CONTUSIONES 1. DEFIN EFINIICIÓN CIÓN:: Son las lesiones producidas por cuerpos duros de superficie obtusa o roma, que actúa actúan n sobre sobre el organ organism ismo o por por inter intermed medio io de una una fuerza fuerza viva viva más o menos menos considerable. Las contusiones se agrupan en cuatro categorías:
Contusiones simples Contusiones complejas Otros tipos de contusiones Traumatismos Traumatismos cráneo encefálico (TEC
1.1 1.1 CONT CONT!" !"IO IONE NE" " "I#$ "I#$%E %E": ": Son producidas por un solo mecanismo de contusión y comprenden el apergaminamiento, la ecoriación, la equimosis, derrames ocasionados por desgarros de vasos sanguíneos y linfáticos, y la !erida contusa. o
&$E'INIENTO: consiste en la una lesión superficial de la piel, que tiene una apariencia de pergamino, es amarillento sin reacción reacción inflamato inflamatoria ria circunda circundante nte.. "l agente agente traumáti traumático co actúa actúa mediante fricción que desprende el estrato córneo, por lo que se derrama la linfa y da el tono amarillento # debido a la ausencia de !alo inflamatorio se !a considerado como lesión post morten# morten # a lo sumo, originada poco antes de la muerte.
o
E)CO'I&CIÓN: es una lesión superficial de la piel, cubierta de sangre fresca o costra y cuyo contorno puede e!ibir reacción inflamato inflamatoria. ria. Suele Suele observa observarse rse en partes partes epuest epuestas as que tiene tiene plano óseo subyacente. subyacente. La ecoriación ecoriación se localiza en el punto de impacto. "l agente traumático traumático actúa por medio de fricción, lo cual desp despren rende de los estra estrato tos s más profun profundo dos s de la epide epidermi rmis s y en ocasi ocasion ones es alcan alcanza za la dermi dermis. s. $na varia variante nte es el ara%a ara%azo zo o estigma ungueal ungueal que es una escoriación escoriación por las u%as, u%as, las cuales actúan por medio de presión y deslizamiento. &
&"$ECTO" &"$ECTO" DE %& #EDICIN& #EDICIN& FO'EN"E FO'EN"E C%*NIC&: C%*NIC&: es espe especi cial al debe deben n se%a se%ala lars rse e tres tres eco ecori riac acio ione nes s en las las personas vivas.
&ENTE C&!"&%: puede ser ungueal o de peatón arrollado por automóvil.
&NTI+ED&D DE %& %E"IÓN: el color y el aspecto de la sangre que lo recubre# o si la costra es ro'a o negruzca.
INC&$&CID&D TE#$O'&%: depende de la interferencia de las labores !abituales de la víctima, por e'emplo: cuando aparece en el rostro para un profesional del teatro o ().
&
&"$ECTO" DE %& $&TO%O*& FO'EN"E: conviene se%alar acerca de ecoriaciones en un cadáver lo siguiente: a. La ecoriación indica que se !a aplicado alguna forma de fuerza sobre la víctima. b. "s una lesión que corresponde al punto de impacto del agente. c. *ndica la posibilidad de lesiones internas. d. +ermite establecer la dirección de la fricción. e. "n algunos casos facilita la identificación del f.
agente causal. +uede contener indicios sobre el lugar del tec!o -rena de playa, !ierba de 'ardín o peque%as piedras de la carretera.
o
E,!I#O"I" O C&'DEN&%: es una contusión de la piel en forma de manc!a, que se debe a la infiltración de sangre en la dermis, como la consecuencia de ruptura de vasos, generalmente capilares ocasionando por la acción de un agente traumático, y con indemnidad de la epidermis. /e acuerdo con 0onnet, para su producción se requiere: a. 1uptura de vasos. b. 2irculación de sangre. c. +resiones arteriales y venosas adecuadas. d. 2oagulación arterial y venosa adecuada. e. "travasación de glóbulos ro'os y blancos en las áreas vecinas. "l agente contundente actúa por presión, lo cual debe ser bastante grande en las regiones en las cuales la piel está
firmemente ad!eridas a un plano óseo, como es el caso de la piel del cuero cabelludo, en cambio en te'idos laos, como los párpados y los genitales eternos, basta con una ligera presión para formar etensos equimosis. -l contrario de la ecoriación, la equimosis no es necesariamente localizada en el punto del impacto. 2omo se debe a sangre etravasada, la !emoglobina se va degradando y, de este modo, eperimenta cambios de color que suelen facilitar el diagnóstico de antig3edad de la lesión.
a. -E#O%OIN& (rojo ne/ru0co: 4 primeros días. . -E#O"IDE'IN& (a0ulado o 2ioláceo: 5to !asta el 6to día.
c. -E#&TOIDIN& (2erdoso: desde el 7mo al 89do. /ía. d. -E#ETIN& (amarillento: desde el 84er día !asta el 98er día.
e. En promedio desaparecen en 3 semanas. &
4&'I&NTE: sugilación, equimosis debido a succión o c!upete;.
