KAMUS PELAKSANAAN INDIKATOR MUTU RS MARY CILEUNGSI
1. INDIKATOR AREA KLINIS 1.1. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI GAWAT DARURAT ( IAK 001 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan pelayanan dokter ( berdasarkan menit ) b. METODE PENGUKURAN
Dapat digunakan metode pengukuran berdasarkan form “ ASESMEN GAWAT DARURAT”
dibagian kolom pojok kanan atas “ tgl/jam datang” dan tgl/jam
diperiksa dokter”, dapat dihitung pula berdasa rkan tindakan pertama yang didapatkan oleh pasien. c. RUMUS Jam tindakan/diperiksa dokter ( ex : 09.15 ) – jam datang ( ex : 09.12 ) = 3 menit d. STANDAR INDIKATOR
5 menit terlayani. e. DATA PENDUKUNG
1. Form asesmen gawat darurat 2. Data penunjang lainnya, seperti salinan data hasil rekapan penghitungan waktu tanggap pelayanan dokter digawat darurat yang telah ditotal selama 1 bulan. f.
PELAKSANAAN
1.
Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
1.1. KEMATIAN PASIEN < 24 JAM DI GAWAT DARURAT ( IAK 002 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang
1
b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran bisa didapatkan berdasarkan “form asesmen gawat darurat halaman 2”, pada kondisi waktu keluar centang / silang pada kotak
meninggal, dan tuliskan disampingnya jam beserta menitnya. c. RUMUS Jumlah pasien meninggal < 24 jam dari saat pasien datang Jumlah seluruh pasien yang ditangani gawat darurat
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 2 perseribu e. DATA PENDUKUNG
1. Form asesmen gawat darurat 2. Data penunjang lainnya berupa salinan data pasien yang meninggal ( No.RM, nama pasien, waktu datang, waktu ditangani dokter, dan waktu keluar ( dalam kondisi meninggal ) ) f.
PELAKSANAAN
1. Instalasi Gawat Darurat
1.2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI ( IAK 003 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran berdasarkan pada saat pasien datang dan menyerahkan resep ke bagian farmasi sampai dengan si pasien kembali menerima obat jadi yang telah diresepkan sebelumnya. ( pengambilan sampel random berdasarkan kesepakatan bagian farmasi, berapa sampel random yang dapat dihitung pada hari tersebut dan ditetapkan untuk kegiatan selanjutnya ) 2
b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran bisa didapatkan berdasarkan “form asesmen gawat darurat halaman 2”, pada kondisi waktu keluar centang / silang pada kotak
meninggal, dan tuliskan disampingnya jam beserta menitnya. c. RUMUS Jumlah pasien meninggal < 24 jam dari saat pasien datang Jumlah seluruh pasien yang ditangani gawat darurat
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 2 perseribu e. DATA PENDUKUNG
1. Form asesmen gawat darurat 2. Data penunjang lainnya berupa salinan data pasien yang meninggal ( No.RM, nama pasien, waktu datang, waktu ditangani dokter, dan waktu keluar ( dalam kondisi meninggal ) ) f.
PELAKSANAAN
1. Instalasi Gawat Darurat
1.2. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI ( IAK 003 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran berdasarkan pada saat pasien datang dan menyerahkan resep ke bagian farmasi sampai dengan si pasien kembali menerima obat jadi yang telah diresepkan sebelumnya. ( pengambilan sampel random berdasarkan kesepakatan bagian farmasi, berapa sampel random yang dapat dihitung pada hari tersebut dan ditetapkan untuk kegiatan selanjutnya ) 2
c. RUMUS Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi yg disurvey
X 100
Jumlah pasien yang disurvey pada bulan tersebut d. STANDAR INDIKATOR < 30 menit ( kalau bisa diturunkan standar indikator per 3 bulan lebih baik lagi ) e. DATA PENDUKUNG
1. Resep atau nota 2. Catatan tentang pengukuran indikator f.
PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
1.3. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN ( IAK 004 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep obat racikan sampai dengan pasien menerima obat yang telah diresepkan tersebut. b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran berdasarkan pada saat pasien datang dan menyerahkan resep ke bagian farmasi sampai dengan si pasien kembali menerima obat racikan yang telah diresepkan sebelumnya. ( pengambilan sampel random berdasarkan kesepakatan bagian farmasi, berapa sampel random yang dapat dihitung pada hari tersebut dan ditetapkan untuk kegiatan selanjutnya ) c. RUMUS Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan yg disurvey Jumlah pasien yang disurvey pada bulan tersebut
3
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 60 menit ( kalau bisa diturunkan standar indikator per 3 bulan lebih baik lagi ) e. DATA PENDUKUNG
