KAMUS INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM GARAM KALIANGET
INDIKATOR MUTU
Ruang Lingkup
Assesmen Evaluasi Pasien
Judul
Assesmen Awal Dilaksanakan Pada Semua Pasien Baru di Ruan Rawa! Ina" dalam #ak!u #ak!u Selam$a!%Lam$a!n&a '( )am Se*ak Pasien Din&a!akan MRS
Dimensi Mutu
Akses, efektivitas
Tujuan
Tersedianya asesmen awal dari masing-masing pasien yang digunakan sebagai dasar penatalaksanaan pasien pasien
Defini Definisi si Oper Operasi asina nall
Asesme Asesmen n awal awal adala! adala! pemerik pemeriksaa saan n awal awal le! le! D"J" D"J" men#akup men#akup evalua evaluasi si faktr faktr fisik, fisik, psiklgis, ssial, dan eknmi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit sebelumnya$ Asesmen awal dilaksanakan pada semua pasien di ruang rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya %& jam sejak pasien dinyatakan MR', yang di maksud adala! rentang waktu sejak dkter menyatakan pasien untuk mrs sampai frmat assesmen awal terisi dengan lengkap dan benar k!usus untuk pasien di ruang rawat inap "asien baru di ruang Rawat (nap adala! pasien yang baru datang dari ()D atau "liklinik, yang tela! dinyatakan MR' sebelumnya$
*umeratr
Jumla! pasien rawat inap inap yang dilakukan asesmen asesmen awal dalam waktu + %& jam jam
Denminatr
Jumla! seluru! pasien rawat inap
'umber Data
Rekam medi#
'tandar
.
"ena "enang nggu gung ng jawa jawab b pengumpul data$
/epala (nstalasi Rawat (nap
Alas Alasan an "emi "emili li!a !an n
0ntu 0ntuk k men menge geta ta!u !uii kn kndi disi si dan dan keb kebut utu! u!an an pasi pasien en pada pada saat saat MR' MR'
Tipe (ndikatr
"rses
1rekue 1rekuensi nsi data
2arian
penila penilaian ian
Metdlgi
'ensus !arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area Mnitring
Rawat (nap
"eng "engum umpu pula lan n dan analisa
Dise Disemi mina nasi si staff
data data
kepa kepada da
1rmu rmulir3alat ba bantu
"engu "engumpu mpulan lan data data dilak dilakuka ukan n tiap tiap bulan bulan dan dilak dilakuka ukan n analis analisaa tiap tiap tiga tiga bulan bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "a "antau
1
Ruang Lingkup
La&anan La$+ra!+rium
Judul
#ak!u Tunu Hasil Pela&anan La$+ra!+rium Pa!+l+i Klinik
Dimensi Mu Mutu
5fektifitas, ke kesinambu mbungan pe pelayanan, ef efisiensi
Tujuan
Tergambarnya ke ke#epatan pe pelayanan la labratrium
Defi Defini nisi si Oper Operas asi ina nall
"eme "emeri riks ksaa aan n lab labra rat tri rium um pat patl lgi gi klin klinik ik yang yang dima dimaks ksud ud adal adala! a! pela pelaya yana nan n pemeriksaan Dara! lengkap lengkap dan /imia klinik$ klinik$ 6aktu aktu tunggu tunggu !asil !asil pelaya pelayanan nan labra labratr trium ium patl patlgi gi klinik klinik adala adala! ! tengga tenggang ng waktuyang dibutu!kan mulai pasien diambil sample le! petugas sampling sampai dengan !asil pemeriksaan yang suda! diekspertisi diterima di Lket "engambilan 2asil yang diukur dalam satuan menit$
*umeratr
Jumla! kumulatif waktu tunggu !asil pelayanan pelayanan labratrium pasien yang dalam satu bulan
Den enmina minat trr
Juml Jumla! a! pas pasien yang ang dip diperik erikssa di di lab lab rat ratri riu um dal dalam am bulan ulan ters terseb ebu ut$
'umber Data
Data pelayanan labratrium
'tandar
+ & menit
"ena "enang nggu gung ng jawa jawab b pengumpul data$
/epala (nstalasi Labratrium
Alasan Alasan "emili "emili!an !an
/e#epa /e#epatan tan pelaya pelayanan nan labra labratr trium ium berper berperan an pada pada ke#e ke#epat patan an dan ketep ketepata atan n pemb pemberi erian an pengbatan pada pasien pasien
Tipe (ndikatr
"rses
1rekue 1rekuensi nsi data
2arian
penila penilaian ian
Metdlgi
'ensus !arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
Rawat (nap
"eng "engum umpu pula lan n dan analisa Dise Disemi mina nasi si staff
data data
kepa kepada da
1rmu rmulir3alat ba bantu
"engu "engumpu mpulan lan data data dilak dilakuka ukan n tiap tiap bulan bulan dan dilak dilakuka ukan n analis analisaa tiap tiap tiga tiga bulan bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "a "antau
2
Ruang Lingkup
La&anan La$+ra!+rium
Judul
#ak!u Tunu Hasil Pela&anan La$+ra!+rium Pa!+l+i Klinik
Dimensi Mu Mutu
5fektifitas, ke kesinambu mbungan pe pelayanan, ef efisiensi
Tujuan
Tergambarnya ke ke#epatan pe pelayanan la labratrium
Defi Defini nisi si Oper Operas asi ina nall
"eme "emeri riks ksaa aan n lab labra rat tri rium um pat patl lgi gi klin klinik ik yang yang dima dimaks ksud ud adal adala! a! pela pelaya yana nan n pemeriksaan Dara! lengkap lengkap dan /imia klinik$ klinik$ 6aktu aktu tunggu tunggu !asil !asil pelaya pelayanan nan labra labratr trium ium patl patlgi gi klinik klinik adala adala! ! tengga tenggang ng waktuyang dibutu!kan mulai pasien diambil sample le! petugas sampling sampai dengan !asil pemeriksaan yang suda! diekspertisi diterima di Lket "engambilan 2asil yang diukur dalam satuan menit$
*umeratr
Jumla! kumulatif waktu tunggu !asil pelayanan pelayanan labratrium pasien yang dalam satu bulan
Den enmina minat trr
Juml Jumla! a! pas pasien yang ang dip diperik erikssa di di lab lab rat ratri riu um dal dalam am bulan ulan ters terseb ebu ut$
'umber Data
Data pelayanan labratrium
'tandar
+ & menit
"ena "enang nggu gung ng jawa jawab b pengumpul data$
