HIPERLIPIDEMIA I. Etio Etiolo logi gi Hipe Hiperl rlip ipid idem emia ia
Hipe Hiperli rlipi pide demi miaa adala adalah h kena kenaik ikan an kada kadarr kole kolest stero erol, l, kole koleste stero roll este ester, r, fosfol fosfolipi ipid, d, trigli trigliseri serida da atau atau kombin kombinasi asi dari dari keadaa keadaan n abnorm abnormal al tersebu tersebutt dari dari keadaan keadaan normalnya. normalnya. Hiperlipidemia Hiperlipidemia ini dapat terjadi secara primer (gangguan (gangguan metabolisme lipid) dan sekunder (komplikasi penyakit seperti diabetes melitus, hipertiroidisme, obesitas, obstruksi hati dan pengaruh obat-obatan). Lipid tidak terd terdap apat at dala dalam m bent bentuk uk beba bebass di dalam dalam darah darah,, teta tetapi pi teri terika katt deng dengan an prot protei ein n memben membentuk tuk lipopr lipoprote otein. in. Pada Pada keadaa keadaan n hiperli hiperlipid pidemi emiaa terjad terjadii kenaik kenaikan an kadar kadar lipopr lipoprote otein in LDL dan penuru penurunan nan kadar kadar HDL di dalam dalam darah. darah. Kenaik Kenaikan an kadar kadar lipoprotein dalam darah atau hiperlipidemia berperan penting pada arteriosklerosis yang dapat menyebabkan penyakit jantung koroner dan str oke. Secara umum faktor-faktor yang menyebabkan keadaan hiperlipidemia ini antara lain: •
Kebiasaan/lifestyle Kebiasaan/lifestyle,, seperti kurang olah raga, diet kaya lemak, junk lemak, junk food , alkohol, dan merokok.
•
Genetik, adanya riwayat keluarga dengan hiperlipidemia
•
Komplikasi penyakit, seperti diabetes melitus, hipertiroidisme, obesitas, dll
•
Umur, pria > 45 tahun dan wanita >55 tahun
•
Pengaruh obat-obatan, seperti diuretik tiazide, glukokortikoid, glukokortikoid, β blocker dan progestin
II. II. Klasif Klasifika ikasi si Hiperl Hiperlipi ipidem demia ia
Lipid plasma utama terdiri atas kolesterol , , trigliserida, phosfolipid dan free fatty acid. Namun Namun karena karena lipid lipid ini bersifa bersifatt hidrofo hidrofobik bik maka maka sirkula sirkulasin sinya ya dalam darah adalah dalam bentuk kompleks lipid-protein atau lipoprotein. Plasma lipoprotein sendiri, berdasarkan densitasnya, terdiri atas kilomikron, VLDL, LDL dan dan HDL HDL. Komp Kompos osis isii dan dan fung fungsi si dari dari tiap tiap lipo lipopr prot otei ein n ini ini berb berbed eda-b a-bed eda. a.
1
Kandungan terbanyak dari LDL adalah kolesterol (50%) dan phospolipid (25%), sedangkan kandungan terbanyak dari HDL adalah protein (50%).
Berdasarkan penyebabnya, hiperlipidemia dapat dibagi menjadi : 1. Hiperlipidemia primer
Hiperlipidemia primer (hiperlipidemia familial/herediter) disebabkan oleh kelainan genetik yang mempengaruhi langsung metabolisme lipid, misalnya peningkatan pembentukan LDL atau kurangnya reseptor LDL sehingga LDL tidak diserap oleh sel. Biasanya kelainan ini tidak menimbulkan gejala/keluhan (kecuali pada keadaan berat, ditemukan xantoma yaitu pemupukan lemak dibawah jaringan kulit khususnya pada kelopak mata dan siku). Kelainan ini, biasanya ditemukan secara kebetulan pada saat pemeriksaan laboratorium, misalnya pada waktu check up. Berdasarkan etiopatogenesisnya, hiperlipidemia primer dapat dibagi menjadi : a. Hiperlipidemia primer monogenik Hiperlipidemia ini bersifat herediter/familial dan prevalensinya sangat sedikit. b. Hiperlipidemia primer dengan kemungkinan kelainan monogenik c. Hiperlipidemia primer dengan kelainan poligenik/sporadik Hiperlipidemia jenis ini, tergantung pada batas kadar normal kolesterol dan trigliserida yang ditentukan secara arbitrer. Prevalensi jenis hiperlipidemia ini sangat tinggi di Amerika dan Eropa, yaitu sekitar 20-25%. Hiperlipidemia ini disebabkan oleh banyak makan, kurang gerak dll.
