Kamus Indikator Mutu Rsds Revisi

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK) 1. IAK 1: Assesmen Pasien Nama Indikator Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap Program Mutu Dimensi Ketepatan waktu, kesinambungan, dan keselamatan Tujuan Tergambarnya Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan melakukan assesmen medis dalam 24 jam Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)/ dokter jaga ruangan untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Kriteria Asesmen awal medis lengkap : 1. Identitas pasien 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan fisik/ penunjang 4. Diagnosis 5. Penatalaksanaan/perencanaan pelayanan 6. Tanggal/ jam jam 7. Tanda tangan tangan dokter dan nama Kriteria a. Inklusi Seluruh lembar asesmen awal medis b. Eksklusi Tipe Indikator Indikator Proses dan dan Outcome Jenis indikator indikator Persentase Persentase Numerator Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap dalam 24 jam Denominator Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya Cara pengukuran Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap lengkap jam jam 24 jam x 100% Jumlah lembar lembar asesmen asesmen awal medis seluruhnya seluruhnya Target pengukuran pengukuran 100% Sumber data Rekam Medik Target sampel sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambila pengambilan n Ruang Rawat Inap data Metodologi pengambilan Retrospectif data Pengumpul data Staf Ruang Rawat Inap Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Rawat Inap data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap

2. IAK 2: Pelayanan Laboratorium Nama Indikator Angka ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik non cito dan non emergensi Program Mutu Dimensi Efektifitas Efektifit as dan Keselamatan Tujuan Tercapainya Tercapainya waktu tunggu pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium 4 jam Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Tenggang waktu mulai sampel diterima petugas laboratorium sampai dengan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dengan waktu maksimal 4 jam berdasarkan hasil yang ditampilkan di SIMRS Kriteria a. Inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non emergensi b. Eksklusi Sampel lisis (rusak), biakan kuman Tipe Indikator Indikator Proses dan dan Outcome Jenis indikator indikator Persentase Persentase Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai dalam waktu 4 jam Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non emergensi e mergensi Cara pengukuran Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai dalam waktu 4 jam x 100% Jumlah seluruh seluruh pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium non cito dan non emergensi Target pengukuran pengukuran 100% Sumber data Catatan data Target sampel sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambila pengambilan n Ruang Rawat Inap data Metodologi pengambilan Retrospectif data Pengumpul data Staf Laboratorium Patologi Klinik Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik non cito dan non emergensi. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Laboratorium Patologi Klinik data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

2. IAK 2: Pelayanan Laboratorium Nama Indikator Angka ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik non cito dan non emergensi Program Mutu Dimensi Efektifitas Efektifit as dan Keselamatan Tujuan Tercapainya Tercapainya waktu tunggu pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium 4 jam Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Tenggang waktu mulai sampel diterima petugas laboratorium sampai dengan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dengan waktu maksimal 4 jam berdasarkan hasil yang ditampilkan di SIMRS Kriteria a. Inklusi Seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non emergensi b. Eksklusi Sampel lisis (rusak), biakan kuman Tipe Indikator Indikator Proses dan dan Outcome Jenis indikator indikator Persentase Persentase Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai dalam waktu 4 jam Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium non cito dan non emergensi e mergensi Cara pengukuran Jumlah pemeriksaan laboratorium yang selesai dalam waktu 4 jam x 100% Jumlah seluruh seluruh pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium non cito dan non emergensi Target pengukuran pengukuran 100% Sumber data Catatan data Target sampel sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambila pengambilan n Ruang Rawat Inap data Metodologi pengambilan Retrospectif data Pengumpul data Staf Laboratorium Patologi Klinik Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik non cito dan non emergensi. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Laboratorium Patologi Klinik data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

3. IAK 3: Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging Nama Indikator

Respon Time petugas radiologi terhadap pemeriksaan cito dari IGD

Program Dimensi Tujuan Dasar Pemikiran Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Tipe Indikator Indikator Jenis indikator indikator Numerator Denominator Cara pengukuran

Target pengukuran pengukuran Sumber data Target sampel sampel dan ukuran sampel (n):

Tempat pengambila pengambilan n data Metodologi pengambilan data Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab

Mutu Efektifitas Efektifit as dan Keselamatan Tercapainya Tercapainya Respon Time petugas radiologi terhadap permintaan cito foto foto dalam 5 menit Standar Akreditasi RS Tenggang waktu mulai pemberian informasi kepada petugas radiologi (by (by phone /surat /surat permintaan) sampai dengan radiographer siap melakukan tindakan pengambilan foto dalam waktu maksimal 5 menit Seluruh pemeriksaan radiologi cito di IGD Pemeriksaan CT scan dan MRI Proses dan dan Outcome Persentase Persentase Jumlah permintaan foto cito dengan respon time maksimal maksimal 5 menit dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan pemeriksaan foto cito dalam bulan yang sama Jumlah permintaan foto cito dengan respon time maksimal 5 menit x 100% Jumlah seluruh seluruh permintaan permintaan pemeriksaan pemeriksaan foto foto cito 100% Catatan data □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Instalasi Gawat Darurat Concurent Staf IGD 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Respon Time petugas radiologi terhadap pemeriksaan cito dari IGD. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Radiologi

Kepala IGD

4. IAK 4: Prosedur Bedah Nama Indikator Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien di kamar operasi Program Mutu Dimensi Keselamatan Tujuan Mencegah terjadinya operasi salah sisi, salah orang dan menjamin keselamatan pasien yang menjalani operasi Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Time Out dilakukan di dalam kamar operasi sebelum dilakukan insisi kulit, dengan mengisi checklist time out secara lengkap yang diisi oleh perawat, dokter anestesi, dan operator Kriteria a. Inklusi Seluruh pasien yang menjalani tindakan operasi b. Eksklusi Tipe Indikator Proses dan Outcome Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani tindakan operasi yang dilakukan time out Denominator Jumlah seluruh pasien yang menjalani operasi Cara pengukuran Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani tindakan operasi yang dilakukan time out x 100% Jumlah seluruh pasien yang akan menjalani tindakan operasi Target pengukuran 100% Sumber data Rekam Medik Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Instalasi Bedah Sentral data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien di kamar operasi. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Bedah Sentral data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral

5.

IAK 5: Penggunaan Antibiotik dan Obat Lainnya

Nama Indikator Program Dimensi Tujuan Dasar Pemikiran Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Tipe Indikator Jenis indikator Numerator Denominator Cara pengukuran

Target pengukuran Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n):

Tempat pengambilan data Metodologi pengambilan data Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis


Operasi Bersih tanpa Penggunaan Antibiotik Profilaksis Mutu Efektifitas Tercapainya efesiensi dan penggunaan antibiotik secara rasional Standar Akreditasi RS Operasi bersih adalah operasi yang dilakukan pada daerah yang pada kondisi pra bedah tidak ada tanda peradangan dan tidak membuka traktus respiratorius, traktus gastro intestinal, orofaring, traktus urinarius, atau traktus bilier. Antibiotik profilaksis diberikan bila tindakan operasi berisiko terpapar bahan infeksius yang tidak bisa dihindari atau pada pra bedah sudah ada tanda-tanda peradangan. Seluruh tindakan operasi bersih Seluruh tindakan operasi terkontaminasi dan infeksi Proses Persentase Jumlah pasien operasi bersih tanpa pemberian antibiotic Jumlah seluruh operasi bersih Jumlah pasien operasi bersih tanpa pemberian antibiotik x100% Jumlah seluruh operasi bersih 100% Rekam Medik □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Instalasi Bedah Sentral Concurent Staf Instalasi Bedah Sentral 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap operasi bersih tanpa penggunaan antibiotik profilaksis. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Bedah Sentral

Kepala Instalasi Bedah Sentral

IAK 6: Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera Nama Indikator Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik di ruang rawat inap Program Mutu Dimensi Keselamatan dan ketepatan waktu Tujuan Tergambarnya ketaatan petugas untuk memberikan program terapi injeksi antibiotik sesuai dengan jam yang telah diprogramkan Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Program pemberian injeksi antibiotik maksimal 30 menit sebelum dan sesudah jadwal yang telah ditentukan Kriteria a. Inklusi Seluruh pemberian antibiotik di ruang rawat inap b. Eksklusi Tipe Indikator Proses Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah pasien rawat inap yang diberikan injeksi antibiotik maksimal 30 menit sebelum dan sesudah jadwal program pemberian terapi Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan terapi injeksi antibiotik Cara pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang diberikan injeksi antibiotik maksimal 30 menit sebelum dan sesudah jadwal program pemberian terapi x100% Jumlah seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan terapi injeksi antibiotik Target pengukuran 100% Sumber data Rekam Medik Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Ruang Rawat Inap data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf Ruang Rawat Inap Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik di ruang rawat inap. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Ruang Rawat Inap data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap 6.

