kemajuan persalinan. b. Perubahan Tekanan Darah Tekanan
drah
akan
meningkat
selama
kontraksi
disertai
peningkatan sistolik rata-rata 10-20 mmHg. Pada waktu-waktu diantara kontraksi tekanan darah kembali ke tingkat sebelum
persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh dari terlentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah. c. Perubahan Metabolisme Selama persalinan, metabolisme karbohidratt meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktifitas otot. Peningkatan aktifitas metabolic telihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, denyut jantung dan cairan yang hilang. d. Perubahan Suhu Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selama dan segera setelah melahirkan. Perubahan suhu di anggap normal bila peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5-1˚C yang mencerminkan peningkatan metabolisme selama persalinan. e. Perubahan Denyut Nadi Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah daripada frekuensi diantarakontraksi dan peningkatan selamafase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama kontraksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan telentang. Frekuensi denyut nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat disbanding
selama
mencerminkan
periode
peningkatan
menjelang metabolisme
persalinan. yang
terjadi
Hal
ini
selama
persalinan. f.
Perubahan Pernapasan Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi. Hiperventelasi yang menunjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis (rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing).
g. Perubahan pada Ginjal Poliuria sering terjadi selama persalinan. Kondisi ini dapat di akibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi glomelurus dan aliran plasma ginjal. Poliura menjadi kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama persalinan. h. Perubahan pada Saluran Cerna Absorbsi lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu pengsongan lambung menjadi lebih lama. Cairan tidak di pengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung tetap seperti biasa. Lambung yan penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan penderitaan umum selama masa tansisi. Oleh karena itu, wanita harus di anjurkan untuk tidak makan dalam porsi besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika keinginan timbul guna mempertahankan energi dan hidrasi. Mual dan muntah umum terjadi selama fase transisi yang menandai akhir fase pertama persalinan. i.
Perubahan Hematologi Hemoglobin meningkat rata – rata 1,2 gr / 100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut selama persalinan.
6. Perubahan Psikologis pada ibu Bersalin Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan
pemberi perawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak. Dukungan yang di terima atau tidak di terima oleh seorang wanita di lingkungan
tempatnya
melahirkan,
termasuk
dari
mereka
yang
mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya timbul secara berkelanjutan.
C. MEKANISME PERSALINAN NORMAL
1. Turunnya kepala dibagi menjadi dua yaitu masuknya kepala dalam pintu atas panggul, dan majunya kepala. 2. Pembagian ini terutama berlaku pada primigravida. Masuknya kedalam pintu atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terkahir kehamilan tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. 3. Masuknya kepala kedalam pintu atas panggul biasanya dengan sutura sagitalis, melintang dan dengan fleksi yang ringan. 4. Masuknya sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah jalan lahir, ialah tepat diantara simpisis dan promontorium, maka kepala dikatakan dalam synclitismus dan synclitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. 5. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak kebelakang asynclitismus.