2. Hiperlipidemia sekunder
Hiperlipidemia sekunder bersifat reversibel (berulang). Hiperlidemia sekunder ditandai dengan kelainan pada lipid sebagai akibat dari kelainan suatu penyakit atau efek samping dari terapi obat dimana hal tersebut tercatat memiliki presentasi hingga 40% dari semua tipe pada hiperlipidemia. Umumnya gangguan ini akan sembuh sesudah penyebabnya dihilangkan.
2
Tabel Penyebab hiperlidemia sekunder akibat penyakit dan obat-obatan tertentu Penyebab penyakit
Penyebab efek samping obat Endokrin/metabolic : Diabetes Mellitus Alkohol Von Grierke’s disease Progestin Sexualateliotic dwarfism Diuretik tiazid Akromegali Β bloker Hipotiroidisme Glukokortikoid Anorexia nervosa Androgen Wemer’s syndrome Siklosporin Acuteintermittent Kontrasepsi Oral porphyria Vitamin A Renal : Uremia Sindrom Nefrotik Hepatic : Sirosis biliari primer, Hepatoma, Immunologik, Systemic lupus erythematosis (SLE), Monoclonal gammapathies, Stress
Penyebab hipertrigliseridemia, antara lain:
1. Diabetes melitus Pada penderita diabetes melitus, hormon insulin tidak bekerja, oleh karena itu glukagon-lah yang bekerja. Glukagon bekerja dengan 3 mekanisme, yaitu glukogenolisis, glukoneogenesis, dan lipolisis. Pada peristiwa lipolisis, lemak dipecah menjadi asam lemak dan gliserol, asam lemak dalam darah selanjutnya masuk ke hati dan menjadi asil Ko-A. Asil Ko-A akan diesterifikasi dengan gliserol membentuk trigliserida, selanjutnya hal ini mengarah pada hipertrigliseridemia. 2. Gagal ginjal kronis Penderita gagal ginjal tidak dapat melakukan filtrasi dengan baik. Zat-zat yang seharusnya tersaring akan terbuang bersama urin. Apabila zat yang terbuang itu adalah protein, dan protein tersebut merupakan Apo C maka akan berpengaruh pada metabolisme VLDL dan kilomikron. Hal ini disebabkan karena VLDL dan kilomikron membutuhkan Apo C untuk berikatan dengan lipoprotein lipase, untuk selanjutnya memecah VLDL dan kilomikron menjadi asa lemak dan gliserol. Apabila proses ini terhambat, akan terjadi pula
3
peningkatan trigliserida (TGA) karena VLDL dan kilomikron mengandung TGA. 3. Hipotiroidisme Pada penderita hipotiroidisme, kelenjar tiroidnya tidak seaktif seperti pada orang normal, sehingga hormon tiroksin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid berkurang. Tiroksin berfungsi merangsang metabolisme karbohidrat, protein, lemak. Kekurangan tiroksin berakibat pada terhambatnya metabolisme lemak intraseluler sehingga kadarnya dalam darah meningkat. 4. Gangguan penyimpanan glikogen Bila terjadi gangguan penyimpanan glikogen, berarti terdapat gangguan kerja insulin. Selanjutnya mekanisme timbulnya penyakit sama seperti pada diabetes melitus. 5. Stress Stress merangsang keluarnya adrenalin di saraf simpatis. Adrenalin bekerja sama seperti glukagon. Mekanisme selanjutnya sama seperti pada penderita diabetes melitus. 6. Alkohol Penggunaan alkohol akan meningkatkan aktivitas NADH di hati, yang selanjutnya akan meningkatkan produksi asam lemak yang kemudian diesterifikasi dengan gliserol membentuk trigliserida. 7. Lipodistrofi Lipodistrofi adalah perubahan struktur jaringan lemak. Perubahan struktur ini dapat berupa lisis yang akan mengakibatkan tingginya kadar TGA. 8. Kehamilan 9. Terapi penggantian hormon estrogen oral Estrogen bekerja di saraf simpatis. Saraf simpatis bila terkena rangsangan akan mengeluarkan neurotransmitter epinefrin, dimana epinefrin bekerja sama seperti glukagon. Mekanisme selanjutnya sama seperti pada penderita diabetes melitus. 10. Obat antihipertensi: beta bloker, diuretik Efek samping dari obat antihipertensi betabloker dan diuretik adalah peningkatan kadar TGA dalam darah