IAK 7: Penggunaan Anestesi dan Sedasi Nama Indikator Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score Program Mutu Dimensi Keselamatan Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas recorvery room dalam mentransfer pasien ke ruang rawat inap sesuai standar penilaian Aldrette Score Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Aldrette Score adalah instrumen penilaian untuk menilai pasien terhadap pengaruh anestesia sehingga aman untuk dipindahkan dari recorvery room dan dilakukan perawatan lanjutan di ruang rawat inap. Syarat untuk dipindahkan dari recorvery room bila nilai Aldrette Score > 8 Kriteria a. Inklusi Seluruh tindakan operasi dengan general anestesi b. Eksklusi Anestesi local, regional dan pasien yang memerlukan perawatan lanjutan ke Instalasi Rawat Intensif Tipe Indikator Proses Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah pasien pasca operasi yang dipindahkan ke ruang rawat inap dengan Aldrette Score > 8 Denominator Jumlah seluruh pasien pasca operasi Cara pengukuran Jumlah pasien pasca operasi yang dipindahkan ke ruang rawat inap dengan Aldrette Score > 8 x100% Jumlah seluruh pasien pasca operasi Target pengukuran 100% Sumber data Rekam Medik Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Instalasi Bedah Sentral data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Bedah Sentral data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral 7.

IAK 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah Nama Indikator Efektifitas penggunaan darah Program Mutu Dimensi Efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas penggunaan darah sesuai dengan permintaan Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Adalah kesesuaian antara permintaan darah yang telah dilakukan crossmatch dengan darah yang telah digunakan atau dimasukkan ke pasien. Kriteria a. Inklusi Seluruh permintaan darah yang sudah dilakukan crossmatch b. Eksklusi Tipe Indikator Proses Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah darah yang sudah di masukkan ke pasien Denominator Jumlah seluruh permintaan darah yang telah dilakukan crossmatch Cara pengukuran Jumlah darah yang sudah di masukkan ke pasien x100% Jumlah seluruh permintaan darah yang telah dilakukan crossmatch Target pengukuran 90% Sumber data Rekam Medik Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Ruang Rawat Inap data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf Ruang Rawat Inap Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap efektifitas penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi dan Ruang Rawat Inap data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap 8.

9. IAK 9: Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Nama Indikator Program Dimensi Tujuan Dasar Pemikiran Definisi Operasional

Tingkat kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat inap Mutu Kesinambungan, pendidikan, penelitian, dan perlindungan hukum Terlengkapinya pengisian rekam medis pasien rawat inap Standar Akreditasi RS Presentase rekam medis pasien rawat inap yang keluar rumah sakit yang telah diisi secara lengkap. Rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis tersebut telah terisi seluruh informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan, dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf/di tanda tangani oleh dokter yang bertanggung jawab Waktu maksimal masuk ke bagian rekam medic adalah 2 x 24 jam





Seluruh rekam medik pada pasien yang telah pulang Proses Persentase Jumlah rekam medik yang terisi lengkap pasien yang keluar rumah sakit Jumlah seluruh rekam medik pasien yang keluar rumah sakit Jumlah rekam medik yang terisi lengkap pasien yang keluar rumah sakit x100% Jumlah seluruh rekam medik pasien yang keluar rumah sakit 100% Rekam Medik □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Intalasi Rekam Medik RETROSPECTIF Staf Intalasi Rekam Medik 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap tingkat kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat inap. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rekam Medik

Kepala Instalasi Rekam Medik

10. IAK 10: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, dan Pelaporan Nama Indikator Kejadian Infeksi Daerah Operasi pada operasi bersih Program Mutu Dimensi Keselamatan Tujuan Tergambarnya kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih selama perawatan di rumah sakit Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Adalah terdapatnya tanda-tanda keradangan pada luka operasi pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh panas, kemerahan, pembengkakan, keluarnya nanah yang terjadi sampai dengan 30 hari, atau 1 tahun untuk pemasangan inplan pasca operasi Kriteria a. Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi bersih b. Eksklusi Tipe Indikator Outcome Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi pada operasi bersih Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi pada operasi bersih Cara pengukuran Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka operasi pada operasi bersih x100% Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi pada operasi bersih Target pengukuran 100% Sumber data Rekam Medik Target sampel dan ukuran sampel (n): □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Ruang Rawat Jalan dan Rawat Inap data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data IPCN/IPCLN Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)) pada operasi bersih. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil ruang rawat inap data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab IPCN/IPCLN

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) 1.

IAM 1: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien Ketersediaan obat emergensi di ruang resusitasi IGD Nama Indikator Program

Mutu

Dimensi

Ketersedian

Tujuan

Tergambarnya jumlah dan jenis persediaan obat emergensi

Dasar Pemikiran

Standar Akreditasi RS

Definisi Operasional

Adalah tersedianya obat sesuai daftar jenis dan jumlah obat emergensi yang harus tersedia sesuai dengan kebutuhan sesuai checklist obat emergensi

Kriteria a. Inklusi

Semua dalam daftar Obat emergency

b. Eksklusi

-

Tipe Indikator

Struktur

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah dan jenis obat emergensi lengkap

Denominator

Jumlah dan jenis obat emergensi yang harus tersedia sesuai checklist Jumlah dan jenis obat emergensi lengkap x100% Jumlah dan jenis obat emergensi yang harus tersedia sesuai checklist

Cara pengukuran


100% Laporan bulanan Instalasi Farmasi □

≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang

□ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan data

IGD

Metodologi pengambilan data

Concurent

Pengumpul data

Staf IGD

Frekuensi penilaian data

Harian

Periode waktu pelaporan

1 bulan

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap ketersediaan obat emergensi di ruang resusitasi IGD. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluas-

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Farmasi

kan pada staf Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi 2. IAM 2: Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan PerundangUndangan Nama Indikator Kelengkapan laporan kasus HIV/AIDS Program Mutu Dimensi Efficacy Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit melaporkan kasus HIV/AIDS. Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Laporan kasus HIV/AIDS yang dilaporkan ke dinas kesehatan oleh rumah sakit yang terdiri dari: 1. Laporan perawatan, dukungan, dan pengobatan (CST=Care, Support, and Treatment ) 2. Laporan Pencegahan HIV dari ibu ke anak (PMTCT= Prevention Mother to Child Transmission ) 3. Laporan konseling dan tes HIV sukarela (VCT=Voluntary Counseling and Testing ) 4. Laporan Reagensia Kriteria a. Inklusi Semua laporan kasus HIV/AIDS b. Eksklusi Tipe Indikator Proses Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah laporan kasus HIV/AIDS yang lengkap Denominator Jumlah seluruh laporan kasus HIV/AIDS Cara pengukuran Jumlah laporan kasus HIV/AIDS yang lengkap x100% Jumlah seluruh laporan kasus HIV/AIDS Target pengukuran 100% Sumber data Data laporan HIV/AIDS Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n): pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Poli VCT data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf Poli VCT Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap Kelengkapan laporan kasus HIV/AIDS. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Rawat jalan dan Poli VCT data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Poli VCT

IAM 3: Manajemen Risiko Pelaksanaan kegiatan analisis FMEA setahun sekali Nama Indikator

3.

