DISKUSI KASUS INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)
Presentan : Div nefro Juli – Agustus 2013 Pembimbing : dr. Dalima A.W, M Epid, SpPK(K)
Nama
: Tn. T
No Lab/MR
: 630703168/384-74-59
Umur
: 69 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tgl 26 Juni 2013
Keluhan Utama : Lemas memberat sejak 10 hari sebelum rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 10 hari SMRS keluhan mual makin memberat. Makan hanya 5 sendok makan/hari, badan terasa semakin lemas. Diare masih ada namun jarang – jarang. Selama di IGD pasien menolak dipasang NGT. Sejak 2 minggu SMRS, rasa mual semakin sering, muntah tidak ada. Diare cair, kadang – kadang BAB hitam, BAB darah tidak ada. Sejak 2 bulan SMRS pasien merasakan mual – mual, nafsu makan berkurang, kadang perut terasa perih, nyeri perut melilit, pernah 1 x BAB hitam seperti ampas kopi, BB turun. Tidak ada demam, keringat malam disangkal, batuk ada tapi tidak ada dahak. Sejak 1 tahun SMRS pasien mulai mengeluhkan ada benjolan di perut bagian atas. Pasien tidak mau berobat di rumah sakit. Sehari – hari pasien mandiri.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM / HT HT / Asma / Alergi tidak ada, penyakit jantung/penyakit jantung/penyakit kuning kuning disangkal/penyakit disangkal/penyakit paru disangkal. Riwayat minum alkohol ada di waktu muda.
Pemeriksaan Umum Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 144/78 mm Hg
Nadi
: 83 x/menit
Suhu
: 36.4 C
Pernafasan
: 20 x/menit
Keadaan Umum
: tampak sakit sedang
Tinggi badan
: 155 cm
Berat Badan
: 45 Kg
Mata
: konjungtiva tidak pucat, sklera slightly icteric
Leher
: KGB teraba di sterno cleido mastoideus kiri, 2 buah, diameter 1 cm,
kenyal, mobile, tidak ada nyeri tekan, sewarna kulit. Paru
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki kasar dan basah halus, wheezing-/-
Abdomen
: buncit, tegang, venektasi ada, teraba massa di epigastrium sampai
hipokondrial kanan, berbenjol, keras, tepi tumpul, 4 jari dibawah prosesus xiphoideus, 4 jari dibawah arcus costae. Shifting dullness ada.
Hasil laboratorium IGD (26 Juni 2013) Hb
: 13.3 g/dL
Albumin
: 2.37 g/dL
L
Ht
: 41.3 %
Globulin
: 9.04 g/dL
H
Leukosit
: 11.000/uL
Ureum
: 56 mg/dL
H
Trombosit
: 243.000/uL
Kreatinin
: 1.65 mg/dL
H
PT
: 12.5 (kontrol 11.1)
H
SGOT
: 167 U/L
H
APTT
: 43.3 (kontrol 31.3)
H
SGPT
: 63 U/L
H
Bilirubin total : 11.53 mg/dL H
GDS
: 74 mg/dL
L
Bilirubin direk : 9.91 mg/dL
H
Natrium
: 140 mEq/L
Bil indirek
H
Kalium
: 4.1 mEq/L
Klorida
: 106 mEq/L
: 1.59 mg/dL
H
Kesan: terdapat infeksi, gangguan fungsi liver, liver, gangguan fungsi ginjal, dan hipoglikemi hipoglikemi
USG Abdomen (26 Juni 2013) Multipel nodul hepar, ec suspek metastasis. Sludge kandung empedu. CKD kanan ok hidronefrosis kanan. Asites.
Rontgen thoraks (26 Juni 2013) Infiltrat di perihiler kiri dd pneumonia
Diagnosis Acute Confusional State ec hipoglikemia berulang, dd metastasis intrakranial, intrakranial, ensefalopati hepatikum. Multipel nodul hepar suspek hepatoma dd metastasis hepar. Riwayat hipoglikemia berulang. Chronic liver disease dengan hipoalbuminemia, asites, ikterus, ensefalo hepatikum. Acute on CKD dengan hidronefrosis Pneumonia pada geriatri.
Terapi Oksigen 3 mL/menit IVFD 40 % Triofusin 150/12 jam R5 0,2 % 510 cc/24 jam Ondansetron 3 x 4g iv Sukralfat 4 x 10 cc Lactulac 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gram iv Levofloxacyn 500 mg iv Captopril 3 x 12.5 mg po NGT 6 x 200 cc Transfusi albumin 20% 100 cc selama tiga hari berturut turut.
Hasil Laboratorium 27 Juni 2013 (Lab Otomasi) Kolinesterase
: 2755 U/L
L
Calcium ion
: 1.25 mmol/L
HBsAg
: 0.580 Nonreaktif
Anti HCV
: 0.050 Non reaktif
AFP (hati)
: 4.5 IU/mL
CEA (kolon)
: 11.22 ng/mL H
CA 19-9 (pankreas)
: 165 U/mL
PSA total
: 51.31 ng/mL H
H
Kesan: terdapat peningkatan kadar penanda keganasan di kolon, pankreas. Peningkatan PSA total bisa disebabkan oleh pembesaran prostat baik jinak maupun ganas.
Hasil Laboratorium 2 Juli 2013 Hb
: 10.2 g/dL
L
APTT
: 89.3 detik (kontrol 34.5)
H
Ht
: 29.7 %
L
Albumin
: 2.47 g/dL
L
Eritrosit
: 3.34 10 /uL
L
Serum iron
: 59 ug/dL (59-158)
Leukosit
: 15.800/uL
H
TIBC
: 97 ug/dL
Trombosit
: 114.000/uL
L
Sat Transferin : 61 %
Basofil
: 0.1 %
L
pH
: 7.291
Eosinofil
: 0.1 %
L
pCO2
: 38.30 mmHg
Neutrofil
: 91.3 %
H
pO2
: 119.50 mmHg
H
Limfosit
: 4.0%
L
HCO3
: 18.60 mmol/L
L
Monosit
: 4.5 %
Total CO2
: 19.80 mmol/L
L
LED
: 45 mm
H
Base excess
: -6.80 mmol/L
L
Ferritin
: 650.9 ng/mL H
Saturasi O2
: 97.90 %
Prokalsitonin
:0.70 ng/mL
Standard HCO3 : 18.9 mmol/L
L
Standard BE
L
6
H
L H
: -8.2 mmol/L
Kesan: terdapat anemia , trombositopenia, sepsis, koagulopati, penurunan fungsi liver, asidosis metabolik.
L
Hasil Laboratorium 3 Juli 2013 Urinalisa
APTT
: 131.6 detik(kontrol 31.6)H
Urin lengkap
SGOT
: 93 U/L : 43 U/L
H
Warna
: Kuning
SGPT
Kejernihan
: Keruh
Bilirubin total : 8.95 mg/dL
H
Bilirubin direk : 7.55 mg/dL
H H
Sedimen
Leukosit
: 6-8/LPB
H
Bil indirek
: 1.40 mg/dL
Eritrosit
: 10-12/LPB
H
Ureum darah
: 41 mg/dL
Silinder
: negatif
Sel epitel
: 1+
Kristal
: negatif
Analisa Gas Darah
Bakteria
: negatif
pH
: 7.281
Lain-lain
: Sel ragi 2+
pCO2
: 38.90 mmHg
Berat jenis
: 1.010
pO2
: 130.30 mmHg
H
pH
: 5.5
HCO3
: 18.50 mmol/L
L
Protein
: Trace
Total CO2
: 19.70 mmol/L
L
Glukosa
: negatif
Base excess
: -7.10 mmol/L
L
Keton
: negatif
Saturasi O2
: 98.50 %
H
Darah/Hb
: 2+
H
Standard HCO3 : 18.7 mmol/L
L
Bilirubin
: 1+
H
Standard BE
L
Kreatinin darah : 1.20 mg/dL
: -8.5 mmol/L
L
Sudah dikonfirmasi dengan reagen Fouchet Urobilinogen
: 3.2 umol/L
Nitrit
: negatif
Leukosit esterase: trace
Kesan: Terdapat pyuria dan hematuria, dan sel ragi kemungkinan ISK bawah dd ISK atas. Bilirubinuria sesuai dengan bilirubinemia. Terdapat koagulopati, gangguan fungsi liver, tidak terdapat gangguan fungsi ginjal. Asidosis metabolik. Hasil Mikrobiologi Biakan dan resistensi aerob darah Hasil biakan darah setelah 1 x 24 jam
: Belum tumbuh
Hasil biakan darah setelah 2 x 24 jam
: Belum tumbuh
Hasil biakan darah setelah 3 x 24 jam
: Belum tumbuh
Hasil biakan darah setelah 4 x 24 jam
: Belum tumbuh
Hasil biakan darah setelah 5 x 24 jam
: Belum tumbuh
Kesimpulan: biakan darah steril ISOLATE 1 : STERIL
Biakan dan resistensi aerob urin ISOLAT 1
: Candida tropicalis
COLONY COUNT
: > 100000 sel ragi/mL
Kesan: Terdapat infeksi saluran kemih dengan penyebab Candida tropicalis, jumlah hitung koloni lebih dari 100000 sel ragi/mL. Hasil Laboratorium 5 Juli 2013 (00.49) Analisa Gas Darah