4
11. Penggunaan glukokortikoid Glukokortikoid bersifat katabolik dan diabetogenik akibat lipolisis. 12. Terapi protease inhibitor Penggunaan protease inhibitor dapat mengakibatkan efek samping berupa penyakit diabetes melitus. 13. Hepatitis akut Hepatitis akut menyebabkan kerusakan hati sehingga akan mengakibatkan gangguan metabolisme lemak. 14. Sepsis 15. Lupus erythematosus sistemik
Penyebab hiperkolesterolemia, antara lain:
1. Sindrom nefrotik Sindrom nefrotik adalah kelainan ginjal dimana terjadi albuminuria. Apabila albumin terbuang lewat urin, ada kemungkinan terjadinya pembuangan protein-protein lipase ekstrahepatik yang akan menurunkan penggunaan lipoprotein dalam darah. 2. Anoreksia nervosa Orang yang menderita penyakit ini tidak akan memiliki nafsu makan. Apabila orang tidak makan, berarti tidak ada pemasukan kolesterol. Padahal, kolesterol merupakan unsur penting yang diperlukan oleh tubuh. Tubuh selanjutnya akan mensistesis kolesterol sehingga kadar kolesterol dalam tubuh meningkat. 3. Kolestasis Kolestatis adalah gangguan sekresi empedu. Kolesterol di hati seharusnya dikeluarkan dalam bentuk asam empedu dan empedu. Karena ada hambatan sekresi empedu, mengakibatkan kolesterol tidak bisa dikeluarkan sehingga kadarnya dalam darah juga tinggi. 4. Penyakit obstruktif hati 5. Hipotiroidisme 6. Penggunaan glukokortikoid 7. Terapi protease inhibitor 8. Porfiria intermiten akut
5
Klasifikasi hiperlipidemia secara klinik (berdasarkan jenis lipid yang meningkat) yaitu : 1. Hiperkolesterolemia Hiperkolesterolemia adalah tingginya kadar kolesterol dalam darah. Di dalam tubuh, kolesterol berfungsi untuk memproduksi empedu, hormon steroid dan vitamin D. Kolesterol berasal dari dua sumber, yaitu dari makanan yang kita makan dan diproduksi sendiri oleh tubuh kita di dalam tubuh (hati). Kadar kolesterol yang tinggi dalam darah merupakan faktor resiko utama bagi penyakit jantung koroner yang mengakibatkan serangan jantung. Selain itu bila kadar kolesterol dalam darah berlebihan, kelebihan itu dapat menumpuk di dalam pembuluh darah arteri, yang selanjutnya menyebabkan penyempitan arteri. Penumpukan kolesterol berlebihan inilah yang dapat menyumbat aliran darah di dalam arteri. Bila arteri yang memasok darah ke jantung mengalami penyumbatan, dapat terjadi serangan jantung, sedangkan bila arteri yang memasok darah ke otak tersumbat akibatnya adalah stroke. Kadar kolesterol tinggi dalam darah bersifat asimptomatis, sehingga banyak orang yang tidak mengetahui jika kadar kolesterol mereka sebenarnya terlalu tinggi. Kolesterol tidak dapat larut dalam darah. Untuk dapat membawa ke dalam dan keluar sel, kolesterol dan lemak memerlukan suatu pembawa ( carrier ) khusus yang disebut lipoprotein. Carrier tersebut adalah Low-Density Lipoprotein (LDL) dan High-Density Lipoprotein (HDL). LDL membawa kolesterol ke dalam tubuh sementara HDL mengeluarkan kolesterol dari aliran darah. Oleh sebab itu bila kadar LDL di dalam darah terlalu tinggi akan berakibat buruk bagi tubuh sedangkan keberadaan HDL baik bagi tubuh. Keseimbangan nilai antara kedua jenis kolesterol ini menunjukkan arti kadar kolesterol. Bila tingginya kadar kolesterol total disebabkan oleh kadar LDL yang tinggi, akan sangat beresiko menderita penyakit jantung atau stroke, tetapi bila total kadar kolesterol tinggi disebabkan oleh kadar HDL yang tinggi, resiko menderita penyakit jantung atau stroke tidaklah tinggi. 2. Hipertrigliseridemia Hipertrigliseridemia adalah tingginya kadar trigliserida dalam darah. 3. Campuran hiperkolesterolemia dan hipertrigliserid
