Kamus Indikator mutu unit 2017

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen. Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu: 1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan, seperti tenaga,dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan. 2. Proses ialah interaksi professional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variable peningkatan mutu yang penting. 3. Output / outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen (pasien/ masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya. Perlu adanya alat ukur yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output

yang

baik pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur kinerja kine rja rumah sakit secara nyata.

Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisi ke-4 berlaku Januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP)

merupakan

kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, masyarakat, UndangUndang

Nomor

:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. k ecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar RS. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sakinah Mojokerto dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sakinah Mojokerto panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sakinah Mojokerto dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indicator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

Berdasarkan standar akreditasi rumah sakit sesuai Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisi ke-4 berlaku Januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien (PMKP)

merupakan

kriteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada, yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana harus dipenuhi sesuai standar akreditasi. Di Indonesia Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit menyebutkan bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, masyarakat, UndangUndang

Nomor

:

36

tahun

2009

tentang

Kesehatan,

Kepmenkes

Nomor:

1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures Version 2,0 Januari 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat kecanggihan. k ecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat dilaksanakan pada sebagian besar RS. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sakinah Mojokerto dapat seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sakinah Mojokerto panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sakinah Mojokerto dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indicator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.

1.2. Tujuan

a) Tujuan umum Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit rumah sakit terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Sakinah Mojokerto. b) Tujuan khusus 1. Dapat terselenggaranya pemilihan indicator mutu sesuai dengan yang diperlukan tiaptiap unit rumah sakit. 2. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator mutu. 3. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan indikator mutu. 1.3. Pengertian

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang yang

digunakan untuk

mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam pelaksanaan indicator mutu. a)

Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan

menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variable yang digunakan untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria : 1. Sahih (valid (valid ), ), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai. 2. Dapat dipercaya (reliable (reliable), ), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang dinilai berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang. 3. Sensitif yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak. 4. Spesifik yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas. b) Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformancetore (Conformancetore quirement ), ), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.

c) Indikator Mutu Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya / cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit. d) Indikator Mutu Utama Adalah indicator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan : penyusunan indikator mutu, sosialisasi, ujicoba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, bench marking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk,

high volume, high cost dan problem prone.

Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. e) Indikator Mutu Unit Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai dengan yang diharapkan. f) Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). g) Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage / mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan

pengontrolan

sumber daya untuk mencapai sasaran secara efekti dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.

h) Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian /insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan pasien. i) Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan/ berdasar pada ketentuan Join Commision International Library of Measure. Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction Infarction (AMI) saat pulang/ keluar Rumah Sakit, Angka kejadian decubitus grII /lebih akibat perawatan di rumah sakit, Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Pelayanan Rumah Sakit, Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit, Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap. j) Kamus Profil Indikator Kamus profil indicator berisi poin-poin indicator mutu dari tiap unit rumah sakit,di dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator, denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar dari indicator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indicator mutu. k) Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO. l) Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator. m) Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator. n) PeriodeAnalisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. o) Numerator/ Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indicator kinerja.

p) Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indicator kinerja. q) Sumber Data Adalah sumber bahan nyata/ keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. r) Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren tren yang menuju kebaikan. s) Populasi Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang yang mempunyai kualitasdan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya.(Sugiyono,2007:90) t) Sample Adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. 1.4. Ruang Lingkup

A. Penyusunan Indikator Indikator Mutu Penyusunan indikator mutu terdiri atas : 1) Usulan indicator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada k omite mutu. 2) Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada direksi. 3) Penetapan kebijakan tentang indicator mutu B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1) Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14 indikator mutu unit) 2) Indikator Area Manajerial, Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama, 26 indikator mutu unit) 3) Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit)

4) Indikator JCI library of measure measure (JCILM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data. (Luwiharsi,2013) 5) Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indicator mutu unit. C. Tabel Judul Indikator Mutu Mutu Utama Tabel Judul Indikator Mutu Utama adalah indicator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit, meliputi kegiatan penyusunan indicator indicator mutu, sosialisasi, sosialisasi, uji uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan

pelaporan, benchmarking, publikasi,

monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan Pengurus Perkumpulan Kesehatan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indicator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indicator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA A.

INDIKATOR AREA KLINIS

NO.

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

IAK 1

Assesmen Pasien

Kelengkapan Assesment awal keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam.

2

IAK 2

Pelayanan Laboratorium

Pelaporan nilai kritis laboratorium

3

IAK 3

Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

Respon Time pemeriksaan CITO dari UGD

4

IAK4

Prosedur Bedah

Kepatuhan melaksanakan proses Time Out pada pasien pre incise pembedahan dikamar operasi

5

IAK5

Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainya

Ketepatan waktu pemberian antibiotika pada pasien rawat inap

6

IAK6

Anesthesi dan Penggunaan Sedasi

Transfer pasien pasca pembiusan dari recovery room IBS keruang rawat inap sesuai dengan aldrette score

7

IAK7

Penggunaan darah dan Produk darah

Angka kesalahan Golongan darah

8

IAK8

Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan Kelengkapan assessment nyeri pasien rawat inap medic dalam waktu < 2x24 jam

9

IAK9

Pencegahan dan control Infeksi

B. NO.

Angka kejadian Infeksi Luka Infus (ILI)

INDIKATORAREAMANAJEMEN AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat Ketersediaan obat esensial di Rumah Sakit untuk memenuhi Keb. Pasien

2

IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang - undangan (dipantau oleh sekretariatan)

Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien

3

IAM 3 Manajemen Resiko

FMEA setahun sekai

4

Utilisasi Ruang VVIP

5

IAM 4 Manajemen penggunaan Sumberdaya IAM 5 Harapan dan kepuasan Pasien dan keluarga

6

IAM 6 Harapan dan kepuasan Pegawai

Kepuasan pasien/ keluarga terhadap berbagai factor pendukung pelayanan di rumah sakit Kepuasan karyawan yang terhadap berbagai

7

IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik

10 Penyakit terbanyak di Klinik Rawat Jalan

8

IAM 8 Manajemen Keuangan

Current ratio.

9

IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang Kepatuhan penggunaan APD membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

C.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO.

AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

SKP1

Proses Identifikasi pasien dg benar

Pemahaman pasien baru rawat inap terhadap pemakaian gelang identitas

2

SKP2

Meningkatkan Komunikasi yang efektif

3

SKP3

Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah melakukan komunikasi verbal/ pertelepon antara dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24 jam pada pasien baru rawat inap Kepatuhan petugas dalam melaksanakan Pengecekan ganda pada pemberian obat high alert

4

SKP4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada pasien yang benar.

Kepatuhan petugas melakukan site marking pada tindakan pembedahan

5

SKP5

Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan

Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan

6

SKP6

Mengurangi resiko cidera akibat jatuh.

Kelengkapan assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap dalam waktu 24 jam

D.

INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY(IIL)

NO. AREA INDIKATOR

JUDUL INDIKATOR

1

IIL 1

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat pulang/keluar Rumah Sakit

2

IIL 2

Nursing Sensitive Care (NSC)

Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat perawatan di rumah sakit

3

IIL 3

Standar keselamatan Pasien

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

4

IIL 4

Ischemic Stroke

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah Sakit

5

IIL 5

Acute Myocardial Infarction (AMI)

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap

INDIKATOR MUTU UNIT KODE A. IAK 1

AREA INDIKATOR

NO.

JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT

INDIKATOR AREA KLINIS Assesmen Pasien

1 Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan 2 Kelengkapan Pengkajian Awal Medis Dan Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap di Instalasi Gawat Darurat 3 Kelengkapan Informed Consent tindakan medis segera setelah mendapatkan penjelasan dari dokter 4 Angka kepatuhan visite preanasthesi Pada operasi elektif

IAK 2

Pelayanan Laboratorium

5 Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

IAK 3

Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging

6 Pelaksana Expertise Hasil Pemeriksaan Foto

IAK 4

Prosedur Bedah

7 Kelengkapan laporan operasi

IAK 5

Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

8 Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS

IAK 6

Kesalahan Medis dan KNC

9 Tidak ada kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KPC

IAK 8

Penggunaan darah dan produk darah

11 Kejadian Reaksi Tranfusi

IAK 9

Ketersediaan, isi dan penggunaan Catatan medic

12 Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit

IAK 10 Pencegahan dan control infeksi

13 Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi 14 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan non medis.

B.

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. Pasien IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh Peraturan per Undang-undangan (dipantau oleh sekretariatan)

1 Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.

IAM 3 Manajemen Resiko

4 Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram 5 Angka Kematian Ibu Melahirkan

2 Ketepatan waktu dan kelengkapan Penyajian laporan keuangan 3 Waktu penyerahan laporan indicator Mutu dari unit ke Tim PMKP

6 Angka pelaporan insiden ≤ 2x24jam IAM 4 Manajemen penggunaan sumber daya

7 Angka kepatuhan petugas disetiap Unit/ Bagian pengguna layanan loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda. 8 Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien dirawat 9 Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas oleh sekertariatan setelah di disposisi oleh direktur dalam waktu ≤3 hari 10 Respon time petugas tehnik Elektromedis dalam menanggapi laporan kerusakan alat. 11 Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan. 12 Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian / unit lain dalam waktu ≤ 15 mnt. 13 Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan. 14 Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.

IAM 5 Harapan dan kepuasan pasien dan Keluarga

15 Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan di IGD 17 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien 18 Ketepatan waktu kedatangan dokter spesialis sesuai dengan adwal praktik. 19 Rata-Rata pasien kembali keperawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam

IAM 6 Harapandankepuasanpegawai

20 TingkatKepuasandokter

IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik

21 Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto di dalam wilayah kabupaten Mojokerto.

IAM 8 Manajemen Keuangan

22 Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran pendapatan belanja) 23 Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan tanggungan. 24 Kelengkapan berkas administrasi pada pasien pulang rawat inaptanggungan asuransi

IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. C. SKP1

25 Tempat tidur dengan pengaman 26 Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian

SASARANKESELAMATANPASIEN Proses Identifikasi pasien dengan

1 Kepatuhan Petugas dalam menjelask

pentingnya pe

SKP2

Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

2 Penggunan metode SBAR saat menerima telpon

SKP3

Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert

SKP4

Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada pasien yang benar.

4 Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi.

SKP5

Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanankesehatan SKP6 Mengurangi resiko cidera akibat atuh.

5 Angka Dekubitus nosokomial. 6 Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh / Stiker Kuning.

D. Kamus Profil Indikator Mutu Konten form profil indicator mutu meliputi : judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator, sumberdata, standar, penanggung jawab.(Sumber:dr.Luwiharsih) E. Populasi Dan Sampel Aspek sampling dalam pengukuran indicator mutu rumah sakit adalah : 1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya. (Sugiyono,2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. 3) Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu,

karena yang

Walau jumlahnya sedikit tetapi jika

dipentingkan adalah kekayaan informasi.

kaya akan informasi, maka sampelnya lebih

bermanfaat. Menentukan jumlah sample : a) Jika ukuran populasinya ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi) c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64) d) Jika populasi < 64 ( jumlah sampel perbulan 100%populasi) F. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait. Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan diwebsite, media informasi, majalah dinding (mading)

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam waktu yang telah ditentukan. H. Revisi dan Menyepakati Bersama Revisi dari hasil uji coba indicator mutu terpilih dari un it terkait. I. Implementasi Indikator Mutu Penerapan indicator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. J. Validasi Indikator Mutu Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan / sesuai target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit - SPM RS). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya. Jumlah sample validasi yang digunakan : 1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel. 2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampe 16% atau 10%. 3) Jika sampel 161 – 480,maka sampel 10%. 4) Jika sampel > 480, maka sampel 48. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu : 1)

Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi.

2)

Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal.

3)

Validasi data dilakukan saat : a. Implementasi pengukuran proses baru. b. Publikasi data. c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan. d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui. e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah.

4) Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan.

5) Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. 6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bias melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumlah Temuan x 100% Total Sampel

a. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10% b.

Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian diimplementasikan kepada unit terkait, setelah correctiveaction dilakukan ; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit.

7) Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective raction sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. 8) Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistic deskriptif. 9) Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data. K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indicator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan indicator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait. a) Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan. b) Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan. c) Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun. L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan atau Tri Bulanan Rapat tinjauan manajemen / rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan. N. Bencmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literature dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenisnya yaitu : 1) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSI Sakinah Mojokerto adalah : a. Indikator sasaran mutunya sama. b. Unitnya setipe pada RSI Sakinah Mojokerto. c. Jenis layanan setipe. d. Periode frekuensi pengukuran data sama 2) Eksternal Benchmarking

adalah

membandingkan

performa,

target

dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking : a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B. b. Type organisasi rumah Sakit sama dibawah naungan NU. c. Hubungan kompetitif. d. Jenis pasien yang dilayani.

atau proses

e. Ukuran organisasi. f. Lokasi geografis. Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA : Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : Lakukan trial selama 3 bulan Cek : Cek / diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut. N. Publikasi Data Indikator Mutu Publikasi Data Indikator Mutu antara Lain website, media Informasi, mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjutan angka capaian indicator mutu yang telah didapat. O. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi persoalan, dapat

mengetahui

yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert,2002) dan

dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indicator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima € dikomunikasikan € upaya perbaikan (Pancheon,2008). Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja program / proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program / proyek dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action). PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu :

1) Design

 Tahap

dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu

perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design dalam proses perubahan dapat dijelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Sakinah Mojokerto. 

2) Meassure

Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses

meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database. 3) Assess



Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian

dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas. 4) Improvement

 Dari

data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang

dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya. 5) Redesign

 Perbaikan

dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan

evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada. P. Pelaporan Ke Direksi Pelaporan hasil pelaksanaan indicator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bula sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada Pengurus Kumkes

BAB 2 TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA RSI SAKNAH MOJOKERTO UNIT : …………………………………….. Judul Indikator Program Dimensi Mutu Tujuan Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional Kriteria (Inklusi & Eksklusi) Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Formula Target Pengukuran Indikator Sumber data Target Sampel / Tempat Pengambilan Data Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul Data Frekuensi Penilaian Data Periode Waktu Pelaporan Rencana Analisa Rencana Penyebaran Hasil Data

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indicator mutu, kemudian dilakukan pemilihan indikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (Rawat inap, Farmasi, IGD, OK, SKP) dengan criteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk, high volume, high cost, problem prone (Katzand Greencit Koentjoro, 2007) sesuai kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS. Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan laporan

PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT RSI SAKINAH MOJOKERTO

UNIT: …………………………………….. Judul Indikator Program Dimensi Mutu Tujuan Dasar Pemikiran / Literatur Definisi Operasional Kriteria (Inklusi & Eksklusi) Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denumerator Formula Target Pengukuran Indikator Sumber data Target Sampel / Tempat Pengambilan Data Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul Data Frekuensi Penilaian Data Periode Waktu Pelaporan Rencana Analisa Rencana Penyebaran Hasil Data Disiapkan Oleh :

Diperiksa oleh :

Disetujui / ditunda/

Nama Jabatan Tanda Tangan (Sumber: dr. Luwiharsi)

C. Kamus / Profil Indikator Mutu Utama dan Mutu Unit (Terlampir). D. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait. E. Indikator mutu utama Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi indicator mutu antara lain dilaksanakan di website (ITBlog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

F. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan indicator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan d ari direksi keyayasan setiap 1 (satu) tahun. G. Formulir yang disediakan ada 5 macam : 1) Formulir sensus harian,disebut form A. 2) Formulir laporan bulanan, disebut form B. 3) Formulir rekapitulasi indicator mutu dari unit kepada mutu,disebut form C. 4) Formulir rekapitulasi indikator mutu di komite mutu,disebut form D. 5) Formulir rekapitulasi pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E H. Petunjuk Pengisian 1) Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/ unit rekam medic atau unit lain. Penanggung jawab pengisian format sensus harian adalah Manager /Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief (laporan dibuat setiap bulan selambat lambatnya tangga l8 bulan berikutnya). 2) Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh Manager / Section Manager/ Penanggung jawab unit terkait/ Chief berdasarkan pada data-data yang ada pada form.A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu. 3) Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. 4) Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indicator mutu utama/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan. 5) Hasil analisa rekapitulasi (selesai dikomite mutu sampai tanggal 15). Dari indicator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.

I. Sistem Pencatan Dan pelaporan Di Rumah Sakit UNIT

UNIT

UNIT

UNIT

MANAGER / SECTION MANAGER/ PENANGGUNG JAWAB UNIT TERKAIT CHIEF

KOMITE MUTU

DIREKTUR

PENGURUS KUMKES

1) Sensus Harian Indikator Mutu Rumah Sakit (Format sederhana unit terkait, A1, A2, A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggung jawab format sensus harian indicator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. 2) Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi/ kabag unit terkait. 3) Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala instalasi/ penjabat unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu. 4) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan kedalam formulir C yang sudah disediakan. 5) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu. 6) Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.

7) Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut. J. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit : a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dankebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic. b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, barchart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (analisis kecenderungan menurut waktu).

