BAB I PENDAHULUAN
Pelvis adalah daerah batang tubuh yang letaknya dibawah cavum abdomen dan meruakan daerah eralihan dari batang tubuh ke ekstremitas in!erior" Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang#ligamentum dan otot" Pelvis ber!ungsi untuk mentransmisi berat badan melalui sendi sakro iliaka ke ilium #asetabulum dan dilan$utkan ke !emur" %elain itu anggul ber!ungsi melindungi struktur&struktur yang berada didalam rongga anggul" 'eliha 'elihatt aktivi aktivitas tas elvis elvis yang yang begitu begitu tingg tinggi# i# sedang sedang !leksi !leksibit bitas as terbat terbatas# as# maka maka daat daat kita kita ahami bila elvis mengalami !raktur daat berakibat berakibat terganggunya terganggunya kemamuan !isiologis dari elvis" (raktur elvis akibat trauma tumul memunyai angka mortalitas antara )* samai +,*" -alau lauun un hany anya biasanya
berat
ter$ ter$ad adii dan
ada ada
mengenai
+
* organ
dari dari asi asien en den dengan gan lain
karena
traum rauma# a#
kekuatan
yang
ceder ederaa
yang ang
ter$a er$adi di
dibutuhkan
untuk
mematah mematahkan kan tulang tulang elvis elvis sangat sangat besar besar"" Paling Paling sering sering ter$ad ter$adii ada ada usia usia muda" muda" (raktu (rakturr elvis elvis menyebabkan kurang dari +* ada semua cedera rangka# tetai cedera ini sangat enting karena tingginya insidensi cedera $aringan lunak yang menyertainya dan risiko kehilangan darah yang hebat# syok# sesis# serta sindroma gangguan ernaasan ada orang dewasa .A/D%0" %eerti halnya cedera berat lain# cedera ini membutuhkan endekatan gabungan dari beberaa ahli dari berbagai bidang" %ekitar 123 !raktur elvis ter$adi dalam kecelakaan lalu lintas termasuk e$alan kaki , 45* enumang mobil# 36* e$alan kaki , 61* engendara seeda motor , 6,* engendara seeda lebih dari 6,* asien akan mengalami cedra viseral# dan dalam berkelomok ini angka kematian mungkin lebih dari 6,*" Diagnosa !raktur elvis memerlukan emeriksaan klinis dan radiologis yang teliti# terutama ada enderita yang tidak sadar agar dieriksa dieriksa secara menyeluruh" Dalam enanganan !raktur elvis# selain enanganan !raktur# $uga dierlukan enanganan untuk komlikasi yang menyertainya yang daat berua erdarahan besar# rutur kandung kemih# atau cedera uretra" 'elihat hal tersebut# daat dimengerti entingnya emahaman anatomi dan !isiologis elvis7 etiolo etiologi# gi# diagno diagnosa# sa# tatala tatalaksa ksana# na# dan komli komlikasi kasi !raktu !rakturr elvis elvis dari dari seoran seorang g emerik emeriksa sa dalam dalam melakukan diagnosa dan enanganannya"
1
BAB II PE'BAHA%AN
A" Anatom Anatomii Pelvi Pelviss Pelvis .dalam bahasa Latin elvis diter$emahkan sebagai basin0 adalah bagian terbawah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari elvis atau rangka elvis" /angka elvis terdiri dari dari dua ossa co8ae# co8ae# os sacrum sacrum## dan os coccy coccygis gis yang yang diers diersatu atukan kan oleh oleh se$um se$umlah lah $aring $aringan an ikat ikat .ligamenta0" Dinding elvis diisi oleh se$umlah otot dan bangunan lain sehingga bentuk elvis ada manusia hidu sangat berbeda dari rangka elvis"
Keterangan :(1) sacrum,(2) sacrum,(2) iliu ilium, m,((3) isc isch hium,( ium,(4) 4) pubis,(5) pubis,(5) pu pubic bic symp symphi hisi sis,(6) s,(6) acetabulum,(7) obturator foramen,() coccy!, (re" (re" "otte" line) linea terminali /angka /angka elvis ada osisi anatomis anatomis miring ke dean sehingga sehingga didaatkan didaatkan osisi berikut .9ambar 60: 6" %ina iliaca iliaca anterior anterior suerior suerior .%IA%0 .%IA%0 dan tubercu tuberculum lum ubicum ubicum berada berada ada bidang bidang coronali coronaliss yang sama 1" Posisi os" ;occygis ;occygis sama sama tinggi tinggi dengan dengan symhy symhyis is ubica ubica 3" Bidang elvic elvic inlet inlet dan outlet outlet membent membentuk uk sudut sudut +,&), ° .inclinatio elvis0 dan sudut 6+ ° terhada bidang hori
2
BAB II PE'BAHA%AN
A" Anatom Anatomii Pelvi Pelviss Pelvis .dalam bahasa Latin elvis diter$emahkan sebagai basin0 adalah bagian terbawah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari elvis atau rangka elvis" /angka elvis terdiri dari dari dua ossa co8ae# co8ae# os sacrum sacrum## dan os coccy coccygis gis yang yang diers diersatu atukan kan oleh oleh se$um se$umlah lah $aring $aringan an ikat ikat .ligamenta0" Dinding elvis diisi oleh se$umlah otot dan bangunan lain sehingga bentuk elvis ada manusia hidu sangat berbeda dari rangka elvis"
Keterangan :(1) sacrum,(2) sacrum,(2) iliu ilium, m,((3) isc isch hium,( ium,(4) 4) pubis,(5) pubis,(5) pu pubic bic symp symphi hisi sis,(6) s,(6) acetabulum,(7) obturator foramen,() coccy!, (re" (re" "otte" line) linea terminali /angka /angka elvis ada osisi anatomis anatomis miring ke dean sehingga sehingga didaatkan didaatkan osisi berikut .9ambar 60: 6" %ina iliaca iliaca anterior anterior suerior suerior .%IA%0 .%IA%0 dan tubercu tuberculum lum ubicum ubicum berada berada ada bidang bidang coronali coronaliss yang sama 1" Posisi os" ;occygis ;occygis sama sama tinggi tinggi dengan dengan symhy symhyis is ubica ubica 3" Bidang elvic elvic inlet inlet dan outlet outlet membent membentuk uk sudut sudut +,&), ° .inclinatio elvis0 dan sudut 6+ ° terhada bidang hori
2
9elang anggul .=Pelvic girdle>0 terdiri dari dua ossa co8ae kanan dan kiri" ?edua ossa co8ae ke dean berhubung berhubungan an sendi melalui melalui symhysis symhysis ubica7 ke belakang belakang dengan os sacrum melalui melalui articulatio sacroiliaca" Pintu atas anggul .aertura elvis suerior2 pel#ic suerior2 pel#ic inlet$pel#ic brim0 brim0 dibentuk oleh romontorium dan linea terminalis termasuk linea arcuata ilei dan ileoectinealis .Halls and ;raggs# 6@)0" Pintu bawah anggul .aertura elvis in!erior2 pel#ic in!erior2 pel#ic outlet 0dibentuk 0dibentuk oleh os coccygis di bela belaka kang ng## sym symhi hisi siss ubi ubica ca di dea dean n dan dan ada ada kedu keduaa sisi sisi dibe dibent ntuk uk oleh oleh liga ligam mentu entum m sacrotuberosum dan ersatuan ramus# sehingga bentuknya miri dua buah segitiga yang bertemu ada alasnya di tengah&tengah anggul"
/angka elvis daat dibedakan dalam elvis ma$or . false$greater . false$greater pel#is0 pel#is0 dan elvis minor .true$lesser true$lesser pel#is0 pel#is0 yang terisah oleh intu atas anggul" Pelvis ma$or dibentuk oleh !ossa iliaca
3
kanan dan kiri# yang sebagian diisi oleh m" Iliosoas" Pelvis minor meruakan rongga di bawah belakang dari intu atas anggul# sering disebut rongga elvis sa$a" /ongga elvis ma$or adalah bagian dari rongga abdomen yang dibawah dibatasi oleh eritoneum arietale dari cavum abdominalis yang men$orok ke bawah samai elvis minor dan menutui sebagian dari rectum# vesica urinaria dan alat reroduksi interna dari wanita" /ongga elvis .elvis minor0 dibatasi dibelakang atas oleh os sacrum dan os coccygis7 disebelah lateralis oleh otot# membrana obturatoria# ermukaan dari ilium# ischium dan ubis yang terletak di bawah linea terminalis dan celah antara os co8ae dan os sacrum dan coccygis yang sebagian diisi oleh ligamenta sacrotuberosum dan sacro sinosum# yang melengkai embentukan !oramina ischiadicum ma$us dan minus" (oramen ischiadicum ma$us sebagian diisi oleh otot yaitu m" iri!ormis# sedang !oramen ischiadicum minus oleh m" obturator internus yang $uga menutui membrana obturatoria" Batas bawahnya dibentuk oleh otot&otot dasar anggul yang ditembus oleh tractus urinarius# alat reroduksi dan rectum" A8is elvis adalah garis yang ditarik melalui titik&titik usat bidang&bidang mulai dari intu atas samai intu bawah anggul" 9aris itu melengkung dan hamir se$a$ar dengan ermukaan os sacrum dan os coccygis"
