1. LETAK SUNGSANG Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni : 1. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) : breech) : 5 - 10 %. Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part . Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi). 2. Presentasi bokong murni (frank breech) : 50 - 70 %. Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong. (1,4) 3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footlink) : 10 - 30 %.
PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruang dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. (6) Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala ETIOLOGI Factor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang adalah prematuritas, multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit. Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terletak di daerah cornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang, seperti malformasi CNS, massa di leher, aneuploidi
TANDA DAN GEJALA Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan palpasi dan auskultasi ditemukan bahwa : 1. Leopold I : akan teraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala. 2. Leopold II : teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. 3. Leopold III - IV : teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. 4. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus, yang pada keadaan normal berada di bawah umbilicus. Pada pemeriksaan dalam apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan adanya sacrum, kedua tuberositas ischii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pemeriksaan USG diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak plasenta, menentukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin, serta fleksi kepala, menentukan kelainan bawaan anak DIAGNOSIS BANDING Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan letak muka. Pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami ringtangan otot dan anus dengan tuberosis ischii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari yang masuk kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan PENATALAKSANAAN Mekanisme persalinan letak sungsang melalui 3 tahap, yaitu : 1. Persalinan bokong
(A)
(B)
(C)
(D)
2. Persalinan bahu 3. Persalinan kepala Manual Aid Indikasi : Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : a. Klasik (Deventer)
b. Mueller c. Lovset
d. Bickenbach 3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan cara : a. Mauriceau (Veit - Smellie)
b. Najouks c. Wigand Martin - Winckel d. Parague terbalik
e. Cunam Piper
KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang (trias komplikasi) antara lain : 1. Dari faktor ibu : Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis). Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, symphisidiolisis. 2. Dari faktor bayi : Perdarahan, seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal. Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan seperti dislokasi / fraktur ekstremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intra-abdominal, kerusakan pleksus brachialis dan facialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati PROGNOSIS Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala
2. LETAK LINTANG Punggung janin dapat berada di depan ( dorsoanterior ), di belakang (dorsoposterior ) atau di bawah ( dorsoinferior ) ETIOLOGI LETAK LINTANG. Sebab terpenting dari letak lintang adalah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Pada kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar, janin sering dijumpai dalam letak lintang. Keadaan ini yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul dan plasenta previa. DIAGNOSIS LETAK LINTANG Letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan inspeksi. Uterus tampak lebih lebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. PENANGANAN LETAK LINTANG Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung pada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetric wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstrasi. Selama menunggu ketuban harus diusahakan supaya utuh dan melarang untuk meneran dan bangun. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolaps funikuli, harus dilakukan seksio sesarea. Dan apabila ketuban pecah, tetapi tidak terjadi prolaps funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstrasi atau dengan seksio sesarea. Pada letak lintang ksep atau persalinan lama, versi ekstrasi akan mengakibatkan rupture uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin mati dilahirkan secara pervaginam dengan dekapitasi. LETAK MUKA/ PRESENTASE MUKA Left Mento Anterior ( LMA ) = dagu kiri depan Right Mento Anterior ( RMA ) = dagu kanan depan Left Mento Posterior ( LMP ) = dagu kiri belakang Right Mento posterior ( RMP ) = dagu kanan belakang ETIOLOGI Penyebab sangat banyak dan factor apapun yang menyebabkan ekstensi atau menghalangi fleksi kepala seperti pada kasus-kasus luar biasa, pembesaran leher yang nyata atau lilitan tali pusat sekitar leher, janin anensefalus, panggul sempit atau janin besar. Pada wanita multipara, perut gantung adalah faktor predisposisi untuk presentasi muka.
DIAGNOSA Presentasi muka didiagnosa melalui pemeriksaan dalam (vaginal touche) dan palpasi bagian muka yang jelas seperti mulut dan hidung, tulang pipi dan terutama tonjolan tulang orbita. Pemeriksaan radiologi menunjukkan kepala bayi dalam posisi hiperekstensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit dibawah pinti atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas. PENATALAKSANAAN Persalinan pervaginam bisa berhasil jika panggul tidak sempit dan terjadi persalinan secara efektif. Pemantauan frekuensi denyut jantung janin sebaiknya dilakukan untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata. Usaha mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi puncak kepala dengan rotasi manual atau dengan posisi dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi podalik intena serta ekstraksi sangat berbahaya dan sebaiknya tidak dilakukan. 3. PRESENTASE DAHI ETIOLOGI Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Presentasi dahi tidak stabil dan akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. DIAGNOSA Dapat diketahui dengan palpasi abdomen bila oksiput atau dagu dapat diraba dengan mudah tapi pemeriksaan dalam (vaginal touche) juga penting dilakukan. MEKANISME PERSALINAN Pada bayi yang sangat kecil dan panggul yang sangat besar, persalinan biasanya berlangsung dengan mudah. Tetapi pada bayi yang besar umumnya kelahiran sangat sulit. Diperlukan molase berat untukpersalinan pervaginam dengan presentasi dahi persisten secara khas akan menyebabkan deformitas kepala bayi. Kaput suksadenum terbentuk diatas dahi dan bisa begitu besar sehingga palpasi untuk identifikasi dahi tidak mungkin dilakukan. PROGNOSIS Tergantung pada presentasi terakhir. Jika presentasi dahi persisten maka prognosis persalinan pervaginam jelek, kecuali bila bayi kecil atau jalan lahir sangat besar. PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya sama dengan presentasi muka. Bila persalinan spontan berlangsung tanpa tanda gawat janin dan tanpa adanya kontraksi uterus yang sangat kuat, maka tidak diperlukan tindakan intervensi. 4. KELAINAN LETAK PADA KEPALA PRESENTASI PUNCAK KEPALA Pada pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah dan UUb berputar kedepan. Menurut statistik hal ini terjadi pada 1 % dari seluruh persalinan.
ETIOLOGI Letak defleksi ringan ini disebabkan : Kelainan panggul ( panggul picak ) Kepala bentuknya bundar Anak kecil atau mati Kerusakan dasar panggul DIAGNOSIS Pada pemeriksaan dalam didapati UUB paling rendah dan berputar kedepan atau sesudah anak lahit caput terdapat di daerah UUB.Dalam memimpin partus, kita harus sabar menunggu sambil mengobservasi. Karena kira-kira 75% dapat lahir spontan. Untuk menolong perputaran, ibu miring kearah punggung anak. Bila ada indikasi dapat ditolong dengan ekstraksi forcep atau vakum. KOMPLIKASI Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. Selain itu karena partus lama dan moulage yang hebat. Sehingga mortalitas anak 9%.
