Akut Myokard Infark (AMI)
A.
Definisi
AMI merupakan kondisi kematian pada miokard (otot jantung) akibat dari aliran darah ke bagian otot jantung terhambat. terhambat. AMI merupakan merupakan penyebab kematian kematian utam bagi laki-laki dan perempuan di USA. Diperkirakan lebih dari 1 juta orang menderita infark miokard setiap tahunnya dan lebih dari 600 orang meninggal akibat penyakit ini. Untungnya saat ini terdapat pengobatan mutakhir bagi heart attack yang dapat menyelamatkan nyawa dab mencegah kecacatan yang disebabkannya. Pengobatan paling efektive bila dimulaai dalam 1 jam dari permulaan gejala. So jika menemui ada orang yang mengalami serangan jantung segera hubungi 911 atau di Indonesia 118.
B.
Etiologi
AMI terjadi terjadi jika suplai suplai oksigen oksigen yang yang tidak tidak sesuai sesuai dengan kebutuhan kebutuhan tidak tertangani tertangani dengan baik sehingga menyebabkab menyebabkab kematian sel-sel jantung tersebut. tersebut. Beberapa hal yang menimbulkan gangguan oksigenasi tersebut diantaranya: 1. Berkurangnya suplai oksigen ke miokard. Menurunya suplai oksigen disebabkan oleh tiga factor, antara lain:
menyebabkan gangguan pada sirkulasi diantaranya kondisi hipotensi. Stenosis maupun isufisiensi yang terjadi pada katup-katup jantung (aorta, mitrlalis, maupun maupun trikus trikuspid pidali alis) s) menyeb menyebabk abkan an menuru menurunny nnyaa cardac cardac out put (COP). (COP). Penurunan COP yang diikuti oleh penurunan sirkulasi menyebabkan bebarapa bagian tubuh tidak tersuplai darah dengan adekuat, termasuk dalam hal ini otot jantung. c. Faktor Faktor darah darah Darah Darah merupak merupakan an pengang pengangkut kut oksige oksigen n menuju menuju selur seluruh uh bagian bagian tubuh. tubuh. Jika Jika daya angkut darah berkurang, maka sebagus apapun jalan (pembuluh darah) dan pemompaan jantung maka hal tersebut tidak cukup membantu. Hal-hal yang menyebabkan terganggunya daya angkut darah antara lain: anemia, hipoksemia, dan polisitemia. 2. Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh Pada orang normal meningkatnya kebutuhan oksigen mampu dikompensasi dianta diantaran ranya ya dengan dengan mening meningkat katkan kan denyut denyut jantun jantung g untuk untuk mening meningkat katkan kan COP. COP. Akan tetapi jika orang tersebut telah mengidap penyakit jantung, mekanisme mekanisme
1.
Faktor Faktor Resiko Resiko Yang Dapat Dapat Dimodi Dimodifik fikasi. asi. Merupa Merupakan kan factor factor resiko resiko yang yang
bisa dikendalikan dikendalikan sehingga sehingga dengan intervensi intervensi tertentu tertentu maka bisa dihilangkan. dihilangkan. Yang termasuk dalam kelompok ini diantaranya: d iantaranya: a.
Merokok
Peran rokok dalam penyakit jantung koroner ini antara lain: menimbulkan ateroskleros aterosklerosis; is; peningkatan peningkatan trombogenes trombogenessis sis dan vasokontri vasokontriksi; ksi; peningkatan peningkatan tekana tekanan n darah; darah; pemicu pemicu aritmi aritmiaa jantun jantung, g, mening meningkat katkan kan kebutuh kebutuhan an oksige oksigen n jantung, dan penurunan kapasitas pengangkutan oksigen. Merokok 20 batang rokok atau lebih dalam sehari bisa meningkatkan resiko 2-3 kali disbanding yang tidak merokok. b.
Konsumsi alcohol
Meskipun ada dasar teori mengenai efek protektif alcohol dosis rendah hingga modera moderat, t, dimana dimana ia bisa bisa mening meningkat katkan kan trombo trombolis lisis is endogen endogen,, mengur mengurangi angi adhesi platelet, dan meningkatkan kadar HDL dalam sirkulasi, akan tetapi semuanya masih controversial. Tidak semua literature mendukung konsep ini, bahkan peningkatan dosis alcohol dikaitkan dengan peningkatan mortalitas cardiovascular karena aritmia, hipertensi sistemik dan kardiomiopati dilatasi. c.
