laporan pendahuluan diare cair akut pada anak
KONSEP MEDIS
A. PENGERTIAN -
-
-
-
Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali, dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja (Suharyono, 19! "1#$ Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari % kali pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak, konsistensi feses encer, dapat ber&arna hijau atau dapat pula bercampur lendir dan darah/lendir saja ('gastiyah, ))"! 3#$ Diare adalah keluarga tinja air dan elektrolit yang hebat, pada bayi *olume tinja + 1"9/kg/% jam pada umur 3 tahun, *olume tinjanya sudah sama dengan *olume orang de&asa, *olume lebih dari )) g/% jam (ehrman, 1999! 13"%#$ Diare adalah kehilangan cairan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali/lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer dan cair (Suriadi, 19! 3#$ Diare adalah buang air besar (defeksi# dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal (normal 1))-) 1))-)) ) ml per jam tinja#, tinja#, dengan dengan tinja berbent berbentuk uk cairan cairan atau setenga setengah h cair (setengah padat#, dapat pula disertai frekuensi defekasi yang meningkat (.ansjoer, )))! %)#$ Diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari 3 kali sehari (0, 19)#$ Diare adalah defekasi yang kerap dengan tinja
B. ETIOLOGI
a$ 2ak 2aktor tor nfe nfek ksi 1# nfeksi enteral! infeksi saluran pencernaan makanan yang meriupakan penyebab utama diare pada anak$ .eliputi infeksi enteral sebagai berikut! nfeksi *irus! entero*irus (*irus 450, co6sa6ide, poliomyelitis#, adeno-*irus, rota*irus, astro*irus$ nfeksi nfeksi parasit! parasit! cacing (ascaris, trichuris, trichuris, o6yuris, o6yuris, strongyloi strongyloides#7 des#7 proto8oa proto8oa (entamoeba (entamoeba histolytica, giardia lamblia, tri chomonas nominis#7 jamur (candida albicans#$ # nfeksi parenteral parenteral ialah inf eksi di luar alat pencernaan makanan makanan seperti! otitis otitis media akut (.#, transilitis/tonsilofaringitis, bronkopneumonia, ensefalitis dan sebagainya$ :eadaan ini terutama pada bayi dan anak berumur tahun$ b$ 2aktor .alabsorbsi 1# .alabsorbsi karbohidrat! Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa#
-
.onosakarida (intoleransi glukosa, fraktosa, galaktosa#$ ;ada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi laktosa#$ # .alabsorbsi lemak 3# .alabsorbsi protein c$ 2aktor makanan (makanan basi, beracun, alergi, terhadap makanan# d$ 2aktor psikologis (rasa takut dan cemas#, jarang tapi dapat terjadi pada anak yang lebih besar$ e$ 2aktor imunodefisiensi f$ 2aktor obat-obatan, antibiotik g$ 2aktor penyakit usus, colitis ulcerati*e, croho disease, enterocilitis$
. TANDA DAN GE!ALA a$
emas Dehidrasi =elisah 5engeng liguria nuria ?asa haus D. PATO"ISIOLOGI Sebagai akibat diare baik akut/kronis akan terjadi!
