A. ANATOMI ANATOMI FISIOLOGI. FISIOL OGI.
Pelvis merupakan struktur mirip-cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang tulang innom innomina inata, ta, yang yang masing masing-mas -masing ing terdiri terdiri dari dari ilium ilium,, ischium ischium dan pubis. pubis. Tulan Tulang-t g-tula ulang ng innom innominat inataa menya menyatu tu dengan dengan sacrum sacrum di bagian bagian posteri posterior or pada pada dua persendian sacroiliaca; sacr oiliaca; di bagian anterior, tulang-tulang ini bersatu pada simfisis pubis. Simfisi Simfisiss bertin bertindak dak sebaga sebagaii penopa penopang ng sepanj sepanjang ang memiku memikull beban beban berat berat badan badan untuk untuk mempertahankan struktur cincin pelvis. Tiga Tiga tulang tulang dan tiga persendian persendian tersebut tersebut menjadikan menjadikan cincin pelvis stabil oleh struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum-ligamentum sacroiliaca posterior. igamentum-ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melint melintang ang dari dari tonjol tonjolan an posteri posterior or sacrum sacrum sampai sampai ke spina spina iliaca iliaca poster posterior ior superi superior or !S"PS# dan spina iliaca posterior inferior !S"P"# seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior !S"PS# !S"PS# dan bergab bergabung ung dengan dengan ligame ligamentu ntum m sacrotu sacrotuber berale. ale. igame igamentu ntum m sacroil sacroiliaca iaca anterio anteriorr jauh jauh kurang kurang kuat kuat diband dibanding ingkan kan dengan dengan ligame ligamentu ntum m sacroil sacroiliac iacaa posteri posterior or.. igame igamentu ntum m sacrotu sacrotuber berale ale adalah adalah sebuah sebuah jalina jalinan n kuat kuat yang yang melint melintang ang dari dari sacrum sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. igame igamentu ntum m ini, ini, bersam bersamaa dengan dengan ligame ligamentu ntum m sacroi sacroiliac liacaa posteri posterior or,, memberi memberikan kan stabilitas stabilitas vertikal vertikal pada pelvis. igamentum igamentum sacrospinosu sacrospinosum m melintang melintang dari batas lateral sacrum sacrum dan coccy coccygeu geuss sampai sampai ke ligame ligamentu ntum m sacrotu sacrotuber berale ale dan masuk masuk ke spina spina ischiadica. ischiadica. igamentum igamentum iliolumbal iliolumbalee melintang melintang dari processus processus transversus transversus lumbalis lumbalis keemp keempat at dan kelima kelima sampai sampai ke crista crista iliaca iliaca poster posterior ior;; ligame ligamentu ntum m lumbos lumbosacra acrale le melintang dari processus transversus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri !gambar $#.
Gambar 1. Pandangan posterior !%# dan anterior !&# dari ligamentum pelvis.
$
%rteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca e'terna, yang terdapat pada pelvis anterior diatas pinggiran pelvis. %rteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pelvis. %rteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. (abang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis sacralis lateralis. lateralis. %rteri glutea superior superior berjalan berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara langsung diatas tulang. (abang anterior arteri iliaca iliaca intern internaa termas termasuk uk arteri arteri obtura obturator toria, ia, arteri arteri umbili umbilicali calis, s, arteri arteri vesical vesicalis, is, arteri arteri pudenda, arteri glutea inferior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. %rteri %rteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan fraktur fraktur atau atau perluk perlukaan aan pada pada strukt struktur ur ini. ini. %rter %rteri-art i-arteri eri ini dan juga juga vena-ve vena-vena na yang yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pelvis !gambar )#. Pemahaman tentang anatomi pelvis akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola fraktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhada terhadap p pembul pembuluh uh darah darah mayor mayor dan menga mengakib kibatk atkan an perdar perdaraha ahan n retrop retroperit eritone oneal al signifikan.
