BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Setiap bidan tidak dapat mengelak dari kemungkinan berhadapan dengan komplikasi dan penyimpangan dari normal yang memerlukan tindakan segera. Bidan harus menetahui cara menangani komplikasi obstetrik berikut ini dan penyimpangan dari normal sampai dapat diatasi atau sampai dokter mengambil alih : 1. Keadaan normal dan abnormal partograf 2. Distosia bahu 3. Presentasi letak muka 4. Letak sungsang 5. Kehamilan ganda (gemeli) Bidan mungkin dihadapkan dengan keadaan darurat disetiap area pelayanan. Secara teoritis dan idealnya, semua kmplikasi dan penyimpangan dari normal ini seharusnya telah didiagnosis atau diantisipasi sebelum pelahiran atau sebelum kejadian itu benar – benar – benar benar terjadi. Namun situsional menyatakan menyatakan bahwa hal itu tidak selalu terjadi. Jarang sekali bidan dihadapka dengan komplikasi dan penyimpangan itu karena kegagalan mendiagnosisdengan tepat atau mengantisipasi masalah. (Varney, Helen, 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan edisi 4 volume 2. Jakarta : Buku Kedokteran ECG) 1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Bagaimanakah Bagaimanakah keadaan normal dan abormal dari partograf? 1.2.2 Bagaimanakah bahu macet? 1.2.3 Bagaimanakah Bagaimanakah letak muka? 1.2.4 Bagaimanakah letak sungsang? 1.2.5 Bagaimanakah Bagaimanakah gamelli?
1
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum Agar mahasiswa mengetahui tentang pengertian dari komplikasi dan penyulit persalinan kala II. 1.3.2 Tujuan Khusus Agar mahasiswa mengetahui macam – macam dari komplikasi dan penyulit persalinan kala II. 1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Masyarakat Agar mahasiswa mengetahui tentang koomplikasi dan penyulit persalinan kala II. 1.4.2 Bagi institusi Menambah kepustakaan kepustakaan pada perpus Akbid Wijaya Kusuma Malang. 1.4.3 Bagi penulis Menambah pengetahuan pengetahuan penulis mengenai komplikasi dan penyulit persalinan kala II. 1.4.4 Bagi pembaca Menambah pengetahuan pengetahuan mengenai komplikasi dan penyulit persalinan kala II.
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Keadaan normal dan keabnormalan dari partograf
Untuk menurunkan angka kematian ibu dari 450 per 100.000 kelahiran hidup, maka kita harus mengembangkan suatu sstem atau metoda yang tepat. Sistem ini diharapkan dapat memantau keadaan ibu maupun janin yang dikandungnya dikandungnya selama dalam persalinan. Dengan memantau keadaan ibu dan janin tersebut dari waktu ke waktu, maka kita daat melahirkan secara normal, atau harus segera dirujuk ke tingkat pelayanan yang lebih lengkap, serta kapan persalinannya harus diakhiri. Jadi dengan metoda yang baik dapat diketahui lebih awal adanya persalinan yang abnormal dan dapat dicegah terjadinya persalinan lama. Pengembangan Pengembangan metoda baru ini, diharapkan dapat menurunkan m enurunkan resiko erdarahan postpartum dan sepsis, mecagah persalinan macet, macet, pecah rahim, dan infeksi bayi baru lahir. Dengan dasar inilah WHO menciptakan sistem “PARTOGRAF” yang telah digunakan oleh banyak negara karena harganya tidak mahal, dan dapat dipakai pada tingkat – petugas pelayanan yang lebih rendah. Dapat dipakai di puskesmas, ataupun oleh petugas – petugas seperti bidan yang bertugas di daerah. Dengan adanya pertograf ini, maka kalau diperlukan dapat dengan tepat merujuk pasien ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi. (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG) Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinn dan informasi untuk membuat keputusan klik. Tujuan untama dari penggunaan partograf adalah untuk:
Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.
Mendeteksi apakah proses persalna berjalan secara normal. Dengan emikan juga dapat mendeteksi secara dini keungkinan terjadinya partus lama.
Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu di catatkan secra rinci pada status atau rekam medik bu bersaln dan bayi baru lahir.
3
Partograf harus digunakan:
Untuk semua bu dalam fase aktif kala satu persalinan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Partograf harus digunakan untuk semua persalinan, baik normal maupun patologis. Partograf sangat membantu penolong persalinan dalam memantau, mengevaluasi dan membuat keputusan klinik, baik persalinan dengan penyulit maupun yang tidak disertai dengan penyulit.
Selama persalinan dan kelahiran bayi disemua tempat (rumah, puskesmas, klinik, bidan swasta, rumah sakit dll)
Secara rutin dapat memastikan semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan keada ibu dan proses kelahiran bayinya (Spesialis Obstetri, Bidan, Dokter Umum, Residen dan Mahasiswa kodekteran)
Penggunaan partograf dapat memastikan bahwa ibu dan bayinya mendapatkan asuhan yang aman, adekuat, dan tepat waktu serta membantu mecegah terjadinya penyulit yang dapat mengancam keselamatan jiwa mereka.(Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia ) Hal – hal yang diamati pada pencatatan kemajuan persalinan atau partograf adalah: A. Kemajuan Persalinan o
Pembukaan serviks
o
Penurunan bagian terdepan, dalam hal ini kepala
o
His (kontraksi uterus)
B. Keadaan Janin o
Denyut Jantung Janin
o
Warnah dan jumlah air ketuban
o
Moulage kepala janin
C. Keadaan Ibu o
Nadi, tekanan darah dan suhu
o
Urin : volume, kadar protein dan aseton
o
Obat- obatan , dan cairan yang diberikan
o
Pemberian oksitosin
Di jelaskan lebih rinci sebagai berikut: 4
A. Kemajuan Persalinan o
Pembukaan Serviks 1. Pada grafik partograf kemajuan persalinan pada garis horizontal atau sumbu Y dibagi menjadi 24 kotak. Setiap kotak mewakili 1 jam jadi semuanya untuk 24 jam; 8 jam untuk fase laten. Pada garis vertikal atau sumbu X, tercatat 1 – 10 cm pembukaan (dilatasi) serviks, dan 0 – 5 cm untuk penurunan kepala; untuk tiap 1 kotak mewakili pembukaan 1 cm. 2. Fase laten (kurun lambat pembukaan) berlangsung dari pembukaan 0 sampai 3 cm disertai penipisan bertahap dari serviks ( effacement ), sedangkan fase aktif (kurun cepat pembukaan) dari pembukaan 3 sampai 10 cm (pembukaan lengkap) 3. Besarnya pembukaan dalam cm dicatat kedalam partograf dengan tanda silang “X” 4. Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi. 5. Ada fase aktif kecepatan pembukaan sekurang – kurangnya 1 cm/jam 6. Pada persalina yang berlangsung normal pebukaan idak boleh berada i sebalah kanan garis waspada 7. Bila pada pemeriksaan dalam di dapati pembukaan serviks berada pada fase aktif (≥ 3cm), besarnya pembukaan langsung dicatat pada garis waspada 8. Ketika persalinan beralih dari fase laten ke fase aktif, catatan pembukaan langsung dipindahkan dari daerah fase laten ke garis waspada, perama garis lurus dari pembukaan masuk (fase laten), kemudian ke besarnya pembukaan pada pemeriksaan 4 jam berikutnya (fase aktif), kemudian dipindahkan ke garis waspada melalui garis garis yang terputus – putus (garis pindah). Garis putus – putus bukan merupakan bagian proses persalinan. 9. Kotak mendatar (4 jam) disebelah kanan dari garis waspada pada partograf terdapat “Garis Tindakan”. Bila grafik pembukaan melewati garis tindakan, maka ibu harus diperiksa dengan cerma apa yang menyebabkan terhambatnya persalinan itu dan merencanakan tindakan yang tepat untuk mengatasinya.