/epala (nstalasi Labratrium
Alasan Alasan "emili "emili!an !an
/e#epa /e#epatan tan pelaya pelayanan nan labra labratr trium ium berper berperan an pada pada ke#e ke#epat patan an dan ketep ketepata atan n pemb pemberi erian an pengbatan pada pasien pasien
Tipe (ndikatr
"rses
1rekue 1rekuensi nsi data
2arian
penila penilaian ian
Metdlgi
'ensus !arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
Rawat (nap
"eng "engum umpu pula lan n dan analisa Dise Disemi mina nasi si staff
data data
kepa kepada da
1rmu rmulir3alat ba bantu
"engu "engumpu mpulan lan data data dilak dilakuka ukan n tiap tiap bulan bulan dan dilak dilakuka ukan n analis analisaa tiap tiap tiga tiga bulan bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "a "antau
2
Ruang Lingkup
La&anan Radi+l+i dan Pen,i!raan Dian+s!ik
Judul
/ejadian kegagalan pelayanan Rntgen
Dimensi Mutu
5fektifitas dan efisiensi
Tujuan
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rntgen
Definisi Operasinal
/egagalan pelayanan rntgen adala! kerusakan ft yang tidak dapat diba#a$
*umeratr
Jumla! ft rusak yang tidak dapat diba#a dalam bulan
Denminatr
Jumla! seluru! pemeriksaan ft dalam bulan
'umber Data
Data pelayanan radilgi
'tandar
7%.
"ena "enang nggu gung ng jawa jawab b pengumpul data$
/epala (nstalasi Radilgi
Alas Alasan an "emi "emili li!a !an n
/ega /egaga gala lan n pelay pelayan anan an rntg rntgen en karen karenaa kerusa kerusaka kan n ft dapa dapatt menila menilaii efekti efektifi fita tass dan efisiensi pelayanan yang dilakukan di ruma! sakit$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekue 1rekuensi nsi data
2arian
penila penilaian ian
Metdlgi
'ensus !arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Radilgi
"eng "engum umpu pula lan n dan analisa Dise Disemi mina nasi si staff
data data
kepa kepada da
1rmu rmulir3alat ba bantu
"engu "engumpu mpulan lan data data dilak dilakuka ukan n tiap tiap bulan bulan dan dilak dilakuka ukan n analis analisaa tiap tiap tiga tiga bulan bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "a "antau
3
Ruang Lingkup
Pr+sedur%Pr+sedur Beda-
Judul
Ke"a!u-an Melaksanakan Pr+ses Time Ou! "ada Pasien Pre O"erasi
Dimensi Mutu
Tergambarnya kualitas pelayanan prsedur beda!
Tujuan
/eselamatan "asien
Definisi Operasinal
'ala! satu ta!ap dalam prsedur beda! dimana setiap anggta perasi memperkenalkan diri dan memperkenalkan peran masing-masing dalam
*umeratr
Jumla! pasien perasi yang dilakukan prses time ut se#ara lengkap dan benar sesuai '"O Time Out yang berlaku
Denminatr
Jumla! pasien yang diperasi dalam bulan tersebut
'umber Data
Rekam Medis
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi 4eda! 'entral dan /epala (nstalasi )awat Darurat
Alasan "emili!an
Men#ega! terjadinya /TD pada pasien perasi
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus !arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi 4eda! 'entral dan (nstalasi )awat Darurat
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "antau
4
Ruang Lingkup
Penunaan An!i$i+!ik dan Pen+$a!an Lainn&a
Judul
Penulisan rese" sesuai .+rmularium
Dimensi Mutu
Akses, /esinambungan pelayanan, 5fektivitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan ruma! sakit ter!adap standar yang ditetapkan
Definisi Operasinal
1rmularium bat adala! daftar bat yg digunakan di R'
*umeratr
Jumla! resep yg sesuai frmularium dlm bulan
Denminatr
Jumla! seluru! resep yg diambil sebagai sampel dlm bulan
'umber Data
"pulasi Resep
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi 1armasi Ruma! 'akit
Alasan "emili!an
Mengeta!ui efektivitas pelayanan dan menilai kepatu!an ter!adap standar yang ditetapkan
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
Retrspektif
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi 1armasi
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "antau
5
Ruang Lingkup
Kesala-an O$a! dan Ke*adian N&aris /edera
Judul
Tidak adanya kejadian Prescription error
Dimensi Mutu
/eselamatan dan keamanan
Tujuan
Tergambarnya ketidaklengkapan dan ketidakjelasan resep
Definisi Operasinal
/etidaklengkapan dan ketidakjelasan peresepan meliputi 8 $ /etidaklengkapan persyaratan administrasi a$ (dentifikasi pasien b$ (dentifikasi penulis resep #$
Tanggal resep
d$ 0nit layanan asal resep %$ /etidakjelasan persyaratan farmasi dan klinis a$
Tulisan dkter tidak jelas
b$ 4entuk sediaan bat tidak tertulis #$
*ama bat sala!3tidak sesuai
d$ Jumla! bat tidak ditulis e$
Dsis meragukan
f$
'igna tidak jelas atau tidak la9im
g$ /ntra indikasi !$ Obat tidak bisa dira#ik i$
Duplikasi bat
j$
Alergi
k$ (nteraksi bat l$
"tensial terjadi efek samping bat
*umeratr
Jumla! resep yang masuk (1R' dikurangi jumla! resep yang tidak lengkap3tidak jelas
Denminatr
Jumla! resep yang masuk ke (1R'
'umber Data
"pulasi resep
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi 1armasi Ruma! 'akit
Alasan "emili!an
Men#ega! terjadinya /TD akibat Prescription error
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus 2arian
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
(nstalasi 1armasi
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit
1rmulir3alat bantu
1rmulir skrining resep
Ruang Lingkup
Penunaan Anes!esi dan Sedasi
6
Judul
Penka*ian Pre%Anas!-esi Dilaksanakan un!uk Pasien Pra%O"erasi Elek!i.