Gambar 2. %spek internal pelvis yang memperlihatkan pembuluh darah mayor yang
terletak pada dinding dalam pelvis B. PENGERTIAN
Patah tulang panggul adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang ra*an epifisis atau tulang ra*an sendi dan gangguan struktur tulang dari pelvis. Pada orang tua penyebab paling umum adalah jatuh dari posisi berdiri. +amun, fraktur yang berhubungan dengan
)
morbiditas dan mortalitas terbesar melibatkan pasukan yang signifikan misalnya dari kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian. raktur raktur pelvis pelvis termasuk termasuk fraktur fraktur tulang tulang proksimal proksimal femur dan acetabulum. acetabulum. raktur raktur pelvis dapat mengenai orang muda dan tua. &iasanya, pasien yang lebih muda dapatmengalami fraktur pelvis sebagai akibat dari trauma yang signifikan, sedangkan pasien lansiadapat mengalami fraktur pelvis akibat trauma ringan. - igh-nergy ractures raktu rakturr pelvis pelvis dengan dengan taruma taruma berat berat jarang jarang terjadi terjadi,)/ ,)/0 0 pasien pasien juga juga memilik memilikii cederamuskuloskeletal lain,dan lebih dari $/) pasien memiliki cedera pada multisistem. !$1# pada 234 kasus disertai dengan perdarahan,$)4 cedera urogenital,dan 54 cedera pleksus lumbosakral.6alam sebuah penelitian penelit ian didapatkan 334 merupakan kasus fraktur cincin pelvis stabil, )34 fraktur pelvis tidak stabil di rotasi, )$4 tidak stabil pada tran tranla lasi si,$ ,$74 74
merup erupak akan an
frak fraktu turr
pelvi elviss
yang ang
diser iserta taii
frak fraktu turr
acet acetab abu ulum lum.
- o*-nergy ractures rak raktu turr pelv pelvis is dan dan aceta acetabu bulu lum m deng dengan an trau trauma ma ringa ringan n lebi lebih h serin sering g terja terjadi di daripadadengan trauma berat.8anita lebih sering terkena,dan kebanyakan pasien tidak mengal mengalami ami cedera cedera lainny lainnya.6 a.6alam alam sebuah sebuah peneli penelitian tian pada pada pasien pasien usia usia 79 tahun tahun dan lebih,dida lebih,didapatkan patkan cedera cincin pelvis stabil pada 3 dari 5 pasien; 524 pasien adalah *anita.6alam *anita.6alam 0/ kasus disebabkan disebabkan oleh jatuh dengan dengan kekuatan kekuatan ringan. ringan. raktur raktur pelvis pelvis disertaidengan fraktur acetabulum terjadi pada )34 kasus.
C. KL KLAS ASIF IFIK IKAS ASII DAN DAN TIPE TIPE KLASIFIKASI 1. Menu Menuru rutt Tile Tile 1!" 1!""# "#
a. Ti$e A ; stabil : i. A1 ; fraktur panggul tidak mengenai cincin ii. A2 ; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe % termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin. b. Ti$e B ; tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal : i. B1 ; open book 0
ii. B2 ; kompresi lateral : ipsilateral iii. B% ; kompresi lateral : kontralateral !bucket handle# Tipe & mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul ! open book # atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isio-pubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka !closed book #. iv. Ti$e C ; tidak stabil secara rotasi dan vertikal : i. C1 ; unilateral ii. C2 ; bilateral iii. C% ; disertai fraktur asetabulum Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum.
Classification of pelvic fracture disruption. ( A ) Type B represents rotationally unstable but vertically stable fractures; type B1 injuries are external rotation or open-book injuries. ( B ) Type B.1 injuries represent internal rotation of lateral co!pression injuries on the ipsilateral side. ( C ) Type B. injuries represent lateral
co!pression injuries "ith contralateral fracturin# of the pubic ra!i and posterior structures. ( D ) Type C fractures are rotationally and vertically unstable and are represented here as a unilateral$ unstable$ vertically disrupted pelvis.(1%) 2.
Menurut Ke& 'an C(n)ell
a. Fra*tur $a'a +ala, +atu tulan- tan$a a'an&a disrupsi inin i. raktut avulsi $. Spina iliaka anterior superior ). Spina iliaka anterior inferior 0. Tuberositas isium ii. raktur pubis dan isium iii. raktur sayap ilium !6uverney# iv. raktur sakrum v. raktur dan dislokasi tulang koksigeus b. Kereta*an tun--al $a'a inin $an--ul
i. raktur pada kedua ramus ipsilateral ii. raktur dekat atau subluksasi simfisis pubis iii. raktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka . Fra*tur bilateral inin $an--ul
i. raktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis ii. raktur ganda dan atau dislokasi !algaigne# iii. raktur multipel yang hebat '. Fra*tur a+etabulum
i. Tanpa pergeseran ii. 6engan pergeseran %.
Kla+i/i*a+i 0(un-Bur-e++ 1!! 3#
%ngka kematian : ateral compression - 24; %ntero posterior - )94;
%?6S#.
3
7
4.
Kla+i/i*a+i lain a. Fra*tur i+(la+i 'an /ra*tur tulan- i+ium 'an tulan- $ubi+ tan$a -an--uan $a'a inin
i. raktur ramus isiopubis superior ii. raktur ramus isiopubis inferior iii. raktur yang mele*ati asetabulum iv. raktur sayap ilium v. %vulsi spina iliaka antero-inferior b. Fra*tur 'i+ertai r(be*an inin 5.