o
Penurunan Kepala 5
Untuk menilai kemajuan ersalinan kita menilai penurunan kepala terhadap rongga panggul sebagai jalan lahi, biasanya pada persalinan yang normal pembukaan serviks akan diikuti dengan pnurunan keoala. Untuk mempermudah penilaian terhadapturunnya kepala maka valuasi penilaian dilakukan setiap 4 jam melalui pemeriksaan luar dengan meode perlimaan diatas simphisis, yaitu dengan memakai 5 jari, sebelum dilakuka pemeriksaan dalam. Bila kepada masih berada diatas PAP maka masih dapat diraba dengan 5 jari (rapat) dicatat dengan 5/5, pada angka 5 digaris vertikal sumbu X pada partograf yang ditandai dengan “O”. Selanjutnya pada kepala yang sudah turun maka akan teraba sebagian kepala di atas simphisi (PAP)oleh beberapa jari 4/5, 3/5, 2/5, yang pada partograf turunnya kepala ditandai dengan “O” dan dihubungkan dengan garis lurus. o
His 1. Pada persalinan yang berlangsung normal maka his akan terasa makin lama makin kuat, dan frekuensinya bertambah. Pengamatan his dilakukan tiap 1 jam dalam fase laten dan tiap ½ jam pada fase aktif. 2. Frekuensi his diamati dalam 10 menit lama his dihitung dalam detik dengan cara mempalpasi perut. Pada partograf jumlah his digambarkan dengan kotak kotak yang terdiri dari 5 ktak sesuai dengan julah his dalam 10 menit 3. Lama his (duration) digambarkan pada partograf berupa arsiran di dalam kotak: (titik - titik) 20 menit (garis - garis) 20 – 40 detik (kotak dihitamkan) 40 detik
B. Keadaan Janin o
Denyut Jantung Janin 1. Denyut jantung janin dapat diperiksa setiap setengah jam. Saat yang tepat untuk menilai denyut jantung segera setelah his terlalu kuat berlalu selama ± 1 menit, dan ibu dalam posisi miring. 2. Yang diamati adalah frekuensi dalam satu menit dan keterauran denyut jantung janin. Pada parograf denyut jantung janin di catat dibagian atas, ada penebalan garis pada angka 12 dan 160 yang menandakan bats normal denyut jantung janin 6
3. Kalau diamatiada denyut jantung janin abnormal, dengarkanlah 15 menit, selama 1 menit segera setelah his hilang 4. Bila dalam 3 kali pengamatan tetap abnormal maka harus diambil tindakan yang dapat berupa: Rehidrasi Pemberian oksigen Tidur mengarah ke kiri Pengamatan yang tepat untuk menyingkirkan tali pusat menumbung lilitan
tali pusat. (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG) o
Warna dan selaput ketuban Nilai air kondisi ketuban setiap kali melakukan periksa dalam dan nila warna air ketuban jika selaput ketuban pecah. Catat temuan – temuan dalam kotak yang sesuai dibawah lajur DJJ. Gunakan lambang – lambang berikut ini : U
: selaput ketuban masih utuh (belum pecah)
J
: selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih
M
: selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium
D
:selapu ketuban sudah pecah dan air ketuban bercambur darah
K
: selaput ketban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi
(“kering”) Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda - tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika tidak ada tanda - tanda gawat janin (denyut jantung janin < 100 atau > 180 kali permenit) maka ibu harus segera dirujuk Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang memilik kemampuan penatalaksanaan gawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir. o
Moulage kepala janin Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi daat menyesuaikan diri terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu. Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang tindih antar tulang kepala semakin menunjukkan resiko disproporsi kepala – panggul (CPD). Keidakmampuan untuk berakomodasi atau disproporsi ditunjukkan melalui derajat penyusupa atau tumpang tindih 7
(molase) yang berat sehingga tulang kepala yang saling menyusup, sulit untuk dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi kepala – panggul maka penting untuk tetap memantau kondisi janin serta kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertologan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan dugaan proporsi kepala – panggul (CPD) ke fasilitas kesehatan rujukan. Setiap kali melakukan periksa dalam, nilai penyusupan antar tulang ( molase) kepala janin. Catat temuan yang ada di kotak yang sesuai di bawah lajur air ketuban. Gunakan lambang – lambang berikut ini: 0
:tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat di palpasi
1
:tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan
2
:tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan
3
:tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan (Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi. 2008. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia)
C. Keadaan Ibu o
Nadi, tekanan darah dan suhu 1. Nadi : setiap 1 jam di catat dalam kolom nadi 2. Tensi : setiap 4 jam dicatat dalam kolom tekanan darah 3. Suhu : setiap 4 jam dicatat dalam kolom suhu.
o
Pemeriksaan urin 1. Volume : jumlah urin 2. Protein; Ewit 3. Aseton
o
Obat – obatan dan cairan yang dibrikan selama proses persalinan
o
Pemberian oksitosin; tercatat pada kolom khusus dalam partograf dibagian bawah.()
Jika ditemui gejala dan tanda peyulit, penilaian kondisi ibu dan bayi harus lebih sering dilakukan. Lakukan tindakan yang sesuai apabila pada diagnosis disebutkan adanya penyulit dalam persalinan. (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG)
PETUNJUK PENGISIAN PARTOGRAF
8
Untuk kepentingan pencatatan dalam sistem partograf mengenai kemajuan persalinan, keadaan janin, dan keadaan ibu, yang perlu diperhatikan adalah: 1) Pencatatan ke dalam partograf dimulai sewaktu ibu dalam keadaan inpartu ( masuk ke dalam proses persalinan). 2) Fase laten di mulai dari pembukaan <3cm dengan disertai pendataran serviks secara berangsur – angsur dan lamanya tidak lebih dari 8 jam. 3) Fase aktif mulai dari pembukaan 3 cm sampai dengan pembukaan 10 cm (pembukaan lengkap) dengan kecepatan raa – rata 1 cm/jam. 4) Garis waspada garis lurus mulai dari pembukaan 3 cm sampai 10 cm 5) Garis tindakan / action line yang digambarkan 4 jam dari garis waspada dan sejajar dengan garis waspada tersebut. 6) Kemajuan persalinan dikatakan normal (tidak memerluan tindakan) bla pembukaan serviks selalu berada pada atau di sebelah kiri garis waspada. 7) Bila pasien masuk dalam fase aktif langsung, maka pembukaan langsung dicatat pda garis waspada. 8) Bila ersalinan maju dari fase laten ke fase aktif, maka pembukaan dipindahkan atau di transfer (berua garis terputus – putus yang melengkung) dari fase laten ke garis waspada. 9) Pengisian partograf dimulai saat inpartu I.
