LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR PELVIS
Disusun Oleh : MASYKUR KHAIR
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014
FRAKTUR PELVIS A. Pengertian Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditandai oleh rasanyeri, pembengkakan, deformitas, gangguan fungsi, pemendekan, dan krepitasi. Fraktur adalah terputusnya jaringan tulang/tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Sehingga fraktur pelvis dapat dikatakan sebagai trauma tulang rawan pada pelvis yang disebabkan oleh ruda paksa, misal : kecelakaan, benturan hebat yang ditandai oleh rasa nyeri, pembengkakan, deformitas, dan lain-lain. Fraktur pelvis merupakan 5 % dari seluruh fraktur. 2/3 trauma pelvis terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. 10% diantaranya disertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra, buli-buli, rektum serta pembuluh darah. Fraktur pelvis berhubungan dengan injuri arteri mayor, saluran kemih bagian bawah, uterus, testis, anorektal dinding abdomen, dan tulang belakang. Dapat menyebabkan hemoragic (pelvis dapat menahan sebanyak ±4 liter darah) dan umumnya timbul manifestasi klinis seperti hipotensi, nyeri dengan penekanan pada pelvis, perdarahan peritoneum atau saluran kemih. Fraktur pelvis berkekuatan-tinggi merupakan cedera yang membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan-tinggi. Kira-kira 15–30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan-tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pelvis. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 635% pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi rangkaian besar. B. Manifestasi Klinis Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemia dan syok karena perdarahan yang hebat. Pengkajian awal yang perlu dilakukan adalah riwayat kecelakaan sehingga luasnya trauma tumpul dapat diperkirakan. Sedangkan untuk trauma penetrasi, pengkajian yang perlu dilakukan adalah posisi masuknya dan kedalaman. Klien dapat menunjukkan trauma abdomen akut. Pada kedua tipe trauma terjadi hemoragi baik baik internal maupun eksternal. Jika terjadi rupture perineum, manifestasi
peritonitis berisiko muncul,seluruh drainase abdomen perlu dikaji untuk mengetahui isi drainase tersebut. Bilas abdomen umumnya dilakukan untuk mengkaji adanya perdarahan diseluruh abdomen yang mengalami luka, dengan cara memasukkan cairan kristaloid ke dalam rongga peritoneum diikuti dengan paracentesis (rainase isi abdomen).Catat dan dokumentasikan warna dan jumlah drainase. C. Etiologi 1. Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut. 2. Trauma tidak langsung: bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. 3. Proses penyakit: kanker dan riketsia. 4. Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang. 5. Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal; elektrik shock dan tetani). D. Patofisiologi Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis dan osteomalasia dapat terjadi fraktur stress pada ramus pubis. E. Klasifikasi Menurut Marvin Tile disruption of pelvic ring dibagi : 1. Stable (Tipe A) 2. Unstable (Tipe B)
3. Miscellaneous (Tipe C) Fraktur Tipe A : pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis. Fraktur Tipe B dan C: pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, serta juga tidak dapat kencing. Kadang – kadang terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan jika menggerakkan satu atau kedua ala ossis ilium akan sangat nyeri.
F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan radiologis: a. Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP. b. Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna bila keadaan umum memungkinkan. 2. Pemeriksaan urologis dan lainnya: a. Kateterisasi b. Ureterogram c. Sistogram retrograd dan postvoiding d. Pielogram intravena e. Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal G. Penatalaksanaan 1. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat – alat dalam rongga panggul 2. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya: a. Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, pelvic sling b. Fraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi yang dikembangkan oleh grup ASIF Berdasarkan klasifikasi Tile: 1. Fraktur Tipe A: hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur yang dikombinasikan dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien akan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang. 2. Fraktur Tipe B: 1. Fraktur tipe open book Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan cara beristirahat ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korset elastis. Jika celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup dengan membaringkan pasien dengan cara miring dan menekan ala ossis ilii menggunakan fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii. 2. Fraktur tipe close book Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun bisa dilakukan, akan tetapi bila ada perbedaan panjang kaki melebihi 1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu dilakukan reduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka. 3. Fraktur Tipe C Sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapat dilakukan reduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar dan perlu istirahat ditempat tidur sekurang – kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis.
H. Komplikasi 1. Komplikasi segera a. Trombosis vena ilio femoral : sering ditemukan dan sangat berbahaya. Berikan antikoagulan secara rutin untuk profilaktik. b. Robekan kandung kemih : terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam. c. Robekan uretra : terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars membranosa. d. Trauma rektum dan vagina e. Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan masif sampai syok. f. Trauma pada saraf : 1) Lesi saraf skiatik : dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi. 2) Lesi pleksus lumbosakralis : biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf. 2. Komplikasi lanjut a. Pembentukan tulang heterotrofik : biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis. b. Nekrosis avaskuler : dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma. c. Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder : apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis dikemudian hari. d. Skoliosis kompensator I.