6
Jenis hiperlipidemia menurut Fredrickson (WHO) dan terapinya Lipoprotein Tipe
yang meningkat
Plasma
Plasma
kolesterol
trigliserida
Diet rendah
Kilomikron
Normal, ↑
↑↑
IIa
LDL
↑↑
Normal
IIb
LDL + VLDL
+++
++
III
Remnants
+++
++
IV
VLDL
Normal
++
+
+++
I
V
VLDL + kilomikron
Terapi
lemak Gol. statin (+ neomisin) Gol. Statin (+ fibrat/nikotinat) Fibrat/nikotinat Fibrat (+ nikotinat) Diet rendah lemak
Tabel 3. Klasifikasi hiperlipidemia menurut WHO Tip e
Kolesterol
Kolesterol LDL
Trigliserida
Gangguan Lipoprotein
Plasma*
I
Tinggi
Rendah/normal
Tinggi
Kilomikron meningkat
Putih susu
II a
Tinggi/normal
Tinggi
Normal
Kuning jernih
II b
Tinggi
Tinggi
Tinggi
III
Tinggi
Rendah/normal
Tinggi
LDL meningkat LDL dan VLDL meningkat Kilomikron sisa dan IDL meningkat
IV
Tinggi/normal
Normal
Tinggi
VLDL meningkat
Keruh
Keruh
Keruh
Kilomikron Putih V Tinggi Normal Tinggi dan VLDL susu meningkat * = perangai plasma setelah didiamkan di dalam lemari es selama semalam a.
Hiperlipidemia tipe I
Hiperlipidemia tipe I memperlihatkan hiperkilomikronemia pada waktu puasa yang disebabkan oleh defisiensi enzim lipoprotein lipase (LPL) atau adanya
7
perubahan pada apolipoprotein C2 yang dibutuhkan pada metabolisme kilomikron untuk memecah lemak menjadi asam lemak bebas dan gliserol di jaringan ekstrahepatik. Hiperlipidemia tipe I disebabkan oleh adanya perubahan dari gen reseptor LDL. Seorang pasien yang menderita Hiperlipidemia tipe I memiliki serum level dari LDL-C dua atau tiga kali lebih tinggi dari orang normal. Sehingga sangatlah penting untuk melakukan identifikasi dan pengobatan sejak dini, selain itu pasien yang menderita Hiperlipidemia tipe I juga dapat mengalami peningkatan kadar LDL-C. Kelainan tipe I muncul sebelum pasien berusia 10 tahun dengan gejala seperti
kolik, nyeri
perut, xantoma
dan
hepatosplenomegali.
Sedangkan pada orang dewasa gejala muncul dengan tanda terjadinya penumpukan pada kolesterol seperti corneal arcus (penumpukan lipid di cornea), tendon xanthomas
(penumpukan lipid di otot), dan xanthelasma
(penumpukan lipid di kelopak mata). Dan pada pemeriksaan biokimia menunjukkan adanya lapisan krem di permukaan plasma pasien puasa. Hingga dengan tahun 1980, presentasi kematian akibat acute cononary sebelum usia 20 tahun menunjukkan angka yang normal yakni 0.1 % dari populasi.
b.
Hiperlipidemia tipe II
Hiperlipidemia tipe II, terbagi menjadi dua tipe yakni tipe IIa dan tipe IIb, dimana tipe pembagiannya berdasarkan atas tingginya kadar trigliserida terhadap LDL kolesterol. •
Tipe IIa
Pasien yang menderita Hiperlipidemia tipe II memiliki presentasi yang tidak terlalu signifikan di dalam populasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang menderita Hiperlipidemia tipe II disebabkan adanya perubahan pada gen reseptor LDL yakni pada kromosom 19 (0,2% dari populasi) atau disebabkan adanya perubahan gen pada Apoprotein B (0,2%) sehingga kolesterol tidak dapat masuk ke dalam hati dan jaringan ekstrahepatik serta tetap berada di peredaran darah.