Fase laten < 3 cm His (+) : frekuensi 2 kali dalam 10 menit lamanya < 20 detik
II.
Fase aktif < 3cm His (+) : frekuensi minimal 1 kali dalam 10 meit, lamanya 20 detik
III.
Induksi persalinan
Saat pemecahan ketuban + oksitosin.
Bila induksi hanya dengan oksitsin, maka artograf dimulai saat inpartu, ketuban pecah.
IV.
Ketuban pecah dini (KPD)
Oksitosin dimulai
Timbul tanda inpartu
PENANGANAN 9
Penanganan pada fase laten dan fase aktif normal
1. Jangan lakukan augmentasi (akselerasi) dan terapi suportif, kecuali bila ada indikasi 2. Pada fase laten, jangan lakukan amniotomi, tetapi pada fase aktif, lakukan setia saat. Penanganan persalinan antara garis waspada dan garis bertindak
1. Kemajuan persalinan bergeser ke kanan dari garis waspada Kalau tidak ada fasilitas yang memadai untuk menangani penyulit kebidanan, maka ibu harus segera dirujuk ke rumah sakit, kecuali kalau ibu hampir melahirkan bayinya. 2. Jangan lakukan augmentasi dan terapi suportif kecuali ada indikasi 3. Amniotomi dilakuka pada saat pemeriksaan dalam Penanganan persalinan pada garis atau di luar garis tindakan
1. Keputusan harus segera diambil untuk mengakhiri persalinan. 2. Evaluasi keadaan janin: denyut janung janin, keadaan air ketuban dan moulage kepala 3. Evaluasi keadaan ibu : nadi, tekanan darah, suhu, serta kandungan volume, protein, dan aseton dalam urin. 4. Berikan terapi suporti, berupa infus cairan, dan kosongkan kandung kemih. Kehamilan diakhiri dengan operasi Caesarea pada keadaan gawat janin, DKP, atau ada kontraindikasi dengan oksitosin. 5. Berikan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi. 6. Penatalaksanaan konservatif hanya berupa terapi suportif 7. Selanjutnya observasilah kemajuan persalinan melalui pembukaan serviks 3 jam kemudian, lalu 2 jam terakhir (± 7 jam). Bila tidak terdapat kemajuan dari salah satu dari ke 3 pemeriksaan diatas persalinan harus segera diakhiri (biasanya dengan operasi Caesarea). 8. Bila dilakukan augmentasi persalinan, maka ketuban dipecahkan sebelum infus oksitosin dimulai. Penanganan persalinan pada perpanjangan fase laten (> 8 jam)
1. Evaluasi keadaan medis secara utuh. 2. Bila belum dalam proses persalinan, maka partograf dibatalkan. 3. Terminasi persalinan dengan seksio Caesarea dilakukan pada gawat janin atau DKP. 10
4. Aminiotomi + ksitosin 5. Lakukan penilaia:
Periksa dalam tiap 4 jam sampai 12 jam
Kalau dalam 8 jam belum masuk fase aktif lakukan seksio Caesarea
Bila fase aktif tercapai selama dalam 8 jam tetapi kecepatan pembukaan kurang dari 1 cm, maka terminasi persalinan dengan seksio Caesarea. (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG)
TEMUAN – TEMUAN NORMAL DAN ABNORMAL DARI PARTOGRAF Denyut Jantung Janin
Normal
: 120 – 160 x/menit
Abnormal : < 120 x /menit atau > 160 x /menit (curigai adanya gawat janin) Penanganan : 1. Bila sedang dalam infus oksitosi, segera hentikan. 2. Ibu berbaring miring ke kiri. 3. Cari penyebab DJJ yang abnormal, misalnya ibu demam/efek obat tertentu. Bila penyebab diketahui, atasi permasalahannya. 4. Lakukan PD untuk mengetahui hal-hal berikut :
Kemajuan persalinan
Adakah kompresi tali pusat
Air ketuban sedikt
5. Bila terdapat oligohidramnion akibat ketuban pecah maka kompresi tali pusat diatasi dengan amnio infuse 6. Bila DJJ tetap abnormal, segera akhiri persalinan dengan cara yang sesuai syarat tindakan SC 7. Pada kala II sebanyak 30-40% dapat terjadi bradikardi akibat kompresi, bila persalinan lancar tidak perlu tindakan. Air Ketuban
Normal :
U : selaput utuh
J : selaput pecah, air ketuban jernih
Abnormal :
M : Air ketuban bercampur mekonium 11
D : Air ketuban bercampur darah
K : Tidak ada cairan ketuban/kering
Penanganan : 1. Jangan biarkan bayi kedinginan, bersihkan mulut dan jalan nafas. 2. Lakukan resusitasi (respirasi artifisialis) dengan alat yang dimasukkan ke dalam mulut untuk mengalirkan O 2 dengan tekanan 12 mmHg. Dapat juga dilakukan mounth to mounth respiration, heart massae (masase jantung) atau menekan dan melepaskan dada bayi. Pemberian O 2 harus hati-hati, terutama pada bayi premature bisa menyebabkan lenticlar fibrosis oleh pemberian O2 dalam konsentrasi lebih dari 35% dan lebih dari 24 jam sehingga bayi menjadi tua. 3. Gejala perdarahan otak biasanya timbul pada beberapa hari post partum, jadi kepala dapat di rendahkan supaya lendir yang menyumbat pernafasan dapat keluar. 4. Pemberian coramine, lobelin, sekarang tidak dilakukan lagi. 5. Kalau ada dugaan perdarahan otak diberikan injeksi vitamin K 1-2 mg 6. Berikan tranfusi darah via tali pusat atau pemberian glukosa. Perubahan Bentuk Kepala
Normal :
0 : Sutura terpisah
1 : Pertemuan 2 tulang tengkorak yang tepat/bersesuaian
2 : Sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki.
Abnormal : 3 : Sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki. Evaluasi kemajuan persalinan dan posisi/presentasi. Presentasi selain oksiput anterior dengan flexi sempurna digolongkan dalam malpersentasi. Penurunan Kepala
Normal : Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul dengan adanya kontraksi kepala semakin turun hingga dasar panggul Abnormal :
Bagian terbesar kepala tidak masuk panggul.
Dengan adanya kontraksi kepala tidak mengalami penurunan, kepala mengalami kemajuan yang kurang baik, pada persalinan dapat menyebabkan persalinan lama.
Penanganan : 12
Perubahan bentuk kepala dengan molase tingkat 3 dan kepala tidak turun walaupun ada his Pembukaan Mulut Rahim/Servik
Normal :
Kecepatan pembukaan servik paling sedikit 1 cm/jam selama persalinan
Fase aktif berlangsung disebelah kiri garis waspada.