BAB 3 DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit. 1) Standar Prosedur Operasional (SPO) indicator mutu. 2) Format usulan indicator mutu dari unit. 3) Kebijakan direksi tentang indicator mutu. 4) Profil indicator mutu. 5) Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indicator mutu utama (sensus harian (form A, warna kuning), formulasi indicator mutu, form checklist, dokumen lainnya). 6) Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B,warna pink). Adanya form pelaporan indicator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama terang. 7) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepada komite mutu (Form C, warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut. 8) Formulir rekapitulasi data indikator mutu dikomite mutu (Form D, warna ungu) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tribulan, dan tindak lanjut. 9) Dokumen deskripsi data indicator mutu. 10) Hasil kegiatan rapat pimpinan indicator mutu. 11) Bukti sosialisasi indicator mutu ke unit. 12) Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau Pengurus KUMKES).

BAB 4 PENUTUP

Keberadaan suatu indicator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri ( self assessment ). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap harus merupakan kesepakatan/ komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit. Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan brerbagai instrument mutu.

LAMPIRAN 1 FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU Unit

:………

Judul Indikator Area

:………

(misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di igd dalam 24 jam – area klinis). Bulan

:………

Tahun

:………

Area Monitor

:……… (Rawat jalan/ Rawat Inap, dll)

Sumber Data

:……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll)

Sample Size

:………

Jika ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64), Tanggal

Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula)

Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula)

1 2 3 4 5 6

… 30 Jumlah

MOJOKERTO,…………………….2017 Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator

Penanggung jawab Manager / Section

Mutu Unit

Manager – Penanggung jawab unit / Chief

LAMPIRAN 2 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manager / section Manager – Penanggung Jawab Unit Terkait / Chief) Ke Komite Mutu.

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KMRS NAMA UNIT INDIKATORSASARANMUTU AREA NUMERATOR DENUMERATOR FORMULA TARGET HASILINDIKATOR UNIT KESIMPULAN ANALISA

: : : : :

…………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Target tercapai

…………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Rekomendasi

…………………………………………………………………………………………….…… …………………………………………………………………………………………….…… Tindak lanjut

…………………………………………………………………………………………….…… Mojokerto, ………………2017

Penanggung jawab

(ketua/sekretaris)

Verifikator Tim Mutu

LAMPIRAN 3 FORM C. Rekapitulasi indikator mutu dari unit ke komite mutu : …...............................................................................................

Unit

Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No

JL

Keterangan: JL

JIM

F

T

CAPAIAN BULAN KE I II III N D H N D H N D H

∑ HCT MSLH ATB

: Jenis Layanan

∑HCT

: Rerata Hasil Capaian Target

JIM

: Judul Indikator Mutu

H

: Hasil

F T N D

: Formula : Target : Numerator : Denumerator

MSLH ATB TL

: Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut

Mojokerto, tanggal………… Unit pelapor Komite mutu Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua, sekretaris, anggota)

(.......................................)

(.......................................)

TL

LAMPIRAN 4 FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU Area

: Area Klinis /Area Management/ Area Keselamatan Pasien*

JenisIndikator Mutu

: Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)

No

JL

Keterangan: JL JIM F T N D

JIM

F

T

CAPAIAN BULAN KE I II III N D H N D H N D H

∑HCT MSLH ATB TL

: Jenis Layanan

∑HCT

: Rerata Hasil Capaian Target

: Judul Indikator Mutu : Formula : Target : Numerator : Denumerator

H MSLH ATB TL

: Hasil : Masalah : Analisa Tri Bulan : Tindak Lanjut

Mojokerto, tanggal………… Unit pelapor Komite mutu Nama terang dan tanda tangan

Nama terang dan tanda tangan (ketua, sekretaris, anggota)

(.......................................)

(.......................................)

LAMPIRAN 5 FORME. Rekapitulasi Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Data Indikator Mutu Rumah Sakit Nama Indikator Utama

:..………………......................

Area

:..........................(Klinis/Manajerial/SKP) *PilihSalahSatu

No Jenis Layanan

Indikator Nilai Pencapaian Waktu pemantauan sekarang Pencapaian 1

1)

IGD

Assesmen 75%

2) 3) 4) 5) 6)

LAMPIRAN 6

50%

2

√

3

4

Gap Tindak Unit Analisis Lanjut Penanggung jawab

5

Unit Nama Blm

Sosiali IGD -sasi

Dr.A

Verifikator Komite

TTD Nama Ariyanto

TT

KAMUS PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA 1. Indikator Area Klinis (IAK) IAK 1 : Assesment Pasien 1

Nama Indikator

Kelengkapan Assesment awal keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam.

2

Program

Mutu

3

Dimensi

o o o o

4

Tujuan

5

Dasar pemikiran/ literatur

6

Definisi Operasional

7

Kriteria

8

Tipe Indikator Jenis Indikator

○ ○ ○ ○

Efisiensi Efektivitas Manfaat Keselamatan

 Tergambarnya

pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan dalam melakukan pengkajian / Assesment pada saat pasien masuk RS.  Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan assessment keperawatan dalam 24 jam. Standar Akreditasi RS Assesment awal keperawatan terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh perawat jaga ruangan untuk memastikan bahwa asuhan Keperawatan yang dilakukan tepat bagi pasien. Kriteria Assesment awal keperawatan lengkap : 1. Identitas pasien 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan fisik 4. Diagnosis Keperawatan 5. Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan Askep 6. Tanggal/ jam 7. Tanda tangan perawat dan nama terang. a.

Inklusi : Seluruh lembar assessment keperawatan pada pasien baru rawat inap. b. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < 24 jam, pasien yang pulang paksa < 24 jam. o o

9

Kelayakan Ketersediaan Kesinambungan Ketepatan waktu

Struktur Outcome

○ Ratebased

○ Proses ○ Proses dan Outcome ○ Persentase ○ Lainnya :

10 Numerator

Jumlah assesment awal keperawatan pada pasien baru rawat inap yang terisi lengkap dalam waktu 24 jam.

11 Denominator

Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

12 Cara Pengukuran

Jumlah assesmen awal keperawatan yang terisi lengkap dalam 24jam ------------------------------------------------------------------x100% Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data

100% o Medical record o Catatan data o Laporan Kepuasan pasien

15 TargetsampeldanUkuran sampel(n):

o o o

≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 – 639 (20% total populasi) 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)

< 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Rawat Inap o

Tempat pengambilan data : 16 Metodologi Pengumpulan Data

□ Sistem pelaporan : □ Lainnya :

√ Retrospektif □ Concurrent

19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Bulanan

Triwulan □Kuartal

□Lainnya:

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan perawat dalam mengisi lembar assessment awal keperawatan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Rawat Inap

IAK 2 : Pelayanan Laboratorium 1 2

NamaIndikator Program

Pelaporan nilai kritis laboratorium Mutu

3 Dimensi

o o o o

Kelayakan Ketersediaan Kesinambungan Ketepatan waktu

○ ○ ○ ○

Efisiensi Efektivitas Manfaat Keselamatan

waktu ≤

4

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelaporan nilai kritis dengan standart 30 menit

5

Dasar pemikiran / literatur

Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

6

Definisi

Pelaporan nilai kritis adalah Pelaporan yang dilakukan apabila ditemukan nilai kritis dalam pemeriksaaan laboratorium sampai ke DPJP dalam waktu ≤ 30 menit

7 Kriteria





8

Tipe Indikator

o o

9

Jenis Indikator

Inklusi : Seluruh pelayanan hasil pemeriksaan laboratorium Rutin (Darah Lengkap & Urin Lengkap) pada pasien rawat Inap pada jam kerja sift pagi (jam 07.30 s/d 14.30) Eksklusi : Pemeriksaan Laboratorium selain (Darah Lengkap & Urin Lengkap) Struktur Outcome

○ Ratebased

○ Proses ○ Proses dan Outcome ○ Persentase

○ Lainnya :

10 Numerator

Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan

11 Denominator

Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut. Jumlah kumulatif waktu pelaporan nilai kritis pemeriksaan Laboratorium darah lengkap dan urine lengkap dalam 1 bulan ------------------------------------------------------------------------Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan Laboratorium darah lengkap dan urin lengkap dalam bulan tersebut

12 Cara Pengukuran

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

≤ 30 menit □ Medical record □ Sistem pelaporan : Catatan data √ Lainnya : lembar expertise □Laporan Kepuasan pasien o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) o 320 – 639 (20% total populasi) o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Instalasi Laboratorium o

Tempat pengambilan data : 16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data

□ Retrospektif

Concurrent Staf instalasi laboratorium

19 Periode waktu pelaporan

√ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium rutin. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman instalasi Laboratorium

IAK 3 : Pelayanan Radiologi Dan Diagnostic Imaging 1 Nama Indikator

Waktu tunggu pelayanan CITO dari UGD

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan √ Efisiensi □ Ketersediaan √ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektivitas □ Keselamatan Tercapainya waktu tunggu pelayanan CITO ≤ 60 Menit

4 Tujuan 5 Dasar pemikiran / literatur

Kepmenkes Nomor 129 Tahun 2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit

6 Definisi

Waktutunggu pelayanan CITO dari UGD Mulai dari permintaan sampai dengan Adanya hasil ≤ 60 Menit

7 Kriteria

o o

Inklusi : Seluruh pelayanan foto thorax Eksklusi : -

10 Numerator

□ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya : Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD ≤ 60 Menit

11 Denominator

Jumlah semua Pelayanan CITO

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator

12 Cara Pengukuran

Jumlah semua Pelayanan CITO dari UGD ≤ 60 Menit ------------------------------------------------------------x100% Jumlah semua Pelayanan CITO

13 Target Pengukuran Indikator

100%

14 Sumber Data

□ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data √ Lainnya : lembar Expertise □Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320-639 (20% total populasi) √ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64), Jumlah pasien yang

15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) :

dilakukan pemeriksaan foto thorak dalam1bulan antara ± 400 – 500 orang □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data : 16 Metodologi Pengumpulan Data

Unit Radiologi

Retrospektif

□ Concurrent

17 Pengumpul data

Staf Unit Radiologi

18 Frekuensi Penilaian Data

□ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal


√ Lainnya : Bulanan □ Lainnya :


Data dikumpulkan setiap bulan, kemudian PIC akan melakukan analisa data terhadap waktu hasil foto thorax. Untuk berikutnya Analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.


Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit Radiologi.

IAK 4 : Prosedur Bedah 1 Nama Indikator

Kepatuhanpetugas dalam melaksanakan proses Time Out pada pasien Pre Operasi

2 Program

Keselamatan pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan □ KetepatanWaktu □ Efektivitas

4 Tujuan

Pengelolaan kegiatan operasi yang berorientasi pada keselamatan Pasien. Standar Akreditasi RS

5 Dasar pemikiran / literatur 6 Definisi 7 Kriteria

□ Efisiensi □ Kesinambungan √ Keselamatan

□ Ketersediaan □ Manfaat

Time Out adalah Tindakan yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan sayatan operasi. o o

Inklusi : Seluruh pelayanan bedah Eksklusi : -

9 Jenis Indikator

□ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya :

10 Numerator

Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out

11 Denominator

Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan

8 Tipe Indikator

12 Cara Pengukuran


Jumlah pasien yang sudah dilakukan Time Out ----------------------------------------------------x100% Jumlah tindakan bedah dalam 1 bulan 100%

√ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien 15 Target sampel dan Ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) (n) : □ 320 - 639(20% total populasi) □ 64 - 319(jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 14 Sumber Data

Tempat pengambilan data :

Unit Ruang operasi

16 Metodologi Pengumpulan Data

√ Retrospektif

17 18 19 20

Staf Ruang operasi

Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf:

□ Concurrent

√ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan Analis adata terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi chec klist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman ruang operasi.

IAK 5 : Penggunaan Antibiotika Dan Obat Lainnya 1 Nama Indikator

Ketepatan Waktu pemberian Antibiotika

2 Program

Keselamatan Pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan □ KetepatanWaktu □ Efektivitas

4 Tujuan

Tergambarnya Ketepatan Waktu pemberian antibiotika pada pasien rawat Inap

□ Efisiensi □ Kesinambungan √ Keselamatan

□ Ketersediaan √ Manfaat

6 Definisi

Pemberian obat antibiotika pada pasien rawat inap tepat waktu dengan range maksimal 1Jam dari waktu yang sudah ditentukan oleh DPJP

7 Kriteria

Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan antibiotik o Eksklusi : Pasien Rawat Inap tanpa pemberian obat antibiotik □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator 10 Numerator 11 Denominator

o

□ Ratebased √ Persentase

□ Lainnya : -

Jumlah pasien yang diberikan Antibiotika oleh DPJP dengan tepat waktu dengan Ranges waktu maksimal 1 jam dari jadwal Jumlah pasien yang mendapatkan obat antibiotik

Σ Pasien yang diberi obat antibiotic sesuai dengan waktu

12 Cara Pengukuran

pemberian dengan ranges waktu maksimal 1 Jam dari jadwal pemberian ----------------------------------------------------------------------x100% Σ Pasien yang mendapatkan obat antibiotik 13 Target Pengukuran Indikator

100%

14 Sumber Data

√ Medical record □ Catatan data


□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Tempat pengambilan data : 16 17 18 19 20

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :


□ Sistem pelaporan : □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien

Rekam Medik

Retrospektif

□Concurrent

Staf rawat inap □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan DPJP dalam menggunakan obat antibiotik sesuai dengan Clinical Pathway. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Rawat Inap

IAK 6 : Kesalahan Medikasi Dan Kejadian Nyaris Cedera 1 Nama Indikator

Kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing obat

2 Program 3 Dimensi

Keselamatan pasien □ Kelayakan □ Ketepatan Waktu □ Efektivitas

4 Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing obat

5 Dasar pemikiran / literatur

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 58 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6 Definisi

Kesadaran dari dalam diri pegawai untuk melakukan pengkajian terhadap dispensing obat. Dispensing obat terdiri dari penyiapan, penyerahan, dan pemberian informasi obat.

7 Kriteria

o

Inklusi

□ Efisiensi □ Ketersediaan □ Kesinambungan □ Manfaat √ Keselamatan

: Pasien dengan dispensing obat

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator 10 Numerator

□ Struktur Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya : Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat dalam bulan yang sama.

11 Denominator 12 Cara Pengukuran

Σ Resep obat dalam satu bulan. Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat Dalam bulan yang sama --------------------------------------------------------- x100% Σ Resep obat dalam satu bulan


100% □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data √ Lainnya : Buku Kendali Farmasi □ Laporan Kepuasan pasien




Instalasi Farmasi


□Retrospektif

17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data

Staf Instalasi Farmasi


√ Concurrent

√ Harian □Tribulan √ Bulanan √ Tribulan

□ Kuartal □ Kuartal

□ Lainnya : Bulanan □ Lainnya :

20 Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data terhadap angka Kepatuhan petugas dalam melakukan pengkajian dispensing obat.

21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman Instalasi Farmasi

IAK 7 : Penggunaan Anestesi Dan Sedasi 1

Nama Indikator

Transfer pasien paska pembiusan di transfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette score

2

Program

Mutu dan keselamatan pasien

3

Dimensi

□ Kelayakan □ Ketepatan Waktu □ Manfaat

□ Efisiensi □ Efektivitas

□ Ketersediaan □ Kesinambungan √ Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi untuk pemulihan pasien pasca operasi dengan pembiusan

5 6

Dasar pemikiran / literatur Definisi

Standar Akreditasi RS Semua pasien pasca pembiusan di kamar operasi yang di transfer ke ruang

7

Kriteria

Inklusi : Seluruhpasienbedah Eksklusi : Pasien yang mendapatkan anestesi local

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

□Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □Ratebased Persentase □ Lainnya :

10 Numerator 11 Denominator 12 Cara Pengukuran

Jumlah pasien yang sudah dilakukan edukasi oleh DPJP anastesi Jumlah pasien yang mendapat tindakan anastesi dalam 1 bulan Jumlah pasien yang sudah di transfer dengan menggunakan Aldrette score ----------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang di tempatkan di recovery room dalam 1 bulan

Medical record □ Sistem pelaporan : □Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien 15 Target sampel dan Ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) (n) : □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 14 Sumber Data

Tempat pengambilan data : 16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :


Instalasi Rawat Inap

Retrospektif

□ Concurrent

RawatI nap

√ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan Bulanan Triwulan □ Kuartal □ Lainnya : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap Kepatuhan DPJP anastesi dalam memberikan edukasipadapasienpreanastesi.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Rawat Inap

IAK 8 : Penggunaan darah dan produk darah 1 Nama Indikator

Angka kesalahan golongan darah

2 Program

Keselamatan pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat √ Efektivitas □ Keselamatan

4 Tujuan

Tergambarnya ketelitian DPJP dalam penggunaan Produk darah

5 Dasar pemikiran /literatur

Standar Akreditasi RS

6 Definisi

Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah dalam bentuk ketidaksesuaian golongan darah antara pasien dan persediaan darah dari PMI

7 Kriteria

Inklusi : Semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah dari PM Eksklusi : -


□Struktur □ Proses Outcome □ Proses dan Outcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah ketidaksesuaian golongan darah dari PMI

11 Denominator

Jumlah pesanan darah dalam1bulan dipelayanan RI dan Rawat Intensif. Jumlah semua pesanan darah yang sesuai dengan golongan darah Pasien ------------------------------------------------------- x100% Jumlah pesanan darah dalam 1 bulan 100%

12 Cara Pengukuran

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) :

□Medical record □ Sistem pelaporan : √ Catatan data □Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

√ Retrospektif □ Concurrent

16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data

Staf pelayanan Bank Darah

□ Harian □ Tribulan □ Kuartal 18 Frekuensi Penilaian Data Lainnya : Bulanan 19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya : 20 Mohon dijelaskan mengenai rencana Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan analisis : Melakukan analisa data terhadap efektifitas penggunaan darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. 21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit Pelayanan Darah

IAK 9 : Ketersediaan, Isi, Dan Penggunaan Catatan Medic Pasien 1 Nama Indikator 2 Program 3 Dimensi

Kelengkapan assessment nyeri pasien rawat inap dalam waktu < 2 × 24 Mutu □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan √ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan □ Manfaat √ Efektivitas □ Keselamatan

4 Tujuan

Tergambarnya kepatuhan DPJP dalam melengkapi berkas resume medis pasien


StandarAkreditasiRS

6 Definisi

Resume Medis adalah Ringkasan medis (assessment nyeri) pasien yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap < 2 × 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang terdiri dari : 1. Identitas pasien 2. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat. 3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut 4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

7 Kriteria

o

o


Inklusi : Berkas resume medis seluruh pasien rawat inap dalam waktu < 2 x 24 jam setelah pasien pulang Eksklusi : -

□Struktur □ Proses √ Outcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya :

□ Proses dan Outcome

10 Numerator

Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap < 2 x 24 jam.