8
•
Tipe IIb
Pada tipe ini ditandai dengan meningkatnya kadar VLDL meliputi meningkatnya kadar trigliserida, acetil CoA dan adanya peningkatan sintesis dari B-100. Hal tersebut dapat disebabkan oleh menurunnya konsentrasi dari reseptor LDL dan meningkatnya Apoprotein B. Presentasi penderita Hiperlipidemia tipe II mencapai 10% dari populasi. Kemungkinan terjadinya resiko terkena aterosklerosis pada pasien sekitar 15% bagi mereka yang juga mengalami penyakit jantung pada usia 60 tahun.
c. Hiperlipidemia tipe III Hiperlipidemia tipe III merupakan penyakit keturunan yang sangat
jarang sekali ditemui. Hiperlipidemia tipe III ditandai dengan tingginya kadar kilomikron dan IDL (intermediate density lipoprotein). Penimbunan IDL pada tipe ini disebabkan oleh blokade parsial dalam metabolisme VLDL menjadi LDL dan adanya peningkatan kadar apoprotein E total. Pada penderita ini pengambilan sisa kilomikron dan sisa VLDL oleh hati dihambat dan menyebabkan terjadinya akumulasi di darah dan jaringan. Pada kelainan ini kolesterol serum dan trigliserid meningkat (350-800 mg/dl). Gejala klinik muncul pada masa remaja berupa xantoma pada kulit terutama pada siku dan lutut.
d.
Hiperlipidemia tipe IV
Tipe ini ditandai dengan terjadinya peningkatan VLDL dan trigliserida yang kemudian dikenal dengan hipertrigliseridemia. Gejala klinik muncul pada usia pertengahan. Separuh dari penderita ini meningkat kadar trigliseridnya pada umur 25 tahun. Mekanisme kelainan yang familiar tidak diketahui, tetapi tipe IV yang didapat biasanya bersifat sekunder akibat penyakit lain, alkoholisme berat atau diet kaya karbohidrat dan biasanya penderita gemuk.
e.
Hiperlipidemia tipe V
9
Tipe ini memperlihatkan akumulasi VLDL dan kilomikron yang disebabkan ketidakmampuan tubuh untuk memetabolisme dan membuang kelebihan trigliserida sebagaimana mestinya. Kelainan ini jarang ditemukan. Hiperlipidemia tipe V biasanya ditemui pada pasien yang memiliki kelebihan berat badan, menderita diabetes, hyperuricemic dan tidak ditemuinya adanya xanthoma. Secara genetik Hiperlipidemia tipe V bersifat heterogen dan
penderita dengan kelainan familial biasanya tidak menunjukkan gejala sampai sesudah usia 20 tahun.
III. FAKTOR RESIKO HIPERLIPIDEMIA Beberapa faktor resiko hiperlipidemia adalah:
1. Usia: Laki-laki ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun, atau wanita dengan menopause prematur tanpa terapi penggantian estrogen 2. Sejarah keluarga dengan penyakit jantung koroner prematur 3. Merokok sigaret 4. Hipertensi (≥140/90 mm Hg), atau orang yang meminum obat anti hipertensi 5. Kolesterol HDL yang rendah (<40 mg/dL)
IV. DISKUSI KELOMPOK
1. Mardila : Apakah yang dimaksud heterogen pada Hiperlipidemia tipe V, dan arti dari penderita familial? Jawaban (Sinditya) : Penderita familial sama artinya dengan penderita herediter, hasil keturunan (genetik). 2. Yulita : Bagaimana mekanisme β-Bloker dan diuretic tiazid menyebabkan hiperlipidemia? Apakah penyebab gangguan primer pada Hiperlipoproteinemia tipe I dan II? Jawaban (Mardian) : β-bloker akan menghambat katekolamin yang berakibat pada defisiensi insulin. Diuretik tiazid juga akan mengakibatkan defisiensi insulin. Defisiensi insulin akan menyebabkan peningkatan lipolisis yang menyebabkan asam lemak bebas meningkat. Peningkatan ini akan menyebabkan pembentukan triasilgliserol (TAG) akan menumpuk di hati menyebabkan hiperlipidemia. Jawaban (Sinditya): Hiperlipoproteinemia tipe I (Hiperkilomikroinemia familial) terjadi akibat adanya perubahan secara genetik pada ApoC2 yang berperan sebagai kofaktor