4
Ukuran ada bagian tengah rongga anggul dan intu bawah anggul untuk wanita dan laki& laki adalah sebagai berikut :
Diameter
-anita
-anita
/ongga anggul
Pintu
bawah
Laki&laki
Laki&laki
/ongga anggul
Pintu
anggul
bawah
anggul
Anteroosterior
63 cm
66 cm
66 cm
@ cm
bliCua
64 cm
66 cm
66 cm
6, cm
ransversa
63 cm
61 cm
61 cm
@ cm
LI9A'ENU' PELI% Bagian F bagian sendi diubungkan oleh $aringan ikat !ibrous yang disebut ligament# untuk menambah kestabilan •
Ligamentum sacroilliaca ventralia
•
Ligamentum sacroilliaca Dorsalia
•
Ligamentum sacroilliaca interossea
•
Ligamentum iliolumbar
•
Ligamentum sacrotuberus
•
Ligamentum sacrosinous
•
Ligamentum Posterosuerior interosseous
5
PELI% '" obturator internus membentuk sebagian dinding elvis minor dan melekat ada !acies interna corus ossis illii" '" 9luteus medius melekat diantara ermukaan linea glutea anterior dan osterior !ascies eksterna alla ossis illii" '"gluteus minimus berada di dataran yang terletak diantara linea glutea in!erior dan anterior" '" rectus !emoris melekat diantara linea glutea in!erior dan limbus acetabuli" '" 9luteus ma8imus melekat ada linea glutea ostreior alla ossis illii" '"ensor !ascialatta# '" bligus internus abdominis# '"lattisimus dorsi dan !ascialatta melekat ada labium eksternum crista illiaca" Linea intermedia untuk erlekatan '"obliCuus internus abdominis" Labium internus untuk erlekatan !ascia latta# '" ranversus abdominis# '"Cuadratus lumborum# '" %acrosinalis dan '"illiacus" %ina ischiadica anterior ostreior sebagai temat erlekatan !ascialatta# '" Illiosoas" 'edial bawah dari arit tesebut terdaat eninggian yang disebut eminentia ilioubica yang meruakan ertemuan antara os" Illium dan os"ubis" (ascia interna corus ubis ischii membentuk sebagian dinding elvis minor dan temat erlekatan serabut '" bturator internus" Pada dataran luar sina ischiadica untuk erlekatan '"gemellus suerior" Pada dataran dalam untuk erlekatan '" ;occygeus# '" Levator dan arcus tendineus '" Levator ani" '" obturator internus melekat ada !ascies interna corus ossis ubis" Pada tuberculum ubicum melekat ligamentum inguinale# sedang ligamentum lacunare# !al8 inguinale dan ligamentum re!le8um melekat ada ecton ossis ubis
6
9E/A?AN PELI% Panggul F sendi angkal meruakan sendi eluru" Pita F ita sendi yang mengelilingi sendi tersebut meruakan ita F ita sendi yang terkuat ada tubuh manusia 9erakan yang dilakukan oleh sendi angkal aha : A" (le8io F e8tensio (le8io : dilakukan oleh '" Illiosoas" tot ini memunyai origo ada $alur tulang belakang bagian lumbal serta ermukaan dasar os illium" Ekstensio : dilakukan oleh '" 9lueus ma8imus" tot ini memunyai origo ada ermukaan luar os" Illium"
B" Abduksio F adduksio Abduksio : dilakukan oleh '" 9luteus medisu dan minimus" tot ini memunyai origo ada ermukaan luar os" Illium" Adduksio : dilakukan oleh musculi adduktores" tot ini memunyai origo ada ermukaan ventral os" Pubis dan os" Ischii" ;" Endorotasio F eksorotasio Endorotasio : tidak ada endorator yang sesi!ik Eksorotasio : dilakukan oleh musculus iri!ormis# '" Guadratus !emoris# '" bturatorius# dan muusculi gemelli" %emua otot ini berorigo ada ermukaan dorsal os" Ischii"
PE'BULUH DA/AH DA/I PELI% Pembuluh darah dari elvis berasal dari arteriae iliaca interna# sacralis media dan rectalis suerior .Basma$ian# 6@@0" 6" Arteria rectalis suerior meruakan cabang akhir dari a" mesentrica in!erior# ber$alan ke bawah menyilang di dean a" iliaca communis kiri samai setinggi vertebra sacralis 3 terbagi dua ada masing&masing sisi dari rectum" 1" Arteria sacralis media# cabang yang kecil# berasal dari bagian dorsal aorta abdominalis kurang lebih 6 cm di atas bi!urcatio aortae# lalu ber$alan ke bawah ke os coccygis dan mungkin memberi cabang ada masing&masing sisi# arteria lumbalis ima .arteria lumbalis ke +0" 3" A" iliaca communis yang berasal dari bi!urcatio aortae bercabang 1 ada aertura elvis men$adi a" iliaca interna dan e8terna" %elan$utnya a" iliaca interna ber$alan ke bawah dari daerah sendi
7
lumbosacralis menu$u ke incisura ischiadica ma$or dan bercabang dua men$adi cabang anterior dan cabang osterior" I" ;abang anterior memunyai cabang&cabang visceralis dan cabang arietalis sebagai berikut : 6" Arteria umbilicalis setelah memberi cabang a" vesicalis suerior# lumennya menutu dan men$adi tali !ibrosa ke masing&masing sisi dari vesica urinaria dan selan$utnya menu$u ke umbilicus sebagai ligamentum umbilicale mediale .dahulu disebut sebagai lig" Umbilicale laterale# %tedman# 6@@+0 sean$ang ermukaan sebelah dalam dari dinding abdomen" A" vesicalis suerior ber$alan ke bagian atas kandung kemih 1" Arteria vesicalis in!erior ber$alan ada m" levator ani# menu$u ke basis vesicae urinaria# bagian bawah ureter# dan ada ria $uga ke vesicula seminalis# ductus de!erens# dan kelen$ar rostat 3" Arteria ductus de!erentis .bisa $uga berasal dari a" vesicalis suerior atau in!erior0 hanya ada ada ria# dan memberi darah ada ductus de!erens# vesicula seminalis dan testis 4" Arteria rectalis media ber$alan ke medial menu$u ke rectum# dan beranastomosis dengan arteriae rectalis suerior dan in!erior +" Arteria vaginalis .ada wanita sebagai engganti atau meruakan cabang dari a" vesicalis in!erior0 menu$u ke cervi8 dan vagina# !undus vesicae urinariae dan rectum )" Arteria uterina .ada wanita0 ber$alan ke medial menyilang di atas ureter menu$u ke batas antara cervi8 dan corus uteri di atas !orni8 lateralis vagina# $uga memberi darah ada ligamentum teres uteri" %elan$utnya ber$alan ke atas di dalam laisan ligamentum latum uteri sean$ang inggir lateral uterus samai ada bagian medialis tuba uterina 5" Arteria obturatoria ber$alan mengelilingi dinding lateralis elvis di bawah eritoneum# keluar meninggalkan elvis melalui !oramen2canalis obturatorius bersama dengan nervus obturatorius7 disilang di sebelah medial oleh ureter dan ada ria $uga oleh ductus de!erens " Arteria udenda interna# menyilang le8us ischiadicus dan keluar meninggalkan elvis melalui !oramen ischiadicum ma$us di bawah m" iri!ormis7 selan$utnya melengkung di belakang sina ischiadica dan masuk ke erineum melalui !oramen ischiadicum minus @" Arteria glutea in!erior meninggalkan elvis melalui !oramen ischiadicum ma$us di bawah m" iri!ormis masuk ke regio glutealis ) embuluh darah yang disebutkan ertama meruakan cabang&cabang visceralis dan 3 embuluh darah terakhir meruakan cabang&cabang arietalis"