Program

Manajemen Risiko

Dimensi

Keselamatan

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan pasien melalui deteksi kasus yang berpotensi menyebabkan insiden keselamatan pasien

Dasar Pemikiran



Melakukan kegiatan FMEA dengan adanya bukti hasil dan rekomendasi serta tindaklanjutnya.

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Semua faktor risiko yang teridentifikasi -

Tipe Indikator

Proses

Jenis indikator

Rate Based

Numerator

Kasus yang di analisis

Denominator

-

Cara pengukuran

-

Target pengukuran Sumber data

1 kasus dalam setahun Data laporan HIV/AIDS

Target sampel dan ukuran sampel (n)

1 kasus dalam setahun

Tempat pengambilan data

Seluruh unit di RSD dr. Soebandi Jember


Concurent

Pengumpul data

Sub Komite Manajemen Risiko


1 tahun


1 tahun


Setelah dilakukan identifikasi faktor risiko yang mungkin muncul di seluruh unit, selanjutnya Sub Komite Manajemen Risiko melakukan analisis dengan matriks grading untuk menentukan prioritas

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada staf

Data berupa uraian naskah dari prioritas masalah yang ditetapkan dan rekomendasi serta tindaklanjutnya yang akan disebarluaskan ke seluruh unit

Penanggung jawab

Ketua Sub Komite Manajemen Risiko

IAM 4: Manajemen Penggunaan Sumber Daya Utilisasi ruang ICU Nama Indikator

4.

Program

Mutu

Dimensi

kesinambungan pelayanan, keselamatan

Tujuan Dasar Pemikiran Definisi Operasional Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Mengetahui utilitas ruang ICU Standar Akreditasi RS Prosentase hunian ruang ICU yang dihitung berdasarkan jumlah BOR Jumlah BOR di ICU -

Tipe Indikator

Outcome

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah hari perawatan di ICU

Denominator

Jumlah tempat tidur dikalikan jumlah hari dalam satu periode Jumlah hari perawatan di ICU x 100% (Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode)

Cara pengukuran


75% Rekam Medik


-


ICU


Concurent

Pengumpul data

Staf ICU


1 bulan


3 bulan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap utilisasi ruang ICU. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian


Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rawat Intensif dan ruang ICU

Penanggung jawab

Kepala Ruang ICU

IAM 5: Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien Tingkat kepuasan pasien dan keluarga Nama Indikator

5.

Program

Mutu

Dimensi

Mutu

Tujuan Dasar Pemikiran Definisi Operasional

Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit Standar Akreditasi RS Pernyataan tentang persepsi pelanggan tehadap pelayanan yang diberikan rumah sakit dengan menggunakan instrument Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM), dengan criteria sebagai berikut 1. Nilai 25 – 43,75 (D) = tidak baik 2. Nilai 43,76 – 62,50 (C) = kurang baik 3. Nilai 62,51 – 81,25 (B) = baik 4. Nilai 81,25 – 100 (A) = sangat baik

Kriteria a. Inklusi

Semua pasien dan keluarganya yang pelayanan di RSD dr. Soebandi Jember

b. Eksklusi

Pasien dan keluarganya yang tidak bersedia menjadi responden

Tipe Indikator

Outcome

Jenis indikator

Rate based

Numerator

Total dari nilai persepsi per unsure

Denominator

Total unsur yang terisi

Cara pengukuran

Total dari nilai persepsi per unsur Total unsur yang terisi


mendapatkan

x Nilai penimbang

>62,5 Survei


150


Seluruh unit rawat inap dan rawat jalan


Concurent

Pengumpul data

Staf rawat inap dan rawat jalan


3 bulan


6 bulan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Tingkat kepuasan pasien dan keluarga. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluas-

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi

kan pada staf Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap 6. IAM 6: Harapan Dan Kepuasan Staf Nama Indikator Tingkat kepuasan dokter Program Mutu Dimensi Mutu Tujuan Mengkaji dan menganalisis kepuasan dokter terhadap berbagai faktor pendukung kinerja rumah sakit Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi dokter tehadap berbagai faktor pendukung kinerja rumah sakit berdasarkan surevey dengan instrument yang berlaku. Faktor kepuasan dapat meliputi keamanan, sarana dan peralatan, kesejahteraan, kenyamanan lingkungan kerja, aktualisasi diri, hubungan dengan atasan, reward dan punishment . Kriteria c. Inklusi d. Eksklusi Tipe Indikator Jenis indikator Numerator Denominator Cara pengukuran

Target pengukuran Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n)



Semua dokter yang bekerja di RSD dr. Soebandi Jember dokter yang tidak bersedia menjadi responden Outcome Prosentase Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dokter yang disurvey (dalam prosen) Jumlah total dokter yang disurvei Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dokter yang disurvey (dalam prosen) Jumlah total dokter yang disurvei 80% Survei □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Komite Medik Concurent Staf Komite Medik 1 tahun 1 tahun Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Tingkat kepuasan dokter. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Komite Medik

Ketua Komite Medik

7. IAM 7: Demografi Dan Diagnosis Klinis Pasien (Hambatan Komunikasi) Pembuatan laporan 10 besar penyakit Nama Indikator Program

Mutu

Dimensi

Manfaat

Tujuan

Untuk mengetahui penyakit terbesar yang dirawat di rumah sakit

Dasar Pemikiran



Laporan jumlah 10 besar penyakit terbanyak yang dirawat di rumah sakit baik rawat inap maupun rawat jalan berdasarkan ICD X

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi

Laporan 10 besar penyakit -

Tipe Indikator

Outcome

Jenis indikator

Data demografi

Numerator Denominator Cara pengukuran Target pengukuran Sumber data

Jumlah 10 besar penyakit berdasarkan kode ICD X Rekam Medik


-


Instalasi Rekam Medik


Concurent

Pengumpul data

Staf Instalasi rekam Medik


1 bulan


3 bulan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap laporan 10 besar penyakit. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan


Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Rekam Medik

Penanggung jawab

Kepala Instalasi Rekam Medik

8.

IAM 8: Manajemen Keuangan Current ratio Nama Indikator Program

Mutu

Dimensi

efisiensi, efektivitas

Tujuan

Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit

Dasar Pemikiran



Hasil analisis laporan keuangan yang berupa angka-angka untuk mengetahui: 1. Likuiditas keuangan 2. efektifitas manajemen untuk menghasilkan laba operasi atas aktiva 3. Pendanaan rumah sakit

Kriteria a. Inklusi

Laporan 10 besar penyakit

b. Eksklusi

-

Tipe Indikator

Outcome

Jenis indikator

Persentase

Numerator

jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan

Denominator

jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan

Cara pengukuran

jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan x 100% jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan


40% Laporan keuangan


-


Bidang Keuangan


Concurent

Pengumpul data

Staf Bidang Keuangan


1 bulan


3 bulan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Current ratio . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian


Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Bidang keuangan

Penanggung jawab

Kepala Bidang Keuangan

9. IAM 9: pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Program

Pemberian Edukasi hand hygiene kepada pasien dan/atau keluarganya Mutu

Dimensi

Keselamatan

Nama Indikator

Tujuan

Mengetahui tingkat keaktifan staf rumah sakit untuk memberikan edukasi hand hygiene kepada pasien dan/atau keluarganya