11 Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran

Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap < 2 × 24 jam dalam 1 bulan ------------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan


100%


√ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan

□Retrospektif

√ Concurrent

Staf Rekam Medik

√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam melengkapi Resume Medis pasien pulang.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Ruang Rekam Medik

IAK 10 : Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan 1 Nama Indikator

Angka kejadian infeksi Luka Infus (ILI)

2 Program

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

3 Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatan Waktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan

4 Tujuan

5 Dasar pemikiran / literatur 6 Definisi

7 Kriteria

1. Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian infeksi aliran darah perifer 2. Menurunkan angka kejadian infeksi Standar Akreditasi RS 1. ILI adalah infeksi di daerah lokal tusukan / inserta IV cateter dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak,terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan 1. Kejadian ILI adalah jumlah kejadian infeksi pada pasien yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan1.000 (standar o/oo) Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL Eksklusi : -

o o


□ Struktur □ Proses Outcome □ Proses dan Outcome □ Ratebased Persentase □ Lainnya :

10 Numerator

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI) dalam bulan tersebut.

11 Denominator

Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran

∑Pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI) -------------------------------------------------------------------x1000 ∑Hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan


0%

14 Sumber Data

□Medical record □Sistem pelaporan : √Catatan data √ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS □Laporan Kepuasan Pasien


≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jumlah pasien yang terpasang infus antara 600 – 1000 perbulan □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)


□Retrospektif


Staf rawat inap / IPCN / IPCLN (PPI)


Concurrent

Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan Bulanan Triwulan □Kuartal □Lainnya :


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap angka Infeksi Luka Infus (ILI).Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.


Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman.

2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) IAM 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien 1 Nama Indikator

Ketersediaan obat emergensi diunit farmasi

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi Ketersediaan □Ketepatan Waktu □Kesinambungan □ Manfaat □Efektivitas □Keselamatan

4 Tujuan

Tergambarnya mutu manajemen dan stok obat emergensi di unit farmasi


Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6 Definisi

Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang harus tersedia

7 Kriteria

o o

Inklusi : Seluruh jenis obat emergensi di unit farmasi Eksklusi : Alkes Emergensi


Struktur □ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

11 Denominator

Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang seharusnya tersedia.

12 Cara Pengukuran

Jumlah jenis obat emergensi di unit farmasi yang tersedia dalam Sebulan.

Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang tersedia dalam sebulan ----------------------------------------------------------- x100% Jumlah jenis obat emergensi di unit Farmasi yang harus tersedia


100%

14 SumberData

□ Medical record □ Sistem pelaporan : Catatan data □ Lainnya : Perencanaan Kebutuhan Farmasi □ Laporan Kepuasan pasien

15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) :



Unit farmasi


√ Retrospektif

17 Pengumpul data

Unit Farmasi

□Concurrent

19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :


□ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal

□ Lainnya :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data angka ketersediaan pengadaan obat per bulan. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman di unit farmasi

IAM 2 : Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-Undangan 1 Nama Indikator

Ketepatan waktu penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat Inap.

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□ Kelayakan √ Ketepatan Waktu □ Efektivitas

4 Tujuan

Tergambarnya kinerja unit dalam menyerahkan hasil kerja sesuai dengan target yang telah ditentukan oleh peraturan yang berlaku.



6 Definisi

Ketepatan waktu pengiriman / penyerahan berkas rekam medic sebagai perwujudan kinerja pelayanan secara periodic setelah selesai pelayanan Rawat Inap.

7 Kriteria

o o

□ Efisiensi □ Kesinambungan □ Keselamatan

□ Ketersediaan □ Manfaat

Inklusi :Semua berkas rekam medic pasien pulang Eksklusi : -

8 Tipe Indikator

□Struktur

9 Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase □ Lainnya :

10 Numerator

Jumlah penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan.

11 Denominator

Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai pelayanan rawat inap.

12 Cara Pengukuran

Jumlah penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan -----------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai pelayanan. 100%


Proses □ Outcome

□Proses dan Outcome

□Medical record □Sistem pelaporan : □Catatan data √ Lainnya : Exspedisi laporan □ Laporan Kepuasan pasien 15 Target sampel dan Ukuran sampel □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) (n) : □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 14 Sumber Data


Seluruh Rawat Inap


□Retrospektif √ Concurrent

17 Pengumpul data

Unit Rekam Medik


□Harian □Bulanan

19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis : 21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf :

Bulanan □Kuartal Tribulan □Kuartal

□Lainnya: □Lainnya:

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan Analisa data terhadap ketepatan waktu penyerahan berkas rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat Inap. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit terkait.

IAM 3: Manajemen Risiko 1 Nama Indikator

Kejadian Tertusuk Jarum

2 Program

Manajemen Risiko

3 Dimensi

□ Kelayakan □ Ketepatan Waktu □ Efektivitas

4 Tujuan

Tergambarnya angkakejadian tertusuk jarum yang terjadi pada petugas.



6 Definisi

Angka Kejadian tertusuk jarum suntik merupakan kondisi yang menunjukkan kejadian petugas medis, paramedis, maupun nonmedis tertusuk jarum suntik. Kejadian tersebut bisa terjadi pada saat saat proses pemilihan pemilihan jarum suntik/ suntik/ benda tajam, tajam, penggunaan, penggunaan, pembuangan, pembuangan, sampai sampai dengan pemusnahan. pemusnahan.

7 Kriteria

8 Tipe Indikator

Inklusi : Seluruh kejadian kejadian tertusuk jarum yang sudah terpapar pasien o Eksklusi : Tertusuk jarum baru □ Struktur □ Outcome □ Proses dan Outcome Proses

9 Jenis Indikator

□ Rate based

10 Numerator 11 Denominator 12 Cara Pengukuran

Laporan insiden tertusuk jarum

13 Target Pengukuran Pengukuran Indikator

0

14 Sumber Data

□ Medical record □Sistem pelaporan : □Catatan data √ Lainnya : Laporan insiden □Laporan Kepuasan Pasien

□ Efisiensi □ Ketersediaan □ Kesinambungan □ Manfaat √ Keselamatan

o

Persentase □ Lainnya :

15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) : Tempat pengambilan data : Seluruh ruang pelayanan 16 Metodologi Pengumpulan Data


17 Pengumpul data

Staf Tim PPI


√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya □Lainnya : Tahunan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan Analisa data terhadap kejadian tertusuk jarum. Untuk bulan berikutnya analisa analisa akan akan dilakukan dilakukan pula terhadap terhadap kecenderungan kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.


Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit terkait

IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya 1 Nama Indikator 2 Program 3 Dimensi

4 Tujuan

Kemampuan petugas IPS dalam menangani kerusakan alat Medis dan Non Medis Mutu √ Kelayakan √ Efisiensi □ Ketersediaan □ Ketepatan Waktu □ Kesinambungan √ Manfaat √ Efektivitas □ Keselamatan Tergambarnya kemampuan petugas tehnik dalam melakukan tugasnya.

6 Definisi

7 Kriteria

Kemampuan Petugas IPS dalam menangani alat adalah kemampuan petugas UPS yang ada dirumah sakit dalam menangani kerusakan alat baik medis maupun non medis yang sudah dilaporkan ke bagian tehnik. o

o

Inklusi : Seluruh SIP / laporan kerusakan alat yang sudah diterima oleh petugas IPS. Eksklusi : -


□Struktur □Proses Outcome □ ProsesdanOutcome ProsesdanOutcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah seluruh SIP / laporan kerusakan yang sudah bisa diselesaikan.

11 Denominator

Jumlah seluruh SIP / Laporan kerusakan dalam 1 bulan.

∑SIP laporan kerusakan yang sudah bisa diselesaikan

12 Cara Pengukuran

------------------------------------------------------------------x100% ∑Seluruh laporan kerusakan dalam 1 bulan 13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 TargetsampeldanUkuran sampel(n):

100%

□Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data □Lainnya : □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)


□Retrospektif

17 Pengumpul data

Staf UPS

18 Frekuensi Pengumpulan Data

UPS

Harian

Concurrent

□ Bulanan □Tribulan □Kuartal

□Lainnya


√ Bulanan □ Tribulan □Kuartal

□Lainnya


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap kemampuan petugas IPS dalam menangani kerusakan alat medis dan non medis, untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan dilakukan pula terhadap kecenderung kecenderungan an kenaikan atau penurunan angka capaian.


Data berupa grafik akan dilaporkan pada dan dipasang pada papan pengumuma pengumuman n di Bagian IPS. IPS.

IAM 5 : Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga Pasien 1

Nama Indikator

Kepuasan pasien / keluarga terhadap berbagai faktor pendukung pelayanan dirumah sakit sakit

2

Program

Mutu

3

Dimensi

√ Kelayakan □ Ketepatan Waktu □ Efektivitas

4

Tujuan

□ Efisiensi □ Kesinambungan □ Keselamatan

□ Ketersediaan √ Manfaat

- Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan kesehatan yang diberikan diberikan oleh rumah sakit sakit - Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan berdasarkan element-eleme element-element nt tingkat kepuasan kepuasan pasien pasien / keluarga yang ditetapkan.

6

Definisi

1. Kepuasan pasien / keluarga adalah respon dari perilaku yang ditunjukkan oleh pasien / keluarga dengan membandingkan antara kinerja atau hasil yang dirasakan dengan harapan, apabila hasil yang dirasakan dibawah harapan, maka pasien / keluarga akan kecewa, namun bila sesuai harapan, maka pasien / keluarga keluarga akan akan puas, puas, dan bila kinerja melebihi melebihi harapan, harapan, pasien / keluarga keluarga akan akan sangat sangat puas. (Tjiptono ; 2005) 2005) 2. Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan rumah sakit berdasarkan berdasarkan elemen elemen – elemen elemen tingkatkepuasan pasien /keluarga yang ditetapkan, yang meliputi : a) Tangi bles (Penampilan / bukti langsung), yaitu penampilan fisik dan perlengkapa perlengkapan n yang memadai memadai b) Reliability ( Keandalan ), yaitu kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dijanjikan dengan dengan akurat dan memuaskan memuaskan c) Assurance ( Jaminan ), meliputi suatu pengetauan dan ketrampilan yang dimiliki petugas dalam melayani pasien. d) Responsiveness (Daya Tanggap) merupakan respon atau kesigapan petugas dalam membantu dan memberikan pelayanan dengan cepat cepat dan tanggap. tanggap. e) Emphaty (Empati) merupakan kemampuan petugas dalam membina hubungan, memberi perhatian dan memahami kebutuhan pasien. (Parasuramanetall;1998) 3. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oeh pasien rawat rawat inap untuk untuk mengukur mengukur tingkat tingkat kepuasan pasien yang berupa kuesioner dengan menggunakan skala likert yaitu mengukur kepuasan pasien /keluarga dengan jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat puas, puas, cukup puas dan tidak puas. Jawaban kuasioner kemudian diubah menjadi angka(skor) sebagai berikut: Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat dikategorikan sebagai berikut : - Bila jawaban sebesar 76 – 100% 100% = Tinggi (sangat puas ) - Bila jawaban sebesar 56 – 75% 75% = Sedang (puas) - Bila jawaban sebesar<56% = Rendah (tidak puas ) (Nursalam;2003) - Sangatpuas diberinilai skor3 - Puas diberinilai skor2 - Cukuppuas diberinilai1 - Tidakpuas diberinilai0 diberinilai0 Kemudian data diolah berdasarkan nilai skor yang masuk. Untuk mengukur prosentase setiap responden : Total skor : total sampel : Nilai skor tertinggi x 100

7

Kriteria

Inklusi : 1. Tidak mengalami gangguan mental 2. Pasien yang sedang mengalami perawatan di RSI Sakinah Mojokerto 3. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien 4. Dapat menulis dan membaca 5. Berusia17- 60tahun Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien yang tidak bisa mengisi questioner

8

TipeIndikator

9

Jenis Indikator

□Struktur □Proses √ Outcome □Proses danOutcome Ratebased □ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap pelayanan di RS.

12 Cara Pengukuran

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 Target sampel dan Ukuran sampel (n) :


Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap pelayanan di RS ------------------------------------------------------------------x100% Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama

≥ 90% □Medical record □ Sistem pelaporan : □Catatan data □Lainnya : √ Laporan Evaluasi Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel per bulan 64) □ < 64 (jumlah sampel per bulan 100% populasi) Instalasi Rawat Inap


□Retrospektif

17 Pengumpul data

Staf Unit Humas


□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran □Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran


Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf :

√ Concurrent

Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator, yaitu Realibility, Responsiveness, Assurance, Emphaty,dan Tangible. Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap hasil survei kepuasan pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik dipasang pada papan pengumuman.

IAM 6 : Harapan Dan Kepuasan Staf 1 Nama Indikator 2 Program 3 Dimensi

4 Tujuan


Kepuasan karyawan terhadap berbagai factor pendukung kinerja di rumah sakit Mutu

□Kelayakan □Efisiensi □ Ketersediaan □Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat □Efektivitas □Keselamatan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap pekerjaannya di RSI Sakinah Mojokerto 2. Untuk mengetahui karyawan yang dianggap memiliki kepuasan kerja tertinggi dan terendah 3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan kerja karyawan di RSI Sakinah Mojokerto Standar Akreditasi RS

6 Definisi

- Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan. - Karyawan yang dimaksud adalah karyawan yang sudah bekerja minimal 1 tahun ,tidak sedang cuti dan secara aktif masih bekerja di RSI Sakinah Mojokerto.

7 Kriteria

- Inklusi : Seluruh karyawan yang di survey. - Eksklusi : pegawai yang cuti, tugas diluar Rumah Sakit.

8 Tipe Indikator

□Struktur □ Proses √Outcome □Proses dan Outcome

10 Numerator

Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap elementelement tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS.

11 Denominator

Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode yang sama

12 Cara Pengukuran

Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap elementelement tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS -------------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode ≥ 70%

13 Target Pengukuran Indikator 14 SumberData

□Medical record □Sistem pelaporan: □Catatan data □Lainnya : √ Laporan Kepuasan staf


□ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128) √ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ < 64( jumlah sampel perbulan 100% populasi)


Seluruh unit yang disurvei


□Retrospektif

√ Concurrent

17 Pengumpul data 18 Frekuensi Pengumpulan Data 19 Periodewaktupelaporan

Staf Unit GA and HRD


Setelah data dikumpulkan selama tribulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan staf perawat RSI Sakinah Mojokerto. Untuk tribulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.


Data berupa grafik dipasang pada papan pengumuman.

□Harian √ Tribulan □Kuartal □ Lainnya □Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya : Semester

IAM 7 : Demografi Dan Diagnosis Klinis Pasien 1 Nama Indikator

10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat □Efektivitas □Keselamatan √ Morbiditas

4 Tujuan

Untuk mengetahui jumlah 10 penyakit terbanyak pasien rawat Inap Standar Akreditasi RS

5 Dasar pemikiran / literatur 6 Definisi

10 penyakit terbanyak adalah 10 penyakit yang memiliki angka kejadian terbanyak di Klinik Rawat Inap

7 Kriteria

- Inklusi : Seluruh penyakit yang ada di Klinik Rawat Inap - Eksklusi : -


□Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome Ratebased □ Persentase □Lainnya 10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap

11 Denominator

-

12 Cara Pengukuran

Mendata dan mengelompokkan10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap


10 penyakit terbanyak di Klinik Rawat Inap

14 Sumber Data

√ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data

15 Target sampel dan Ukuran Sampel (n) : Tempat pengambilan data : 16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data 18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :



Retrospektif □Concurrent Staf Rawat Jalan

□Harian √Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □Lainnya Setelah data di kumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap 10 penyakit terbanyak di di Klinik Rawat Inap RSI Sakinah Mojokerto. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman instalasi rawat Inap

IAM 8 : Manajemen Keuangan 1 Nama Indikator

Kelengkapan Form Surat Ijin Permintaan barang rumah tangga dari unit terkait ke Unit Inventarisasi dan rumah tangga.