Servik dipenuhi oleh bagian terbawah dari janin
Abnormal:
Kecepatan pembukaan servik lebih lambat
Fase aktif berlangsung disebelah garis waspada
Penanganan : Fase aktif > 8 jam : a. Bila tidak ada perubahan penipisan dan pembukaan servik serta tak didapatkan tanda gawat janin, kaji ulang diagnosisnya. Kemungkinan ibu belum dalam keadaan inpartu. b. Bila didapatkan perubahan dalam penipisan dan pembukaan servik, lakukan drip oxsitosin dengan 5 unit dalam 500 cc dextrose/NaCl mulai dengan 8 tetes/menit, setiap 30 menit ditambah 4 tetes sampai his adekuat (max. 40 tetes/menit) atau diberikan preparat prostaglandin. Lakukan penilaianulang setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah dilakukan oxsitosin lakukan SC. Waktu
Normal :
Fase aktif tidak boleh > 8 jam
Persalinan tidak berangsung > 12 jam tanpa kelahiran bayi
Abnormal :
Fase aktif > 8 jam
Persalinan telah berlangsung > 12 jam tanpa kelahiran ba yi
Penanganan : Persalinan yang telah berlangsung > 12 jam : a. Upaya mengedan ibu menambah resiko pada bayi karena mengurangi jumlah O 2 ke plasenta, maka dari itu sebaiknya dianjurkan mengedan secara spontan. Mengedan dan menahan nafas yang terlalu lama tidak dianjurkan. Perhatikan DJJ. Bradikardi yang lama mungkin terjadi akibat lilitan tali pusat, dalam hal ini lakukan tindakan extraksi vacuum / forceps bila syarat terpenuhi.
13
b. Bila mal persentasi dan tanda obstruksi bisa di singkirkan berikan oxsitosin drip. Bila pemberian oxitosin drip tidak ada kemajuan dalam 1 jam lahirkan dengan bantuan vacum / forceps bila persyaratan dipenuhi lahirkan dengan SC bila persyaratan vacuum dan forceps tidak dipenuhi. Kontraksi
Normal : Kontraksi teratur yang progresif dan peningkatan frekuensi dan durasi. Abnormal : Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten Penanganan : 1. Kontraksi uterus tidak adekuat (inersia Uteri) 2. Bila kontraksi uterus tidak adekuat dan disproporsi/obstruksi bias disingkirkan, penyebab paling banyak partus lama adalah kontraksi uters yang tidak adekuat.
Lakukan induksi dengan oxsitosin 5 IU dalam 500 cc Dextrose (NaCl) / prostaglandin.
Evaluasi ulang dengan pemeriksaan vaginal setiap jam :
3. Bila garis tindakan dilewati (memotong) lakukan SC. 4. Bila ada kemajuan evaluasi setiap 2 jam. Tekanan Darah
Normal :
Sistolik
: 110-140 mmHg
Diastolik : 60-80 mmHg
Abnormal :
Sistolik : < 110 atau >140 mmHg
Diastolik
: < 60 atau >90 mmHg
Urin
Normal : 300 -350 mmHg, tidak ada proteinuri dan aseton Abnormal : Terdapat aseton dan proteinuri Penanganan : Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi, sampai tekanan diastolik diantara 90-110 mmHg. Pasang infuse RL dengan jarum besar (16 gauge/>) Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload 14
Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteiniru. Nadi
Normal : 50 x / menit – 100 x / menit Abnormal : Denyut nadi ibu meningkat, mungkin dalam keadaan dehidrasi. Penanganan : Beri minum yang cukup, evaluasi kondisi patologis lain. Suhu o
Normal : 36 – 37,5 C Abnormal : o
37,5 C (infeksi)
< 36 C
o
(dehidrasi)
Penanganan : Lakukan penanganan infeksi. (biechan.wordpress.com/kebidanan-patologis/)
2.2
Bahu macet 2.2.1
Pengertian
Bahu macet adalah suatu keadaan diperlukan tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa kearah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah keala lahir bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut. Insidensi distnsia bahu sebesar 0,2 – 0,3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala. Apbila distonsia bahu didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya kepala dengn lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik, maka insidensinya menjadi 11%. Pada mekanisme persalinan normal, ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada di cekungan tulang sakrum atau disekitar spina iskhiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki anggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturator. Apabila bahu berada dalam psisi anter – posteriorketika hendak memasuki pintu atas panggul, maka bahu posterior dapattertahan promontorium dan bahu anterir tertahan tulang pubis. Dalam keadaan demikian kepala sudah dilahirkanakan idak dapat melakukan putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala
15
(disebut dengan turtle sign). (Parwirohardjo, Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan edisi keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka) Distosia ialah kesulitan dalam jalannya persalinan atau dapat didefenisikan Distosia ialah persalinan atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan lima faktor persalinan, yaitu : 1. Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang efektif atau akibat upaya mengedan ibu (kekuatan power). 2. Perubahan struktur pelvis (jalan lahir / passage) 3. Sebab-sebab pada janin, meliputi kelainan presentasi atau kelainan posisi, bayi besar dan jumlah bayi (penumpang/passenger). 4. Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan 5. Respons psikologi ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman,
budaya
dan
warisannya
sistem
pendukung.
(http://bahankuliahkesehatan.com/) 2.2.2
Etiologi
Faktor-faktor penyebab dari Distosia bahu bermacam-macam antara lain : kehamilan postern, paritas wanita hamil dengan diabetes melitus dan hubungan antara ibu hamil yang
makannya
banyak
bertambah
besarnya
janin
masih
diragukan.
Adapun penyebab lain dari Distosia bahu, yaitu : 1. Kehamilan postern 2. Wanita-wanita yang habitus indolen 3. Anak-anak berikutnya selalu lebih besar dari anak terdahulu 4. Orang tua yang besar 5. Eritroblastosis 6. Diabeter Melitus (http://anaoryzasativa.kehamilan-gemeli.html.) 2.2.3
Diagnosis
Distosia bahu dapat dikenali karena adanya :
Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan.
Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang.
Dagu tertarik dan menekan perineum.
Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan kranial simphsis pubis. 16
Begitu distosia bahu dikenali, maka prosdur tindakan untuk menlongnya harus segera dilakukan. (Parwirohardjo, Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan edisi keempat. Jakarta : PT Bina Pustaka) 2.2.4
Prognosis
Pada panggul normal janin dengan berat badan kurang dari 4500 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran dapat terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras (pada post maturitas) tidak dapat memasuki pintu atas panggul atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dijumpai pada janin besar juga dijumpai pada ansefalus. Apabila kepala anak sudah lahir tetapi kelahiran bagian-bagian lain macet karena lebarnya bahu, janin dapat meninggal akibat asfiksia. Menarik kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan
pada
nervus
brokhialis
&
muskulus
sternokleidomastoidelis.