1# :ehilangan air dan elektrolit (terjadi dehidrasi# Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output lebih banyak daripada input# merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare$ # =angguan keseimbangan asambase (asidosis-metabolik# sidosis metabolik terjadi karena! a$ :ehilangan natrium bikarbonat bersama tinja b$ danya ketosil kelaparan .etabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun di dalam tubuh$ c$
a$ Diare dengan dehidrasi ringan
-
:ehilangan cairan "@ dari berat badan :esadaran baik (samnolen# .ata agak cekung emah dan haus Abun-ubun besar agak cekung b$ Diare dengan dehidrasi sedang
-
:ehilangan cairan lebih dari "-1)@ dari berat badan :eadaan umum gelisah ?asa haus Denyut nadi cepat dan pernafasan agak cepat .ata cekung
-
:ehilangan cairan lebih dari 1)@ dari berat badan :eadaan umum dan kesadarna umum koma (apatis# Denyut nadi cepat nsekali ;ernafasan kusmaul (cepat sekali# Abun-ubun besar cekung sekali .ata cekung sekali
". KLASI"IKASI Diare dibagi menjadi ! Diare akut Diare kronis
1$ Diare kut dalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat$ $ Diare :ronis dalah diare yang berlangsung paling sedikit minggu! a$ Diare osmotik Diare yang berhenti jika pemberian makanan (obat-obatan dihentikan#$ ;ada diare osmotik, osmolatitas tinja diare merupakan beban osmotik utama yang tidak terabsorbsi dan atau tidak diabsorbsi$
b$ -
a$ 1# # 3# %# "# E# # # 9# b$ 1# # 3# c$
#$ Dapat disebabkan oleh malabsorbsi makanan, kekurangan kalori protein, bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir$ :elainan-kelainan yang menyebabkan diare osmotik kronis dapat diklasifikasi dari mekanisme patofisiologinya, umur pada saat mulainya/pola tampilannya$ Diare sekretorik Diare yang menetap &alaupun penderita dipuasakan$ Diare sekretorik jarang dan merupakan kelainan pada bayi$ 2rekuensi + "6/% jam, encer, *olumenya banyak$ # dan perbedaan osmotiknya C ) msm/>$ :lasifikasi diare kronik berdasarkan sifat tinja, berair, berlemak, ber darah pada bayi dan anak me nurut rasu dkk, 199 antara lain! atery Stools/tinja besar =astroenteropati alergi lergi proten susu sapi lergi protein kedelai a# Defisiensi disakarida Defisiensi laktase sering sekunder Defisiensi sukares ismaltase b# .alabsorbsi gluksoa galaktosa Defek imun primer nfeksi usus oleh *irus, bakteri dan parasit (=iardk# 5SS (contraminated small bo&el syndrome# bstruksi usus terhadpa loops, mal rotasi, short bo&e syndrome, dan segalanya$ ;resistent poslenteng diare dengan/tanpa intoleransi karbohidrat$ Diare sehubungan dengan penyakit endokrin 0ipoparatiroidisme nsufisiensi adrenal Diabetes mellitus Diare sehubungan dengan tumor :arsinom medula tiroid =anglionueuroma .alabsorpsi as$ 4mpedu-cholerrhoeic diarrhoea 2atty stools/tinja berlemak nsuifisiensi pankreas 0ipoplasi 5ystic fibrosis >imfangiektasi usus :olestasis tresia bilians ekstra/intrahepatik 0epatitis neonatal Sirosis hepatitis loody stools/tinja berdarah
1# # 3# %#
F$ campylobacter, salmonella, shygella Disentri amuba nflamatory bo&el desease Diare berhubungan dengan lesi anal
G. PEMERIKSAAN PEN#N!ANG a$ ;emeriksaan
E$ .engkonsumsi ikan mentah/tidak dimasak yang diambil dari air yang terkontaminasi$ $ :ontak langsung dengan orang yang terinfeksi *irus, misalnya dengan makan, minum bersama/menggunakan peralatan makan yang sama dengan orang yang terinfeksi *irus diare$ I. 1$ $ 3$ %$