2 Program

Mutu

3 Dimensi

□Kelayakan Efisiensi □Ketersediaan □ KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat √Efektivitas □ Keselamatan

4 Tujuan

Tergambarnya ketertiban administrasi unit terkait dalam menggunakan surat ijin permintaan yang sesuai dengan prosedur yang ada. SOP permintaan barang ke unit IRT - Inklusi : SIP Kebutuhan rutin rumah tangga - Eksklusi : SIP yang bukan Kebutuhan rutin rumah tangga

5 Dasar pemikiran / literatur 6 Kriteria 7 Tipe Indikator

□Struktur □Proses □ Outcome

8 Jenis Indikator

□Ratebased

9 Numerator

Jumlah form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang diisi lengkap. Jumlah seluruh form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang masuk diunit IRT Kelengkapan pengisian form Surat Ijin Pengajuan barang rumah tangga dari unit terkait adalah : 1. Unit 2. Tanggal 3. Nama barang 4. Saldo akhir 5. Jumlah pengajuan 6. Satuan 7. Tanda tangan chief terkait 8. Persetujuan Manager

10 Denominator 11 Definisi

12 Cara Pengukuran


Persentase

Proses danOutcome

□ Lainnya:

∑Form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang diisi lengkap -------------------------------------------------------------- x100% ∑Seluruh form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga yang masuk di Unit IRT 100% □Medical record □ Sistem pelaporan: □Catatan data √ Lainnya: form SIP Kebutuhan rutin rumah tangga.


□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 63 (20% total populasi) √ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64),Jumlah SIP dalam satu bulan ± 250 – 300SIP □ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)


Unit Inventaris & Logistik Rumah Tangga


√ Retrospektif

17 Pengumpul data

Unit Inventaris & logistic Rumah tangga.


□Harian □ Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan □Bulanan □ Triwulan □Kuartal √ Lainnya: Tahunan


21 Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf :

□Concurrent

Setelah data dikumpulkan tiap bulan,PIC akan melakukan analisa data terhadap kelengkapan pengisian form Surat Ijin Permintaan barang rumah tangga.Untuk berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman instalasi rawat Inap.

IAM 9: Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf 1 2 3

Nama Indikator Program Dimensi

4

Tujuan

5

Dasar pemikiran/literatur


6

Definisi

APD (alat pelindung diri) adalah kelengkapan yang wajib digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan resiko kerja untuk menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang disekelilingnya

7

Kriteria

Inklusi : Seluruh petugas yang menggunakan APD sesuai indikasi Eksklusi :Seluruh petugas yang menggunakan APD tanpa indikasi

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

□ Struktur □Proses □Outcome √Proses danOutcome □Ratebased Persentase □ Lainnya:

10

Numerator

11 12

Denominator Cara Pengukuran

13 14

Target Pengukuran Indikator Sumber Data

15

Target sampel dan Ukuran sampel Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan APD (n): √ Concurrent Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif Pengumpul data PPI

16 17

Kepatuhan penggunaan APD Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat □Efektivitas √Keselamatan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam pemakaian APD 2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD

Jumlah petugas yang patuh terhadap penggunaan APD sesuai indikasi Jumlah seluruh petugas yang disurvei Jumlah seluruh petugas yang patuh terhadap penggunaan APD sesuai indikasi -----------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh petugas yang disurvei 70%

□Medical record √ Sistem pelaporan: □Catatan data □Lainnya:

√ Harian

□Tribulan

□Kuartal

Lainnya:

20

21

Mohon dijelaskan mengenai Rencana analisis :

Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan analisa tentang Kepatuhan penggunaan APD. Untuk berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit hasil data akan disebarluaskan terkait pada staf:

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP) ISKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien Dengan Benar 1

Nama Indikator

2 3

Program Dimensi

4

Tujuan

5 6

Dasar pemikiran/literatur Definisi

Standar Akreditasi RS Evaluasi pemahaman pasien baru (<24 jam) tentang pemakaian gelang. Pasien menggunakan minimal 2 (dua) dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor Rekam Medis, dan pasien mengerti tentang tujuan dari pemasangan gelang identitas tersebut tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien

7

Kriteria

Inklusi : Pasien baru dengan tingkat kesadaran tinggi, pasien anak dengan pendampingan keluarga atau penunggu pasien Eksklusi: Pasien diruangan NICU dan Ruang bayi, pasien dengan penurunan kesadaran, pasien gangguan jiwa □ Struktur □ Proses □ Outcome √ Proses dan Outcome □ Ratebased Persentase □ Lainnya: Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian gelang identitas


Pemahaman pasien baru rawat inap terhadap pemakaian gelang identitas Keselamatan pasien

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan

1. Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi pasien 2. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien


Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian gelangi dentitas ----------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei


100%

15 Target sampel dan Ukuran sampel(n):

Tempat pengambilan data: 16 Metodologi Pengumpulan Data 17 Pengumpul data

□Medical record □ Sistem pelaporan:□Catatan data √ Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640(jumlah sampel perbulan 128) □320-639(20% total populasi) □64-319(jumlah sampel perbulan 64) □<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi) Unit-unit Rawat Inap

□ Retrospektif

Concurrent

KPRS

Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya 18 Frekuensi Penilaian Data √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya 19 Periode waktu pelaporan 20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan rencana analisis : analisis data terhadap evaluasi pemahaman pasien baru rawat inap 21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman Unithasil data akan disebarluaskan unit terkait

ISKP 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif 1

Nama Indikator

2 3

Program Dimensi

4.

Tujuan

5 6


7

Kriteria

Inklusi : Semua pasien baru yang dikonsulkan via verbal/telpon <24 jam Eksklusi:-

8 9 10

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator

□Struktur Proses □Outcome □ Proses danOutcome □Ratebased Persentase □ Lainnya:

11

Denominator

12

Cara Pengukuran

Jumlah pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat via telepon & verbal Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24 jam ------------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat via telepon & verbal

13 14


100%

15

Target sampel dan Ukuran Sampel (n):

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64 ) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 17 18 19 20

□Concurrent Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif Pengumpul data Staf Rawat Inap □Harian □Tribulan □Kuartal Lainnya:Bulanan Frekuensi Penilaian Data □Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya: Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan rencana analisis : analisis data terhadap Kepatuhan petugas dalam melakukan verifikasi setelah melakukan komunikasi verbal/pertelepon dalam waktu ≤ 24 jam Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unitHasil data akan disebarluaskan unit rawat inap pada staf:

21

Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah melakukan komunikasi verbal/pertelepon antara dokter dan perawat dalam waktu ≤ 24jam pada pasien baru rawat inap Keselamatan pasien

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu √ Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan

Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order) Standar Akreditasi RS Verifikasi Komunikasi adalah dilakukannya verifikasi terhadap akurasi dari instruksi lisan dengan cara catat (write), baca kembali (read back),

Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24 jam

√ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien

ISKP 3: Keamanan obat-Obatan 1

Nama Indikator

2 3

Program Dimensi

Kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan ganda pada pemberian obat high alert Keselamatan pasien

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatan Waktu □Kesinambungan√ Manfaat

4

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan ganda pada pemberian obat high alert

5 6


7

Kriteria

Standar Akreditasi RS Obat high alert adalah obat-obatan yang beresiko tinggi untuk menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara tepat. Pengecekan ganda dilakukan oleh petugas setiap akan memberikan obat high alert. Inklusi :Pasien dengan pemberian obat high alert Eksklusi :-

8 9 10

TipeIndikator Jenis Indikator Numerator

11 12


13 14


15

Target sampel dan Ukuran sampel (n):

16 17 18 19 20

21

□Struktur √ Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome □Ratebased √Persentase □ Lainnya: Jumlah pasien dengan terapi obat high alert yang sudah dilakukan Jumlah pasien yang mendapat terapi obat high alert Jumlah pasien dengan terapi obat high alert yang sudah dilakukan pengecekan ganda -------------------------------------------------------x100% Jumlah Pasien yang mendapat terapi obat high alert 100% □Medical record □Sistem pelaporan: □Catatan data √ Lainnya: form pengecekan ganda □Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Unit ICU, OK dan Instalasi IGD

Tempat pengambilan data: □ Retrospektif Concurrent Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Staf ICU √ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya: Mohon dijelaskan mengenai rencana Setelah data dikumpulkan selama satubulan, PIC akan analisis : melakukan analisis data terhadap Kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan ganda pada pemberian obat high alert Mohondijelaskanbagaimanahasil dataakandisebarluaskanpadastaf

DataberupagrafikakandipasangpadapapanpengumumandiUnit terkait

ISKP 4: Kepastian Benar Lokasi Operasi, Benar P rosedur, Dan Benar Pasien 1

Nama Indikator

Kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan pembedahan

2

Program

Keselamatan pasien

3

Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan

4

Tujuan

Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien pada tindakan operasi

5 6


Standar Akreditasi RS Sitemarking adalah proses kegiatan member tanda pada lokasi operasi atau pada tempat yang akan dilakukan insisi oleh operator

7

Kriteria

Inklusi : Seluruh pasien yang dioperasi dan dilakukan site marking Eksklusi:Pasien yang dioperasi tapi tidak perlu dilakukan site marking

8 9 10


□ Struktur √ Proses □Outcome □ Proses danOutcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

11

Denominator

Jumlah pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1

Jumlah pasien yang dilakukan site marking

12

∑Pasien operasi yang dilakukan site marking

Cara Pengukuran

-------------------------------------------------------------x100% ∑Pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1 bulan 100% □Medical record □Sistem pelaporan: □ Catatan data √ Lainnya:sensus harian jumlah pasien operasi dalam 1 bulan □Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128 □ 320-639(20% total populasi) □ 64-319(jumlah sampel perbulan64) □ <64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)

13 14


15

Target sampel dan Ukuran sampel(n):

16 17 18 19 20

Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data Staf Unit Kamar Bedah □ Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Bulanan Frekuensi Penilaian Data □Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya: Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan rencana analisis : analisis data terhadap Angka kepatuhan petugas dalam melakukan site marking pada tindakan pembedahan

21

Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman unit hasil data akan disebarluaskan kamar bedah sentral ada staf:

ISKP 5: Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan 1

Nama Indikator

Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan

2 3

Program Dimensi

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

4

Tujuan

1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas 2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas

5



6

Definisi

Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan cuci tangan berdasarkan 6 langkah cuci tangan dan five momment

7

Kriteria

Inklusi :Seluruh petugas yang mempunyai opportunity/indikasi cuci tangan Eksklusi :-

8 9 10


□Struktur Proses □Outcome □ ProsesdanOutcome □Ratebased √Persentase □ Lainnya: ∑ Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan

Dengan 6 langkah cuci tangan & five momment 11 12

∑Petugas yang disurvei ∑Seluruh petugas yang melakukan tindakan cuci tangan sesuai


dengan 6 langkah cuci tangan & five moment -------------------------------------------------------------x100%

∑Petugas yang disurvei 13 14


15

Target sampel sampel(n):

dan

80%

□Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata √ Lainn a:survei □La oranKe uasan asien Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) √ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64), □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16 17 18 19 20

Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent Pengumpul data IPCN/PPI Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan rencana analisis : analisis data terhadap angka kepatuhan cuci tangan

21

Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman hasil data akan disebarluaskan disetiap unit terkait pada staf:

ISKP 6: Pengurangan Resiko Bahaya Akibat Pasien Jatuh. 1 Nama Indikator

Kelengkapan assesment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap dalam waktu 24 jam

2 Program

Keselamatan pasien

3 Dimensi

□ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □ Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √ Keselamatan

4 Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan assesment

5 Dasar pemikiran/literatur


6 Definisi

8 TipeIndikator

Penilaian yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring assessment risiko jatuh pasien rawat inap dalam waktu 24 jam Inklusi : Assesment risiko jatuh pada pasien baru Eksklusi :tidak adanya form assessment risiko jatuh pada berkas rekam medis □Struktur √Proses □Outcome □Proses danOutcome

9 Jenis Indikator

□Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator

Jumlah assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap yang terisi lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama

11 Denominator

Jumlah assesment risiko jatuh dalam 1 bulan

12 Cara Pengukuran

Jumlah assessment risiko jatuh pada pasien baru rawat inap yang terisi lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama -----------------------------------------------------------x100% Jumlah assessment risiko jatuh dalam 1 bulan 100%

7 Kriteria

13 Target Pengukuran Indikator 14 Sumber Data 15 Target sampel dan Ukuran sampel(n):

√ Medical record □ Sistem pelaporan: □Catatan data □Lainnya: hasil survey □Laporan Kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)


Rawat Inap

17 Pengumpul data

Tim KPRS


□Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya: Bulanan


□ Bulanan


Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data terhadap Kelengkapan assessment risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam

21 Mohon dijelaskan bagaimana hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman Unit Rawat Inap

√ Retrospektif

□Concurrent

√ Triwulan

□ Kuartal

□ Lainnya:

1. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) 1. Acute Myocardial Infarction (AMI) Judul Indikator : Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat pulang / keluar Rumah Sakit 1.

Judul Indikator

Aspirin diresep kan untuk pasien dengan Acute Myocardial Infarction (AMI) saat pulang / keluar Rumah Sakit

2. Tipe Indikator

□Struktur

□ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome

3.

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

4.

Tujuan

Untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, Sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita Acute Myocardial Infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverseevent dan kematian.

5.


Aspirin atau asam asetil salisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit ataunyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Miocardial Infarction (AMI) adalah kematian otot jantungakibat suplai darah tidak cukup untuk jantung. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat pulang /keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar Rumah Sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.

6. Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi

Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko adverse event dan kematian sebesar 20 %. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang lama pada pasien AMI saat pasien tersebut pulang / keluar Rumah Sakit

7.

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

8.

Periode Analisa Data

Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU

9.

Periode Analisa data dan Pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing – masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh KOMITE MUTU.

10. Numerator

Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar RumahSakitdalamsatubulan

11. Denumerator

Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit dalam bulan yang sama.

12. Formula

Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/ keluar Rumah Sakit dalam satu bulan ---------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit Dalam bulan yang sama

13. Standart

100%

14. SumberData

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang rawat inap,yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan AMI setelah pasien keluar rumah sakit o Inklusi : Pasien dengan AMI o Eksklusi : PasienyangmeninggalsaatmasukRS

Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS 15. Area


16. PenanggungJawab/ Pengumpul Data

Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Bidang Pelayanan Medis

2. Nursing Sensitive Care (NSC) Judul Indikator : Angka kejadian decubitus gr II / lebih akibat perawatan di rumah sakit 1. Judul Indikator

Angka kejadian decubitus grII / lebih akibat perawatan di rumah sakit

2. Tipe Indikator

Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

3. Dimensi Mutu

Safety

4. Tujuan

Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus.

5. Definisi Operasional

Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP, 2009)

6. Alasan/ Implikasi/ Rasionalisasi

Decubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan, insiden decubitus dilaporkan berkisar antara 2,7% sampai 29,5% dalam berbagai studi klinis.

7. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Data Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan pasien decubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien. 8. Periode Analisa Data

Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap dan Setiap 3 bulan di Komite Mutu

9. Periode Analisa data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu. 10. Numerator

Jumlah pasien decubitus dengan kategori /grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥ 18tahun dalam 1 bulan.

11. Denumerator

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang sama

12. Formula

Jumlah pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥ 18 tahun dalam1bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun.

13. Standart

≤ 2,7%

SumberData

Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : insiden decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi, pasien berusia ≥ 18tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS Eksklusi : - Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun. - Pasien dengan ulkus decubitus yang didapat diluar rumah sakit. - Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian. - Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol). - Pasien terminal, kebidanan (post partum dan SC tanpa komplikasi)

15. Penanggung Jawab/ Pengumpul Data

Kepala Instalasi Rawat Inap

3. Standar Keselamatan Pasien Judul Indikator : Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit 1. Judul Indikator

Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

2. Tipe Indikator 3. Dimensi Mutu 4. Tujuan

Struktur Proses √Outcome Proses

7. Frekwensi Pengumpulan Data

Setiap bulan

& Outcome

Keselamatan Pasien Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan sasaran keselamatan pasien 5. DefinisiOperasional Saat pasien awal masuk rumah sakit, perawat akan mengisi Form assessment resiko jatuh pada pasien tersebut. Selama perawatan di rumah sakit,jumlah pasienyang jatuhdengan ataupun tanpa cidera selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh harus didokumentasikan. 6. Alasan/Implikasi/Rasionalisasi Kejadian pasien jatuh dirumah sakit merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan cedera ringan sampai kematian, serta memperpanjang lama perawatan (Length of stay/LOS) dirumah sakit dan biaya perawatan menjadi lebih

8. PeriodeAnalisa



Setiap bulan diinstalasi rawat inap

Setiap 3 (tiga) bulan sekali di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh Komite mutu. 

9. Periode Analisa Data dan Pelaporan

10. Numerator 11. Denominator 12. Sumber data 13. Area 14. Standar 15. Penanggung Jawab/Pengumpul Data

Jumlah pasien rawat inap yang jatuh dengan ataupun tanpa Jumlah seluruh pasien rawat inap dengan resiko jatuh Laporan incident report dari KPRS, form assessment risiko pasien atuh Rawat Inap 0% Tim KPRS, Kepala Bagian Keperawatan

4. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar RumahSakit Judul Indikator: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit 1.

Judul Indikator

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar Rumah Sakit

2. 3. 4.

Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan

□Struktur

□ Proses

Outcome □Proses danOutcome

Keselamatan pasien Untuk mengetahui kualitas pelayanan Stroke iskemik, Sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita Ischemic Stroke dapat mengurangi resiko adverse

5.

Definisioperasional

Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi (peradangan). Ischemic Stroke adalah kondisi medis yang ditandai dengan terganggunya aliran darah ke dalam otak akibat dari sumbatan pada pembuluh darah di dalam otak oleh gumpalan darah. Aspirin diresepkan untuk pasien Ischemic Stroke pada saat pulang/keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien Ischemic Stroke pada saat pulang/keluar Rumah Sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin

6.

Alasan/Implikasi/ Rasionalisasi

Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko adverse event dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan

7.

Frekwensi Pengumpulan Data Periode Analisa

Setiap bulan

8.



Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap

Setiap 3 bulan di Komite Mutu Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala ruangan Rawat Dan Pelaporan Inap sebagai informasi awal untuk unit masing – masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh KomiteMutu 

9.

10

Numerator

Jumlah pasien Ischemic Stroke yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/keluar Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit dalam bulan yang sama

11

Denumerator

12

Formula

Jumlah pasien Ischemic Stroke yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/keluar Rumah Sakit dalam satu bulan ---------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit Dalam bulan yang sama

13 14

Standart SumberData

100% Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang rawat inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan Ischemic Stroke setelah pasien keluar rumah sakit Inklusi : Pasien dengan Ischemic Stroke Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa Aspirin saat MRS

15 16

Area Instalasi Rawat Inap Penanggung jawab/ Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis pengumpul data

5. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap Judul Indikator: Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap 1. 2. 3. 4.

Judul Indikator Tipe Indikator DimensiMutu Tujuan

5.


Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap Struktur Proses Outcome Proses & Outcome Efektifitas dan Keselamatan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam Penatalaksanaan asien Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal dunia selama perawatan di rumah sakit dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien AMI yang

6.

Alasan/Implikasi/Rasion AMI atau Acute Myocardial Infarction adalah menurunnya suplai darah ke alisasi otot jantung akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. Laju mortalitas awal (30hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh kematian terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit.

7.

Frekuensi Pengumpulan Data 8. Periode Analisa Data 9. Numerator 10. Denominator 11. Sumber data 12. Standar 13. Penanggung Jawab /Pen um ul data

Setiap bulan Setiap 3 bulan Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di Rumah Sakit Semua pasien dengan AMI yang dirawat di Rumah Sakit IntegratedNote/RekamMedis

≤25% Kepala bagian medic dan rawat inap

LAMPIRAN 7 KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1. Area indikator: Asesment pasien a. Judul Indikator: Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS. 1.

Judul Indikakator

Kelengkapan assessment awal medis

2. 3.

Program Dimensi

Mutu

4.

Tujuan

□Efektivitas □Efisiensi √ Manfaat √ Keselamatan

≤24 jam setelah pasien MRS.

□Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan □Ketepatan waktu

5.

Tergambarnya Kepatuhan Assesmen awal medis Dasar pemikiran/Literatur Standar Akreditasi RS

petugas dalam melengkapi

6.

Definisi

Assesmen awal medis adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter mengenai tindakanmedis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Kelengkapan informed Consent adalah kelengkapan dari isi Informed Consent tindakan medis segera setelah dokter menjelaskan tentang tindakan medis yang akan dilakukan

7.

kriteria

Inklusi: Seluruh informed Consent tindakan medis yang akan dilakukan pada pasien Eksklusi:-

8. 9. 10.

Type Indikator Jenis Indikator Numerator

□Struktur √ Proses □ Outcome□Proses danOutcome □Ratebased √ Presentasi □Lainnya Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap

11.

Denominator

Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan

12.

Cara pengukuran

Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap -----------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan

13.

Target indicator Sumber data

pengukuran100%

Medical record □Sistem pelaporan □ Lainnya □ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien 15. Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20%total populasi) Sampel(n) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 14.

16. 17. 18. 19.

Tempat pengambilan data Unit-unit Rawat inap RSI Sakinah □ concurrent Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif data Pengumpulan data Chief Ward Frekwensi penilaian data Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya

20.

Periode waktu pelaporan

Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

b. Judul Indikator: Inisiasi Menyusui dini 1

Nama Indikator

Inisiasi Menyusui dini (IMD)

2 3

Program Dimensi

Mutu □Kelayakan □Ketersediaa n

□Efisiensi □Manfaat √Efektivita s □ Keselamatan

form

4

Tujuan

5 6

Dasar pemikiran/literatur Definisi Operasional

7

Kriteria

Inklusi

8 9

Tipe Indikator Jenis Indikator

□Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome □Ratebased □ Lainnya: Persentase

10

Numerator

Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD

11

Denominator

Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 bulan

12

Cara Pengukuran

Jumlah ibu baru melahirkan dan bayinya yang dilakukan IMD ----------------------------------------------------------------------------x100% Jumlah proses kelahiran spontan hidup ruang bersalin dalam 1 bulan.

13

Target Pengukuran Indikator

>90%

14

Sumber Data

Medical recor d □ Sistem pelaporan: □Catatan dat a □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien

15


□≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

√ Retrospektif □Concurrent

17 18 19 20

21

Mohon dijelaskan bagaimana Hasil data akan disebarluaskan pada staf:

Memperoleh gambaran angka inisiasi menyusui dini di ruang bersalin RSI Sakinah Standar Akreditasi RS Inisiasi menyusui dini adalah proses bayi menyusu kepada ibunya segera setelah dilahirkan, dimana bayi dibiarkan mencari puting susu ibunya sendiri (tidak disodorkan ke puting susu). Inisiasi menyusui dini akan sangat membantu keberlangsungan pemberian ASI eksklusif dan lama menyusui. : Seluruh ibu baru melahirkan spontan di ruang bersalin RSI Sakinah yang memungkinkan menyusui bayinya Eksklusi : - ibu baru melahirkan yang tidak dapat menyusui bayinya karena kondisi klinis (sectio caesaria, salah satu ibu atau bayi diharuskan dirawat secara terpisah) - Ibu baru melahirkan dengan kondisi salah satu ibu atau bayi meninggal.

Chief VK Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya: Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data pasien yang dilakukan inisiasi menyusui dini. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase tindakan. Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman ruang bersalin

c. Judul indikator: HD Cito ≤ 30 menit sejak menghubungi petugas HD 1

Nama Indikator

HD Cito ≤ 30 menit

2 3

Program Dimensi

Mutu □Kelayakan □Manfaat Efisiensi □Ketersediaa n √Efektivita s √ Keselamatan √ Kesinambungan √ Ketepatan waktu

4

Tujuan

Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI Sakinah

6


HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zat-zat sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan ginjal pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut Hemodialisis cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan tindakan hemodialisis secepat mungkin.

HD cito ≤ 30 menit adalah Hemodialisis dilaksanakan dalam waktu ≤ 30 menit sejak dilakukan permintaan HD cito oleh petugas ruangan kepada petugas HD. 7

Kriteria

Inklusi : - HD cito ≤ 30 menit di HD department RSI Sakinah Eksklusi : - HD reguler (tidak cito) - pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD (meski sudah dimintakan HD cito) atau perubahan kondisi pasien yang membuat tidak memungkinkan untuk dilakukan HD (misal cardiac arrest .)

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

10

Numerator

□Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya: Jumlah HD cito ≤ 30 menit

11

Denominator

Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah

12

Cara Pengukuran

Jumlah HD cito ≤ 30 menit ----------------------------------------------------------------------------x100% Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah

13


>90%

14

Sumber Data

Medical recor d □ Sistem pelaporan: □Catatan dat a □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien

15


□≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16

√ Retrospektif □Concurrent

17

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data

18 19

Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

√ Harian

20

Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis :

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisis data Jumlah HD cito ≤ 30 menit . Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase.

21

Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Hemodialisis hasil data akan disebarluaskan Department pada staf:

Chief HD

□Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan Bulana n Triwulan □Kuartal □Lainnya:

2. Area Indikator: Pelayanan Laboratorium Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi hasil laboratorium 1.

JudulIndikator

Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

2.

Program

Mutu

3

Dimensi

Kelayakan EfisiensiKetersediaanKetepatan Kesinambun anManfaatKeselamatan √ Efektifitas

4.

Tujuan

Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan Ketepatan Diagnosis

5.

Dasar pemikiran /literature

Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit

6.

Definisi

Pelaksanaan ekspertasi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta

7.

Kriteria

Inklusi: Hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik Eksklusi:-

8

Tipe Indikator

□Struktur

9.

Jenis Indikator

□Ratebased √Persentase□ Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinikdalam satubulan

11.

Denominator

Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik

12.

Cara pengukuran

Jumlah Hasil laboratorium yang diverifikasi hasilnya Oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan ------------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik

13.


100%

14.

SumberData

□Medical record □ Sistem Pelaporan □Catatan Data √ Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien

15.

Target sampel dan Ukuran sampel (n):Tempat

≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

√ Retrospektif

17.


18.

Frekuensi Penilaian Data

19.


□ Proses √ Outcome □ ProsesdanOutcome

□ Concurrent

Chief Radiologi

√ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

3. Area Indikator: Pelayanan Radiologi & Diagnostic Imaging Judul Indikator: Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi 1.

JudulIndikator

Pelaksanaan Ekspertasi Hasil Pemeriksaan Radiologi

2.

Program

Mutu

3

Dimensi

Kelayakan √EfisiensiKetersediaanKetepatan KesinambunganManfaatKeselamatan √ Efektifitas

4.

Tujuan

Pembacaan Dan Verifikasi Hasil Pemeriksaan Radiologi Dilakukan Oleh Tenaga Ahli Untuk Memastikan Ketepatan Diagnosis

5.

Dasar pemikiran /literature

Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan Minimal RumahSakit

6.

Definisi

Pelaksanaan ekspertasi Radiologi adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan Radiologi. Bukti dilakukan ekspertasi adalah adanya bacaan hasil imaging dan tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta

7.

Kriteria

Inklusi: Hasil pemeriksaan Radiologi Eksklusi:-

8

Tipe Indikator

□Struktur

9.

Jenis Indikator

□Ratebased

10.

Numerator

Jumlah Hasil pemeriksaan Radiologi yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis Radiologi dalam satu bulan

11.

Denominator

Jumlah seluruh pemeriksaan Radiologi

12.

Cara pengukuran

Jumlah hasil pemeriksaan radiologi yang diverifikasi hasilnya Oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan ------------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi

13.


100%

14.

SumberData

□Medical record □ Sistem Pelaporan □Catatan Data √ Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien

15.


√ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16. 17.


18.


19.


□ Proses

Outcome □ ProsesdanOutcome

Persentase□ Lainnya:

Retrospektif

□ Concurrent

Chief Radiologi

Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

4. Area Indikator: Prosedur Bedah Judul Indikator: Kelengkapan laporan operasi 1

Judul Indikator

Kelengkapan laporan operasi

2

Program

Mutu

3

Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas

4

Tujuan

Tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk melakukan dokumentasi tindakan operasi yang tepat dan prosedural

5


Standart Akreditasi Rumah Sakit

6

Definisi

Laporan operasi adalah semua pencatatan /dokumentasi tentang tindakan pembedahan secara jelas dan terperinci mulai dari awal sampai akhir dari tindakan pembedahan tersebut

7

Kriteria

Inklusi :Seluruh pasien yang dilakukan tindakan dikamar operasi Eksklusi :-

8

Tipe Indikator

□Struktur

9

Jenis Indikator

□Rate Based Persentase □Lainnya

√ Proses

□outcome □ Proses danOutcome

10 Numerator

Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap

11 Denominator

Jumlah pasien

mendapat tindakan pembedahan dalam satu

12 Cara Pengukuran

Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap -------------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam satu bulan

13 Target Pengukuran Indikator 100% 14 Sumber Data 15 Target sample dan Ukuran sampel(n):

Tempat pengambilan data: 16 Metodologi pengumpulan data

√ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data □Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan64) □<64 (jumlah sampel perbulan100% populasi) Unit Kamar Operasi

Retrospektif □Concurent

17 Pengumpul Data

Chief OK


√ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya


5. Area Indikator : Penggunaan Anti biotika dan Obat Lainnya Judul Indikator: Pasien TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS 1

Judul Indikator

Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS

2

Program

MDGS

3

Dimensi



Kelayakan

 Efisiensi



Ketersediaan

 KetepatanWaktu



Kesinambungan

 Manfaat

√ Efektivitas

√ Keselamatan

4

Tujuan

Terselenggarannya pelayanan rawat jalan pada pasien TB dengan strategi DOTS.

5 6

Dasar pemikiran / literatur Definisi

Panduan TB DOTS WHO. Pelayanan pasien baru rawat jalan dengan TB yang menggunakan 5 (lima) strategi penanggulangan TB Nasional. Penegakan diagnosis, follow up, pengobatan pasien TB harus melalui pemeriksaan mikroskopis TB, Pengobatan harus menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan standart penanggulangan TB nasional dan semua pasien TB yang diobati harus di evaluasi secara Kohort sesuai dengan penanggulangan TB Nasional.

7

Kriteria

1. Inklusi : Seluruh pasien baru rawat jalan dengan TB yang diterapi dengan strategi DOTS. 2. Eksklusi : Pasien TB lama yang diterapi dengan Strategi DOTS dirawat jalan.

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

10

Numerator



Struktur

√ Proses



Outcome



Proses dan Outcome

□Ratebased√ Persentase□ Lainnya: ∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi DOTS.

11

Denominator

12

Cara Pengukuran

∑ Seluruh pasien baru TB rawat jalan.

∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi DOTS x100%

∑Seluruh pasien baru TB rawat jalan 13


100%

14

Sumber Data

Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data □Lainnya: □hasil survey □Laporan Kepuasan pasien □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) √ <64 (jumlah sampel perbulan 100%)

15 Target sampel dan Ukuran sampel (n): Tempat pengambilan data

Unit Rawat Jalan


√ Retrospektif

17 Pengumpul data

Chief Ambulatory

□ Concurrent

Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

18 Frekuensi Penilaian Data 19 Periode waktu pelaporan :

6. Area Indikator : Kesalahan Medis dan KNC Judul Indikator : Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien 1. 2.

Judul indikator Program

Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien

3.

Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □ Ketepatan waktu □Kesinambungan□Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan

4.

Tujuan

5.

Meningkatkan Angka pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel,KTD,KNC,danKPC) Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS

6.

Definisi

Insiden Keselamatan Pasien: a. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/Reportable circumstance adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden. b. Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/Nearmiss, Close call adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. c. KejadianTidakCidera(KTC)/ No harm incident Adalah Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak d. Menimbulkan cidera. e. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverseevent adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien. f. Sentinel Event adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.

6.

Kriteria

Inklusi: Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien Eksklusi:-

7. 8. 9.

Tipe indikator Jenis indikator Numerator

□Struktur√ Proses □Outcome □Proses danOutcome Rate Based□ Persentase □Lainnya: -

12.

Target indikator

13.

Sumber data

14.

pengukuran 0 laporan

□Medical record √Sistem pelaporan □Catatan data □Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □≥640 (jumlah sampel perbulan 128), Sampel(n): □320– 639 (20% total populasi) □64– 319(jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

15.

Tempat pengambilan data Rawat Inap Metodologi pengumpulan □Retrospektif

16. 17. 18.

Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

√ Concurrent

KPRS

Harian □Tribulan □Kuartal √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

7. Area Indikator:Anesthesi dan Penggunaan Sedasi Judul Indikator: Kelengkapan Informed Consent anastesi 1 2

Judul Indikator Program

Kelengkapan Informed Consent anestesi Mutu

3

Dimensi

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan □Morbiditas

4

Tujuan

Tergambarnya Kepatuhan petugas dalam melengkapi form informed consent anestesi

5


Standart Akreditasi RumahSakit

6

Definisi

Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter anastesi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

7

Kriteria

Inklusi

:Seluruh pasien bedah yang mendapat prosedur anestesi

Eksklusi:pasien yang mendapatkan anestesi lokal 8

Tipe Indikator

□ Struktur

Proses

□ outcome □ Proses dan Outcome

9

Jenis Indikator

□ Rate Based √ Persentase □Lainnya

10

Numerator

Jumlah Informed Consentyang diisi dengan lengkap

11

Denominator

Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu bulan

12

Cara Pengukuran

Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap -----------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu bulan

13


100%

√ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data □Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien 15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20% total populasi) sampel(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% Populasi) 14

Sumber Data

Tempat pengambilan data:

Unit Kamar Operasi

Retrospektif □ Concurrent

16

Metodologi Pengumpulan data

17

Pengumpul Data

Staf Anestesi

18


19


√ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya

8. Area Indikator: Penggunaan darah dan produk darah

1. 2. 3

Judul Indikator Program Dimensi

Kejadian Reaksi Tranfusi Klinis

4. 5.

Tergambarnya management Risiko pada Unit Pelayanan Darah Standart Akreditasi Rumah Sakit

6.

Tujuan Dasar pemikiran /literatur Definisi

7.

Kriteria

8 9. 10. 11. 12.

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denominator Cara pengukuran

13.

Target Pengukuran Indikator SumberData

0%


□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) √ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Pengambilan data: Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data

Instalasi Pelayanan Darah

14. 15.