3. Resep atau nota 4. Catatan tentang pengukuran indikator f.
PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
1.4. KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA PERSALINAN ( IAK 005 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kematian ibu karena melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama dan sepsis b. METODE PENGUKURAN
Data didapatkan berdasarkan penghitungan manual, dengan dimana didukung oleh data-data pendukung yang dimiliki oleh unit kebidanan dan unit kamar
operasi yang dapat mempresentasikan “ No.RM, Nama Pasien, keterangan tindakan / prosedur, dan keterangan ( dapat diisi kondisi pasien baik perdarahan
atau meninggal karena perdarahan ) “ contoh NO
No.RM
Nama Pasien
Tindakan / prosedur
Keterangan
0000001
Ny. A
Perdarahan ( + )
0000002
Ny. Z
Perdarahan dapat tertangani
c. RUMUS
-
UNTUK PASIEN PERDARAHAN
Jumlah pasien yang meninggal karena perdarahan Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan
4
X 100
-
UNTUK PASIEN PRE-EKLAMPSIA
Jumlah pasien yang meninggal karena pre eklampsia Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pre eklampsia
-
X 100
UNTUK PASIEN SEPSIS
Jumlah pasien yang meninggal karena sepsis Jumlah pasien-pasien persalinan dengan sepsis
X 100
d. STANDAR INDIKATOR Perdarahan : < 1 % Pre eklampsia : < 30% Sepsis : < 0.2% e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan terintegrasi 2. Data penunjang berupa buku register atau tabel yang berisi data pasien yang perdarahan, pre eklampsia, dan sepsis baik yang tertangani maupun meninggal ( + ) f.
PELAKSANAAN
1. Unit Kebidanan 2. Unit Kamar Operasi ( dibantu untuk penghitungan atau perekapan data )
1.5. PERTOLONGAN PERSALINAN MELALUI SEKSIO CESARIA ( IAK 006 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi. b. METODE PENGUKURAN
Pengukuran dapat dilihat melalui jumlah pasien yang ada di unit kebidanan dengan tindakan persalinan, dimana ada data pendukung yang menjelaskan si pasien Ny.A mendapatkan tindakan persalinan apa ( normal atau cesar ) dimana dapat tersebut terdokumentasi baik melalui rekam medis / form atau dokumentasi lainnya. 5
c. RUMUS Jumlah pasien persalinan dengan seksio cesaria selama 1 bulan Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 20% e. DATA PENDUKUNG
1. Buku register f.
PELAKSANAAN
1. Unit kebidanan 2. Unit Kamar Operasi ( dibantu untuk penghitungan perekapan data pasien seksio cesaria )
1.6. JAM VISITE DOKTER SPESIALIS ( IAK 007 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, dimana pelaksanaannya antara jam 08.00 s/d 14.00 b. METODE PENGUKURAN
Dihitung berdasarkan data dokter yang visite dari jam 08.00 s/d 14.00 dan dokter yang visite diluar jam tersebut ( dimana jam 08.00 s/d 14.00 tersebut telah diatur dalam SPM RS ) c. RUMUS Jumlah dokter yang visite dari jam 08.00 s/d 14.00 Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100% tepat waktu e. DATA PENDUKUNG
1. Data rekapan terpisah dari unit ruang perawatan, yang ditulis dalam buku catatan tersendiri 6
f.