PENEGA$AN .encuci tangan sebelum makan untuk mengurangi infeksi .endesinfeksi permukaan peralatan rumah tangga$ .encuci pakaian kotor dengan segera sampai bersih 0indari makanan dan air yang terkontaminasi$
!. KOMPLIKASI
$ Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik#$ Dehidrasi ( ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik/hipertonik #$
erdasarkan kehilangan cairan dan elektrolit atau tonisitas dalam tubuh Dehidrasi tonik
•
Dehidrasi hipotonik
•
Dehidrasi hipertonik 5aiaran yang keluar lebih banyak mengandung air dari pada garam, terjadi karena cairan peroral sangat kurang e6cessi*e e*aporati*e losses misalnya, panas tinggi, hiper*entilasi, misalnya bronkopenemonia, pemeriksaan laboratorium kadar ion natrium dalam serum + 1") m4/l b$ erdeasarkan derajatnya
•
Dehidrasi ringan erat badanC " @, haus meningkat, membran mukosa sedikit kering, tekanan jadi normal, hanya ada ekstremitas perfusi, mata sedikit cekung, fontanela normal, tugor masih baik, status mental normal$
•
Dehidrasi sedang erat badan turun "-1)@, keadaan umum gelisah, haus meningkat, tugor turun, frekuensi janting meningkat, membran mukosa kering, merah, kadang sianosis, mata cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin mengurang, kembalinya kapiler lambat,setatus mental normal sampai lesu$
•
Dehidrasi berat erat badan turun "-1)@, keadaan umum gelisah sampai apatis,bibir kering, merah, kadang sianosis, tugor kulit jelek, mata dan fontanela cekung, tekanan nadi mengecil, dan frekuesi keluar urin tidak ada, nafas frekuesi tachikardi, ekstremitas dingin, haus meningkat
$ 0ipernatremia Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai usia 1 tahun ( khususnya bayi berumur CE bulan #$ iasanya terjadi pada diare yang disertai mutah dengan intake cairan atau makanan kurang / cairan yang diminum terlalu banyak mengandung 'a, pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan$ 3$ 0iponatremia # ;enggantian : sealama dehidrasi yang tidak cukup, maka akan terjadi kekurangan : yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung $ ntoleransi sekunder akibat kerusakan *ili mukosa usus dan defisiensi en8im laktase $ leus paratukus :omplikasi yang sering dan fatal terutama pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat anti motilitas$ 9$ ntoleransi laktosa ;ada penderita intoleransi laktosa, pemberian susu formula pada penderita diare dapat menimbulkan *olume tinja bertambah, tidak bertambah, tanda dan gejala dehidarasi memburuk dan tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak$ 1)$ :ejang, terjadi karena ! a$ 0ipoglikemia, kalau anak dipuasakan terlalu lama b$ :ejang demam c$ 0ipernatremia dan hiponatremia d$ ;enyakit pada SS; yang tidak ada hubunganya dengan diare seperti meningitis, ensefalitis/epilepsi$ 11$ .alnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau kronik# 1$ 5ardiac dysrhythmias akibat hipokalsemi dan hipokalsemi$ 13$ .utah Dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus karena infeksi ileus yang menyebabkan gangguan fungsi usus yang ber hubungan dengan infeksi s istemik$ .utah dapat disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat$ K. PENATALAKSANAAN
a$ ;enatalaksanaan .edis Dasar pengobatan diare adalah! 1# ;emberian cairan a$ elum ada dehidrasi ;er oral sebanyak anak mau minum (ad libitum# atau 1 gelas tiap defekasi b$ Dehidrasi ringan •
1 jam pertama! "-") ml/kg per oral (intragastrik#
•
selanjutnya! 1" ml/kg per oral (intragastrik#