&
DI&NÓ"TICO DIFE'ENCI&%: debe !acerse con las livideces cadavéricas de reciente formación# para ello, se seccionan mediante bisturí, mientras que en las livideces fluye sangre, en las equimosis no mana, por cuanto la sangre está coagulada en la malla intersticial.
&
&"$ECTO" DE %& #EDICIN& FO'EN"E: deben destacarse en caso de equimosis en personas vivas lo siguiente:
a. TON&%ID&D: se debe describir e indicar si es igual en todas las lesiones, si por el contrario !ay variedad.
. FO'#&:
pueden
reproducir
el
agente
contundente.
c. DI#EN"IONE": suelen ser mayores que el agente contundente.
d. $'EDI"$O"ICIÓN: del ni%o, del anciano, del obeso y del desnutrido a formar equimosis aun cuando sufren trauma mínimo.
e. Descartar trastornos de coa/ulaci5n de la san/re. &
&"$ECTO" DE %& $&TO%O*& FO'EN"E: es prudente recordar ante la presencia de equimosis en un cadáver, las que se enumeran a continuación: a. Lesión vital, producida cuando la víctima tenía vida. . Su tonalidad varía con la antig3edad. c. +uede ser poco notorias durante las primeras !oras. d. +esquisar
posibles
equimosis
en
el
cuello,
genitales eternos, muslos y piel cuero cabelludo. e. /iferenciar las livideces y enfermedades de la sangre. o
DE''E DE "&N'E 6 %INF&: se trata de acumulaciones de sangre y de linfa en el interior de cavidades naturales o neoformaciones debido a da%o vascular. "n estos casos, el agente traumático actúa por medio de presión o percusión. Los derrames sanguíneos pueden distinguirse en: a. -E#&TO#&: consiste e la colección de sangre en un espacio formado por la separación de planos de te'idos. "n la piel, además de la correspondencia coloración, da lugar a un abultamiento.
. O%"& "&N!*NE&: es un !ematoma subcutáneo más grande. "n la periferia la sangre se coagula y constituye un rodete duro, mientras la parte central se conserva blanda y depresible. o
DE''E C&4IT&'IO: es la acumulación de sangre en una cavidad orgnánica. Según su localización se denomina: a. -E#&TO#& INT'&C'&NE&NO: se encuentra dentro del cráneo.
. -E#OTÓ'&): ocupa el espacio entre la pared del tóra y el pulmón.
c. -E#O$E'IC&'DIO: dentro del pericardio. d. -E#O$E'ITONEO: dentro del peritoneo. e. -E#&'T'O"I": dentro del espacio articular. &
&"$ECTO" DE %& #EDICIN& FO'EN"E C%*NIC&: conviene observar en personas vivas lo siguiente:
En
7ematomas
8
olsas
san/u9neas:
localización, forma, dimensiones y tonalidad de la piel subyacente.
En
derrames
información
ca2itarios:
!ospitalaria,
radiografías,
signos
eternos
y
repercusión funcional.
Es necesario e2aluar factores concausales predisponentes
trastornos
vasculares
y
!ematológicos 8 sore2enidos complicaciones, iatrogenia y malprais.
%a incapacidad temporal puede ser prolongada en los derrames cavitarios, a causa de la resorción lenta.
En
la
incapacidad
considerarse
secuelas
permanente como
deben
ad!erencias,
sinequias, etc. o
-E'ID& CONT!"&: es una solución de continuidad de la piel que puede etenderse a otros te'idos subyacentes, y que se debe a la acción de un instrumento contundente. Se debe a la sobre distención de la piel que supera su índice de elasticidad; y que puede producirse por presión, percusión o tracción del agente traumático. & Caracter9sticas de la 7erida contusas: a. Los bordes son irregulares, des!ilac!ados, despegados o infiltrados de sangre. b. Las paredes son de superficie irregular y tienen fibras con'untivas, filetes nervios o peque%os vasos que se etienden de una pared a otra y constituyen los puentes d
&
La !erida varía de acuerdo con la dirección del impacto y puede ser lineal, curvilínea y estrellada. 2uando el agente contundente que produ'o la !erida penetra en el cuerpo se !abla de enclavamiento# si la penetración ocurre
en
la
región
ano&perineal
se
denomina
empalamiento.