mendekati Pada
promontorium
pintu
atas
maka
panggul
posisi
biasanya
ini
disebut
kepala
dalam
asynclitismus posterior yang ringan. Asynclitismus posterior ialah jika sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan. Asynclitismus anterior ialah jika sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang. 6. Majunya kepala pada primigravida terjadi setelah kepala masuk kedalam rongga panggul dan biasanya baru dimulai pada kala 2. Pada multigravida
sebaiknya majunya kepala dan masuknya kepala kedalam rongga panggul terjadi bersamaan. Yang menyebabkan majunya kepala: Tekanan cairan intrauterin, tekanan langsung oleh fundus pada bokong, kekuatan meneran, melurusnya badan janin oleh perubahan bentuk rahim. 7. Penurunan terjadi selama persalinan oleh karena daya dorong dari kontraksi dan posisi, serta peneranan selama kala 2 oleh ibu. 8. Fiksasi (engagement) merupakan tahap penurunan pada waktu diameter biparietal dari kepala janin telah masuk panggul ibu. 9. Desensus merupakan syarat utama kelahiran kepala, terjadi karena adanya tekanan cairan amnion, tekanan langsung pada bokong saat kontraksi, usaha meneran, ekstensi dan pelurusan badan janin. 10. Fleksi, sangat penting bagi penurunan kepala selama kala 2 agar bagian terkecil masuk panggul dan terus turun. Dengan majunya kepala, fleksi bertambah hingga ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11,5 cm). Fleksi disebabkan karena janin didorong maju, dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul, serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan dorongan dan tahanan ini terjadilah fleksi, karena moment yang menimbulkan fleksi lebih besar dari moment yang menimbulkan defleksi. 11. Putaran paksi dalam/rotasi internal, pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan ke bawah sympisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah simpisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk kelahiran kepala karena putara paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak terjadi tersendiri, tetapi selalu kepala sampai ke hodge III, kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasa panggul. Sebab-sebab putaran paksi dalam :
Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala. Pada bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit yaitu pada sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genetalis antara M. Levator ani kiri dan kanan. Pada ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior. 12. Rotasi internal dari kepala janin akan membuat diameter enteroposterior (yang lebih panjang) dari kepala akan menyesuaikan diri dengan diameter anteroposterior dari panggul. Ekstensi, setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul, terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala. Hal ini terjadi pada saat lahir kepala, terjadi karena gaya tahanan dari dasar panggul dimana gaya tersebut membentuk lengkungan Carrus, yang mengarahkan kepala keatas menuju lubang vulva sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Bagian leher belakang dibawah occiputnya akan bergeser dibawah simpisis pubis dan bekerja sebagai titik poros. Uterus yang berkontraksi kemudian memberi tekanan tambahan atas kepala yang menyebabkan ekstensi kepala lebih lanjut saat lubang vulva-vagina membuka lebar. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya kerena disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya ialah kekuatan kearah depan atas. 13. Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah sympisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut diatas adalah bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi hidung dan mulut dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Subocciput yang menjadi pusat pemutaran disebut hypomoclion. 14. Rotasi eksternal/putaran paksi luar, terjadi bersamaan dengan perputaran interior bahu. Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang etrjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi. Restitusi adalah perputaran kepala sejauh 45ᴼ baik kearah kiri atau kanan
bergantung pada arah dimana ia mengikuti perputaran menuju posisi oksiput anterior. Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischidicum. Gerakan yang terakhir ini adalah gerakan paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu, menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. 15. Ekspulsi, setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahi mengikuti lengkung carrus (kurva jalan lahir).
D. MENOLONG PERSALINAN SESUAI APN
1. Melihat tanda dan gejala kala 2 Gejala dan tanda kala dua persalinan adalah: a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan vaginanya c. Perineum menonjol d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka e. Meningkatkan pengeluaran lender bercampur darah Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi objektif) yang hasilnya adalah: a. Pembukaan serviks telah lengkap, atau
b. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina 2. Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan a. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial yang siap digunakan. Mematahkan mapul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai didalam partus set b. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik c. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dibawah siku. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang megalir dan mengeringkan tangan dengan handuk 1x pakai/handuk pribadi yang bersih d. Memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi e. Menyiapkan oksitosin 10 unit kedalam spuit (dengan memakai sarung tangan) dan meletakannya kembali di partus set tanpa dekontaminasi spuit 3. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik a. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT b. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap (bila ketuban belum pecah maka lakukan amniotomi) c. Mendekontaminasi sarung tangan d. Memeriksa DJJ setelah berakhir setiap kontraksi (batas normal 120-160x/menit) 4. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran a. Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman b. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran c. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran 5. Persiapan pertolongan kelahiran a. Jika kepala telah membuka vulva dengan diameter 4-5 cm, meletakan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi b. Meletakan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu c. Membuka partus set
d. Memakai sarung tangan steril 6. Memulai meneran a. Jika pembukaan belum lengkap, tenteramkan ibu dan bantu pilihkan posisi yang nyaman b. Jika ibu merasa ingin meneran namun pembukaan belum lengkap, berikan semangat dan anjurkan ibu untuk bernafas cepat dan bersabar agar jangan meneran dulu c. Jika pembukaan sudah lengkap dan ibu merasa ingin meneran, bantulah ibu memilih posisi yang nyaman untuk meneran dan pastikan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi d. Jika pembukaan sudah lengkap namun belum ada dorongan untuk meneran, bantu ibu memilih posisi yang nyaman dan biarkan berjalan-jalan e. Jika ibu tidak merasa ingin meneran setelah pembukaan lengkap selama 60 menit, anjurkan ibu untuk memulai meneran pada saat puncak kontraksi, dan lakukan stimulasi puting susu serta berikan asupan gizi yang cukup f.