c$
Dehidrasi sedang
•
1 jam pertama! ")-1)) ml/kg per oral/intragastrik (sonde#
•
selanjutnya! 1" ml/kg/hari ad libitum$
d$ Dehidrasi berat Antuk anak umur 1 bulan H tahun berat badan 3 H 1) kg$ •
1 jam pertama 1 ml/kg/jam I 3 tetes /kg/menit (set infus berukuran 1 ml I 1" tetes# atau 13 tetes/kg/menit (1 set infus 1 ml I ) tetes#$
•
jam berikut! 1 ml/kg/jam I 3 tetes/kg/menit (1 set infus I 1" tetes# atau % tetes/kg/menit (set infus 1 ml I ) tetes#$
•
1E jam berikut! 1" ml/kg per oral atau intragastrik$ ila anak tidak mau minum, teruskan D= aa intra*ena tetes/kg/menit (set infus 1 ml I 1" tetes# atau 3 tetes/kg/menit (set infus 1 ml I ) tetes#$ Antuk anak lebih dari H " tahun dengan berat badan 1)-1" kg$
•
1 jam pertama! 3) ml/kg/jam atau tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau 1) tetes/kg/menit (1 ml I ) tetes#$
•
jam berikutnya! 1) ml/kg/jam atau 3 tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau % tetes/ kg/menit (1 ml I ) tetes#$
•
1E jam berikutnya! 1" ml/kg oralit per oral atau intragastrik$ ila anak tidak mau minum dapat diteruskan dengan D= aa intra*ena tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau 3 tetes/kg/menit (1 ml I ) tetes#$ Antuk anak lebih dari " H 1) tahun dengan 1"-" kg
•
1 jam pertama ) ml/kg/jam atau " tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau tetes/kg/menit (1 ml I ) tetes#$
•
jam berikut! 1) ml/kg/jam atau J tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau 3 tetes/kg/menit (1 ml I
) tetes#$ •
1E jam! 1)" ml/kg oralit peroral atau bila anak tidak mau minum dapat diberikan D= aa intra*ena 1 tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau 1 J tetes/kg/menit (set 1 ml I ) tetes# Antuk bayi baru lahir (neonatus# dengan berat badan -3 g
•
:ebutuhan cairan! 1" ml B 1)) ml I ") ml/kg/% jam$
•
Genis cairan! 5airan %!1 (% bagian glukosa "@ B 1 bagian 'a05 3 1 J@#
•
:ecepatan! % jam pertama! " ml/kg/jam atau E tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# tetes/kg/menit (1 ml I ) tetes#$ ) jam berikutnya! 1") ml/kg/) jam atau tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau J tetes/kg/menit (1 ml I ) tetes#$ Antuk bayi berat badan lahir rendah, dengan berat badan kurang dari kg $
•
:ebutuhan cairan! " ml/kg/% jam
•
Genis cairan! 5airan %!1 (% bagian glukosa 1)@ B 1 bagian 'a05 3 1 J@#
•
:ecepatan! Saa dengan pada bayi baru lahir$ 5airan untuk pasien .4; sedang dan berat dengan diare dehidrasi berat$ .isalnya untuk anak umur 1 bulan H tahun dengan berat badan 3-1) kg$
•
Genis cairan! D= aa
•
Gumlah cairan! ") ml/kg/% jam (tabel 3$3#$
•
:ecepatan!
# -
% jam pertama! E) ml/kg/jam atau 1" ml/kg/jam atau I % tetes/kg/menit (1 ml I 1" menit# atau " tetes/kg/menit (1 ml I ) jam berikutnya! 1") ml/kg/) jam atau tetes/kg/menit (1 tetes#$ ) jam berikutnya! 19) ml/kg/) jam atau 1) ml/kg/jam atau J tetes/kg/menit (1 ml I 1" tetes# atau 3 tetes/kg/menit (1 ml I ) tetes#$ ;emberian cairan pasien .4; tipe marasmik$ :&askhiorkor dengan diare dehidrasi berat dan pasien .4; 3-1) kg, umur 1 bulan H tahun jumlah cairan )) ml/kg /% jam$ ;engobatan dietetik Antuk anak (1 tahun dan + 1 tahun dengan C kg, jenis makanannya! Susu (S dan atau formula yang mengandung laktosa rendah dan asam lemak tidak jenuh#$ .akanan J padat (bubur#, makanan padat (nasi tim#$ Susu khusus sesuai dengan kelainannya misalnya tidak mengandung laktosa/asam lemak berantai sedang atau jenuh$ 5ara memberikan!
