Kamus Indikator Mutu Utama

Indikator Mutu Utama 2017

INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

10 INDIKATOR

JCI INTERNATIONAL LIBRARY

5 INDIKATOR

INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)

9 INDIKATOR

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

6 INDIKATOR

TOTAL INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA

30 INDIKATOR

RUMAH SAKIT IZZA

Jl. Raya Ciselang, Cikampek Utara, Kecamatan Kota Baru, Kabupaten Karawang


INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA 1. INDIKATOR AREA KLINIS No 1.

Area Indikator Asesmen

Indikator

Standar

Skor

100%

42

IBS

39

PK

33

Radiologi

44

Rekam

Asesmen medis pasien pasien bedah

Ruang

terhadap area sebelum operasi klinik 2.

Pelayanan

Waktu

tunggu

laboratorium

laboratorium

hasil

pelayanan ≤ 140 menit Kimia darah & drh rutin

3.

Pelayanan radiologi

Kejadian

Kegagalan

Pelayanan Kerusaka

dan Rontgen

diagnostic

n Foto ≤ 2 %

imaging 4.

5.

Prosedur

Angka ketidak lengkapan informed

0%

bedah

concent

Penggunaan

Penulisan resep sesuai formularium

100%

41

Farmasi

Kesalahan

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan

0%

41

Farmasi

medis

Obat

medis

antibiotika dan obat lainnya 6.

(medication error)

dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

RUMAH SAKIT IZZA



INDIKATOR MUTU UTAMA RS. IZZA 1. INDIKATOR AREA KLINIS No 1.

Area Indikator Asesmen

Indikator

Standar

Skor

100%

42

IBS

39

PK

33

Radiologi

44

Rekam

Asesmen medis pasien pasien bedah

Ruang

terhadap area sebelum operasi klinik 2.

Pelayanan

Waktu

tunggu

laboratorium

laboratorium

hasil

pelayanan ≤ 140 menit Kimia darah & drh rutin

3.

Pelayanan radiologi

Kejadian

Kegagalan

Pelayanan Kerusaka

dan Rontgen

diagnostic

n Foto ≤ 2 %

imaging 4.

5.

Prosedur

Angka ketidak lengkapan informed

0%

bedah

concent

Penggunaan

Penulisan resep sesuai formularium

100%

41

Farmasi

Kesalahan

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan

0%

41

Farmasi

medis

Obat

medis

antibiotika dan obat lainnya 6.

(medication error)

dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

RUMAH SAKIT IZZA



7.

Anestesi

dan Salah

penggunaan

penempatan

endotracheal

10%

40

IBS

0%

44

BDRS

100%

36

Rekam

tube.

sedasi 8.

Penggunaan darah

Angka kesalahan kesalahan jenis darah

dan

produk darah 9.

Ketersediaan, isi

Kelengkapan

dan setelah

penggunaan

Informed

mendapatkan

Concent informasi

medis

yang jelas

catatan medic 10.

Pencegahan dan

Ada anggota Tim PPI yang yang terlatih

control

Anggota Tim

36

PPI

PPI

infeksi,

yang

surveilans dan

terlatih 75

pelaporan

%

2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES MEASURES No 1

Area Indikator Pemberian Aspirin (I-AMI-1)

Indikator

Standar

QPS

Pemberian aspirin dalam 24

100%

Asesmen terhadap area

jam

pertama

pada

pasien

klinik

dengan myocard infak 2

Pendidikan Stroke

Setiap penderita stroke infak /

(ISTK-8)

perdarahan atau pendamping pasien

diberikan

100%

Asesmen terhadap area klinik

edukasi

tentang : a. System bantuan medis awal RUMAH SAKIT IZZA



b. Discharge planning

3

Pemberian

injeksi Penggunaan

injeksi

100%

corticosteroid pada corticosteroid pada pasien anak

Asesmen terhadap area klinik

pasien anak dengan dengan asthma asthma (I-CAC-2) 4

Pemberian

5

ASI Pemberian ASI exclusif pada

100%

MDgs

Exclusive

bayi baru lahir selama dalam

(I-PC-5)

perawatan di rumah sakit

Pendidikan /

Pemberian edukasi / konsultasi

Asesmen terhadap area

konsultasi pada

pada pasien perokok dan pasien

klinik

pasien perokok

yang

(I-PN-4)

