Kamus Indikator Mutu Instalasi

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT 1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat Definisi Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Operasional Circulation Inklusi Semua pasien baru di gawat darurat yang membutuhkan pertolongan darurat Ekslusi Setiap minggu Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Enam Minggu Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat Denominator Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit Gawat Darurat Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat Pengumpulan data

Kematian Pasien Judul Dimensi Mutu Tujuan

2.

Definisi Operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data 3.

≤ 24 jam di Gawat Darurat Gawat Darurat Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat Efektifitas dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien datang Jumlah pasien meninggal dalam kurun waktu 24 jam sejak pasien datang di IGD Pasien DOA (Death on Arrival) Tiap minggu

Enam Minggu Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat Rekam Medik ≤ 1 per 1 per 300 Kepala Instalasi Gawat Darurat

Pemeriksaan skin test sebelum pemberian antibiotik injeksi Judul Pemeriksaan skin test sebelum pemberian antibiotik injeksi Dimensi Mutu Keselamatan Pasien Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan Definisi Skin test adalah suatu pengujian yang dilakukan pada kulit untuk mengidentifikasi Operasional substansi alergi (alergen) yang menjadi pemicu timbulnya reaksi alergi (2) Inklusi Pasien yang akan mendapatkan terapi antibiotik Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Pasien yang sebelumnya tercatat dalam rekam medik telah dilakukan skin test untuk mendapatkan antibiotik yang sama Tiap Minggu

Enam Minggu Jumlah pasien yang dilakukan skin test Jumlah pasien yang diberikan antibiotik Instalasi Gawat Darurat 100% Kepala Instalasi Gawat Darurat

4.

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Dimensi Mutu Keselamatan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas Tujuan yang aman Definisi Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang Operasional terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll) Inklusi Tenaga kesehatan yang tertusuk limbah benda tajam infeksius Eksklusi

-

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Enam Minggu

Setiap Enam Minggu Kejadian tertusuk jarum Laporan staf dan form laporan insiden tertusuk benda tajam 0 IPCN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Angka Kejadian Pasien Tidak Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap Judul dan Ketepatan Identitas Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan 1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. 2. Mengurangi kejadian/kesalahan yang yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien,kesalahan prosedur,kesalahan medikasi,kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. 3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien Definisi Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang operasional dipasangkan kepada pasien secara individual dan memuat nama,tanggal lahir serta nomor rekam medik pasien yang digunakan sebagai identitas pasien selama di rawat di rumah sakit. Inklusi Seluruh pasien yang dirawat inap Eksklusi Frekuensi Setiap minggu pengumpulan data Periode analisis Setiap Enam Minggu Numerator 1. Jumlah kumulatif pasien yang tidak terpasang gelang rawat inap dalam periode waktu tertentu. 2. Jumlah kumulatif pasien yang identitasnya tidak tepat dalam dalam periode waktu tertentu. Denominator Jumlah keseluruhan pasien rawat inap dalam periode waktu tertentu Sumber data Rekapitulasi bulanan tiap ruangan rawat inap Standar 0% tidak terpasang gelang identitas 0% tidak tepat identitas Penanggung Pengumpul data SKP 1 (IDENTIFIKASI PASIEN) jawab pengumpul data

4.

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Dimensi Mutu Keselamatan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas Tujuan yang aman Definisi Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang Operasional terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll) Inklusi Tenaga kesehatan yang tertusuk limbah benda tajam infeksius Eksklusi

-

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Enam Minggu

Setiap Enam Minggu Kejadian tertusuk jarum Laporan staf dan form laporan insiden tertusuk benda tajam 0 IPCN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Angka Kejadian Pasien Tidak Terpasang Gelang Identitas Pasien Rawat Inap Judul dan Ketepatan Identitas Dimensi mutu Keselamatan pasien Tujuan 1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. 2. Mengurangi kejadian/kesalahan yang yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien,kesalahan prosedur,kesalahan medikasi,kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik. 3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien Definisi Gelang identifikasi pasien adalah suatu alat berupa gelang identifikasi yang operasional dipasangkan kepada pasien secara individual dan memuat nama,tanggal lahir serta nomor rekam medik pasien yang digunakan sebagai identitas pasien selama di rawat di rumah sakit. Inklusi Seluruh pasien yang dirawat inap Eksklusi Frekuensi Setiap minggu pengumpulan data Periode analisis Setiap Enam Minggu Numerator 1. Jumlah kumulatif pasien yang tidak terpasang gelang rawat inap dalam periode waktu tertentu. 2. Jumlah kumulatif pasien yang identitasnya tidak tepat dalam dalam periode waktu tertentu. Denominator Jumlah keseluruhan pasien rawat inap dalam periode waktu tertentu Sumber data Rekapitulasi bulanan tiap ruangan rawat inap Standar 0% tidak terpasang gelang identitas 0% tidak tepat identitas Penanggung Pengumpul data SKP 1 (IDENTIFIKASI PASIEN) jawab pengumpul data