Dimensi Mutu
Akses, /esinambungan pelayanan, keselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan anestesi sebelum dilakukan perasi$
Definisi Operasinal
"engkajian pra-anest!esi adala! dimana a!li anestesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat ren#ana pengellaan anestesi dan memberi infrmasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya$ "engkajian pre-anast!esi dilaksanakan untuk pasien pra-perasi elektif adala! semua pasien perasi yang diren#anakan !arus menerima penilaian pra anestesi sebelum perasi dengan frmat pengkajian yang lengkap dan benar$
*umeratr
Jumla! pasien perasi elektif yang menerima penilaian anestesi sebelum perasi dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! pasien perasi elektif dalam bulan tersebut
'umber Data
Rekam medis
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi Rawat (nap
Alasan "emili!an
'etiap pasien mempunyai kndisi yang berbeda yang !arus diketa!ui sebelum dilakukan tindakan pembiusan untuk men#ega! terjadinya /TD
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus !arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "antau
7
Ruang Lingkup
Penunaan Dara- dan Pr+duk Dara-
Judul
Ke*adian Reaksi Trans.usi
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya manajemen resik pada unit Rawat (nap
Definisi Operasinal
Reaksi transfusi adala! kejadian tidak di!arapkan :/TD; yang terjadi akibat transfusi dara!, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, !emlisi akibat glngan dara! tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi dara!$
*umeratr
Jumla! kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
'umber Data
4uku Lapran reaksi Tranfusi Dara!
'tandar
+$ .
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala Rawat (nap
Alasan "emili!an
"emberian prduk dara! merupakan sala! satu pelayanan beresik tinggi se!ingga !arus selalu dimnitring pelaksanaannya
Tipe (ndikatr
Out#me
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
'ensus 4ulanan
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
0nit Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku Lapran reaksi Tranfusi Dara!
8
Ruang Lingkup
Ke!ersediaan0 Isi Dan Penunaan /a!a!an Medik
Judul
Kelenka"an Penisian Rekam Medik ' 1 '( *am se*ak se!ela- Selesai Pela&anan Rawa! Ina"
Dimensi Mutu
/esinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan
Tergambarnya tanggung jawab staf medik dalam kelengkapan infrmasi rekam medi#
Definisi Operasinal
Rekam medik yang lengkap adala! rekam medik yang lengkap diisi le! staf medis yang meliputi 8 riwayat keluar masuk, resume medis dkter, lapran perasi dan anastesi, persetujuan tindakan kedkteran :dinyatakan lengkap3tidak lengkap le! petugas (RM;$ Rekam medik !arus disetr ke (RM selambat-lambatnya %< %& jam setela! selesai pelayanan rawat inap$
*umeratr
Jumla! rekam medik yang disurvei dalam bulan yang diisi lengkap dan disera!kan dalam %<%& jam
Denminatr
Jumla! rekam medik yang disurvei dalam bulan
'umber Data
'urvei
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi rekam medik
Alasan "emili!an
/elengkapan pengisisan rekam medik diperlukan untuk memberikan infrmasi yang lengkap tentang riwayat perawatan dan pengbatan yang tela! diterima le! pasien$
Tipe (ndikatr
Out#me
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'urvei 2arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rekam Medik
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku 'urvei 2arian
9
Ruang Lingkup
Pen,ea-an dan Penendalian0 Penawasan0 ser!a Pela"+ran In.eksi
Judul
Insiden Rate 2In.eksi Aliran Dara- Primer 3IADP4
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi aliran dara! primer di ruma! sakit
Definisi Operasinal
(nfeksi Aliran dara! "rimer :(AD";adala!infeksi aliran dara! dan ditemukan rganisme dari !asil kultur yang timbul tanpa ada rgan atau jaringan lain yang di#urigai sebagai sumber infeksi yang ditemukan setela! = &> jam masa perawatan$
*umeratr
Jumla! pasien yang mengalami (AD" dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! ttal !ari pemasangan infus pada pasien yang dipasang infus$
'umber Data
'urvey, lapran ""(R'
'tandar
+ ,?.
