PERUBAHAN SIRKULASI DARAH JANIN S AMPAI SETELAH LAHIR
Pada masa fetus, sebagian besar darah yang melewati jantung dan dialihkan dari daerah paru-paru yang masih belum berkembang melalui lubang atau saluran yang kemudian tidak berfungsi lagi setelah lahir yaitu: Foramen ovale: Lubang pada septum interatriale pada masa fetus ini dilalui oleh darah dari atrium kanan menuju atrium kiri karena paru-paru masih kolaps sehingga terkanan di atrium kanan lebih besar dari atrium kiri. Segera setelah bayi bernafas terjadi penutupan foramen karena perubahan tekanan antara atrium. Setelah paru-paru berkembang, terjadi penurunan resistensi vaskuler sehingga tekanan pada atrium kanan menurun. Keadaan ini menyebabakan katup pada foramen ovale akan menutup. Penutupan anatomis terjadi pada perlekatan katup dengan septum interatriale yang akan bersatu setelah beberapa bulan, meninggalkan fossa ovali. Pada 10-15% orang, penutupan yang sempurna tidak terjadi. Penutupan foramen ovale Foramen ovale menutup secara fungsional pada saat bayi lahir. Aliran pirau dari atrium kanan ke atrium kiri melalui foramen ovale terjadi apabila tekanan a.pulmonalis dan ventrikel kanan meningkat, sebagai respon terhadap hipoksia. Kadang pirau kanan ke kiri ini dapat terjadi secara bermakna pada bayi normal yang menangis kuat hingga bayi tampak sianotik; ini dapat terjadi sampai akhir minggu pertama. Foramen ovale secara anatomis tidak menutup pada semua bayi segera pasca lahir. Dalam jam-jam pertama pasca lahir masih dapat dideteksi terdapatnya pirau dari atrium kanan ke atrium kiri melalui foramen ovale karena tekanan di atrium kanan masih sedikit lebih tinggi daripada tekanan di atrium kiri. Foramen ovale belum menutup secara anatomis pada 50% anak normal usia 5 tahun, dan pada 25% orang dewasa ia tidak pernah menutup. Faktor yang menentukan dalam penutupan foramen ovale adalah perbedaan tekanan antara atrium kiri dan kanan. Apakah ada faktor lain yang berperan tidak diketahui dengan pasti. Ductus Arteriosus Saluran ini menghubungkan a.pulmonalis sinistra dengan arcus aortae. Ductus arteriosus mengalihkan sebagian besar darah dari a.pulmonalis ke aorta ascendens karena resistensi vaskuler yang tinggi dari paru-paru yang masih koaps. Penutupan awal saluran ini terkajadi segera setelah bayi lahir karena kontraksi otot yang dirangsang oleh bradykinin yang dilepaskan oleh paru-paru. Obliterasi lengkap terjadi karena proliferasi tunica intima dalam waktu 1-3 bulan, sehingga setelah menutup disebut sebagai ligamentum arterosum.
Penutupan Ductus Arteriosus Ductus arteriosus menutup secara fungsional pada 10-15 jam setelah lahir, jadi pirau ini berlangsung relatif singkat. Penutupan permanen terjadi pada usia 2-3 minggu. Bila terjadi hipoksia (akibat penyakit paru, asfiksia dll) maka tekanan a. pulmonalis meningkat dan terjadi aliran pirau berbalik dari a. pulmonalis ke aorta melalui duktus arteriosus. Pemberian oksigen 100% akan menyebabkan konstriksi duktus. Berbagai faktor diduga berperan dalam penutupan duktus: 1. Peningkatan tekanan oksigen arteri (PO 2) menyebabkan kosntriksi duktus, sebaliknya hipoksemia akan membuat duktus melebar. Karena itulah duktus arteriosus persisten lebih banyak ditemukan pada keadaan dengan PO 2 rendah termasuk bayi dengan sindrom gangguan pernafasan, prematuritas dan bayi yang lahir di dataran tinggi. 2. Peningkatan kadar katekolamin (norepinefrin, epinefrin) berhubungan dengan konstriksi duktus; 3. Penurunan kadar prostaglandin berhubungan dengan penutupan duktus; Sebaliknya pemberian prostaglandin eksogen menghalangi penutupan duktus. Sifat ini dipergunakan tatalaksana pasien; Pada bayi prematur dengan duktus arteriosus persisten pemberian inhibitor prostaglandin seperti indometasin menyebabkan penutupan duktus; efek ini hanya tampak pada duktus yang imatur, khususnya pada usia kurang dari 1 minggu, dan tidak pada bayi cukup bulan; Pada bayi bayi baru lahir dengan penyakit jantung sianotik yang bergantung pada duktus (kehidupan bayi bergantung pada duktus), maka pemberian prostaglandin akan menjamin duktus yang paten.