(http://anaoryzasativa.kehamilan-gemeli.html.) 2.2.5
Komplikasi
Komplikasi distonsia bahu pada janin adalah fruktur tulang (klavikula dan humerus) cidera pleksus brakhialis dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan terapi dengan memadai. Cedera pleksus brakhialis dapat membaik dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus – kasus. Pada ibu, komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomi, ataupun atonia uteri. 2.2.6
Faktor Resiko dan Pencegahannya
Belum ada cara untuk memastikan akan terjadinya distosia bahu pda suatu persalinan. Meskipun sebagian besar distosia bahu dapat ditolong tanpa morbiditas, tetapi apabila terjadi komplikasi dapta menimbulkan kekecewaan dan adanya potensi tuntutan terhadap penolong persalinan. Untuk mengurangi resiko morbiditas pada bayi dan mencegah terjadinya tututan, penolong persalinan perlu mengidentifikasi faktor resiko terjadinya distosia bahu dan mengkomunikasikan akibat yang dapat terjadi pada ibu serta keluarganya.
17
Bayi cukup bulan pada umumnya memilki ukuran bahu yang lebih lebar dari kepalanya, sehigga mempunyai resiko terjadi distosia bahu. Resiko akan meningkat dengan bertabahnya perbedaan antara ukuran badan dan bahu denganukuran kepalanya. Pada bayi makrosomia, perbedaan ukuran tersebut lebih besar dbanding bayi tapa makrosomia, sehingga bayi makrosomia lebih beresiko. Dengan demikian, kewaspadaan terjadinya distosia bahu diperlukan pada setiap pertolongan persalinan dan semakin penting bila terdapat faktor – faktor yang meningkatkan resiko makrosomia. Adanya DOPE ( diabetes obesity, prolonged prenagnancy, excessive fetal size or maternal weight gain) akan meningkatkan resiko kejadian. Keadaan
intrapartum yang banyak dilaporkan berhubungan dengan kejadian distosia bahu adalah kala I lama, partus macet, kala I lama, stimulasi oksitosin, dan persalinan vaginal degan tindakan. Meskipun demikian, peru disadari bahwa bahwa sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diprediksi dengan tepat sebelumnya. Upaya pencegahan distosia bahu dan cedera yang dapat ditimbulkannya dapat dilakuka dengan cara:
Tawarkan untuk dilakukan bedah sesr pada persalinan vagnal beresiko tinggi: janin luar biasa besar (> 5 kg), janin sangat besar (> 4,5 kg) dengan ibu diabetes, janin besar (> 4kg) dengan riwayat distosi bahu pada persalinan sebelumnya, kala II yang memanjang dengan janin besar.
Identifikasi dan obati diabetes ada ibu.
Selalu siap bila sewaktu – waktu terjadi
Kenali adanya distosia seawal mungkin. Upaya mengejan, menekan suprapubis atau fundus, dan traksi berpotensi meningkatkan resiko cidera pada janin
Perhatkan waktu dan segera minta pertolongan begitu distosia bahu diketahui. Bantuan diperlukan untuk membuat posisi McRoberts, pertolongan persalian, resutisasi bayi dan tindakan anastesia (bila perlu).
2.2.7
Penanganan
Diperlukan seorang asisten untuk membantu, bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul. Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomi yang luas, posisi McRobert, atau posisi dada-lutut. Dorongan 18
pada fundus juga tidak diperkenankan karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan beresiko menimbulkan ruptura uteri. Disamping perlunya asisten dan pemahaman yag baik tentang mekanisme persalinan, keberhasilan pertolongan persalinan dengan distosia bahu juga ditentukan oleh waktu. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH arteria umbilikalis dengan laju 0,004 unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersdia waktu antara 4 - 5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadi cedera hipoksik pada otak. Secara sistematis tindakan pertolongan distosia bahu adalah sebagai berikut. Diagnosis
Hentikan traksi pada kepala, segera memanggil bantuan
Manuver McRobert (posisi McRobert, episiotomi bila perlu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)
Manuver Rubin (posisi tetap McRobert, rotasikan bahu, tekanan suprapubik, tarikan kepala)
Lahirkan bahu posterior, atau posisi merangkak, atau manuver Wood Langkah pertama : Manuver McRobert
Manuver McRobert dimulai dengan memosisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sekedar mungkin kedada dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan episiotmi yang cukup lebar. Gabungan episiotomi dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk kedalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimfisis kearah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterioragar mau masuk dibawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin kearah posterokaudal dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brakhialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini
19
cukup sederhana, aman, dan dapa mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang. Langkah kedua : Manuver Rubin
Oleh karena diameter anteroposterior pintu atas panggul lebih sempit daripada diameter oblik atau tranversanya, maka apabila bahu dalam anteroposterior perlu diubah menjadi posisi oblik atau tranversa untuk memudahkan melahirkannya. Tidak boleh melakukan putaran pada kepla atau leher bayi untuk mengubah posisibahu. Yang dapat dilakukan adalah memutar bahu secara langsung atau melakukan tekanan suprapubik kearah dorsal. Pada umumnya sulit menjangkau bahu anterior, sehingga pemutaran bahu lebih mudah dilakukan pada bahu posteriornya. Masih dalam posisi McRobert, masukkan tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu berpuar menjadi posisi oblik atau transversa. Lebih mnguntungkan bila pemutaran itu kearah yang membuat punggug bayi mengahada ke arah anterior (manuver Rubin anterior) oleh karena kekuatan tarikan yang diperlukan untuk melahirkannya lebih rendah dibandingkan dengan posisi bahu anteroposterior atau punggung bayi menghadap kearah posterior. Ketika dilakukan penekanan suprapubik pada posisi punggung janin anterior akan membuat bahu lebih abduksi, sehingga diameternya mengecil. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis kearah posterior, lakukan tarikan kepala kearah posterokaudal dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior. Langkah ketiga : Melahirkan bahu posterior, posisi merangkak atau manuver Wood
