Kamus Indikator Mutu Kunci Baru

INDIKATOR AREA KLINIS

RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan Angkatan 45 No.525 No.525 Kel Gunung Ibul Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 0713-322954 Prabumulih

1. Area Pemantauan : Assesmen Pasien

Standar

PMPK 3.1 (IAK.1) : Angka kelengkapan pengisian rekam medis dalam waktu ≤ 24 jam

Judul Indikator

Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu < 24 jam pada pasien rawat rawat inap

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam

Defenisi Operasional

Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Asesmen awal medis meliputi : Identitas pasien, anamnesis, anamnesis, diagnosis, pemeriksaan fisik/penunjang, penatalaksanaan / perencanaan pelayanan, pelayanan, tanggal/jam, tanggal/jam, tanda tanda tangan tangan dokter dan dan nama.

Alasan/Implikasi/rasionali Alasan/Impli kasi/rasionalisasi sasi

Beberapa bukti menunjukan asesmen awal medis belum sesuai dengan standar kurang dari 24 jam harus sudah lengkap pengisiannya

Frekwensi pengumpulan data

Setiap hari

Periode Analisis Data

1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu

Periode analisa data & pelaporan

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab bertanggungjawab melakukan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis sebagai informasi awal untuk unitnya dan didokumentasikan. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut.

Numerator

Jumlah lembar lembar asesmen asesmen awal awal medis yang yang terisi lengkap

Denominator

Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Formula

Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap : Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya X 100% = … %

Standar

100 %

Sumber Data

Data Rekam Medis

1. Area Pemantauan : Assesmen Pasien

Standar

PMPK 3.1 (IAK.1) : Angka kelengkapan pengisian rekam medis dalam waktu ≤ 24 jam

Judul Indikator

Angka kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu < 24 jam pada pasien rawat rawat inap

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan asesmen medis dalam 24 jam


Asesmen awal medis terhadap pasien baru adalah penilaian yang dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP untuk memastikan bahwa perencanaan medis yang dilakukan tepat bagi pasien. Asesmen awal medis meliputi : Identitas pasien, anamnesis, anamnesis, diagnosis, pemeriksaan fisik/penunjang, penatalaksanaan / perencanaan pelayanan, pelayanan, tanggal/jam, tanggal/jam, tanda tanda tangan tangan dokter dan dan nama.

Alasan/Implikasi/rasionali Alasan/Impli kasi/rasionalisasi sasi

Beberapa bukti menunjukan asesmen awal medis belum sesuai dengan standar kurang dari 24 jam harus sudah lengkap pengisiannya


Setiap hari




Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab bertanggungjawab melakukan melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi lembar asesmen awal medis sebagai informasi awal untuk unitnya dan didokumentasikan. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut.

Numerator

Jumlah lembar lembar asesmen asesmen awal awal medis yang yang terisi lengkap

Denominator

Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya

Formula

Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi lengkap : Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya X 100% = … %

Standar

100 %

Sumber Data

Data Rekam Medis

Area Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ

Inklusi : Seluruh status rekam medis pasien rawat inap Eksklusi : - Pasien meninggal < dari 24 jam - Pasien APS
2. Area Pemantauan : Laboratorium

Standar Judul Indikator

PMKP 3.1. ( IAK.2) Kesalahan penulisan hasil laboratorium laboratoriu m yang diinput secara manual ke SIM RS Kesalahan penulisan hasil laboratorium laborator ium yang diinput secara manual ke SIM RS

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya Tergambarnya ketelitian pelayanan petugas laboratorium laboratoriu m dalam penulisan hasil hasil laborat laborat yang diinput secara secara manual manual ke SIM RS


Kesalahan penulisan hasil laboratorium laborator ium yang diinput secara manual ke SIM RS

Alasan/Implikasi/rasionalisas Alasan/Implikas i/rasionalisasii

Angka kesalahan penulisan hasil laboratorium laboratori um ini merupakan alat ukur untuk sejauh mana ketelitian petugas laboratorium dalam mengentry / memasukan data hasil pemeriksaan laboratorium dari manual ke SIM RS


Pencatatan dilaksanakan laboratorium

Periode Analisis data

1 bulan di Laboratoirum 3 bulan di komite mutu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit laboratorium setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit

Numerator

Jumlah kesalahan kesalahan penulisan penulisan hasil hasil laboratorium laboratorium yang yang di entry per per bulan

Denominator

Jumlah pemeriksaan laboratorium laboratori um selama 1 ( satu ) bulan

Formula

Jumlah kesalahan penulisan hasil labor yang di entry per bulan ÷ Jumlah pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium selama selama 1 (satu) (satu) bulanX 100 100 % =___%

Standar

0%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan setiap hari dengan menggunakan tekhnik total populasi. Inklusi : Seluruh pemeriksaan labratorium Eksklusi : Unit Laboratorium


Kepala Unit laboratorium

setiap

bulan,

dilakukan

oleh

petugas

3. Area Monitoring :Ruang Rawat Inap Standar PMKP 3.1. (IAK.3) : Ketepatan waktu pemberian antibiotik

Judul Indikator Tipe Indikator

Ketepatan waktu pemberian antibiotik INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kedisiplinan perawat dalam memberikan antibiotik tepat waktu sesuai dengan waktu paruh obat tersebut. Ketepatan waktu pemberian antibiotik adalah ketepatan jadwal pemberian antibiotik sesuai dengan dosis yang telah ditentukan oleh dokter


Alasan/Implikasi/rasionalisasi

Angka ketepatan waktu pemberian obat antibiotik ini merupakan alat ukur sejauh mana kedisplinan perawat dalam memberikan obat antibiotik tepat pada waktunya