II" ;abang osterior# memunyai 3 cabang yaitu : 6" Arteria iliolumbalis# ber$alan ke atas !ossa iliaca dan bercabang 1 men$adi ramus iliacus yang memberi darah ada m" iliacus dan os ilium# dan ramus lumbalis yang menu$u ke belakang m" soas ma$or untuk berakhir ada m" Cuadratus lumborum 1" Arteria sacralis lateralis# ber$alan ke medialis dan memberi cabang&cabang sinales melalui !oramina sacralia anteriores 3" Arteria glutea suerior yang besar ber$alan ke belakang meninggalkan elvis melalui !oramen ischiadicum ma$us di atas m" iri!ormis masuk ke regio glutealis
8
PE/%A/A(AN DA/I PELI% Ple8us sacralis terletak ada bagian belakang dinding elvis di dean m" iri!ormis dan dibentuk oleh rami anterior dan nervi lumbales 4 dan +# serta nervi sacrales 6#1# 3# dan 4" ?ontribusi dari nn" lumbales 4 dan + melalui tuncus lumbosacralis yang ber$alan ke bawah rongga elvis bersatu dengan nervi sacrales" ;abang&cabang dari le8us sacralis adalah 6" ?elomok cabang yang menu$u ke e8termitas in!erior# meninggalkan elvis melalui !oramen ischiadicum ma$us# terdiri dari nervus ischiadicus# nervi glutea suerior dan in!erior dan nervi yang memersara!i otot&otot m" Cuadratus !emoris dan m" obturator internus# serta n" cutaneus !emoris osterior 1" ;abang&cabang yang menu$u ke otot&otot elvis# viscera elvis dan erineum# terdiri dari n" udendus# nervus untuk m" iri!ormis# dan nervi slanchnisi elvici" Nn" slanchnisi elvici ikut membentuk bagian sacralis dari sistem arasimatis# berasal dari segmen sacralis 1# 3# dan 4 dan memersara!i alat&alat viscera elvis" 3" N" cutaneus er!orantes ke kulit bagian medial dari bokong
B" (/A?U/ PELI% I" DE(INI%I (raktur elvis termasuk !raktur tulang roksimal !emur dan acetabulum" (raktur elvis daat mengenai orang muda dan tua" Biasanya# asien yang lebih muda daat mengalami !raktur elvis
9
sebagai akibat dari trauma yang signi!ikan# sedangkan asien lansia daat mengalami !raktur elvis akibat trauma ringan" II"
IN%IDEN%I (raktur elvis dan acetabulum daat ter$adi baik dengan trauma berat atau trauma ringan atau
trauma yang berulang" Berdasarkan deskriti! retrosekti! dari rekam medik asien dengan !raktur elvis dari bulan $anuari 1,,5 s"d 'aret 1,,"Didaatkan 36 asien !raktur elvis dengan ke$adian tertinggi ada usia 6)&1, tahun .3+*0# dan erbandingan antara laki&laki dan eremuan 5:3" 'ekanisme trauma tersering disebabkan oleh kecelakaan seeda motor .55*0" +* asien datang dengan syok erdarahan# 5* asien mengalami trauma lain terutama urogenital .46*0" Pasien yang meninggal adalah 1@* dengan 63* meninggal kurang dari 4 $am setelah masuk rumah sakit" •
High&Energy (ractures (raktur elvis dengan taruma berat $arang ter$adi" 123 asien $uga memiliki cedera
muskuloskeletal lain# dan lebih dari 621 asien memiliki cedera ada multisistem".6@0 ada 5+* kasus disertai dengan erdarahan# 61* cedera urogenital# dan * cedera leksus lumbosakral" Dalam sebuah enelitian didaatkan ++* meruakan kasus !raktur cincin elvis stabil# 1+* !raktur elvis tidak stabil di rotasi# 16* tidak stabil ada tranlasi# 6)* meruakan !raktur elvis yang disertai !raktur acetabulum" •
Low&Energy (ractures (raktur elvis dan acetabulum dengan trauma ringan lebih sering ter$adi dariada dengan
trauma berat" -anita lebih sering terkena# dan kebanyakan asien tidak mengalami cedera lainnya" Dalam sebuah enelitian ada asien usia ), tahun dan lebih# didaatkan cedera cincin elvis stabil ada 4+ dari 4 asien7 5* asien adalah wanita" Dalam 324 kasus disebabkan oleh $atuh dengan kekuatan ringan" (raktur elvis disertai dengan !raktur acetabulum ter$adi ada 1+* kasus
III" IPE ;EDE/A 6"
(raktur ang erisolasi Dengan ;incin Pelvis ang Utuh
(raktur avulsi
10
%eotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat7 !raktur ini biasanya ditemukan ada ara olahragawan dan atlet" %artorius daat menarik sina iliaka anterior suerior# rektus !emoris menarik sina iliaka anterior in!erior# adduktor longus menarik seotong ubis# dan urat&urat lutut menarik bagian&bagian iskium" %emua ada okoknya meruakan cedera otot# hanya memerlukan istirahat selama beberaa hari dan enentraman" Nyeri daat memerlukan waktu beberaa bulan agar hilang dan karena sering tak ada riwayat cedera# biosi ada kalus daat mengakibatkan kekeliruan diagnosis dan disangka tumor" Avulsi ada ao!isis iskium oleh otot&otot lutut $arang mengakibatkan ge$ala meneta# dan dalam hal ini reduksi terbuka dan !iksasi internal diindikasikan" (raktur langsung Pukulan langsung ada elvis# biasanya setelah $atuh dari temat tinggi# daat menyebabkan !raktur iskium atau ala osis ilii" Biasanya dierlukan istirahat di te mat tidur hingga nyeri mereda" (raktur tekanan (raktur ada rami ubis cuku sering ditemukan .dan sering tidak nyeri0 ada asien osteoorosis atau osteomalasia yang berat" ang lebih sulit didiagnosis adalah !raktur&tekanan di sekitar sendi sakro&iliaka7 ini adalah enyebab nyeri =sakro&iliaka> yang tak la
(raktur Pada ;incin Pelvis elah lama dierdebatka bahwa# karena kakunya elvis# atah di suatu temat ada cincin
asti disertai kerusakan ada temat kedua7 kecuali !raktur akibat ukulan langsung .termasuk !raktur ada lantai asetabulum0# atau !raktur cincin ada anak&anak# yang sim!isis dan sendi sakro&iliakanya masih elastis" etai# atahan kedua sering tidak kelihatan&baik karena atah ini tereduksi dengan segera atau karena sendi&sendi sakro&iliaka hanya rusak sebagian7 dalam keadaan ini !raktur yang kelihatan tidak mengalami ergeseran dan cincin bersi!at stabil" (raktur atau kerusakan sendi yang $elas bergeser# dan semua !raktur cincin ganda yang $elas# bersi!at tak stabil" Perbedaan ini lebih bernilai raktis dariada klasi!ikasi ke dalam !raktur cincin tunggal dan gan"a" 3"
(raktur Pada Asetabulum
4"
(raktur %akrokoksigis
I" 'E?ANI%'E /AU'A rauma biasanya ter$adi secara langsung ada anggul karena tekanan yang besar atau karena $atuh dari ketinggian" Pada orang tua dengan osteoorosis atau osteomalasia daat ter$adi !raktur stress ada ramus ubis" leh karena rigiditas anggul maka keretakan ada salah satu bagian cincin
11
akan disertai robekan ada titik lain# kecuali ada trauma langsung" %ering titik kedua tidak terlihat dengan $elas atau mungkin ter$adi robekan sebagian atau ter$adi reduksi sontan ada sendi sakro& iliaka" 'ekanisme trauma ada cincin anggul terdiri atas : •
?omresi anteroosterior Hal ini biasanya ter$adi akibat tabrakan antara seorang e$alan kaki dengan kendaraan" /amus ubis mengalami !raktur# tulang inominata terbelah# dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan sim!isis" ?eadaan ini disebut sebagai open boo% in&ury" Bagian osterior ligamen sakro& iliaka mengalami robekan arsial atau daat disertai !raktur bagian belakang ilium"
•
?omresi lateral ?omresi dari saming akan menyebabkan cincin mengalami keretakan" Hal ini ter$adi aabila ada trauma saming karena kecelakaan lalu lintas atau $atuh dari ketinggian" Pada keadaan ini ramus ubis bagian dean ada kedua sisinya mengalami !raktur dan bagian belakang terdaat strain dari sendi sakri&iliaka atau !raktur ilium atau daat ula !raktur ramus ubis ada sisi yang sama"
•
rauma vertikal ulang inominata ada satu sisi mengalami ergerakan secara vertikal disertai !raktur ramus ubis dan disrusi sendi sakro&iliaka ada sisi yang sama" Hal ini ter$adi aabila seseorang $atuh dari ketinggian ada satu tungkai"