Dasar Pemikiran



Pendidikan yang diberikan pasien dan/atau keluarganya tentang teknik hand hygiene dengan menggunakan 6 (enam) langkah dan 5 (lima)moment sesuai jadwal yang telah di tetapkan

Kriteria c. Inklusi

Laporan 10 besar penyakit

d. Eksklusi

-

Tipe Indikator

Proses

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Jumlah kegiatan edukasi setiap bulan

Denominator

Jumlah kegiatan edukasi yang harus dilakukan setiap bulan Jumlah kegiatan edukasi setiap bulan x 100% Jumlah kegiatan edukasi yang harus dilakukan setiap bulan

Cara pengukuran


80% Laporan kegiatan


-


Unit rawat inap dan rawat jalan


Concurent

Pengumpul data

IPCN/IPCNL


Harian


1 bulan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Pemberian Edukasi hand hygiene kepada pasien dan/atau keluarganya. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian

Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman

data akan disebarluaskan pada staf

Instalasi

Penanggung jawab IPCN C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) 1. ISKP 1: Ketepatan identifikasi pasien dengan benar Nama Indikator Pasien baru kurang dari 24 jam paham tentang identifikasi pasien dengan menggunakan 2 (dua) parameter di Ruang Rawat Inap Program Safety Dimensi Keselamatan Tujuan Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi dan tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Evaluasi kepahaman pasien baru (<24 jam) tentang identifikasi pasien dengan menggunakan 2 (dua) parameter yaitu nama dan tanggal lahir, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien Kriteria a. Inklusi Semua pasien rawat inap dan rawat jalan yang dilakukan tindakan invasif b. Eksklusi Pasien bayi, anak, gangguan jiwa, dan gangguan kesadaran Tipe Indikator Proses dan outcome Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah pasien yang paham tentang identifikasi pasien Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei Cara pengukuran Jumlah pasien yang paham tentang identifikasi pasien x 100% Jumlah seluruh pasien yang disurvei Target pengukuran 80% Sumber data Survei Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n) pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Unit rawat inap dan rawat jalan data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf rawat inap dan rawat jalan Frekuensi penilaian Harian data Periode waktu 1 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap pasien baru (<24 jam) paham tentang identifikasi pasien dengan menggunakan 2 (dua) parameter di Ruang Rawat Inap. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi data akan disebarluaskan pada staf Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan

2. ISKP 2: Meningkatkan komunikasi efektif Nama Indikator Kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi efektif dalam melaporkan dan menerima perintah verbal melalui telepon Program Safety Dimensi Keselamatan Tujuan Petugas dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order ) melalui telepon untuk mencegah terjadinyainsiden keselamatan pasien di rumah sakit Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Melakukan verifikasi terhadap akurasi dari instruksi verbal dengan cara catat, baca kembali, dan konfirmasi ulang dengan teknik SBAR dan TBAK A. SBAR Dilakukan pada saat: 1. Serah terima pasien 2. Saat Petugas melaporkan kondisi pasien kepada DPJP. Selanjutnya petugas melaksanakan: 1. Pencatatan instruksi di formulir terintegrasi 2. Beri stempel SBAR B. TBAK Dilakukan saat: 1. Petugas menerima instruksi verbal pertelepon/lisan dari DPJP 2. Petugas menerima laporan hasil tes kritis/pemeriksaan cito Selanjutnya petugas melaksanakan: 1. Beri stempel TBAK 2. DPJP memberi konfirmasi dengan paraf saat visit keesokan harinya Kriteria a. Inklusi Semua proses komunikasi yang dilakukan oleh petugas saat melaporkan dan menerima perintah verbal melalui telepon b. Eksklusi Proses komunikasi verbal melalui telepon hanya proses menerima perintah saja Tipe Indikator Proses dan outcome Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap Denominator Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang dilaksanakan Cara pengukuran Jumlah komunikasi SBAR dan TBAK yang lengkap x 100% Jumlah seluruh komunikasi SBAR dan TBAK yang dilaksanakan Target pengukuran 80% Sumber data Rekam medik Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n) pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Unit rawat inap data Metodologi pengambilan Concurent

data Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis


Staf rawat inap 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan petugas untuk melaksanakan komunikasi efektif dalam melaporkan dan menerima perintah verbal melalui telepon. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi

Kepala Ruang Rawat Inap

3. ISKP 3: Keamanan obat-obatan Nama Indikator Pemasangan stiker obat High Alert dan LASA Program Safety Dimensi Keselamatan Tujuan Meningkatkan kewaspadaan petugas terhadap efek samping obat dan kesalahan pemberian obat Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Pemasangan stiker pada semua obat yang terdaftar sebagai obat High Alert dan LASA Kriteria c. Inklusi Seluruh daftar obat High Alert dan LASA d. Eksklusi Tipe Indikator Outcome Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah obat yang terpasang stiker Denominator Jumlah seluruh obat yang terdaftar dalam obat High Alert dan LASA Cara pengukuran Jumlah obat yang terpasang stiker x 100% Jumlah seluruh obat yang terdaftar dalam obat high alert dan LASA Target pengukuran 100% Sumber data Catatan data Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n) pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Instalasi Farmasi data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf farmasi Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap pemasangan stiker obat high alert dan LASA. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula

terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian


4.

ISKP 4:

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi Farmasi

Kepala Instalasi Farmasi

Menghindari salah sisi, salah pasien dan salah prosedur pembedahan Nama Indikator Ketaatan melaksanakan site marking Program Safety Dimensi Keselamatan Tujuan Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien pada tindakan operasi Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Proses kegiatan memberi tanda lingkaran (menggunakan metilen blue dan tidak mudah luntur)oleh dokter operator pada lokasi operasi atau tindakan invasif pada tempat yang akan dilakukan tindakan 1. Operasi elektif dilaksanakan di ruang rawat inap 2. Operasi cito di IGD atau di ruang rawat inap Kriteria a. Inklusi Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi b. Eksklusi Tipe Indikator Proses Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah pasien yang dilakukan site marking Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan site marking x 100% Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi Target pengukuran 100% Sumber data Rekam Medik (lembar time out ) Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n) pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Instalasi Bedah Sentral data Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf Instalasi Bedah Sentral Frekuensi penilaian 1 bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap ketaatan melaksanakan site marking . Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Instalasi Bedah Sentral data akan disebarluaskan pada

staf Penanggung jawab

Kepala Instalasi Bedah Sentral

5.

ISKP 5: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Kepatuhan cuci tangan Nama Indikator Program

Safety

Dimensi

Keselamatan

Tujuan

Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan dan meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas

Dasar Pemikiran



Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five moment

Kriteria c. Inklusi d. Eksklusi

seluruh petugas yang mempunyai opportunity/ indikasi cuci tangan -

Tipe Indikator

outcome

Jenis indikator

Persentase

Numerator

Action/ tindakan hand hygiene yang dilakukan

Denominator

Opportunity/ indikasi untuk melakukan hand hygiene

Cara pengukuran

Action / tindakan hand hygiene yang dilakukan x100% Opportunity / indikasi untuk melakukan hand hygiene


80% Survei □

≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang

□ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan data

Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Pavilyun, Instalasi Peiristi, Instalasi Rawat Intensif


Concurent

Pengumpul data

IPCN/IPCLN


Harian


1 bulan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan cuci tangan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian


Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Instalasi

Penanggung jawab

IPCN

6. ISKP 6: Pengurangan Risiko Jatuh Nama Indikator Angka kelengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam Program Safety Dimensi Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan asesmen risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam. Dasar Pemikiran Standar Akreditasi RS Definisi Operasional Penilaian kelengkapan yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring assessment resiko jatuh dalam pengkajian keperawatan dalam waktu 24 jam dan sudah dipasang tanda risiko jatuh Kriteria a. Inklusi seluruh pasien rawat inap b. Eksklusi Tipe Indikator outcome Jenis indikator Persentase Numerator Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam yang dilakukan assesmen risiko jatuh dan dipasang tanda risiko jatuh Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam Cara pengukuran Jumlah berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam yang dilakukan assesmen risiko jatuh dan dipasang tanda risiko jatuh x 100% Jumlah seluruh berkas rekam medis pasien baru dalam 24 jam Target pengukuran 80% Sumber data Survei Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata ukuran sampel (n) pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Tempat pengambilan Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi data Pavilyun, Instalasi Peiristi, Instalasi Rawat Intensif Metodologi pengambilan Concurent data Pengumpul data Staf rawat inap Frekuensi penilaian 1 Bulan data Periode waktu 3 bulan pelaporan Mohon dijelaskan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, mengenai rencana penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis analisis data terhadap kelengkapan asesmen risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman bagaimana hasil-hasil Rawat Inap data akan disebarluaskan pada staf

Penanggung Penanggu ng jawab

Kepala Ruangan Rawat Inap

D. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY MEASURE ( ILM ILM ) ILM 1: I-Acute Myocardial Infarction (AMI) (AMI) Nama Indikator Pasien AMI diberikan terapi aspirin dalam 24 jam pertama setelah masuk rumah sakit

1.



Target pengukuran pengukuran Sumber data Target sampel sampel dan ukuran sampel (n)



International Library of Measure: Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial infarction (AMI) (I-AMI (I-AMI1) Safety Keselamatan Tergambarnya Tergambarnya ketepatan ketepatan terhadap protokol penatalaksanaan klinik AMI Standar Akreditasi RS Pemberian aspirin inisial kepada pasien mulai diagnosis AMI ditegakkan sampai dengan 24 jam pertama perawatan di rumah sakit seluruh pasien yang sudah terdiagnosis AMI Kontra Indikasi Aspirin Proses Persentase Persentase Jumlah pasien AMI yang diberikan terapi aspirin 24 jam pertama perawatan di rumah sakit Semua pasien AMI yang dirawat di rumah sakit Jumlah pasien AMI yang diberikan terapi aspirin 24 jam pertama perawatan di rumah sakit x 100% Semua pasien AMI yang dirawat di rumah sakit 80% Rekam medik □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) ICCU Concurent Staf ICCU 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan cuci tangan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Ruang ICCU

Penanggung jawab

Kepala Ruang ICCU

ILM 2: I-Hospital based inpatient psychiatric care services (I-HBIPS) (I-HBIPS) Nama Indikator Jumlah jam semua pasien psikiatri yang dirawat di rumah sakit yang dilakukan restraint (pengekangan) (pengekangan) fisik

2.

Program Dimensi Tujuan

Dasar Pemikiran Definisi Operasional




Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan

The Total number of hours that all patient admitted to a hospital-based inpatient psychiatric setting were maintained in patient physical restraint (I-HBIPS-2) (I-HBIPS-2) Safety Keselamatan Tergambarnya Tergambarnya lamanya waktu yang dibutuhkan dibutuhkan untuk melakukan pengekangan fisik pada pasien psikiatri yang mengalami gaduh gelisah Standar Akreditasi RS Restraint (pengekangan) (pengekangan) fisik adalah sutu bentuk tindakan untuk membatasi aktifitas melalui pengikatan tubuh dan anggota tubuh pasien psikiatri di tempat tidur yang mengalami gaduh gelisah yang membahayakan untuk diri pasien sendiri dan orang lain Seluruh pasien psikiatri dengan gaduh gelisah outcome Persentase Persentase Jumlah pasien psikiatri yang di restrain selama 1 x 24 jam Jumlah seluruh pasien psikiatri yang dilakukan restrain Jumlah pasien psikiatri yang di restrain selama 1 x 24 jam x 100% Jumlah seluruh seluruh pasien pasien psikiatri psikiatri yang dilakukan restrain 90% Rekam medik □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Unit rawat inap psikiatri Concurent Staf rawat inap psikiatri 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap jumlah jam semua pasien psikiatri yang dirawat di rumah sakit yang dilakukan restraint (pengekangan) fisik. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman rawat inap psikiatri

disebarluaskan pada staf Penanggung jawab

Kepala Ruang Rawat Psikiatri

ILM 3: I-Stroke (I-STK) (I-STK) Nama Indikator Stroke iskemik yang diberikan resep terapi anti trombotik pada saat pasien pulang

3.

Program Dimensi Tujuan Dasar Pemikiran Definisi Operasional Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Tipe Indikator Indikator Jenis indikator indikator Numerator Denominator Cara pengukuran




International Library of Measure: Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge(I-STK-2) discharge(I-STK-2) Safety Keselamatan Tergambarnya Tergambarnya ketepatan ketepatan terhadap protokol penatalaksanaan stroke iskemik Standar Akreditasi RS Pemberian terapi anti trombotik kepada pasien stroke iskemik pada saat pasien pulang Semua pasien stroke iskemik Pasien dengan kontra indikasi pemberian anti trombotik Struktur Persentase Persentase Jumlah pasien stroke iskemik pulang yang mendapatkan terapi anti trombotik Jumlah semua pasien stroke iskemik Jumlah pasien stroke iskemik pulang yang mendapatkan terapi anti trombotik x 100% Jumlah semua semua pasien pasien stroke iskemik iskemik 100% Rekam medik □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Instalasi Rawat Inap Concurent Staf rawat inap 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap stroke iskemik yang diberikan resep terapi anti trombotik pada saat pasien pulang. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Irawat inap

Kepala Ruangan Rawat Inap

ILM 4: Nursing – Sensitive Care (I-NSC) Nama Indikator Angka kejadian borok tekan (dekubitus) derajad II pada pasien yang dirawat di rumah sakit

4.





Mohon dijelaskan bagaimana hasil-hasil data akan disebarluaskan pada

International Library of Measure: Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study (I-NSC-2) Safety Keselamatan Tergambarnya kejadian borok tekan (dekubitus) derajat II yang terjadi selama perawatan di rumah sakit Standar Akreditasi RS Borok tekan yang terjadi pada pasien yang berisiko (tirah baring) selama dalam perawatan di rumah sakit yang ditandai dengan hilangnya sebagian lapisan epidermis dan/atau dermis dengan ciri-ciri luka supervisial, abrasi, bula Semua pasien yang tirah baring selama perawatan di rumah sakit MRS sudah mengalami borok tekan outcome Persentase Jumlah pasien yang mengalami borok tekan derajat II Jumlah seluruh pasien yang tirah baring Jumlah pasien yang mengalami borok tekan derajat II x 100% Jumlah seluruh pasien yang tirah baring 5% Laporan kejadian □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Unit rawat inap Concurent Staf rawat inap 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap angka kejadian borok tekan (dekubitus) derajad II pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Rawat inap

staf Penanggung jawab

Kepala ruang rawat inap

ILM 5: I-Perinatal Care (I-PC) Nama Indikator Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir di rumah sakit

5.