Pecatatan dilakukan setiap hari dilakukan oleh perawat ruangan

Periode analisa data

1 bulan di rawat inap 3 bulan di komite mutu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inapsetiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit

Numerator

Jumlah pemberian antibiotik tepat pada waktunya

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan antibiotic

Formula

Jumlah pemberian antibiotik tepat pada waktunya ÷ Jumlah seluruh pasien yang mendapatkan antibiotik × 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total populasi, yaitu dengan mendokumentasikan seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan antibiotik setiap harinya Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang mendapatkan antibiotik Eksklusi : Rawat Inap


Kepala ruang rawat inap

4. Area Monitoring :Kamar Operasi Standar PMKP 3.1. (IAK.4) : Penilaian status pulih sadar anestesi

Judul Indikator

Tipe Indikator

Pasien pasca pembiusan di transfer dari recovery room unit kamar operasi ke ruang rawat inap sesuai dengan status pulih sadar anestesi INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kedisiplinan petugas anestesi dalam melakukan penilaian status pulih sadar pada pasien secara tepat dan sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh AHA ( Asosiation Heart of anestesi )


Penilaian status pulih sadar anestesi adalah standar nilai yang di tetapkan oleh AHA ( Asosiation Heart of anestesi ) sebagai kesimpulan layak atau tidak nya pasien yang telah selesai di operasi untuk pindah ke ruang rawat inap Ada 3 ( tiga ) macam penilaian pulih sadar anestesi antara lain sebagai berikut : 1. Untuk anetesi umum pada pasien dewasa, Jika Alderete score ≧ 8 pasien boleh pindah ke ruang rawat inap 2. Untuk anestesi umum pada pasien anak, Jika Steward score ≧ 5 pasien boleh pindah ke ruang rawat inap 3. Untuk pasien yang dilakukan anestesi Regional / spinal, jika Bromage score ≦ 2 pasien boleh pindah keruangan


Ketelitian petugas anestesi dalam menilai status pulih sadar post anestesi sangat diperlukan ketelitian agar pasien yang sudah selesai di operasi pada saat pindah ke ruang rawat inap sudah benar - benar sadar penuh dan tidak ada efek samping setelah pindah keruang rawat inap


Pencatatan dilakukan setiap hari terutama saat dilakukan tindakan operasi 1 bulan di kamar operasi 3 bulan di komite mutu

Periode analisa Data


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit kamar operasi setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit

Numerator

Jumlah pasien post anestesi yang dilakukan penilaian status pulih sadar berdasarkan standar yang ditetapkan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi

Formula

Jumlah pasien post anestesi yang dilakukan penilaian status pulih sadar

berdasarkan standar yang ditetapkan ÷ Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi × 100 % = ___% Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mendokumentasikan seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang dilakuan tindakan anestesi Eksklusi : - Anestesi lokal - Anestesi pasien One Day Care( ODC )

Area

Kamar operasi

Penanggung Jawab Pengumpul data / PJ

Kepala unit kamar operasi

5. Area Monitoring :Kamar Operasi Standar PMKP 3.1. (IAK.5) : Kelengkapan laporan operasi


Kelengkapan isi dokumen laporan operasi INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Untuk mengetahui sejauh mana ketelitian petugas kamar operasi baik dokter atau pun petugas kamar operasi dalam melengkapi, mencatat dan melengkapi blangko laporan operasi setelah pasien di lakukan tindakan operasi


Laporan operasi yang lengkap adalah laporan tertulis dari operator bedah / dokter yang melakukan tindakan operasi tentang kegiatan dari awal operasi dilakukan sampai operasi selesai. Adapun syarat laporan operasi yang lengkap meliputi : 1. Identitas pasien yang tulis dengan jelas dan lengkap 2. Identitas petugas yang terlibat dalam tindakan operasi harus di tulis dengan lengkap antara lain : - Nama operator dan dokter anestesi’ - Nama asisten bedah dan perawat sirkuler 3. Jenis operasi dan tekhnik anestesi yang dilakuan 4. Tanggal dan jam operasi dilakukan 5. Uraian kegiatan selama operasi berlangsung 6. Jumlah perdarahan 7. Tanda tangan dokter


Ketelitian petugas kamar operasi dalam melengkapi blangko laporan operasi sangat diperlukan agar terciptanya pelayanan yang terintegrasi dan sebagai dokumentasi resmi bagi Rumah sakit


Pencatatan dilakukan setiap hari terutama saat dilakukan tindakan operasi

Periode analisa

1 bulan di kamar operasi 3 bulan di komite mutu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit kamar operasi setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit

Numerator

Jumlah laporan operasi yang lengkap dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi

Formula

Jumlah laporan operasi yang lengkap dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi × 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mendokumentasikan seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi Inklusi : Seluruh pasien rawat inap yang dilakuan tindakan operasi Eksklusi : -

Area

Kamar operasi


Kepala unit kamar operasi

6.1. Area Monitoring : PPI

Standar

PMKP 3.1. (IAK.6.1) : Koordinasi APD

Judul Indikator

Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tersedianya APD di setiap instalasi RS

Definisi Operasional

Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Tersedianya APD di Rumah Sakit merupakan syarat mutlak yang harus disediakan oleh pihak Rumah Sakit yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas PPI ( IPCN ) dengan mencatat adanya ketidak lengkapan APD di tiap – tiap ruangan Setiap bulan di sub komite PPI Setiap 3 bulan di komite mutu


Frekwensi pengumpulan data Periode analisa data


Numerator

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Sub Komite PPIsetiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit Jumlah ruangan / unit yang menyediakan APD

Denominator

Jumlah seluruh ruangan / unit yang ada di Rumah Sakit

Formula

Jumlah ruangan / unit yang menyediakan APD ÷ Jumlah seluruh ruangan / unit yang ada di Rumah Sakit × 100% = ___%