Infeksi
Infeksi Chlamydia Chlamydia
iae , organisme gram negative intraseluler dan
Aktivi Aktivitas tas aerobi aerobicc yang yang teratu teraturr akan menuru menurunka nkan n resiko resiko terken terkenaa penyak penyakit it jantung koroner, yaitu sebesar 20-40 %. g.
Penyakit Diabetes
Resiko terjadinya penyakit jantung koroner pada pasien dengan DM sebesar 2- 4 lebih tinggi dibandingkan orang biasa. Hal ini berkaitan dengan adanya abnormalita abnormalitass metabolism metabolismee lipid, lipid, obesitas, obesitas, hipertensi hipertensi sistemik, sistemik, peningkatan peningkatan trombogenesis
(peningkatan
tingkat
adhesi
platelet
dan
peningkatan
trombogenesis). 2.
Faktor Faktor Resiko Resiko Yang Tidak Tidak Dapat Dapat Dimodi Dimodifik fikasi asi.. Merupa Merupakan kan factor factor resiko resiko
yang tidak bisa dirubah atau dikendalikan, yaitu diantaranya a.
Usia Resi Resiko ko meni meningk ngkat at pada pada pria pria data datass 45 tahu tahun n dan dan wani wanita ta diat diatas as 55 tahun tahun (umumnnya setelah menopause)
b.
Jenis Kelamin Morbiditas akibat penyakit jantung koroner (PJK)pada laki-laki dua kali lebih besar dibandingkan dibandingkan pada perempuan, hal ini berkaitan dengan estrogen endogn yang bersifat protective pada perempuan. Hal ini terbukti insidensi PJK meningkat dengan cepat dan akhirnya setare dengan laki pada wanita setelah masa menopause
Tingkat kematian akibat PJK lebih tinggi di Irlandia Utara, Skotlandia, dan bagian Inggris Utara dan dapat merefleksikan perbedaan diet, kemurnian air, merokok, struktur sosio-ekonomi, dan kehidupan urban. f.
Tipe kepribadian Tipe kepribadian A yang memiliki sifat agresif, kompetitif, kasar, sinis, gila hormat, hormat, ambisius, dan gampang marah sangat rentan rentan untuk terkena PJK. Terdapat hubungan antara stress dengan abnnormalitas metabolisme lipid.
g.
Kelas social Tingkat kematian akibat PJK tiga kali lebih tinggi pada pekerja kasar laki-laki terlatih dibandingkan dengan kelompok pekerja profesi (missal dokter, pengacara dll). Selain itu frekuensi istri pekerja kasar ternyata 2 kali lebih besar untuk mengalami kematian dini akibat PJK dibandingkan istri pekerja professional/non-manual
D.
Patofi tofisi sio ologi ogi
AMI terjadi ketika iskemia iskemia yang terjadi berlangsung cukup lama yaitu lebih dari 30-45 30-45 menit menit sehin sehingga gga menyeb menyebabk abkan an kerusa kerusakan kan selule selulerr yang yang irever ireversib sibel. el. Bagian Bagian jantung jantung yang terkena infark akan berhenti berhenti berkontraks berkontraksii selamanya. selamanya. Iskemia yang terjad terjadii paling paling banyak banyak diseba disebabkan bkan oleh oleh
yakit yakit arteri arteri kor
/
Spasme yang terjadi bisa dipicu oleh beberapa hal antara lain: mengkonsumsi obat-obatan obat-obatan tertentu; tertentu; stress emosional; emosional; merokok; dan paparan suhu dingin yang ekstrim ekstrim Spasme Spasme bisa terjadi terjadi pada pembuluh pembuluh darah yang mengalami mengalami ateroskler aterosklerotik otik sehing sehingga ga bisa bisa menim menimbul bulkan kan oklusi oklusi kriti kritiss sehing sehingga ga bisa bisa menim menimbul bulkan kan infark infark jika jika terlambat dalam penangananya. Letak infark ditentukan juga oleh letak sumbatan arteri koroner yang mensuplai darah ke jantung. Terdapat dua arteri koroner besar yaitu yaitu arteri arteri koroner kanan dan kiri. Kemudian Kemudian arteri arteri koroner kiri bercabang menjadi menjadi dua yaitu Desenden Anterior dan arteri sirkumpeks kiri. Arteri koronaria Desenden Anterior kiri berjalan melalui bawah anterior dinding ke arah afeks jantung. Bagian ini menyuplai aliran dua pertiga dari septum intraventrikel, sebagaian besar apeks, dan ventrikel kiri anterior. Sedangkan cabang sirkumpleks kiri berjalan dari koroner kiri kearah dinding dinding lateral kiri dan ventrikel ventrikel kiri. Daerah yang disuplai meliputi meliputi atrium kiri, seluruh dinding posterior, dan sepertiga septum intraventrikel posterior.S posterior.Selanj elanjutnya utnya arteri koroner koroner kanan berjalan dari aorta sisi kanan arteri arteri pulmonal kearah dinding lateral kanan sampai ke posterior jantung. Bagian jantung yang disuplai meliputi: atrium kanan, ventrikel kanan, nodus SA, nodus AV, septum interventri interventrikel kel posterior posterior superior, superior, bagian atrium kiri, kiri, dan permukaan permukaan diafragmati diafragmatik k ventrik ventrikel el kiri. kiri. Berdas Berdasark arkan an hal diatas diatas maka dapat dapat diketa diketahui hui jika jika infark infark anteri anterior or kemungkinan disebabkan gangguan pada cabang desenden anterior kiri, sedangkan
Ukuran infark à jika mencapai 40% bisa menyebabkan syok kardiogenik; Lokasi Infark àdinding anterior mengurangi fungsi mekanik jantung lebih besar diband dibanding ingkan kan jika jika terjad terjadii pada pada bagian bagian inferi inferior; or; Sirku Sirkulas lasii kolate kolateral ral à berkem berkemban bang g sebagai sebagai respon terhadap iskemi kronik dan hiperferfu hiperferfusi si regional regional untuk memperbaiki memperbaiki aliran darah yang menuju miokardium. Sehingga semakin banyak sirkulasi kolateral, maka gangguan yang terjadi terjadi minimal; minimal;
Mekanisme Mekanisme kompensasi kompensasi à bertujuan bertujuan untuk
memper mempertah tahanka ankan n curah curah jantun jantung g dan perfus perfusii perife perifer. r. Ganggua Gangguan n akan akan mulai mulai terasa terasa ketika mekanisme kompensasi jantung tidak berfungsi dengan baik.
E.
Mani Manife fest stas asii Klin Klinis is
Tidak semua serangan mulai secara tiba-tiba disertai nyeri yang sangat parah seperti yang sering kita lihat pada tayangan TV atau sinema. Tanda dan gejala dari serangan jantung tiap orang tidak sama. Banyak serangan jantung berjalan lambat sebagai nyeri ringan atau perasaan tidak nyaman. Bahkan beberapa orang tanpa gejala sedikitpun (dinamakan silent heart attack ). ). Akan tetapi pada umumnya serangan AMI ini ditandai oleh beberapa hal berikut 1. Nyeri Dada Mayoritas Mayoritas pasien pasien AMI (90%) datang dengan keluhan nyeri dada. Perbedaan Perbedaan dengan nyeri pada angina adalah nyer pada AMI lebih panjang yaitu minimal 30
Serangan infark miokard biasanya akut, dengan rasa sakit seperti angina,tetapi tidak seperti angina yang biasa, maka disini terdapat rasa penekanan yang luar biasa pada dada atau perasaan akan datangnya kematian. Bila pasien sebelumnya pernah mendapat serangan angina ,maka ia tabu bahwa sesuatu yang berbeda dari serangan angina sebelumnya sedang berlangsung. Juga, kebalikan dengan angina yang biasa, infark miokard akut terjadi sewaktu pasien dalam keadaan istirahat ,sering pada jam-jam awal dipagi hari. Nitrogliserin tidaklah mengurangkan rasa sakit sakitnya nya yang yang bisa bisa kemudi kemudian an menghi menghilan lang g berkur berkurang ang dan bisa bisa pula pula bertah bertahan an berjam-jam malahan berhari-hari. Rasa sakitnya adalah diffus dan bersifat mencekam, mencekik, mencengkeram atau membor. Paling nyata didaerah subternal, dari mana ia menyebar kedua lengan, kerongkongan atau dagu, atau abdomen sebelah atas (sehingga ia mirip dengan kolik cholelithiasis, cholesistitis akut ulkus peptikum akut atau pancreatitis akut). Terdapat laporan adanya infark miokard tanpa rasa sakit. Namun hila pasienpasien ini ditanya secara cermat, mereka biasanya menerangkan adanya gangguan pencernaan atau rasa benjol didada yang samar-samar yang hanya sedikit menimbulkan rasa tidak enak/senang. Sekali-sekali pasien akan mengalami rasa napas yang pendek (seperti orang yang kelelahan) dan bukanya tekanan pada substernal.Sekali-sekali bisa pula terjadi cekukan/singultus akibat irritasi
Sesak nafas bisa disebabkan disebabkan oleh peningkatan peningkatan mendadak tekanan akhir diastolic diastolic ventri ventrikel kel
kiri, kiri,
disamp disamping ing
itu
perasa perasaan an
cemas cemas
bisa bisa
menim menimbul bulkan kan
hipervenntilasi.Pada infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna 3.
Gejala Gejala Gastro Gastroint intest estina inal, l, pening peningkat katan an aktivi aktivitas tas vagal vagal menyeb menyebabka abkan n mual mual
dan muntah, dan biasanya biasanya lebih sering sering pada infark inferior, inferior, dan stimulasi stimulasi diafragma diafragma pada infak inferior inferior juga bisa menyebabkan menyebabkan cegukan terlebih-l terlebih-lebih ebih apabila diberikan martin untuk rasa sakitnya. 4.
Geja Gejala la Lain LainTe Term rmas asuk uk palp palpit itas asi, i, rasa rasa pusi pusing, ng, ata atau u sinkop sinkop dar darii aritm aritmia ia
ventrikel, dan gejala akibat emboli arteri (misalnya stroke, iskemia ekstrimitas) 5.
Bila Bila diper diperik iksa sa,, pasi pasien en serin sering g memp memper erli liha hatk tkan an wajah wajah pucat pucat bagai bagai abu
dengan berkeringat , kulit yang dingin .walaupun bila tanda-tanda klinis dari syok tidak dijumpai. 6.
Nadi Nadi bia biasa sany nyaa cepa cepat, t, kecu kecual alii bila bila ada ada blo blok/ k/ha hamb mbat atan an AV AV yang yang kom kompl plit it
atau inkomplit. Dalam beberapa jam, kondisi klinis pasien mulai membaik, tetapi demam sering berkembang. Suhu meninggi untuk beberapa hari, sampai 102 derajat Fahrenheid atau lebih tinggi, dan kemudian perlahan-lahan turun ,kembali normal pada akhir dari minggu pertama.
Tampilan Umum 1.
Pasien tampak pucat, berkeringat, dan gelisah akibat
aktivitas simpatis berlebihan. Pasien juga tampak sesak. Demam derajat sedang (< 38 C) bisa timbul setelah 12-24 jam pasca infarkb. 2.
Denyut Nadi dan Tekanan Darah Sinus takikardi (100-120
x/mnt) terjadi pada sepertiga pasien, biasanya akan melambat dengan pemberian analgesic analgesic yang adekuat.Denyu adekuat.Denyutt jantung jantung yang rendah mengindikasikan mengindikasikan adanya sinus bradikardi atau blok jantung sebagai komplikasi dari infark. Peningkatan TD moderat merupakan akibat dari pelepasan kotekolamin.Sedangkan jika terjadi hipote hipotensi nsi maka maka hal terseb tersebut ut merupa merupakan kan akibat akibat dari dari aktivi aktivitas tas vagus vagus berleb berlebih, ih, dehidrasi, infark ventrikel kanan, atau tanda dari syok kardiogenik. 3.
Pemeriksaan jantung, terdengar bunyi jantung S4 dan S3 ,
atau mur-mur. Bunyi gesekan perikard jarang terdengar hingga hari ke dua atau ketiga atau lebih lama lagi (hingga 6 minggu) sebagai gambatan dari sindrom Dressler . 4.
Pemeriksaan paru, Ronkhi akhir pernafasan bisa terdengar,
walaupun mungkin tidak terdapat gambaran edema paru pada radiografi. Jika terdapat edema paru, maka hal itu merupakan komplikasi infark luas, biasanya anterior.
elektrikal, tetapi zona nekrotik akan menggambarkan perubahan gelombang T saat iskemik terjasi lagi. Pada awal infark miokard, elevasi ST disertai dengan gelombang T tinggi. Selama berjam-jam atau berhari-hari berikutnya, gelombang T membalik. Sesuai dengan umur infark miokard, miokard, gelombang Q menetap menetap dan segmen ST kembali kembali normal. Gambaran spesifik pada rekaman EKG Daerah infark Anterior
Perubahan EKG Elevasi segmen ST pada lead V3 -V4, perubahan
Inferior
resiprokal (depresi ST) pada lead II, III, aVF. Elev Elevas asii segm segmen en T pada pada lead lead II, II, III, III, aVF, aVF, peruba perubaha han n
Lateral Posterior
resiprokal (depresi ST) V1 – V6, I, aVL. Elevasi segmen ST pada I, aVL, V5 – V6. Peruba Perubahan han resipr resiprokal okal (depre (depresi si ST) pada pada II, III, III, aVF, aVF,
Ventrikel kanan 2. Test Darah
terutama gelombang R pada V1 – V2. Perubahan gambaran dinding inferior
Selama serangan, sel-sel otot jantung mati dan peca h sehingga protein-protein tertentu keluar masuk aliran darah. a.
LDH (Laktat Dehidrogenisasi) terjadi pada tahap lanjut infark
miokard yaitu setelah setelah 24 jam kemudian mencapai puncak dalam 3-6 hari.
Coronary angiography merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Dokter memasukan kateter melalui arteri pada lengan atau paha menujua jantung. Prosedur ini dinamakan kateterisasi jantung, yang merupakan bagian da ri angiografi koroner Zat kontras yang terlihat melalui sinar x diinjeksikan melalui ujung kateter pada aliran darah. Zat kontras itu itu memingkinkan dokter dapat mempelajari mempelajari aliran darah yang melewati pembuluh darah dan jantung Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dpat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori) dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
H. Penatalaksanaan
Tujuan dari penanganan pada infark miokard adalah menghentikan perkembangan serangan jantung, menurunkan beban kerja jantung (memberikan kesempatan untuk penyembuhan) dan mencegah komplikasi lebih lanjut.Berikut ini adalah penanganan yang dilakukan pada pasien dengan AMI: 1. Berikan Berikan oksigen meskipun meskipun kadar oksigen oksigen darah normal. Persediaan Persediaan oksigen oksigen
5. Pasien Pasien yang dicurigai atau dinyatakan dinyatakan mengalami mengalami infark infark seharusnya seharusnya mendapatkan aspirin (antiplatelet) untuk mencegah pembekuan darah. Sedangkan bagi pasien yang elergi terhadap aspirin dapat diganti dengan clopidogrel. 6. Nitroglyce Nitroglycerin rin dapat diberika diberikan n untuk menurunkan menurunkan beban beban kerja jantung jantung dan memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner. Nitrogliserin juga dapat membedakan apakah ia Infark atau Angina, pada infark biasanya nyeri tidak hilang dengan pemberian nitrogliserin. 7. Morphi Morphin n merupak merupakan an antiny antinyeri eri narkot narkotik ik paling paling poten, poten, akan akan tetapi tetapi sangat sangat mendep mendepres resii aktivi aktivitas tas pernaf pernafasa asan, n, sehing sehingga ga tdak tdak boleh boleh digunak digunakan an pada pasien pasien dengan riwayat gangguan pernafasan. Sebagai gantinya maka digunakan petidin 8. Pada prinsipnya jika mendapatkan korban yang dicurigai mendapatkan serangan jantung, segera hubungi 118 untuk mendapatkan pertolongan segera. Karena terlambat 1-2 menit saa nyawa korban mungkin tidak terselamatkan lagi Obat-obatan yang digunakan pada pasien dengan AMI diantaranya: 1.
Obat-obatan trombolitik 2.
Obat-o Obat-obat batan an ini dituju ditujukan kan untuk untuk memper memperbai baiki ki kembal kembalii airan airan darah darah
pembuluh darah koroner, sehingga referfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih lanjut. Obat-obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang
Obat-obatan ini menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot jantung. Misalnya captropil 6.
Obat Obat-o -oba bata tan n anti antiko koag agul ulan an
Obat- obatan ini mengencerkan mengencerkan darah dan mencegah pembentukan bekuan darah pada arteri. Missal: heparin dan enoksaparin. 7.