0ar i 1$ • •
-%• " 3# a$ b$ c$ -
•
:et Setelah rehidrasi segera diberikan makanan per oral ila beri susu tetapi tetap diare, maka beroralit selang-seling dengan S$ eri susu formula rendah laktosa penuh$ ila tidak ada kelainan dipulangkan$
bat-obatan bat anti H sekresi bat spasmolitik ntibiotik, diberikan jika jelas penyebabnya misal oleh bakteri$ 5airan per oral ;asien dehidrasi ringan dan sedang diberi cairan per oral yaitu 'a5l dan 'a05 3, :5l dan glukosa$ ;asien diare akut dan koleri umur E bulan diberi 'atrium 9) m4/>$ ;asien umur E bulan de ngan dehidrasi ringan/sedang diberi 'atrium ")-E) m4/>$ ;emberian formula tidak lengkap (mengandung garam dan gula#, lengkap (oralit#$ 5airan parenteral ;emberian ?> sesuai dengan berat/ringannya penyakit dan juga sesuai umur dan nya$
b$ ;enatalaksanaan :epera&atan 1# ?esiko terjadi gangguan sirkulasi darah a# ila dehidrasi masih ringan -
eri minum sebanyak-banyaknya ± 1 gelas/pasien defekasi
-
5airan mengand ung elektrolit seperti oralit Gika anak muntah dapat diberikan melalui sonde Gika le&at oral tidak bisa makan dipasang infus ?> sesuai persetujuan dokter$
b# ;ada dehidrasi berat Selama % jam pertama tetesan lebih cepat, jumlah cairan yang masuk tubuh dapat dihitung dengan cara! Gumlah tetesan permenit dikalikan E), dibagi 1"/) (sesuai set infus yang dipakai) ;erhatikan tanda *ital! denyut, nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah$ ;erhatikan frekuensi buang iar besar anak apakah masih sering, encer/sudah berubah konsistensinya$ eri minuman teh/oralit 1- sendok setiap jam untuk mencegah bibir dan selaput lendir kering$ Gika rehidrasi telah terjadi, infus dihentikan, pasien diberi makan lunak$ # :ebutuhan nutrisi eri makanan mengandung cukup kalori, protein, mineral *itamin tetapi tidak menimbulkan diare kembali$
-
3#
-
%# "# -
eri S terus bagi bayi yang masih minum S$ ila bayi tidak minum S diberi susu yang cocok$ agi anak di atas 1 tahun dan sudah makan biasa dianjurkan makan bubur tanpa sayuran dan minum teh bagi hari masih diare, hari keesokannya jika membaik boleh diberi &ortel daging tidak berlemak$ ?isiko terjadi komplikasi iasanya terjadi dehidrasi asidosis, dan komplikasi terjadi sebagai akibat tindakan pengobatan sebagai berikut! nfeksi terjadi hematom, flebitis :elebihan cairan terjadi sembab, mengkilap pada kelopak mata bayi, bengkak seluruh &ajah, jika berlanjut edema paru, sesak nafas bila edema sampai otak, kejang, sehinga terutama untuk bayi tetesannya harus tepat$ :ulit iritasi dan lecet pada anus dan sekitarnya, dapat dibersihkan dengan kapas yang dibasahi minyak sayur, jangan sesekali beri bedak$ :ejang-kejang karena hipoglikemia atau kelebihan cairan$ .alnutrisi energi protein$ =angguan rasa aman dan nyaman :arena sering buang air sehingga melelahkan dapat dira&at di atas eltor bed$ agi pasien dilakukan biopsi usus perlu diberi penjelasan dan moti*asi, karena posisinya miring H 3 jam$ :urang pengetahuan orang tua mengenai penyakit eri penyuluhan, seperti penularan penyakit melalui % 2 (finger, feces, food, dan fly# yaitu!