Jika bayi tidak lahir setelah 60 menit, lakukan rujukan (kemungkinan CPD, tali pusat pendek) Adapun untuk cara meneran, antara lain: 1. Anjurkan ibu untuk meneran sesuai dengan dorongan alamiahnya selama kontraksi 2. Jangan menganjurkan untuk menahan nafas selama meneran 3. Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan segera beristirahat diantara kontraksi 4. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu ke dada 5. Anjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saay meneran 6. Jangan melakukan dorongan pada fundus untuk membantu kelahiran bayi. Dorongan pada fundus meningkatkan resiko distosia bahu dan ruptur uteri
7. Menolong kelahiran bayi
a. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, letakan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak mengahmbat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat saat kepala lahir b. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa bersih c. Memeriksa lilian tali pusat dan jika kendurkan lilitan jika memang terdapat lilitan dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi d. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan e. Tempatkan kedua tangan dimasing-masing sisi kedua muka bayi f. Menelusurkan tangan mulai dari kepala bayi yang berada dibagian bawah kearah perienum tangan membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut g. Menelusurkan tangan yang berada diatas anterior dari punggung ke arah kaki bayi untuk menyangga saat punggung dan kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki. 8. Penanganan bayi baru lahir a. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya b. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat c. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat/umbilical bayi d. Memegang tali pusat dengan satu tangan smabil melindungi bayi dari gunting, dan tangan yang lain memotong tali pusat diantara dua klem tersebut e. Mengganti handuk basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut bersih, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka f.
Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya
9. Yang harus diperhatikan pada saat pengeluaran bayi a. Posisi ibu saat melahirkan bayi b. Cegah terjadinya laserasi atau trauma
c. Proses melahirkan kepala d. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi e. Proses melahirkan bahu f. Proses melahirkan tubuh bayi g. Mengusap muka, mengeringkan dan rangsang taktil pada bayi h. Memotong tali pusat
Gejala dan tanda distosia bahu 1) Turtle sign adalah kepala terdorong keluar tetapi kembali kedalam vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneran 2) Tidak terjadi puataran paksi luar apabila kepala telah lahir 3) Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin
Manuver tangan dan langkah-langkah dalam pertolonganpersalinan.
MANUVER
ALASAN
Letakkan telapak tangan pada bagian
Jari-jari tangan didalam vagina bisa
vertex yang terlihat, sambil hati-hati
membawa masuk organisme dan
agar jangan membiarkan tangan masuk
meningkatkan resiko robekan perineum.