Program Dimensi Tujuan

Dasar Pemikiran Definisi Operasional

Kriteria a. Inklusi b. Eksklusi Tipe Indikator Jenis indikator Numerator Denominator Cara pengukuran Target pengukuran Sumber data Target sampel dan ukuran sampel (n)



International Library of Measure: Exclusive breast milk feeding during the newborn's entire hospitalization (I-PC-5) Safety Keselamatan Tergambarnya upaya rumah sakit untuk melaksanakan program inisiasi menyusui dini sebagai salah satu menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru lahir Standar Akreditasi RS Permulaan bayi menyusu pertamakali pada jam-jam pertama setelah bayi lahir normal (pervaginam) hidup yaitu antara 5 – 10 menit Seluruh bayi yang lahir pervagina) hidup, AS ≥ 7 Ibu dengan komplikasi, BBLR Outcome Persentase Jumlah bayi dilakukan IMD Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam Jumlah bayi dilakukan IMD x 100% Jumlah seluruh bayi lahir hidup pervaginam 100% Rekam Medik □ ≥ 640 (jumlah sampel per bulan 128), rata-rata pengunjung laboratorium sebulan 4.166 orang □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Ruang Bersalin Concurent Staf Ruang Bersalin 1 bulan 3 bulan Setelah data dikumpulkan selama satu bulan oleh PIC, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir di rumah sakit. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Ruang Bersalin

Kepala Ruang Bersalin

E. INDIKATOR PMKP UNIT 1. PELAYANAN GAWAT DARURAT a. Kemampuan Menangani Life Saving di Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu

Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat Keselamatan

Tujuan

Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation Setiap bulan

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving Rekam Medik di Gawat Darurat 100 % Kepala Instalasi Gawat Darurat

b. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu

Jam buka pelayanan Gawat Darurat Keterjangkauan

Tujuan

Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh. Setiap bulan


Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan Jumlah hari dalam satu bulan Laporan Bulanan 24 Jam Kepala Instalasi Gawat Darurat

c. Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan Yang Bersertifikat ATLS/BTLS/ ACLS/PPGD Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD Kompetensi teknis Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang ke gawat daruratan Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ ACLS/PPGD Setiap bulan Tiga bulan sekali Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/ PPGD Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan Kepegawaian 100 % Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit

d. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu

Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat Keselamatan dan Efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kecepatan pelayanan dokter jaga I di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter Setiap bulan


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Denominator Sumber data Standar Judul

Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n=50 ) Sample 5 menit terlayani setelah pasien datang Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

e. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Judul Dimensi Mutu

Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Setiap bulan

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data f.

Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50 ) Survey 70 % Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu/panitia mutu

Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat

Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik 7 perseribu Kepala Instalasi Gawat Darurat

g. Pasien Jiwa Dapat Ditenangkan Dalam Waktu ≤ 48 Jam Judul Dimensi Mutu Tujuan


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator

Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

Pasien Jiwa dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menenangkan dan menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita. Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik 100 % Kepala Instalasi Gawat Darurat

h. Tidak Adanya Keharusan Untuk Membayar Uang Muka i. Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan Tujuan



Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumahsakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan Tiga bulan Tiga bulan Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat Survei 100 % Kepala Instalasi Gawat Darurat

2. PELAYANAN RAWAT JALAN

a. Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Pemberi pelayanan di klinik spesialis Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumahsakit yang dilayani oleh dokter spesialis atau dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan. 1 bulan 3 bulan Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan Register rawat jalan poliklinik spesialis 100 % Kepala instalasi rawat jalan

b. Ketersediaan Pelayanan Rawat Jalan Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Ketersediaan pelayanan rawat jalan Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada di rumahsakit Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di RSUD Dr. Soebandi yaitu Ketersediaan pelayanan rawat jalan minimal 4 spesialis dasar ditambah dengan spesialis lain yang ada di rumahsakit. 1 bulan 3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada gister rawat jalan Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah Kepala instalasi rawat jalan

c. Buka Pelayanan Sesuai Ketentuan Judul Dimensi Mutu

Buka pelayanan sesuai ketentuan Akses

Tujuan

Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis Jam buka 08.00 s.d. 13.30 setiap hari kerja (Senin-Kamis) kecuali Jum’at 08.00-10.30 dan Sabtu 08.30-12.00. 1 bulan



3 bulan Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan Register rawat jalan 100 % Kepala instalasi rawat jalan

d. Waktu tunggu di Rawat Jalan Judul Dimensi Mutu

Waktu tunggu di Rawat Jalan Akses

Tujuan

Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis. 1 bulan


3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey rvey Pasien rawat jalan 60 menit Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu

e. Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan Judul Dimensi Mutu

Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan Kenyamanan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan Setiap bulan


Tiga bulan sekali Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50 ) Survey 70 % Kepala Instalasi rawat jalan / Tim mutu/panitia mutu

3. PELAYANAN RAWAT INAP a. Pemberi Pelayanan di Rawat Inap Judul Dimensi Mutu

Pemberi pelayanan di Rawat Inap Kompetensi tehnis

Tujuan

Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis, PPDS dan tenaga perawat yang kompeten (minimal D3) 6 bulan

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab pengumpul data

6 bulan Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap Kepegawaian 100 % Kepala instalasi rawat inap

b. Dokter Penanggungjawab Pasien Rawat Inap Judul Dimensi Mutu

Dokter penanggung jawab pasien rawat inap Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan pelayanan Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien 1 bulan



3 bulan Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai penanggung jawab Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan Rekam medik 100 % Kepala instalasi rawat inap

c. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Judul Dimensi Mutu

Ketersediaan pelayanan rawat inap Akses

Tujuan

Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumahsakit Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumahsakit yang diberikan kepada pasien tirah baring di rumahsakit, penempatan ruangan sesuai dengan kasus/ Jenis spesialisasi yang ada. 3 bulan


Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar

Penanggung jawab pengumpul data

3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada gister rawat inap Minimal 4 jenis spesialis dasar seperti kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah ditambah dengan jenis spesialis lain yang ada di rumahsakit. Kepala instalasi rawat inap

d. Jam Visite Dokter Spesialis Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Jam visite dokter spesialis akses, kesinambungan pelayanan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis /PPDS setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 tiap bulan tiap tiga bulan Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang disurvei Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei Survei 100 % Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

e. Kejadian Infeksi Pasca Operasi Judul Dimensi mutu

Kejadian infeksi pasca operasi Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam tiap bulan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data

tiap bulan jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan rekam medis

Standar Penanggung jawab

maksimum 1,5 % ketua komide medik/komite mutu/tim mutu

f.

Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional


Angka kejadian infeksi nosokomial Keselamatan pasien Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumahsakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat di rumahsakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi tiap bulan tiap tiga bulan Jumlah pasien rawat inap yang terkena nosokomial dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Survei

infeksi

1,5 % Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu

g. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecacatan/ Kematian Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian keselamatan pasien Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian tiap bulan tiap bulan Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut rekam medis 100 % Kepala instalasi rawat inap

h. Kematian Pasien > 48 Jam Judul Dimensi mutu

Kematian pasien > 48 jam keselamatan dan efektivitas

Tujuan

Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit 1 bulan



1 bulan jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan rekam medis


NDR 25/1000, Indonesia Ketua komite mutu/tim mutu

i.

Kejadian Pulang Paksa

Judul Dimensi mutu

Kejadian pulang paksa efektivitas, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumahsakit pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter



3 bulan jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan rekam medis


maksimum 5 % Ketua komite mutu/tim mutu

j.

