PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUSKESMAS OPI Jl. OPI Raya Perum OPI Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring Palembang Telp/Fax. (0711) 5620648 E-mail:
[email protected]
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit : Unit Pengobatan Umum Puskesmas OPI Auditor
: 1. Delvi Anggela, AMG 2. Nur Su’aibah, Am.Keb
Waktu pelaksanaan No 1
: 15-17 Oktober 2018
2
Kriteria audit Standar akreditasi Puskesmas 7.2.1.1 7.2.1.2
3
7.2.1.3
Daftar pertanyaan Fakta lapangan Apakah tersedia prosedur pengkajian awal klinis Apakah tersedia persyaratan kompetensi, pola ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis Apakah petugas melaksanakan pelayanan klinis sesuai
Temuan audit
Rekomendasi audit
prosedur pelayanan medis dan asuhan keperawatan 4
7.1.2.4
Apakah petugas pelayanan klinis melakukan pengulangan2 yang tidak perlu
5
7.2.2.2
Apakah tersedia RM yang meliputi informasi untuk kajian medis, keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain.
6
7.2.2.3
Apakah tercatat koordinasi dan komunikasi pelayanan klinis didalam RM
7
7.3.1.1
Apakah tersedia kelengkapan tanda tangan/ paraf praktisi klinis yang melakukan pada RM
8
7.3.1.2
Apakah tersedia bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi
9
7.3.1.3
Apakah tersedia prosedur pendelegasian wewenang klinis
10
7.4.3.2
Apakah sudah terdokumentasi SOAP didalam RM dari berbagai disiplin praktisi klinis SOAP
11
7.4.3.3
Apakah sudah terdokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai berbagai disiplin praktisi klinis dalam RM
12
7.4.3.4
Apakah tersedia bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien, dan tercatat didalam RM
13
7.4.3.5
Apakah tersedia bukti catatan risiko pengobatan dalam RM
14
7.4.3.6
Apakah sudah terdokumentasi rencana layanan terpadu dalam RM
15
7.4.3.7
Apakah sudah terlaksana penyuluhan terhadap pasien sewaktu berobat
16
7.4.4.1
Apakah sudah ada prosedur informed consent dan bukti pelaksanaan dan form informed consent pada RM
17
7.5.2.1
Apakah tersedia SOP rujukan, dan bukti catatan rujukan didalam RM
18
7.5.3.1
Apakah tersedia resume klinis pada RM pasien yang dirujuk
19
7.6.1.1
Apakah tersedia pelayanan klinis
prosedur
20
7.6.1.3
Apakah terdapat kesesuaian pelaksanaan layanan dengan panduan
21
7.6.1.5
Apakah sudah ada pendokumentasian rencana dan pelaksanaan layanan klinis dalam RM
22
7.6.1.6
Apakah sudah ada pendokumentasian perubahan rencana dan pelaksanaan layanan sesuai perkembangan pasien dalam RM
23
8.2.6.1
Apakah tersedia bukti penyediaan obat emergensi di Poli umum beserta prosedur nya
24
8.4.1.1
Apakah tersedia kebijakan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis di puskesmas
25
8.4.1.2
Apakah tersedia 10 penyakit terbesar berdasarkan standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi beserta dokumen eksternal nya
26
8.4.4.1
Apakah isi RM mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan
