UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154 E-mail : Puskesmasramanutaralamtim!mail.com : Puskesmasramanutaralamtim!mail.com "tt#:$$#uskesmasramanutara.%lo!s#ot.com sms centre : &'(1 &'(1 ')*4 15)4 15)4
Instrumen Audit Internal
Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
No
: UKM. : :
Daftar Pernyataan
!
Apaka" Apaka" #enis$%e #enis$%enis nis pelayanan pelayanan UKM sesuai sesuai yang yang ditetapkan ditetapkan
& ,
Ada Ada Ke'i Ke'i%a %aka kan( n( Kera Kerang ngka ka A)ua A)uan( n( *+P *+P %eni %eniss kegi kegiat atan an yang yang dilaksanakan *PT tersedia
-
Peralatan Peralatan yang digunakan digunakan untuk kegiatan kegiatan UKM UKM sesuai sesuai standar standar
Tenaga enaga yang melaks melaksana anakan kan kegiat kegiatan an UKM sesuai sesuai dengan dengan standa standar r kom petensi Petuga Petugass melakuka melakukan n ru%ukan ru%ukan ke Puskesma Puskesmass 'agi keluarg keluargaa 'eresiko 'eresiko yang ditemukan di Lapangan Petu Petuga gass mela melaku kuka kan n 1nfor 1nforme med d 2ons 2onsen entt se'e se'elu lum m mela melaku kuka kan n tindakan yang memerlukan 1nformed 2onsent
/ 0
Fakta Lapangan
Temuan Temuan Audit
ekomendasi audit
No
Daftar Pernyataan
3
4
Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk meningkatkan kiner%a dan menyampaikan kepada Kepala Puskesmas aman Utara Pen)atatan "asil kegiatan masala" dan ren)ana tindak lan%ut
!5
Melakukan e6aluasi kegiatan UKM seta"un sekali
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
Auditee(
aman Utara( 77777777777 Auditor(
8888888888888888888 N1P.
88888888888888888888 N1P.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154 E-mail : Puskesmasramanutaralamtim!mail.com "tt#:$$#uskesmasramanutara.%lo!s#ot.com sms centre : &'(1 ')*4 15)4
Instrumen Audit Internal
Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
: K1A 9K : :
No
Daftar Pernyataan
!
#enis$%enis pelayanan yang tersedia di ruang K1A sesuai dengan yang ditetapkan Peralatan yang tersedia di ruang K1A sesuai dengan standar
& , / 0
Tenaga yang mem'erikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Petugas melakukan )u)i tangan dengan langka" efektif se'elum melakukan pelayanan Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format MTM dan MT* pada pasien 'ayi dan 'alita Petugas melakukan ru%ukan internal ke la'oratorium ter"adap i'u "amil yang mem'utu"kan tes la'oratorium
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
No
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
3
Petugas melakukan ru%ukan internal ke ruang konseling ter"adap 'ayi dan 'alita yang mem'utu"kan konsul gi;i 4 Petugas menyarankan pemeriksaan T dan <1=9A1D* pada i'u "amil !5 Petugas menyarankan pemeriksaan 1=A pada setiap >anita yang perna" melakukan "u'ungan seksual !! Petugas melakukan informed )onsent se'elum melakukan tindakan yang memerlukan informed )onsent !& Petugas men%elaskan kondisi pasien !,
Petugas men%a>a' semua pertanyaan pasien
!-
Petugas mengan%urkan i'u "amil untuk memeriksakan kem'ali ke"amilannya Petugas meru%uk pasien ke uma" *akit %ika penyakit pasien tidak dapat ditangani di puskesmas Pen)atatan "asil pemeriksaan di rekam medis menggunakan *+AP
! !/
Auditee(
aman Utara( 77777777777 Auditor(
8888888888888888888 N1P.
88888888888888888888 N1P.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154 E-mail : Puskesmasramanutaralamtim!mail.com "tt#:$$#uskesmasramanutara.%lo!s#ot.com sms centre : &'(1 ')*4 15)4
Instrumen Audit Internal
Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
: P+L1 P UMUM : :
No
Daftar Pernyataan
!