•
rauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat daat ter$adi kombinasi kelainan di atas
" ?LA%I(I?A%I 6"
'enurut ile .6@0 a"
ie A 7 stabil : i' A6 7 !raktur anggul tidak mengenai cincin ii' A1 7 stabil# terdaat ergeseran cincin yang minimal dari !raktur ie A termasuk !raktur avulsi atau !raktur yang mengenai cincin anggul tetai tana atau sedikit sekali ergeseran cincin"
b" ie B 7 tidak stabil secara rotasional# stabil secara vertikal : i' B6 7 open boo% ii' B1 7 komresi lateral : isilateral
12
iii' B3 7 komresi lateral : kontralateral .buc%et han"le0 ie B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi anggul . open boo% 0 atau rotasi interna atau komresi lateral yang daat menyebabkan !raktur ada ramus isio&ubis ada satu atau kedua sisi disertai trauma ada bagian osterior tetai sim!isis tidak terbuka . close" boo% 0" i#' ie ; 7 tidak stabil secara rotasi dan vertikal : i" ;6 7 unilateral ii" ;1 7 bilateral iii" ;3 7 disertai !raktur asetabulum erdaat disrusi ligamen osterior ada satu atau kedua sisi disertai ergeseran dari salah satu sisi anggul secara vertikal# mungkin $uga disertai !raktur asetabulum"
lassification of pel#ic fracture "isruption' ( A ) ype * represents rotationally unstable but #ertically stable fractures+ type *1 in&uries are e!ternal rotation or openboo% in&uries' ( B ) ype *2'1 in&uries represent internal rotation of lateral compression in&uries on the ipsilateral si"e' ( ; ) ype *2'2 in&uries represent lateral compression in&uries -ith contralateral fracturing of the
13
pubic rami an" posterior structures' ( D ) ype fractures are rotationally an" #ertically unstable an" are represente" here as a unilateral, unstable, #ertically "isrupte" pel#is' 1"
'enurut ?ey dan ;onwell a"
(raktur ada salah satu tulang tana adanya "isrupsi cincin i' (raktut avulsi 6" %ina iliaka anterior suerior 1" %ina iliaka anterior in!erior 3" uberositas isium ii' (raktur ubis dan isium iii' (raktur saya ilium .Duverney0 i#' (raktur sakrum #' (raktur dan dislokasi tulang koksigeus
b" ?eretakan tunggal ada cincin anggul i' (raktur ada kedua ramus isilateral ii' (raktur dekat atau subluksasi sim!isis ubis iii' (raktur dekat atau subluksasi sendi sakro&iliaka c" (raktur bilateral cincin anggul i' (raktur vertikal ganda dan atau dislokasi ubis ii' (raktur ganda dan atau dislokasi .'algaigne0 iii' (raktur multiel yang hebat d" (raktur asetabulum i' ana ergeseran ii' Dengan ergeseran 3"
?lasi!ikasi oung&Burgess 6@@, Angka kematian : Lateral comression & 5*7 Antero osterior & 1,*7 etikal shears& ,* .cause o! death is usually '( A/D%0"
14
15
4"
?lasi!ikasi lain a"
(raktur isolasi dan !raktur tulang isium dan tulang ubis tana gangguan ada cincin i' (raktur ramus isioubis suerior ii' (raktur ramus isioubis in!erior iii' (raktur yang melewati asetabulum i#' (raktur saya ilium #' Avulsi sina iliaka antero&in!erior
b" (raktur disertai robekan cicncin +"
?lasi!ikasi berdasarkan stabilitas dan komlikasi a"
(raktur avulsi
b" (raktur stabil c" (raktur tidak stabil d" (raktur dengan komlikasi Dengan menilai klasi!ikasi maka yang aling enting adalah stabilitas anggul aakah bersi!at stabil atau tidak stabil# karena hal ini enting dalam enanggulangan serta rognosis"
I"
9A'BA/AN ?LINI? (raktur anggul sering meruakan bagian dari salah satu trauma multiel yang daat
mengenai organ&organ lain dalam anggul" ?eluhan berua ge$ala embengkakan# de!ormitas serta erdarahan subkutan sekitar anggul" Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena erdarahan yang hebat" erdaat gangguan !ungsi anggota gerak bawah"
16
Pada cedera tie A asien tidak mengalami syok berat tetai merasa nyeri bila berusaha ber$alan" erdaat nyeri tekan lokal tetai $arang terdaat kerusakan ada visera elvis" %inar&J olos daat memerlihatkan !raktur" Pada tie cedera B dan ; asien mengalami syok berat# sangat nyeri dan tak daat berdiri7 dia mungkin $uga tidak daat kencing" 'ungkin terdaat darah di meatus eksternus" Nyeri tekan daat bersi!at lokal tetai sering meluas# dan usaha menggerakkan satu atau kedua ala osis ilii akan sangat nyeri" %alah satu kaki mungkin mengalami anestetik sebagian karena cedera sara! skiatika dan enarikan atau endorongan daat mengungkakan ketidakstabilan vertikal .meskiun ini mungkin terlalu nyeri0" ;edera ini sangat hebat# sehingga membawa risiko tinggi ter$adinya kerusakan viseral# erdarahan di dalam erut dan retroeritoneal# syok# sesis# dan A/D%7 angka kematiannya cuku tinggi"
II"
DIA9N%I% Penilaian ?linik (raktur elvis harus dicurigai ada setia asien dengan cedera erut atau tungkai bawah
yang berbahaya" 'ungkin terdaat riwayat kecelakaan lalu lintas atau $atuh dari ketinggian atau cedera benturan" Pasien sering mengeluh nyeri hebat dan merasa seolah&olah dia telah terisah&isah# dan mungkin terdaat embengkakan atau memar ada erut bawah# aha# erineum# skrotum atau vulva" %emua daerah ini harus dieriksa dengan ceat# untuk mencari bukti ekstravasasi urine" etapi prioritas utama a"alah selalu menilai %ea"aan umum pasien "an mencari tan"atan"a %ehilangan "arah' .esusitasi "apat "imulai sebelum pemeri%saan selesai' Perut harus dialasi dengan hati&hati" anda&tand iritasi menun$ukkan kemungkinan erdarahan intraeritoneal" ;incin elvis daat ditekan dengan elan&elan dari sisi ke sisi dan kembali ke dean" Nyeri tekan ada daerah sakro&iliaka sangat enting dan daat menandakan adanya gangguan ada $embatan osterior" Pemeriksaan rektum kemudian dilakukan ada semua kasus" ?oksigis dan sakrum daat diraba dan diu$i untuk mencari ada tidaknya nyeri tekan" ?alau rostat daat diraba# yang sering sukar dilakukan akibat nyeri dan embengkakan# osisinya yang abnormal daat menun$ukkan cedera uretra" anyakan kaan asien membuang urine terakhir kali dan cari erdarahan di meatus eksterna" ?etidakmamuan untuk kencing dan adanya darah di meatus eksterna adalah tanda klasik rutur uretra" etai# tiadanya darah di meatus tidak menyingkirkan cedera uretra# karena s!ingter luar mungkin mengalami sasme# sehingga menghentikan aliran darah dari temat cedera" ?arena itu setia asien yang mengalami !raktur elvis harus diangga menghadai risiko cedera uretra"
17
Pasien daat dian$urkan untuk kencing7 kalau dia daat melakukannya# uretra itu utuh atau hanya terdaat sedikit kerusakan yang tidak akan dierburuk oleh aliran urine" /angan mencoba untu% memasu%%an %ateter+ %arena ini "apat mengubah robe%an uretra sebagian men&a"i robe%an uretra leng%ap' ?alau cedera uretra dicurigai# ini daat didiagnosis dengan lebih teat dan lebih aman dengan uretrogra!i retrograd" /utur kandung kemih harus dicurigai ada asien yang tidak daat kencing atau ada asien yang kandung kemihnya tidak teraba setelah diberi enggantian cairan yang memadai" Palasi sering sukar dilakukan karena terdaat hematoma dinding erut" 9ambaran !isik ada awalnya daat sedikit sekali# dengan bising usus yang normal# karena ekstravasasi urine yang steril tak banyak menimbulkan iritasi eritoneum" Hanya sebagian kecil asien dengan rutur kandung kemih yang mengalami hiotensi7 $adi kalau asien itu hiotensi!# harus dicari enyebab lainnya" Pemeriksaan neurologik sangat dierlukan7 mungkin terdaat kerusakan ada leksus lumbalis atau sakralis" ?alau asien tak sadar# rosedur rutin yang sama diikuti" etai# emeriksaan sinar&J dini enting ada kasus ini"