Kla+i/i*a+i ber'a+ar*an +tabilita+ 'an *(m$li*a+i a. Fra*tur a6ul+i b. Fra*tur +tabil . Fra*tur ti'a* +tabil '. Fra*tur 'en-an *(m$li*a+i
6engan menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis.
TIPE CEDERA 1.
Fra*tur 0an- Teri+(la+i Den-an Cinin Pel6i+ 0an- 7tu,
Fraktur avulsi
Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat; fraktur ini biasanya ditemukan pada para olahraga*an dan atlet. Sartorius dapat menarik spina iliaka anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaka anterior inferior, adduktor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lutut menarik bagian-bagian iskium. Semua pada pokoknya merupakan cedera otot, hanya memerlukan istirahat selama beberapa hari dan penentraman. +yeri dapat memerlukan *aktu beberapa bulan agar hilang dan karena sering tak ada ri*ayat cedera, biopsi pada kalus dapat mengakibatkan kekeliruan diagnosis dan disangka tumor. %vulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap, dan dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. 2
Fraktur langsung
Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, dapat menyebabkan fraktur iskium atau ala osis ilii. &iasanya diperlukan istirahat di tempat tidur hingga nyeri mereda. Fraktur tekanan
raktur pada rami pubis cukup sering ditemukan !dan sering tidak nyeri# pada pasien osteoporosis atau osteomalasia yang berat. @ang lebih sulit didiagnosis adalah fraktur-tekanan di sekitar sendi sakro-iliaka; ini adalah penyebab nyeri Asakro-iliakaB yang tak laCim pada orang tua yang menderita osteoporosis. raktur tekanan yang tak jelas terbaik diperlihatkan dengan scan radioisotop. 2.
Fra*tur Pa'a Cinin Pel6i+
Telah lama diperdebatka bah*a, karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat pada cincin pasti disertai kerusakan pada tempat kedua; kecuali fraktur akibat pukulan langsung !termasuk fraktur pada lantai asetabulum#, atau fraktur cincin pada anak-anak, yang simfisis dan sendi sakro-iliakanya masih elastis. Tetapi, patahan kedua sering tidak kelihatan-baik karena patah ini tereduksi dengan segera atau karena sendi-sendi sakroiliaka hanya rusak sebagian; dalam keadaan ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. raktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincin ganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi ke dalam fraktur cincin tun##al dan #anda. %.
Fra*tur Pa'a A+etabulum
4.
Fra*tur Sa*r(*(*+i-i+
D. ETIOLOGI
tiologi fraktur pelvis adalah: $.
Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut.
).
Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.
0.
Proses penyakit: kanker dan riketsia.
5
.
(ompresion
force:
klien
yang
melompat
dari
tempat
ketinggian
dapat
mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang. 3.
uscle !otot#: akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur !misal; elektrik shock dan tetani#.
Mekanisme trauma
Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar ataukarena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapatterjadi fraktur stress pada ramus pubis. =leh karena rigiditas panggul maka keretakan pada raktur Pelvis melia 8ijayanti !97$92959#salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung.Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atauterjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka.ekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas : D Eompresi anteroposterior al ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan.?amus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah, dan mengalami rotasieksterna disertai robekan simfisis. Eeadaan ini disebut sebagaiopen book injury . &agian posterior ligamen sakro-iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. DEompresi lateral Eompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. al initerjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dariketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalamifraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakri-iliaka atau fraktur ilium ataudapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. D Trauma vertical Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. al ini terjadi apabilaseseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. DTrauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan di atas
1
E. PATOFISIOLOGI
F.
MANIFESTASI KLINIS
raktur panggul merupakan salah satu trauma multiple yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Eeluhan yang dapat terjadi pada fra ktur panggul antara lain : 1. +yeri 2. Pembengkakan 3. 6eformitas 4. Perdarahan subkutan sekitar panggul 5. ematuria 6. Perdarahan yang berasal dari vagina, urethra, dan rectal 7. Syok Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak ba*ah. Pada cedera tipe % pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis. Sinar-F polos dapat memperlihatkan fraktur.
$9
Pada tipe cedera & dan ( pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tak dapat berdiri; dia mungkin juga tidak dapat kencing. ungkin terdapat darah di meatus eksternus. +yeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ala osis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalami anestetik sebagiankarena cedera saraf skiatika dan penarikan atau pendorongan dapat mengungkapkanketidakstabilan vertikal !meskipun ini mungkin terlalu nyeri#. (edera ini sangat hebat,sehingga memba*a risiko tinggi terjadinya kerusakan viseral, perdarahan di dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis, dan %?6S, angka kematiannya cukup tinggi
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
$.
Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit, tujuannya untuk memonitor kehilangan darah yang sedang berlangsung. b. Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria dan atau mikroskopik. c. Eehamilan tes ditunjukkan pada *anita usia subur untuk mendeteksi kehamilan
).
serta pendarahan sumber potensial !misalnya, keguguran, abrupsio plasenta#. Pemeriksaan "maging a. ?adiografi ?adiograf anteroposterior pelvis merupakan skrinin# test dasar dan mampu menggambarkan 194 cedera pelvis. +amun, pada pasien dengan trauma berat dengan kondisi hemodynamic tidak stabil seringkali secara rutin menjalani pemeriksaan (T scan abdomen dan pelvis, serta foto polos pelvis yang tujuannya untuk memungkinkan diagnosis cepat fraktur pelvis dan pemberian intervensi dini. b. (T-Scan (T scan merupakan imaging terbaik untuk evaluasi anatomi panggul dan derajat perdarahan pelvis, retroperitoneal, dan intraperitoneal. (T scan juga dapat menegaskan adanya dislokasi hip yang terkait dengan fraktur acetabular. c. ?" ?" dapat mengidentifikasi lebih jelas adanya fraktur pelvis bila dibandingkan dengan radiografi polos !foto polos pelvis#. 6alam satu penelitian retrospektif, sejumlah besar positif palsu dan negatif palsu itu dicatat ketika membandingkan antara foto polos pelvis dengan ?". d. Gltrasonografi $$
Sebagai bagian dari the ocused %ssessment *ith Sonography for Trauma !%ST#, pemeriksaan pelvis seharusnya divisualisasikan untuk menilai adanya pendarahan/cairan intrapelvic. +amun, studi terbaru menyatakan ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk mengidentifikasi hemoperitoneum pada pasien dengan fraktur pelvis. =leh karena itu, perlu diingat bah*a, meskipun nilai prediksi positif mencatat hemoperitoneum sebagai bagian dari pemeriksaan %ST yang baik, keputusan terapeutik menggunakan %ST sebagai pemeriksaan skrining mungkin terbatas. e. (ystography Pemeriksaan ini dilakukkan pada pasien dengan hematuria dan urethra utuh.
8. KOMPLIKASI K(m$li*a+i a)al
$. Shock ipovolemik/traumatik raktur !ekstrimitas, vertebra, pelvis, femur# H perdarahan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak H shock hipovolemi. ). mboli lemak 0. Tromboemboli vena &erhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest. . "nfeksi raktur terbuka: kontaminasi infeksi sehingga perlu monitor tanda infeksi dan terapi antibiotik. 3. Sindrom kompartemen
K(m$li*a+i lambat
$. 6elayed union Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. 6istraksi/tarikan bagian fragmen tulang. ). +on union Proses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. al ini disebabkan oleh fibrous union atau pseudoarthrosis. $)
0. al union Proses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan !ada perubahan bentuk#. . +ekrosis avaskuler di tulang Earena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang.
I.
PENATALAKSANAAN
PENANGANAN DINI
Terapi tidak boleh menunggu diagnosis yang lengkap dan rinci. Prioritas perlu ditentukan dan bertindak berdasrkan setiap informasi yang sudah tersedia sementara beralih ke pemeriksaan diagnostik berikutnya. Tata laksana dalam konteks ini adalah kombinasi penilaian dan terapi. 7 pertanyaan harus ditanyakan dan ja*abannya ditangani satu demi satu : $. %pakah saluran nafas bersih I ). %pakah paru-paru cukup membuat ventilasi I 0. %pakah pasien kehilangan darah I . %pakah terdapat cedera di dalam perut I 3. %pakah terdapat cedera kandung kemih dan uretra I 7. Stabil atau tidakkah fraktur pelvis ini I Pada setiap pasien yang mengalami cedera berat, langkah yang pertama adalah memastikan bah*a saluran nafas bersih dan ventilasi tak terhalang. ?esusitasi harus dimulai segera dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan cepat diperikas untuk mencari ada tidaknya cedera ganda dan, kalau perlu, fraktur yang nyeri dibebat. $ foto sinar-F %P pada pelvis harus diambil. Eemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat, dengan memperhatikan pelvis, perut, perineum, dan rektum. iang meatus uretra diperiksa untuk mencari tandatanda perdarahan. Tungkai ba*ah juga diperiksa untuk mencari tanda-tanda cedera saraf. Ealau keadaan umum pasien stabil, pemeriksaan dengan sinar-F selanjutnya dapat dilakukan. Ealau dicurigai adanya robekan uretra, dapat dilakukan uretrogram secara pelan-pelan. asil penemuan sampai tahap ini dapat menentukan perlu tidaknya urogram intravena. $0
Sampai saat ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cedera pelvis, ada tidaknya cedera viseral dak kemungkinan berlanjutnya perdarahan di dalam perut atau retroperitoneal. "dealnya, tim ahli masing-masing menangani tiap masalah atau melakukan penyelidikan lebih jauh. Pengobatan
harus
dilakukan
sesegera
mungkin
berdasarkan
prioritas
penanggulangan trauma yang terjadi !%&(#, yaitu: 1.