PELAKSANAAN
1. Unit ruang perawatan
1.7. TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN JATUH ( IAK 008 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian dimana pasien yang selama di ruang perawatan
mengalami
kondisi
yang
berakibat
jatuh,
dimana
dapat
mengakibatkan risiko tinggi atau terbesar yaitu kecatatan atau kematian b. METODE PENGUKURAN
Dihitung berdasarkan berapa jumlah pasien yang ada di unit tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh, dimana yang dihitung adalah hanya pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian Catatan : pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan /kematian, dimasukkan
pelaporannya kedalam laporan IKP dan ditindaklanjuti dalam RCA. ( dibahas oleh tim Keselamatan Pasien ) wajib lapor 2x24 jam. c. RUMUS Jumlah pasien dirawat – jumlah pasien jatuh cacat/meninggal Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP pasien risiko jatuh yang berakibat kecacatan atau kematian f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum ( RPU lt.3, VIP, Kebidanan, Perinatologi ) 2. Ruang Perawatan Khusus ( ICU, Kamar Operasi )
7
1.8. KEMATIAN PASIEN > 48 JAM ( IAK 009 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit b. METODE PENGUKURAN
Kematian pasien yang terjadi 48 jam ( 2 hari ) setelah pasien di ruang perawatan, dimana pada dasarnya pasien tersebut telah mendapatkan perawatan selama 48 jam di rumah sakit yang dimaksud. c. RUMUS Jumlah kejadian kematian pasien RI > 48 jam dalam 1 bulan Jumlah seluruh pasien ruang perawatan dalam satu bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 25/1000 pasien atau < 0.24% e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan rekapan data pasien ruang perawatan dari rekam medis atau ruang perawatan 2. Catatan terintegrasi f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
1.9. KEJADIAN PULANG PAKSA ( IAK 010 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
8
X 100
d. STANDAR INDIKATOR <5% e. DATA PENDUKUNG
1. Form discharge planning 2. Buku register f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
1.10. KEJADIAN KEMATIAN DI MEJA OPERASI ( IAK 011 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam 1 bulan d. STANDAR INDIKATOR <1% e. DATA PENDUKUNG
3. Catatan terintegrasi 4. Data penunjang lainnya seperti laporan IKP, atau laporan operasi. f.
PELAKSANAAN
2. Kamar Operasi
9
X 100
1.11. TIDAK ADANYA KEJADIAN OPERASI SALAH SISI, SALAH ORANG DAN SALAH TINDAKAN/PROSEDUR ( IAK 011 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kejadian operasi salah sisi, salah orang, dan salah tindakan adalah kejadian dimana pasien operasi pada sisi yang salah, orang yang salah, dan prosedur yang salah. b. METODE PENGUKURAN
Dipantau melalui kegiatan operasi sebulan, dimana apabila ada pasien yang dianggap salah sisi, salah orang atau salah tindakan/prosedur, hal tersebut dimasukkan dalam laporan IKP, dan data tersebut dikurangi dari jumlah kegiatan operasi dalam bulan tersebut. c. RUMUS Jumlah pasien operasi sebulan – salah sisi, salah orang, salah prosedur Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP ( Insiden Keselamatan Pasien ). f.
PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi
1.12. TIDAK ADANYA KEJADIAN TERTINGGALNYA BENDA ASING PADA TUBUH PASIEN PADA SAAT OPERASI ( IAK 013 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi adalah kejadian dimana ada kesalahan dalam prosedur keselamatan bedah, dan mengakibatkan sesuatu hal yang mengancam pasien. b. METODE PENGUKURAN
10
X 100
c. RUMUS Jumlah pasien operasi sebulan – pasien yang tertinggal benda asing Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Laporan IKP ( Insiden Keselamatan Pasien ). f.
PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi
1.13. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF ( IAK 014 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan d. STANDAR INDIKATOR < 2 hari sejak dijadwalkan. e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan tentang operasi elektif pasien ( tercatat tentang lama waktu elektif pasien ) 2. Laporan operasi ( kolom tipe operasi ) f.
PELAKSANAAN
1. Kamar Operasi (dibantu oleh unit lain untuk pelaporan operasi elektif pasien)
11
X 100
1.14. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX FOTO ( IAK 015 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. ( diakumulasi selama 1 bulan untuk seluruh pasien ) b. METODE PENGUKURAN
Menggunakan form khusus atau tabel khusus ( dapat dicontoh milik farmasi atau laboratorium ), dimana form tersebut dapat menjelaskan tentang saat petugas radiologi menerima permintaan thorax foto dari pasien, sampai dengan hasil pelayanan thorax foto keluar. ( kalau bisa ada nota khusus yang mencantumkan jam pencetakan nota, sebagai penguat bukti ) TGL
NAMA PASIEN
WAKTU PENERIMAAN
WAKTU PEMBERIAN
HASIL
c. RUMUS Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil thorax foto Jumlah pasien yang difoto thorax
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 3 jam. e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan yang menjelaskan tentang waktu tunggu thorax foto. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Radiologi
1.15. KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN ( IAK 016 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kegagalan pelayanan hasil rontgen adalah kerusakan hasil foto yang tidak dapat dibaca atau mengalami kecacatan hasil.