II. PELAYANAN RAWAT JALAN Pemberi pelayanan di klinik spesialis Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis Dimensi Mutu Kompetensi tehnis Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh Operasional dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special privilege yang diberikan) Inklusi Pelayanan poli dilakukan oleh dokter spesialis

1.

Eksklusi

-

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

1 minggu

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

2.

Enam Minggu Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam waktu enam minggu Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu enam minggu Register rawat jalan poliklinik spesialis 100 % Kepala Instalasi rawat jalan

Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang Operasional diberikan Inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan pelayanan di rawat jalan Eksklusi Setiap minggu Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Enam Minggu sekali Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50 ) Sumber Data Survey Standar ≥ 90 % Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia mutu Pengumpulan data

III. PELAYANAN RAWAT INAP Kejadian infeksi pasca operasi Judul Kejadian infeksi pasca operasi Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka Operasional sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam Inklusi Seluruh pasien yang melakukan operasi Eksklusi tiap minggu Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa tiap Enam Minggu Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam Enam Minggu Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam Enam Minggu Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu Pengumpulan data

1.

Angka kejadian infeksi nosokomial Judul Angka kejadian infeksi nosokomial Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh selama Definisi Operasional dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi Semua pasien rawat inap Inklusi Pasien yang datang dengan dengan keluhan dan di diagnosa ISK Eksklusi Tiap bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Tiap tiga bulan Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial Standar ≤ 1,5 % Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu Pengumpulan data

2.

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien Definisi Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik akibat jatuh Operasional dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian Inklusi Semua pasien rawat inap Eksklusi Tiap bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Tiap bulan Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar 100 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpulan data

3.

4.

Assesmen awal medis dalam 24 jam Judul Assesmen awal medis dalam 24 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengetahui kemampuan pengkajian awal medis pasien baru <24 jam Definisi Pengkajian awal medis pasien baru <24 jam adalah suatu tindakan penilaian kondsi Operasional klinis pasien baru yang dilakukan selama menjalani rawat inap dalam kurun waktu <24 jam secara berkelanjutan Inklusi Seluruh pasien baru yang dirawat Eksklusi Setiap bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan sekali Numerator Jumlah tindakan pengkajian awal medis yang dilakukan pada pasien baru Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

5.

Jumlah seluruh pasien baru Instalasi Rekam Medik 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam Judul Assesmen awal keperawatan dalam 24 jam Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam mengetahui kemampuan pengkajian awal keperawatan pasien baru <24 jam Definisi Pengkajian awal keperawatan pasien baru <24 jam adalah suatu tindakan penilaian Operasional kondsi klinis pasien baru yang dilakukan selama menjalani rawat inap dalam kurun waktu <24 jam secara berkelanjutan Inklusi Seluruh pasien baru yang dirawat Eksklusi Setiap bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan sekali Numerator Jumlah tindakan pengkajian awal keperawatan yang dilakukan pada pasien baru Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Kejadian Pulang Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data

6.

Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Jumlah seluruh pasien baru Instalasi Rekam Medik 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

Paksa Kejadian pulang paksa Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter Pasien pulang paksa 1 bulan

3 bulan Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan Rekam Medis ≤5% Ketua komite mutu/tim mutu

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dimensi Mutu Kenyamanan Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Operasional rawat inap Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di rawat inap Eksklusi 1 bulan Frekuensi Pengumpulan Data

7.

Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

3 bulan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam prosen) Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50) Survei ≥ 90 % Ketua komite mutu/tim mutu

8.

Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik Judul Ketepatan waktu pemberian injeksi antibiotik Dimensi Mutu Ketepatan Tujuan Terselenggaranya kinerja tenaga kesehatan yang disiplin dan sistematis Definisi 1. Injeksi adalah suatu cara yang dilakukan untuk memasukkan ke dalam tubuh Operasional sejumlah sediaan steril berupa larutan, emulsi, atau suspensi atau serbuk yang harus dilarutkan atau disuspensikan lebih dahulu sebelum digunakan 2. Antibiotik adalah zat yang memiliki kemampuan untuk menghambat kehidupan mikroorganisme Inklusi Seluruh pasien rawat inap yang mendapat terapi antibiotik Eksklusi Tiap bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Satu bulan Numerator Pasien yang mendapat terapi injeksi antibiotik secara tepat waktu Denominator Seluruh pasien yang mendapat terapi injeksi antibiotik Sumber Data Buku injeksi rawat inap dan rekam medik Standar 80% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap Pengumpulan data

9.

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Dimensi Mutu Keselamatan Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman Definisi Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang Operasional terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll) Inklusi Tenaga kesehatan yang tertusuk limbah benda tajam infeksius Eksklusi Setiap bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Setiap bulan Numerator Kejadian tertusuk jarum Denominator Sumber Data Laporan staf dan form laporan insiden tertusuk benda tajam 0 Standar Penanggung jawab IPCN Pengumpulan data

10. Utilisasi

ruang VIP

Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Utilisasi ruang VIP

Kepala Instalasi Rawat Inap

11. Pemanfaatan

Bor Judul Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpulan data

Pemanfaatan BOR Efektivitas dan Mutu Pelayanan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu 1 Bulan

1 Bulan Jumlah hari perawatan di rumah sakit Jumlah tempat tidur x Jumlah hari dalam satu periode Rekam Medik 75% Kepala Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Rekam Medik

IV. BEDAH SENTRAL 1.

Waktu tunggu operasi elektif Judul Waktu tunggu operasi elektif Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk Operasional operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan Inklusi Pasien yang merencanakan operasi Eksklusi 1 bulan Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medis Standar ≤ 2 hari Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral

2.

Kejadian kematian dimeja operasi Judul Kejadian kematian dimeja operasi Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada Definisi Operasional saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan Pasien yang dilakukan pembedahan Inklusi

3.

Eksklusi

-

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

Tiap bulan dan sentinel event

Tiap bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien ≤1% Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang Definisi salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan Operasional operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya Pasien yang dilakukan pembedahan Inklusi Eksklusi

-


1 bulan dan sentinel event

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien ≤ 100 % Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

4.

Tidak adanya kejadian operasi salah orang Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang Operasional yang salah Inklusi Pasien yang dilakukan pembedahan Eksklusi 1 bulan dan sentinel event Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien Standar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

5.

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami Operasional tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Inklusi Pasien yang dilakukan pembedahan Eksklusi

-


1 bulan dan sentinel event


6.

1 bulan dan sentinel event Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan Rekam medis, laporan keselamatan pasien ≤ 100 % Kepala instalasi bedah sentral/komite medis

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan suatu pembedahan Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami Operasional tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan Inklusi Pasien yang dilakukan pembedahan Eksklusi 1 bulan dan sentinel event Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan Sumber Data Rekam medik, laporan keselamatan pasien Standar ≤ 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medik

7.

Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur Pembedahan Judul Angka kepatuhan melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan Dimensi Mutu Tujuan

Keselamatan Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi operasi, salah prosedur

Definisi Operasional

Time Out merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian fomulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi yang di holding area, time out yang dilakukan di operasi sesaat sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out, dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan Pasien dengan tindakan anestesi lokal Setiap kali dilakukan tindakan operasi

Inklusi Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

8.

9.

1 bulan sekali Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan dalam 1 bulan Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan Instalasi bedah sentral 100% Kepala instalasi bedah sentral

Kelengkapan Assesmen Pre Anestesia Judul Kelengkapan assesmen pre anestesia Dimensi Mutu Medikolegal Tujuan Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya anestesi Definisi Operasional Inklusi

Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi

Eksklusi

Pasien dengan anestesi lokal


1 bulan


Jumlah pasien yang mendapat anestesi Rekapitulasi dokumen medis 0% Instalasi bedah sentral

3 bulan Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap

Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi Judul Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab

10. Kejadian

tertusuk limbah benda tajam infeksius Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Dimensi Mutu Keselamatan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas Tujuan yang aman Definisi Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang Operasional terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll) Inklusi Tenaga kesehatan yang tertusuk limbah benda tajam infeksius Eksklusi Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Setiap bulan


Laporan staf dan form laporan insiden tertusuk benda tajam 0 IPCN

Setiap bulan Kejadian tertusuk jarum

V. 1.

PERSALINAN DAN PERINATOLOGI Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung Jawab

Kejadian kematian ibu karena persalinan Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, preeklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu : - Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg - Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati - Oedem tungkai Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong. Partus lama adalah….. Pasien yang melahirkan di Ruang Kebidanan Death on Arrival Tiap bulan Tiap tiga bulan Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis. Rekam medis rumah sakit Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2% Komite Medik

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR Definisi operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr Inklusi Bayi dengan berat 1500 gr – 2500 gr Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu

2.