Re+u+ita+i a)al
a. Perhatikan saluran nafas dan perbaiki hipoksia b. Eontrol perdarahan dengan pemberian cairan ?inger dan transfusi darah 2. Anamne+i+
a. Eeadaan dan *aktu trauma b. iksi terakhir c. 8aktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir d. &ila penderita *anita apakah sedang hamil atau menstruasi e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala %.
Pemeri*+aan *lini*
a. Eeadaan umum i. ii.
(atat secara teratur denyut nadi, tekanan darah dan respirasi Secara cepat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya
b. okal i.
"nspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas
ii.
Tentukan derajat ketidak-stabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis
iii.
%dakan pemeriksaan colok dubur
4. Pemeri*+aan tamba,an
a. oto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma b. oto polos panggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta pemeriksaan foto panggul lainnya c. Pemeriksaan urologis dan lainnya : i. Eateterisasi $
ii. Greterogram iii. Sistogram retrograd dan postvoidin# iv. Pielogram intravena v. %spirasi diagnostik dengan lavase peritoneal 5. Pen-(batan
a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat-alat dalam rongga panggul b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic slin# , spika panggul
Penan-anan Per'ara,an 0an- 8ebat
Gpaya lain yang dapat diperlukan untuk menangani perdarahan masif mencakup penggunaan pakaian antisyok pneumatik dan pemasangan segera fiksator luar. 6iagnosis perdarahan yang terus berlanjut sering sukar dilakukan, dan sekalipun tampak jelas bah*a berlanjutnya syok adalah akibat perdarahan, tidaklah mudah untuk menentukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda abdomen yang mencurigakan harus diselidiki lebih jauh dengan aspirasi peritoneum atau pembilasan. Ealau terdapat aspirasi diagnostik positif, perut harus dieksplorai untuk menemukan dan mengangani sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematoma retroperitoneal yang besar, ini tidak boleh dievakuasi karena hal ini dapat melepaskan efek tamponade dan mengakibatkan perdarahan yang tak terkendali.
Penan-anan 7retra Dan Kan'un- Kemi,
(edera urologi terjadi pada sekitar $94 pasien dengan fraktur cincin pelvis. Earena pasien sering sakit berat akibat cedera yang lain, mungkin dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine, sehingga ahli urologi terpaksa membuat diagnosis kerusakan uretra dengan cepat. Tidak boleh memasukkan kateter diagnostik karena kemungkinan besar ini akan mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Gntuk robekan yang tek lengkap, pemasukan kateter suprapubik sebagai prosedur resmi saja yang dibutuhkan.
$3
Sekitar setengah dari semua robekan tak lengkap akan sembuh dan tak banyak membutuhkan penanganan jangka panjang. Terapi
robekan
uretra
lengkap
masih
kontroversial.
Penjajaran
ulang
!reali#n!ent # primer pada uretra dapat dicapai dengan melakukan sistostomi suprapubik, mengevakuasi hematoma pelvis dan kemudian memasukkan kateter mele*ati cedera untuk mendrainase
kandung kemih. Ealau kandung kemih
mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat dengan penjahitan melalui bagian anterior ba*ah kapsul prostat, melalui perineum pada kedua sisi uretra bulbar dan difiksasi pada paha dengan plester elastis. Suatu pendekatan alternatif J yang jauh lebih sederhana J adalah melakukan sistostomi secepat mungkin, tidak berusaha mendrainase pelvis atau membedah uretra, dan mengangani striktur yang diakibatkan -7 bulan kemudian. etode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalau terdapat dislokasi prostat yang hebat atau robekan hebat pada rektum atau leher kandung kemih. Pada kedua metode itu terdapat cukup banyak insidensi pembentukan striktur, inkontinensia dan impotensi di belakang hari.