pneumonia

dirawat

100%

dengan

3. INDIKATOR AREA MANAJERIAL No 1

Area Indikator Pengadaan

rutin

Standar

Skor

Ketersediaan obat dan

100%

40

IGD

Sebelum

33

Bagian

peralatan kesehatan dan

alkes

obat

ruang resisutasi IGD

untuk

memenuhi

Bagian/

Indikator

emergency

Bidang

di

kebutuhan pasien 2

Pelaporan

yang Ketepatan

diwajibkan

oleh

peraturan

perundang-

waktu

penyampaian keuangan sesuai

Tgl 15

Keuangan

Pedoman

undangan (dipantau oleh Akutansi RS (PARS) (PARS) sekretariat) 3

Manajemen risiko

Dilakukan

FMEA

100%

33

Tim Manajemen

RUMAH SAKIT IZZA



setahun sekali 4

Resiko

Manajemen penggunaan Utilisasi CT- scan

100%

32

Radiologi

33

Bidang

sumber daya 5

Harapan dan kepuasan

Survei kepuasan pasien

1 Kali /

pasien dan keluarga

menggunakan

Tahun

Kepuasan

Survey

Pelayanan

Masyarakat

(SKM) 6

Harapan dan kepuasan

Tingkat

staf

karyawan

kepuasan

1 Kali /

37

Tahun

Kepegawai an dan Tata Usaha

7

Demografi pasien dan

Demografi

pasien

100%

35

PPI (

diagnosis klinik

dengan diagnosis klinik

Pelaporan

DHF

program dan informasi )

8

Manajemen keuangan

Cost recovery rate

80%

35

Bagian Keuangan

9

Pencegahan dan

Edukasi hand hygiene

100%

36

pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

RUMAH SAKIT IZZA


PPI


4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN No

Indikator Sasaran Keselamatan

Indikator

Pasien Jumlah

ISKP 1

pasien

Standar memakai

gelang identitas dan faham

Ketepatan Identifikasi Pasien

100%

fungsinya

ISKP 2

ISKP 3

ISKP 4

ISKP 5

Peningkatan

komunikasi

yang

Hasil lab pertelepon di read 100%

efektif

back

Peningkatan Keamanan Obat yang

% high alert medication yang

Perlu diwaspadai

ditemukan tanpa label alert

Kepastian

Tepat

Lokasi,

Tepat

0%

Sign in dilaksanakan dengan

Prosedur, Tepat Pasien Operasi

lengkap sebelum operasi

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait

Angka

Pelayanan Kesehatan

hygiene

kepatuhan

100% hand 50%

Pelaksanaan asesment resiko ISKP 6

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

di instalasi rawat inap

RUMAH SAKIT IZZA


100%


PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA AREA KLINIS Profil Indikator Area Klinis 1 : Asesmen terhadap area klinik : Asesmen Medis Pasien Bedah Sebelum Operasi. Judul

: Assesmen medis pasien bedah sebelum operasi

Dimensi mutu

: Keselamatan pasien

Tujuan

: Tidak terjadi penyulit selama dan setelah operasi

Definisi operasional

: Kelengkapan

pengisian

formulirasesmen

pra

bedahpasien sebelum operasi 1 x 24 jam sebelum pasien masuk kamar bedah. Frekwensi pengumpulan : 1 bulan data Periode analisis

: 1 bulan

Numerator

: Jumlah pasien dengan pengisian formulir asesmen pra bedah yang lengkap sebelum operasi 1 x 24 jam dalam periode tertentu.

Denominator

: Jumlah pasien rencana operasi dalam periode yang sama

Sumber data

: Rekam medis

Standar

: 100 %

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral

pengumpulan data Alasan

pemilihan : Standar akreditasi 2012

indikator Tipe indikator Metode

: Output

pengumpulan : Retrosfektif

data Area monitoring Metode

: Instalasi Bedah Sentral

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Komite PMKP kemudian

RUMAH SAKIT IZZA



data dan analisisnya

di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke

(morning actualization).

staf Nama

alat

audit

atau : Worksheet Sensus Harian

nama file

Profil Indikator Area Klinis 2 : Pelayanan laboratorium Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

Definisi Operasional

Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.

Frekuensi

Pengumpulan 1 bulan

Data Periode Analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pasien dengan waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien ≤ 110 menit dalam satu bulan

RUMAH SAKIT IZZA



Denominator

Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut.

Sumber Data

Laporan Bulanan Laboratorium

Standar

<110 menit

Penanggung

jawab Kepala Instalasi Laboratorium Klinik

Pengumpulan data Alasan pemilihan indikator

Standar akreditasi 2012, SPM

Tipe indikator

Input

Metode pengumpulan data

Retosfektif

Area monitoring

Laboratorium 24 jam

Jelaskan

pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab


poli/Kepala Ruang, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik

Jelaskan bagaimana data

Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam

akan di desiminasikan ke MA (morning actualization). staf Nama alat audit atau nama Laporan TAT (Turn Around Time) Harian dan sensus file:

bulanan

Profil Indikator Area Klinis 3: Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging : Kejadian kegagalan pelayan rontgen. Judul

: Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Dimensi mutu

: Efesiensi, Keselamatan pasien

Tujuan

: Tergambarnya jumlah pengulangan rontgen


: Pengulangan foto

rontgen adalah diulangnya foto

RUMAH SAKIT IZZA



rontgen akibat kesalahan faktor eksposi, faktor posisi, faktor

pasien,

faktor

processing,

dan

faktor-faktor

lainnya. Frekwensi pengumpulan : 1 bulan data Periode analisis

: 3 bulan

Numerator

: Jumlah foto rontgen diulang selama 1 bulan

Denominator

: Jumlah foto rontgen selama 1 bulan

Sumber data

: Laporan bulanan Radiologi

Standar

: ≤ 2%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Radiologi




: Proses



: Instalasi Radiologi

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab


poli/Kepala Ruang, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik



staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



Profil Indikator Area Klinis 4: Prosedur bedah : Angka ketidak lengkapan informed concent. Judul