•
.encuci tangah
•
.embiasakan defekasi di jamban
•
:ebersihan lingkungan menghindari lalat
•
.akanan selalu tertutup dan air minum yang di masak$ -
• a$ 1$ $ 3$ b$
Gangan lupa memberikan oralit, dan ini hanya untuk pencegahan$
ARA PEMB#ATAN ORALIT
ahan dan ;eralatan Satu gelas belimbing air matang hangat )) cc Satu sendok makan gula pasir Satu jimpKit atau sepucuk sendok the garam dapur 5ara membuat .asukan gula dan garam ke dalam gelasd yang telah berisi air matang hangat, aduk hingga rata kemudian minumkan kkepada penderita Path%a&' Diare
B. DIAGNOSA KEPERA(ATAN a$ Diare b/d inflamasi bakteri / proses infeksi$ b$ Defisit *olume cairan b/d kehilangan cairan aktif c$ ?isiko kerusakan integritas kulit b/d lembab d$ :etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan$ . INTER)ENSI 1$ 'o 1$
-
Diare b$d inflamasi bakteri / proses infeksi$ Definisi ! cair atau tidak berbentuk atasan :arakteristik ! Sedikitnya cair lebih dari 3 kali dalam sehari Suara usus hiperaktif 'yeri perut :ram Argensi 2aktor yang berhubungan !
-
Defisit *olume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi ! ;enurunan cairan intra*askuler, interstisial, dan/atau intrasellular$ ni atasan :arakteristik ! :elemahan 0aus ;enurunan turgor kulit/lidah .embran mukosa/kulit kering
-
-
;eningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan *olume/tekanan ;engisian *ena menurun ;erubahan status mental :onsentrasi urine meningkat
2aktor-faktor yang berhubungan! - :ehilangan *olume cairan secara aktif - :egagalan mekanisme pengaturan
3
?isiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/ sering
Definisi ! Semua risiko untuk kulit yang merupakan perubahan yang bersi 2aktor resiko ! 1$ eksternal factor mekanik hipo/hipertermi imobilitas fisik substansi kimia ekskresi atau sekresi radiasi kelembaban pelembab usia yang ekstrim $ internal pengobatan tulang yang menonjol kekebalan tubuh perubahan sensasi perubahanpigmentasi perubahan status metabolic perubahan sirkulasi perubahn turgor kulit perubahan status nutrisi psikogenik
%
-
:etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake m Definisi ! ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh$ atasan karakteristik ! erat badan ) @ atau lebih di ba&ah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari ?D (?ecomended Daily .embran mukosa dan konjungti*a pucat :elemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah >uka, inflamasi pada rongga mulut .udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa ;erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .iskonsepsi :ehilangan dengan makanan cukup :eengganan untuk makan :ram pada abdomen
Discharge ;lanning 1$ jarkan pada orang tua mengenai pera&atan anak, pemberian makanan dan minuman (misal oralit#$ $ jarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering 3$ Gelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya$
DA"TAR P#STAKA
ehrman, dkk$ 1999$ Ilmu Kesehatan Anak Nelson$ Gakarta! 4=5$ Dona$ 199E$ Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik $ 4disi %$ Gakarta! 4=5$ 0inchliff, Sue$ 1999$ Kamus Keperawatan Edisi 17 $ Gakarta! 4=5$ .ansjoer, rif, dkk$ )))$ Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I $ Gakarta! .edia esculapius$ 'gastiyah$ )). Perawatan Anak Sakit. 4disi $ Gakarta! 4=5$ ?amali, hmad$ ))3$ Kamus Kedokteran Edisi 24$ Gakarta! Djambatan$
Suharyono, dkk$ 199$ astroenterologi Anak Praktis$ Gakarta! =aya aru$ Suntosa, udi$ ))"$ Panduan !iagnosa Keperawatan Nanda. ))"-))E$ Definisi dan :lasifikasi$ Logyakarta! ;rima .edika$ Suriadi, dkk$ ))1$ Asuhan Keperawatan pada Anak $ Gakarta! ;<$ 2ajar