Pemeriksaan Radiologis
%etia enderita trauma anggul harus dilakukan emeriksaan radiologis dengan rioritas emeriksaan !oto rontgen osisi AP" Pemeriksaan rontgen osisi lain yaitu oblik# rotasi interna dan eksterna aabila keadaan umum memungkinkan"
Sinar-X Pada Pelvis
%inar&J daat memerlihatkan !raktur ada rami ubis# !raktur isilateral atau kontralateral ada elemen osterior# emisahan sim!isis# kerusakan ada sendi sakro&iliaka atau kombinasi dari cedera&cedera itu" (oto sering sulit dimengerti dan 0can meruakan cara yang terbaik untuk memerlihatkan si!at cedera terutama kalau t ersedia ; 3 dimensi" %egera setelah keadaan asien memungkinkan# !oto olos AP elvis harus diambil" Pada umumnya !oto ini akan memberi in!ormasi yang cuku untuk membuat diagnosis endahuluan ada !raktur elvis" %i!at cedera yang teat daat dier$elas dengan radiogra!i secara lebih rinci bila telah diastikan bahwa asien daat tahan terhada lamanya waktu yang dierlukan untuk enentuan osisi dan reosisi di me$a sinar&J" Dierlukan + !oto : anteroosterior# andangan inlet .kamera se!alad terhada elvis dan dimiringkan 3, dera$at ke bawah0# !oto outlet .kamera kaudal terhada elvis dan dimiringkan 4, dera$at ke ata0# dan !oto oblik kanan dan kiri"
18
?alau dicurigai adanya cedera aa sa$a yang berbahaya# 0can ada tingkat yang teat sangat berman!aat . beberaa ahli mengatakan harus dilakukan0" Ini terutama berlaku untuk kerusakan cincin elvis osterior dan untuk !raktur asetabulum yang komleks# yang tidak daat dievaluasi secara teat dengan sinar&J biasa" /e!ormasi ; 3 dimensi terhada !oto elvis memberi gambaran cedera secara aling teat# ini adalah metode ilihan bila !asilitas itu tersedia"
; sangat berharga untuk men$elaskan instabilitas cincin osterior" Protokol ; ceat untuk evaluasi trauma abdomen bisa meliuti otongan scan melewati sacrum dan ersendian sacroiliaca" In!ormasi dari studi ini sering membantu mana$emen awal langsung karena hal tersebut daat membantu dalam men$elaskan besarnya cedera cincin osterior" ; mendeteksi erdarahan ada 6) dari 6@ asien yang mengalami cedera vaskuler atau ekstravasasi yang dierlihatkan oleh angiogra!i# untuk sensitivitas sebesar 4*" Hasil angiogra!i elvis adalah negati! ada 66 asien# dan tidak ada asien yang memiliki bukti erdarahan ada ;&scan reangiogra!i" Dua lokasi ekstravasasi agen& kontras diidenti!ikasi oleh encitraan ; ada dua asien yang tidak menun$ukkan erdarahan ada angiogra!i# dengan sesi!itas +* untuk deteksi erdarahan" ?eakuratan ; secara keseluruhan untuk menentukan adanya atau hilangnya erdarahan ada studi ini adalah @,*"
19
III"
PENAALA?%ANAAN
Penanganan Dini
erai tidak boleh menunggu diagnosis yang lengka dan rinci" Prioritas erlu ditentukan dan bertindak berdasrkan setia in!ormasi yang sudah tersedia sementara beralih ke emeriksaan diagnostik berikutnya" ata laksana dalam konteks ini adalah kombinasi enilaian dan terai" ) ertanyaan harus ditanyakan dan $awabannya ditangani satu demi satu : 6" Aakah saluran na!as bersih K 1" Aakah aru&aru cuku membuat ventilasi K 3" Aakah asien kehilangan darah K 4" Aakah terdaat cedera di dalam erut K +" Aakah terdaat cedera kandung kemih dan uretra K )" %tabil atau tidakkah !raktur elvis ini K Pada setia asien yang mengalami cedera berat# langkah yang ertama adalah memastikan bahwa saluran na!as bersih dan ventilasi tak terhalang" /esusitasi harus dimulai segera dan erdarahan akti! dikendalikan" Pasien dengan ceat dierikas untuk mencari ada tidaknya cedera ganda dan# kalau erlu# !raktur yang n yeri dibebat" 6 !oto sinar&J AP ada elvis harus diambil" ?emudian dilakukan emeriksaan yang lebih cermat# dengan memerhatikan elvis# erut# erineum# dan rektum" Liang meatus uretra dieriksa untuk mencari tanda&tanda erdarahan" ungkai bawah $uga dieriksa untuk mencari tanda&tanda cedera sara!" ?alau keadaan umum asien stabil# emeriksaan dengan sinar&J selan$utnya daat dilakukan" ?alau dicurigai adanya robekan uretra# daat dilakukan uretrogram secara elan&elan" Hasil enemuan samai taha ini daat menentukan erlu tidaknya urogram intravena" %amai saat ini dokter yang memeriksa sudah mendaat gambaran yang baik mengenai keadaan umum asien# tingkat cedera elvis# ada tidaknya cedera viseral dak kemungkinan berlan$utnya erdarahan di dalam erut atau retroeritoneal" Idealnya# tim ahli masing&masing menangani tia masalah atau melakukan enyelidikan lebih $auh" Pengobatan harus dilakukan sesegera mungkin berdasarkan rioritas enanggulangan trauma yang ter$adi .AB;0# yaitu: 6" /esusitasi awal a"
Perhatikan saluran na!as dan erbaiki hioksia
b" ?ontrol erdarahan dengan emberian cairan /inger dan trans!usi darah
20
1" Anamnesis a" ?eadaan dan waktu trauma b" 'iksi terakhir c"
-aktu dan $umlah makan dan minum yang terakhir
d" Bila enderita wanita aakah sedang hamil atau menstruasi e"
rauma lainnya seerti trauma ada keala
3" Pemeriksaan klinik a"
?eadaan umum i' ;atat secara teratur denyut nadi# tekanan darah dan resirasi ii' %ecara ceat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya
b" Lokal i' Inseksi erineum untuk mengetahui adanya erdarahan# embengkakan dan de!ormitas ii' entukan dera$at ketidak&stabilan cincin anggul dengan alasi ada ramus dan sim!isis ubis iii' Adakan emeriksaan colok dubur 4" Pemeriksaan tambahan a"
(oto olos anggul# toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma
b" (oto olos anggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta emeriksaan !oto anggul lainnya c"
Pemeriksaan urologis dan lainnya : i' ?ateterisasi ii' Ureterogram iii' %istogram retrograd dan post#oi"ing i#' Pielogram intravena #' Asirasi diagnostik dengan lavase eritoneal
+" Pengobatan a"
indakan oerati! bila ditemukan kerusakan alat&alat dalam rongga anggul
b" %tabilisasi !raktur anggul# misalnya traksi skeletal# pel#ic sling # sika anggul
21
'etode Penatalaksanaan •
'ilitary Antishock rousers ilitary antishoc% trousers .'A%0 atau celana anti syok militer daat memberikan komresi
dan imobilisasi sementara terhada cincin elvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara" Pada tahun 6@5,an dan 6@,an# enggunaan 'A% dian$urkan untuk menyebabkan tamonade elvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi" Namun# enggunaan 'A% membatasi emeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma komartemen ekstermitas bawah atau bertambah satu dari yang ada" 'eskiun masih berguna untuk stabilisasi asien dengan !raktur elvis# 'A% secara luas telah digantikan oleh enggunaan engikat elvis yang tersedia secara komersil" •
Pengikat dan 0heet Pelvis ?omresi melingkar mungkin sia dicaai ada keadaan ra rumah&sakit dan ada awalnya
memberikan keuntungan stabilisasi selama engangkutan dan resusitasi" Lembaran terliat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling elvis e!ekti! secara biaya# non&invasi!# dan mudah untuk diterakan" Pengikat elvis komersial beragam telah ditemukan" ekanan sebesar 6, N tamaknya memberikan e!ektivitas maksimal" %ebuah studi melaorkan engikat elvis mengurangi kebutuhan trans!usi# lamanya rawatan rumah sakit# dan mortalitas ada asien dengan cedera AP; .gambar 40"