Melahirkan bahu posterior dilakukan pertama kali dengan mengidentifikasi dulu posisi punggung bayi. Masukkan tangan enolong yang berseberangan dengan punggung bayi (punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) ke arah vagina. Temukan bahu posterior, telusuri lengan atas dan buatlah sendi siku menjadi fleksi (bisa dilakukan dengan menekan fossa kubiti). Peganglah lengan bawah buatlah gerakan mengusap dada bayi. Langkah ni akan membuat bahu posterior lahir dan memberikan ruang cukup bagi bahu anterior masuk kebawah simfisis. Dengan bantuan tekanan suprasimfisis ke arah posterior, lakukan tarikan kepala kearah posterokaudah dengan mantap untuk melahirkan bahu anterior. Manfaat posisi merangkak didasarkan asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa meningkat diameter segital pintu atas panggul sebesar 1 – 2 cm dan pengaruh 20
gravitasi akan membantu bahu posterior melewati promontorium. Pada posisi terlentang atau liototomi, sendi sakroiliaka menjadi terbatas morbilitasnya. Pasien menopang tubuhnya dengan kedua tangan dan kedua lututnya. Pada manuver ini bahu posterior dilahirkan terleih dahulu dengan melakukan tarikan kepala. Bahu melalui panggul ternyata tidak dalam gerak lurus, tetapi berputar seperti uliran sekrup. Berdasarkan hal itu, memutar bahu akan mempermudah melahirkannya. Manuver Wood dilakukan dengan menggunakan dua jari dari tangan yang berseberangan dengan punggung bayi (punggung kanan berarti tangan kanan, punggung kiri berarti tangan kiri) yang diletakkan dibagian depan bahu posterior. Bahu posterior dirotasi 180 derajat. Dengan demikian, bahu posterior menjadi bahu anterior dan posisinya berada dibawah arkus pubis, sedangkan bahu anterior memasuki pintu atas panggul dan berubah menjadi bahu posterior. Dalam posisi seperti itu, bahu anterior akan dengan mudah dapat dilahirkan. Setelah melakukan prosedur pertolongan distosia bahu, tindakan selanjutnya adalah melakukan proses dekontaminasi dan pencegahan infeksi pascatindakan serta perawatan pasca tindakan. Perawatan pascatindakan termasuk menuliskan laporan dilembar catatan medik dan memberikan konseling pascatindakan. (Parwirohardjo, Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan edisi keempat . Jakarta : PT Bina Pustaka)
2.3
Letak muka 2.3.1
Pengertian
Adalah letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang terletak paling rendah ialah muka. Letak ini merupakan letak defleksi yang paling maksimal, jadi oksiput dan punggung berhubungan rapat. Muka terlihat ke bawah, jadi seperti orang menjolok mangga Hal ini jarang terjadi, kira – kira 0,27 sampai 0,5%. Posisi ditentukan oleh dagu (mento), jadi ada posisi:
Left Mento Anterior (LMA)
= Dagu kiri depan
Right Mento Anterior (RMA)
= Dagu kanan depan
Left Mento Posterior (LMP)
= Dagu kiri belakang
Right Mento Posterior (RMP)
= Dagu kanan belakang
21
2.3.2
Etiologi
Karena adanya sebab yang menghalangi terjadinya fleksi kepala dan sebab yang menyebabkan defleksi kepala. a) Primer Ansefalus Hidrosefalus Kongiinetal anomali Conginetal shortening of the cervical muscle Struma Hidroma koli (kista leher) Lilitan tali pusat pada leher beberapa kali
b) Sekunder Panggul sempit Tangan menumbung di samping kepala Anak sangat besar Plasenta previa atau plasenta letak rendah Grande multipara Pergerakan anak bebas misalnya pada hidromnion dan perut gantung Posisi uterus miring
2.3.3
Patologi Persalinan
Dagu akan berutar kedepan (mento anterior 80 – 90%) atau ke belakang (mento osterior, jarang). Bila mento posterior menetap (posisi mento posterior persistens), maka kepala tak mungkin lahir karena defleksi kepala sudah maksimal, sehingga bisa timbul komplikasi persalinan. 2.3.4
Mekanisme persalinan
1. Mula – mula terjadi penempatan dahi, kemudian defleksi bertambah 2. Garis muka dan letak muka 3. Mulut tampak lebih dahulu di vulva, dengan leher atas sebagai hipomoklion kemudian terjadi gerakan fleksi, maka lahirlah berturut – turut hidung, mata, dahi, UUB, dan UUK. 4. Lingkaran kepala pada letak muka ialah : planum trache perietale = 36 cm
22
5. Persalinan akan berlangsung lebih lama, tetapi 80% akan terjadi persalinan spontan. 2.3.5
Diagnosis
1) Palpasi Teraba kepala sangat menengadah, cekung punggung kepala sangat nudik (sudu fabre), dan belakang kepala menonjol. 2) Auskultasi DJJ jelas terdengar pada toraks janin. 3) Pemeriksaan dalam Teraba dagu yang runcing, mulut, hidung, dan lekuk mata. 4) Foto Rontgen Tampak kepala sangat menengadah. 2.3.6
Terapi Aktif Pada pembukaan lengkap, lakukan versi dan ekstrasi atau ekstrasi vakum/
forsep. Bila pembukaan masih kecil, lakukan seksio saserea. Pada primigravida, lakukan seksio sesara.
2.3.7
Pimpinan Persalinan
1. Observasi harus teliti, biasanya 80 – 90% dapat lahir biasa. 2. Pada penempatan dahi, anjurkan ibu tidur miring kesamping kesebelah dagu. 3. Usaha untuk merubah letak:
Reposisi mento anterior menjadi posterior
Cara SCHATZ
Cara ZANGEMEISTER - THORN
4. Bila ada indikasi untuk menyelesaikan partus segera, pada anak hidup lakukan ekstrasi vakum atau forsep; pada anak mati lakukan embriotomi; dan pada mento posterior lakukan seksio sesarea 2.3.8
Prognosis
a) Bagi ibu Partus akan lebih lama, mudah terkena infeksi intrapartum atau infeksi nifas Luka jalan lahir Mortalitas 3%
b) Bagi anak 23
Kaput di daerah muka, kepala seperti mulut babi ( dolichocephal) Pedarahan dalam oak Mortalitas kira – kira 15% (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri
jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG) 2.3.9
Penanganan
Posisi dagu di anterior adalah syarat yang harus dipenuhi apabila janin presentasi muka hendak dilahirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin da persalinan berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilakukan observasi terlebih dahulu hingga terjadi pembukaan lengkap. Apabila setelah pembukaan lengkap dagu berada di anterior, maka persalinan vaginal dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi belakang kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda – tanda disporporsi, atau atas indikasi obstetri lainnya. Stimulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada tanda – tanda disproporsi melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah anterior atau megubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentas muka menggunakan ekstrasi vakum tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal kegagalan melahirkan vaginal secara sponta dapat diatasi dengan kraniotonomi atau bedah sesar. (Parwirohardjo, Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan edisi keempat . Jakarta : PT Bina Pustaka)
2.4
Letak sungsang 2.4.1
Pengertian
Janin yang letaknnya memanjang (membujur) dalam rahim, kepala berada di fundus dan bokong bawah. 2.4.2
Klasifikasi
1) Letak bokong ( Frank Breech) Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas.