kedalam vagina. Lakukan penekanan
Tekanan yang dilakukan terhadap kepala
terkendali dan tidak menghambat
pada saat ini akan membantu kepala agar
kepala janin untuk keluar
fleksi sehingga daerah subocciput menyentuh pinggir bawah simpisis pubis dan proses pengekstensian dimulai
Dengan tangan lainnya, support
Gerakan kebawah dan kedalam ini
perineum untuk mencegah kepala
melibatkan jaringan yang cukup dalam
terdorong keluar terlalu cepat sehingga
aksi tersebut dan mendistribusikan
merusak perineum. Tutupilah tangan
jaringan tambahan kearah bagian tengah
yang mensupport perineum dengan
dan perineum yaitu daerah yang paling
handuk. Letakkan ibu jari
besar kemungkinannya mengalami
dipertengahan pada salah satu sisi
laserasi. Handuk akan mencegah tangan
perineum dan letakkan jari telunjuk
yang bersarung tangan terkena
dipertengahan sisi perineum yang
kontaminasi secara tidak sengaja
berlawanan. Secara perlahan tekanlah ibu jari dan jari telunjuk kebawah dan kearah satu sama lain untuk mengendalikan peregangan perineum.
Dengan cermat dan hati-hati perhatikan
Garis-garis putih yang tipis akan segera
perineum saat kepala janin terus
tampak sebelum terjadinya perobekan
muncul dan lahir, usaplah mulut bayi
pada perineum. Gunakan kain kasa untuk
dengan jari yang dibungkus kain kasa
menghapus lendir yang mungkin terhisap pada saat bayi mulai bernafas untuk pertama kali
Pada waktu kepala sudah lahir,
Meluncurkan jari tangan ke leher bayi
luncurkan salah satu jari tangan dari
sampai ke puncak punggungnya akan
salah satu tangan ke leher bayi untuk
memungkinkan penolong untuk
memeriksa apakah ada lilitan tali pusat
mengetahui dimana letak tali pusatnya
disekeliling leher janin, biasanya tali pusat tersebut hanya perlu dilonggarkan sedikit agar kepala janin bisa dilahirkan tanpa kesulitan Jika tali pusat melilit leher bayi dengan
Tali pusat yang ketat bisa menyebabkan
longgar, upayakan agar tali pusat
terjadinya hipoksia bayi. Menaganjurkan
tersebut dapat dilonggarkan lewat
ibu bernafas pendek-pendek akan
kepalanya. Jika lilitan tali pusat
mencegah meneran dan mencegah
tersebut terlalu ketat untuk bisa dilepas
lilitannya menjadi lebih ketat.
lewat kepala bayi, tetapi tidak terlalu ketat melilit leher bayi, lepaskan melalui bahunya saat bayi lahir. Jika tali pusat tersebut melilit leher bayi
dengan ketat, pasanglah dua buah klem pada tali pusat tersebut dengan segera. Pastikan ibu mendapatkan penjelasan tentang apa yang penolong lakukan, dan sebaiknya ibu hanya bernafas pendek saja dan tidak meneran.
Tunggulah sampai terjadi rotasi
Menunggu, dan tidak melakukan manuver
eksternal pada kepala bayi. Setelah
tangan hingga restitusi kepala selesai
kepala bayi berputar menghadap ke
adalah penting untuk keselamatan
paha ibu, letakkan tangan pada kedua
kelahiran tersebut. Dalam kelahiran yang
sisi kepala bayi, tangan kebawah untuk
normal perlu melakukan intervensi agar
melahirkan bahu anterio, kemudian
kepala bayi berputar, sambil menunggu
tangan mengarah keatas lagi untuk
beri dukungan pada ibu
melahirkan bahu posterior Setelah bahu dilahirkan, letakan salah
Badan bayi haruslah meluncur keluar
satu tangan dibawah leher bayi untuk
dengan dituntun oleh tangan sepanjang
menopang kepala, leher dan bahunya,
kurva jalan lahir (Carus) dan
sedangkan 4 jari tangan yang satu lagi
menopangnya dari tekanan yang
menopang lengan dan bahu anterior.
berlebihan oleh perineum ibu.