12
b. METODE PENGUKURAN
Pengukuran dihitung berdasarkan hasil foto rontgen yang cacat atau rusak dibagi dengan jumlah seluruh pemeriksaan hasil foto dalam 1 bulan ( sekurangnya data tentang hasil foto rontgen yang rusak didokumentasikan ) TGL
NAMA PASIEN
KEPERLUAN / TINDAKAN RONTGEN
HASIL FOTO RONTGEN
KETERANGAN ( *APABILA HASIL RUSAK )
c. RUMUS Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dlm 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 2% e. DATA PENDUKUNG
1. Register radiologi f.
PELAKSANAAN
1. Unit Radiologi
1.16. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN LABORATORIUM ( IAK 017 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil lab yang disurvey Jumlah pasien yang diperiksa di lab yang disurvey d. STANDAR INDIKATOR
13
X 100
< 140 menit e. DATA PENDUKUNG
1. Register laboratorium, ditunjang dengan nota laboratorium dan buku catatan lainnya. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
1.17. TIDAK
ADANYA
KESALAHAN
PENYERAHAN
HASIL
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM ( IAK 018 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada orang yang salah. b. METODE PENGUKURAN
Dihitung berdasarkan jumlah pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah kesalahan, kesalahan hasil laboratorium yang dimaksud adalah ketidak sesuaian hasil laboratorium dengan keperuntukkan orang yang dimaksud. c. RUMUS Jumlah pemeriksaan laboratorium 1 bulan – jumlah kesalahan Jumlah pemeriksaan laboratorium dalam 1 bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100 % e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pelaporan kesalahan pemberian hasil lab, dan dokumen pendukung lainnya f.
PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
14
1.18. ANGKA KESALAHAN INPUT HASIL LABORATORIUM ( IAK 019 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan. b. METODE PENGUKURAN
Yang dimaksud kesalahan input hasil laboratorium adalah kesalahan input hasil baik dari angka, persentase atau pengukuran. Kemungkinan data yang
diberikan kepada orang yang tepat, tapi hasil yang didapatkan ada kesalahan dari pihak laboratorium. c. RUMUS Jumlah kejadian kesalahan menginput hasil laboratorium untuk pasien rawat inap dan rawat jalan. d. STANDAR INDIKATOR 0 ( tidak ada kejadian kesalahan input hasil laboratorium ) e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pelaporan kesalahan input hasil laboratorium, dan dokumentasi pendukung lainnya f.
PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
1.19. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN ( IAK 020 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. b. METODE PENGUKURAN
Berdasarkan jadwal yang telah ditentukan dalam kebijakan pelayanan unit gizi, yang sangat diperhatikan dalam pengambilan data ini adalah, ada nya pencatatan secara nyata dari kapan makanan diserahkan pada unit yang dimaksud ( misalkan ruang perawatan diserahkan pukul 11.00, selesai 15
penyerahan pukul 12.14 ), dicatat berbasis bukti ke buku catatan khusus, apabila mampu laksana dapat dibubuhkan tanda tangan PJT atau kepala ruangan yang dimaksud. Atau dapat dihitung berdasarkan jumlah pasien pada unit tersebut yang mendapatkan jadwal makanan tepat waktu, dan berapa pasien yang tidak dapat makanan tepat waktu. Dicatat juga ke buku catatan khusus dan dibubuhi tanda tangan PJT atau kepala ruangan yang dimaksud. NO
TGL
RUANG / UNIT
JML
PASIEN YANG
PASIEN
PASIEN
TEPAT WAKTU
TERLAMBAT
* jadwal makan : - makan pagi : ………………. - makan siang : …………….. - makan malam : …………...
c. RUMUS Jumlah pasien rawat inap yang dapat makanan tepat waktu (sistem survey) Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey d. STANDAR INDIKATOR >90% e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan khusus tentang ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien, dan ada kolom paraf dari PJT / kepala ruangan f.
PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.20. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN ( IAK 021 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien ( sesuai dengan pedoman PGRS 2013 )
16
X 100
b. METODE PENGUKURAN
Metode untuk pengukuran sisa makanan pasien mengacu pada lauk pasien atau variasi menu ( tidak mengarah pada makanan pokok / nasi ), berfokus pada porsi makanan baik yang sisa ¼, ½ , atau ¾ ( berdasarkan PGRS 2013 ) c. RUMUS Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Rumus berdasarkan PGRS 2013 Total Nilai Jumlah jenis menu x 4
X 100
d. STANDAR INDIKATOR < 20% e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan khusus yang dibuat oleh unit gizi, yang menggambarkan sisa makanan yang di survey. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.21. TIDAK ADANYA KESALAHAN DALAM PEMBERIAN DIET ( IAK 022 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet. b. METODE PENGUKURAN
Dihitung berdasarkan jumlah pasien yang disurvey pada waktu tertentu ( 1 bulan ) dikurangi jumlah pasien yang salah mendapatkan diet. Kegiatan ini dapat di dokumentasikan melalui form khusus yang telah ditentukan berdasarkan PGRS (Pedoman Gizi RS) tahun 2012
17
X 100
Contoh format form : AUDIT KETEPATAN DIET Nama auditor : ………………………… Lokasi audit
No
Inisial
RM
Tgl pelaksanaan audit : ………………..
: …………………………
Rencana Diet
Pasien
Order Diet Ya
P*
Diet yang disajikan Tdk
Ya
P*
Keterangan
Tdk
c. RUMUS Jumlah pemberian makan yg disurvey – jumlah salah diet Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Form audit ketepatan diet f.
PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
1.22. KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500-2500GR ( IAK 023 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500gr – 2500gr b. METODE PENGUKURAN
Dihitung berdasarkan jumlah bayi dengan berat badan 1500gr – 2500gr yang mampu ditangani baik di unit perinatology / NICU dibagi dengan jumlah seluruh bayi dengan berat badan 1500gr – 2500gr. ( untuk bayi dengan berat badan dibawah 1500 gr, tetap dimasukkan kedata dengan pengecualian atau penjelasan tertentu )
18
X 100
c. RUMUS Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang berhasil ditangani X 100
Jumlah seluruh BBLR 1500gr – 2500gr d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Buku catatan khusus atau laporan khusus yang mendata seluruh jumlah bayi dan nama bayi dalam periode tertentu, baik yang dapat ditangani maupun yang tidak dapat ditangani. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Perinatologi / NICU
2. INDIKATOR AREA KLINIS 2.1. KELENGKAPAN LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA ( IAM 001 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam
mencapai
tujuan
dan
sasaran
yang
telah
ditetapkan
melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah. Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali b. METODE PENGUKURAN
Metode pengukuran atau perhitungan berdasarkan renstra ( rencana strategi ) Rumah Sakit, indikator mutu yang dijalani yang telah diterapkan di Rumah Sakit. Notulensi rapat dapat dijadikan sebagai laporan akuntabilitas kinerja Rumah Sakit. 19
c. RUMUS Laporan Akuntabilitas kinerja yang lengkap dalam 1 thn Laporan akuntabilitas kinerja yang harus disusun dalam 1 thn
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Notulensi rapat renstra 2. Notulensi indikator mutu dan hasil pencapaiannya 3. Notulensi rapat pelayanan. f.
PELAKSANAAN
1. Manajemen ( Sekretaris direktur / Sekretaris Medis ) 2. Direktur Rumah Sakit 3. Pemilik Rumah Sakit
2.2. PERALATAN LABORATORIUM ( DAN ALAT UKUR LAIN ) YANG TERKALIBRASI TEPAT WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN KALIBRASI ( IAM 002 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan atau suatu badan kalibrasi nasional b. METODE PENGUKURAN
Alat yang dikalibrasi tiap tahunnya didata berdasarkan tanggal jatuh tempo untuk kalibrasi, jadi disediakan data khusus yang berisi nama alat, merk alat, terakhir dikalibrasi dan jatuh tempo kalibrasi selanjutnya. c. RUMUS Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 thn d. STANDAR INDIKATOR 100%
20
X 100
e. DATA PENDUKUNG
1. List alat di laboratorium yang data nya berisi : nama alat, merk alat, tanggal terakhir kalibrasi dan tanggal jatuh tempo 2. Dokumen hasil kalibrasi. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Laboratorium
2.3. KEPUASAN PELANGGAN ( IAM 003-005 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang disurvey Jumlah seluruh pasien di unit tertentu yang disurvey d. STANDAR INDIKATOR UNIT GIZI : >90% UNIT RAWAT JALAN : >90% UNIT RAWAT INAP : >90% e. DATA PENDUKUNG
1. Angket kepuasan pasien f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum 2. Rawat Jalan Poliklinik 3. Unit Gizi ( berdasarkan makanan )
21
X 100
2.4. KETERSEDIAAN ALKES DAN OBAT-OBATAN ( IAM 006 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Tersedianya atau terealisasi nya alkes dan obat-obatan yang telah ditentukan dalam formularium nasional Instalasi Farmasi. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah alkes/obat-obatan yang dapat terealisasi Jumlah alkes/obat-obatan yang ada di Rumah Sakit
X 100
d. STANDAR INDIKATOR > 90% e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan data / dokumen pendukung tentang pembelian obat diluar formularium, atau pemesanan obat yang tidak sesuai dengan formularium rumah sakit. f.