Obat Obat-o -oba bata tan n Anti Antipl plat atel elet et
Obat-o Obat-obat batan an ini (misal (misal aspir aspirin in dan clopid clopidogr ogrel) el) menghe menghenti ntikan kan platel platelet et untuk untuk membentuk bekuan yang tidak diinginkan. Jika obat-obatan obat-obatan tidak mampu menangani/menghent menangani/menghentikan ikan serangan serangan jantung., jantung., maka dpat dilakukan tindakan medis, yaitu antara lain Angioplasti 2.
Tindakan non-bedah ini dapat dilakukan dengan
membuka arteri koroner yang tersumbat oleh bekuan darah. Selama angioplasty kateter kateter dengan balon pada ujungnya dimasukan melalui pembuluh darah menuju menuju arteri koroner yang tersumbat. Kemudian balon dikembangkan untuk mendorong plaq
melawan
dinding
arteri.
Melebarnya
bagian
dalam
arteri
akan
mengembalikan aliran darah.Pada angioplasti, dapat diletakan tabung kecil (stent) dalam arteri yang tersumbat sehingga menjaganya tetap terbuka. Beberapa stent
6.
Melakukan upaya perubahan gaya hidup sehat yang
bertujuan untuk menurunkan kemungkinan kekambuhan, misalnya antara lain: menghindari merokok, menurunkan BB, merubah dit, dan meningatkan aktivitas fisik DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang bisa muncul diantaranya: 1.
Ketidakefektifan pola nafas bd.
·
Kecemasan
·
Hiperventilasi
2.
Penurunan cardiac out put bd
·
Gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)
3.
Nyeri akut bd
DAFTAR PUSTAKA
Hudak & Gallo, 1995, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, EGC : Jakarta NANDA, Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2001-2002 , Philadelphia ———–, Acute Miocard Infark, down load from http://www.healthatoz.com/ 12 September 2007
No
1
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Pola Pola nafa nafass tida tidak k Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam pola efek efekti tiff b/d b/d nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria : hiperventilasi, - mendemonstrasikan mendemonstrasikan batuk efektif efektif dan suara suara kecemasan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan Menunjukkan jalan nafas nafas yang paten paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Tanda –tanda vital dalam rentang normal
Intervensi (NIC) NIC Airway Management : 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifik Identifikasi asi pasien pasien perlunya perlunya pemasan pemasangan gan alat jalan jalan nafas buatan 4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi fisioterapi dada 6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara 11. Atur intake intake untuk untuk cairan cairan mengopt mengoptimalk imalkan an keseimbangan 12. Monitor espirasi espirasi dan status O2 Respiratory Monitoring 1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi 2. Catat Catat pergerak pergerakan an dada, dada, amati amati kesimetr kesimetrisan isan,, penggun penggunaan aan otot tambaha tambahan, n, retraksi retraksi otot supraclavicular dan intercostal 3. Monitor suara nafas seperti dengkur 4. Monit Monitor or pola nafas nafas : bradipne bradipnea, a, takipne takipnea, a, kusmaul kusmaul,, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea 6. Monitor Monitor kelelaha kelelahan n otot diafragm diafragmaa (gerakan (gerakan paradoksis) 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara tambahan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi mengauskultasi
2
crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama 9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil Penu Penuru runa nan n card cardia iacc Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC output b/d gangguan 3x 24 jam klien tidak mengalami penurunan Cardiac Care stro stroke ke volu volume me cardiac output, dengan kriteria : 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, (intensitas, lokasi, durasi) (preload, afterload, Tanda Tanda vital vital dalam dalam rentan rentang g norma normall (TD, (TD, 2. Catat adanya disritmia jantung kontraktilitas) Nadi, RR) 3. Catat adanya tanda dan gejala gej ala penurunan cardiac - Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada output kelelahan 4. Monitor status kardiovaskuler - Tidak Tidak ada edema paru, perifer, perifer, dan tidak 5. Monitor Monitor status status pernafas pernafasan an yang yang menanda menandakan kan gagal gagal ada asites jantung - Tidak ada penurunan penurunan kesadaran 6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi 7. Monitor balance cairan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 9. Monitor respon klien terhadap efek pengobatan anti aritmia 10. Atur periode latihan latihan dan istirahat untuk menghindari menghindari kelelahan 11. Monitor toleransi toleransi aktivitas aktivitas pasien 12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu 13. Anjurkan pasien pasien untuk menurunkan menurunkan stress Vital Sign Monitoring Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor adanya pulsus paradoksus