/otasi eksterna ekstremitas in!erior umumnya terlihat ada orang dengan !raktur elvis disosisi# dan gaya yang beraksi melalui sendi anggul mungkin berkontribusi ada de!ormitas elvis"
22
?oreksi rotasi eksternal ekstremitas bawah daat dicaai dengan membalut lutut atau kaki bersama& sama# dan hal ini daat memerbaiki reduksi elvis yang daat dicaai dengan komresi melingkar" •
(iksasi Eksternal
(iksasi Eksternal Anterior %tandar Beberaa studi telah melaorkan keuntungan !iksasi eksternal elvis emergensi ada resusitasi asien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan !raktur elvis tidak stabil" E!ek menguntungkan !iksasi eksternal ada !raktur elvis bisa muncul dari beberaa !aktor" Imobilisasi daat membatasi ergeseran elvis selama ergerakan dan erindahan asien# menurunkan kemungkinan disrusi bekuan darah" Pada beberaa ola .misal# AP; II0# reduksi volume elvis mungkin dicaai dengan alikasi !iksator eksternal" %tudi ekserimental telah menun$ukkan bahwa reduksi cedera elvis =oen book> mengarah ada eningkatan tekanan retroeritoneal# yang bisa membantu tamonade erdarahan vena" Penambahan !raktur disosisi daat meringankan $alur hemostasis untuk mengontrol erdarahan dari ermukaan tulang kasar" lamp (iksasi elvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi elvis osterior yang adekuat" Hal ini membatasi e!ektivitas ada ola !raktur yang melibatkan disrusi osterior signi!ikan atau dalam kasus&kasus dimana ala ossis ilium mengalami !raktur" clamp yang dialikasikan secara osterior telah dikembangkan untuk menutui kekurangan ini" lamp memberikan alikasi gaya tekan osterior teat melewati ersendian sacroiliaca" ?ehati&hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama alikasi7 rosedur umumnya harus dilakukan dibawah tuntunan !luoroskoi" Peneraan clamp ada regio trochanter !emur menawarkan sebuah alternati! bagi !iksasi eksternal anterior standar untuk !iksasi sementara cedera AP;" •
Balutan Pelvis Balutan elvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencaai hemostasis langsung dan
untuk mengontrol erdarahan vena yang disebabkan !raktur elvis" %elama lebih dari satu dekade# ahli bedah trauma di Eroa telah mengan$urkan laarotomi ekslorasi yang diikuti dengan balutan elvis" eknik ini diyakini terutama berguna ada asien yang arah" Ertel dkk menun$ukkan bahwa asien cedera multiel dengan !raktur elvis daat dengan aman ditangani menggunakan clamp dan balutan elvis tana embolisasi arteri" Balutan lokal $uga e!ekti! dalam mengontrol erdarahan arteri" Akhir&akhir ini# metode modi!ikasi balutan elvis F balutan retroeritoneal F telah dierkenalkan di Amerika Utara" eknik ini mem!asilitasi kontrol erdarahan retroeritoneal melalui
23
sebuah insisi kecil .gambar +0" /ongga intraeritoneal tidak dimasuki# meninggalkan eritoneum teta utuh untuk membantu mengembangkan e!ek tamonade" Prosedurnya ceat dan mudah untuk dilakukan# dengan kehilangan darah minimal" Balutan retroeritoneal teat untuk asien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik# dan hal ini daat mengurangi angiogra!i yang kurang enting" ;othren dkk melaorkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut ada asien yang tidak stabil secara hemodinamik ersisten ketika balutan langsung digunakan" Hanya 4 dari 14 yang bukan resonden ada studi ini membutuhkan embolisasi selan$utnya .6)#5*0# dan enulis menyimulkan bahwa balutan secara ceat mengontrol erdarahan dan mengurangi kebutuhan angiogra!i emergensi"
9ambar +" Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis embalutan retroeritoneal" A# dibuat sebuah insisi vertikal mi"line &cm" ?andung kemih ditarik ke satu sisi# dan tiga bagian sons tak terliat dibungkus kedalam elvis .dibawah inggir elvis0 dengan sebuah forceps" ang ertama diletakkan secara osterior# berbatasan dengan ersendian sacroiliaca" ang kedua ditematkan di anterior dari sons ertama ada titik yang sesuai dengan ertengahan inggiran elvis" %ons ketiga ditematkan ada ruang retroubis kedalam dan lateral kandung kemih" ?andung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya# dan roses tersebut diulangi" B# Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian sons yang mengikuti balutan elvis"
/esusitasi ;airan
•
/esusitasi cairan diangga cuku enting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi erdarahan" Dua bor besar .6)& gauge0 kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sean$ang enilaian awal" Larutan kristaloid 1 L harus diberikan dalam 1, menit# atau lebih ceat ada asien yang berada dalam kondisi syok" Mika reson tekanan darah yang cuku daat dieroleh# in!us kristaloid daat dilan$utkan samai darah tie&khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia" Darah tie&khusus# yang di crossmatch untuk tie AB dan /h# biasanya daat disediakan dalam 6, menit7 namun# darah seerti itu daat berisi inkomatibilitas dengan
antibodi
minor
lainnya"
Darah
yang
secara
keseluruhan
memiliki
tie
dan crossmatch membawa resiko lebih sedikit bagi reaksi trans!usi# namun $uga butuh waktu aling banyak untuk bisa didaatkan .rata&rata ), menit0" ?etika reson in!us kristaloid hanya sementara atauun tekanan darah gagal mereson# 1 liter tambahan cairan kristaloid daat diberikan# dan darah tie&khusus atau darah donor&universal non crossmatch .yaitu# kelomok negati!0 diberikan dengan
24
segera" ?urangnya reson mengindikasikan bahwa kemungkinan ter$adi kehilangan darah yang sedang berlangsung# dan angiogra!i dan2atau kontrol erdarahan dengan embedahan mungkin dibutuhkan" •
Produk&roduk Darah dan /ekombinan (aktor IIa Pasien hiotensi! yang tidak mereson resusitasi cairan awal membutuhkan se$umlah besar
cairan sesudah itu# mengarah ada de!isiensi $alur hemostasis" ?arenanya# semua asien yang seerti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh froen plasma.((P0" Umumnya# 1 atau 3 unit ((P dan 5& unit trombosit dibutuhkan untuk setia + L enggantian volume" rans!usi darah masi! memiliki resiko otensial imunosuresi# e!ek&e!ek in!lamasi# dan koaguloati dilusi" %eertinya# volume otimal dan kebutuhan relati! roduk&roduk darah untuk resusitasi masih kontoversial" %ebagai tambahan# $umlah trans!usi P/; meruakan !aktor resiko indeenden untuk kegagalan multi&organ aska cedera" Beberaa enulis telah mengusulkan bahwa asien trauma koaguloati terutama harus diresusitasi dengan enggunaan ((P yang lebih agresi!# dengan trans!usi yang terdiri atas P/;# ((P dan trombosit dalam rasio 6:6:6 untuk mencegah kema$uan koaguloati dini" /ekombinan !aktor IIa .r(IIa0 mungkin diertimbangkan sebagai intervensi akhir $ika koaguloati dan erdarahan yang mengancam&$iwa meneta disaming engobatan lainnya" Ini meruakan enggunaan r(IIa offlabel " Bo!!ard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana asien trauma berat yang menerima ) unit P/; dalam 4 $am setelah masuk diacak ada baik engobatan r(IIa atau lasebo" Pada kelomok r(IIa# $umlah trans!usi sel darah secara signi!ikan berkurang .kira&kira 1#) unit sel darah merah7 P ,#,10# dan terdaat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komlikasi" •