"enanggung jawab pengumpul data$
/etua ""(R'
Alasan "emili!an
(ndikatr pen#apaian 2A(s merupakan sala! satu indikatr yang nemunjukkan mutu pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'urvei 2arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan dan dibandingkan dengan ruma! sakit lain 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
10
Ruang Lingkup
Pen,ea-an dan Penendalian0 Penawasan0 ser!a Pela"+ran In.eksi
Judul
Insiden Rate 2 Ventilator Aquired Pneumonia 35AP4
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi akibat pemakaian ventilatr di ruma! sakit
Definisi Operasinal
VAP ( Ventilator Aquired Pneumonia ; adala! pneumnia yang terjadi &> jam atau lebi! setela! menggunakan ventilasi mekanis$$
*umeratr
Jumla! pasien pneumnia akibat pemakaian ventilatr dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! !ari seluru! pemakaian ventilatr dalam bulan tersebut$
'umber Data
'urvey, lapran ""(R'
'tandar
+ ,?.
"enanggung jawab pengumpul data$
/etua ""(R'
Alasan "emili!an
(ndikatr pen#apaian 2A(s merupakan sala! satu indikatr yang nemunjukkan mutu pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'urvei 2arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan dan dibandingkan dengan ruma! sakit lain 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
11
Ruang Lingkup
Pen,ea-an dan Penendalian0 Penawasan0 ser!a Pela"+ran In.eksi
Judul
Insiden Rate Hospital Aquired Pneumonia 3HAP4
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi 2A" di ruma! sakit
Definisi Operasinal
HAP (Hospitalaquired Pneumonia) adala! infeksi saluran nafas bawa! mengenai paren#!im paru tidak diintubasi dan terjadi &> jam atau lebi! setela! masuk ruma! sakit dan tidak dalam masa inkubasi$
*umeratr
Jumla! kasus 2A" dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! !ari rawat seluru! pasien yang berisik terkena 2A" dalam bulan tersebut$
'umber Data
'urvey, lapran ""(R'
'tandar
+ ,?.
"enanggung jawab pengumpul data$
/etua ""(R'
Alasan "emili!an
(ndikatr pen#apaian 2A(s merupakan sala! satu indikatr yang nemunjukkan mutu pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'urvei 2arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan dan dibandingkan dengan ruma! sakit lain 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
12
Ruang Lingkup
Pen,ea-an dan Penendalian0 Penawasan0 ser!a Pela"+ran In.eksi
Judul
Insiden Rate In.eksi Daera- O"erasi 3IDO4
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi daera! perasi di ruma! sakit
Definisi Operasinal
(DO :(nfeksi Daera! Operasi; adala! infeksi akibat tindakan pembeda!an dapat mengenai berbagai lapisan jaringan tubu! superfi#ial3dalam$
*umeratr
Jumla! kasus infeksi pst perasi bersi! dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! perasi bersi! dalam bulan tersebut
'umber Data
'urvey, lapran ""(R'
'tandar
+ ,?.
"enanggung jawab pengumpul data$
/etua ""(R'
Alasan "emili!an
(ndikatr pen#apaian 2A(s merupakan sala! satu indikatr yang nemunjukkan mutu pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'urvei 2arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap dan Rawat Jalan
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan dan dibandingkan dengan ruma! sakit lain 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
13
Ruang Lingkup
Pen,ea-an dan Penendalian0 Penawasan0 ser!a Pela"+ran In.eksi
Judul
Insiden Rate In.eksi Saluran Kemi- 3ISK4
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Mengeta!ui !asil pengendalian infeksi akibat pemakaian kateter di ruma! sakit
Definisi Operasinal
('/ adala! infeksi saluran kemi! yang disebabkan le! pemakaian kateter yang mun#ul = &> jam masa perawatan$
*umeratr
Jumla! pasien ('/ akibat pemakaian kateter dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! !ari seluru! pemakaian kateter urin pasien dalam bulan tersebut
'umber Data
'urvey, lapran ""(R'
'tandar
+ ,?.
"enanggung jawab pengumpul data$
/etua ""(R'
Alasan "emili!an
(ndikatr pen#apaian 2A(s merupakan sala! satu indikatr yang nemunjukkan mutu pelayanan yang diberikan le! ruma! sakit$$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'urvei 2arian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap dan Rawat Jalan
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan dan dibandingkan dengan ruma! sakit lain 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
14
INDIKATOR MUTU MANA)EMEN
Ruang Lingkup
Penadaan ru!in "erala!an kese-a!an dan +$a! "en!in un!uk memenu-i ke$u!u-an "asien
Judul
Ke!ersediaan +$a! esensial
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tergambarnya ketersediaan bat esensial di R'
Definisi Operasinal
Obat esensial adala! bat terpili! yang paling dibutu!kandalam pelayanan kese!atan yang ter#antum dalam frmularium R'
*umeratr
Jumla! item bat esensial dalam resep pasien dikurangi jumla! item bat yang tidak terlayani karena ksng
Denminatr
Jumla! ttal item bat esensial dalam resep
'umber Data
Lembar resep :(" dan @"O;
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (1R'
Alasan "emili!an
Obat esensial !arus selalu tersedia guna menjamin keber!asilan pengbatan pasien
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
Retrspektif
Target 'ampel
'eluru! resep yang masuk (1R'
Area mnitring
(nstalasi 1armasi
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir bat tidak terlayani
15
Ruang Lingkup
Pela"+ran keia!an0 se"er!i dia!ur +le- undan%undan dan "era!uran
Judul
Ke!e"a!an #ak!u Peniriman La"+ran Bulanan Ke Kemen!erian Kese-a!an RI
Dimensi Mutu
/etepatan waktu , Adanya infrmasi
Tujuan
Terselenggaranya sistem pelapran sesuai ketentuan yang berlaku
Definisi Operasinal
Jumla! lapran bulanan yang dapat dikirim tepat waktu :setiap tanggal ? bulan berikutnya; ke /ementerian /ese!atan R( Lapran yang dikirim setiap bulan ke /ementerian /ese!atan R( yaitu 8 Lapran RL ? 8 Data 4ulanan /egiatan Ruma! 'akit
*umeratr
Jumla! lapran RL ? yang dikirim sebelum tanggal ? bulan berikutnya
Denminatr
Jumla! seluru! lapran RL ? yang se!arusnya dikirim
'umber Data
4agian 5valuasi dan "elapran serta /euangan
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
'ubag 5valuasi dan "elapran
Alasan "emili!an
Lapran RL? adala! pelapran standar yang !arus dikirim ke /emenkes untuk mengeta!ui kinerja Ruma! 'akit
Tipe (ndikatr
Output
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
Retrspektif
Target 'ampel
'eluru! dkumen Lapran RL?