(75%)
2) Letak sungsang sempurna ( Complete Breech) Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna (lipat kejang)) 3) Letak sungsang tidak sempurna ( Incomplete Breech) 24
Adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki atau lutut, terdiri dari: Kedua kaki
Satu kaki Kedua lutut
Satu lutut
= letak kaki sempurna
(24%)
= letak kaki tidak sempurna = letak lutut sempurna
(1%)
= letak lutut tidak sempurna
Klasifikasi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi: 1) Left sacrum anterior (sakrum kiri depan) 2) Right sacrum anterior (sakrum kanan depan) 3) Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang) 4) Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang) 2.4.3
Frekuensi
Dua setengah sampai tiga persen dimana 75% adalah complete breech presentation dan 25% adalah incomplete breech presentation. Di RS Pringadi, Medan 4,4% dan RS Hasan Sadikin Bandung 4,6%. 2.4.4
Etiologi
1) Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, ansefali, plasenta previa, tumor – tumor pelvis, dan lain – lain. 2) Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur). 3) Gemeli (kehamilan ganda) 4) Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri. 5) Janin sudah lama mati. 6) Sebab yang tidak diketahui. 2.4.5
Diagnosis
1) Palpasi Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong, dan puggung di kiri atau kanan. 2) Auskultasi DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat. djj X
djj X
25
3) Pemeriksaan dalam Dapat diraba s sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki) Bedakan antara :
Lubang kecil
Tulang (-)
Isap (-)
Mekoneum (+)
Tumit
Sudut 90
Rata jari – jari
Patella
Poplitea
Menghisap
Rahang
Lidah
Jari panjang
Tidak rata
Patella (-)
anus
kaki
lutut
mulut
tangan siku
4) Pemeriksaan foto rontgen: bayangan kepala di fundus
2.4.6
Mekanisme persalinan
Mekanisme persalinan hampir saja dengan letak kepala, hanya disini yang memasuki p.a.p adalah bokong. Persalinan berlangsung agak lama, karena bokong dibandingkan dengan kepala lebih lembek, jadi kurang kuat menekan, sehingga pembukaan agak lama. Bokong masuk p.a.p dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Dengan turunnya bokong, terjadi putar sehingga di dasar paggul garis paha letaknya menjadi muka belakang. Dengan tronchanter depan sebagai hipomoklion (dibawah 26
simfisis), terjadi latero – fleksi tubuh janin (punggung), sehingga tronchanter belakang
melewati
perineum.
Setelah
bokong
lahir
diikuti
kedua
kaki,
kemudianterjadi sedikit rotasi untuk memungkinkan bahu masuk p.a.p dalam posisi melintang atau miring. Lalu bahu depan dibaah simfisis dan bahu belakang lahir. Kemudian kepala dilahirkan. 2.4.7
Prognosis
Bagi ibu Kemungkinan robekan pada perinuem lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama jadi mudah terkena infeksi.
Bagi anak Prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita afiksia.
2.4.8
Penanganan
Sikap sewaku hamil Karena kita tahu bahwa prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka usahakan merubah letak janin dengan VERSI LUAR. Tujuannya adalah unuk merubah letak menjadi letak kepala. Hal ini dilakukan pada primi dengan kehamilan 34 minggu, multi dengan usia kehamilan 36 minggu, dan tidak ada paggul sempit, gemelli, atau plasenta previa. Syarat Pembukaan kurang dari 5cm Ketuban masih ada Bokong belum turun atau masuk p.a.p
Teknik
1. Lebih dahulu bokong lepaskan dari p.a.p dan ibu berada dalam posisi Trendelenburg 2. Tangan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong 3. Putar ke arah muka / perut janin 4. Lalu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala 5. Setelah berhasil pasang gurita dan observasi tensi, DJJ, seta keluhan. 27
Pimpinan persalinan 1. Cara berbaring Litotomi sewaktu inpartu Trendelenburg
2. Melahirkan bokong Mengawasi sampai lahir spontan Mengait dengan jari Mengait dengan pengait bokong Mengait dengan tali sebesar kelingking
3. Ekstraksi kaki Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksi sesarea) 2.4.9
Cara melahirkan pervaginam
Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hife). Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase: Fase I
: fase menunggu Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas ( nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaliknya jangan dilakukan ekspresi Kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchee arm.
Fase II : fase untuk bertindak cepat Bila badan janin sudah lahir sampa pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepat lahirnya janin dapat dilakukan manuali aid.
1. Cara melahirkan bahu dan lengan a. Cara Klasik
Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os sakrum dan jari lain di lipat paha. Kemudian janin di tarik ke arah bawah, sehingga skapula berada dibawah simphisis. Lalu lahirkan bahu dan lengan belakang, kemudian lengan depan. 28
b. Cara Lovset
Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka belakang, tubuhnya i tarik ke bawah lalu dilahirkan bahu serta lengan belakang. Setelah itu janin diputar 90º sehingga bahu depan mejadi bahu belakang, lalu dikeluarkan separti biasa. c. Cara Mueller
Tarik janin vertikal ke bawah lalu dilahirkan bahu dan legan depan. Cara melahirkan bahu – lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyau muka. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas lalu bahu – lengan belakang dikait menyapu kepala. d. Cara Bracht
Bokong ditangkap, tangan diletakkan pada paha dan sakrum, kemudian janin ditarik ke atas. Biasanya hal ini dilakukan pada janin kecil dan multipara. e. Cara Potter
Dikeluarkan dulu lengan dan baju depan dengan menarik janin ke bawah dan menekan dengan 2 jari pada skapula. Badan janin diangkat ke atas untuk melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan skapula belakang. 2. Melahirkan kepala a. Mauriceau (veit smellie)
Masukkan jari – jari dalam mulut (mua mengarah ke kiri = jari kiri, mengarah kekanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik kebawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk menambah fleksi kepala. b. De snoo
Tangan kiri menadah perut dan dada serta 2 jari diletakkan di leher (menunggang kuda). Tangan kanan menolng menekan di atas simphisis. Perbedaannya degan mauriceau ialah disini tangan tidak masuk dalam vagina.
29
c. Wigand Martin – Winckel
Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan diatas simphisis atau fundus. d. Naujoks
Satu tangan memegang leher janin dari depan, tangan lain memegang leher pada behu, tarik janin ke bawah dengan bantuan dorongan dari atas simphisis. e. Cara prague terbalik
Dilakukan pada ubun – ubun kecil terletak sebelah belakan. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang, tangan lain memegang kaki lalu menarik janin ke arah perut ibu dengan kuat. 3. Ekstraksi Terdiri atas ekstraksi pada kaki dan eksraksi pada bokong. Karena ekstraksi pada bokong sedikit sukar, kita sedapat mungkin berusaha untuk melakukan ekstraksi pada kaki, sebab mudah dikerjakan. 4. Perasat Profilaksis Pinard Maksudnya adalah melakukan ekstraksi pada kaki sebelum ada indikasi, hanya untuk berjaga – jaga. Caranya dengan menekan paha anak terhada perutnya, dengan sendirinya kaki akan jatuh dan dapat dikeluarkan. Kaki yang keluar
dapat
menambah
pembukaan.
Bila
akan
dilakukan
tindakan
setelahnya,akan mudah menarik kaki. Ada yang setuju dengan perasat ini, tetapi ada pula yang tidak membenarkan. Alasan yang kontra adalah bila kaki dikeluarkan maka mudah mendapat ransangan dan akan menjadi mudah afiksia (ransangan bernafas). Dalam mengahadapi persalinan letak sungsang yang terpenting adalah menentukan apakah anak akan lahir pervaginam atau harus dilahirkan sengan seksio sesarea. Dilihat dari sudut anak, maka SC adalah cara yang terbaik, oleh karena persalinan pervaginam bagi anak membawa angka kematian yang tinggi. Meskipun anak hidup, sering terjadi gangguan pada otak dengan akibat yang tidak kita inginkan. Pada letak sungsang dapat dilakukan seksio sesarea bila ada perkiraan panggul sempit dan bila persalinan tidak lancar.