3.

Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan Pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan. Inklusi Pasien yang mendapatkan pelayanan di Ruang Kebidanan Eksklusi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80% Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman Definisi operasional Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll) Inklusi Tenaga kesehatan yang tertusuk limbah benda tajam infeksius Eksklusi Setiap bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Setiap bulan Numerator Kejadian tertusuk jarum

4.

Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab


VI. 1.

PELAYANAN INTENSIF

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Dimensi mutu Efektifitas Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Definisi operasional Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam Inklusi Pasien yang mendapat pelayanan di ruang HCU Eksklusi Pasien yang meninggal selama perawatan di ruang HCU <72 jam 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan. Sumber data Rekam medis Standar < 3% Penanggung jawab Komite medik/mutu

VII.

RADIOLOGI

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Definisi operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang radiologi Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan. Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut. Sumber data rekam medis Standar < 3% Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

1.

Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Dimensi mutu Kompetensi tehnis Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Definisi operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang radiologi Ekslusi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan. Sumber data Register di Instalasi Radiologi Standar 100 % Penanggung jawab Kepala instalasi radiologI

2.

Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen Definisi operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang radiologi Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan Sumber data Register radiology Standar <2% Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi

3.

Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang radiologi Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80 % Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu

4.

VIII.

LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Definisi operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang laboratorium Eksklusi -

1.

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

1 bulan 3 bulan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut. Survey < 140 menit (manual) Kepala Instalasi Laboratorium

Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang laboratorium Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut Sumber data Rekam medis Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

2.

3.

Kepuasan pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan di ruang laboratorium Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar > 80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium

Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Judul Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman Definisi operasional Terpaparnya cairan tubuh (orang lain/pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll) Inklusi Tenaga kesehatan yang tertusuk limbah benda tajam infeksius Eksklusi Setiap bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Setiap bulan Numerator Kejadian tertusuk jarum

4.



IX.

REHABILITASI MEDIK

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan. Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan. Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan Definisi operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan. Inklusi Semua pasien yang mendapat pelayanan rehabilitasi medik Eksklusi 3 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 6 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan Sumber data Rekam medis Standar < 50% Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik

1.

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik Definisi operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik. Inklusi Semua pasien yang mendapat pelayanan rehabilitasi medik

2.

Eksklusi

-

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

1 bulan


3 bulan Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan. Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan Rekam medis 100 % Kepala Instalasi Rehabilitas Medik

Kepuasan Pelanggan Judul Kepuasan pelanggan Dimensi mutu Kenyamanan Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik. Inklusi Semua pasien yang mendapat pelayanan rehabilitasi medik Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50) Sumber data Survei Standar >80 % Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik

3.

X.

FARMASI

1.

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : 1. Salah dalam memberikan jenis obat 2. Salah dalam memberikan dosis 3. Salah orang 4. Salah jumlah Inklusi Pasien survei yang mendapatkan obat Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei Sumber data Survei Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

Penulisan resep sesuai formularium Judul Penulisan resep sesuai formularium Dimensi mutu Efisiensi Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Definisi operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit. Inklusi Resep yang sesuai dengan formularium Eksklusi Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n minimal 50) Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi

2.

3.

Kepatuhan penyimpanan obat High Alert Judul Kepatuhan penyimpanan obat High Alert Dimensi mutu Pemantauan obat high alert Tujuan Obat high alert terkendali dengan baik Definisi operasional Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam pemantauan/ pengendalian obat high alert Inklusi Obat high alert yang diberi label dengan benar Eksklusi Frekuensi Setiap bulan pengumpulan data Periode analisis Setiap 3 bulan Numerator Jumlah obat high alert yang dilabeli dengan benar dalam periode waktu tertentu Denominator

Jumlah keseluruhan obat high alert yang tersedia dalam waktu yang sama

Sumber data Standar Penanggung jawab

Bagian Farmasi 100% Pengumpul data SKP 3 (KETEPATAN HIGHTALERT)

4.

Angka obat yang mencapai kadaluarsa

Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator

Angka obat yang mencapai kadaluarsa


2.