PELAKSANAAN
1. Instalasi Farmasi
2.5. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS ( IAM 007 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume. b. METODE PENGUKURAN
Yang diukur dalam kelengkapan berkas rekam medis adalah rekam medis rawat jalan maupun rawat inap, dimana kegiatan tersebut dilaksanakan secara random atau survey saja, dipastikan unit rekam medis mengecek semua status yang disurvey berada pada kondisi status pasien baru saja pulang (sekitar 24 jam). 22
Status yang dimana ada salah satu kolom yang tidak terisi, padahal wajib diisi, dianggap tidak memenuhi syarat untuk dianggap status telah lengkap terisi. c. RUMUS Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medis yang disurvey dalam 1 bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Suatu pengukuran berupa checklist/table tentang form apa yang tidak diisi lengkap, di kolom mana dan petugas siapa yang bertanggung jawab dalam pengisian form tersebut. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Rekam Medis
2.6. ANGKA KEJADIAN PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ( IAM 008 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri adalah kejadian pasien pulang dari Rumah Sakit atas keinginan sendiri bukan dari perintah dokter. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri Jumlah seluruh pasien dalam 1 bulan d. STANDAR INDIKATOR < 10% e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan tentang pasien pulang APS f.
PELAKSANAAN
1. Unit Ruang Perawatan. 23
X 100
2.7. DEMOGRAFI PASIEN PENYAKIT DALAM DI POLI RAWAT JALAN ( IAM 009 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah ( kecamatan ) b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Pasien baru penyakit dalam di poli rawat jalan yang memiliki identitas yang tercatat pada database disertai wilayah ( kecamatan ) d. STANDAR INDIKATOR 100% e. DATA PENDUKUNG
1. Data Rekam Medis ( rekapan data tentang geografis pasien Rumah Sakit ) terutama yang berobat ke poli penyakit dalam. f.
PELAKSANAAN
1. Unit Rekam Medis
2.8. PENGADAAN BARANG BERACUN DAN BERBAHAYA YANG DILENGKAPI MSDS ( IAM 010 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah B3 yang memiliki MSDS di unit pelayanan Rumah Sakit b. METODE PENGUKURAN
Dipantau melalui berapa banyak bahan berbahaya dan beracun di suatu unit, di list dalam sebuah catatan. Dan dipastikan apa sudah ada MSDS ( Material Safety Data Sheet ) nya. Bentuk catatan tersebut seperti dibawah : NO
JENIS B3
PETUNJUK MSDS ADA TIDAK
24
KETERANGAN
c. RUMUS Jumlah B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) yang telah memiliki MSDS
X 100
Jumlah B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) di unit pelayanan tersebut d. STANDAR INDIKATOR > 90% e. DATA PENDUKUNG
1. Daftar list B3 ( Bahan Berbahaya dan Beracun ) f.
PELAKSANAAN
1. Seluruh unit pelayanan.
2.9. KETAATAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( IAM 011 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Jumlah staf yang taat dalam menggunakan APD di setiap kegiatan yang wajib APD di unit gizi b. METODE PENGUKURAN
Dilaksanakan dengan metode pemantauan khusus di unit yang ditekankan dalam indikator ini ( unit gizi ), kepatuhan berdasarkan kapan unit tersebut menggunakan APD sesuai dengan kegiatannya yang memang wajib APD. c. RUMUS Jumlah staf yang patuh menggunakan APD d. STANDAR INDIKATOR > 90% e. DATA PENDUKUNG
1. Checklist kepatuhan penggunaan APD f.
PELAKSANAAN
1. Unit Gizi
25
3. INDIKATOR AREA KLINIS 3.1. PEMBERIAN ASI EKSLUSIF ( ILM 001 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Pemberian ASI ekslusif adalah pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir selama dalam perawatan. ( bersifat wajib melaksanakan ASI ekslusif sesuai dengan PP no.33 tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Ekslusif ) b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI ekslusif sejak lahir Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR > 90% e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan tentang bayi atau pasien yang bayi nya mendapatkan ASI ekslusif TGL
f.