(sementara melakukan hal tersebut,
Pemegangan yang seperti ini akan
bungkukan badan secukupnya untuk
memungkinakan penolong untuk
mengamati perineum dan memastikan
mengendalikan kelahiran tubuh bayi
bahwa tidak ada tekanan berlebihan pada perineum) Pada saat badan bayi dilahirkan,
Bagaimana licinnya bayi, cara seperti ini
luncurkan tangan atas kebawah badan
akan menghasilkan pegangan yang aman
bayi, dan selipkan jari telunjuk diantara kaki bayi dan terus ke bawah hingga
menggenggam kedua pergelangan kaki bayi
Lahirkan tubuh bayi dalam gerak
Hal ini akan membuat bayi berada dalam
lengkung yang rata (ingat kurva carus)
ketinggian yang sama dengan plasenta
keluar supaya kepalanya sekarang
dan mencegah bayi terlepas atau terkena
ditopang oleh permukaan telapak
tekanan yang berlebihan terhadap jaringan
tangan yang satu lagi. Tangan yang
bayi. Merendahkan posisi kepala bayi
menopang kepala hendaknya lebih
akan mendorong pengeluaran lendir
rendah dari tubuh bayi.
sementara bayi dikeringkan
Sementara mengevaluasi kondisi bayi,
Bayi saat ini harus sudah mulai bernafas,
keringkanlah lalu letakkan bayi diatas
kering, dan kontak dengan kulit ibu
abdomen ibu
sedapat mungkin untuk mencegah hipotermia, untuk mendorong terciptanya ikatan batin serta pemberian ASI
Pathway
Serviks menipis dan pembukaan lengkap (10cm)
Kala II persalinan
Kontraksi uterus
Kehilangan control tubuh(BAB)
Kontraksi meningkat dan dorongan semakin kuat untuk mengejan,
Penurunan janin dan usaha mengejan tanpa sadar
Gangguan konsep diri
Serviks membuka
Janin perlahan-lahan turun
Penggunaan secara tetap maneuver palpasi, posisi kaki
Posisi janin lebih rendah Meregang dan terbukanya perineum
keletihan
Intoleransi aktifitas Ansietas Resti cedera pada ibu dan janin
Nyeri
Serviks menutup
II.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN KALA II Langkah I : Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : ibu tidak kuat mengejan dalam persalinan Langkah II : Pemeriksaan Fisik
a. Tanda - tanda vital : 1) Tekanan darah : Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan, biasanya tekanan darah akan naik kira - kira 10 mmHg. 2) Suhu, Nadi, dan Pernafasan : Suhu dalam batas normal 36,5 - 37,5oC. Bila suhu tubuh lebih dari 37,5 dianggap ada kelainan kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 35,5oC – 37,8oC masih dianggap normal karena perlahan keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, bila suhu naik, keadaan nadi akan bertambah pula, dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada klien yang dalam persalinan pernafasannya agak pendek karena kelelahan. Dan akan kembali normal setelah persalinan dan periksa tiap 4 jam. Peningkatan RR, nadi kurang dari 100, suhu tubuh dan diaphoresis. b. Tanda yang menyertai kala II Keringat terlihat tiba - tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
c. Melakukan monitoring terhadap His ( Kontraksi 2 - 3 menit, intensitas kuat, lamanya 50 - 70 detik pembukaan serviks 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan
amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung kemih, keadaan janin ( penurunan janin melalui vagina ).
d. Posisi yang paling aman saat ibu mengejan : Posisi
Alasan / Rasionalisasi
Duduk atau
Lebih mudah bagi bidan untuk membimbing kelahiran
Semi Duduk
kepala bayi dan mengamati/men-support perineum.
Posisi
Baik untuk persalinan dengan punggung yang sakit,
Merangkak
membantu bayi melakukan rotasi, peregangan minimal pada perineum.
Berjongkok
Membantu penurunan kepala bayi, memperbesar ukuran
atau Berdiri
panggul, memperbesar dorongan untun meneran.