Penanganan Uretra Dan ?andung ?emih ;edera urologi ter$adi ada sekitar 6,* asien dengan !raktur cincin elvis" ?arena asien
sering sakit berat akibat cedera yang lain# mungkin dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine# sehingga ahli urologi teraksa membuat diagnosis kerusakan uretra dengan ceat" idak boleh memasukkan kateter diagnostik karena kemungkinan besar ini akan mengubah robekan sebagian men$adi robekan lengka" Untuk robekan yang tek lengka# emasukan kateter suraubik sebagai rosedur resmi sa$a yang dibutuhkan" %ekitar setengah dari semua robekan tak lengka akan sembuh dan tak banyak membutuhkan enanganan $angka an$ang" erai robekan uretra lengka masih kontroversial" Pen$a$aran ulang . realignment 0 rimer ada uretra daat dicaai dengan melakukan sistostomi suraubik# mengevakuasi hematoma elvis dan kemudian memasukkan kateter melewati cedera untuk mendrainase kandung kemih" ?alau
25
kandung kemih mengambang tinggi# ini harus direosisi dan diikat dengan en$ahitan melalui bagian anterior bawah kasul rostat# melalui erineum ada kedua sisi uretra bulbar dan di!iksasi ada aha dengan lester elastis" %uatu endekatan alternati! F yang $auh lebih sederhana F adalah melakukan sistostomi seceat mungkin# tidak berusaha mendrainase elvis atau membedah uretra# dan mengangani striktur yang diakibatkan 4&) bulan kemudian" 'etode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalau terdaat dislokasi rostat yang hebat atau robekan hebat ada rektum atau leher kandung kemih" Pada kedua metode itu terdaat cuku banyak insidensi embentukan striktur# inkontinensia dan imotensi di belakang hari"
Evaluasi %tatus /esusitasi itik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda&tanda !isiologis" Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama !ase akut resusitasi" itik akhir resusitasi yang umumnya diertimbangkan termasuk tekanan darah normal# menurunnya denyut $antung# urin output yang cuku . 3, mL2$am0# dan tekanan vena sentral .;P0 normal" Namun# bahkan setelah normalisasi arameter&arameter ini# oksigenasi $aringan yang tidak memadai bisa meneta" Pengukuran laboratorium tambahan yang daat digunakan untuk mengevaluasi oksigenasi $aringan termasuk de!isit basa# bikarbonat dan laktat" %emua ini menilai glikolisis anaerobik" Istilah de!isit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian# satu&satunya erbedaan untuk men$adi de!isit basa dierlihatkan sebagai nomor ositi! dan kelebihan basa dierlihatkan sebagai nomor negati!" De!isit basa normal adalah ,&3 mmol2L7 angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri .A9DA0" De!isit basa meneta menandakan resusitasi yang tidak mencukui"
erai (raktur Untuk asien dengan cedera yang sangat hebat# !iksasi luar dini adalah salah satu cara yang
aling e!ekti! untuk mengurangi erdarahan dan melawan syok" ?alau tidak ada komlikasi yang membahayakan $iwa# terai astinya adalah sebagai berikut" ra%tur tipe , (raktur yang sedikit sekali bergeser dan !raktur elvis yang terisolasi hanya membutuhkan istirahat di temat tidur# barangkali dikombinasi dengan traksi tungkai bawah" Dalam 4&) minggu asien biasanya nyaman sehingga daat dierbolehkan menggunakan enoang" ra%tur tipe *, Asalkan daat diastikan bahwa ergeseran osterior tidak ter$adi# cedera buku terbuka dengan celah kurang dari 1#+ cm biasanya daat diterai secara memuaskan dengan beristirahat di temat tidur7 kain gendongan osterior atau korset elastis yang berman!aat untuk =menutu buku>" ;elah yang lebih dari 1#+ cm sering daat ditutu dengan membaringkan asien
26
secara miring dan menekan ala osis ilii" ;ara yang aling e!isien untuk memertahankan reduksi adalah !iksasi luar dengan en ada kedua ala osis ilii yang dihubungkan oleh batang anterior7 =enutuan buku> $uga daat mengurangi $umlah erdarahan" Penematan en lebih mudah dilakukan kalau 1 en sementara mula&mula dimasukkan sehingga merengkuh ermukaan medial dan lateral tia ala osis ilii dan kemudian mengarahkan en&en engikat itu diantara keduanya" (iksasi internal dengan emasangan lat ada sim!isis harus dilakukan : .60 selama beberaa hari ertama setelah cedera# hanya $ika asien memerlukan laarotomi dan .10 di belakang hari $ika celah itu tidak daat ditutu dengan metode yang tidak begitu radikal" Pada cedera buku tertutu enggunaan kain gendongan atau korset tidak teat" Beristirahat di temat tidur selama sekitar ) minggu tana !iksasi aaun biasanya memadai# tetai# kalau erbedaan an$ang kaki melebihi 6#+ cm atau terdaat de!ormitas elvis yang nyata# reduksi dengan en ada satu krista iliaka daat dicoba dan# kalau berhasil# diertahankan dengan menghubungkan en&en itu dengan en ada sisi yang lain sehingga membentuk !iksator luar" ?erangka !iksasi biasanya dierlukan selama )& minggu tetai ada stadium yang belakangan# kalau telah nyaman asien dierbolehkan bangun dan ber$alan" ra%tur tipe , ;edera ini adalah yang aling berbahaya dan aling sulit diterai" ?emungkinan beberaa atau semua ergeseran vertikal daat direduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasi dengan !iksator luar7 meskiun demikian# asien erlu tinggal di temat tidur sekurang& kurangnya 6, minggu" ?alau reduksi belum dicaai# !raktur dislokasi daat direduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu lat komresi dinamis atau lebih" erasi berbahaya bila dilakukan .bahayanya mencaku erdarahan masi! dan in!eksi0 dan harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang berengalaman dalam bidang ini" Pemakaian traksi kerangka dan !iksasi luar mungkin lebih aman# meskiun malosisi mungkin akan meninggalkan nyeri di bagian osterior" Perlu ditekankan bahwa O ),* !raktur elvis tidak memerlukan !iksasi"
27
ra%tur pel#is terbu%a ditangani dengan !iksasi luar" ?olostomi diversi mungkin dierlukan"
ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETAANAN ID!P
Analisa retrosekti! hasil akhir sebelum embentukan algoritma engobatan secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa rotokol&rotokol tersebut dicari untuk dihindari" Pada satu seri# kematian 43 asien# mewakili ),* kematian ada seri ini# dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari !raktur elvis" Pada 1) asien yang !raktur elvis&nya diertimbangkan sebagai enyebab kematian utama# 14 asien mengalami syok atau memiliki bukti klinis hiovolemia ada waktu masuk# dan 6 asien kehilangan darah akibat !raktur elvis mereka segera setelah masuk rumah sakit" Penetaan algoritma engobatan klinis yang baku untuk asien dengan !raktur elvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidu yang ceat" Bosch dkk melaorkan bahwa elaksanaan rotokol standar ada usat trauma mengarah ada menurunnya mortalitas
28