1 bulan

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Dimensi mutu

Kepuasan pelanggan rawat inap Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)

Denominator Sumber data

Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Survei


70 % Ketua komite mutu/tim mutu

4. PELAYANAN KESEHATAN JIWA a. Pelayanan Pasien Jiwa Dapat Ditenangkan Dalam Waktu ≤ 48 Jam Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Pelayanan Pasien Jiwa dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 Jam Keselamatan, kenyamanan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan kegawat daruratan psikiatri Tenang dari kondisi gaduh gelisah sehingga tidak menyebabkan gangguan pada orang lain, diri sendiri dan lingkungan rumah sakit atau masyarakat. Tiap bulan

Sumber data

Tiga bulan Pasien yang dapat ditenangkan dari kondisi gaduh gelisah dalam waktu ≤ 48 jam Seluruh pasien yang datang ke gawat darurat dalam kondisi gaduh gelisah Rekam medik


100 % Kepala instalasi gawat darurat di Rumah Sakit Jiwa

Denominator

b. Ketersediaan Pelayanan Pasien Jiwa Judul Dimensi mutu

Ketersediaan Pelayanan Pasien Jiwa Akses

Tujuan

Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan yang minimal harus ada di Rumah Sakit Jiwa Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di rumahsakit 1 bulan

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar

Penanggung jawab

3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif) Tidak ada Register rawat jalan Minimal a. NAPZA b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Neurotik d. Mental Organik Kepala instalasi rawat jalan

c. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap Pasien Jiwa Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber data Standar

Penanggung jawab pengumpul data

Ketersediaan pelayanan rawat inap Pasien Jiwa Akses Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang disediakan oleh Rumah Sakit bagi pasien Jiwa Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit Jiwa yang diberikan kepada pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis 3 bulan 3 bulan Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa Tidak ada Register rawat inap Minimal a. NAPZA b. Gangguan Psikotik c. Gangguan Neurotik d. Mental Organik Kepala instalasi rawat inap

d. Tidak Adanya Kejadian Kematian Pasien Gangguan Jiwa Karena Bunuh Diri Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional



Tidak adanya kejadian Kematian Pasien gangguan Jiwa karena bunuh diri Keselamatan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik 1 bulan 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan rekam medis 100 % Komite medik/mutu

e. Kejadian (Re-Admision) Pasien Gangguan Perawatan Dalam Waktu ≤ 1 Bulan

Tidak

Kembali

Dalam

Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa kembali dalam perawatan dalam waktu ≤ 1 bulan

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator


f.

Jiwa

tidak

Efektifitas, Kompetensi teknis Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit pada kasus jiwa yang efektif Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak kembali ke perawatan di rumah sakit jiwa. 1 bulan 6 bulan jumlah seluruh pasien gangguan jiwa dalam 1 bulan dikurangi jumlah gangguan jiwa yang kembali dirawat bulan jumlah seluruh pasien gangguan jiwa dalam 1 bulan

yang dipulangkan kejadian pasien dalam waktu ≤1 yang dipulangkan

rekam medis 100 % Komite medik/mutu

Lama Hari Perawatan Pasien Gangguan Jiwa

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa Efektifitas, Kompetensi teknis Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa


6 bulan jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu Tidak ada rekam medis


6 minggu Komite medik/mutu

1 bulan

5. PELAYANAN BEDAH SENTRAL a. Waktu Tunggu Operasi Elektif Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator

Waktu tunggu operasi elektif efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana setelah syarat-syarat operasi terpenuhi. 1 bulan 3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut

Sumber data

rekam medis


2 hari Ketua instalasi bedah sentral

b. Kejadian Kematian Di Meja Operasi Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Kejadian kematian di meja operasi keselamatan, efektifitas tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan tiap bulan dan sentinel event tiap bulan dan sentinel event jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan rekam medis 1% kepala instalasi bedah sentral/komite medis

c. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi Judul Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi keselamatan pasien tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data

rekam medis


100 % Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

d. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator

Tidak adanya kejadian operasi salah orang keselamatan pasien tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data

rekam medis


100 % Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi Judul Dimensi mutu Tujuan



Denominator

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi keselamatan pasien tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiany tindakan operasi dengan rencana yang telah ditetapkan Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data

rekam medis

Standar

100 %

Penanggung jawab

kepala instalasi bedah sentral/komite medis

f. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi Judul Dimensi mutu Tujuan


Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi keselamatan pasien tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah / PPDS Bedah dalam melaksanakan tindakan operasi kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber data

rekam medis


100 % kepala intalasi bedah sentral/komite medis

g. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal Tube Judul Dimensi mutu Tujuan


Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube keselamatan pasien tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama proses pembedahan berlangsung Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube. 1 bulan dan sentinel event 1 bulan dan sentinel event jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi dalam satu bulan jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan

Sumber data

rekam medis


6% Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

6. PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, partus lama, dan sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. 





Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator

Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia, partus lama, atau sepsis (masing-masing penyebab) Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis

Sumber data

Rekam medis Rumah Sakit


Pendarahan < 1 %, pre-eklampsia < 30%, Sepsis ≤ 0,2 % Komite medik

b. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Pemberi pelayanan persalinan normal Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG /PPDS, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan 1 bulan 3 bulan Jumlah tenaga dokter Sp.OG/ PPDS, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal


Jumlah seluruh tenaga persalinan normal Kepegawaian

yang

memberi

pertolongan

Standar 100 % Penanggung jawab Komite mutu c. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit Judul Dimensi mutu Tujuan


Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang terdiri dari dokter Sp.OG / PPDS, dengan dokter umum, bidan dan perawat yang terlatih. Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin, berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia berat, talipusat menumbung 1 bulan 3 bulan Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih Tidak ada Kepegawaian dan rekam medis Tersedia Komite mutu

d. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi Kompetensi tehnis Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi, PPDS. 1 bulan 3 bulan Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi. Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi Kepegawaian 100 % Komite mutu

e. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr Judul

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Efektifitas dan keselamatan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 15002500 gr


3 bulan Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani

Sumber data

Rekam medis


100 % Komite medik/ komite mutu

f.

1 bulan

Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data

Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria Efektifitas, keselamatan dan efisiensi Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. 1 bulan 3 bulan Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan Rekam medis


Maksimum 20 % Komite mutu

g. Kepuasan Pelanggan Judul Dimensi mutu

Kepuasan pelanggan Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan 1 bulan

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar

3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Survei 70 %

Penanggung jawab

Ketua komite mutu/tim mutu

7. PELAYANAN INTENSIF a. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan Rekam medis


Maksimum 3 % Komite medik/mutu

Denominator

b. Pemberi Pelayanan Unit Intensif Judul Dimensi mutu

Pemberi pelayanan unit intensif Kompetensi tehnis

Tujuan

Tersedianya Pelayanan intensif oleh tenaga yang kompeten Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis / PPDS sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara 1 bulan



Sumber data

3 bulan Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif Kepegawaian


100 % Komite medik/mutu

Denominator

8. PELAYANAN RADIOLOGI a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto Judul Dimensi mutu

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Definisi operasional

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan


3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut rekam medis


Maksimum 3 jam Kepala instalasi radiology

b. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen Judul Dimensi mutu

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Kompetensi tehnis

Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi roentgen adalah dokter spesialis radiology yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto roentgen/hasil pemeriksaan radiology . Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiology pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. 1 bulan



Sumber data

3 bulan Jumlah foto roentgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiology dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam satu bulan Register di instalasi radiology


100 % Kepala instalasi radiologi

Denominator

c. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Judul Dimensi mutu

Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Efektifitas dan efisiensi


Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca 1 bulan


3 bulan Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Register radiologi


Maksimal 2 % Kepala instalasi radiologi

d. Kepuasan Pelanggan Judul Dimensi mutu


Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiologi 1 bulan

Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data

3 bulan Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Survei


70 % Ketua komite mutu/tim mutu

9. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi 1 bulan 3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan


jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium disurvey dalam bulan tersebut Survey

yang

Standar Rata-rata 4 jam (manual) Penanggung jawab Kepala instalasi Laboratorium b. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Judul Dimensi mutu

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Kompetensi tehnis

Tujuan

Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta. 1 bulan



Sumber data

3 bulan Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan Register di instalasi laboratorium


100 % Kepala instalasi laboratorium

Denominator

c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium penyerahan hasil laboratorium pada salah orang 1 bulan

adalah

Sumber data

3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Rekam medis


100 % Kepala instalasi Laboratorium

Denominator



Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium 1 bulan


10.