Area mnitring
'eluru! 0nit "elayanan
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir 'ensus 2arian
16
Ruang Lingkup
Mana*emen risik+
Judul
Pelaksanaan S!andar Penananan Ter!usuk )arum
Dimensi Mutu
/eamanan, /enyamanan
Tujuan
Ter!indarnya insiden tertusuk jarum
Definisi Operasinal
(nsiden tertusuk jarum adala! kndisi #idera yang tidak diinginkan yang berisik terjadi pada seluru! staf yang berada di R' (slam )aram /alianget baik staf medis, penunjang atau nn medis$ "enanganan ini sesuai dengan prsedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja le! Risk Management
*umeratr
Jumla! kasus tertusuk jarum yang ditangani sesuai prsedur tindakan
Denminatr
Jumla! staf yang tertusuk jarum
'umber Data
Lapran /"R'
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/a (nstalasi Rawat (nap dan /a ( nstalasi Rawat Jalan
Alasan "emili!an
Resik tertusuk jarum pada staf medis #ukup tinggi,dan !arus mendapatkan penanganan sesuai prsedur tindakan pas#a pajanan
Tipe (ndikatr
Output
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
"engumpulan data lapran kejadian
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
Rawat (nap dan Rawat Jalan
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit
1rmulir3alat bantu
1rmat Lapran
Ruang Lingkup
Mana*emen "enunaan sum$er da&a
Judul
/aryawan yang mendapat pelati!an minimal % jam perta!un
Dimensi Mutu
/mpetensi teknis
Tujuan
Tergambarnya kepedulian ruma! sakit ter!adap kualitas sumber daya manusia$
Definisi Operasinal
"elati!an adala! semua kegiatan peningkatan kmpetensi karyawan yang dilakukan baik di ruma! sakit ataupun diluar ruma! sakit yang bukan merupakan pendidikan frmal$ Minimal per karyawan %jam perta!un
*umeratr
Jumla! karyawan yang mendapat pelati!an minimal %jam per ta!un
17
Denminatr
Jumla! seluru! karyawan ruma! sakit
'umber Data
'ub 4ag /epegawaian
'tandar
= .
"enanggung jawab pengumpul data$
'ub 4ag$ /epegawaian
Alasan "emili!an
"elati!an pada karyawan merupakan metde yang efektif dalam upaya peningkatan kualitas sumber daya manusia
Tipe (ndikatr
(nput
1rekuensi data
Ta!unan
penilaian
Metdlgi
'ensus 4ulanan
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
'eluru! 0nit Ruma! 'akit
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dan analisa dilakukan tiap ta!un dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rm Lapran Diklat
18
Ruang Lingkup
Hara"an dan ke"uasan "asien dan keluara "asien
Judul
Ke"uasan Pelanan
Dimensi Mutu
/enyamanan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan yang mempu memberi kepuasan pelanggan
Definisi Operasinal
/epuasan pelanggan adala! pernyataan puas le! pelanggan ter!adap pelayanan rawat inap$
*umeratr
Jumla! kmulatif rerata penilaian kepuasan pasien yang di survey
Denminatr
Jumla! seluru! pasien yang di survey
'umber Data
(nstalasi Rawat (nap , Rawat Jalan dan "enunjang medis
'tandar
= B .
"enanggung jawab pengumpul data$
2umas
Alasan "emili!an
'urvei kepuasan pelanggan diperlukan untuk menilai sejau! mana pelayanan ruma! sakit memenu!i !arapan pasien dan dapat digunakan sebagai dasar melakukan perbaikan layanan$
Tipe (ndikatr
Out#me
1rekuensi data
'emester :Dua kali dalam seta!un;
penilaian
Metdlgi
'urvey
Target 'ampel
Minimal C sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap, Rawat Jalan, dan "enunjang Medis
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dan analisa dilakukan tiap bulan dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan serta trend yang ada di ruma! sakit 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir 'urvei /epuasan pelanggan
19
Ruang Lingkup
Hara"an dan ke"uasan s!a.
Judul
Ke"uasan Peawai
Dimensi Mutu
/enyamanan
Tujuan
Terselenggaranya pelayanan managemen yang mampu memberi kepuasan pegawai
Definisi Operasinal
/epuasan pegawai adala! pernyataan puas le! pegawai ter!adap pelayanan managemen
*umeratr
Jumla! kmulatif rerata penilaian kepuasan pegawai yang di survey
Denminatr
Jumla! seluru! pegawai yang di survey :n minimal ? .;
'umber Data
2umas
'tandar
= B .