Complicaciones de las 7eridas: a. =emorragia profusa e incluso mortal. b. *nfección local, a veces generalizada. c. *mpotencia funcional, ocasionada por dolor e irritación si se encuentra a nivel de articulaciones. d. "mbolismo graso en !eridas con aplastamiento de te'ido adiposo subcutáneo. e. 2icatriz visible y deformante.
&
4&'I&NTE: a. %&CE'&CIÓN: es la solución de continuidad de un
órgano
interno
producido
por
agente
contundente.
. F'&CT!'&: es la solución de continuidad de un !ueso, originando es este caso por un agente contundente. L- fractura es simple cuando se producen dos o más fragmentos grandes, y conminuta cuando resultan numeroso fragmentos peque%os. Si el da%o ósea queda recubierto por piel íntegra se califica de fractura cerrada# en cambio, si los fragmentos del !ueso rompen la piel, se denomina fractura epuesta.
CO#$%IC&CIONE" DE %& F'&CT!'&:
=emorragia. *mpotencia funcional. /a%o en estructuras ocasionado por
!uesos. *nfecciones
epuestas. 2onsolidaciones acompa%adas
vecinas
fragmentos de
de
las
fracturas viciosas,
de
deformidad,
acortamiento
de
miembros
y
rigidez muscular.
&
&"$ECTO" DE %& #EDICIN& FO'EN"E C%*NIC&:
"n las
!eridas
paredes,
contusas,
fondo,
describir
forma,
dimensiones. "n las !eridas
de
bordes,
localización
rostro,
indicar
y
nuevo
reconocimiento dentro de >? días para evaluar
cicatriz. "n el reconocimiento inicial, no !acer pronóstico. Las laceraciones con !emorragia cuantiosas ponen en peligro la vida y 'ustifican por lo menos
la incapacidad temporal. "n la fractura debe contarse con radiografías antes
y
despu
del
adecuada evaluación. "l dictamen m
tratamiento para su @
legal
requiere
de
correlación entre la información !ospitalaria y el eamen clínico forense.
1.;.CONT!"IONE" CO#$%E<&": Son producidas por la asociación de dos o más mecanismos de contusión# y comprenden la mordedura, el aplastamiento, la caída y la precipitación. & #O'DED!'&: es una lesión de piel producida por los dientes, estos agentes actúan por medio de presión y tracción. Se pueden distinguir tres tipos de principales mordeduras: eróticas, de agresión o defensa y autolesionismo. &
&$%&"TIENTO: es la lesión producida por la acción convergente
de dos
agentes
contundentes sobre
puntos
antagónicos de la superficie de un segmento corporal. +or lo general, uno de los agentes está inmóvil y debido a su mayor superficie actúa de apoyo, mientras que el otro origina comprensión a causa de su peso.
#orfol5/icamente=
el
da%o
en
la
piel
es
mínimo
apergaminamiento, ecoriaciones y equimosis, en cambio las lesiones óseas y viscerales son severas. &
C&*D&" 6 $'ECI$IT&CIÓN: en ambos casos se trata de lesiones ocasionadas por desplome, caída es cuando ocurre en el mismo plano de sustentación y precipitación si se produce en uno que se encuentra por deba'o del plano de sustentación. "n las caídas, debido a la falta de tiempo y espacio, se establece un sistema de fuerzas que lanza al cuerpo lateral y oblicuamente sobre el suelo Aisbert 2alabiug# las lesiones son esencialmente focales porque el efecto acelerador solo se observa en la cabeza, mientras es nulo en el resto del cuerpo.
En la precipitaci5n= la fuerza de gravedad desempe%a un papel importante. La energía que se libera en el momento del impacto se transmite a todo el cuerpo y eplica el carácter generalizado de las lesiones.