16 17 18 19

Frekuensi Penilaian Data Periode waktu ela oran

Kelayakan Efisiensi KetersediaanKetepatan KesinambunganManfaat √ KeselamatanEfektifitas

Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah. Inklusi: seluruh pasien yang mendapat tranfusi darah Eksklusi:□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome

□Ratebased √Persentase□ Lainnya: Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan ------------------------------------------------------------------x100% Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan

√ Medical record □Sistem Pelaporan □Catatan Data □Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien

√ Retrospektif

□ Concurrent

Staf Instalasi Pelayanan Darah

√ Harian □ Tribulan □Kuartal □ Lainnya:Bulanan Bulanan □Tribulan

□Kuartal □Lainnya

9. Area Indikator: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Judul Indikator: Ketepatan Waktu penyediaan dokumen rekam medis pasien Rawat Inap Menit 1.

Judul indikator

2.

Program

3.

Dimensi

□Kelayakan √KompetensiTehnis √Ketersediaan □Kesinambungan □Manfaat √Efektifitas □Keselamatan

4.

Tujuan

Kecepatan Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap dalam Menyediakan Dokumen Rekam Medis

5.

Dasar pemikiran/literature Kepmenkes No.129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan Minimal RumahSakit Definisi Dokumen Rekam Medis Rawat Inap adalah dokumen  rekam medis pasien baru/pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Ketepatan waktu pelayanan dokumen rekam medis rawat  inap adalah waktu mulai pasien menyerahkan surat pengantar MRS sampai rekam medic rawat inap tersedia

6.

Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit Mutu

≤10

7.

Kriteria

Inklusi :Seluruh rawat inap Eksklusi:-

Pasien yang mendaftar sebagai pasien

8. 9. 10.


□Struktur √ Proses □Outcome □Proses danOutcome √ Rate Base □ Presentase □Lainnya:

11.

Denominator

12.

Cara pengukuran

13.

Target

14.

Sumber data

Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat inap Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang disediakan dalam waktu ≤10 Menit -------------------------------------------------------- x100 % Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat inap

pengukuran 100%

15.

□Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data □Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128) □ 320-639 (20% total populasi) Sampel(n): □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

Tempat Pengambil Data Unit TPPRI Concurent Metodologi pengumpulan Data

17. 18. 19.

Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

□Retrospektif

Staf TPPRI

Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya :

10. Area Indikator: Pencegahan dan control infeksi a. Judul Indikator: Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi 1.

Judul indikator

Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

2.

Program

Pencegahan dan Pengendalian Rumah Sakit

3.

Dimensi mutu

□Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan □Efektivitas

4. 5.

Tujuan Dasar pemikiran/ literatur

Mengetahui kejadian infeksi luka operasi Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi

6.

Definisioperasional

Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi yang dilakukan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah(pus) dalam waktu lebih dari 3x24 jam.

7.

Kriteria

Inklusi: Semua pasien operasi yang dirawat dan control di poli rawat jalan RSI Sakinah Mojokerto. Eksklusi: Seluruh pasien Operasi yang dirawat dan tidak control di Poli rawat jalan RSI Sakinah Mojokerto.

8. 9. 10. 11. 12.

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denominator Cara Pengukuran

□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome □Ratebased √Persentase □ Lainnya:

□Efisiensi □KetepatanWaktu □Manfaat Keselamatan

Jumlah infeksi luka operasi perbulan. Jumlah operasi pada bulan tersebut. Jumlah infeksi luka operasi perbulan --------------------------------------------------x100%

13.

Target Indikator

14.

SumberData

15.

Target sampel ukuran sampel(n) Tempat data

Pengukuran 0%

□Medicalrecord □ Sistempelaporan Catatandata √ Lainnya:hasil surveilans infeksi RS dan □≥640(jumlah sampel perbulan 128), □320– 639(20%total populasi) □64– 319(jumlah sampel perbulan 64)

pengambilan Rawat Inap dan Rawat Jalan

16. Metodologi Pengumpulan Data 17. Pengumpul data 18. Frekuensi Penilaian Data 19.

□Retrospektif √ Concurrent Staf rawat inap/rawat jalan/IPCN/IPCLN (PPI)

√ Harian □Tribulan □Bulanan □Kuartal □Lainnya:

Periode waktu pelaporan □Harian □Tribulan √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:

b. Judul Indikator: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan non medis 1.

Judul indikator

Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan nonmedis.

2. 3.

Program Dimensi

Mutu dan keselamatan pasien

4.

Tujuan

5. 6.


7.

Kriteria

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pemilihan sampah Agar pemilihan sampah medis dan nonmedis dapat dilakukan dari sumber penghasil sampah Permenkes 1204 tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit Kegiatan pemilahan sampah adalah kegiatan pemilahan sampah yang dilakukan oleh petugas kesehatan di ruangan antara sampah medis dan nonmedis saat proses pembuangan sampah di tempat sampah Inklusi: Seluruh petugas kesehatan Eksklusi:-

8. 9. 10.


11. 12.

Denominator Cara pengukuran

13. 14.

Target pengukuran indikator Sumber data

15.

Target sampel dan ukuran Sampel(n):

□Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat √ Efektifitas √ Keselamatan

□Struktur Proses □ Outcome □ Proses danOutcome □ RateBased Persentae □Lainnya: Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan pemilahan antara sampah medis dan nonmedis Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan Pemilahan antara sampah medis dan nonmedis --------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey 100%

□Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data √ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □320– 639 (20% total populasi) □64– 319 (jumlah sampel perbulan 64) □64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

Tempat pengambilan data Rawat inap, rawat jalan, IGD, ICU dan Kamar Operasi Metodologi pengumpulan data □Retrospektif √ Concurrent

17. 18.

Pengumpul data Frekuensi penilaian data

Bagian kesehatan lingkungan dan cleaning servise

√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Area Indikator: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien 1. Judul indicator

Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai Perencanaan Kebutuhan Farmasi

2. Program

Mutu

3. Dimensi

□ Kelayakan □ Ketepatan waktu Efektifitas

□ Efisiensi □ Kesinambungan Keselamatan

√ Ketersediaan □ Manfaat

4. Tujuan

Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan kebutuhan farmasi

5. Dasar pemikiran/ literature

Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014 tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

6. Definisi

Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.

7. Kriteria

o

o

Inklusi : Seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan farmasi Eksklusi : Alkes

9. Jenis Indikator

√ Struktur □Proses □Outcome □Proses dan Outcome □ Rate Based √ Persentase

10. Numerator

Jumlah yang tidak terealisasi jenis obat dalam sebulan.

11. Denominator

Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan farmasi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan ------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan farmasi <10%

8. Tipe Indikator

12. Cara pengukuran

13. Target pengukuran indicator 14.

Sumber data

15.

Target sampel dan ukuran Sampel (n) :

Tempat pengambilan data

□ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data □ Lainnya : √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 – 639 (20%total populasi) 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Logistik Farmasi

16.

Metodologi pengumpulan data


17.

Pengumpul data

Staf Logistik Farmasi

18.

Frekuensi penilaian data

19.


□ Harian □ Tribulan □ Kuartal Lainnya : Bulanan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran

2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau oleh sekretariatan) a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan 1

Judul Indikator

Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan

2

Program

Mutu

3

Dimensi

Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien

4

Tujuan

Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat dan valid.

5

Dasar pemikiran / literatur

Kebijakan

6

Definisi

7

Kriteria

Penyajian laporan keuangan disampaikan secara lengkap dan tepat. waktu selambat-lambatnya tanggal 20 bulan berikutnya Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar laporan keuangan Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data dasar laporan keuangan

8

Tipe Indikator

Proses dan outcome

9

Jenis Indikator

Prosentase

10

Numerator

11

Denominator

Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang lengkap dan tepat waktu. Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data dasar laporan keuangan.

12

Cara Pengukuran

Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang lengkap dan tepat waktu. ----------------------------------------------------------------100% Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data dasar laporan keuangan.

13


100%

14

Sumber Data

Catatan data

15

Target sampel dan Ukuran sampel 20 (n) : Tempat pengambilan data : Unit Akuntansi

16

Metodologi Pengumpulan Data

Concurrent

17 18 19

Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

Unit Akuntansi Harian Bulanan

b. Judul Indikator : Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP 1. Judul indikator

Ketepatan waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim. PMKP

2. Program

Mutu

3. Dimensi

□ Kelayakan √ Ketepatan waktu □ Efektifitas

□ Efisiensi □ Ketersediaan □ Kesinambungan □ Manfaat □ Keselamatan

69

4. Tujuan

Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam melaporkan hasil indicator mutu.

5. Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi RS 6. Definisi

Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil kinerja pelayanan secara periodic ≤ tanggal 10 disetiap bulannya.

7. Kriteria





Inklusi : Seluruh Laporan Indikator Mutu Utama (10 IAK, 9 IAM, 6 SKP) Eksklusi : -

8. Tipe indikator

□Struktur

√ Proses

□Outcome □ Proses dan Outcome

9. Jenis indikator

□Rate Based

10. Numerator

Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10 setiap bulannya.

11. Denominator

Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan

√ Persentase

□ Lainnya :

Jumlah laporan indicator mutu yang dilaporkan ≤ tanggal 10 setiap bulannya ----------------------------------------------------------- x100% Jumlah seluruh laporan indicator mutu yang dilaporkan

12. Cara pengukuran

13. Target pengukuran indikator

100%

14. Sumber data

□Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data □Lainnya:□ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien

15. Target sampel dan ukuran Sampel(n):

o

≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) 320 – 639 (20% total populasi) 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)

o

< z 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

o o

Tempat pengambilan data Bagian PMRS 16. Metodologi data

pengumpulan □Retrospektif

Concurrent

17. Pengumpul data

Tim Mutu

18. Frekuensi penilaian data

□ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan □ Bulanan Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran

19. Periode waktu pelaporan

3. Area Indikator : Manajemen Resiko a. Judul Indikator : Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram 1

Judul Indikator

Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gram

2

Program

Keselamatan Pasien

3

Dimensi

□Kelayakan √ Efisiensi □Ketersediaan □KetepatanWaktu □Kesinambungan □Manfaat □Efektivitas √Keselamatan

4

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit meliputi (SDM, Sarana dan prasarana, dan factor pendukung lain) dalam menangani BBLR 70

5

Dasarpemikiran/literatur

Standar Pelayanan Minimal Menkes 2008

6

Definisi

7

Kriteria

BBLR adalah bayi yang lahir dengan Berat Badan 1500 – 2500 gram Inklusi :Seluruh BBLR dengan berat antara 1500 – 2500 gram Eksklusi :Bayi dengan BB <1500 gram

8

Tipe Indikator

9 10

Jenis Indikator Numerator

√ Struktur □ Proses □Outcome □Proses danOutcome □Ratebased √Persentase□ Lainnya: ∑BBLR 1500– 2500 gram yang berhasil ditangani

11

Denominator

∑Seluruh BBLR 1500 – 2500 gram yang ditangani

12

Cara Pengukuran

∑BBLR 1500– 2500 gram yang berhasil ditangani

13

-----------------------------------------------------------x100% ∑Seluruh BBLR 1500 – 2500 gram yang ditangani Target Pengukuran Indikator 100%

14

SumberData

15

Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) sampel(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

□Medical record □Sistem pelaporan √ Catatan data □Lainnya: survey □Laporan Kepuasan pasien

Tempat pengambilan data: 16 17 18 19

Unit Neonatus

Metodologi Pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent data Pengumpul data Staf Unit Neonatus √Harian □ Tribulan □Kuartal Frekuensi Penilaian Data √ Bulanan □Tribulan □Kuartal Periode waktu pelaporan:

□ Lainnya: Bulanan □Lainnya

b. Judul Indikator: Angka Kematian Ibu Melahirkan 1.

Judul Indikator

Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. 3.

Program Dimensi

Mutu

4.

Tujuan

Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan

5.

Dasar pemikiran/ Literatur Definisi


6.

□ Efektivitas □ Efisiensi □ Manfaat √ Keselamatan

□ Kelayakan □ Ketersediaan √ Kesinambungan √ Ketepatanwaktu

Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan preeklamsi eklamsi dan sepsis. Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan, semua skala persalinan dan nifas. Preeklamsi dan eklamsi merupakan kumpulan dari dua dan tiga tanda yaitu; - Tekanan darah sistolik >160 mmhg dan diastolik >110 mmhg - Proteinuri >5gr/24gr atau proteinuria 3+/4+ - Edem tungkai Eklampsi adalah tanda preeklampsi yang disertai kejang atau penurunan kesadaran Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi penanganan aborsi persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh px/penolong

71

7.

kriteria

Inklusi: jumlah pasien yang mengalami kematian dengan sebab pendarahan preeklampsi, eklampsi dan sepsis Eksklusi:-

8.

Type Indikator

9. 10.


Struktur Proses Outcome ProsesdanOutcome Ratebased Presentasi ∑ Kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsi dan sepsis

11.

Denominator

∑ Pasien persalinan yang pendarahan preeklampsi/ yangsepsis

12.

Cara pengukuran

Tiap bulan

13.

Target pengukuran indicator

Pendarahan ≤ 1% Preeklampsi <30%

14.

Sumber data

15.

Target sampel dan ukuran Sampel (n)

Medical record □ Sistem pelaporan □ Lainnya □ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320 – 639 (20% total populasi) √ 64– 319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16.

Tempat pengambilan Unit VK/Bersalin data 17. Metodologi Retrospektif pengumpulan data 18. Pengumpul data Staf Unit VK/Bersalin

□ Concurent

Harian □Tribulan □ Kwartal □ Lainnya Kwartal□ lainnya 20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ 19.

Frekwensi penilaian data √

c. Judul Indikator: Angka pelaporan insiden ≤2x24 jam 1. 2. 3.

Judul indikator Program Dimensi

Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam Mutu

4.

Tujuan

5. 6.


Untuk mencegah dan menurunkan angka kejadian insiden di Rumah Sakit Islam Sakinah Mojokerto Standar Akreditasi RS Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan cidera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan keperawatan

7.

Kriteria

8. 9.

Tipe indikator Jenis indikator

10. 11. 12.

Numerator Denominator Cara pengukuran

13.

Target pengukuran indikator

□Kelayakan Efisiensi □Ketersediaan √ Ketepatanwaktu □Kesinambungan □Manfaat √ Efektifitas □Keselamatan

Inklusi: Seluruh Laporan Insiden Keselamatan Pasien Eksklusi:□ Struktur Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □ RateBased √ Persentase □ Lainnya: Total laporan insiden ≤2X24 Jam Total pelaporan insiden Total laporan insiden ≤2X24 Jam ---------------------------------------------x100% Total pelaporan insiden

≥ 60 %

72

14.

Sumber data

15.


□ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data √ Lainnya: Form Insiden Keselamatan Pasien □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Rawat jalan, rawat inap, unit khusus

16.

Tempat pengambilan data Metodologi pengumpulan data

17.

Pengumpul data

KPRS

18.


19.


□ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya:Bulanan □ Bulanan Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran


4. Area Indikator: Manajemen penggunaan sumber daya a. Judul Indikator: Angka kepatuhan petugas di setiap unit/Bagian pengguna layanan Loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda. 1.

Judul Indikator

Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna layanan Loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda. Mutu

2. 3

Program Dimensi

4.

Tujuan

Untuk mengetahui angka kepatuhan petugas di setiap Unit/Bagian pengguna pelayanan loundry dalam melakukan pemilihan linen kotor dan linen bernoda, sehingga mempermudah dan mempercepat proses mencucian dan pengembalian linen bersih

5.

Dasar pemikiran

Standar Pelayanan Minimal Menkes 2008

6.

Definisi

Kelayakan Efisiensi Kepatuhan Ketepatan KesinambunganManfaat Keselamatan √ Efektifitas



 

Kepatuhan pemilahan adalah kepatuhan petugas disetiap Unit/Bagian pengguna layanan laundry dalam memilah linen kotor dan linen bernoda sebelum dilakukan pengambilan oleh petugas laundry. Linen Kotor adalah linen yang sudah dipakai atau digunakan. Linen Bernoda adalah linen kotor tapi terdapat noda misalnya: darah bekas operasi, noda BAB pada bayi (meconial), noda bekas muntahan pasien, dll

7.

Kriteria

Inklusi: Seluruh unit/bagian pengguna layanan loundry Eksklusi: Unit/bagian yang tidak menggunakan layanan loundry

8 9. 10.


□ Struktur □ Proses □ Outcome Proses dan Outcome □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

11.

Denominator

Jumlah unit/bagian yang menggunakan layanan loundry

12.

Cara pengukuran

Jumlah unit/bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan. ----------------------------------------------------------------------x100% Jumlah Unit/Bagian yang menggunakan layanan loundry

13.

Target

14.

Sumber Data

Jumlah Unit/Bagian yang patuh dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen yang bernoda dalam kurun waktu 1 bulan.

Pengukuran 100%

□ Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data □Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien

73

15.

Target sampel dan Ukuran sampel (n): Tempat

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128) □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

Pengambilan Unit Loundry

16

Metodologi

□Retrospektif

17

Pengumpul data

Staf Loundry

18


√ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan

19

√ Concurrent

√ Bulanan □ Tribulan

□ Kuartal □ Lainnya

b. Judul Indikator: Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien dirawat 1.

Judul indikator

Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien dirawat Mutu

2.

Program

3.

Dimensi

□Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan √ Ketepatanwaktu □ Kesinambungan√ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan

4.

Tujuan

5.


Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan dalam melakukan management nyeri selama pasien dirawat Standar Akreditasi RS

6.

Definisi

Management Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan oleh Perawat kepada pasien yang merasakan atau mengeluh nyeri selama pasien menjalani perawatan sampai pasien tidak merasakan/mengeluh nyeri, meliputi: 1. Scoring skala nyeri (Berdasarkan Usia) 2. Intervensi Farmakologi/Non Farmakologi 3. Rencana Pengkajian/evaluasi ulang 4. Tanda tangan dan nama perawat

7.

Kriteria

Inklusi : Seluruh Pasien Yang Merasakan nyeri/Mengeluh Nyeri Eksklusi: a. Pasien baru yang meninggal <24jam b. Pasien dengan tingkat kesadaran menurun

8. 9. 10.


□ Struktur √ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome □ Rate Based Persentase □Lainnya: Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri

11.

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri

12.

Cara pengukuran

Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri ------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri

13.

Target pengukuran indikator100%

14.

Sumber data

15.


√Medical record □Sistem pelaporan □ Catatan data □ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 74

16. 17. 18. 19.

c.

Tempat pengambilan data Unit VIP/ Wahid Hasyim Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent data Pengumpul data Staf VIP/ Wahid Hasyim Harian □ Tribulan □ Kuartal Frekuensi penilaian data √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal Periode waktu pelaporan

Judul Indikator: Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh

sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur dalam waktu ≤ 3 hari 1.

Judul indikator

2. 3.

Program Dimensi

4.

Tujuan

Tergambarnya ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur

5.


Standart Prosedur Operasional

6.

Definisi

7.

Kriteria

8. 9. 10.


Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas yang sudah didisposisi adalah ketepatan penyerahan berkas yang diajukan oleh unit/bagian yang sudah ditandatangani oleh direksi kesekertariat sampai dengan berkas disposisi terkirim ketiap bagian/unit yang dituju dalam waktu ≤ 3 hari Inklusi :seluruh berkas yang didisposisi kepada direksi Eksklusi:□ Struktur □ Proses □ Outcome√ Proses dan Outcome

11. 12.


13.


≥ 90%

14.

Sumber data

15.


□Medical record □ Sistem pelaporan Catatan data □Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)

16. 17. 18. 19.

Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur dalam waktu ≤3 hari Mutu

□Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan √ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat √ Efektifitas □Keselamatan

□ Rate Based√ Persentae □Lainnya: Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan kepada Bagian/Unit dalam waktu ≤ 3 hari Jumlah berkas dokumen yang didisposisi Jumlah berkas disposisi yangsudah dikembalikan kepada Bagian/Unit dalam waktu ≤3 hari ----------------------------------------------------------------x100% Jumlah berkas dokumen yang didisposisi

Tempat pengambilan data Unit Sekertariat Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent data Pengumpul data Unit Sekertariat/TU Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran Periode waktu pelaporan

75

d. Judul Indikator: Respon time petugas tehnik elektromedis/IPS dalam menanggapi laporan kerusakan alat. 1.

Judul indikator

Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi laporan kerusakan alat.

2. 3.

Program Dimensi

Mutu

4.

Tujuan

5.


Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan kerusakan alat. Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008

6.

Definisi

Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu yang Dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak di unit/bagian yang melapor untuk ditindak lanjuti maksimal dalam waktu ≤15 menit harus sudah ditanggapi.

7.

Kriteria

Inklusi : Seluruh laporan Kerusakan alat yang dilaporkan Eksklusi: Kerusakan yang tidak dilaporkan

8. 9. 10.


□Struktur □ Proses □ Outcome Proses danOutcome □ RateBased Persentase □ Lainnya: Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit dalam 1

□Kelayakan Efisiensi □Ketersediaan √ Ketepatanwaktu √ Kesinamungan □Manfaat √ Efektifitas □Keselamatan

11. 12.


13.


14. 15.

Target sampel ukuran Sampel(n): Tempat data

bulan Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit dalam 1 bulan -----------------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan dalam satu bulan

≥80% □ Medical record □ Sistem pelaporan √Catatan data □Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien dan □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ 64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)

pengambilan Bagian UPS

□ Retrospektif √ Concurrent Metodologi pengumpulan data 17. Pengumpul data Petugas UPS 18. Frekuensi penilaian data Harian □ Tribulan □ Kuartal 16.

19.

Periode waktu pelaporan √

□ Lainnya: Bulanan

Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran

e. Judul Indikator: Terlaksananyaproses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan 1.

Judul indikator

2.

Program

Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan Mutu

76

3.

Dimensi

4.

Tujuan

5. 6.

□ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan √ Manfaat √ Efektifitas □ Keselamatan √ Efisien

Untuk mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan proses penghapusan arsip Dasar pemikiran/literature Standart Operasional Prosedur Definisi  Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang sudah tidak terpakai sesuai waktu yang ditetapkan penghapusan adalah terlaksanannya  Proses proses penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan pemusnahan sesuai waktu yang ditentukan

7.

Kriteria

Inklusi: seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan proses penghapusan Ekslusi: arsip yang sudah waktunya dilakukan proses Penghapusan namun belum disetujui oleh direktur untuk dilakukan proses penghapusan

8.

Tipe indikator

9.

Jenis indikator

□Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome □RateBaset √ Presentase □Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan, sesuai dengan jadwal yang ditentukan

11.

Denominator

Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui untuk dilakukan proses penghapusan

12.

Cara pengukuran

Jumlah arsip yang sudah dilakukan proses penghapusan, sesuai dengan jadwal yang ditentukan ----------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan proses penghapusan

13.


100%

14. 15.

oleh direktur

□ Medical record □ Sistem Pelaporan Catatan Data □ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20% total populasi) Sampel(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data Ruang Arsip pengumpulan □ Retrospektif √ Concurent

16.

Metodologi data

17. 18.

Pengumpul data Frekuensi penilaian data

19.


Staf Arsip

□ Harian □Tribulan √Lainnya : Tiap 6 □ Bulanan □Tribulan √Lainnya : Tiap 6 Bulan

□Kuartal □Kuartal

f. Judul Indikator: Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤15 menit 1

NamaIndikator

Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15mnt

2

Program

Mutu 77

3

Dimensi

□ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan KetepatanWaktu □ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas

4

Tujuan

5


Tergambarnya ketepatan pelayanan petugas rekam medis dalam Menyediakan berkas RM rawat inap dari ruang penyimpanan Standart Pelayanan Minimal RS

6

Definisi

7

Kriteria

8 9 10 11 12

Tipe Indikator Jenis Indikator Numerator Denominator Cara Pengukuran

13

Target Pengukuran

1. Dokumen RM rawat inap retrieval adalah dokumen rekam medis pasien yang pernah dirawat di RSI Sakinah Mojokerto, yang dipinjam oleh bagian/ unit terkait untuk keperluan pasien saat dirawat kembali atau setelah dirawat (pengurusan resume medis). 2. Waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap adalah waktu mulai bagian /unit yang membutuhkan melakukan peminjaman sampai petugas rekam medis menyediakan berkas RM tersebut. Inklusi: Seluruh berkas Rekam Medik rawat inap yang dipinjam dari unit rekam medis Eksklusi:-

□Struktur √ Proses □ outcome □ Proses danOutcome □Rate Based √ Persentase □Lainnya Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤ 15mnt Jumlah seluruh berkas rekam medik yang dipinjam Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤15 mnt -----------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh berkas rekam medic RI yang dipinjam 100%

□ Medical Record □ Sistem Pelaporan: Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien 15 Target sample dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) √ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 14

SumberData

Unit rekam medis Metodologi Pengumpulan √

Concurent □ Retrospektif

17

Pengumpulan Data

Staf rekam medik

18 19


√ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya

g.

Judul Indikator: Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal

pelayanan 1

Nama Indikator

Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan Mutu Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien

2 3

Program Dimensi

4

Tujuan

Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat dan valid

5

Dasar pemikiran /literatur

Kebijakan

6

Definisi

Ketepatan petugas dalam melakukan entry data billing Rawat Inap secara lengkap dan tepat waktu

78

7

Kriteria

Inklusi :Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar Billing Rawat Inap Eksklusi: Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data dasar Billing Rawat Inap

8

Tipe Indikator

Proses dan outcome

9

Jenis Indikator

Prosentase

10 11

Numerator Denominator

Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan sebagai data dasar Billing Rawat Inap

12

Cara Pengukuran

13

Target Pengukuran Indikator Sumber Data Target sampel dan Ukuran sampel(n):

Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan -----------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan sebagai data dasar Billing Rawat Inap 100%

14 15

Catatan data 128

17

Tempat pengambilan data: Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data

Unit SIM

18


Bulanan

19


3 Bulan

16

h.

Unit SIM Concurrent

Judul Indikator: Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal

kebutuhan. 1.

Judul indikator

2. 3.

Program Dimensi

Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan. Mutu □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan

√ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan □Manfaat □ Efektifitas □ Keselamatan 4.

Tujuan

5.


6.

Definisi

7.

Kriteria

8. 9. 10.


11.

Denominator

Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi sesuai 1. Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008 2. SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi. Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan kedinasan adalah kesesuaian antara permintaan dan pemenuhan kebutuhan ambulance pasien dan kedinasan yang diajukan oleh Unit pengguna. Inklusi: Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan kedinasan. Eksklusi: Permintaan layanan transportasi yang bukan kepentingan pasien dan kedinasan. □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome □ Rate Based √ Persentae □ Lainnya: Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan kedinasan Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan kedinasan.

79

12.

Cara pengukuran

13.


Jumlah Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan kedinasan dalam satu bulan --------------------------------------------------------------------x100% Seluruh Permintaan layanan transportasi Ambulan pasien dan kedinasan dalam satu bulan 90%

□ Medical record □ Sistempelaporan Catatan data □ Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien 15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128), □ 320 – 639 (20% total populasi) Sampel(n): □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) 14.

16. 17. 18. 19.

Tempat pengambilan data Rawat Inap Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent data Pengumpul data Petugas Ambulance (driver) Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan Frekuensi penilaian data √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran Periode waktu pelaporan

5. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga a. Judul Indikator: Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD 1.

Judul indikator

Tingkat kepuasan pasien/keluarga terhadap pelayanan diIGD

2.

Program

Mutu

3.

Dimensi

4.

Tujuan

Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan √ Manfaat □ Efektifitas □ Keselamatan

5.


1. Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh petugas IGD 2. Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pasien/keluarga yang ditetapkan.

SPM

80

6.

Definisi

1. Kepuasan pasien/keluarga adalah pernyataan puas oleh pasien/keluarga terhadap pelayanan di IGD berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pasien/keluarga yang ditetapkan. 2. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oleh pasien rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan pasien yang berupa kuesioner dengan menggunakan skala likert yaitu mengukur kepuasan pasien/keluarga dengan jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat puas, puas, cukup puas dan tidak puas. Jawaban kuesioner kemudian diubah menjadi angka (skor) sebagai berikut: 

Sangat puas diberi nilai skor 3



Puas diberi nilai skor 2



Cukup puas diberi nilai 1

Tidak puas diberi nilai 0 Kemudian data diolah berdasarkan nilai skor yang masuk.Untuk mengukur prosentase setiap responden: Total skor : total sampel : Nilai skor tertinggi x100 Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat dikategorikan sebagai berikut:  Bila jawaban sebesar 76 – 100% = Tinggi (sangat puas) 



Bila jawaban sebesar 56 – 75% = Sedang (puas)



Bila jawaban sebesar (Nursalam; 2003)

<56%=

Rendah

(tidakpuas)

7.

Kriteria

INKLUSI: 1. Pasien emergency/keluarga pasien yang datang di IGD RSI Sakinah dengan kondisi ESI 1,2 dan 3. 2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien. 3. Dapat menulis dan membaca EKSKLUSI: Pasien rawat Inap, pasien yang tidak bias mengisi kuesioner

8.

Tipe indikator

□ Struktur □ Proses √ Outcome □Proses dan Outcome RateBased □ Persentae □ Lainnya:

9. Jenis indikator 10. Numerator 11. Denominator

Jumlah pasien/keluarga yang menyatakan puas pelayanan Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama

terhadap

12. Cara pengukuran

Jumlah pasien/keluarga yang menyatakanpuas terhadap pelayanan di IGD ------------------------------------------------------------------x100% Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama

13. Target pengukuran 14. Sumber data

≥ 90% □ Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data □ Lainnya:√ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien

81

15. Target sampel dan ukuran Sampel(n):

Jumlah populasi pasien yang dating di IGD dengan kondisi ESI 1,2 dan 3 mulai bulan Januari s/d Juni 17 dengan rata-rata 200 pasien. Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus Yamane (Rakhmat Jalaluddin: 2005), adalah: N n= ---------- Nd2+1 Dimana: n: Ukuran sampel N: JumlahPopulasi d2: Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10% maka, 200 n= -----------------200x0,1 +1 n=9,5 dibulatkan menjadi 10

Tempat pengambilan Instalasi Gawat Darurat data □Retrospektif √Concurrent 16. Metodologi pengumpulan data 17. Pengumpul data Staf Unit Marketing 18. Frekuensi penilaian data □ Harian □Tribulan □Kuartal √Lainnya:Semesteran 19. Periode waktu pelaporan

□ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal Lainnya: Semesteran

20. Mohon dijelaskan mengenai rencana analisis:

Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator, yaitu - Reliability, - Responsiveness, Assurance, - Emphaty dan - Tangible. Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

21. Mohon dijelaskan bagaimana hasil data Akan disebarluaskan pada staf:

Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan Hasil Kinerja RSI Sakinah Mojokerto dan dipasang pada papan pengumuman.

b.

Judul Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi

Rawat Jalan 1.

Judul indikator

Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan

2. 3.

Program Dimensi

Mutu

4. 5.

Tujuan Dasar pemikiran/literature

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008

□Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan □Ketepatanwaktu √ Kesinambungan □Manfaat √ Efektifitas □Keselamatan

82

6.

Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non Racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat Racikan dan Non Racikan di Instalasi Farmasi Rawat Jalan (1 dan 2) Instalasi Farmasi: Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat jalan (Umum dan Tanggungan Asuransi) Instalasi Farmasi BPJS: Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat jalan (Tanggungan Asuransi BPJS)

7.

Kriteria

Inklusi: Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima oleh farmasi Eksklusi: pasien Rawat Inap

8.

Tipe indikator

9.

Jenis indikator

□Struktur □Proses □Outcome √ Proses dan Outcome √ RateBased □ Persentase □Lainnya:

10.

Numerator

11.

Denominator

12.

Cara pengukuran

13.


14.

Sumber data

15.


16. 17. 18. 19.

Tempat pengambilan data Metodologi pengumpulan data Pengumpul data Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang Disurvei dalam satubulan Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang disurvei dalam satu bulan ----------------------------------------------------Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan ≤ 30menit Obat Non Racikan ≤ 60menit Obat Racikan

□Medical record □Sistem pelaporan Catatan data □ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320 – 639 (20% total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Instalasi Farmasi

□Retrospektif √ Concurrent Staf Farmasi

Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Semesteran

83

c. Judul Indikator: Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien 1. Judul Indikator

Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien

2. Program 3 Dimensi

Mutu

4. Tujuan

Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi

5. Dasar pemikiran /literatur 6. Definisi

Standar Akreditasi

□ Kelayakan Efisiensi□ Ketersediaan□ Ketepatan □ Kesinambungan□ Manfaat□ Keselamatan √ Efektifitas

Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)

7. Kriteria

Inklusi : Seluruh pasien rawat inap Eksklusi: Pasien rawat jalan

8 Tipe Indikator 9. Jenis Indikator 10. Numerator

□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome □Rate based √ Persentase □ Lainnya: Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey

11. Denominator

Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan

12. Cara pengukuran

Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey --------------------------------------------------------------------Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan

13. Target Pengukuran Indikator 14. Sumber Data 15. Target sampel dan Ukuran sampel (n):Tempat

≤20 %

Pengambilandata: 16 Metodologi PengumpulanData

Seluruh pasien rawat inap.

17 Pengumpul data

Ahli Gizi

x100

√ Survei:Laporan Bulanan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) □Retrospektif

√ Concurrent

Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan □ Kuartal□Lainnya 19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan 18 Frekuensi Penilaian Data

84

d.

Judul Indikator: Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal

Praktik 1

Judul Indikator

Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Dengan Jadwal Praktik

2 3

Program Dimensi

Mutu

4 5 6

Tujuan Dasar pemikiran/literatur Definisi

7

Kriteria

Peningkatan kedisiplinan dokter Standart Pelayanan Minimal Ketepatan waktu kedatangan adalah ketepatan waktu kedatangan dokter spesialis Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik yang sudah ditentukan Toleransi waktu keterlambatan <30 menit Inklusi: Seluruh dokter spesialis yang praktik di RJ Eksklusi: Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ


□Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan √ Efektivitas

Spesialis Sesuai

Efisiensi √KetepatanWaktu √ Manfaat □ Keselamatan

□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome □ Ratebased √ Persentase□ Lainnya: ∑ Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai dengan Jadwal praktik dalam hari tersebut


∑Seluruh dokterspesialis RJ yang praktik dalam satu hari ∑Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai dengan

adwal praktik dalam hari tersebut --------------------------------------------------------x100% ∑Seluruh dokter spesialis RJ yang praktik dalam satu hari 13 Target Pengukuran Indikator 100% □ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data 14 Sumber Data □ Lainnya:√ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien 15 Target sampel danUkuran sampel □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □320-639 (20% total populasi) (n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □<64 (jumlah sampel perbulan 100%

16 17 18 19


Unit Rawat Jalan

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan :

□ Retrospektif

√ Concurrent

Staf PR-Marketing dan Rawat jalan

√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

85

e. Judul Indikator: Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <48 jam 1.