"enanggung jawab pengumpul data$
2umas
Alasan "emili!an
'urvei kepuasan pelanggan diperlukan untuk menilai sejau! mana pelayanan ruma! sakit memenu!i !arapan pasien dan dapat digunakan sebagai dasar melakukan perbaikan layanan$
Tipe (ndikatr
Out#me
1rekuensi data
'emester : dua kali dalam seta!un;
penilaian
Metdlgi
'urvey
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
'eluru! 0nit Ruma! 'akit
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dan analisa dilakukan tiap bulan dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan serta trend yang ada di ruma! sakit 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rmulir 'urvei /epuasan pelanggan
20
Ruang Lingkup
Dem+ra.i dan dian+sis klinis "asien
Judul
Trend 67 $esar dian+se dan da!a dem+ra.i &an $ersanku!an
Dimensi Mutu
5fektifitas, akses
Tujuan
Tergambarnya Tren besar diagnsa penyakit berdasargan data demgrafi
Definisi Operasinal
besar diagnse dan data demgrafi yang dimaksud adala! penyakit yang memiliki jumla! pasien paling banyak yang dirawat di R'D Jmbang berdasarkan data demgrafi yang meliputi 0mur, Jenis /elamin dan Daera! Asal$
*umeratr
Jumla! Lapran besar diagnsa penyakit berdasar data demgrafi
Denminatr
Jumla! Lapran besar diagnsa penyakit berdasar data demgrafi
'umber Data
(nstalasi Rekam Medis
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi Rekam Medis
Alasan "emili!an
Data besar penyakit berdasarkan demgrafi sangat penting untuk keperluan upaya preventif, prmtif, kuratif dan re!abilitative pelayanan kese!atan
Tipe (ndikatr
Output
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
Retrspektif
Target 'ampel
Ttal sampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap dan (nstalasi Rawat Jalan
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 'ensus 4ulanan
21
Ruang Lingkup
Mana*emen keuanan
Judul
/+s! Re,+ver&
Dimensi Mutu
5fisiensi, 5fektifitas
Tujuan
Tergambarnya tingkat kese!atan keuangan ruma! sakit
Definisi Operasinal
"erbandingan pendapatan dengan belanja ruma! sakit
*umeratr
Jumla! pendapatan fungsinal dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! pembelanjaan perasinal dalam satu bulan
'umber Data
4agian keuangan
'tandar
= & .
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala 4agian keuangan
Alasan "emili!an
0ntuk mengeta!ui kemampuan keuangan Ruma! 'akit dalam membiayai belanjanya
Tipe (ndikatr
Out#me
1rekuensi data
4ulanan
penilaian
Metdlgi
Retrspektif
Target 'ampel
Ttal pendapatan dan pengeluaran
Area mnitring
Lapran /euangan
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit Lapran Realisasi Anggaran :LRA;
22
Ruang Lingkup
Pen,ea-an dan "enendalian "eris!iwa &an mem$a-a&akan keselama!an "asien0 keluara "asien dan s!a.
Judul
Perala!an ukur medis &an !erkali$rasi !e"a! wak!u sesuai denan ke!en!uan kali$rasi BP8K
Dimensi Mutu
/eselamatan dan efektifitas
Tujuan
Tergambarnya akurasi pelayanan
Definisi Operasinal
/alibrasi adala! pengujian kembali ter!adap kelayakan peralatan alat ukur le! 4alai "engamanan 1asilitas /ese!atan :4"1/; sesuai standar waktu yang ditentukan$
*umeratr
Jumla! seluru! alat yang dikalibrasi tepat waktu dalam ta!un
Denminatr
Jumla! alat yang perlu dikalibrasi dalam ta!un
'umber Data
4uku /alibrasi
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi "emeli!araan sarana
Alasan "emili!an
/alibrasi alat ukur medis sangat penting untuk mendukung akurasi alat kedkteran yang digunakan dalam pelayanan, se!ingga dapat m en#ega! peristiwa yang memba!ayakan keselamatan pasien yang disebabkan le! pemakaian alat yang tidak akurat$
Tipe (ndikatr
(nput
1rekuensi data
Ta!unan
penilaian
Metdlgi
'urvey
Target 'ampel
'eluru! alat medis yang !arus dikalibrasi
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap, Rawat Jalan dan "enunjang
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dan analisa dilakukan tiap ta!un dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan serta trend yang ada di ruma! sakit 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku 4antu /alibrasi
23
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
Ruang Lingkup
Keselama!an Pasien
Judul
Persen!ase !er"asann&a elan iden!i!as "asien $aru rawa! ina"
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
0ntuk menjamin tepat pasien dalam semua tindakan yang dilakukan
Definisi Operasinal
Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien$ )elang k!usus tersebut adala! gelang identifikasi lengkap dengan identitas yaitu nama, alamat, tanggal la!ir3umur dan nmr register yang benar, dengan warna sebagai berikut8 4iru 8 untuk pasien laki-laki Mera! muda 8 untuk pasien perempuan
*umeratr
Jumla! pasien baru yang terpasang gelang identitas dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! pasien baru dalam bulan tersebut
'umber Data
'ensus 2arian
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/a (nstalasi Rawat (nap
Alasan "emili!an
(dentifikasi "asien dengan benar diperlukan untuk menjamin semua tindakan yang dilakukan tepat pasien
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus 2arian
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "antau
24
Ruang Lingkup
Keselama!an Pasien
Judul
Persen!ase "elaksanaan Read Back Di!anda!anani Ole- Pem$eri Ins!ruksi Dalam #ak!u 6 1 '( )am9
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