30
5. Cara Resposisi Tangan Menjungkit ( Nuchae Arms) a) Satu tangan menjungkit Janin diputar 90º kearah mana tangan menunjuk, sehingga tangan akan terlepas menyapu kepala. b) Kedua tangan menjungkit Untuk tangan pertama seprti diatas dan untuk tangan kedua diputar berlawanan arah 180º. 6. Kepala sulit lahir ( After Coming Head ) a. Bila janin masih hidup lahirkan kepala dengan ekstraksi forcep (cunam piper). b. Bila janin sudah meninggal dilakukan embriotomi (kraniotomi). (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG)
2.5
Gemelli 2.5.1
Pengertian
Kehamilan ganda atau hamil kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak ditemukannya obat – obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporan – laporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong meningkat. 2.5.2
Etiologi
1) Faktor – faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar dua telur. 2) Faktor obat – obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin daat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. 3) Faktor keturunan. 4) Faktor yang lain yang belum diketahui. 2.5.3
Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal adalah:
Gemeli (2)
1:89
Triplet (3)
1:89²
Quadruplet (4)
1:89³
Quintuplet (5)
1:89
sextuplet (6)
1:89 31
Menurut penelitian greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapat angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gemeli 1:85; triplet 1:7.629; quadruplet 1:670.743 dan quintuplet 1: 41.600.000. Faktor bangsa mempegaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat lebig banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibanding kulit putih. Angka tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah d Jepang. Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kehamilan kembar dan menurun lagi setelah umur 40 tahun. Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik jadi 18,9 per 1000 persalinan. Keturunan; keluarga tertetu akan cenderung melahirkan anak kembar yang biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal. 2.5.4
Jenis gemeli
a) Gemeli dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal), kedua telur biasanya berasal dari: 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff; 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff; 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
b) Gemeli monozigotik (= kembar 1 telur, homolog, univuler, identik), dapat terjadi karena: Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula; Hambatan pada tingkat segmentasi; Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.
Perbedaan ciri sifat, dan lain – lainnya antara kembar monozigotik dan dizigotik (satu telur dan 2 telur) : Perbedaan
Kembar monozigot
Kembar dizigot
Plasenta
1 (70%)
2 (±100%)
2 (30%) Korion
1 (70%)
2 (±100%)
2 (30%) Amnion
1 (70%)
2 (±100%)
2 (30%) Tali pusat
2 32
2
Sirkulasi darah
Janin berskutu
terpisah
Sekat kedua kantong
2 lapis
4 lapis
Janis kelamin
Sama
Sama atau tidak
Rupa dan sifat
Sama
Agak berlainan
Mata, telinga, gigi, kulit
Sama
Berbeda
Ukuran antropologik
Sama
Berbeda
Sidik jari
sama
Berbeda
Bisa sama Cara pegangan
Bisa satu kidal yang lain kanan
Sama, bisa keduanya kanan
Kira – kira seertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik. c) Conjoined twins, superfekundasi, dan superfestasi Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melekat satu
dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kranoifagus (kedua kepala), dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil. Superfukondasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar : satu putih dan satu bayi kulit hitam ( mulatto). Superfensi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu lalu atau bulan lalu setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun ditemukan pada kuda. 2.5.5
Pertumbuhan janin kembar
1) Berat badan satu janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. 2) Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500gr, triplet dibawah 2000gr, quadriplet dibawah 1500gr dan quintuplet dibawah 1000gr.
33
3) Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000gr, da karena pembagiansirkulasi darah tiak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. 4) Pada kehamilan monozigotik: Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain,
karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi
monsrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal; pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidroamnion, polisitemia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janinkedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, olighidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. 5) Pada kehamilan kembar dizigotik: Dapat terjadi satu janin meninggal dan satu tubuh sampai cukup bulan. Janin yang mai bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi ipih yang disebut fetus papyrasseus atau kompresus. 2.5.6
Letak pada presentasi janin
Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah stelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah: Kedua janin dalam letak membujur, resentasi kepala (44 – 47%) Letak membujur, presentasi kepala bokong (37 – 38%) Kedua presentasi bokong (8 – 10%) Letak lintang dan presentasi kepala (5 – 5,3%) Letak lintang dan presentasi bokong (1,5 – 2%) Dua – duanya letak lintang (0,2 – 0,6%) Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
kunci megunci (interlocking).
34
2.5.7
Diagnosis kehamilan kembar
1) Anamesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan Gerakan janin lebih banyak diasakan ibu hamil Uterus trasa lebih cepat membesar Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2) Inspeksi dan palpasi Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan – gerakan janin tersa lebih sering Bagina – bagian kecil teraba lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin Teraba ada 2 balotemen
3) Auskultasi Terdengar ada 2 denyut jantung janin pada dua temat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila dihitung bersamaan terdapat slisih 10. 4) Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin 5) Ultrasonografi Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I. 6) Elektrokardiogram total Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari dua janin. 7) Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat sikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksema gravidarum.
35
2.5.8
Pengaruh terhadap ibu dan janin
a. Terhadap ibu Kebutuhan akan zat – zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia
dan defisiensi zat zat lainnya. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar Frekuensi pre- eklampsi dan eklampsi lebih sering Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi, serta
terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta
sesudah anak pertama lahir. b. Terhadap janin Usia kehamila tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar : 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusi plasenta, maka angka
kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka
kematian janin. 2.5.9
Penanganan dalam kehamilan
1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar da mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu). 2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. 3. Pemakaian krset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 2.5.10 Penanganan dalam persalinan
1) Bila anak pertama letak membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. 2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam unuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah dan lain – lain. 36
3) Biasanya dalam 10 – 15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan – pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa. 4) Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan stpartum, maka sebaiknya pasang infus profilaksis. 5) Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau t erjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik: Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi dan
ekstraksi Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forceps Pada letak bkong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki
6) Indikasi seksio sesarea hanya pada: Janin pertama letak lintang Bila terjadi prolaps tali pusat Plasenta previa Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan
anak kedua letak kepala. 7) Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinyaperdarahan postpartum : berikan suntikan sintio – metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2mg methergin intravena. 2.5.11 Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelej bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidaru, hidroamnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin. (Mochtar, Rustam, 1998.Sinopsis Ilmu Obstetri jilid 1.Jakarta : Buku Kedokteran ECG)
37
2.5.12 Bagan tata laksana kehamilan ganda (gemelli) Kehamilan ganda
\
Diagnosis hamil ganda 1. Anamesa Cepat besar Banyak bergerak Gangguan bertambah 2. Palpasi Tiga bagian besar berdekatan 2 kepala – bokong berdekatan hidroamnion 3. Dengan USG
Komplikasi kehamilan 1. Trimester I 2. Trimester ke II atau ke III
Pertolongan persalinan hamil ganda
Persalinan pervaginam 1. Inersia uteri 2. Prokong labor
Induksi persalinan hanya memecahkan ketuban saja
Primer seksio sesarea 1. Anak pertama lintang sungsang 2. Fetal distress 3. PROM – EROM 4. Berdasarkan indikasi dalam perjalanan ersalinan
Komplikasi pasca partus Atonia uteri / HPP Retensio plasenta Perlu tindakan lanjut
(Manuaba, Ida Gede Bagus, 2001. Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi & KB. Jakarta : Buku Kedokteran ECG)
38