Tera$i Fra*tur
Gntuk pasien dengan cedera yang sangat hebat, fiksasi luar dini adalah salah satu cara yang paling efektif untuk mengurangi perdarahan dan mela*an syok. Ealau tidak ada komplikasi yang membahayakan ji*a, terapi pastinya adalah sebagai berikut. &raktur tipe '$
raktur yang sedikit sekali bergeser dan fraktur pelvis yang
terisolasi hanya membutuhkan istirahat di tempat tidur, barangkali dikombinasi dengan traksi tungkai ba*ah. 6alam -7 minggu pasien biasanya nyaman sehingga dapat diperbolehkan menggunakan penopang. &raktur tipe B$ %salkan dapat dipastikan bah*a pergeseran posterior tidak terjadi, cedera buku terbuka dengan celah kurang dari ),3 cm biasanya dapat diterapi secara memuaskan dengan beristirahat di tempat tidur; kain gendongan posterior atau korset elastis yang bermanfaat untuk Amenutup bukuB. (elah yang lebih dari ),3 cm sering dapat ditutup dengan membaringkan pasien secara miring dan menekan ala osis ilii. (ara yang paling efisien untuk mempertahankan reduksi adalah fiksasi luar dengan pen pada kedua ala osis ilii yang dihubungkan oleh batang anterior; Apenutupan bukuB juga $7
dapat mengurangi jumlah perdarahan. Penempatan pen lebih mudah dilakukan kalau ) pen sementara mula-mula dimasukkan sehingga merengkuh permukaan medial dan lateral tiap ala osis ilii dan kemudian mengarahkan pen-pen pengikat itu diantara keduanya. iksasi internal dengan pemasangan plat pada simfisis harus dilakukan : !$# selama beberapa hari pertama setelah cedera, hanya jika pasien memerlukan laparotomi dan !)# di belakang hari jika celah itu tidak dapat ditutup dengan metode yang tidak begitu radikal. Pada cedera buku tertutup penggunaan kain gendongan atau korset tidak tepat. &eristirahat di tempat tidur selama sekitar 7 minggu tanpa fiksasi apapun biasanya memadai, tetapi, kalau perbedaan panjang kaki melebihi $,3 cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata, reduksi dengan pen pada satu krista iliaka dapat dicoba dan, kalau berhasil, dipertahankan dengan menghubungkan pen-pen itu dengan pen pada sisi yang lain sehingga membentuk fiksator luar. Eerangka fiksasi biasanya diperlukan selama 75 minggu tetapi pada stadium yang belakangan, kalau telah nyaman pasien diperbolehkan bangun dan berjalan. &raktur tipe C$ (edera ini adalah yang paling berbahaya dan paling sulit diterapi. Eemungkinan beberapa atau semua pergeseran vertikal dapat direduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasi dengan fiksator luar; meskipun demikian, pasien perlu tinggal di tempat tidur sekurang-kurangnya $9 minggu. Ealau reduksi belum dicapai, fraktur dislokasi dapat direduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu plat kompresi dinamis atau lebih. =perasi berbahaya bila dilakukan !bahayanya mencakup perdarahan masif dan infeksi# dan harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidang ini. Pemakaian traksi kerangka dan fiksasi luar mungkin lebih aman, meskipun malposisi mungkin akan meninggalkan nyeri di bagian posterior. Perlu ditekankan bah*a K 794 fraktur pelvis tidak memerlukan fiksasi.
$2
&raktur pelvis terbuka ditangani dengan fiksasi luar. Eolostomi diversi mungkin diperlukan.
METODE PENATALAKSANAAN Militar& Anti+,(* Tr(u+er+
$5
ilitary antishock trousers !%ST# atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan ekstremitas ba*ah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun $129an dan $159an, penggunaan %ST dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis dan meningkatkan alir an balik vena untuk membantu resusitasi. +amun, penggunaan %ST membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas ba*ah atau bertambah satu dari yang ada. eskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, %ST secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.
Pen-i*at 'an Sheet Pel6i+
Eompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada a*alnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. embaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan. Tekanan sebesar $59 + tampaknya memberikan efektivitas maksimal. Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya ra*atan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera %P( !gambar #.
Gambar 4. "lustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pelvis
!pengikat pelvis# yang tepat, dengan gesper tambahan !tanda panah# untuk mengontrol tekanan ?otasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Eoreksi rotasi eksternal ekstremitas ba*ah dapat dicapai dengan
$1
membalut lutut atau kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar.
Fi*+a+i E*+ternal
iksasi ksternal %nterior Standar &eberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur pelvis tidak stabil. fek menguntungkan fiksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. "mobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola !misal, %P( ""#, reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bah*a reduksi cedera pelvis Aopen bookB mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena. Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar. C-Cla!p iksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior yang adekuat. al ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-cla!p yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Cla!p memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat mele*ati persendian sacroiliaca. Eehati-hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus dilakukan diba*ah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-cla!p pada regio trochanter femur mena*arkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal anterior standar untuk fiksasi sementara cedera %P(.
An-i(-ra/i
ksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis dan infus )9
cairan agresif. Eeseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan L$94. Pada satu seri terbaru, angiografi dilakukan pada $94 pasien yang didukung sebuah fraktur pelvis. Pasien yang lebih tua dan yang memiliki evised Trau!a *core lebih tinggi paling sering mengalami angiografi. Pada studi lain, 54 dari $7) pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiografi. mbolisasi dibutuhkan pada )94 pola cedera %P(, cedera
Balutan Pel6i+
)$
&alutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di ropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. rtel dkk menunjukkan bah*a pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-cla!p dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. &alutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri. %khir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis J balutan retroperitoneal J telah diperkenalkan di %merika Gtara. Teknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil !gambar 3#. ?ongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade. Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal.