3
8. Monotor adanya pulsus alterans 9. Monitor jumlah dan irama jantung 10. Monitor bunyi jantung 11. Monitor frekuensi frekuensi dan irama irama pernafasan pernafasan 12. Monitor suara paru 13. Monitor pola pola pernafasan pernafasan abnormal abnormal 14. Monitor suhu, suhu, warna dan kelembaban kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer 16. Monitor Monitor adanya cushing cushing triad triad (tekanan (tekanan nadi yang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 17. Identifikasi Identifikasi penyebab dan perubahan perubahan vital vital sign Nyer Nyerii aku akutt b/d b/d agen agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC injuri fisik 3x 24 janm nyeriklien berkurang, dengan Pain Management kriteria : 1. Lakukan pengkajian pengkajian nyeri secara komprehensif komprehensif - Mampu Mampu mengontrol mengontrol nyeri (tahu penyebab penyebab ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan nyeri, nyeri, mampu mampu menggun menggunakan akan teknik teknik faktor pesipitasi) nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan - Melaporkan Melaporkan bahwa nyeri berkurang berkurang dengan dengan 3. Ginakan Ginakan teknik teknik komunik komunikasi asi teraipet teraipetik ik untuk untuk menggunakan managemen nyeri mengetahui pengalaman nyeri klien - Mampu Mampu mengenali mengenali nyeri (skala, intensitas, intensitas, Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu frekuensi, dan tanda nyeri 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Menyatakan Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan berkurang 6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi - Tanda vital dalam dalam rentang rentang normal normal 7. Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri 8. Evaluasi keefektifan keefektifan kontrol nyeri 9. Anjurkan klien untuk beristirahat 10. Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgetic Administration 1. Cek instruksi instruksi dokter tentang tentang jenis jenis obat, obat, dosis dosis dan frekuensi Cek riwayat alegi 3. Monitor Monitor vital vital sign sebelumd sebelumdan an sesudah sesudah pemberi pemberian an
analgetik pertama kali 4. Berikan Berikan analgeti analgetik k tepat tepat waktu waktu terutama terutama saat nyeri nyeri hebat 5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping) 4
Intole Intoleran ransi si akti aktivit vitas as Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama b/d fatigue 3x 24 jam klien tidak mengalami intoleransi aktivitas, dengan kriteria : - Berpartis Berpartisipas ipasii dalam dalam aktivitas aktivitas fisik tanpa tanpa disertai disertai peningka peningkatan tan tekanan tekanan darah, darah, Nadi, Nadi, dan RR - Mampu Mampu melakukan melakukan aktivitas aktivitas sehari – hari secara mandiri
NIC Energy Management 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2. Dorong pasiem untuk mengungkapkan mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien Activity Therapy 1. Kolab Kolaboras orasii dengan dengan tenaga tenaga rehabilit rehabilitasi asi medik medik dalam dalam merencanakan program terapi yang tepat. 2. Bantu pasienuntuk pasienuntuk mengidentivikasi mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial 4. Bantu untuk mengidentifikasi mengidentifikasi dan mendapatkan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 5. Bantu untuk mendapatkan mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai 7. Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentivikasi mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas
5
Kura Kurang ng peng penget etah ahua uan n tentang penyakit b/d kurangnya informasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang penyakit, dengan kriteria : - Pasie Pasien n dan kelua keluarga rga menya menyatak takan an pemahamannya pemahamannya tentang penyakit, penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga keluarga mampu mampu melaksanakan melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien Pasien dan keluarga keluarga menjelask menjelaskan an kembali kembali apa yang dijelaskan perawat
NIC Teaching : disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit 4. Gambarkan proses penyakit 5. Identivikasi kemungkinan penyebab 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien 9. Diskusikan perubahan gaya hidup hi dup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan pilihan terapi dan penanganan penanganan 11. Dukung Dukung pasien pasien untuk untuk mengeks mengeksplor plorasi asi atau mendapatkan second opinion 12. Instruksikan Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk untuk melap[or melap[orkan kan pada pemberip pemberiperaw erawatan atan kesehatan, dengan cara yang tepat
.