Kepatuhan Dokter Dalam Peresepan Obat Sesuai Formularium Kepatuhan Dokter Dalam Peresepan Obat Sesuai Formularium Judul Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien. Tujuan Tergambarnya tingkat kepatuhan dokter dalam peresepan obat sesuai formularium. Definisi operasional Formularium adalah himpunan obat yang diterima/ disetujui oleh Bagian Farmasi untuk digunakan di rumah sakit dan dapt direvisi pada setiap batas waktu yang ditentukan. Frekuensi 1 bulan pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah resep obat yang sesuai formularium. Denominator Jumlah keseluruhan resep obat. Sumber data Dokumen resep Bagian Farmasi Rawt Jalan Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Farmasi pengumpul data

XI.

Gizi

1.

Skrining Nutrisional Judul Skrining Nutrisional Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

2.

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien Dimensi mutu Efektifitas dan efisien Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi Definisi operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit) Inklusi Pasien baru 1x24 jam yang mendapat pelayanan gizi Eksklusi Pasien dengan diet khusus 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan Sumber data Survey Standar >20% Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap

XII.

TRANSFUSI DARAH

Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan darah. Definisi operasional Cukup jelas Inklusi Seluruh pasien yang mendapatkan transfusi darah Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah

1.

Kejadian Reaksi Transfusi Judul Kejadian reaksi transfusi Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi darah Definisi operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tindakan transfusi darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai 24 jam setelah transfusi : a. Ringan : pruritus, urtika, rash b. Sedang-berat : gelisah, kemerahan di kulit, demam, urtika, takikardi, sampai kaku otot c. Reaktik anafilaktik : timbul beberapa menit awal transfusi dengan tandatanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam) d. Reaksi hemolitik intravaskular : timbul beberapa menit awal transfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak terkontrol e. TRALi (transfusion-associated acute lung injury), terjadi 1-4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal nafasdengan gambaran torak foto kesuraman yang diinfus 2. Reaksi lambat adalah reaksi yang terjadi 5-10 hari pasca transfusi : a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik, hemoglobunuri b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<100.000/uL)

2.

Insklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP Seluruh pasien yang mendapatkan transfusi 1 bulan 3 bulan Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan Rekam medik <0,01% Kepala UTD

XIII.

REKAM MEDIK

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik. Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Inklusi Rekam medik yang terselenggara tiap bulan Eksklusi Rekam medik rawat jalan

1.


1 bulan 3 bulan Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan. Survey 100% Kepala instalasi rekam medik/kepala bidang pelayanan dan penunjang medik.

Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan. Definisi operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Inklusi Lembar informed consent Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan Sumber data Survey Standar 100% Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik

2.

3.

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas. Inklusi Penyediaan rekam medik rawat jalan Eksklusi Tiap bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Tiap 3 bulan Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100). Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama. Standar Rerata < 10 menit Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Inklusi Penyediaan rekam medik rawat inap Eksklusi -

4.


tiap bulan Tiap 3 bulan Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan Rerata < 15 menit Kepala Instalasi Rekam Medik

Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) laporan per bulan dan jumlah pasien Judul Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) laporan per bulan dan jumlah

5.

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

pasien Morbiditas pasien Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan Evaluasi data rekam medik tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan

Inklusi

10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan

Eksklusi

-


Setiap hari


Bulanan dan Tahunan 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan Data Rekam Medik Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Rawat Jalan Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan Kepala Instalasi Rekam Medik

Penggunaan metode SBAR pada komunikasi efektif tenaga medis pasien rawat inap Judul Penggunaan metode SBAR pada komunikasi efektif tenaga medis pasien rawat inap Dimensi mutu Komunikasi yang efektif Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam pelaporan kondisi pasien kritis menggunakan komunikasi efektif Definisi operasional Terlaksananya penggunaan komunikasi yang efektif dengan metode SBAR (Situational Background Asessment Recommendation) diseluruh instalasi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Umum aro pekalongan . Inklusi Penggunaan komunikasi SBAR

6.

Eksklusi

-


Setiap hari Setiap 3 bulan Jumlah pasien yang dilaporkan menggunakan SBAR dengan benar Jumlah keseluruhan pasien yang seharusnya dilaporkan menggunakan SBAR Kuesioner harian dan bulanan di setiap ruang rawat inap 100% Pengumpul data SKP 2 (KOMUNIKASI EFEKTIF)

XIV. Pengolahan

Limbah

Baku mutu limbah Judul Dimensi mutu Tujuan

cair Baku mutu limbah cair Keselamatan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit Definisi operasional Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator : BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter PH : 6-9 Inklusi Limbah cair Rumah Sakit Eksklusi -

1.