: Angka ketidak lengkapan informed concent

Dimensi mutu

: Keamanan, Kesinambungan

Tujuan

: Tergambarnya kelengkapan informed concent


: Ketidak lengkapan variable persetujuan tindakan operasi

Frekwensi pengumpulan : 1 bulan data Periode analisis

: 1 bulan

Numerator

: JumlahVariabelinformed concent dalam dokumen pasein tidak lengkap yang dilakukan selama 1 bulan

Denominator

: Jumlah variable informed concent dalam dokumen pasein sebelum operasi selama 1 bulan

Sumber data

: Rekam Medis

Standar

: 0%

Penanggung

jawab : Kepala InstalasiRekam Medis




: Input



: Instalasi Rekam Medis

pengumpulan : Data dari Instalasi Rekam medis ke Komite PMKP


kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik

Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA RUMAH SAKIT IZZA



akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit


nama file

Profil Indikator Area Klinis 5: Penggunaan antibiotic dan obat lain : Penulisan resep sesuai formularium. Judul

: Penulisan resep sesuai formularium

Dimensi mutu

: Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

: Tergambarnya

efektifitas

dan

efisiensi

pelayanan

farmasi Definisi operasional

: Formularium rumah sakit adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit

Frekwensi pengumpulan : Setiap hari data Periode analisis

: 1 bulan

Numerator

: Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam 1 bulan

Denominator

: Jumlah resep yang dilayani dalam 1 bulan

Sumber data

: Laporan resep obat formularium

Standar

: 100 %

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Farmasi


pemilihan : Standar akreditasi 2012, SPM


: Proses

pengumpulan : Retosfektif

data Area monitoring

: Instalasi Farmasi

RUMAH SAKIT IZZA



Metode

pengumpulan : Data dari Farmasi disampaikan ke Komite PMKP





staf Nama

alat

audit


nama file

Profil Indikator Area Klinis 6: Kesalahan medis ( mediction eror ) dan kejadian nyaris cedera ( KNC ) : Kejadian nyaris cedera peresepan obat. Judul

: Kejadian nyaris cedera peresepan obat

Dimensi mutu

: Keselamatan pasien dan Efektifitas

Tujuan

: Tergambarnya kondisi potensial error obat pada tahap prescribing, transcribing, dispensing, dan administering di Instalasi Farmasi.


:

Kejadian nyaris cedera (KNC) merupakan suatukejadian akibat melaksanakan sesuatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena keberuntungan

(misalnya pasien terima suatu

obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), Pencegahan ( suatu obat dengan overdosis letal akan diberikan,

tetapi

membatalkannya

staf sebalum

lain obat

mengetahui

dan

diberkan),

dan

peringanan ( suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui RUMAH SAKIT IZZA



secara dini lalu diberikan antidotenya) Frekwensi pengumpulan : Setiap hari data Periode analisis

: 1 bulan

Numerator

: Jumlah resep yang ada KNC 1 bulan

Denominator

: Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data

: Laporan KNC

Standar

: 0%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Farmasi


pemilihan : Standar akreditasi 2012,


: Proses



: Instalasi Farmasi

pengumpulan : Data dari Farmasi disampaikan ke Komite PMKP





staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



Profil Indikator Area Klinis 7: Anestesi dan penggunaan sedasi : Salah penempatan endotracheal tube. Judul

: Salah penenmpatan endotracheal tube

Dimensi mutu


Tujuan

: Tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring

pasien

selama

proses

pembedahan

berlangsung Definisi operasional

: Kesalahan penempatan ujung endotracheal tube pada aesophagus


: 1 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang mengalami kesalahan penempatan ujung endotracheal tube pada aesophagus dalam satu bulan

Denominator

: Jumlah

pasien

yang

dilakukan

pemasangan

endotracheaL tube dalam waktu satu bulan Sumber data

: Laporan harian register anestesi

Standar

: 10 %

Penanggung

jawab : Kepala InstalasiPerawatan Kritis




: Output



: Instalasi Bedah Sentral, IGD

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke Penanggung jawab


poli/Kepala Ruang, ke Komite PMKP kemudian di

RUMAH SAKIT IZZA



validasi setiap bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik Metode pelaporan data : Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke


staf Nama

alat

audit


nama file

Profil Indikator Area Klinis 8: Penggunaan darah dan produk darah : Angka kesalahan jenis darah Judul