sehubungan dengan !raktur elvis berkekuatan&tinggi dari ))#5* men$adi 6#5*" Bi!!l dkk melaorkan bahwa $alur klinis mereka# termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah ortoedi di deartemen gawat&darurat# embalutan elvis# dan enggunaan clamp agresi! berikutnya# mengarah ada menurunnya mortalitas secara signi!ikan# dari 36* me$adi 6+* .P ,#,+0" Balogh dkk menetakan edoman institusional e#i"encebase" terdiri atas ikatan elvis dan emeriksaan abdomen dalam 6+ menit# angiogra!i elvis dalam @, menit# dan !iksasi ortoedi invasi! minimal dalam 14 $am" Penggunaan edoman ini mengurangi volume trans!usi P/; 14&$am dari 6) Q 1 U men$adi 66 Q 6 U .P ,#,+0 dan mengurangi mortalitas dari 3+* men$adi 5* .P ,#,+0" Beberaa algoritma terlalu komleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti" %atu alasan komleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai enyebab syok dan banyaknya sumber erdarahan ada asien dengan !raktur elvis" Muga# engobatan cenderung ada ketergantungan&kasus yang tinggi" Alasan lain adalah kebanyakan algoritma engobatan yang ditetakan berdasarkan kaabilitas institusi untuk dikembangkan" 'eskiun rinsi mendasar rotokol&rotokol tersebut berguna# mungkin $uga enting untuk memodi!ikasi algoritma&algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan sta! ahli ada masing&masing institusi" Pasien dengan !raktur elvis berkekuatan&tinggi yang dibawa ke institusi kami dengan instabilitas hemodinamik ada awalnya diberikan 1 L larutan kristaloid .gambar )0" /adiogra!i dada portable# bersama dengan gambaran radiogra!i elvis dan tulang belakang cervical lateral# dieriksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks" %aluran tekanan vena sentral diasang# dan de!isit basa diukur" Pemeriksaan sonogra!i abdomen ter!okus untuk trauma . focuse" ab"ominal sonography for trauma2(A%0 dilakukan" Mika hasilnya ositi!# asien dibawa langsung ke ruang oerasi untuk laarotomi ekslorasi" (iksator eksternal elvis diasang# dan dilakukan balutan elvis" Pasien yang secara hemodinamik teta tidak stabil men$alani angiogra!i elvis sebelum diindahkan ke I;U" Mika stabilitas hemodinamik ulih# asien diindahkan langsung ke I;U" Di I;U# asien menerima resusitasi cairan lan$utan dan dihangatkan7 berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi" Mika asien membutuhkan trans!usi berkelan$utan di I;U# enilaian angiogra!i# $ika sebelumnya tidak dilakukan# maka harus dilakukan" r(IIa harus diertimbangkan $ika kondisi asien melawan se mua intervensi lainnya" Mika hasil (A% negati!# trans!usi P/; dimulai di deartemen gawat darurat" Mika asien secara hemodinamik teta tidak stabil sambil mengikuti P/; unit kedua# asien dibawa ke ruang oerasi untuk !iksasi eksternal elvis dan balutan elvis" Pasien yang secara hemodinamik teta tidak stabil mendaat angiogra!i elvis sebelum diindahkan ke I;U" Mika stabilitas hemodinamik ulih# asien diindahkan langsung ke I;U" ;&scan abdomen daat dilakukan saat ini" Mika asien membutuhkan trans!usi berkelan$utan ketika di I;U# enilaian angiogra!i# $ika sebelumnya belum dilakukan# maka harus dilakukan"
29
Gam"ar # Algoritma untuk engobatan asien dengan !raktur elvis yang muncul dengan instabilitas
hemodinamik" Pasien yang belum dilakukan laarotomi biasanya melakukan ;&scan abdomen yang dimulai di I;U" Di I;U# asien menerima resusitasi cairan lebih lan$ut dan dihangatkan7 berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi" r(IIa harus diertimbangkan $ika kondisi asien melawan semua intervensi lainnya"(A% !ocused abdominal sonograhy !or trauma# P/B;s acked red blood cells
IJ"
?'PLI?A%I yeri sa%roilia%a menetap cuku sering ditemukan setelah !raktur elvis yang tak stabil dan
kadang&kadang mengaharuskan dilakukannya artrodesis ada sendi sakro&iliaka" e"era saraf s%iati%a biasanya sembuh tetai kadang&kadang ternyata memerlukan ekslorasi" ;edera uretra yang berat daat mengakibatkan stri%tur uretra, in%ontinensia,atau impotensi' ?omlikasi dibagi dalam : 6" ?omlikasi segera a" rombosis vena ilio&!emoral ?omlikasi ini sering ditemukan dan sangat berbahaya" Aabila ada keraguan sebaiknya diberikan antikoagulan secara rutin untuk ro!ilaktik" b" /obekan kandung kemih /obekan daat ter$adi aabila ada disrusi sim!isis ubis atau tusukan dari bagian tulang anggul yang ta$am" c"
/obekan uretra
30
/obekan uretra ter$adi karena adanya disrusi sim!isis ubis ada daerah uretra ars membranosa /utur uretra osterior aling sering disebabkan oleh !raktur tulang elvis" (rakttur yang mengenai ramus atau sim!isis ubis dan menimbulkan kerusakan ada cincin elvis daat menyebabkan robekan uretra ars rostate&membranacea" (raktur elvis dan robekan embuluh darah yang berada di kavum elvis menyebabkan hematom yang luas di kavum ret
rauma embuluh darah besar yang akan menyebabkan erdarahan masi! samai syok
!"
rauma ada sara! i" Lesi sara! skiatik Lesi sara! skiatik daat ter$adi ada saat trauma atau ada saat oerasi" Aabila dalam $angka waktu ) minggu tidak ada erbaikan# maka sebaiknya dilakukan ekslorasi" ii" Lesi leksus lumbosakralis Biasanya ter$adi ada !raktur sakrum yang bersi!at vertikal disertai ergeseran" Daat ula ter$adi gangguan !ungsi seksual aabila mengenai usat sara!"
1" ?omlikasi lan$ut a"
Pembentukan tulang heterotro!ik Pembentukan tulang heterotro!ik biasanya ter$adi setelah suatu trauma $aringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi oerasi" Daat diberikan indometasin untuk ro!ilaktik"
b" Nekrosis avaskuler Nekrosis avaskuler daat ter$adi ada kaut !emur beberaa waktu setelah trauma" c"
9angguan ergerakan sendi serta osteoartritis sekunder
31
Aabila ter$adi !raktur ada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat# sedangkan sendi ini menoang berat badan# maka akan ter$adi ketidak&sesuaian sendi yang akan memberikan gangguan ergerakan serta osteoartritis di kemudian hari" d" %koliosis komensatoar
32
BAB III ?E%I'PULAN
Pelvis adalah salah satu bagian dari tubuh manusia yang ber!ungsi enting# yaitu menahan berat badan tubuh melalui sendi sakro iliaka ke ilium #asetabulum dan dilan$utkan ke !emur " %elain itu anggul ber!ungsi melindungi struktur&struktur yang berada didalam rongga anggul" (raktur elvis daat ter$adi ada semua usia# baik dengan trauma berat atau trauma ringan atau trauma yang berulang7 trauma langsung mauun tak langsung" etai ada orang muda yang aling sering adalah !raktur dengan trauma berat# sedangkan ada orang tua# !raktur biasanya disebabkan dengan trauma ringan" 'ekanisme trauma elvis terdiri dari : •
?omresi anteroosterior
•
?omresi lateral
•
rauma vertikal
•
rauma kombinasi
?lasi!ikasi !raktur elvis menurut ile 6@# secara garis besar terdiri dari : a"
ie A: stabil"
b" ie B : tidak stabil secara rotasional# stabil secara vertikal" c"
ie ; : tidak stabil secara rotasi dan vertikal"
9e$ala yang muncul ada !raktur elvis adalah : embengkakan# de!ormitas# serta erdarahan subkutan sekitar anggul" Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena erdarahan yang hebat" erdaat gangguan !ungsi anggota gerak bawah " Diagnosis !raktur elvis ditegakkan melalui emeriksaan !isik# emeriksaan radiologis# dan sinar&8" (raktur elvis menyebabkan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi# sehingga dibutuhkan enanganan tim yang baik untuk mencegah komlikasi yang diakibatkannya" Untuk memerbaiki kualitas hidu asien# harus dilakukan intervensi sedini mungkin"
33