3 bulan 3 bulan Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu. Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair. Hasil pemeriksaan 100% Kepala IPSRS

Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan Dimensi mutu Keselamatan Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit Definisi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain : 1. Sisa jarum suntik 2. Sisa ampul 3. Kasa bekas 4. Sisa jaringan Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku Inklusi Limbah padat Rumah Sakit

2.

Eksklusi

-


1 bulan


3 bulan Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur operasional yang diamati Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati Hasil pengamatan 100% Kepala IPSRS / Kepala K3 RS

XV.

Administrasi dan Manajemen

1.

Return of Invesment Judul Return of Invesment Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Inklusi Eksklusi Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

2.

Cost Recovery Judul Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Cost recovery Efisiensi, efektivitas Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.

Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

1 bulan 3 bulan Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan Sub bagian kepegawaian >40% Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Dimensi mutu Efektivitas Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit Definisi operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya Inklusi Eksklusi Tiga bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Tiga bulan Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Sumber data Sub bagian kepegawaian Standar 100% Penanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha/Keuangan 3.

4.

Current Ratio

Judul Dimensi mutu Tujuan

Current Ratio

Definisi operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Ketepatan waktu pemberian i mbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu Dimensi mutu Efektivitas, Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan. Definisi operasional Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan. Inklusi Eksklusi Tiap 6 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Tiap 6 bulan Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif 6 Denominator Sumber data Catatan di bagian keuangan Standar 100% Penanggung jawab Bagian Keuangan

5.

XVI.

AMBULANCE

Waktu pelayanan ambulance Judul Waktu pelayanan ambulance Dimensi mutu Akses Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance yang dapat diakses setiap waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan. Definisi operasional Waktu pelayanan ambulance adalah ketersediaan waktu penyediaan ambulance untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien

1.


2.

Waktu pelayanan ambulance Ambulance terpakai seluruhnya Setiap bulan Tiga bulan sekali Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan Jumlah hari dalam bulan tersebut Instalasi gawat darurat 24 jam Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah

Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance di rumah sakit Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance Definisi operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance. Maksimal 30 menit Inklusi Kecepatan penyediaan pelayanan ambulance Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1 bulan Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan Sumber data Catatan penggunaan ambulance Standar 100% Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance

XVII. PELAYANAN

PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi. Inklusi Eksklusi 1 bulan Frekuensi pengumpulan data Periode analisis 3 bulan Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Sumber data Catatan laporan kerusakan alat Standar > 80 % Penanggung jawab Kepala IPRS

1.

XVIII. PENCEGAHAN

PENGENDALIAN INFEKSI

1.

Tersedianya Alat Pelindung Diri Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri) Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS Definisi operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator Sumber data Standar Penanggung jawab

Alat pelindung diri yang tersedia Setiap hari 1 bulan Jumlah instalasi yang menyediakan APD Jumlah instalasi di rumah sakit Survey 75% Tim PPI

Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS Definisi operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)

2.


Semua pasien rawat inap Pasien yang datang dengan dengan keluhan dan di diagnosa ISK Setiap hari 1 bulan Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan Jumlah instalasi yang tersedia Survey 75% Tim PPI RS

Keterangan : ILO : Infeksi Luka Operasi ILI : Infeksi Luka Infus VAP : Ventilator Associated Pneumonie ISK : Infeksi Saluran Kemih 3. Angka

Judul

kepatuhan cuci tangan tenaga medis Rumah Sakit Angka kepatuhan cuci tangan tenaga medis Rumah Sakit

Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Inklusi Eksklusi Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denominator

Sumber data Standar Penanggung jawab

Keselamatan pasien Menggambarkan pelaksanaan cuci tangan sebagai upaya pencegahan infeksi dan keselamatan pasien Terlaksananya cuci tangan five moment oleh semua karyawan di Rumah Sakit Umum aro pekalongan terutama yang bersentuhan langsung dengan pasien.

Setiap bulan 3 bulan sekali Karyawan yang patuh melakukan cuci tangan five moment Semua karyawan di Rumah Sakit Umum aro pekalongan yang seharusnya melakukan cuci tangan five moment (terutama yang bersentuhan langsung dengan pasien). Blangko kepatuhan cuci tangan 85 % IPCN

Kamus Indikator Mutu Instalasi

Recommend Documents