Standar Sumber Data

75 %

Area Penanggung jawab 6.2 Area Monitoring : PPI

Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan survey ke seluruh ruangan rawat inap / unit dengan mencatat kelengkapan tersedianya APD Inklusi : Seluruh ruangan / unit pelayanan rawat inap Eksklusi : Ruang rawat inap / unit IPCN Tim PPI RS

Standar

PMKP 3.1. (IAK.6.2) : Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Judul Indikator

Terlaksana kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS


Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data ( cek lis ) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter ( ILO, ILI, VAP, ISK)


Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit merupakan salah satu kegiatan yang harus dilakukan untuk memantau, mengamati dan melakukan pencatatan serta pelaporan infeksi di rumah sakit


Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas PPI ( IPCN ) dengan mencatat adanya ketidak lengkapan APD di tiap – tiap ruangan


Setiap bulan di sub komite PPI Setiap 3 bulan di komite mutu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Sub Komite PPI setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit

Numerator

Jumlah ruangan / unit yang melakukan pecatatan dan pelaporan

Denominator

Jumlah seluruh ruangan / unit yang tersedia di Rumah Sakit

Formula

Jumlah ruangan / unit yang melakukan pencatatan dan pelaporan ÷ Jumlah seluruh ruangan / unit yang tersedia di Rumah Sakit × 100% = ___%

Standar

75 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan melakukan survey ke seluruh ruangan rawat inap / unit dengan mencatat pelaporan infeksi

nosokomial di rumah sakit Keterangan :

Kegiatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Meliputi : - ILO : Infeksi Luka Operasi - ILI : Infeksi Luka Infus - ISK : Infeksi saluran kemih Inklusi : Seluruh ruangan / unit pelayanan rawat inap Eksklusi : Area

Ruang rawat inap / unit

Penanggung jawab

IPCN

7. Area Monitoring : International Library Measure Standar PMKP 3.1. (IAK.7) : Heart Failure


Konseling Bahaya Merokok Pada Pasien Gagal Jantung Dewasa di ruang rawat inap INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga akan bahaya merokok yang dapat memperberat terjadinya gagal jantung Konseling bahaya merokok pada pasien gagal jantung adalah salah satu bentuk pemberian edukasi yang dilakukan oleh petugas kesehatan kepada pasien yang sudah menderita gagal jantung atau keluarga pasien yang potensial beresiko terjadinya gagal jantung apabila masih tetap merokok



Konseling Bahaya Merokok Pada Pasien Gagal Jantung Dewasa sangat diperlukan sebagai bentuk kepedulian Rumah Sakit dalam upaya meminimalkan dampak yang akan terjadi bila pasien yang menderita gagal jantung tetap merokok.


Numerator

Pencatatan dilakukan setiap hari pada saat ada pasien rawat inap dengan diagnsa heart failure 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit Jumlah pasien heart failure yang dilakukan edukasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien heart failure yang di rawat inap dalam satu bulan

Formula

Jumlah pasien heart failure yang dilakukan edukasi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien heart failure yang di rawat inap dalam satu bulan × 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan edukasi ke seluruh pasien rawat inap yang menderita heart failure Inklusi : Seluruh pasien heart failure yang dirawat inap Eksklusi : Rawat inap

Periode Analisa data




8. Area Monitoring : International Library Measure Standar PMKP 3.1. (IAK.8) : Stroke

Judul Indikator

Tipe Indikator

Pemberian Konseling/Edukasi Pada Pasien Stroke Selama Dirawat Di Rumah Sakit INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Memberikan edukasi kepada pasien dengan diagnosa stroke dan keluarga selama di rawat di rumah sakit. Konseling mengenai penyakit stroke adalah salah satu bentuk pemberian edukasi yang dilakukan oleh petugas kesehatan kepada pasien penderita stroke atau keluarga pasien yang di rawat di rumah sakit.



Konseling tentang penyakit stroke sangat diperlukan sebagai bentuk kepedulian Rumah Sakit dalam upaya bagaimana penanganan pasien stroke dan meminimalkan dampak lanjutan yang akan terjadi.


Numerator

Pencatatan dilakukan setiap hari pada saat ada pasien rawat inap dengan diagnsa stroke 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit Jumlah pasien stroke yang dilakukan edukasi dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien stroke yang di rawat inap dalam satu bulan

Formula

Jumlah pasien stroke yang dilakukan edukasi dalam satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien stroke yang di rawat inap dalam satu bulan × 100 % = ___%

Standar Sumber Data

100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan edukasi ke seluruh pasien rawat inap yang menderita stroke Inklusi : Seluruh pasien stroke yang dirawat inap Eksklusi : Rawat inap

Periode analisa daata




9. Area Monitoring : International Library Measure Standar PMKP 3.1. (IAK.9) : Acute Miocardiac Infark

Judul Indikator

Peresepan obat “beta blocker” pada pasien AMI yang akan pulang

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Agar pasien yang menderita AMI mendapatkan obat golongan beta blocker sebelum pulang setelah di rawat inap Peresepan obat “beta blocker” pada pasien AMI yang akan pulang adalah resep obat yang telah di ambil oleh petugas di ruang rawat inap untuk seterusnya diserahkan kepada pasien yang menderita AMI sebelum pasien tersebut pulang ke rumah Mencegah terjadinya kesalahan prosedur dimana pada saat pasien pulang obat pasien AMI tersebut tidak diresepkan atau lupa di berikan kepada pasien tersebut Pencatatan / pengumpulan data dilakukan setiap ada pasien AMI yang di rawat inap






Numerator Denominator

1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit Jumlah pasien AMI yang di resepkan obat golongan beta blocker sebelum pulang ke rumah Jumlah seluruh pasien AMI yang di rawat inap dalam satu bulan

Formula

Jumlah pasien AMI yang di resepkan obat golongan beta blocker sebelum pulang ke rumah ÷ Jumlah seluruh pasien AMI yang di rawat inap dalam satu bulan × 100 % = ___%

Standar

100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan edukasi ke seluruh pasien rawat inap yang menderita AMI Inklusi : Seluruh pasien stroke yang dirawat inap Eksklusi : Rawat inap



10. Area Pengumpulan : International Library Measure

Standar

I-PC-02 : Cesarean Section : Nulliparous women withvertex position

delivered by cesarean section Judul Indikator

Tipe Indikator

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup


Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus kehamilan normal Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.