Judul indikator

Rata – Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <48 jam

2. 3.

Program Dimensi

Mutu dan Keselamatan Pasien

4.

Tujuan

Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif

5. 6.

Dasar pemikiran/literature Standart Akreditasi RS Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <48jam

7.

Kriteria

Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care Unit Eksklusi:-

8.

Tipe indikator

9.

Jenis indikator

□ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome □RateBaset Presentase □Lainnya:

10.

Numerator

11.

Denominator

12.

Cara pengukuran

13.

Target indikator

14.

Sumber data

15.

□ Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan □Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan

Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <48 jam Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <48 jam -------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan pengukuran ≤ 5%

□ Medical record □ Sistem Pelaporan Catatan Data □ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320-639 (20% total populasi) Sampel(n): □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% Tempat pengambilan data Unit Perawatan Intensif (ICU/ICCU)

17.

Metodologi pengumpulan □ Retrospektif Concurent data Pengumpul data Instalasi Perawatan Intensif

18. 19.

Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

16.

□ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :

86

6. Area Indikator: Harapan dan kepuasan pasien, keluarga dan staf Judul Indikator: Tingkat Kepuasan dokter 1. 2. 3.

Judul indicator Program Dimensi

Tingkat Kepuasan Dokter Mutu

4.

Tujuan

5. 6.

Dasar pemikiran/literature Definisi

1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto 2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan kerja tertinggi dan terendah 3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi kepuasan Dokter di RSI Sakinah Mojokerto. SPM Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter. Dokter yang dimaksud adalah seluruh dokter baik dokter internal maupun eksternal, dokter yang sudah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti dan secara aktif masih bekerja di RSI Sakinah Mojokerto

7.

Kriteria

Inklusi : Seluruh Dokter yang disurvei Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit

8. 9. 10.

Tipe indicator Jenis indicator Numerator

□Struktur □ Proses Outcome □Proses danOutcome □Ratebased√ Persentase □ Lainnya:

11. 12.


13.

Target pengukuran indicator

≥70%

14.

Sumberdata

15.


□Medical record □Sistem pelaporan: □ Catatan data □Lainnya: √ Laporan Kepuasan staf □≥ 640(jumlah sampel perbulan 128) □320-639(20% total populasi), □64-319(jumlah sampel perbulan 64) □<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)


Rawat Inap dan Rawat Jalan

16. 17. 18. 19.

Kelayakan

□ Efisiensi □Ketersediaan □ Ketepatan waktu □ Kesinamungan √ Manfaat □ Efektifitas □ Keselamatan

Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS ---------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama

√ Concurrent Metodologi pengumpulan data □Retrospektif Pengumpul data Staf HRD Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya Frekuensi penilaian data Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Semester Periode waktu pelaporan

87

7. Area Indikator: Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik Judul Indikator: Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit 1

Judul Indikator

Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah sakit islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto

2

Program

Mutu

3

Dimensi

□ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □ KetepatanWaktu □ Kesinambungan √ Manfaat □ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas

4

Tujuan

Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto

5


Standart Pelayanan Minimal RS

6

Definisi

10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap diRSI Sakinah Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang memiliki angka kunjungan terbanyak dirawat inap

7

Kriteria

Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

□ Struktur □ Proses □ outcome √ Proses dan Outcome √ RateBased □ Persentase □Lainnya

10 Numerator

10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap

11 Denominator

-

12 Cara Pengukuran

Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto


14 SumberData

√ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien

15 Target sample dan Ukuran sampel(n): Tempat pengambilan data:

Unit Rekam Medik

16 Metodologi Pengumpulan data

√ Retrospektif □Sistem Pelaporan: □Catatandata

17 Pengumpulan Data

Staf Rekam Medik


□ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya


88

8. Area Indikator: Manajemen Keuangan a. Judul Indikator: Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB (Anggaran pendapatan belanja) 1

Judul Indikator

Ketidaksesuaian pengadaan barang inventaris dengan APB

2

Program

Mutu

3

Dimensi


4

Tujuan

Kesesuaian pengadaan barang dengan APB

5


APB Rumah Sakit

6

Definisi

Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya >2 tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200 ribu/jenis barang/unit. Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai dengan APB adalah Ketidaksesuaian Pengajuan pengadaan barang dari unit dengan APB

7

Kriteria

Inklusi : Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan inventaris

8

Tipe Indikator

Proses dan outcome

9

Jenis Indikator

Prosentase

10

Numerator

Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB

11

Denominator

Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris

12

Cara Pengukuran

Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan APB ------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris

13


100%

14

Sumber Data

Catatan data

15

Target sampel dan Ukuran sampel(n): 64

16 17 18 19


Unit IRT

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

Concurrent Unit IRT Harian Bulanan

89

b. Judul Indikator: Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan tanggungan 1 Judul Indikator

Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan tanggungan.

2 Program

Mutu

3 Dimensi


4 Tujuan

Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat nominal

5 Dasar pemikiran/ literatur 6 Definisi

SPO (Standart Prosedur Operasional) Berkas Form klaim harus lengkap dan benar jumlah nominalnya. Inklusi :Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan. Eksklusi: Jumlah form klaim pasien rawat inap tanggungan.

7 Kriteria

8 Tipe Indikator 9 Jenis Indikator 10 Numerator 11 Denominator 12 Cara Pengukuran

Proses dan outcome Prosentase Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan yang tepat dan lengkap Jumlah seluruh form klaim pasien rawat jalan tanggungan.


Jumlah form klaim pasien rawat jalan tanggungan yang tepat dan lengkap ---------------------------------------------x100% Jumlah seluruh form klaim pasien rawat 100%

14 Sumber Data

Catatan data


128


Unit Penagihan


Concurrent

17 Pengumpul data

Unit Penagihan


Harian


Bulanan

90

c.

Judul Indikator: Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap Tanggungan Asuransi

1

Judul Indikator

Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi

2

Program

Mutu

3

Dimensi

Efektif dan Efisien

4

Tujuan

5


Berkas administrasi pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi menjadi lengkap sesuai dengan persyaratan yang ditentukan oleh asuransi SPO

6

Definisi

Berkas administrasi pasien pulang dinyatakan lengkap apabila ada: berkas resume medis yang diisi lengkap, surat aminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan penunjang, dan ketentuan lain yang ditentukan oleh asuransi penanggung.

7

Kriteria

Inklusi :Jumlah pasien tanggungan asuransi. Eksklusi: Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan pasien umum

8 9 10


Proses dan outcome Prosentase Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi.

11

Denominator

Jumlah seluruh berkas administrasi pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi.

12

Cara Pengukuran

13


Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien pulang rawat inap tanggungan asuransi. --------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh berkas administrasi pasien Pulang rawat inap tanggungan asuransi. 100%

14

Sumber Data

Catatan data

15

Target sampel danUkuran sampel(n): 128

16 17 18 19

Tempatpengambilandata:

Unit Finance

Metodologi Pengumpulan Data Pengumpul data Frekuensi Penilaian Data Periode waktu pelaporan

Concurrent Unit Finance Harian Bulanan

91

9. Area Indikator: Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. a. Judul Indikator:Tempat tidur dengan pengaman 1 2 3

Judul Indikator Program Dimensi

Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman Keselamatan pasien □ Kelayakan □ Efisiensi

□ Ketersediaan □ KetepatanWaktu √ Kesinambungan □ Manfaat □ Efektivitas √ Keselamatan 4

Tujuan

Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur

5

Dasar pemikiran /literatur


6

Definisi

Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau kematian.

7

Kriteria

Inklusi: Jumlah tempat tidur Eksklusi : -

8

Tipe Indikator

9

Jenis Indikator

□Struktur □Proses □Outcome√ Proses dan Outcome □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

10 Numerator 11 Denominator

Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman Jumlah banyaknya tempat tidur

12 Cara Pengukuran

Jumlah tempat tidur yang memiliki pagar pengaman ---------------------------------------------------------------x100% Jumlah banyaknya tempat tidur

13

100%

TargetPengukuran Indikator

14 SumberData

□ Medical record √ Catatan data

□ Sistem pelaporan: □Lainnya □Laporan Kepuasan pasien


□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128) □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100%populasi)

Tempat pengambilan data: Unit Kelas 3 16 Metodologi Pengumpulan Data

□Retrospektif


Staf Unit Kelas 3


√ Concurrent

√ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:

92

b. Judul Indikator: Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian 1. 2.


ResponTime pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian Mutu dan Keselamatan Pasien

3.

Dimensi

□ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan √ Ketepatanwaktu □Kesinamungan □Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan

4.

Tujuan

Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam menanggapi pelaporan kejadian yang ada dirumah sakit

5.


Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008

6.

Definisi

Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan dirumah sakit sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian, kebakaran, dll sampai petugas keamanan datang saat kejadian

7.

Kriteria

Inklusi: Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit security Eksklusi: Kejadian yang tidak dilaporkan

8. 9.


10. 11.

Numerator Denominator

□Struktur □ Proses Outcome □Proses danOutcome □ RateBased√ Persentae □Lainnya: Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu bulan

12.

Cara pengukuran

13.

Target

Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satubulan Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15menit dalam satubulan -----------------------------------------------------------------x100% Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan

pengukuran ≥ 80%

□ Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data □ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien 15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128), Sampel(n): □ 320 – 639 (20%total populasi) □ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan64) □ <64 (jumlah sampel perbulan100% populasi) 14.

Sumber data

Tempat pengambilan data Unit Keamanan 16.

Metodologi pengumpulan data

□ Retrospektif

Concurrent

17.

Pengumpul data

Staf Pelayanan Keamanan

18.


19.


□Harian □ Tribulan □ Kuartal √Lainnya:Bulanan □Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □Lainnya: Semesteran

93

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dengan benar. Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap. 1. Judul indicator

Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap

2. Program

Keselamatan pasien

3. Dimensi



Kelayakan



Ketersediaan

 

□Efisiensi

□ Ketepatanwaktu Kesinamungan √ Manfaat Efektifitas √ Keselamatan

4. Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan penjelasan kepada pasien tentang gelang identitas pasien

5. Dasar

Standart MinimalRS

6. Definisi

Gelangi dentitas pasien adalah salah satu alat yang digunakan dalam melakukan identifikasi pasien, gelang yang dipakai oleh pasien rawat inap yang memiliki 3 parameter yaitu nama, umur dan nomer register gelang identitas pasien berfungsi untuk mencegah terjadinya Insiden Keselamatan Pasien.

7. Kriteria 8. Tipe indikator 9. Jenis indikator 10. Numerator 11. Denominator

Inklusi: Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei Eksklusi:□ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome

□ RateBased √ Persentae □Lainnya:

Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang identitas pasien oleh petugas Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

12. Cara pengukuran

Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang Fungsi gelang identitas pasien oleh petugas ---------------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan pengukuran 100%

13. Target indikator 14. Sumber data

□Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data √ Lainnya: Survey □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien 15. Target sampel dan □ ≥640(jumlah sampel perbulan 128), □ 320 – 639(20% total populasi) ukuran □ 64 – 319(jumlah sampel perbulan 64) Sampel(n): □ 64(jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data 16. Metodologi pengumpulan data

Rawat inap

□Retrospektif

Concurrent

17. Pengumpul data Unit KPRS 18. Frekuensi penilaian Harian □Tribulan data 19. Periode waktu √ Bulanan □Tribulan pelaporan

□Kuartal □Lainnya: Bulanan □Kuartal □Lainnya:

94

2. Area Indikator: Meningkatkan Komunikasi yang efektif Judul Indikator: Penggunan metode SBAR saat menerima telepon 1. 2.


Penggunan metode SBAR saat menerima telepon Keselamatan Pasien

3.

Dimensi

□ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan □ Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan

4.

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan metode SBAR saat menerima telepon

5.

Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS

6.

Definisi

Komunikasi SBAR adalah metode terstruktur untuk mengkomunikasikan informasi penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan keselamatan pasien

7.

Kriteria

8. 9.


Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan antara dokter dan perawat Eksklusi:□ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome

10.

Numerator

11.

Denominator

12.

Cara pengukuran

13.

Target indikator Sumber data

14. 15.

□ RateBased √ Persentase □Lainnya: Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan metode SBAR Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan metode SBAR -------------------------------------------------x100% Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan pengukuran 100%

Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data □ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320– 639 (20% total populasi) Sampel(n): □ 64– 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data Rekam Medik

16. 17. 18. 19.

Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □ Concurrent data Pengumpul data Unit KPRS √ Harian □ Tribulan □ Kuartal Frekuensi penilaian data Bulanan □ Tribulan □ Kuartal Periode waktu pelaporan

95

3. Area Indikator: Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Judul Indikator: Kepatuhan pelabelan obat High Alert 1.

Judul indikator

Kepatuhan pelabelan obat High Alert

2. 3.

Program Dimensi

Keselamatan Pasien

4.

Tujuan

□ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan □ Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan

5.

Tergambarnya kepatuhan meningkatkan Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS

6.

Definisi

Obat high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan pemilihannya) Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan petugas farmasi dalam memberikan penandaan/ stiker pada obat – obatan jenis high alert sebelumobat tersebut digunakan/dimasukkan ke dalam kotak emergensi

7.

Kriteria

8. 9.


Inklusi : Seluruh Obat High Alert Eksklusi:□ Struktur □ Proses Outcome □ Proses dan Outcome □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:

10.

Numerator

Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan

11. 12.


Jumlah obat high alert yang ada di Unit Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan -----------------------------------------------------x100% Jumlah obat high alert yang ada di Unit

13.


100%

14. 15.

petugas

dalam

Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data □ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320– 639 (20% total populasi) Sampel(n): □ 64– 319 (jumlah sampel perbulan 64) □ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi) Tempat pengambilan data ICU, OK dan IGD

17.

Metodologi pengumpulan □Retrospektif data Pengumpul data Tim KPRS

18. 19.

Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan

16.

Concurrent

√ Harian □Tribulan □Kuartal √ Bulanan □Tribulan □Kuartal

96

4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada pasien yang benar Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi 1.

Judul indikator

Tidak ada kejadian salah. lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi.

2.

Program

Keselamatan Pasien.

3.

Dimensi



Kelayakan



Ketepatan waktu



Kesinambungan

□ Ketersediaan □ Efisiensi □ Manfaat √ Keselamatan

Efektifitas Tergambarnya ketelitian petugas dalam memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada pasien yangbenar 

4.

Tujuan

5.

Dasar pemikiran/ literature Standar Akreditasi RS

6.

Definisi

Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi, prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden keselamatan pasien

7.

Kriteria

Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian prosedur dan pasien pada tindakan operasi Eksklusi:-

8. 9. 10. 11. 12.

Tipe indikator Jenis indikator Numerator Denominator Cara pengukuran

□ Struktur □ Proses Outcome □ Proses dan Outcome √ Rate Based □ Persentase □Lainnya:

13.

Target indikator Sumber data

14. 15.

salah

lokasi,

Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi

pengukuran 100%

□ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data □ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128), □ 320– 639(20% total populasi) Sampel(n): □ 64– 319(jumlah sampel perbulan 64) □<64(jumlah sampel perbulan100%populasi) Tempat pengambilan data KPRS

16. 17. 18. 19.

Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent data Pengumpuldata KPRS √ Harian □ Tribulan □ Kuartal Frekuensi penilaian data Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal

97

5. Area Indikator : Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan Judul Indikator: Kejadian Luka Dekubitus 1.

Nama indikator

: Kejadian Luka Dekubitus

2.

Program

: Pencegahan dan Pengendalian RumahSakit

3.

Dimensi mutu

□ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan □ Efektivitas

4.

Tujuan

5.


1. Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian luka dekubitus 2. Menurunkan angka kejadian infeksi Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi

6.

Definisi operasional

Kerusakan / kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.

7.

Kriteria

8.

Tipe Indikator

Inklusi : Semua pasien tirah baring total yang di dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI Sakinah. Eksklusi :□ Struktur □ Proses Outcome □ Proses dan Outcome

9. 10.


Banyaknya kejadian luka dekubitus baru

11.

Denominator

Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total

12.

Cara Pengukuran

Banyaknya kejadian luka dekubitus baru -------------------------------------------------- x1000 Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total

□ Efisiensi □ Ketepatan Waktu □ Manfaat Keselamatan

□ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:

=……‰=……% 13. 14.

Target Pengukuran Indikator SumberData

0% □ Medical record

□ Sistem pelaporan: `

□ Catatan data

□ Laporan Kepuasan pasien

Lainnya: hasil surveilans infeksi RS 15.

Target sampel dan ukuran sampel(n)

□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128 □ 320-639 (20% total populasi) □ 64-319( jumlah sampel perbulan 64) □ <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi) Unit rawat inap

16.

Tempat pengambilan data Metodologi Pengumpulan Data

17.

Pengumpul data

Staf rawat inap/rawat jalan/ IPCN/IPCLN (PPI)

18.


19.


√ Harian □ Kuartal □ Lainnya: √ Bulanan □ Kuartal

□ Retrospektif

√ Concurrent □ Tribulan □ Bulanan □ Triwulan □ Lainnya:

98

Kamus Indikator mutu unit 2017

Recommend Documents