: Angka kesalahan jenis darah

Dimensi mutu


Tujuan

: Tergambarnya angka kesalahan jenis darah


: Transfusi darah merupakan salah satu bagian penting pelayanan kesehatan, bila digunakan dengan benar transfuse

dapat

menyelamatkan

jiwa

pasien

dan

meningkatkan derajat kesehatan. Indikasi yang tepat dalam transfusi darah

)

darah dan jenis darah

adalah

untuk

mengobati

( komponen kondisi

yang

menyebabkan mortalitas dan morbiditas bermakna yang tidak dapat diobati dengan cara lain. Tranfusi darah atas indikasi yang tidak tepat tidak akan memberikan

keuntungan

bagi

pasien,

bahkan

memberikan resiko yang tidak perlu, misalnya transfuse yang ditujukan dengan menaikan kadar hemoglobin sebelum opersi atau mempercepat pulangnya pasien dari rumah sakit. Tranfusi darah atau plasma untuk RUMAH SAKIT IZZA



perdarahan akut masih sering dilakukan terapi transfusi NaCl 0,9 % atau cairan penggantu lainnya sama efektifnya bahkan lebih aman dan murah ( transfuse komponen darah indikasi dan skrening HTA 10/2003/II. Unit Pengkajian Teknologi Kesehatan Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI ) Frekwensi pengumpulan : 1 bulan data Periode analisis

: 3 bulan

Numerator

: Jumlah kejadian kesalahan pemberian jenis darah 1 bulan

Denominator

: Jumlah seluruh permintaan darah 1 bulan

Sumber data

: Catatan cross match darah

Standar

: 0%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Bank Darah



indikator Tipe indikator

Metode

: Output



: Bank Darah Rumah Sakit

pengumpulan : Data dari Bank Darah disampaikan ke Komite PMKP





RUMAH SAKIT IZZA



staf Nama

alat

audit


nama file

RUMAH SAKIT IZZA



Profil Indikator Area Klinis 9: Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik : Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul

:

Kelengkapan

informed

concent

setelah

mendapat

informs yang jelas Dimensi mutu


Tujuan

: Tergambarnya

tanggung

jawab

dokter

untuk

memberikan informasi Definisi operasional

: Informed concent adalah pesetujuan yang diberikan pasien atau keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut


: 3 bulan

Numerator

: Jumlah pasien yang mendapat tindakan medis yang mendapat

informasi

lengkap

sebelum

memberikan

persetujuan tindakan medis dalam 1 bulan Denominator

: Jumlah pasien

yang mendapatkan tindakan medis

dalam 1 bulan Sumber data

: Rekam Medis

Standar

: 100%

Penanggung

jawab : Kepala Instalasi Rekam Medik


pemilihan : Standar akreditasi 2012, SPM


: Output



: Instalasi Rekam Medik

RUMAH SAKIT IZZA



Metode

pengumpulan : Data dari Rekam Medik disampaikan ke Komite PMKP





staf Nama

alat

audit


nama file

Profil Indikator Area Klinis 10: Pencegahan dan control infeksi, survailans dan pelaporan : Ada anggota Tim PPI yang terlatih Judul

: Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Dimensi mutu

: Kompetensi

Tujuan

: Tergambarnya anggota TIM PPI yang terlatih


: Jumlah anggota yang sudah mengikuti pelatihan PPI dasar


: 3 bulan

Numerator

: Jumlah anggota TIM PPI yang terlatih

Denominator

: Jumlah seluruh anggota TIM PPI

Sumber data

: Sertifikat pelatihan

Standar

: 75%

Penanggung

jawab : Ketua Komite PPI



indikator RUMAH SAKIT IZZA



Tipe indikator Metode

: Output



:

IPCO, IPCN, Rawat Inap, IGD, Rawat Jalan, Unit Intensive, IBS.

Metode

pengumpulan : Data dari unit disampaikan ke PPI, Komite PMKP





staf Nama

alat

audit

atau : Sertifikat pelatihan.

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA MANAJERIAL Profil Indikator Area Manajemen 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien : Ketersediaan obat dan alkes emergrncy diruang resusitasi IGD Judul

:

Ketersediaan

obat

dan

alkes

emergency

diruang

resusitasi IGD Dimensi Mutu

:

Keselamatan dan keamanan pasien, Efektifitas, dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

:

Menghindari kekosongan obat dan alkes emergency diruang resusitasi IGD


:

Ketersediaan obat dan alat kesehatan (alkes) emergency saat dibutuhkan pasien di ruang resusitasi IGD

Frekuensi

pengumpulan :

1 bulan

data Periode analisa

:

3 bulan

Numerator

:

Jumlah item obat dan alkes emergency yang tersedia dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah item obat dan alkes emergency yang seharusnya tersedia diruang Resusitasi IGD dalam 1 bulan

Sumber data

:

Laporan Harian Ketersediaan obat dan Alkes

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :

Kepala Instalasi IGD

pengumpul data Alasan pemilihan indicator

:

Standar akreditasi 2012

Tipe indikator

:

Input

Metode

pengumpulan :

Retrosfektif


:

IGD

RUMAH SAKIT IZZA



Jelaskan

pengumpulan :


Data dari IGD dilaporkan ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap bulan, dianalisa setiap bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik

Jelaskan bagaimana data :

Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA



staf Nama

alat

audit

atau :

Worksheet sensus harian

nama file:

Profil Indikator Area Manajemen 2 : Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang - undangan : Ketepatan Waktu Penyampaian Laporan Keuangan sesuai Pedoman Akuntansi RS (PARS) Judul

:

Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan sesuai Pedoman Akuntansi RS (PARS)

Dimensi Mutu

:

Efektifitas

Tujuan

:

Tergambarnya

laporan

keuangan

sesuai

Pedoman

Akuntansi Rumah Sakit (PARS) yang tepat waktu Definisi operasional

:

Penyampaian laporan neraca keuangan sebelum tanggal 15 setiap 6 bulan

Frekuensi

pengumpulan :

6 bulan


:

1 Tahun

Numerator

:

Waktu laporan neraca keuangan sesuai Pedoman Akuntansi Rumah Sakit (PARS) yang diterima.