Berbaring
Memberi rasa santai bagi ibu yang letih, memberi
miring
oksigenisasi yang baik bagi bayi, membantu mencegah
kekiri
terjadinya laserasi.
e. Durasi k ala II → kemajuan pada kala II Primigravida berlangsung 45 – 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menit. f. Nyeri / ketidaknyamanan 1) Dapat merintih / menangis selama kontraksi 2) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum 3) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong 4) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit g. Perubahan Uterus 1) Serviks dilatasi penuh ( 10 cm ) dan penonjolan 100% 2) Peningkatan perdarahan vagina 3) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh 4) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi 5) Penonjolan rectal / perineal dengan turunnya janin. h. dukungan keluarga dan orang terdekat
Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran i. dukungan sosial dan budaya a. Pada saat melahirkan ibu disuruh meminta maaf kepada orangtua, atau suami supaya proses persalinannya lancar. b. Membasahi kepala dan wajah ibu agar merasa semangat dan pikiran ibu tenang selama proses persalinan. c. Minum madu dan telur dapat menambah tenaga untuk persalinan. j. Dukungan Psikologis pada kala 2 Perubahan psikologis keseluruhan seorang wanita yang sedang mengalami persalinan sangat bervariasi, tergantung pada persiapan dan bimbingan antisipasi yang ia terima selama persiapan menghadapi persalinan, dukungan yang di terima wanita darri pasangannya, orang terdekat lain, keluarga dan pemberi perawatan, lingkungan tempat wanita tersebut berada dan apakah bayi yang di kandungnya merupakan bayi yang di inginkan atau tidak. Dukungan yang di terima atau tidak di terima oleh seorang wanita di lingkungan tempatnya melahirkan, termasuk dari mereka yang mendampinginya, sangat mempengaruhi aspek psikologinya pada saat kondisinya sangat rentan setiap kali kontraksi timbul juga pada saat nyerinya timbul secara berkelanjutan.
Langkah III : Kebutuhan Pola Kehidupan Sehari – hari pada ibu persalinan kala II
a. Pola nutrisi Saat inpartu : makan : nasi, sayur, lauk, Minum : satu gelas teh, satu gelas susu, segelas air putih. b. Pola eleminasi Saat inpartu : BAK: 1x/ hari warna kuning, bau khas, banyaknya. 250cc.
Diagnosa keperawatan 1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum. 2. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB 3. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong. 4. Resiko kekurangan volume cairan b.d kurangnya masukan oral, muntah, diaporesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta. 5. Perubahan proses keluarga b.d terjadinya transisi(penambahan anggota keluarga), krisis situasi(perubahan pada peran atau tanggung jawab). 6. Resiko infeksi b.d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan. 7. Ansietas b.d proses melahirkan normal 8. Kurang pengetahuan b.d tingkat pengetahuan ibu terhadap proses melahirkan
Intervensi dan Rasional a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum. Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman. Intervensi
Rasional
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring
Menghidari penekanan pada vena cava,
kiri.
sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin.
2. Pertahankan kiandung kemih tetap
Kandung kemih yang kosong akan
dalam keadaan kosong.
memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar.
3. Pertahankan alat tenun dalam
Meningkatkan rasa nyaman ibu
keadaan bersih, rapi dan kering.
4. Anjurkan ibu untuk kumur - kumur
Ibu merasa segar dan nyaman
atau basahi bibir dengan lemon gliserin.
5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi
Ibu mengerti dan kooperatif
selama kontraksi sangat penting.
6. Anjurkan teknik nafas dalam dan
Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
ekspirasi melaui hidung.
7. Lakukan masase (eufflerage/deep
Impuls rasa sakit diblok dengan
back massage/firm counter
memberikan rangsangan pada syaraf
pressure/abdominal lifting).
berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral
8. Pertahankan rasa nyaman dengan
Memberikan posisi yang nyaman pada ibu
pengaturan bantal untuk menyokong
dan mengurangi tekanan pada daerah
tubuh
punggung yang dapat menghambat sirkulasi kejaringan.
b. Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB Tujuan : 1. Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif 2. Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan 3. Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal. Intervensi
Rasional
1. Memberitahukan pada ibu, bahwa
Motilitas gastrointestinal menurun dalam
bukan merupakan suatu hal yang
persalinan dan usaha yang ekspulsif, Diiringi
biasa bagi ibu untuk memiliki
penurunan bagian terendah janin
pergerakan bowel selama melahirkan.
menyebabkan pengeluaran tinja.
2. Bila tinja keluar, bersihkan
Jika perawat tidak beraksi secara negatif,
secepatnya dan menyumbat bila
atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan
mungkin, sementara ibu memberikan
bowelnya ke usaha mengedan.
timbal balik yang positif dalam usaha mengedan
c. Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong. Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin Intervensi
Rasional
1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu
Memperlancar aliran darah dari ibu
posisi setengah duduk dengan bahu dan
ke janin dan memudahkan penolong
pungung yang ditopang oleh seorang anggota
untuk membantu melahirkan.
keluarga.
2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan
Untuk mengetahui keadaan umum
ukur tekanan darah.
ibu.
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi.
Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal.
4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung
Ibu tenang dan tetap koopretif
dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks.
5. Bila perinium menonjol, anus membuka
Merupakan tanda-tanda yang tepat
kepal anak mterlihat didepoan vulva sat
untuk memimpin dan menolong
kontraksi dan tidak masuk maka penolong
persalinan.
akan mulai memimpin persalinan.
6. Penolong cuci tangan dan menggunakan
Mencegah kontaminasi dan
sarung tangan steril.
transmisi dari mikroorganisme
7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah persalinan dengan:
Melahirkan kepala
Periksa lilitan tali pusat pada leher
Melahirkan bahu depan dan belakang
Melahirkan badan bayi
Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut.
Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu.
Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain.
Injeksi oksitoksin
PENUTUP
A. Kesimpulan
Persalinan Kala II ( Kala Pengeluaran Janin ) adalah dimulai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janin. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot - otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan karena tekanan pada rectum ibu merasa dapat mau buang air besar dengan tanda anus membuka, pada waktu His, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang dan his mengejan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin. Tanda dan Gejala Persalinan Kala II : Ibu ingin mengedan bersamaan dengan terjadinya kontraksi atau his. His atau kontraksi uterus yang semakin kuat dengan interval 2 - 3 menit, durasi 50 - 100 detik, Pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh, Perineum terlihat menonjol, Selaput amnion biasanya sudah pecah, Vulva – vagina dan sfingter terlihat membuka, Peningkatan pengeluaran lendir dan darah, Kepala telah turun didasar panggul, Meningkatnya tekanan pada rectum dan vaginanya, Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan akan mungkin terdapat tetesan darah dari vagina. Gerakan – Gerakan Utama Dari Mekanisme Persalinan Kala II : Penurunan Kepala, Fleksi, Rotasi Dalam ( Putaran Paksi Dalam ), Ekstensi, Rotasi Luar ( Putaran Paksi Luar ), Ekspulsi. Penatalaksanaan Persalinan Kala II : Mulai Mengejan, Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan, Posisi Ibu saat Mengejan, Melahirkan kepala, Memeriksa Tali Pusat, Melahirkan Bahu, Melahirkan Sisa Tubuh Bayi, Memotong tali pusat.
DAFTAR PUSTAKA
Dep.Kes. RI, 2009. Asuhan Persalinan Normal . Jakarta.
Mitayani. (2009 ). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Doenges E. M., 2001. Rencana Keperawatan Maternal/Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Keperawatan Klien Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta: EGC.
Bobak, Irene M. 2000. Perawatan Maternitas Dan Ginekologi. Bandung: IAPKP.Sarwono Prawirohardjo. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP – SP