En las ca9das= al movilizarse la cabeza sobre el suelo se produce la lesión golpe @ contragolpe. "l golpe se observa en la piel del cuero cabelludo como !ematoma o !erida en !ematoma epidural o subdural y en focos de contusión cerebral. "n otros casos !ay fractura de cráneo, en ocasiones con !undimiento. "n los miembros inferiores puede producirse fractura del cuello del f
por
complicaciones
s
En la precipitaci5n= las lesiones de la piel son mínimas, como en la caída# da%o interno es severo# el esqueleto puede
estar
especialmente
multifragmentado !ígado,
bazo,
y
cerebro
las y
vísceras pulmones,
encontrarse muy lacerados 0onnet.
1.3.OT'O" TI$O" DE CONT!"IONE":
CO#$'ENDE: las contusiones cefálicas ocasionadas por martillo y las contusiones con desprendimiento.
&
CONT!"IONE"
CEF>%IC&"
OC&"ION&D&"
$O'
#&'TI%%O: el martillo actúa por percusión y lesiona la piel del cuero cabelludo y el !ueso. "n la piel del cuero cabelludo puede consistir en una equimosis que produce el contorno de la superficie del cotillo o etremo plano de la !erramienta, o en una !erida contusa. La lesión en el cráneo puede asumir alguna de estas formas: a. "n sacabocado
o
fractura
perforante
Signo
de
Strassmann b. /e la mapamundi o telara%a Signo de 2arrara, que es una fractura con !undimiento parcial, de la cual irradian múltiples fisuras. c. "n terraza Signo de =offmann, en este caso la contusión tiene la forma de un triángulo de !ueso con una serie de fisuras, arqueadas, escalonadas, el v
CONT!"IONE" CON DE"$'ENDI#IENTO: son aquellas lesiones en que el agente contundente produce desprendimiento de te'ido o de segmentos corporales. Se pueden agrupar en:
a. %OC&%I?&D&": &''&NCIENTO
O
&4!%"IÓN:
es
el
desprendimiento parcial o completo de las partes blandas de una región del cuerpo, producido por la acción de un agente contundente. La lesión se origina por presión, seguida de tracción. En el cuero cabelludo se llama scalp.
DEC&$IT&CIÓN: es la separación de la cabeza del resto del cuerpo. "l agente contundente actúa por presión sobre el cuello, el que a su vez, está apoyado
. ENE'&%I?&D&":
en
un
plano
duro.
&T'ICCIÓN: es la división del cuerpo en múltiples fragmentos
que
se
mantienen
en
relación
mediante estrec!as bandas de te'ido blandos. La acción del agente contundente se e'erce por presión y tracción# en realidad podría considerarse como un grado menor de descuartizamiento. Suele observarse en accidentes de aviación y en atropellamientos.
DE"C!&'TI?IENTO: es la división del cuerpo en segmentos que quedan separados entre sí, al igual que la tracción el agente contundente actúa por presión y tracción. "l t
despedazamiento
(Románese
y
seccionamiento (!alla "olta. Su etiología más frecuente es la accidental, seguida por la suicida.
1.@. T'&!#&TI"#O" C'>NEO ENCEF>%ICO":
#ecanismos de producci5n: de acuerdo con la condición fi'a o móvil de la cabeza respecto al agente contundente, eisten tres mecanismos de producción fundamentales:
[email protected].
I#$&CTO DE !N O
. Impacto con un instrumento de punta= de velocidad relativamente ba'a# por e'emplo característico es la !erida de pu%al. "l área que se descarga la energía cin
punto
o
una
!endidura.
c. Impacto con un a/ente traumático con orde afilado= produce una fractura lineal con !erida del enc
d. $enetraci5n de un a/ente traumati0ante peAueBo= generalmente metálico, que se desplaza a gran velocidad. "l caso de la !erida ocasionada por disparo de proyectil de arma de fuego.
1.@.;.
CO#$'E"IÓN
DE%
C'>NEO
ENT'E
DO"
"!'FICIE": a. #o2imiento lento pero pro/resi2o de las dos superficies. +or lo general se produce un !ematoma subdural, como ocurre a la comprensión de la cabeza del feto por la cuc!aras del fórceps.
. %a cae0a apo8ada sore una superficie fija= es comprimida por otra superficie que se desplaza sobre ella. Se trata de aplastamiento cefálico en el cual tanto el cráneo como el enc
[email protected].