&alutan
retroperitoneal
tepat
untuk
pasien
dengan
beragam
berat
ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi yang kurang penting. (othren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. anya dari ) yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya !$7,24#, dan penulis menyimpulkan bah*a balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi emergensi.
Mambar 3. "lustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal. A, dibuat sebuah insisi vertikal !idline 5-cm. Eandung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis !diba*ah pinggir pelvis# dengan sebuah forceps. @ang pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. @ang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang ))
sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih. Eandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. B, "lustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis. Re+u+ita+i Cairan
?esusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. 6ua bor besar !N$7- #au#e# kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian a*al. arutan kristaloid N ) harus diberikan dalam )9 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Oika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. 6arah tipe-khusus, yang di cross!atch untuk tipe %&= dan ?h, biasanya dapat disediakan dalam $9 menit; namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. 6arah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan cross!atch memba*a resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh *aktu paling banyak untuk bisa didapatkan !rata-rata 79 menit#. Eetika respon infus kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, ) liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau darah donor-universal non cross!atch !yaitu, kelompok = negatif# diberikan dengan segera. Eurangnya respon mengindikasikan
bah*a
kemungkinan
terjadi kehilangan
darah yang
sedang
berlangsung, dan angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.
Pr('u*$r('u* Dara, 'an Re*(mbinan Fa*t(r 9IIa
Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan a*al membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi jalur hemostasis. Earenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit
)0
dan fresh fro+en plas!a !P#. Gmumnya, ) atau 0 unit P dan 2-5 unit trombosit dibutuhkan untuk setiap 3 penggantian volume. Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan kebutuhan relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi P?( merupakan faktor resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. &eberapa penulis telah mengusulkan bah*a pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan P yang lebih agresif, dengan transfusi yang terdiri atas P?(, P dan trombosit dalam rasio $:$:$ untuk mencegah kemajuan koagulopati dini. ?ekombinan faktor <""a !r<""a# mungkin dipertimbangkan sebagai intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-ji*a menetap disamping pengobatan lainnya. "ni merupakan penggunaan r<""a off-label . &offard dkk melakukan sebuah studi !ulticenter dimana pasien trauma berat yang menerima 7 unit P?( dalam jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan r<""a atau plasebo. Pada kelompok r<""a, jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang !kira-kira ),7 unit sel darah merah; P 9,9)#, dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi.
E9AL7ASI STAT7S RES7SITASI
Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup !N 09 m/jam#, dan tekanan vena sentral !(
mmol/; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri !%M6%#. 6efisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi.
ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETA8ANAN 8ID7P
%nalisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bah*a protokol-protokol tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 0 pasien, me*akili 794 kematian pada seri ini, dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari fraktur pelvis. Pada )7 pasien yang fraktur pelvis-nya dipertimbangkan sebagai penyebab kematian utama, ) pasien mengalami syok atau memiliki bukti klinis hipovolemia pada *aktu masuk, dan $5 pasien kehilangan darah akibat fraktur pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit. Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan hidup yang cepat. &osch dkk melaporkan bah*a pelaksanaan protokol standar pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan fraktur pelvis berkekuatantinggi dari 77,24 menjadi $5,24. &iffl dkk melaporkan bah*a jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli bedah ortopedi di departemen ga*at-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan C-cla!p agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara signifikan, dari 0$4 mejadi $34 !P L 9,93#. &alogh dkk menetapkan pedoman institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen dalam $3 menit, angiografi pelvis dalam 19 menit, dan fiksasi ortopedi invasif minimal dalam ) jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi P?( )-jam dari $7 Q ) G menjadi $$ Q $ G !P L 9,93# dan mengurangi mortalitas dari 034 menjadi 24 !P L 9,93#. &eberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan fraktur pelvis. Ouga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang tinggi. %lasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. eskipun prinsip mendasar protokol-protokol tersebut berguna, )3
mungkin juga penting untuk memodifikasi algoritma-algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan staf ahli pada masing-masing institusi. Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang diba*a ke institusi kami dengan instabilitas hemodinamik pada a*alnya diberikan ) larutan kristaloid !gambar 7#. ?adiografi dada portable, bersama dengan gambaran radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen terfokus untuk trauma ! focused abdo!inal sono#raphy for trau!a/%ST# dilakukan. Oika hasilnya positif, pasien diba*a langsung ke ruang operasi untuk laparotomi eksplorasi. iksator eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke "(G. Oika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke "(G. 6i "(G, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. Oika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di "(G, penilaian angiografi, jika sebelumnya tidak dilakukan, maka harus dilakukan. r<""a harus dipertimbangkan jika kondisi pasien mela*an semua intervensi lainnya. Oika hasil %ST negatif, transfusi P?( dimulai di departemen ga*at darurat. Oika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti P?( unit kedua, pasien diba*a ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke "(G. Oika stabilitas hemodinamik pulih, pasien dipindahkan langsung ke "(G. (Tscan abdomen dapat dilakukan saat ini. Oika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di "(G, penilaian angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.