NO.RM
NAMA PASIEN
ASI EKSLUSIF YA TIDAK
INDIKASI TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSLUSIF
PELAKSANAAN
1. Perinatologi dan Kebidanan
3.2. ANGKA INFEKSI JARUM INFUS ( ILM 002 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Infeksi jarum infus terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di Rumah Sakit, dan timbul setelah 3x24 jam dirawat di Rumah Sakit Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, pengerasan dan kemerahan ( kalor, tumor dan rubor ) dengan atau tanpa nanah ( pus ) pada daerah bekas tusukan jarum infus di dalam 3x24 jam atau kurang dari waktu tersebut bila infus masih terpasang.
26
b. METODE PENGUKURAN
Yang dihitung sebagai metode pengukuran disini adalah hari jumlah pemasangan infus yang dimana hari tersebut dihitung pada saat terjadinya infeksi dalam periode waktu tertentu. c. RUMUS Jumlah hari pemasangan infus yang mengalami infeksi Jumlah seluruh pemasangan infus dalam periode waktu yang sama
X 100
d. STANDAR INDIKATOR <2‰ e. DATA PENDUKUNG
1. Catatan pemantauan pemasangan infus f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan.
3.3. PERSALINAN ELEKTIF BAIK NORMAL ATAU CESAR DENGAN USIA KEHAMILAN 37 MINGGU S/D 39 MINGGU LENGKAP ( ILM 003 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Persalinan elektif adalah persalinan normal atau caesar elektif dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap. b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37 mgg atau 39 mgg lengkap Jumlah persalinan elektif ( normal dan SC ) d. STANDAR INDIKATOR 100 ‰ e. DATA PENDUKUNG
1. Data register
27
X 100
f.
PELAKSANAAN
1. Unit Kebidanan & VK 2. Kamar Operasi
3.4. PEMBERIAN KORTIKOSTEROID UNTUK PASIEN ASMA ANAK YANG DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ( ILM 004 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk pasien-pasien pediatrik yang menjadi pasien rawat inap dengan penyakit asma b. METODE PENGUKURAN
c. RUMUS Jumlah pasien anak yang menerima kortikosteroid sistemik Jumlah pasien pediatric dengan asma ( usia 2 s/d 7 tahun )
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100 ‰ e. DATA PENDUKUNG
1. Dokumen catatan atau status pasien f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
3.5. SEMUA DOKUMEN PASIEN JATUH BAIK ADA ATAU TIDAK ADA CEDERA SELAMA 1 BULAN ( ILM 005 ) a. DEFINISI OPERASIONAL
Pasien risiko jatuh di ruang perawatan dengan pemantauan dan dokumentasi melalui form risiko jatuh. b. METODE PENGUKURAN
Dihitung melalui berapa banyak dokumen risiko jatuh yang ada di ruang perawatan dibagi jumlah pasien dalam 1 bulan di periode yang sama. 28
c. RUMUS Jumlah dokumen risiko jatuh yang terdokumentasi berisiko / tidak Jumlah pasien ruang perawatan dalam 1 bulan
X 100
d. STANDAR INDIKATOR 100 ‰ e. DATA PENDUKUNG
1. Form risiko jatuh ( asesmen ulang ) f.
PELAKSANAAN
1. Ruang Perawatan Umum
4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 4.1. EVALUASI PELAKSANAAN TENAGA KESEHATAN RUMAH SAKIT TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN MINIMAL 2 PARAMETER (IASKP 001) a. DEFINISI OPERASIONAL
Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Rumah Sakit tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 dari 3 parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien. b. METODE PENGUKURAN
Diukur berdasarkan kegiatan pemantauan khusus yang dilaksanakan secara
random kepada tenaga kesehatan tentang identifikasi pasien “5 saat”. Form pemantauan khusus ketaatan identifikasi pasien dapat dibuat dengan cara seperti dibawah ini :
29