pH
: 7.044
L
pCO2
: 57.70 mmHg
H
pO2
: 226.50 mmHg
H
HCO3
: 15.90 mmol/L
L
Total CO2
: 17.70 mmol/L
L
Base excess
: -15.10 mmol/L
L
Saturasi O2
: 99.40 %
H
Standard HCO3 : 13.7 mmol/L
L
Standard BE
L
: -14.9 mmol/L
Kesan: terdapat asidosis metabolik Hasil Laboratorium 5 Juli 2013 (06.56) Analisa Gas Darah
pH
: 7.119
L
pCO2
: 51.90 mmHg
H
pO2
: 76.90 mmHg
HCO3
: 17.00 mmol/L
L
Total CO2
: 18.60 mmol/L
L
Base excess
: -12.10 mmol/L
L
Saturasi O2
: 90.00 %
H
Standard HCO3 : 15.1 mmol/L
L
Standard BE
L
: -12.6 mmol/L
Kesan: terdapat asidosis metabolik Hasil Laboratorium 5 Juli 2013 (11.29) Analisa Gas Darah
pH
: 7.069
L
pCO2
: 64.10mmHg
H
pO2
: 115.60 mmHg
H
HCO3
: 18.70 mmol/L
L
Total CO2
: 20.70 mmol/L
L
Base excess
: -11.60 mmol/L
L
Saturasi O2
: 95.80 %
Standard HCO3 : 15.4 mmol/L
L
Standard BE
L
: -11.7 mmol/L
Asam laktat (darah plasma) Hasil
: 4.6 mmol/L
H
Prokalsitonin
: 1.89 ng/mL
H
Kesan: terdapat asidosis metabolik dan sepsis.
Hasil konsul di bagian urologi (30 Juni 2013) Riwayat gejala LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) yaitu Nokturia, Frequency, Straining mulai 2 tahun lalu. Riwayat retensi urin dan hematuria tidak ada. Costo Vertebra Angle tidak ada nyeri tekan/nyeri ketok. TSA baik, prostat sulit dinilai (simetris, tidak ada nodul) WD: Riwayat LUTS suspek BPH dd Ca prostat Saran: Biopsi prostat dan CT Scan Abdomen.
Hasil konsul bagian pulmonologi (4 Juli 2013) Pasien dicurigai TB paru disarankan pemeriksaan BTA tiga kali.
Tanggal 5 Juli 2013 pasien tidak sadar dan perburukan, perburukan, ruang HCU/ICU penuh dan keluarga menolak mencari HCU/ICU RS luar. Pasien meninggal pukul 11.30
Resume kasus Pasien laki laki berusia 69 tahun. Datang dengan keluhan utama lemas memberat disertai intake yang tidak adekuat karena mual. Diare cair, BAB warna hitam satu kali. Terdapat benjolan mulai 1 tahun, tetapi tidak dibawa berobat. Berat badan 45 kg, TB 155 cm, kesan status gizi kurang.konjungtiva ikterik . KGB di sternocleido mastoideus dua buah, diameter 1 cm, kenyal, mobile, tidak ada nyeri tekan, sewarna dengan kulit. Ronki kasar dan basah halus di kedua kedua lapang paru. Abdomen buncit, tegang, venektasi, massa massa di epigastrium epigastrium sampai hipokondrial kanan, berbenjol, keras, tepi tumpul, 4 jari dibawah prosesus xiphoideus, 4 jari dibawah arcus costae, Shifting dullness. Hasil lab IGD 26 Juni 2013: leukosit 11.000/uL, PT 12.5 detik, APTT 43.3 detik, bilirubin total 11.53 mg/dL, bilirubin direk 9.91 mg/dL, bilirubin indirek 1.59 mg/dL, albumin 2.37 g/dL, globulin 9.04 g/dL, ureum 56 mg/dL, kreatinin 1.65 mg/dL, SGOT 167 U/L, SGPT 63 U/L, GDS 74 mg/dL. USG abdomen: multipel nodul hepar ec suspek metastasis, sludge kandung empedu, CKD kanan ok hidronefrosis kanan, asites. Rontgen thoraks: infiltrat di perihiler kiri dd pneumonia.