RUMAH SAKIT IZZA



Denominator

:

Waktu laporan neraca keuangan yang sesuai dengan Pedoman Akuntansi Rumah Sakit (PARS) sebelum tanggal 15

Sumber data

:

Data pelaporan neraca keuangan

Standar

:

Sebelum tanggal 15 = 100% ,

setiap bulan Juli dan

Januari Tanggal 16 – 30 = 70 % >1 bulan = 50% >2 bulan = 30% Penanggung

jawab :

Kepala Bagian Keuangan

pengumpul data Alasan pemilihan indikator

:

Standar akreditasi 2012, standar PMKP 3.2

Tipe indikator

:

Output

Metode

pengumpulan :

Retrosfektif

data Area monitoring Jelaskan

:

pengumpulan :


Bagian Akuntansi Keuangan Data dari Bagian Akuntansi disampaikan ke Kepala Bagian Keuangan, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 6 bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan

dibuat

disampaikan

ke

Direktur,

Direktur

memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik





staf Nama

alat

audit

atau :

Laporan Neraca Keuangan RS. Izza

nama file:

RUMAH SAKIT IZZA



Profil Indikator Area Manajemen3 : Manajemen risiko : Dilakukan FMEA setahun sekali Judul

:

Dimensi Mutu

:

Tujuan

:

Dilakukan FMEA setahun sekali Keselamatan 

Mengurangi risiko kegagalan untuk mewujudkan suatu sistem yang efisien dan aman bagi rumah sakit dan pasien.




Kontribusi dalam budaya “pembelajaran”



Memperbaiki pengurangan risiko secara proaktif



Meningkatkan pengertian tentang pendekatan sistem

: Adalah

metode

mengidentifikasi

perbaikan

dan

kinerja

mencegah

potensi

dengan kegagalan

sebelum terjadi Frekuensi

pengumpulan :

1 tahun sekali


:

1 tahun

Numerator

:

Frekuensi pembuatan FMEA

Denominator

:

Standar pembuatan FMEA

Sumber data

:

Data Laporan FMEA

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :

Ketua Sub Komite Sasaran Keselamatan Pasien


:

Standar Akreditasi 2012, PMKP 11

Tipe indikator

:

Output

Metode

pengumpulan :

Retrosfektif


:

pengumpulan :


Semua unit pelayanan Data

dari

unit

disampaikan

ke

Komite

Sasaran

Keselamatan Pasien (SKP), ke Komite PMKP kemudian

RUMAH SAKIT IZZA



di validasi setiap 1 tahun, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik Jelaskan bagaimana data :




staf Nama

alat

audit

atau :

Laporan FMEA

nama file:

Indikator Area Manajemen 4 : Manajemen penggunaan sumber daya : Utilisasi CT-Scan Judul

Utilisasi CT-Scan

Dimensi Mutu

Efisiensi, Kesinambungan Pelayanan

Tujuan

Tergambarnya efisiensi penggunaan CT-Scan


Utilitas Pesawat CT-Scan adalah jumlah pemanfaatan atau pemakaian pesawat CT-Scan dalam melaksanakan pemeriksaan CT-Scan di Instalasi Radiologi dalam periode tertentu

Frekuensi

pengumpulan 1 bulan ( Jumlah exam CT – Scan )


1 tahun

Numerator

Jumlah pemeriksan CT-Scan yang tercapai saat ganti tube X-ray pada alat CT-Scan

Denominator

Jumlah perkiraan pemeriksaan CT-Scan berdasar standar pabrikan ( 6000 exam )

RUMAH SAKIT IZZA



Sumber data

Data Utilisasi CT-Scan

Standar

100%

Penanggung

jawab Kepala Instalasi Radiologi



Tipe indikator

Output

Metode

pengumpulan Retrosfektif


Instalasi Radiologi

pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Ka Instalasi Radiologi, ke


Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 tahun, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik

Jelaskan bagaimana data Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke (morning actualization). staf Nama

alat

audit

atau Worksheet sensus harian

nama file:

Profil Indikator Area Manajemen 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Survei kepuasan pasien menggunakan Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) Terhadap Pelayanan Publik Judul

Survei kepuasan pasien menggunakan Survey Kepuasan Masyarakat (SKM) Terhadap Pelayanan Publik