3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Survei 70 % Kepala instalasi laboratorium

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

a. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang Direncanakan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan 3 bulan

Sumber data

6 bulan Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan Rekam medis


Maksimal 50 % Kepala instalasi rehabilitasi medik

b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Rekam medis


100 % Kepala instalasi rehabilitasi medik

Denominator

c. Kepuasan Pelanggan Judul Dimensi mutu


Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik 1 bulan


3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Survei 80 % Kepala instalasi rehabilitasi medik

11.

PELAYANAN FARMASI

a. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Judul Dimensi mutu

Waktu tunggu pelayanan obat jadi efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi 1 bulan


3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey


30 menit Kepala instalasi Farmasi

b. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Judul Dimensi mutu

Waktu tunggu pelayanan obat racikan efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi


Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan 1 bulan


3 bulan jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut Survey


60 menit Kepala instalasi Farmasi

c. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Judul Dimensi mutu

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Keselamatan dan kenyamanan


Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah 1 bulan



3 bulan Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey Survey


100 % Kepala instalasi farmasi



Tujuan

Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi 1 bulan


3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Survei 70 % Kepala instalasi farmasi

1. Penulisan Resep Sesuai Formularium Judul Dimensi mutu

Penulisan resep sesuai formularium efisiensi


Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumahsakit 1 bulan


3 bulan Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab 12. PELAYANAN GIZI

Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minial 50) Survei 100 % Kepala instalasi farmasi

a. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien Judul Dimensi mutu

Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien Efektifitas, akses, kenyamanan


Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual yang telah ditentukan 1 bulan


3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei Survey


90 % Kepala instalasi gizi/kepala instalasi rawat inap

b. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien Judul Dimensi mutu

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Efektifitas dan efisisen

Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumahsakit) 1 bulan



3 bulan Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Survey



c. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet Judul Dimensi mutu

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet Keamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet. 1 bulan


3 bulan Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet


Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Survey



13.

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

a. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah Cukup jelas 1 bulan 3 bulan Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dipenuhi dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Survey 100 % Yang bertanggungjawab Darah

terhadap

pengelolaan

dapat

Bank

b. Kejadian Reaksi Transfusi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kejadian reaksi transfusi Keselamatan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Rekam medis


0,01 % Kepala UTD

14. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN (GAKIN) a. Pelayanan Terhadap Pasien GAKIN Yang Datang Ke RS Pada Setiap Unit Pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan Akses Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan Register pasien


100 % Direktur Rumah Sakit

Denominator

15.

PELAYANAN REKAM MEDIK

a. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume. 1 bulan


3 bulan Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan Survey


100 % Kepala Instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik

b. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas Judul Dimensi mutu Tujuan



Kelengkapan Informed informasi yang jelas Keselamatan

Concent setelah

mendapatkan

Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Survey


100 % Kepala Sub Bagian rekam medik

Denominator

c. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional



Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas. tiap bulan tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru /di ruang rekam medis untuk pasien lama Rerata 20 menit Kepala Sub Bagian rekam medis

d. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap efektivitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien tiap bulan


tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan


Rerata 15 menit Kepala Sub Bagian rekam medis

16.

PENGELOLAAN LIMBAH RUMAH SAKIT

a. Baku Mutu Limbah Cair Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Baku Mutu Limbah Cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9 3 bulan 3 bulan Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair hasil pemeriksaan 100 % Kepala Instalasi Sanitasi

b. Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Keselamatan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain : 1. Sisa jarum suntik 2. Sisa Ampul 3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur operasional yang diamati Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati hasil pengamatan


100 % Kepala Insatalasi Sanitasi/ Kepala K3 RS

Denominator

17.

PELAYANAN ADMINISTRASI MANAJEMEN

a. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi Efektivitas Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumahsakit Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing. 1 bulan

Sumber data

3 bulan Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan Notulen rapat

Standar

100 %

Denominator

Penanggung jawab

Wadir Umum dan Keuangan

b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja Judul Dimensi mutu

Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja efektivitas, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian administrasi rumahsakit dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumahsakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapain indikatorindikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumahsakit, dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali 1 tahun



Sumber data

1 tahun Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun Bagian PRM dan Bagian Umum


100 % Wadir Umum dan Keuangan

Denominator

c. Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat Judul Dimensi mutu

Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat efektivitas, efisiensi, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober satu tahun


Sumber data

satu tahun Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu tahun Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun Sub Bag Kepegawaian


100 % Kepala Bagian Umum

Denominator

d. Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala Judul Dimensi mutu

Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala efektivitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kesejahteraan pegawai Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaiji secara periodik sesuai peraturan keperawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999) satu tahun



Sumber data

satu tahun Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu tahun Sub Bag Kepegawaian


100 % Kepala Bagian Umum

Denominator

e. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun kompetensi teknis Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kualitas sumber daya manusia Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumahsakit ataupun di luar rumahsakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun satu tahun satu tahun Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun Jumlah seluruh karyawan rumahsakit Sub Bag Kepegawaian 60 % Kepala Bagian Umum / Instalasi Diklat

f.

Cost Recovery

Judul Dimensi mutu

Cost recovery efisiensi, efektivitas


tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu 1 bulan


3 bulan jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan sub bag keuangan


40 % Kepala Bagian Keuangan

g. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap Efektivitas, kenyamanan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diberikan Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh pasien tiap bulan

Sumber data

tiap tiga bulan Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan hasil pengamatan


maksimal 2 jam Bagian Keuangan

Denominator

h. Ketepatan Waktu Pemberian Imbalan (Insentif) Sesuai Kesepakatan Waktu Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Efektivitas Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan tiap 6 bulan


tiap 6 bulan Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif 6 Catatan di bagian keuangan


100 % Bagian Keuangan

18.

PELAYANAN AMBULANCE/KERETA JENAZAH

a. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah Judul Dimensi Mutu Tujuan



Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah Akses Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien Setiap bulan Tiga bulan sekali Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Jumlah hari dalam bulan tersebut Instalasi gawat darurat 24 jam Penanggung jawab ambulance/kereta jenazah

b. Waktu Pelayanan Ambulance/Kereta Jenazah Judul Dimensi mutu Tujuan



Kecepatan memberikan pelayanan jenazah di rumahsakit kenyamanan, keselamatan

ambulance/kereta

Tergambarnya ketanggapan rumahsakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/kereta jenazah Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumahsakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit 1 bulan

Sumber data

3 bulan Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah


100 % Penanggung jawab ambulance

Denominator

19.

PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH

a. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan Jenazah Judul Dimensi mutu

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah Kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian rumahsakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas 1 bulan



3 bulan Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam satu bulan Total pasien yang diamati dalam satu bulan hasil pengamatan


2 jam Kepala instalasi pemulasaraan jenazah /kamar mayat

20.

PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

a. Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Alat Judul Dimensi mutu

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan


Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi 1 bulan


3 bulan Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Catatan laporan kerusakan alat


80 % Kepala IPS

b. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Judul Dimensi mutu

Ketepatan waktu pemeliharaan alat efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiaptiap alat sesuai ketentuan yang berlaku 1 bulan



Sumber data

3 bulan Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan Register pemeliharaan alat


100 % Kepala IPS

Denominator

c. Peralatan Laboratorium (dan Alat Ukur Yang Lain) Yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai Dengan Ketentuan Kalibrasi. Judul

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional


Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi. Keselamatan dan efektifitas Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK). 1 tahun

Sumber data

1 tahun Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun Buku registrasi


100 % Kepala Instalasi Laboratorium Klinik

Denominator

21.

PELAYANAN LAUNDRY

a. Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang Judul Dimensi mutu

Tidak adanya kejadian linen yang hilang Efisiensi dan efektifitas

Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Tidak ada 1 bulan

Sumber data

1 bulan Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut Survey


100 % Kepala Bagian Umum /Sub Bagian Rumah Tangga.

Denominator

Kamus Indikator Mutu Rsds Revisi

Recommend Documents