Alasan/Implikasi/ Rasionalisasi

Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

Frekuensi Pengumpulan Data

Setiap hari terutama saat ada pasien primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup


1 bulan di ruang rawat kebidanan 3 bulan di komite mutu


Numerator

Denominator Formula

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang

sama (orang) x 100%

Standar

Sumber Data

Area Penanggung Jawab

≤ 10 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh pasien Primigravida yang dilakukan operasi SC Inklusi : Seluruh pasien pasien primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup Eksklusi : Instalasi kebidanan Kepala Instalasi Kebidanan

11. Area Pengumpulan : International Library Measure Standar I-CAC-2 : Systemic Cortocosteroids for Children Inpatient Asthma

Judul Indikator

Pemberian kortikosteroid untuk pasien ashma anak yang dirawat di rumah sakit

Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Library Measure

Tujuan

Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan dirumah sakit terhadap perawatan pasien ashma anak yang dirawat dirumah sakit


Penggunaan kortikosteroid sistemik (oral dan iv) untuk pasien pasien pediatric yang menjadi pasien rawat inap dengan penyakit ashma


Asma adalah penyakit kronis yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan merupakan komponen utama dari angka kesakitan dan penyebab meningkatnya pembiayaan kesehatan secara nasional. Bagi anak-anak, ashma adalah salah satu penyebab utama alasan dirawat inap di rumah sakit. Penanganan asma yang tidak sesuai standar dianggap menjadi penyabab utama tingginya angka morbiditas dan mortalitas karena asma.

Frekuensi Pengumpulan Data

Pencatatan dilakukan pada saat ada pasien anak yang dirawat yang menerima kortikosteroid sistemik



Periode Analisa Data dan Pelaporan

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit setiap bulan , kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala bagian Pelayanan.Secara umum data akan dievaluasi dan didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bula yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu.

Numerator

Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit

Denumerator

Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma

Formula

Pasien anak-anak yang menerima kortikosteroid sistemik selama dirawat inap di rumah sakit ÷ Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 17 tahun) yang keluar rumah sakit dengan diagnosis utama asma x 100% = ___%

Standar

100%

Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien anak sesuai kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan Inklusi : Pasien pediatrik dengan asma (usia 2 tahun sampai 14 tahun yang keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma Ekslusi : Pasien asma berusia > 17 tahun Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)

Sumber data

 

Area Pengumpul

Ruangan Perawatan Anak (pediatrik) dan Ranap


Kepala Instalasi Rawat Inap

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih

1. Area Pemantauan : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat-Obatan Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien.

Standar

PMKP 3.2. ( IAM.1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat-obatan penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

Judul Indikator

Ketersedian alkes dan obat penting (emergency) di ruang resusitasi IGD

Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya mutu manajemen alkes dan ketersediaan stok obat life saving Rumah Sakit


Ketersedian alkes dan obat penting (emergency) di ruang resusitasi IGD adalah alkes dan obat yang harus selalu siap pakai ketika sewaktu - waktu di butuhkan / dalam keadaan



PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

emergency. Adapun daftar obat life saving di IGD adalah : 1. Adrenalin inj 2. SA inj 3. Aminophylin inj 4. Meylon inj 5. Dobuject inj 6. Dopamin inj 7. Cedocard tab 8. Dexamethasone inj 9. Pethidine/morphin inj 10. Midazolam inj 11. Tyarid inj 12. Aristra 13. Nipherdiphine 14. Diazepam inj 15. D 40% 16. MgSO4 17. KCL 18. Dll Adapun alkes yang harus dibutuhkan di IGD : 1. Infus set sesuai kebutuhan 2. Spalk sesuai ukuran 3. NGT Dan Balon Kateter sesuai ukuran 4. Spuit sesuai dengan ukuran 5. Gipsona dan tensocerp sesuai ukuran 6. dll Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat telah dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi. Pencatatan dilakukan setiap hari untuk mengetahui stok obat dan

alkes yang kosong di IGD Periode Analisa

1 bulan di IGD 3 bulan di komite mutu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala IGDsetiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit

Numerator

Jumlah kekosongan stock obat -obatan life saving yang ada di IGD perbulan

Denominator

Jumlah stock obat-obatan life saving yang ada di IGD perbulan

Formula

Jumlah stok obat yang kosong (item) ÷ Jumlah stock obat-obatan life saving yang ada di IGD perbulan X 100 % =___%

Standar

0%

Sumber Data

Area

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat life saving di ruang IGD yang kosong. Inklusi : seluruh item obat life saving Eksklusi : InstalasiGawat Darurat


Kepala Ruang IGD

2. Area Pemantauan : Pelaporan Kegiatan Seperti Diatur Oleh Undang – Undang Dan Peraturan Standar PMKP 3.2. (IAM.2 Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang – undang ) Judul Indikator

Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit ( RM)

ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan RM ke DINKES Prov SUMSEL


Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu ( ≤ tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan adapun jenis laporan yang dikirim ke dinas kesehatan Adalah 1. Laporan RL 5.1 2. Laporan RL 5.2 3. Laporan RL 5.3 4. Laporan RL 5.4 5. Ketepatan waktu pengiriman laporanmerupakan kewajiban setiap rumah sakit sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing masing.


PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME


Pencatatan dilakukan setiap bulan oleh petugas rekam medis


1 bulan di Rekam Medis 3 bulan di komite mutu

Periode Analisis data

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit rekam medis setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan dan dikirimkkan ke DINKES Provinsi SUMSEL, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit. Jumlah Laporan Bulanan yang harus dikirim ≤ tanggal 10 bulan berikutnya

Numerator

Denominator

Jumlah Laporan Bulanan yang dikirim melewati tanggal 10 bulan berikutnya

Formula

Jumlah Laporan yang harus dikirim ≤ tgl 10 (pcs) ÷ Jumlah Laporan yang dikirim melewati tanggal 10 (pcs) x 100% = ___%

Standar

100%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh staf Bagian Pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan Inklusi : Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan

Area

Provinsi Sumatera Selatan Eksklusi : Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih


Kepala Unit Rekam Medik

3. Area Pemantauan : Manajemen Resiko Standar PMKP 3.2. ( IAM.3) Manajemen Resiko Judul Indikator

Insiden tertusuk jarum suntik

Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Care

Tujuan

Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum suntik serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas.


Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSAR Bunda Prabumulih baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat kerja oleh Manajemen resiko.


Manajemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya indiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk Manajemen.


Pencatatan dilakukan oleh tim PPI rumah sakit bekerja sama dengan ruang rawat inap setiap ada insiden tertusuk jarunm suntik


1 bulan di Tim PPI

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

3 bulan di komite mutu Periode analisa data & pelaporan

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang rawat inap / unit setiap bulan sebagai informasi awal untuk unitnya, setelah itu data dilaporkan ke ketua komite PPI dan sub komite keselamatan pasien, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.

Numerator

Angka kejadian tenaga kesehatan yang tertusuk jarum suntik.

Denominator

Jumlah insiden tenaga kesehatan yang tertusuk jarum selama 1 bulan

Formula

Jumlah insiden tertusuk jarum suntik (orang)

Standar

0%

Sumber Data

Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh IPCN dari setiap unit yang mengalami insiden. Inklusi : Seluruh insiden Eksklusi : -

Area

Seluruh Instalasi/Unit/Ruang Perawatan


IPCN.

4. Area Pemantauan : Manajemen Utilisasi Standar PMKP 3.2. (IAM.4) Manajemen Utilisasi Judul Indikator Pemanfaatan alat otoacoustic emission (OAE). Jumlah bayi deteksi dini gangguan pendengaran pada bayi baru lahir

Tipe Indikator Dimensi Mutu Tujuan Defenisi Operasional




Numerator Denominator Formula

Standar Sumber Data


INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Effisien Mengetahui manajemen utilisasi alat yang efektif dan efisien Pemanfaatan alat OAE adalah angka yang menunjukkan jumlah pemakaian alat OAE sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan penggunaan alat OAE. Alat OAE yang digunakan memang benar-benar sesuai dengan indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melihatgambaran yang lebih baik dari foto konvensional. Dalam pengukuranindicator ini akan difokuskan untuk OAE kepala dalam prosespenegakan diagnose pasien yang dilaksanakan di Instalasi Radiologi Pemanfaatan alat OAE ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost, pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien 1 bulan di ruang Kebidanan 3 bulan di komite mutu Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang instalasi kebidanan setiap bulan sebagai informasi awal untuk instalasiya, setelah itu data dilaporkan ke Kepala bagian pelayanan, kemudian setiap 3 ( tiga ) bulan data akan dilaporkan ke komite mutu. Secara umum data akan di analisa dan dievaluasi kemudian dilaporkan kepada direksi / manajemen Rumah Sakit Jumlah bayi yang dilakukan pemeriksaan OAE yang dicatat sesuai dengan indikasi dalam 1 bulan Jumlah seluruh bayi yang lahir dalam bulan yang sama Jumlah bayi yang dilakukan pemeriksaan OAE yang dicatat sesuai dengan indikasi dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh bayi yang lahir dalam bulan yang sama × 100% = ___% 100 % Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan OAE,dilaksanakan oleh dokter THT Instalasi Kebidanan Kepala ruangan instalasi kebidanan

5. Area Pemantauan : Kepuasan Pasien Dan Keluarga Standar PMKP 3.2. (IAM5) : Kepuasan pasien dan keluarga Judul Indikator

Kepuasan Pelanggan

Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Equity

Tujuan

Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.


Kepuasan pelanggan adalah suatu keadaan dimana keinginan dan kebutuhan pelanggan dipenuhi. Suatu pelayanan dinilai memuaskan bila pelayanan tersebut dapat memenuhi kebutuhan pelanggan. Pengukuran kepuasan pelanggan merupakan elemen penting dalam menyediakan pelayanan yang lebih baik, lebih efisien dan lebih efektif. pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit dengan indeks kepuasan>3berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal 3 hari dan pulang hidup.


Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikankan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa.