Dimensi Mutu

Kepuasan pelanggan

Tujuan

Tergambarnya kepuasan pelanggan berdasarkan Survey

RUMAH SAKIT IZZA



Kepuasan Masyarakat (SKM) Definisi operasional

Kepuasan

pelanggan

sesuai

Survey

Kepuasan

Masyarakat (SKM) yaitu : 1. Kemudahan

memenuhi

persyaratan

untuk

mendapatkan layanan, 2. Kejelasan prosedur/ mekanisme u mendapatkan layanan 3. Waktu pelayanan untuk mendapatkan layanan 4. Besaran biaya/tarif dalam mendapatkan layanan 5. Produk layanan yang didapatkan di RSUD Karawang 6. Kompensasi petugas/ pegawai dalam melaksanakan layanan 7. Perilaku petugas/ pegawai dalam bertugas 8. Maklumat pelayanan di RSUD Karawang 9. Layanan unit pengaduan di RSUD Frekuensi

pengumpulan 1 kali pertahun


1 kali pertahun

Numerator

Jumlah responden yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah seluruh responden

Sumber data

Kuesioner

Standar

80 %

Penanggung

jawab Kepala Bidang Pelayanan


Standar akreditasi 2012, standar PMKP 3.2

Tipe indikator

Output

Metode



IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap

pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Ka Bid Pelayanan, ke

RUMAH SAKIT IZZA




Komite PMKP kemudian di validasi setiap 6 bulan, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik


alat

audit

atau Dokumen Hasil Survey Kepuasan Masyarakat (SKM)

nama file:

Terhadap Pelayanan Publik

RUMAH SAKIT IZZA



Profil Indikator Area Manajemen 6 : Harapan dan kepuasan staf : Tingkat kepuasan karyawan Judul

Tingkat kepuasan karyawan

Dimensi Mutu

Harapan dan kepuasan staf

Tujuan

Mengetahui

tingkat

kepuasan

karyawan

terhadap

berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit Definisi Operasional

Tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit yang meliputi: 1. Upah 2. Promosi 3. Supervisi 4. Benefit / Tunjangan Tambahan 5. Contigent reward / Penghargaan 6. Operating procedures / Prosedur dan peraturan kerja 7. Coworker / Rekan Kerja 8. Komunikasi

Frekuensi

pengumpulan 1 Tahun


1 Tahun

Numerator

Jumlah responden yang menyatakan puas

Denominator

Jumlah seluruh responden yang disurvei

Sumber data

Kuesioner

Standar

70%

Penanggungjawab

Sub bag Kepegawaian dan Tata Usaha


Standar akreditasi 2012, Standar PMKP 3.2

Tipe indikator

Output

Metode pengumpulan data

Retrosfektif

RUMAH SAKIT IZZA



Area monitoring Jelaskan

Seluruh Pegawai

pengumpulan Data dari unit disampaikan ke Ka Bag Sekretariat, ke


Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 Tahun, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik


alat

audit

atau : Kuesioner

nama file:

RUMAH SAKIT IZZA



Profil Indikator Area Manajemen 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinik : Demografi Pasien dengan Diagnosis Klinik DHF Judul

Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF

Dimensi Mutu

Kompetensi Klinis, akses terhadap pelayanan

Tujuan

Tergambarnya pola penyakit dengan diagnosa klinik DHF yang menjalani rawat inap di RS. Izza yang dapat digunakan untuk program penanggulangan DHF


Gambaran pasien yang menjalani rawat inap di RS. Izza dengan diagnosa klinik DHF

Frekuensi

pengumpulan 1 bulan


1 bulan

Numerator

Jumlah seluruh pasien dengan diagnose klinik DHF yang dilaporkan

Denominator

Jumlah seluruh pasien dengan diagnose klinik DHFyang dirawat pada periode yang sama

Sumber data

File data penyakit menular

Standar

100%

Penanggung

jawab Ka Subag PPI

pengumpul data Alasan

pemilihan Standar akreditasi 2012, Standar PMKP 3.2


Output



Rawat Inap

pengumpulan Data dari unit disampaikan ke PPI, dilaporkan ke Dinas


Kesehatan tembusan ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 Bulan, dianalisa setiap 1 Bulan dengan

RUMAH SAKIT IZZA



PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik Jelaskan bagaimana data Data disampaikan ke unit melalui kepala unit dalam MA akan di desiminasikan ke (morning actualization). staf Nama

alat

audit

atau Worksheet sensus harian

nama file:

Indikator Area Manajemen 8 : Manajemen keuangan : Cost Recovery Rate Judul

:

Cost Recovery Rate

Dimensi Mutu

:

Efisiensi, efektivitas

Tujuan

:

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menutup biaya

pelayanan

dari

penghasilan

(revenue)

yang

dapatkan rumah sakit. Definisi operasional

:

Nilai dalam persen yang menunjukkan seberapa besar kemampuan rumah sakit menutup biayanya dengan penghasilan yang dapatkan (revenue)

Frekuensi pengumpulan :

1 Tahun


:

1 Tahun

Numerator

:

Pendapatan dalam 1 Tahun

Denominator

:

Belanja dalam 1 Tahun

Sumber data

:

Laporan keuangan tahunan

Standar

:

80%

RUMAH SAKIT IZZA



Penanggung

jawab :

Kepala Bagian Keuangan


pemilihan :

Standar akreditasi 2012 Standar PMKP 3.2


:

pengumpulan :

Output Retrosfektif


:

pengumpulan :


Bagian Akuntansi Data dari unit disampaikan ke Kabag Keuangan, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 tahun, dianalisa setiap 1 tahun dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik





staf Nama

alat

audit

atau :

Laporan Cost Recovery Rate

nama file

Indikator Area Manajemen 9 : Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf : Edukasi hand hygiene Judul

:

Edukasi hand hygiene

Dimensi Mutu

:

Kompetensi

Tujuan

:

Untuk mengetahui tingkat Pengetahuan tentang cara hand hygiene yang benar.


:

Proses membuang kotoran dan debris secara mekanis

RUMAH SAKIT IZZA



dari kulit kedua belah tangan dan mengurangi jumlah kuman transien dengan menggunakan bahan tertentu dengan cara 6 langkah yaitu : ratakan larutan pada kedua telapak tangan,gosok punggung dan sela – sela jari tangan saling bergantian, gosok kedua telapak tangan dengan jari – jari saling menyilang, jari – jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci,gosok ibu jari berputar dalam gemgaman tangan bergantian, gosok ujung jari secara berputarditelapak tangan bergantian. Frekuensi pengumpulan :

1bulan


:

3 bulan

Numerator

:

Jumlah yang mendapatkan edukasi hand hygiene

Denominator

:

Jumlah seluruh karyawan

Sumber data

:

Absensi edukasi hand hygiene

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :

Ketua Komite PPI


pemilihan :

Standar akreditasi 2012 Standar PMKP 3.2


:

pengumpulan :

Output Retrosfektif


:

Instalasi Perawatan Kritis, Instalasi Rawat Inap, IGD, IBS, KIA.

Jelaskan

pengumpulan :


Data dari Komite PPI disampaikan ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 3 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada Komite PPI, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik.

RUMAH SAKIT IZZA







staf Nama

alat

audit

atau :

Daftar hadir

nama file

RUMAH SAKIT IZZA



PROFIL SASARAN KESELAMATAN PASIEN Sasaran keselamatan pasien 1 : Ketepatan identitas pasien : Jumlah pasien dengan gelang identitas. Judul

:

Jumlah pasien dengan gelang identitas

Dimensi Mutu

:

Keselamatan

Tujuan

:

Memastikan

identitas

pasien

denganbenar

selama

pasien dirawat di RS Definisi operasional

:

Proses kegiatan identifikasi dengan memasang gelang identitas dan diedukasi fungsi gelang pada pasien pada pergelangan tangan kanan yang tercatum nama, umur, dan nomer rekam medis


1bulan


:

1 bulan

Numerator

:

Jumlah pasien yang terpasang gelangidentitas dan diedukasi dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah pasien pada unit yang diharuskan memakai gelang identitas dalam bulan yang sama.

Sumber data

:

Laporan bulanan unit

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :

Ketua Sub Komite Sasaran Keselamatan pasien.


pemilihan :



:

pengumpulan :

Output Retrosfektif


:

IGD, Hemodialisa, Telagasari dan Klari

RUMAH SAKIT IZZA



Jelaskan

pengumpulan :


Data dari unit disampaikan ke SubKomite SKP, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik





staf Nama

alat

audit

atau :


nama file Sasaran keselamatan pasien 2 : Peningkatan komunikasi yang efektif : Hasil laboratorium per telpon direadback. Judul

:

Hasil laboratorium per telpon di readback

Dimensi Mutu

:

Keselamatan

Tujuan

:

Tidak ada kesalahan dalam menerima pesan atau intruksi


:

Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan lengkap oleh penerima perintah, hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah kemudian dikomfirmasi oleh individu yang memberi perintah


1bulan


:

1 bulan

Numerator

:

Jumlah hasil laboratorium kritis per telpon di readback dalam waktu 1 x 24 jam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah hasil laboratorium kritis per telpon I bulan

RUMAH SAKIT IZZA



Sumber data

:

Rekam medis

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :



pemilihan :



:

pengumpulan :

Proses Retrosfektif


:

pengumpulan :


ICU dan Perinatologi Data dari unit disampaikan ke Sub Komite SKP, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik





staf Nama

alat

audit

atau :


nama file

Sasaran keselamatan pasien 3 : Kejadian nyaris cedera peresepan obat : % high alert medication yang ditemukan tanpa label alert. Judul

:

% high alert medication yang ditemukan tanpa label alert

Dimensi Mutu

:

Keselamatan

Tujuan

:

Untuk memberikan informasi kepada petugas mengenai obat-obatan

high

alert

agar

diketahui

RUMAH SAKIT IZZA


perbedaan


perlakuan penyimpanan Definisi operasional

:

Prosedur

operasional

yang

mengatur

tentang

penanganan obat-obatan yang beresiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang bermakna bila digunakan secara salah atau pengelolaan kurang tepat ( hi gh alert) Frekuensi pengumpulan :

1bulan


:

1 bulan

Numerator

:

Jumlah obat high alert yang ditemukan tanpa label 1 bulan

Denominator

:

Jumlah obat high alert yang berlabel 1 bulan

Sumber data

:

Laporan jumlah high alert medication yang tidak diberi label alert

Standar

:

Penanggung

jawab :

100% Kepala Instalasi Farmasi


pemilihan :



:

pengumpulan :

Proses Retrosfektif


:

pengumpulan :


Instalasi Farmasi Data dari unit disampaikan ke Sub Komite SKP, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik





RUMAH SAKIT IZZA



staf Nama

alat

audit

atau :


nama file Sasaran keselamatan pasien 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi : Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi. Judul

:

Sign in dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

Dimensi Mutu

:

Keselamatan

Tujuan

:

Untuk mencegah terjadinya kesalahan lokasi operasi


:

Suatu tindakan penandaan area operasi pada tubuh pasien dengan lateralisasi, ruas atau struktur ganda sebelum prosedur operasi dilakukan


1bulan


:

1 bulan

Numerator

:

Jumlah pasien sebelum operasi yang dilakukan sign in 1 bulan

Denominator

:

Jumlah pasien operasi 1 bulan

Sumber data

:

Rekam medis

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :



pemilihan :



:

pengumpulan :

Proses Retrosfektif


:

pengumpulan :

Instalasi Bedah sentral Data dari unit disampaikan ke Sub Komite SKP, ke

RUMAH SAKIT IZZA




Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan dibuat disampaikan ke Direktur, Direktur memberikan feedback kepada unit, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik





staf Nama

alat

audit

atau :


nama file

Sasaran keselamatan pasien 5 : Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan : Angka kepatuhan hand hygiene Judul

:

Angka Kepatuhan hand hygiene

Dimensi Mutu

:

Keselamatan

Tujuan

:

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam pelaksanaan Hand hygiene


:

Cara

yang

dilakukan

untuk

mengobservasi

dan

mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan upaya kebersihan tangan baik

hand washing (cuci tangan)

maupun hand rubbing (penggunaan produk berbasis alcohol yang tidak memerlukan air) dalam rangka mencegah atau menurunkan penularan infeksi rumah sakit, dengan menggunakan 6 langkah pada 5 saat (five moment) menurut WHO yaitu : 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelah kontak dengan cairan tubuh

RUMAH SAKIT IZZA



4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien Frekuensi pengumpulan :

1bulan


:

3 bulan

Numerator

:

Jumlah pelaksanaan hand higyene (hand washing dan hand rubbing) pada 5 saat (five moment) 1 bulan

Denominator

:

Jumlah peluang petugas kesehatan melakukan hand hygiene pada 5 saat (five moment) 1 bulan

Sumber data

:

Masing- masing petugas kesehatan yang di observasi selama 10-30 menit

Standar

:

Penanggung

jawab :

50% IPCN


pemilihan :



:

pengumpulan :

Proses dan out put Konkuren


:

pengumpulan :


R. ICU, R. Klari, R. Cikampek, VK dan IGD Data dari unit disampaikan ke Komite PPI, ke Sub Komite SKP, ke Komite PMKP kemudian di validasi setiap 1 bulan, dianalisa setiap 1 bulan dengan PDSA. Laporan

dibuat

disampaikan

ke

Direktur,

Direktur

memberikan feedback kepada Komite PPI, dilaporkan ke Dewan Pengawas serta ke Pemilik Jelaskan bagaimana data :




staf Nama alat audit

:


RUMAH SAKIT IZZA



Sasaran keselamatan pasien 6 : Pengurangan resiko jatuh : Pelaksanaan assesmen pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap Judul

:

Pelaksanaan asesmen pasien resiko jatuh di instalasi rawat inap

Dimensi Mutu

:

Keselamatan

Tujuan

:

Mengetahui adanya pasien yang mempunyai resiko jatuh Mencegah

terjadinya

incident

pasien

jatuh

dan

melindungi pasien dari cedera selama masa perawatan Definisi operasional

:

Kegiatan penilaian atau pengkajian terhadap adanya resiko jatuh dengan menggunakan asesmen resiko jatuh Morse Fall Scale (MFS) untuk pasien dewasa dan The Humply Dumpty scale untuk pasien anak


1bulan


:

3 bulan

Numerator

:

Jumlah pasien yang terpasang gelang resiko jatuh 1 bulan

Denominator

:

Jumlah seluruh pasien resiko jatuh 1 bulan

Sumber data

:

Rekam medis

Standar

:

100%

Penanggung

jawab :

Ketua Sub Komite SKP

pemilihan :


pengumpul data Alasan indikator Tipe indikator Metode

:

pengumpulan :

Proses dan out put Retrosfektif


:

Instalasi rawat inap

RUMAH SAKIT IZZA


Kamus Indikator Mutu Utama

Recommend Documents