Penutupan A.Umbilicalis Penutupan arteri umbilicalis terjadi karena kontraksi otot polos pada dinding pembuluh darah karena rangsangan termal dan mekanis serta perubahan tekanan O2. Obliterasi karena proliferasi jaringan ikat terjadi dalam 2-3 bulan. Bagian distal membentuk ligamentum vesicoumbilicale mediale dan bagian proksimal tetap terbuka sebagai arteri vesicalis superior. Penutupan V.Umbilicalis dan Ductus Venosus Penutupan v.umbilicalis dan ductus venosus yang terjadi segera setelah arteri umbilicalis menutup. Vena umbilicalis kemudian menjadi ligamentum teres hepatis dan ductus venosus menjadi ligamentum venosum.
Perbedaan sirkulasi janin dan keadaan pasca lahir Terdapat perbedaan yang mendasar antara sirkulasi pada janin dan pada bayi, sesuai dengan fungsinya, yaitu: 1. Pada janin terdapat pirau intrakardiak (foramen ovale) dan pirau ekstrakardiak (duktus arteriosus Botalli, duktus venosus Arantii) yang efektif. Arah pirau adalah dari kanan ke kiri, yakni dari atrium kanan ke kiri melalui foramen ovale, dan dari
2. 3.
4.
5. 6.
7.
a. pulmonalis menuju ke aorta melalui duktus arteriosus. Pada sirkulasi pasca lahir pirau intra-maupun ekstrakardiak tersebut tidak ada. Pada janin ventrikel kiri dan kanan bekerja serentak, sedang pada keadaan pasca lahir ventrikel kiri berkontraksi sedikit lebih awal dari ventrikel kanan. Pada janin ventrikel kanan memompa darah ke tempat dengan tahanan yang lebih tinggi, yakni tahanan sistemik, sedang ventrike kiri melawan tahanan yang rendah yakni plasenta. Pada keadaan pasca lahir ventrikel kanan akan melawan tahanan paru, yang lebih rendah daripada tahanan sistemik yang dilawan ventrikel kiri; Pada janin darah yang dipompa oleh ventrikel kanan sebagian besar menuju ke aorta melalui duktus arteriosus, dan hanya sebagian kecil yang menuju ke paru. Pada keadaan pasca lahir darah dari ventrikel kanan seluruhnya ke paru; Pada janin paru memperoleh oksigen dari darah yang mengambilnya dari plasenta; pasca lahir paru memberikan okseigen pada darah. Pada janin plasenta merupakan tempat yang utama untuk pertukaran gas, makanan, dan ekskresi. Pada keadaan pasca lahir organ-organ lain mengambil alih berbagai fungsi tersebut; Pada janin terjamin berjalannya sirkuit bertahanan rendah oleh karena terdapatnya plasenta. Pada keadaan pasca lahir hal ini tidak ada.
Perubahan sirkulasi normal setelah lahir Perubahan paling penting dalam sirkulasi seteah bayi lahir terjadi karena putusnya hubungan plasenta dari sirkulasi sistemik, dan paru yang mulai berkembang. Perubahanperubahan yang terjadi adalah: 1. Tahanan vaskuler pulmonal turun dan aliran darah pulmonal meningkat. 2. Tahan vaskuler sistemik meningkat 3. Ductus arteriosus menutup 4. Foramen ovale menutup 5. Duktus venosus menutup Penurunan tahanan paru terjadi akibat ekspansi mekanik paru-paru, peningkatan saturasi oksigen arteri pulmonalis dan PO 2 alveolar. Dengan penurunan tahanan arteri pulmonalis, aliran darah pulmonal meningkat. Lapisan medial arteri pulmonalis perifer berangsur-angsur menipis, dan pada usia bayi 10-14 hari tahanan arteri pulmonalis sudah seperti kondisi orang dewasa. Penurunan tahanan a. pulmonalis ini terhambat bila terdapat aliran darah paru yang meningkat, seperti pada defek septum ventrikel atau duktus arteriosus yang besar. Pada keadaan hipoksemia seperti pada bayi yang lahir di dataran tinggi, penurunan tekanan a. pulmonalis terjadi lebih lambat. Tekanan darah sistemik tidak segera meningkat dengan pernafasan pertama, biasanya terjadi secara berangsur-angsur, bahkan mungkin tekanan darah turun lebih dulu dalam 24 jam pertama. Pengaruh hipoksia fisiologis yang terjadi dalam menit-menit pertama pasca lahir terhadap tekanan darah sistemik agaknya tidak bermakna, namun asfiksia berat yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan tekanan sistemik, termasuk renjatan kardiogenik yang sulit diatasi. Karena itu pada bayi asfiksia resusitasi yang adekuat harus dilakukan dengan cepat. Setelah tahanan sistemik meningkat, oleh karena duktus arteriosus masih terbuka, maka terjadi pirau dari aorta ke a. pulmonalis; akibatnya maka alir balik v. pulmonalis bertambah hingga aliran ke atrium serta ventrikel kiri meningkat.