Pencatatan dilakukan pada saat pasien di rawat inap terutama pada hari senin dan kamis

Periode Analisa Data

1 bulan di ruang rawat inap

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

3 bulan di komite mutu


Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian Humas dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari setiap instalasi/unit/ruang perawatan dan rawat jalan. sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutusetiap 3 (tiga ) bulan. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu

Numerator

Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan > 3) dalam satu bulan

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama

Formula

Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) ÷ Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) × 100% = ___%

Standar

≥ 80%

Sumber Data

Pengumpulan data Inklusi : - Pasien dewasa (umur ≥21 tahun) - orang tua pasien jika usia pasien ≤ 21tahun - Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari - Pasien tanpa diit khusus - Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis Eksklusi : - Penunggu pasien - Keluarga pasien - Pasien dengan gangguan jiwa - Pasien pulang meninggal

Area

Ruang rawat inap& rawat jalan


Kepala ruangan rawat inap& rawat jalan

6. Area Pemantauan : Harapan Dan Kepuasan Staf Standar PMKP 3.2. (IAM 6) : Harapan dan kepuasan Staf Judul Indikator

Kepuasan Staf

Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Equity

Tujuan

Tergambarnya kepuasan kerja staf di RS AR Bunda Prabumulih


Kepuasan stafmeliputi dimensi - dimensi: 1. Kepuasanterhadap budaya dan nilai organisasi 2. Kepuasan dalam memberikan peluang bagi staf 3. Kepuasandalam berkomnikasi 4. Kepuasandalam kepemimpinan 5. Kepuasanterhadap aktivitas kerja 6. Kepuasanterhadap lingkungan kerja 7. Kepuasan terhadap pemberian kompensasi Staf yang dimaksud adalah staf yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih


Kepuasan kerja staf adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang staf tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja staf akan buruk (Timmreck, 2001)


Setiap 6 (enam ) bulan sekali


Pencatatan dilakukan selama 2 kali dalam setahun yaitu pada bulan Juni dan bulan Desember


PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian SDM& Kesekretariatan dibantu oleh tim yang telah ditunjuk dari setiap ruang rawat inap dan rawat jalan sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM dan Kesekretarian, maksimal terselesaikan setiap 6 (enam ) bulan, kemudian dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direktur. Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 2 ( dua ) kali dalam satu tahun yang akan dikoordinasikan oleh Komite Mutu

Numerator

Jumlah staf yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan staf yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang).

Denominator

Jumlah seluruh staf yang disurvey dalam periode yang sama

Formula

Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥3 ) dalam 1 tahun (orang) ÷ Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama = ___%

Standar

> 80%

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan sampling, sampel yang digunakan dengan proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi staf RS AR Bunda Prabumulih.

Inklusi : - Staf yang telah bekerja minimal 1 tahun - Staf yang secara aktif masih bekerja di RS AR Bunda Prabumulih Eksklusi : - Staf yang sedang cuti - Staf yang sedang tugas belajar - Staf yang sedang sakit Area

Seluruh area Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih


Kepala Bagian SDM dan Kesekretariatan

7. Area Pemantauan : Demografi dan diagnosis klinis pasien Standar

PMKP 3.2. (IAM7) : Demografi dan diagnosis klinis pasien

Judul Indikator

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Effisien

Tujuan

Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjutnya


10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien yang dirawat di RS AR Bunda Prabumulih berdasarkan data demografi yang meliputi umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, daerah asal dan agama


Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi


Pencatatan dilakukan setiap awal bulan berikutnya


1 bulan di Rekam Medis 3 bulan di Komite Mutu



PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada komite mutudan Direktur. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3 bulan yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu -

Formula Standar Sumber Data

Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Rekam Medis

Area

Rekam Medis


Kepala Rekam Medis

8. Area Pemantauan : Manajemen Keuangan Standar

PMKP 3.2. (IAM8) : Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) Perusahaan

Judul Indikator

Ketepatan

waktu

pembayaran

tagihan

(piutang)

oleh

Perusahaan Tipe Indikator Tujuan Dimensi Mutu

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Tergambarnya Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) oleh Perusahaan Efisien


Terjaminnya mutu pembayaran piutang perusaan yang ditagihkan ke Rumah Sakit ke perusahaan yang di tuju agar terhindar dari keterlambatan pembayaran

Definisi operasional

Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) oleh Perusahaan adalah Informasi tagihan dari meliputi semua tagihan pelayanan rawat jalan, rawat inap dan tagihan ambulance. Ketepatan waktu pembayaran tagihan (piutang) oleh BPJS adalah waktu mulai tagihan dikirim sampai dengan pelaksanaan pembayaran setelah 20 – 30 hari setelah invoice dari rumah sakit diterima oleh perusahaan yang bersangkutan. Adapun perusahaan yang wajib membayar piutang perusahaan adalah 5 besar perusahaan yang melakukan kerjasa dengan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Ke lima perusahaan itu adalah : 1. PT KAI 2. PT RECON 3. PT MHP 4. PT KAI 5. BPJS 1 bulan di bagian keuangan

Frekuensi pengumpulan data

3 bulan di komite mutu Periode Analisa

Pencatata dilakukan setiap bulan yang dilakukan oleh bagian keuangan.

Periode analisis

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala bagian keuangan sebagai informasi awal setiap bulannya, Kemudian data akan dilaporkan kepada komite mutu setiap 3 ( tiga ) bulan. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada manajemen / direksi

Numerator

Jumlah kumulatif waktu pembayaran tagihan oleh BPJS yang diamati dalam satu bulan

Denominator

Jumlah total pembayaran tagihan dari seluruh perusahaan yang diamati dalam satu bulan

Formula

Jumlah kumulatif waktu pembayaran tagihan oleh BPJS yang diamati dalam satu bulan ÷ Jumlah total pembayaran tagihan

dari seluruh perusahaan yang diamati dalam satu bulan = ___% Sumber data

Total tagihan 5 perusahaan besar yang dilakukan pengambilan data

Standar

100 %

Penanggung jawab

Bagian Keuangan

9. Area Pemantauan : Pencegahan Dan Pengendalian Peristiwa Yang Membahayakan Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien, Dan Staff

Standar

PMKP 3.2. (IAM9) : Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Judul Indikator

Kepatuhan petugas dalam menggunakan Alat Pelindung Diri

(APD) di ruangan Tipe Indikator

INPUT

Dimensi Mutu

Safety

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan APD pada saat bekerja.


Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) adalah kedisiplinan petugas dalam menggunakan APD pada saat bekerja / melakukan tindakan


Terjaminnya mutu sasaran keselamatan petugas daam melakukan pekerjaan


Pencatata dilakukan setiap hari oleh tim PPI bekerja sama dengan kepala ruang rawat inap

Periode analisa

1 bulan di ruangan / unit 3 bulan di komite mutu


PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepalaruangan atau kepala unit sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan ke kepala bagian pelayanan. Setiap 3 bulan data di seerahkan ke komite mutu. Secara Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tahun yang akan dikoordinasikan oleh komite mutu

Numerator

Jumlah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD di ruangan / unit

Denominator

Jumlah petugas yang menggunakan APD di ruangan / unit

Formula

Jumlah kepatuhan petugas dalam menggunakan APD di ruangan / uni÷ Jumlah petugas yang menggunakan APD di ruangan / unit× 100 % = ___%

Standar

> 100 %

Sumber Data

Pengumpulan data dilakukan dengan metode survey, yaitu dengan mencatat seluruh petugas yang patuh dalam menggunakan APD Inklusi : Seluruh petugas yang bekerja pada saat survey Eksklusi : - Petugas yang libur - Petugas yang lagi mengikuti pelatihan di luar Rumah

Sakit Area

Seluruh ruangan / unit


IPCN dan Kepala Ruang / unit

INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AR. BUNDA Jl. Angkatan 45 No.525 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur Telp. 0713-322954 Prabumulih

Standar Judul Indikator Tipe Indikator

SKP I : Ketepatan identifikasi pasien Kepatuhan petugas menjelaskan manfaat pemasangan gelang

Dimensi Mutu

Keselamatan

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Tujuan

Tergambarnya kepatuhan perawat menjelaskan tentang manfaat gelang pada saat pemasangan gelang.


Identifikasi pasien adalah proses mencocokkan gelang pada pasien dengan identitas pasien. Identifikasi pasien dilakukan sebelum pemberian obat, sebelum melakukan tindakan atau prosedur, sebelum memberikan pengobatan, sebelum memberikan darah atau produk darah, sebelum pengambilan spesimen darah. Gelang identitas pasien merupakan identitas pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih. Identitas pasien dirumah sakit AR Bunda meliputi nama lengkap,tanggal lahir dan nomor rekam medik. Macam-macam gelang dan pin : 1. Gelang bewarna pink untuk perempuan 2. Gelang bewarna biru untuk laki-laki 3. Pin bewarna kuning penanda resiko jatuh 4. Pin bewarna merah penanda alergi 5. Pin bewarna ungu penanda tidak dilakukan resusitasi


Perlunya pengetahuan pasien tentang manfaat gelang

Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data

Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan perawat menjelaskan mamfaat gelang pada pasien. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah pasien yang terpasang gelang.



Jumlah pasien yang dijelaskan mamfaat pemasangan gelang oleh perawat.

Formula

Jumlah pasien yang dijelaskan mamfaat gelang : jumlah pasien yang terpasang gelang X 100% 100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien yang dipasang gelang Eksklusi : - Pasien yang hanya terpasang gelang pengenal - Pasien yang dipasang pin jatuh/pin alergi/pin DNR Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan

Standar Sumber Data


Standar

SKP 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif


Kepatuhan dokter menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT. INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan, kesinambungan. Tergambarnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.


Komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat.lengkap, tidak ragu-ragu dan dimengerti oleh penerima instruksi akan mengurangi kesalahan-kesalahan dan akan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara elektronik, lisan atau tertulis.Tujuannya adalah untuk meningkatkan efektifitas komunikasi diantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petunjuk yang diberikan secara lisan/ melalui telepon adalah jelas bagi penerima instruksi dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi


Kurangnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.


Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.


Numerator

Denominator

Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.

Formula

Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT : Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT X 100 %

Standar Sumber Data

100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh file pasien yang dilakukan komunikasi via telepon Eksklusi : - CPPT yang tidak ditanda tangani dokter - CPPT yang di tanda tangani dokter Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan

Area Penanggung Jawab Pengumpul

data / PJ

Standar

SKP 3: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai


Kejadian kesalahan dispensing obat

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan, kesinambungan. Tergambarnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.


Komunikasi yang efektif adalah komunikasi yang tepat waktu, akurat.lengkap, tidak ragu-ragu dan dimengerti oleh penerima instruksi akan mengurangi kesalahan-kesalahan dan akan meningkatkan keselamatan pasien. Komunikasi dapat dilakukan secara elektronik, lisan atau tertulis.Tujuannya adalah untuk meningkatkan efektifitas komunikasi diantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petunjuk yang diberikan secara lisan/ melalui telepon adalah jelas bagi penerima instruksi dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi


Kurangnya kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.


Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan dokter dalam menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.


Numerator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Denominator

Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT.