Fokus Pengkajian Menurut Doengoes, ME (2000) pengkajian fraktur meliputi : 1. Aktivitas/istirahat Tanda : Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau trjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri) 2. Sirkulasi Gejala : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri/ansietas), atau hipotensi (kehingan darah) 3. Neurosensori Gejala : Hilang gerak/sensasi,spasme otot, Kebas/kesemutan (parestesis)
Tanda : Demormitas local; angulasi abnormal, pemendakan, ratotasi, krepitasi (bunyi berderit, spasme otot, terlihat kelemahan atau hilang fungsi). 4. Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin terlokalisasi pada ara jaringan/kerusakan tulang; dapat berkurang pada imobilisasi) tak ada nyeri akibat kerusakan saraf. 5. Penyuluhan/Pembelajaran Gejala : Lingkungan cidera Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : femur 78 hari, panggul/pelvis 6-7 hari, lain-lainya 4 hari bila memerlukan perawatan dirumah sakit 6. Rencana pemulangan : Membutuhkan dengan transportasi, aktivitas perawatan diri, dan tugas/pemeliharaan rumah. J.
Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kehilangan integritas struktur tulang, gangguan metabolisme sel, kerusakan muskuloskletal dan neuromuskuler, nyeri. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, prosedur infasif, pertahanan primer yang tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan)
K. Intervensi Keperawatan 1. Nyeri akut (00132) Definisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial atau penggambaran dari kerusakan (International association for the study of pain); yang terjadi tiba-tiba atau secara pelan-pelan dari intensitas ringan hingga berat dengan diantisipasi atau dapat diprediksi dan dalam waktu kurang dari 6 bulan. Defining characteristics : a. Perubahan respirasi (normalnya 12-20x/menit) b. Laporan secara verbal dari pasien NOC (Nursing Outcome Classifications) : a. Comfort level (tingkat kenyamanan) Definisi : Perasaan fisik dan psikologi yang tenang Indikator : 1) Melaporkan kesejahteraan fisik 2) Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala 3) Melaporkan kesejahteraan psikologis 4) Mengekspresikan kepuasan dengan kontrol nyeri b. Pain Control (kontrol nyeri)
Definisi : Tindakan seseorang untuk mengatasi nyeri Indikator : 1) Mengenal penyebab nyeri 2) Mengenal onset nyeri 3) Menggunakan tindakan pencegahan 4) Menggunakan pertolongan non-analgetik 5) Menggunakan analgetik dengan tepat 6) Mengenal tanda-tanda pencetus nyeri untuk mencari pertolongan 7) Menggunakan sumber-sumber yang ada 8) Mengenal gejala nyeri 9) Melaporkan gejala-gejala kepada tenaga kesehatan profesional 10) Melaporkan kontrol nyeri c. Pain Level (Tingkat nyeri) Definisi : Gambaran nyeri atau nyeri yang ditunjukkan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pada pasien dengan gangguannyeri akut dapat teratasi dengan kriteria : 1) Melaporkan nyeri berkurang 2) Tidak menununjukkan ekspersi wajah menahan nyeri 3) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) 4) Tidak mual 5) Tanda vital dalam rentang normal Nursing Intervention Classification (NIC) Pain Acute Intervensi a. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi b. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif c. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri d. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran e. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan f. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll)
g. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresusure) h. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup i. Modifikasi kontrol nyeri sesuai respon pasien j. Kolaborasi : Beri analgetik sesuai dengan indikasi 2. Gangguan mobilitas fisik (00085) Definisi : keterbatasan pada kemandirian, pergerakan fisik dari tubuh dengan maksud tertentu atau dari salah satu atau lebih dari ekstremitas. Defining characteristics : a. Keterbatasan pergerakan b. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan gerak yang benar Faktor yang berhubungan : a. Intoleransi aktivitas b. Kehilangan integritas dari struktur tulang c. Gangguan musculoskeletal d. Nyeri e. Pembatasan bergerak sesuai medikasi dari medis NOC (Nursing Outcome Classifications): a. Joint Movement : Active, Range of Motion pada sendi b. Mobility Level : Kemampuan untuk bergerak dengan tujuan tertentu c. Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : 1) Klien meningkat dalam aktivitas fisik 2) Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 3) Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah 4) Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Nursing Intervention Classification (NIC) Gangguan Mobilitas Fisik a. Perawatan Bed Rest Definisi: dukungan kenyamanan dan keamanan dan pencegahan komplikasi pada pasien yang tidak mampu untuk turun dari tempat tidur Aktivitas 1) Jelaskan alasan mengapa pasien perlu bed rest 2) Jaga linen kasur tetap bersih, kering dan bebas dari kerutan 3) Gunakan perlengkapan pelindung bagi pasien pada bed 4) Monitor kondisi kulit 5) Melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif 6) Tingkatkan kebersihan 7) Bantu aktivitas sehari-hari pasien 8) Monitor fungsi perkemihan