10
untuk aktivitas Lipoprotein lipase (LPL) sehingga terjadi defisiensi ataupun inaktivasi LPL yang berakibat pada peningkatan kilomikron darah. Hiperlipoproteinemia tipe II (hiperkolesterolemia familial) a. Tipe IIa (LDL meningkat): terjadi akibat cacatnya reseptor LDL atau mutasi pada ligan apo B-100 b. Tipe IIb (LDL dan VLDL meningkat): Terjadi akibat penurunan jumlah reseptor LDL dan terjadi peningkatan sintesis Apo B-100 sehingga sekresi VLDL ikut meningkat. Beberapa individu dalam populasi memperlihatkan defek yang diwariskan secara genetik di dalam metabolisme lipoprotein yang menyebabkan terjadinya hiperlipoproteinemia (Biokimia Harper ed 25: 280-281) 3. Kurmania : Bagaimana mekanisme Diuretik tiazid sebagai salah satu penyebab hiperlipidemia karena obat? Bagaimana dengan penderita hipertensi dalam pengobatannya jika mengalami hiperlipidemia juga? Jawaban (Dian) Diuretik tiazid juga akan mengakibatkan defisiensi insulin. Defisiensi insulin akan menyebabkan peningkatan lipolisis yang menyebabkan asam lemak bebas meningkat. Peningkatan ini akan menyebabkan pembentukan triasilgliserol (TAG) akan menumpuk di hati menyebabkan hiperlipidemia 4. Rafika : Antara hiperlipidemia primer dan sekunder, manakah yang lebih tinggi tingkat keparahannya? Jawaban (Helsa) : yang lebih parah adalah tipe sekunder, kerna pada tipe ini gejala baru akan terdeteksi setelah terjadi komplikasi yang parah dan efeknya terakumulasi, sedangkan pada tipe primer merupakan hiperlipid yang bersifat genetis sehingga terdeteksi sejak dini, perlindungannya dapat dilakukan sejak awal. 5. Vivi : Apakah Xanthoma hanya terjadi di siku dan lutut? Mengapa pada tipe V tidak ada Xanthoma? Jawaban (Amitri) : Xanthoma bisa terjadi dimana saja, namun pada lipatan lebih terlihat/terasa pada saat bergerak. Pada Hiperlipid tipe V juga terdapat xanthoma tetapi jarang dan muncul dalam jangka lama karena bersifat asimtomatis. 6. Leni M : Apakah yang dimaksud hepatosplenomegali? Perbedaan hiperlipidemia monogenik dengan kemungkinan kelainan monogenik? Jawaban (Andita) : Hepatosplenomegali adalah pembesaran hati dan limpa, salah satu gejala hiperlipidemia tipe I. Hiperlipidemia monogenik merupakan
11
jenis hiperlipidemia primer, yaitu hiperlipidemia karena kelainan genetik di mana hanya 1 gen yang mengalami kelainan, misal kurangnya reseptor LDL sehingga LDL tidak diserap oleh sel. Sedangkan hiperlipidemia dengan kemungkinan kelainan monogenik masih belum pasti penyebab kelainan gen tersebut. Hiperlipidemia ini dapat disebabkan oleh banyak makan, kurang gerak dll.
12
Daftar Pustaka
Rahardjo, Rio. 2004. Kumpulan Kuliah Farmakologi, Ed. 2 . Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hlm. 409, 412 Anonim. Kolesterol. http://www.medicastore.com/kolesterol/kadar_kolesterol.php, 21 Februari 2010, pk. 14:07. Tejayadi, Susi. 1991. Kolesterol
dan Hubungannya dengan Penyakit
Kardiovaskuler. Cermin Dunia Kedokteran, No. 73. Hlm. 34-35. Rahardja, Kirana & Tan Hoan Tjay. 2007. Obat-Obat Penting. Jakarta : Percetakan PT. Gramedia. Hlm. 572.
13
TUGAS FARMAKOTERAPI TERAPAN I
Etiologi dan Klasifikasi HIPERLIPIDEMIA
Oleh : Ndit Mardian E Sinditya Dian Amitri Helsa
0906 0906649916 0906 0906 0906 0906
UNIVERSITAS INDONESIA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM DEPARTEMEN FARMASI PROGRAM PROFESI APOTEKER
14
DEPOK 2010
15