%& C&E?& EN #O4I#IENTO C-OC& CON !N
O
1..F'&CT!'&" DE C'>NEO: "l cráneo se compone de espesor y grosor diferentes. "n t
una interna, ambas de !ueso compacto, separadas por !ueso espon'oso# este !ueso espon'oso intermedio está travesado por canales venosos. Las fracturas lineales pueden ser de tres tipos: a. F'&CT!'&" CON -!NDI#IENTO: resultan del
impacto
localizado de un ob'eto en movimiento contra la bóveda del cráneo, de manera que el fragmento de !ueso comprime las estructuras subyacentes. "l da%o en las estructuras profundas depende de la velocidad del agente traumatizante.
. F'&CT!'&" %INE&%E": suele resultar del impacto de la cabeza que se mueve contra un ob'eto fi'o, como puede ser el suelo. Se distinguen en fracturas verticales, transversales y circunferenciales.
c. TI$O" E"$EC*FICO" DE F'&CT!'&": comprenden: fracturas por diáfisis separación de suturas, fracturas meridionales y fracturas por estallido, ambas ocasionadas por el impacto sobre el v
1..T'&!#&TI"#O E)T'&CE'E'&%E": 2onsiste en sangrado por laceración de vasos sanguíneos# si este es peque%o y en capa delgada se denomina !emorragia. /e acuerdo con su ubicación en las cubiertas meníngeas, duramadre y aracnoides, las !emorragias
dentro del
cráneo se distinguen en epidurales o
etradurales, subdurales, subaracnoideas e intraventricular.
o
-E#O''&I& E$ID!'&% O E)T'&D!'&% : se presenta en el 8 a 4.8D
de los traumatismos craneales. +or lo común esta
asociación con fractura lineal que atraviesa los surcos de los vasos meníngeos en la tabla interna del cráneo. La causa más frecuente del sangrado es la aceleración de la arteria meníngea media, de las venas acompa%antes o de unas y otras. "sto tambi
-E#O''&I& "!D!'&%: al contrario de la etradural, el sangrado no siempre es traumático. "stá ubicado entre duramadre y la aracnoides# con frecuencia se sitúa en la superficie dorsal del cerebro. +uede tener como causas la ruptura de un aneurisma o de una malformación arteriovenosa del cerebro, tambi
o
-E#O''&I&
"!&'&CNOIDE&:
al
contrario
de
las
!emorragias epidural y subdural que por lo general están asociadas al trauma @ la !emorragia en el espacio aracnoideo suele relacionarse con ruptura de un aneurisma, de un vaso escleroso, de una trombosis vascular o menos frecuentemente
una discrasia sanguínea. Las condiciones en que la !emorragia subaracnoidea tiene vinculación con traumatismo cefálico son las contusiones
cerebrales
que
se
etiende
al
espacio
subaracnoideo. "ntre los traumatismos etracerebrales, la !emorragia subaracnoidea en capa delgada es la alteración más frecuente. o
-E#O''&I& INT'&4ENT'IC!%&': puede observarse en moderada cantidad en todo tipo de traumatismo cráneo @ encefálicos. Las !emorragias intraventriculares pueden obedecer a causas no traumáticas como malformación arteriovenosa, aneurismas rotos en pared ventricular y ruptura de arteria del septum pellucidum o de los pleos coroideos.
1.. T'&!#&TI"#O" INT'&CE'E'&%E": Son causados por instrumentos que deben perforar la piel, el !ueso, la duramadre y
las
leptomeninges
para alcanzar el cerebro
sea
directamente o por medio de fragmentos óseos. Los instrumentos penetrantes pueden ser proyectiles de arma de fuego, arma blanca o un agente contundente como una piedra descargada con energía. 2uando la duramadre permanece integra, los traumatismos en el cerebro se llaman contusiones, los cuales pueden agruparse en tres tipos: a con !emorragia b con necrosis y c con ruptura. (ambi
CONC!"IÓN: en 8>E8, ArinFer y 0uey la describieron como periodo transitorio de inconsciencia resultante de un golpe en la cabeza, no relacionado con lesión del cerebro visible a simple vista . +ara Saymonds 8>68, la concusión depende de una lesión difusa de las c
la concusión no es un estado completamente reversible y pasa'ero. "l sitio más común de la concusión es el tallo cerebral. o
-E#O''&I&"
$ONTIN&":
las
!emorragias
en
la
protuberancia o puente de varolio pueden ser primarias y secundarias# las primeras a su vez se distinguen en espontaneas y traumáticas. Las !emorragias secundarias se deben a cualquier aumento brusco de volumen en la masa supratentorial del enc