0ntuk menjamin instruksi yang diberikan benar dan tepat sesuai instruksi$
Definisi Operasinal
"rsedur Read back adala! kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan memba#akan kembali instruksi dan mengknfirmasi ba!wa apa yang suda! dituliskan dengan diba#a ulang dan3atau dengan ejaan !uruf alfabet instruksi bat sound a like$ /egiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada #atatan instruksi dan pemberi instruksi !arus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam < %& jam "emberi instruksi adala! dkter D"J" yang memberikan instruksi melalui telep!ne
*umeratr
Jumla! instruksi verbal yang diterima dalam satu bulan yang diverifikasi le! D"J" dalam < %& jam dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! intruksi verbal yang diterima dalam bulan tersebut
'umber Data
'ensus 2arian
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/a (nstalasi Rawat (nap
Alasan "emili!an
(ntruksi se#ara verbal !arus dipastikan kebenarannya uktuk menjamin keselamatan pasien
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus 2arian
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit
1rmulir3alat bantu
4uku "antau
Ruang Lingkup
Keselama!an Pasien
Judul
Ke"a!u-an Pem$erian O$a! High Alert denan d+u$le ,-e,k
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
0ntuk menjamin ketepatan pemberian bat !ig! alert
Definisi Operasinal
$ Obat 2ig! Alert adala! Obat E bat yang se#ara k!usus terdaftar dalam kategri bat mempunyai risik tinggi dapat menyebabkan #edera serius :!arm; apabila terjadi kesala!an :medi#atin errr; dalam penanganan dan penggunaannya$ %$ Duble #!e#k adala! prses verifikasi sebelum pemberian bat di unit perawatan, le! % :dua; rang tenaga kese!atan yang memenu!i syarat$
*umeratr
Jumla! pemberian bat !ig! alert D5*)A* duble #!e#k yang disurvei dikurangi 25
dengan jumla! pemberian bat !ig! alert TA*"A duble #!e#k Denminatr
Jumla! seluru! pemberian bat !ig! alert yang disurvei
'umber Data
1armasi
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/a (nstalasi 1armasi R'
Alasan "emili!an
"emberian bat !ig! alert dapat menyebabkan #edera serius se!ingga pemperiannya !arus dipastikan le! dua rang petugas untuk menjamin keselamatan pasien
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus 2arian
Target 'ampel
. dari Ttal 'ampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "antau
26
Ruang Lingkup
Keselama!an Pasien
Judul
Ke"a!u-an Pelaksanaan Pr+sedur Site Marking "ada Pasien &an akan Dilakukan Tindakan O"erasi
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya ketelitian dan kepedulian ter!adap keselamatan pasien
Definisi Operasinal
Site marking yang dimaksud adala! tindakan pemberian tanda identifikasi k!usus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri, multiple struktur : jari tangan, jari kaki ; atau multiple level : tulang belakang ; pada pasien yang akan dilakukan tindakan perasi dengan prsedur yang tepat dan benar$ "rsedur site marking !arus dilakukan le! dkter peratr dengan penandaan menggunakan tanda : ; dan tulisan Fa, sebagai berikut FA
*umeratr
Jumla! pasien perasi yang diberi site markingdalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! pasien perasi dalam bulan tersebut$
'umber Data
'ensus 2arian
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/a (nstalasi 4eda! 'entral dan /a (nstalasi )awat Darurat
Alasan "emili!an
'ite marking diperlukan untuk memastikan sisi yang benar yang akan dilakukan tindakan untuk meng!indari /TD
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus 2arian
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 4uku "antau
27
Ruang Lingkup
Keselama!an Pasien
Judul
Persen!ase Ke"a!u-an Pe!uas Kese-a!an dalam Melakukan Ke$ersi-an Tanan denan Me!+de Enam Lanka- dan Lima M+men
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya kepedulian petugas ter!adap kebersi!an tangan
Definisi Operasinal
/epatu!an #u#i tangan adala! ketaatan petugas dalam melakukan prsedur #u#i tangan dengan menggunakan metde langka! dan lima mmen$ Lima mmen yang dimaksud adala! 8 $ 'ebelum kntak dengan pasien %$ 'ebelum melaksanakan tindakan asepti# C$ 'etela! kntak dengan pasien &$ 'etela! kntak dengan #airan tubu! pasien ?$ 'etela! kntak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien /epatu!an petugas dinilai dengan metde audit yang dilakukan di masing-masing ruangan rawat inap
*umeratr
Jumla! langka! #u#i tangan dan lima mmen yang dilakukan dengan benar sesuai panduan
Denminatr
Jumla! seluru! langka! #u#i tangn dan lima mmen
'umber Data
2asil audit Tim ""(R'
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/etua ""(R'
Alasan "emili!an
@u#i tangan merupakan sala! satu #ara yang paling muda! dan efektif untuk menurunkan kejadian 2A(s$
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
bulan
penilaian
Metdlgi
Audit @u#i Tangan
Target 'ampel
. dari jumla! petugas ruma! sakit
Area mnitring
'eluru! (nstalasi3 0nit3 4agian
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data kepada
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa dibandingakan berdasarkan trend ruma! sakit dan standar yang tela! ditetapkan$ 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit
1rmulir3alat bantu
1rmulir pengkajian mutu klinik keperawatan
Ruang Lingkup
Keselama!an Pasien
Judul
Tidak adan&a ke*adian "asien *a!u- selama dirawa! di ruma- saki!