)7
Gambar 3. %lgoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang muncul
dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan laparotomi biasanya melakukan (T-scan abdomen yang dimulai di "(G. 6i "(G, pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. r<""a harus dipertimbangkan jika kondisi pasien mela*an semua intervensi lainnya.%ST focused abdominal sonography for trauma, P?&(s packed red blood cells :.
PENCEGA8AN
Pencegahan fraktur pelvis yaitu: $.
dengan membuat lingkungan lebih aman
).
mengajarkan kepada masyarakat secara berkesinambungan mengenai pada saat bekerja berat.
K. AS78AN KEPERA;ATAN
%suhan kepera*atan adalah bantuan, bimbingan, penyuluhan, perlindungan yang diberikan oleh seorang pera*at untuk memenuhi kebutuhan pasien atau klien dengan menggunakan metode proses kepera*atan. !+asrul fendy, $113# )2
1. Pen-*a
enurut 6oengoes, !)999# pengkajian fraktur meliputi : $. %ktivitas/istirahat Tanda : Eeterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena !mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau trjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri# ). Sirkulasi Mejala : ipertensi !kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ansietas#, atau hipotensi !kehingan darah# 0. +eurosensori Mejala : ilang gerak/sensasi,spasme otot Eebas/kesemutan !parestesis# Tanda : 6emormitas local; angulasi abnormal, pemendakan,ratotasi,krepitasi !bunyi berderit, spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi#. . +yeri/kenyamanan Mejala : +yeri berat tiba-tiba pada saat cidera ! mungkin terlokalisasi pada arah jaringan/kerusakan tulang; dapat berkurang pada imobilisasi# tak ada nyeri akibat kerusakan saraf. 3. Penyuluhan/Pembelajaran Mejala : ingkungan cidera Pertimbangan : 6?M menunjukkan rerata lama dira*at : femur 2-5 hari, panggul/pelvis 7-2 hari, lain-lainya hari bila memerlukan pera*atan dirumah sakit. Dia-n(+a
+=. 6F EP Tujuan $ nyeri berhubungan Tujuan : dengan fraktur /trauma. Eebutuhan rasa nyaman nyeri terpenuhi.
"ntervensi a : Pertahankan imobilisasi pada bagian yang patah dengan cara bed rest, gips, spalek, traksi b : eninggikan dan melapang bagian kaki yang fraktur c : valuasi rasa nyeri, catat tempat nyeri, sifat,
?asional a. engurangi rasa nyeri dan mencegah dis lokasi tulang dan perluasan luka pada jaringan. b. eningkatkan aliran darah, mengurangi edema dan mengurangi rasa nyeri. c. empengaruhi penilaian )5
intensitas, dan tanda-tanda nyeri non verbal d. : Eolaborasi dalam pemberian analgetik
intervensi, tingkat kegelisahan mungkin akibat dari presepsi/reaksi terhadap nyeri. d. 6iberikan obat analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.
Tujuan : a. : Eaji tingkat ekstremitas yang mobilitas yang bisa rusak dapat dilakukan pasien digerakkan. b. : %njurkan gerak aktif pada ekstremitas yang sehat c. : Pertahankan penggunaan spalek dan elastis verban
a. : engetahui kemandirian pasien dalam mobilisasi b. : ?entang gerak meningkatkan tonus atau kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan c. : empertahankan imobilisasi pada tulang yang patah.
2
Mangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka/tulang neuromuskuler.
%
?esiko tinggi terhadap Tujuan infeksi berhubungan : Tidak terjadi dengan alat fiksasi adanya infeksi invasive.
4
(emas/ takut/ berduka
5
Mangguan pera*atan diri
a. Eaji tanda vital dan tanda infeksi. b. Manti balutan luka secara septik aseptik setiap hari c. %njurkan pasien untuk menjaga kebersihan.
engatasi cemas/ Elien menerima takut/ berduka keadaan, ekspresi,*ajah tampak tenang emperbaiki arga diri cairan tubuh meningkat berperan aktif selama rehabilitasi
a. engetahui keadaan umum pasien dan dugaan adanya infeksi. b. eminimalkan infeksi sekunder dari alat yang digunakan. c. Gntuk mencegah kontaminasi adanya infeksi. &eri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya Eaji kemampuan klien pera*atan diri
)1