#enis$%enis pelayanan yang tersedia di ruang P sesuai dengan yang ditetapkan Peralatan yang tersedia di ruang P sesuai dengan standar
& , / 0
Tenaga yang mem'erikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Petugas melakukan )u)i tangan dengan langka" efektif se'elum melakukan pelayanan Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar Petugas melakukan ru%ukan internal ke la'oratorium ter"adap pasien yang mem'utu"kan tes la'oratorium Petugas melakukan ru%ukan internal ke ruang konseling ter"adap pasien yang mem'utu"kan konsultasi gi;i
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
No
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
3
Petugas melakukan ru%ukan internal ke ruang tindakan ter"adap pasien yang mem'utu"kan tindakan 4 Petugas melakukan informed )onsent se'elum melakukan tindakan yang memerlukan informed )onsent !5 Petugas men%elaskan kondisi pasien !!
Petugas men%a>a' semua pertanyaan pasien
!&
Petugas mengan%urkan pasien untuk memeriksakan kem'ali kese"atannya Petugas meru%uk pasien ke uma" *akit %ika penyakit pasien tidak dapat ditangani di puskesmas Pen)atatan "asil pemeriksaan di rekam medis menggunakan *+AP
!, !-
Auditee(
aman Utara( 77777777777 Auditor(
8888888888888888888 N1P.
88888888888888888888 N1P.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154 E-mail : Puskesmasramanutaralamtim!mail.com "tt#:$$#uskesmasramanutara.%lo!s#ot.com sms centre : &'(1 ')*4 15)4
Instrumen Audit Internal
Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
: P+L1 ?1?1 : :
No
Daftar Pernyataan
!
#enis$%enis pelayanan yang tersedia di ruang P ?1?1 sesuai dengan yang ditetapkan Peralatan yang tersedia di ruang P ?1?1 sesuai dengan standar
& , / 0
Tenaga yang mem'erikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Petugas melakukan )u)i tangan dengan langka" efektif se'elum melakukan pelayanan Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar Petugas melakukan ru%ukan internal ke la'oratorium ter"adap pasien yang mem'utu"kan tes la'oratorium Petugas melakukan ru%ukan internal ke ruang konseling ter"adap pasien yang mem'utu"kan konsultasi gi;i
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
No 3
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
4
Petugas melakukan informed )onsent se'elum tindakan yang memerlukan informed )onsent Petugas men%elaskan kondisi pasien
!5
Petugas men%a>a' semua pertanyaan pasien
!!
Petugas mengan%urkan pasien untuk memeriksakan kem'ali kese"atannya Petugas meru%uk pasien ke uma" *akit %ika penyakit pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas Pen)atatan "asil pemeriksaan di rekam medis menggunakan *+AP
!& !,
Temuan Audit
ekomendasi audit
melakukan
Auditee(
aman Utara( 77777777777 Auditor(
8888888888888888888 N1P.
88888888888888888888 N1P.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154 E-mail : Puskesmasramanutaralamtim!mail.com "tt#:$$#uskesmasramanutara.%lo!s#ot.com sms centre : &'(1 ')*4 15)4
Instrumen Audit Internal
Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
: UAN? AP+T@K : :
No
Daftar Pernyataan
! &
#enis$%enis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan yang ditetapkan Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar
,
+'at$o'atan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar
-
/
Tenaga yang mem'erikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Petugas melakukan )u)i tangan dengan langka" efektif se'elum melakukan pelayanan Petugas apotek memanggil nama pasien
0
Petugas apotek memastikan alamat pasien
Fakta Lapangan
Temuan Audit
ekomendasi audit
No
Daftar Pernyataan
Fakta Lapangan
3
Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien
4
Petugas apotek menyera"kan dan mem'erikan o'at sesuai resep
!5
Petugas apotek men%elaskan kepada pasien tentang penggunaan o'at sesuai dengan la'el yang tela" ditulis !! Petugas men%a>a' semua pertanyaan pasien
)ara
!&
Petugas apotik memastikan pasien mengerti dan mema"ami tentang informasi yang tela" disampaikan Petugas apotik men)atat resep di register kun%ungan pasien