Hasil lab 27 Juni 2013: kolinesterase 2755 U/L, CEA(kolon) 11.22 ng/mL, CA19-9(pankreas) 165 U/mL, PSA total 51.31 ng/mL. 6/
Hasil Lab 2 Juli 2013: Hb 10.2 g/dL, Ht 29.7 %, eritrosit 3.34 10 uL, leukosit 15.800/uL, trombosit 114.000/uL, basofil 0.1%, eosinofil 0.1%, neutrofil 91.3%, limfosit 4%, LED 45 mm, ferritin 650.0 ng/mL, prokalsitonin 0.70 ng.mL, APTT 89.3 detik, albumin 2.47 g/dL, TIBC 97 ug/dL, saturasi transferin 61 ug/dL, pH 7.291, pO2 119.50 mmHg, HCO3 18.60 mmol/L, Total CO2 19.80 mmol/L, BE -6.80 mmol/L, standard HCO3 18.9 mmol/L. Hasil lab 3 Juli 2013: Urinalisa: urin keruh, leukosit 6-8/LPB, eritrosit 10-122/LPB, sel ragi 2+, protein trace, darah/Hb 2+, bilirubin 1+, leukosit esterase trace. APTT 131.6 detik, SGOT 93 U/L, bilirubin total 8.95 mg/dL, bilirubin direk 7.55 mg/dL, bilirubin indirek 1.40 mg/dL. pH darah 7.281, pO2 130.30 mmHg, HCO3 18.50 mmol/L, Total CO2 19.70 mmol/L, BE -7.10 mmol/L, Sat O2 98.50%, Standard HCO3 18.7 mmol/L, standard BE -8.5 mmol/L. Hasil mikrobiologi: pada biakan urin terdapat Candida tropicalis dengan hitung koloni >100000 sel ragi/mL. Hasil lab 5 Juli 2013 Jam 00.49: pH 7.044, pCO2 57.70 mmHg, pO2 226.50 mmHg, HCO3 15.90 mmol/L, Total CO2 17.70 mmol/L, Base excess -15.10 mmol/L, Saturasi O2 99.40 %, Standard HCO3 13.7 mmol/L, Standard BE -14.9 mmol/L. Jam 06.56: pH 7.119, pCO2 51.90 mmHg, HCO3 17.00 mmol/L, Total CO2 18.60 mmol/L, Base excess
-12.10 mmol/L, mmol/L, Saturasi Saturasi O2 90.00 %, Standard HCO3 15.1 mmol/L, mmol/L, Standard Standard
BE-12.6 mmol/L. Jam 11.29: pH 7.069, pCO2 64.10mmHg, pO2 115.60 mmHg, HCO3 18.70 mmol/L, Total CO2 20.70 mmol/L, Base excess -11.60 mmol/L, Standard HCO3 15.4 mmol/L, Standard BE 11.7 mmol/L, Asam laktat laktat (darah plasma) plasma) 4.6 mmol/L, Prokalsitonin Prokalsitonin 1.89 ng/mL.
Analisa kasus Insiden ISK pada pada laki-laki lebih sedikit daripada wanita. Pada laki-laki adanya proses menua dan penyakit prostat menjadikan insiden ISK lebih sering. Di literatur disebutkan pada pria lebih dari 70 tahun yang sehat prevalensi bakteriuria 3.5 %, sedangkan pada pria yang dirawat di RS prevalensi bakteriuria 15 %. Pada pasien ini keluhan LUTS ( lower urinary tract syndrom) berupa nokturia , frequency , dan straining dirasakan sekitar dua tahun lalu.
Faktor risiko timbulnya ISK pada pasien ini adanya obstruksi di saluran kemih yaitu pembesaran prostat didukung dengan data peningkatan PSA total. Pasien ini dicurigai BPH dengan diagnosis banding adanya ca prostat. Adanya hidronefrosis kanan yaitu pelebaran kaliks dan pelvis ginjal kanan juga merupakan penanda adanya obstruksi pad saluran kemih.