Formula

Jumlah dokter yang tidak menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT : Jumlah seluruh dokter yang menandatangani lembar komunikasi via telepon di CPPT X 100 %

Standar Sumber Data

100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh file pasien yang dilakukan komunikasi via telepon Eksklusi :


- CPPT yang tidak ditanda tangani dokter - CPPT yang di tanda tangani dokter Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan

Standar Judul Indikator Tipe Indikator

SKP 3: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai Kejadian kesalahan dispensing obat antibiotik

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan, kesinambungan. Diketahuinya angka kejadian nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD)


INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Kejadian salah pemberian obat: sesuai dengan 5 Benar: 1. Salah Pasien: dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada medikal record 2. Salah Waktu: a. Terlambat pemberian obat (30 menit setelah jadual) b. Pemberian obat yang terlalu cepat (30 menit sebelum jadwal) c. Obat stop tetap dilanjutkan 3. Salah cara pemberian/route: adalah salah cara memberikan obat (oral, IV,IM,SC, Supostoria, Drip) 4. Salah Dosis: a. Dosis berlebih: adalah jika obat diberikan melebihi dosis obat yang diresepkan dokter b. Dosis kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang dari dosis yang diresepkan dokter 5. Salah obat: adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan yang diresepkan oleh dokter Kriteria KTD (kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan karena suatu tindakan atau karena tidak bertindak



Kriteria KNC (kejadian nyaris cidera): suatu kesalaha pemberian obat akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat menciderai pasien tetapi cidera serius tidak terjadi karena keberuntungan karena pencegahan atau peringatan Kesalahan pemberian obat antibiotik dapat mengakibatkan kurangnya maksimalnya pengobatan bahkan membahayakan bagi pasien Setiap hari

Periode Analisis Data Periode analisa data & pelaporan

1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kejadian kesalahan dispensing obat Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut.

Numerator

Jumlah insiden (yang terkena KNC/KTD) dalam dispensing obat antibiotik

Denominator

Jumlah pasien yang mendapatkan terapi antibiotik

Formula

Jumlah pasien yang mendapatkan terapi antibiotic :Jumlah insiden (yang terkena KNC/KTD) dalam dispensing obat antibiotik X 100 %

Standar Sumber Data

100 % Hasil survey Inklusi : Total pasien yang menggunakan antibiotik di setiap ruang rawat


Eksklusi : - Pasien yang mendapat terapi antibiotik - Pasien yang tidak mendapat terapi antibiotik Ruang Rawat Inap Kepala Ruangan

Standar

SKP 4 : Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien operasi


Kepatuhan dokter melaksanakan time out

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan Tergambarnya kepatuhan dokter dalam melaksanakan time out


Fase Time Out adalah fase setiap anggota tim operasi memperkenalkan diri dan peran masing-masing. Tim operasi memastikan bahwa semua orang di ruang operasi saling kenal. Sebelum melakukan sayatan pertama pada kulit tim mengkonfirmasi dengan suara yang keras mereka melakukan operasi yang benar, pada pasien yang benar. Mereka juga mengkonfirmasi bahwa antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 60 menit sebelumnya Kuranngnya kepatuhan dokter dalam melaksanakan time out

Alasan/Implikasi/rasionalisasi Frekwensi pengumpulan data Periode Analisis Data

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Numerator

Setiap hari 1 bulan di kamar operasi 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala kamar operasi bertanggung jawab melakukan analisa terhadap kepatuhan dokter dalam melakukan time out dan didokumentasikan. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Seluruh prosedur operasi

Denominator

Prosedur operasi yang dilakukan proses time out.

Formula

Prosedur operasi yang dilakukan proses time out : Seluruh


prosedur operasi Standar Sumber Data


100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan operasi Eksklusi : - Jumlah prosedur operasi yang dilakukan time out - Prosedur operasi yang idak dilakukan time out. Kamar Operasi Kepala Kamar Operasi

Standar

SKP 5 : Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan


Kepatuhan terhadap bundle dekubitus

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan, kenyamanan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan setiap kegiatan yang sesuai standar sehingga mengurangi resiko terjadinya dekubitus pada pasien


Perawat melaksanakan upaya pencegahan kejadian dekubitus sesuai dengan bundel pencegahan dekubitus


Tingginya kejadian dekubitus pada pasien stroke total, penurunan kesadaran.


Setiap hari 1 bulan di ruang rawat inap 3 bulan di komite mutu Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, kepala ruangan rawat inap bertanggungjawab melakukan analisa data terhadap kepatuhan perawat dalam upaya pencegahan kejadian dekubitus pada pasien. Setelah itu data dilaporkan ke Kepala Bagian Pelayanan setiap bulan. Setiap Triwulan data dilaporkan ke Komite Mutu untuk dianalisa dan dievaluasi kemudian data tersebut dilaporkan ke Direktur untuk dilakukan tindak lanjut. Jumlah staf keperawatan yang melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus sesuai bundel


Numerator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Denominator

Jumlah staf keperawatan yang seharusnya melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus berdasarkan bundel

Formula

Jumlah staf keperawatan yang seharusnya melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus berdasarkan bundel : Jumlah staf keperawatan yang melakukan seluruh langkah pencegahan dekubitus sesuai bundel X 100% = … % 100 % Hasil survey Inklusi : Seluruh pasien yang d rawat inap Eksklusi : - Pasien Stroke total - Pasien dengan penurunan kesadaran Ruang Rawat Inap

Standar Sumber Data


Kepala Ruangan

Standar

SKP 6 : Pengurangan Resiko Jatuh

Judul Indikator

Kepatuhan terhadap SPO Penguragan Resiko Jatuh

Tipe Indikator

INPUT

PROSES

OUTCOME

PROSES & OUTCOME

Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan Tergambarnya kepatuhan perawat dalam melakukan setiap kegiatan pencegahan jatuh sesuai SPO sehingga mengurangi resiko yang timbul untuk pasien


Perawat melaksanakan upaya pencegahan kejadian jatuh sesuai dengan SPO pencegahan jatuh


Masih tingginya angka Kejadian Nyaris Cidera (KNC) pada pasien


Setiap hari



Kamus Indikator Mutu Kunci Baru

Recommend Documents