Dimensi Mutu
/eselamatan pasien
Tujuan
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Operasinal
/ejadian pasien jatu! adala! kejadian pasien jatu! selama dirawat baik akibat jatu! dari tempat tidur, di kamar mandi dan lain sebagainya, baik tanpa #edera ataupun dengan #edera ataupun berakibat kematian$
28
*umeratr
Jumla! pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumla! pasien yang jatu!$
Denminatr
Jumla! pasien dirawat dakam bulan tersebut
'umber Data
Rekam medis, lapran keselamatan pasien
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/a (nstalasi Rawat (nap
Alasan "emili!an
0ntuk memastikan selama pasien dirawat tidak terjadi /TD
Tipe (ndikatr
"rses
1rekuensi data
2arian
penilaian
Metdlgi
'ensus 2arian
Target 'ampel
Ttal 'ampel
Area mnitring
(nstalasi Rawat (nap
"engumpulan dan analisa Diseminasi staff
data
kepada
1rmulir3alat bantu
"engumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend ruma! sakit dan dibandingkan dengan standar yang tela! ditetapkan 2asil analisis disampaikan dalam rapat rutin ruma! sakit 1rm "engkajian mutu klinik keperawatan
29
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRAR:
Judul
Persen!ase Tindakan Sectio Caesarea 3S/4 &an Dilakukan "ada Primiravida Usia Ke-amilan ;<%(' Minu denan Ba&i P+sisi N+rmal Tunal Hidu"
Dimensi Mutu
Tergambarnya kualitas pelayanan persalinan
Tujuan
Akses, kesinambungan pelayanan
Definisi Operasinal
Sectio Caesarea :SC ; adala! tindakan beda! untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding ra!im,tidak termasuk pengangkatan janin dari rngga perut dalam kasus pe#a!nya ra!im atau ke!amilan perut$ "rimigravida usia ke!amilan CG-&% minggu dengan bayi psisi nrmal tunggal !idup adala! ibu dengan ke!amilan pertama kali yang usia ke!amilannya men#apai CG-&% minggu serta dengan psisi bayi nrmal tanpa kmplikasi, satu bayi dan dapat dila!irkan dengan spntan$
1rekuensi pengumpulan data
bulan
"eride analisa
C bulan
*umeratr
Jumla! pasien dengan se#tin #aesarea :sesuai DO;
Denminatr
Jumla! pasien dengan ke!amilan pertama kali yang usia ke!amilannya men#apai CG&% minggu serta dengan psisi bayi nrmal tanpa kmplikasi dan satu bayi
'umber Data
Rekam medis
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi Rawat (nap
30
Judul
As"irin Direse"kan un!uk Pasien denan Acute Myocardial Infarction 3 AMI 4 saa! Pulan = Keluar Ruma- Saki!
Dimensi Mutu
Akses, /esinambungan pelayanan, 5fektivitas
Tujuan
Tergambarnya mutu pelayanan ruma! sakit ter!adap standar yang ditetapkan
Definisi Operasinal
Aspirin atau asam asetilsalisilat :asetsal; adala! sejenis bat turunan dari salisilat yang dari !asil penelitian menunjukkan ba!wa aspirin mengurangi risik efek samping dan kematian sebesar %.$ "edman klinis sangat merekmendasikan penggunaan jangka panjang aspirin untuk pen#ega!an sekunder kejadian kardivaskular berikutnya setela! pasien didiagnsa AM($ Acute Myocardial Inarction :AM(; adala! kematian tt jantungakibatsuplai dara!tidak #ukup untukjantung$ Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Acute Myocardial Inarction(AMI) pada saat pulang 3 keluar ruma! sakit yang dimaksud adala! !asil ukur #!e#k dkumen ba!wa setiap pasien Acute Myocardial Inarction (AMI) pada saat pulang 3 keluar ruma! sakit dalam keadaan !idup !arus diresepkan Aspirin $
1rekuensi pengumpulan data
bulan
"eride analisa
C bulan
*umeratr
Jumla! pasien dengan AMI yang pada saat pulang3 keluar ruma! sakit dalam keadaan !idup diresepkan aspirin dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! pasien dengan AMI yang pulang3 keluar ruma! sakit dalam keadaan !idup dalam bulan tersebut
'umber Data
Rekam medis
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi Rawat (nap
31
Judul
K+nselin un!uk Ber-en!i Mer+k+k Di$erikan ke"ada Pasien Dewasa &an Mer+k+k dan sedan Dirawa! denan Pneum+nia
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Menurunkan mrbiditas dan mrtatitas pada pasien pneumnia$
Definisi Operasinal
/nseling untuk ber!enti merkk adala! pendidikan yang diberikan kepada pasien yang merkk agar setela! pasien pulang tidak merkk$ "erkk adala! pasien yang merkk kapan saja sepanjang ta!un sebelum dirawat di ruma! sakit$
1rekuensi pengumpulan data
bulan
"eride analisa
C bulan
*umeratr
Jumla! pasien pneumnia dewasa yang merkk diknseling untuk ber!enti merkk
Denminatr
Jumla! seluru! pasien pneumnia dewasa yang merkk
'umber Data
Rekam medis
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi Rawat (nap
32
Judul
ASI Eksklusi. Di$erikan ke"ada Seluru- Ba&i Baru La-ir di Ruma- Saki!
Dimensi Mutu
Akses
Tujuan
Tergambarnya pelayanan kese!atan pada ibu dan bayi baru la!ir sesuai dengan tujuan 62O
Definisi Operasinal
A'( 5ksklusif adala! air susu ibu yang diberikan sejak bayi la!ir sampai dengan usia bulan tanpa makanan tamba!an lain$ 4ayi baru la!ir yang mendapat A'( 5ksklusif adala! bayi dengan kndisi bayi dan ibu bugar$
1rekuensi pengumpulan data
bulan
"eride analisa
C bulan
*umeratr
Jumla! seluru! bayi baru la!ir dengan kndisi ibu dan bayi bugar yang mendapatkan A'( ekslusif dalam satu bulan
Denminatr
Jumla! seluru! bayi baru la!ir dengan kndisi ibu dan bayi bugar di ruma! sakit pada bulan tersebut$
'umber Data
'urvey
'tandar
.
"enanggung jawab pengumpul data$
/epala (nstalasi Rawat (nap
33