9) Monitor terhadap konstipasi 10) Monitor status pernafasan b. Pengaturan posisi Definisi: penentuan penempatan pasien atau bagian tubuh pasien untuk mendukung fisik dan psikologis yang baik Aktivitas 1) Membantu pasien dalam perubahan posisi 2) Monitor status oksigen/pernafasan sebelum dan setelah perubahan posisi dilakukan 3) Pemberian dukungan pada bagian tubuh yang perlu diimobilisasikan 4) Fasilitasi posisi yang mendukung ventilasi/perfusi 5) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif 6) Cegah penempatan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri 7) Minimalkan gesekan ketika positioning 8) Posisikan pasien pada posisi yang mendukung drainase perkemihan 9) Posisikan pada posisi yang dapat mencegah penekanan pada luka 10) Instruksikan pasien terkait bagaimana postur yang baik 11) Atur jadwal perubahan posisi pada pasien 3. Resiko infeksi (00004) Definisi : terjadi peningkatan resiko terhadap terjangkitnya organisme patogenik Faktor resiko : a. Pertahanan primer yang inadekuat (kerusakan kulit, jaringan traumatis) b. Prosedur invasif c. Trauma NOC (Nursing Outcome Classifications): a. Immune Status : ketahanan (natural dan didapat) yang adekuat terhadap antigen eksternal dan internal. b. Knowledge : Infection control, Peningkatan pemahaman mengenai pencegahan dan kontrol infeksi c. Risk control : Tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi ancaman kesehatan yang aktual, personal, dan modifikasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi c. Jumlah leukosit dalam batas normal d. Menunjukkan perilaku hidup sehat e. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal Nursing Intervention Classification (NIC) Resiko Infeksi a. Kontrol Infeksi
Definisi: Meminimalkan paparan dan transmisi agen infeksi Aktivitas 1) Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien 2) Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan 3) Gunakan sarung tangan steril 4) Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV 5) Lakukan teknik perawatan luka yang tepat 6) Anjurkan istirahat 7) Berikan terapi antibiotik b. Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Definisi: Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko Aktivitas 1) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2) Monitor angka granulosit, WBC dan hasil yang berbeda 3) Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko 4) Berikan perawatan kulit yang tepat pada area edematous 5) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, atau drainase 6) Ispeksi kondisi luka 7) Dukungan masukkan nutrisi yang cukup 8) Dukungan masukan cairan 9) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep c. Skin surveillance/pengawasan terhadap kulit Definisi: Mengkoleksi dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa Aktivitas 1) Mengamati ekstremitas terhadap kemerahan, panas, bengkak, tekanan, tekstur, edema dan ulserasi 2) Mengamati kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas yang ekstrim, atau drainase 3) Monitor terhadap sumber penekanan dan friksi/gesekan 4) Monitor terhadap infeksi d. Perawatan luka Definisi: Mencegah komplikasi luka dan meningkatkan kesembuhan Aktivitas 1) Monitor karakteristik luka meliputi drainase, warna, ukuran dan bau 2) Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka 3) Inspeksi luka setiap melakukan pergantian dreesing 4) Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah luka 5) Tingkatkan intake cairan 6) Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka
7) Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang tanda dan gejala infeksi 8) Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan penampakannya.
DAFTAR PUSTAKA Herdman, T. Heather.2009. Nursing Diagnoses : Classification 2009-2011. USA : Wiley-Blackwell.
Definitions
Johnson, M., Mass, M., Moorhead, S., 2000. Nursing Classification (NOC) second Edition. Missouri : Mosby
and
Outcomes
Dochterman, Joanne M., Bulecheck, Gloria N.2003.Nursing Intervention classification (NIC) 4th Edition. Missouri : Mosby. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
PENYIMPANGAN KDM FRAKTUR Trauma langsung
Trauma tidak langsung
Kondisi patologis
FRAKTUR Diskontinuitas tulang Perubahan jaringan sekitar Pergeseran fragmen tulang Deformitas Gangguan fungsi Gangguan mobilitas fisik
Kerusakan integritas kulit
Nyeri
Pergeseran fragmen tulang
Laserasi kulit
Spasme otot
Terputusnya vena/arteri
Peningkatan tekanan kapiler
Perdaraha n Kehilangan volume cairan Syok hipovolemik
Pelepasan histamin Protein plasma hilang Edema Penekanan pembuluh darah Penurunan perfusi jaringan Gangguan perfusi jaringan
Kerusakan fragmen tulng Tekanan sumsum tulang > tinggi dari kapiler Reaksi stress klien Melepaskan katekolamin Memobilisasi asam lemak Bergabung dgn teombosit Emboli Menyumbat pembuluh darah
